pdf Allgemeiner Fragebogen - Merz-Schule, Merz

MERZ SCHULE

MERZ INTERNAT

Privatschule, staatlich anerkannt Grundschule und Gymnasium Mitglied im VDP

Kindergarten, halb- und ganztags Hort an der Schule Internat ab Klasse 5, staatlich anerkannt Mitglied im VDP Alle Angaben zurücksetzen

Allgemeiner Fragebogen Zu- und Vorname der/des Aufzunehmenden

m

/

w

_____________________________________________________________________________________________ Geburtstag: _____________ Geburtsort: _____________________ Kreis/Land: _________________________ Staatsangehörigkeit: ______________________________ Glaubensbekenntnis: _________________________ Welcher Kindergarten wurde bisher besucht? _____________________________________________________________________________________________ Welche Schulen wurden bisher besucht? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Zuletzt besuchte Schule:________________________________________________________________________ Schulform:

 math./nat.

Bei Privatschulen:

neusprachl.

staatl. anerkannt

altsprachl.

andere

staatl. genehmigt

Erster Schuleintritt (genaues Einschulungsdatum): ___________________________________________________ Wurde/n Klasse/n wiederholt? __________________________________________________________________ In welcher Klasse ist die Schülerin/der Schüler jetzt? _______________________________________________ Wann wurde die Schülerin/der Schüler in diese Klasse versetzt? ______________________________________ Seit welcher Klasse hat sie/er:  Englisch ____

 Französisch ____

 Latein ____

 Spanisch ____

 Italienisch ____

 NWT ____

 Beabsichtigter Eintritt:  Kindergarten:

Datum: _________

 ganztags halbtags

 Grundschule: Klasse ______ Datum: ________

 Hort an der Schule

 Gymnasium: Klasse _____ Datum: ________

 Internat ab Klasse 5

Orientierungsstufe Klassen 4 bis 6:

Ganztagsschulzug

Betreuungsauswahl löschen

mit Spätbetreuung

Wie sind Sie auf unsere Institution aufmerksam geworden? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ b. w. © Merz Schule 2017

Merz Schule & Merz Internat Albrecht-Leo-Merz-Weg 2 70184 Stuttgart

Telefon +49 711 210 34-0 Telefax +49 711 210 34-29 [email protected] www.merz-schule.de

Bankverbindung Merz Schule: Commerzbank AG IBAN: DE94 6008 0000 0111 0020 00 BIC: DRESDEFF600

Bankverbindung Merz Internat: Commerzbank AG IBAN: DE42 6008 0000 0112 0517 00 BIC: DRESDEFF600

Geschäftsführer: OStD Konstantin Merz Handelsregister Amtsgericht Stuttgart HRB 5194

Geschäftsführer: OStD Konstantin Merz Handelsregister Amtsgericht Stuttgart HRB 12286

Erziehungsberechtigte / Sorgeberechtigte*):

Eltern

Mutter

 Vater

Mutter:

Vater:

Name: ______________________________________

Name: _____________________________________

Vorname: ___________________________________

Vorname: ___________________________________

Beruf **): ____________________________________

Beruf **): ___________________________________

Branche/Firma **): ____________________________

Branche/Firma **): ___________________________

Geburtstag, -ort: ______________________________

Geburtstag, -ort: _____________________________

Kreis, Land: __________________________________

Kreis, Land: _________________________________

Wohnort (PLZ): _______________________________

Wohnort (PLZ): ______________________________

Straße, Nr: __________________________________

Straße, Nr: __________________________________

Telefon privat: ________________________________

Telefon privat: _______________________________

Telefon geschäftlich: ___________________________

Telefon geschäftlich: __________________________

Mobil: ______________________________________

Mobil: ______________________________________

Fax Nr.: _____________________________________

Fax Nr.: ____________________________________

E-Mail: ______________________________________

E-Mail: _____________________________________

 verheiratet  geschieden  verwitwet  verstorben

 verheiratet  geschieden  verwitwet verstorben

Name und Anschrift des gesetzlichen Vertreters, wenn nicht Mutter und/oder Vater: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Bitte beifügen: 1. 2.

Eine Kopie des letzten Zeugnisses bzw. ggf. der Grundschulempfehlung Ein aktuelles Passbild/Foto des Kindes

Bemerkungen (z. B. über Entwicklungsgang, charakterliche Veranlagung, Begabungen, gesundheitliches Bild): _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Ort/Datum: ___________________________________________________________________________________ Unterschrift/en:

__________________________________

___________________________

__________________________________

___________________________

(Unterschriftswiederholung - Bitte in Druck- oder Maschinenschrift -) *) **)

Bei Volljährigkeit des Kindes bitte trotzdem ausfüllen Angabe beruht auf freiwilliger Basis © Merz Schule 2017