Nebennieren-Krise: Richtig erkennen - Richtig

Nebennieren-Krise: Richtig erkennen - Richtig behandeln Dr. Dr. med Urs Lichtenauer Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie Medizinische Klinik und Poliklinik IV LMU München

Campus Innenstadt Medizinische Klinik – Schwerpunkt Endokrinologie

Anatomische Lage der Nebennieren

Adrenalin Cortisol

Nebenniere

Adrenalin Cortisol

Nebenniere

Adrenalin Cortisol

Nebenniere

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Hypothalamus-HypophysenNebennieren-Achse

Zirkardiane Rhythmik 750 600

Serum cortisol (nmol/L)

Hypothalamus

CRH Hypophyse

ACTH

450 300 150

0

0

04

08

12

Normal physiologisch

Nebennierenrinde

Cortisol Physiologische Regulation

16

20

24

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Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse

Hypothalamus

CRH

CRH

CRH

Hypophyse

ACTH

ACTH

ACTH

Nebennierenrinde

Cortisol Physiologische Regulation

Cortisol

M. Addison= Primäre NNR-Insuffizienz

Cortisol

Sekundäre/Tertiäre NNR-Insuffizienz

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Zona glomerulosa Zona fasciculata

CRH

Aldosteron

Cortisol

Zona reticularis

Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse

DHEA

ACTH

Cortisol

Sekundäre/Tertiäre NNR-Insuffizienz

Morphologie

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Zona glomerulosa Zona fasciculata

CRH

Aldosteron

Cortisol

Zona reticularis

Hormonproduktion der Nebennierenrinde

DHEA

ACTH

Cortisol

M. Addison= Primäre NNR-Insuffizienz

Morphologie

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Ersatztherapie Glukokortikoide Hydrocortison  Tagesdosis (Hydrocortison) 15-25 mg  Verteilung auf zwei bis drei Tagesdosen

Ersatztherapie Mineralokortikoide Fludrocortison (Astonin H®)  nur bei primärer NNRI  0.05-0.2 mg pro Tag als einzelne morgendliche Dosis

Ersatztherapie Androgene DHEA-S (keine Standardtherapie)  25-50mg pro Tag als einzelne morgendliche Dosis

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Limitationen der Hydrocortison-Substitution 750

600

450

300

150

0

00

04

08

Normal physiologisch

12

16

20

Hydrocortison Substitutionstherapie

00

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Präparate der Glukokortikoid-Substitution Wirkstärke

Halbwertszeit Dosierung/Tag Pharmakol. (biol.)

Dosierungsbeispiel

Hydrocortison

1

1-2 h

3-4x/d

Prednisolon

4-15

2-3 h (12-36h)

1-2x/d

5-0-2,5 mg

Prednison

3,5-15

2-3 h (12-36h)

1-2x/d

5-0-2,5 mg

Dexamethason

30-70

3,5 h (36-72h)

1x/d

0,5 mg

1x/d

20-0-0 mg

Plenadren

1

1-2 h und 12-24h

15-5-5 mg

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Kortisolspiegel unter Plenadren® (nach Johannsson et al. JCEM 2011) 10 mg

5 mg

5 mg

Kortisolspiegel im Blut (µg/dl)

30

Gesunde Personen NN‐Insuff Patient mit bisherigem HC NN‐Insuff Patient mit 20mg Plenadren®

20

10

0 8

00

12

00

16

00

20

00

Tageszeit

24

00

4

00

8

00

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Probleme der aktuellen Therapie  Hydrocortison: kurze Halbwertszeit, Einnahme 3-4x pro Tag (Ausnahme Plenadren), aber am „physiologischsten“  Prednison/Prednisolon/Dexamethason: Vorteil der längeren Halbwertszeit, aber häufig Überdosierung und keine feine Dosisabstimmung möglich  Probleme bei allen: frühmorgendlicher Cortisolanstieg schwierig und aufwändig nachzuahmen

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Symptome/Folgen der Substitutionstherapie

zu wenig Cortisol

• • • • • •

Müdigkeit, Leistungsmangel, Anorexie, Gewichtsverlust Übelkeit, Erbrechen, abdominale Schmerzen Myalgien, Gelenkschmerzen Hypoglykämieneigung ADDISON KRISE

zu viel Cortisol

• • • • • •

Glukoseintoleranz Abdominaler Adipositas Koronarer Atherosklerose Schlaflosigkeit und beeinträchtigter Schlafqualität Osteoporose Cushing Syndrom

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Nebennierenkrise (Addison-Krise)

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Ein Fallbeispiel  24-jähriger junger Mann mit bekannter Nebenniereninsuffizienz  Mittwoch bis Freitag Halsschmerzen, Husten, Grippegefühl, Leistungsverlust. Kein Fieber, kein Durchfall, kein Erbrechen  Deutliche Besserung der Beschwerden nach 8 – 10 Tagen  Ab Dienstag der Folgewoche erneutes Grippegefühl mit Leistungsverlust und Übelkeit  Donnerstagmorgen Übelkeit, 1 x Erbrechen (auch der „Cortison“Morgentablette), extreme Schlappheit/Müdigkeit, Luftnot nach wenigen Metern -> Notarzt durch Freundin  V.a. Nebennierenkrise -> ca. 1 h nach 100 mg Hydrocortison i.v. Beschwerdefreiheit - Die Nebennierenkrise entwickelt sich schleichend und kann innerhalb weniger Tage lebensbedrohlich werden! - In ca. 20% der Fälle ist kein auslösendes Ereignis erurierbar!

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Was ist eigentlich eine Nebennierenkrise? Es gibt keine offizielle Definition. Verhältnis von Angebot an Nebennierenhormon Bedarf des Körpers infolge einer „Stress-Situation“ zu niedrig. Verschlechterung des Allgemeinzustandes bei chronischer Nebennierenunterfunktion, oftmals Symptome wie Schwäche, sehr niedriger Blutdruck, Übelkeit, Unterzuckerung, hohes Kalium im Blut, niedriges Natrium im Blut. Potentiell lebensbedrohlich.

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Serum-Cortisol Spiegel bei einem größeren operativen Eingriff

nach Plimpton et al, Anesthesia 1969

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Häufigste auslösende Faktoren einer Nebennierenkrise

Würzburger NNRI-Register

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Therapie der Addison-Krise (meist auf Überwachungs-/Intensivstation)  Glukokortikoidsubstitution –100 mg Hydrocortison im Bolus i.v., dann 150 mg Hydrocortison über 24h i. v. (bei Erstmanifestation nach Blutentnahme zur Bestimmung des basalen ACTH und Cortisol)  Reichliche Flüssigkeitszufuhr (NaCl 0.9% i.v.)  Kreislaufmonitoring (je nach Klinik ggf. Intensiv-Monitoring)

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Vermeidung von Krisen bei Nebenniereninsuffizienz  „Normaler psychologischer“ Stress (Prüfungen, Streit etc.): keine Dosiserhöhung nötig, aber auch keine wissenschaftlichen Untersuchungen vorliegend  „Körperlicher“ Stress (fieberhafte Erkrankung, Unfall, Operation): Steigerung der „Cortison“-Therapie auf Stressdosen

DARAN DENKEN !!! grundsätzlich: im Zweifel großzügige, kurzfristige Erhöhung der Tagesdosis NOTFALLAUSWEIS Substitutionsdosis belastungsabhängig erhöhen Bei Diarrhoe/Erbrechen: Zäpfchen oder i.v./i.m./s.c. Applikation

Was ist im Notfall zu tun?

Zeichen einer beginnenden  Notfallsituation • Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen • Unterzuckerungen (Kaltschweißigkeit, Herzrasen, Hunger) • Niedriger Blutdruck, Schwindel • Antriebsarmut, Reizbarkeit oder Apathie • Gewichtsabnahme • Flüssigkeitsmangel • Langsamer Herzschlag • Kreislaufkollaps • Schock mit tiefer Bewusstlosigkeit • Verschiebung der Blutsalze

ACHTUNG: Erbrechen und Durchfallerkrankungen sind besonders gefährlich, ggf. muss das Cortisonpräparat als Zäpfchen oder als eine Injektion verabreicht werden! „Normales“ Hydrocortison wirkt nur 6-8 Stunden und muss deshalb bei länger anhaltenden Problemen mehrfach täglich eingenommen werden ! zum Beispiel: - übliche Hydrocortison Dosierung 10-0-0 mg bei Verdopplung der Dosis: 10-10-0 mg Bei Plenadren gilt ähnliches: - übliche Plenadren Dosierung 20-0-0 mg bei Verdopplung der Dosis: 20-20-0 mg

Fieber

> 37,5°C > 38,5°C > 39,5°C

doppelte Dosis dreifache Dosis vierfache Dosis, ARZT

Geringe Erkältung 1,5 – fache Dosis Belastung Körperliche Belastung (z.B. weiter Spaziergang) Zahnarztbesuch

Mittlere Schwere Infektionen Belastung Durchfall, Erbrechen

Doppelte Dosis

Körperliche Belastung (z.B. Bergwandern)

Starke Schwerer Unfall Belastung Geburt Schock Bewusstlosigkeit Sepsis Operationen Ambulant (z.B. Zahnarzt) Stationär (Vollnarkose)

fünf- bis zehnfache Dosis i.v. anschließend 100-200 mg Hydrocortison über 24h als Dauerinfusion, Intensivstation doppelte Dosis am OP-Tag

Hydrocortisongaben OP-Tag: 200 – 300mg i.v. 1. Folgetag: 150 mg i.v. 2. Folgetag: 100mg i.v. 3. Folgetag: 50 mg i.v./ oral 4. Folgetag: doppelte Dosis

© Herausgeber/ Autoren: PD Dr. Marcus Quinkler, Kathrin Zopf, (Klin. Endokrinologie; Charité Campus Mitte, Berlin) Version: November 2012

Krisen‐Prophylaxe bei NNR‐Insuffizienz

Glukokortikoid‐ Notfallausweis  !!!

Krisen‐Prophylaxe bei NNR‐Insuffizienz Europäische Notfallkarte geplant:

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Besonderheiten  Auslandsreisen: bei Fieber, Erbrechen, Durchfall Selbstmedikation mit Zäpfchen (Rectodelt®, i.m.- i.v.-Selbstmedikation Solu-Decortin®)  Flugreisen (Jet-lag): bei Interkontinentalflügen Substitutionsdosis evtl. am Flugtag verdoppeln  Hochgebirgstouren: bei Höhe ab 3000 Meter Substitutionsdosis verdoppeln, ab 4000 Meter verdreifachen  Bei Leistungssport: individuelle Dosisschemata  Bei sportlicherer Belastung Kohlenhydratzufuhr statt Glukokortikoiddosiserhöhung

 Rücksprache mit behandelndem Arzt

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Clin Endocrinol (Oxf). 2014 Sep 8. doi: 10.1111/cen.12609. [Epub ahead of print]

Time lines in the management of adrenal crisis targets, limits and reality. Hahner S1, Hemmelmann N, Quinkler M, Beuschlein F, Spinnler C, Allolio B.

All patients were equipped with an emergency card but only 23 (62%) with an emergency kit. Seven patients (19%) were trained in GC self-injection. The median time interval between contacting a health professional and arrival was 20 min (range 2-2880min); ≤45 min: n=32 (86%),