medintern_3/2015

3/2015 Pharmaunabhängige Fortbildung: schnell und kompakt

NETZWERK:

Praxisnetz München-West VORGESTELLT:

Neueste Einsichten in die Krebstherapie PÄDIATRIE:

Schützt frühzeitiger Allergenkontakt vor Erdnussallergie?

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Wartezimmermusik unterfällt nicht der GEMA-Gebührenpflicht Seit der Entscheidung des BGH vom 18.06.2015 (Az. I ZR 14/14) ist es auch in Deutschland amtlich: Für das Abspielen von Hintergrundmusik in ärztlichen Wartezimmern besteht grund-sätzlich keine GEMA-Gebührenpflicht. Das bedeutet, dass Praxisinhaber, die bereits einen Vertrag mit der GEMA abgeschlossen haben, diesen kündigen dürfen. Im entschiedenen Fall verklagte die GEMA (Gesellschaft für musikalische Aufführungs- und mechanische Vervielfältigungsrechte) einen Zahnarzt, der in seinem Wartezimmer üblicher-weise Hintergrundmusik abspielt. Zwischen der GEMA und dem Zahnarzt bestand ein urhe-berrechtlicher Lizenzvertrag, in dem die GEMA dem Zahnarzt das Recht einräumte, ihr Re-pertoire gegen Zahlung einer Vergütung zu nutzen. Anlass der Klage war die fristlose Kündi-gung des Lizenzvertrags durch den Zahnarzt und die daraufhin unterlassene Zahlung der weiteren Vergütung. Der Zahnarzt stützte die Kündigung des Lizenzvertrags auf das Urteil des EuGH vom 15.03.2012 (Az. C-135/10). Darin hatte der EuGH entschieden, dass

ärztliches Berufsrecht Arbeitsrecht in der Arztpraxis

Gebührenrecht

das kostenlose Abspie-len von Radiomusik in einer italienischen Zahnarztpraxis keine gebührenpflichtige öffentliche Wiedergabe im Sinne des Urheberrechts darstelle. Eine gebührenpflichtige öffentliche Wiedergabe setzt nach dem Urteil des EuGH nämlich voraus, dass sie gegenüber einer unbestimmten Vielzahl von Personen erfolgt und Erwerbs-zwecken dient. Die Anzahl der Personen, die sich in einer Praxis aufhalten, sei hingegen bestimmbar und begrenzt. Zudem wirke sich das Abspielen der Hintergrundmusik nicht auf die Einkünfte des Zahnarztes aus. Sie erweitere weder dessen Patientenkreis, noch könne der Zahnarzt dadurch sein Honorar erhöhen. Schließlich bestehe der Zweck eines Zahnarzt-besuches nicht darin, Musik zu hören, sondern sich behandeln zu lassen. Man könne noch nicht einmal davon ausgehen, dass die Patienten – im Gegensatz zu Gästen von Hotels oder Gastwirtschaften – für die Hintergrundmusik aufnahmebereit wären.

das deutsche Recht europarechtskonform auszulegen hat. Der BGH stellte also entsprechend fest, dass es sich bei der Wiedergabe von Hintergrundmusik in deutschen Zahnarztpraxen grundsätzlich um keine gebührenpflichtige öffentliche Wiedergabe im Sinne von § 15 Absatz 3 des Urheberrechtsgesetzes handele. Der Zahnarzt sei zur fristlosen Kün-digung berechtigt gewesen, da aufgrund des Urteils des EuGH die Geschäftsgrundlage des Lizenzvertrages entfallen sei. Geschäftsgrundlage sei die Annahme gewesen, dass in dem Abspielen von Hintergrundmusik in einer Arztpraxis eine gebührenpflichtige öffentliche Wie-dergabe liege. Die genannten Urteile befassen sich zwar explizit mit Wartezimmermusik in Zahnarztpraxen. Sie dürften allerdings auch auf andere Arztpraxen anwendbar sein.

Dieser Auffassung schloss sich der BGH an, der an die Rechtsprechung des EuGH gebun-den ist und

Vertragsgestaltung

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Beratung bei der Wahl ärztlicher Kooperations- und Rechtsformen

Dr. Daniela Hattenhauer Ute Klemm, LL.M. Rechtsanwältinnen Praxisgruppe Health Care

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Mit einem interdisziplinären Team von Rechtsanwälten und Steuerberatern beraten und vertreten wir Einzelpraxen und kooperierende Gemeinschaften sowohl bei besonderen Herausforderungen wie Praxisgründung/ -konzeptionierung, Praxisan- und -verkauf sowie Gestaltung von Kooperationen und Praxisnetzwerken als auch im täglichen Praxisgeschäft. Unsere übergreifende

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ärztliches Berufs-, Zulassungs- und Vertragsarztrecht, Werberecht, Vertragsgestaltung für Ärzte, ärztliches Gebührenrecht und Arbeitsrecht in der Arztpraxis.

MEDITORIAL

medintern – Pharma-unabhängiger Informationsdienst

Das ist die Fachliteratur der letzten drei Monate, von Praxisärzten gelesen, ausgewertet und zusammengefasst – für Allgemein- und Fachärzte.

Meditorial

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Netzwerke

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Vorgestellt

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MedNews kompakt

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Buchtipp

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Zertifizierte Fortbildung

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Pharmanews

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medintern Nr. 2 / 2015

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Impressum Herausgeber WOLNZACHER ANZEIGER E. Kastner KG Schloßhof 2– 6 | 85283 Wolnzach

Projekt- und Anzeigenleitung Kornelia Huditz Tel.: 0 84 42 / 92 53 -712 [email protected]

Autoren Dr. med. Regina Biesenecker (rb) Dr. med. Bernd Bosse (bb) Dr. med. Ulrike Bosse (ub) Dr. med. Thomas Fenner (tf) Dr. med. Sven Heimburger (sh) Dr. med. Klaus Hess (kh) Dr. med. Gusti Heun (gh) Dr. med. Michael Heun (mh), Gutachter E. Kastner (ek), Verleger Dr. med. Karin Kernt (kk) Dr. med. Christoph Liebich (cl) Dr. med. Nils Postel (np) Dr. med. Charles Sassen (hls) Dr. med. Hartmut Sauer (hs) Dr. med. Michael Zellner (mz)

Abonnement medintern erscheint viermal jährlich Jahresabo zum Preis von 50,– € Bestellung beim medintern Verlag oder: [email protected]

Verlag W. A. E. Kastner KG Schloßhof 2– 4 | 85283 Wolnzach Tel.: 0 84 42 / 92 53 0 Fax: 0 84 42 / 22 89 www.med-intern.com

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Liebe Leserinnen, liebe Leser,

von Ärzten für Ärzte: schnell und kompakt Fachblatt für Ärzte-Netzwerke

Auflösung der CME-Fragen aus der letzten medintern Ausgabe

medintern

Praxisnetze sind seit Jahren eines unserer Schwerpunktthemen. 2013 entstanden die Rahmenvorgaben für die Anerkennung von Praxisnetzen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbandes und wurden mittlerweile zu einer Richtlinie zur Anerkennung förderwürdiger Praxisnetze umgesetzt. So haben die Zusammenschlüsse zu Praxisnetzen nicht nur für die KV eine große Bedeutung, nein, auch Krankenkassen haben jetzt das Potenzial erkannt und stellen daher für das Jahr 2015 einmalig fünf Millionen Euro zweckgebundene Mittel zur Verfügung.

Für Praxisärzte

INHALTSVERZEICHNIS

Eine weitere Herausforderung betrifft die medizinische Versorgung in der immer dringlicher werdenden Situation durch Flüchtlingsströme. Hier sind nicht wenige von ihnen hochqualifiziert und könnten in der medizinischen Versorgung anderer Landsleute, die fliehen mussten, helfen. „Medici in Posterum – Ärzte für die Zukunft“ heißt das Förderprogramm, für Ärzte mit Migrationshintergrund, die schon etwas Deutsch sprechen, aber für den Praxisalltag medizinisches Fachvokabular noch fehlt. Die EU-geförderten Sprachkurse „Berufsbezogenes Deutsch für Ärztinnen und Ärzte“ finden berufsbegleitend statt. Noch eine kleine Erinnerung: vom 16.11.2015–19.11.2015 findet die medica in Düsseldorf statt. Das medintern Team wird vor Ort sein und in der nächsten Ausgabe berichten. Bis dahin eine gute Zeit und viel Spaß beim Lesen.

Kornelia Huditz, Projektleitung

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NETZWERKE

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Praxisnetz München-West „Beste Medizin in Ihrer Nähe. Heute und auch in Zukunft. Dafür haben wir uns für Sie vernetzt.“ So lautet das Leitbild vom Praxisnetz Münchner Ärzte • Praxisnetz West und Umgebung e.V., einem Zusammenschluss von Haus- und Fachärzten. Das Praxisnetz wurde im Jahre 2006 gegründet und ist nun auf 105 hausund fachärztliche Praxen angewachsen. Damit gehört das Praxisnetz zu den Größten in Bayern. Mit dem Zusammenschluss wird das Ziel verfolgt, eine ortsnahe und qualitativ hochwertige haus- und fachärztliche Versorgung auch in Zukunft zu ermöglichen. Die Stärke des Praxisnetzes liegt jedoch nicht alleine in der Größe und in der ausgewogenen Zusammensetzung aus Haus- und Fachärzten, sondern auch in den seit der Gründung geschaffenen organisatorischen Strukturen für das ärztliche Miteinander bei der Behandlung der Patienten. Dazu gehören u.a. spezielle Verträge mit Krankenkassen und vor allem die EDV-Vernetzung. Das Praxisnetz gehört zu den wenigen Praxisnetzen in Deutschland, denen es mit viel persönlichem Einsatz gelungen ist, sich mit einer speziellen EDV-Lösung zu vernetzen. In den letzten Jahren haben viele Mitgliedsärzte viel Zeit und Geld investiert, um die Grundlagen für eine zeitgemäße integrierte und vernetzte medizinische Versorgung zu schaffen. Durch die EDV-Vernetzung können alle an der Behandlung beteiligten Ärzte wichtige und notwendige Behandlungsdaten (z.B. Medikamente, Laborwerte, Untersuchungsbefunde) austauschen. Das erspart dem Patienten Belastungen durch eventuelle Doppeluntersuchungen, und die Ärzte haben mehr Zeit für das Gespräch. Außerdem kann gerade im Notfall durch den automatisierten Austausch von Behandlungsdaten viel Zeit gespart werden. Alle Ärzte, die sich mit der netzinternen EDVLösung vernetzt haben, sind mit einem speziellen Symbol sowohl in der Praxisnetzpatientenbroschüre/Qualitätsbericht als auch auf der Homepage bei Arztsuche gekennzeichnet. Ein spezieller Patienteninformationsflyer zur integrierten und vernetzten Versorgung informiert ausführlich, was integrierte und vernetzte Versorgung bedeutet, wer und wie man teilnehmen kann und wie die EDV-Vernetzung funktioniert. Der Patienteninformationsflyer liegt in allen Praxen aus.

Neben dem breiten Spektrum an haus- und fachärztlicher Versorgung wird das Angebot an hochwertiger medizinischer Versorgung durch eine Bereitschaftspraxis am Helios Klinikum München West und durch einen im Herbst 2012 mit der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen abgeschlossenen Versorgungsauftrag zur „Spezialisierten ambulanten Palliativversorgung“ ergänzt. Besonders freute sich das Praxisnetz darüber, dass die viele freiwillige Arbeit der Mitgliedsärzte zum Aufbau zeitgemäßer Versorgungsstrukturen im Mai 2015 mit der Anerkennung als zweites Arztnetz in Bayern gemäß §87b SGB V(Fünftes Sozialgesetzbuch) gewürdigt wurde. Das Praxisnetz München-West wünscht sich nun, dass die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns auf der Grundlage des §87b SGB V die freiwillige Arbeit des Praxisnetzes zur Verbesserung der regionalen Versorgung durch entsprechende Förderungen unterstützt.

Gesundbleiben und Gesundwerden mit dem Praxisnetz München-West Während das Großvernetzungsprojekt elektronische Gesundheitskarte (eGK) erneut ins Stocken zu geraten droht, zeigt ein Ärztenetz aus München, dass es gar nicht so kompliziert sein muss, die wichtigsten Versorgungsdaten allen beteiligten Behandlern zeitnah zur Verfügung zu stellen. – Und dies auch noch datenschutzkonform. „Wir haben immer noch zu viele Medienbrüche im Gesundheitswesen“, sagt der Pneumologe Dr. Stefan Heindl. Neben den Praxen, die bereits die EDV ausgiebig nutzen, gebe es nach wie vor viele Kollegen, die Arztbriefe per Fax oder Papier versenden, so der stellv. Vorstandsvorsitzende des Praxisnetzes München West und Umgebung. Damit landen Informationen zur Diagnose in unterschiedlich schnellem Tempo bei Mitbehandlern. Einen Einblick in die Medikation erhalten die Kollegen indes oft gar nicht. Genau hier setzt das

Zahlen – Daten – Fakten Versorgungsgebiet München-West ca. 500.000 Einwohner 105 Mitgliedspraxen (54 davon vernetzt), 257 Ärzte 2006 Gründung – Münchner Ärzte Praxisnetz West und Umgebung e.V. 2009 Gründung – Gesundheit und mehr Genossenschaft – Gum eG 2009 Haus- und facharztbasierte Verträge zur integrierten medizinischen Versorgung mit der AOK-Bayern gemäß § 140a ff SGB V

Als Vernetzungslösung kommt x.comdoxx von medatixx zum Einsatz, die vernetzten Praxen haben dazu auf x.isynet umgestellt oder halten für die IV-Patienten zumindest einen Stand-alone-Rechner mit x.isynet vor Bereitschaftspraxis für den Notfall am Helios Klinikum München-West Netzinterne Versorgungsleitlinien Netzinterne Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen/Qualitätszirkel/Fallbesprechungen Netzinterne Patientenzeitschrift Qualitäts- und Patientenbefragungen

2012 Versorgungsvertrag „Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung“ gem. §§ 132 d i. V. mit 37b SGB V 2012 EDV-Vernetzung 2015 Anerkennung als zweites Praxisnetz in Bayern gemäß § 87 b Abs. 4 SGB V 2015 Umstellung des 2009 mit der AOKBayern abgeschlossenen Vertrages zur integrierten Versorgung auf die Vertragssystematik „AddOn“, in die aktuell rund 6500 Patienten eingeschrieben sind.

Bundesweites Netzwerk zur Weiterentwicklung von zukunftsfähigen regionalen medizinischen Versorgungskonzepten Kooperationen mit Krankenhäusern Kooperationen mit gesundheitsnahen Dienstleistern Kooperationen mit Medizin-Industrie und Telemedizinanbietern Informatives Internet mit Patientenportal www.muechner-aerzte.eu Gesundheitstage und Patientenveranstaltungen

+ + + Falls Sie ein Netzwerk vorstellen möchten, können Sie dies hier kostenlos tun. + + + Kontakt: Kornelia Huditz 0 84 42 / 92 53 - 712 + + + +

NETZWERKE Vernetzungskonzept des Münchener Praxisnetzes an. Von den 105 Mitgliedspraxen mit ihren derzeit 257 Ärzten sind schon 54 Praxen direkt elektronisch vernetzt, bis Jahresende sollen es 70 Praxen sein. Dabei werden die aktuelle Medikation, Diagnosen und die Epikrise automatisch unter den Behandlern ausgetauscht. Trotzdem gibt es nicht den einen Zentralserver, auf dem alle Patienteninfos abgelegt werden. Heindl: „Jede Praxis kommuniziert direkt mit der anderen Praxis.“ Dabei werden die Daten über eine gesicherte WebVerbindung – ein sogenanntes Virtual Private Network – übertragen. Weil das Münchener Ärztenetz über die Grenzen von München hinaus Mitglieder hat, läuft die Anbindung sowohl über DSL- als auch ISDN-Leitung. Zwischengeschaltet sei lediglich ein Key-Server, erklärt Netz-Geschäftsführer Christian Brucks. Dieser liefere den Schlüssel für den chiffrierten Datentransfer. Allerdings mussten sich auch die Münchener Ärzte dem Problem der nach wie vor häufig inkompatiblen Arztsoftwareprogramme stellen. Das Netz hat sich daher nicht nur für eine Netzsoftware, nämlich x.comdoxx des Software-Anbieters medatixx entschieden. Die Praxen mussten auch alle auf x.isynet – und damit auf eine einheitliche Praxissoftware umsteigen. „Wir wissen natürlich, dass man mit solchen Lösungen ein Monopol schafft“, so Heindl. Doch da in Sachen Interoperabilität noch immer eine klare Richtlinie vonseiten der KBV fehle, blieb dem Netz kaum eine andere Möglichkeit. Auch wenn es manche Praxis – je nach ihrer bisherigen technischen Ausstattung und der Zahl der vorhandenen EDV-Arbeitsplätze – einmalig zwischen 2000 und 20 000 Euro gekostet hat und insgesamt im Netz 110 EDVSchulungen vor Ort in den Praxen nötig waren, wie Brucks berichtet, das System überzeugt. Denn die Praxen sehen direkt in ihrer Software bzw. elektronischen Patientenakte, welche Infos von außen eingelaufen sind. Jede Fremdmedikation und jeder Fremdbefund ist mit einem „F“ markiert. Eine „Weltkugel“ hinter einem eigenen Eintrag zeigt dem Arzt zudem, welche Daten automatisiert ausgetauscht werden. Dr. Heindl demonstriert, wie sich alle Fremdbefunde mit wenigen Mausklicks in einen eigenen Reiter legen lassen. Datenschutzrechtlich hat sich das Netz dabei doppelt abgesichert. Grundlage für die Vernetzung ist zwar ein Selektivvertrag mit der AOK Bayern, der als Add-on-Vertrag mit speziellen Vorsorgeleistungen läuft. Doch auch nicht AOK-Patienten können zumindest an der vernetzten Kommunikation der Ärzte teilnehmen. In beiden Fällen müssen die Patien-

3 / 15 medintern ten ihr Einverständnis zum Datenaustausch geben. Die entsprechenden Formulare sind jeweils über einem Button in der Praxissoftware hinterlegt. Interessant ist hierbei, dass im Statusmenü der jeweiligen Patientenakte dem Arzt immer per Farbskala angezeigt wird, ob der Patient schon an der Vernetzung teilnimmt oder nicht. „Gelb“ bedeutet etwa, dass der Patient sich bereits in einer anderen Praxis eingeschrieben hat – der Datenaustausch findet aber immer nur dann statt, wenn sich der Patient auch beim Arzt vor Ort noch einmal einschreibt. Geschieht dies, wechselt der Status auf „Grün“ und der Arzt kann die Daten aus den anderen Praxen erhalten. Damit bleibt die Datenhoheit beim Patienten, der auch innerhalb des Ärztenetzes frei entscheidet, welcher Arzt die Infos anderer Mitbehandler sehen darf. Welche Daten in den automatischen Transfer einfließen, bestimmt dabei der Netzausschuss, so Heindl. Die Ärzte können die Netzsoftware aber noch an anderer Stelle für ihre Belange anpassen. „Wir haben innerhalb des Ärztenetzes derzeit sieben interne Leitlinien“, berichtet Hausarzt und NetzVorstandsvorsitzender Dr. Bernd Matzner. Zwei dieser Behandlungspfade – zu COPD und Vorhofflimmern –, die sich an evidenzbasierten Leitlinien orientieren, sind bereits in die Software eingepflegt. Eine Arbeit, die das Netz über den Workflow-Manager der Software selbst übernehmen konnte. „Damit ist innerhalb von acht Minuten eine leitliniengerechte Behandlung und Dokumentation möglich“, sagt Heindl. Am Beispiel COPD zeigt er, wie es funktioniert. Die Ärzte haben auf ihrem Bildschirm drei Fenster: in einem sehen sie die Leitlinie in Textform, in dem mittleren Fenster als Flussdiagramm und im rechten Fenster erscheint ihre Dokumentation. Wenn sie sich etwa durch das Flussdiagramm klicken, erscheinen zu einzelnen Anamneseund Behandlungsstadien Dropdown-Menüs, mit Textbausteinen, die sie bei der Dokumentation unterstützen. Selbst die Überweisung

Dr. med. Bernd Matzner Vorstandsvorsitzender Praxisnetz München-West e.V.

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an einen anderen Facharzt lässt sich direkt aus dem Behandlungspfad heraus erstellen. Immer möglich ist laut Matzner aber auch der zusätzliche manuelle Versand von Behandlungsdaten – etwa von Laborparametern. Dies erfolgt dann an einen zuvor ausgewählten Arzt – damit erhält auch nur dieser, ähnlich wie beim elektronischen Arztbrief, die Information. Schnelle Arzttermine sind im Münchener Praxisnetz übrigens kein Problem, weshalb ein gemeinsamer elektronischer Arztkalender auch bei den EDV-Funktionen erst einmal nach hinten gestellt wurde. Da die Ärzte über die Netzsoftware direkt miteinander kommunizieren können, würden die Patienten in der Regel innerhalb einer Woche oder schneller einen Facharzttermin erhalten, so Heindl. Für die Zukunft hat sich das Netz vorgenommen, das Thema Polypharmakotherapie zusammen mit Kliniken und Apotheken anzugehen. Heindl: „Wir wollen im Netz eine Wirkstoffverordnung erreichen.“ Ihm schwebt ein ARMIN für Netze nach dem Vorbild des Modellprojekts zur Wirkstoffverordnung in Thüringen und Sachsen (ARMIN) vor. „Wir haben in diesem Jahr auch eine Vergütung für die Pharmakotherapie-Beratung“, so Heindl weiter. Außerdem steht die EDVVernetzung mit Kliniken an. Hier könnte nicht nur der Notfalldatensatz untereinander ausgetauscht werden. Über eine entsprechende Schnittstelle könnte der Arzt in der Praxis so künftig auch sehen, auf welcher Station der Patient in der Klinik gerade ist. Das Klinikum in Pasing, das von Rhön an Helios gegangen ist, hat damit bereits Erfahrung, wie Heindl berichtet, denn Rhön hatte seine MVZ ja bereits an die Klinik-IT angebunden. Ein klarer Vorteil des Netzes ist laut Brucks, dass ein Teil des Budgets aus dem Selektivvertrag für die Vernetzung der Praxen genutzt werden kann. „Das ist einmalig“, sagt er. Das Ärztenetz hat allerdings auch ein Versorgungsgebiet, das eine halbe Million Einwohner umfasst.

Dr. med. Stefan Heindl Vorstandsvorsitzender Gesundheit und mehr eG

Christian Brucks Dipl. Betriebswirt (FH) Gesundheitsökonom www.muenchner-aerzte.eu

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VORGESTELLT

Neueste Einsichten in die Krebstherapie (ek) Die Behandlung von Tumoren stellt Haus- und Fachärzte wie Onkologen immer noch vor große Herausforderungen. Leider enden sie zumeist ohne echte Heilung. So gilt eine Lebensverlängerung schon als Erfolg. Andererseits bestätigt sich damit der grundlegende Pessimismus in der Krebstherapie. Er ist aber überwindbar, wenn alle Möglichkeiten der Behandlung heranziehbar sind. Ferner bedarf es eines klaren Ablaufmodells, das alle heute bekannten Komponenten miteinschließt, währenddessen viele Leitlinien nicht auf dem neuesten Stand des Wissens sind oder zumindest erweitert werden müssen.

Achtung bei Kleinzellern So sehen die Leitlinien für das Mundhöhlenkarzinom keine kleinzellige Ausprägung vor. Sie tritt aber in ca. 7 % der Fälle auf. Für die Pathologen ist ihre Unterscheidung problemlos. Doch aufgrund der Leitlinien wird dieses Wissen um die Kleinzelligkeit nicht abgefragt. So läuft das übliche Schema Resektion und Bestrahlung in die Erfolglosigkeit. Die Leitlinien lehnen eine Chemo prinzipiell ab. Sie würde nur die Wirkung der Bestrahlung erhöhen. Bei einem kleinzelligen Mundhöhlenkarzinom spielt die Chemo die Hauptrolle. Sie sollte noch der Resektion vorausgehen oder zumindest ihr unmittelbar folgen. Es stellt sich sogar die Frage, ob wegen der Aggressivität des Kleinzellers eine Operation überhaupt als Lösungsweg heranziehbar ist. Beim kleinzelligen Lungenkrebs wird heute von einer Operation abgeraten. Da Kleinzeller auf Chemos in der Regel sehr gut ansprechen, könnte eine Beseitigung des Tumors auf diesem Wege vorgezogen werden. Gerade die Regionalchemo (siehe 2/2015) könnte dieses Ziel erreichen. Ein kleiner Rest ließe sich dann durch Bestrahlung noch beseitigen. Prinzipiell sollte jeder Erstbehandlung eine Messung der CTCs (circulating tumor

cells) durch Blutabnahme vorausgehen. Treten CTCs im Blut auf, ist die Streuung erwiesen und müssen entsprechende Schritte in die Therapie aufgenommen werden. Ohne das Auftreten von CTCs bedarf es nach der vollständigen Beseitigung des Tumors keiner weiteren Behandlung wie z.B. Chemo oder Bestrahlung soweit nicht für die Primärtumortherapie erforderlich. Würden befallende Lymphknoten schon im Vorfeld erkannt, erübrigte sich die CTC-Messung. Sie sind ein Beweis für die erfolgte Streuung. Der Biopsie-Block sollte nicht nur zur pathologischen Erstanalyse herangezogen werden, sondern bei Krebsbefund zur Genanalyse weiter verwendet werden. Zeigen sich spezifische Gene exprimiert, besteht die Therapie mit Antikörpern und anderen erfolgreichen Spezialverfahren. Auf diesem Gebiet führt die Uni Köln (Prof. Büttner). Genanalysen werden aber bereits an einigen Unikliniken vorgenommen. Nach der Erstbehandlung des Primärtumors durch Operation, Chemo oder Bestrahlung verschwinden die CTCs im Blut. Ihre durchschnittliche Überlebensdauer beträgt nur 2 Stunden. Wenn sie bis dahin nicht in einem Zielorgan andocken konnten, endet ihre Gefährlichkeit. Der Andockvorgang ist ebenso umfangreich (z.B. mit MET-Umbau) wie die Entstehung der CTCs aus gewöhnlichen Krebszellen (EMT-Weg). Gesunde Organe unterhalten viele Abwehrmechanismen, die das Andocken verhindern. So ist die Trefferquote gering trotz der zig-tausendfachen ständigen Bedrohung.

gen Energiehaushalt. Als Kommunikateure fungieren vor allem die Zellen des Knochenmilleus, vor allem Osteoblasten. Werden diese Osteoblasten durch Behandlung z.B. mit den Osteoporose-Mitteln „Ostac“ oder als Infusion „Zometa“ manipuliert, stellen sie die Kommunikation zu den DTCs ein. Die DTCs können wahrscheinlich längerfristig ohne diese Impulse nicht überleben und sterben ab.

„Jeder Erstbehandlung

sollte eine CTC-Messung vorausgehen.“

„Den Biopsieblock zur

Genanalyse verwenden.“

Doch die CTCs gelangen über die Blutbahn ins Knochenmark und können sich dort einnisten. Es entsteht eine „Nische“ für sie. Die CTCs wandeln sich in DTCs (disseminated tumor cells). Sie verändern sich intern in „schlafende“ Zellen, mit einem sehr niedri-

Leider gibt es auf diesem Sondergebiet der Krebsforschung noch nicht viele Studien. In unserer Ausgabe 1/2015 gingen wir auf sie ein. Die Ergebnisse bei Brustkrebs können aber auf alle DTCs übertragen werden. Es gibt keine Studien, die das Gegenteil aussagen. Vielmehr kann das Feld um eine These erweitert werden: wenn diese OsteoporoseMittel frühzeitig gegeben werden, können sie sogar das Ansiedeln von DTCs im Knochenmark unterbinden. Die Verträglichkeit mit Chemos aller Art zeigt die onkologische Praxis. Die Gefahr von Kiefernekrosen durch die Biphosphonate wird durch Studien in ihre zugehörige Statistik verwiesen. In der Praxis treten sie so selten auf (0,1 %), dass der Nutzen dieses Risiko haushoch übersteigt.

Wann DTCs aufwachen Durch ihren Schlafmodus sind DTCs durch Chemos nicht angreifbar. Der Einfluss von Chemos auf die Osteoblasten ist nicht ausreichend erforscht. Er dürfte aber indifferent sein, zumindest was die Kommunikation mit den DTCs betrifft. Allerdings ist das Wissen um die DTCs für die Tumortherapie sehr wichtig. Was veranlasst sie, ihre Nische im Knochenmark zu verlassen, sich mit Aktivität im Tumorgeschehen zurück zu melden? Forscher experimentieren daran, einen

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Prozess des Aufweckens aktiv einleiten zu können. Dieser sollte dann sofort mit einer Chemo gekoppelt sein, um die aus den DTCs neu entstandenen CTCs abzutöten. Bisher konnten sie noch keinen Erfolg zeigen. Andererseits haben Überlegungen ganz logischer Art ihre Berechtigung: die DTCs nehmen im Knochenmark Nischen ein, die früher der Produktion von Blutzellen dienten. Tritt nun ein akuter Blutmangel ein, werden die DTCs im Knochenmark vertrieben und gelangen in den Blutkreislauf. Deshalb sind alle Eingriffe der Medizin zur Anregung der Blutbildung im Knochenmark zweischneidig. Meist werden sie eingesetzt aufgrund der Störung des Blutbilds durch die Chemo, zur Anregung der Bildung von Thrombozyten, Leukozyten oder selbst noch von Erythrozyten. Andererseits bedarf es einer angemessenen Konzentration der Chemo, um die neuen CTCs abzutöten. So wird in Zukunft der Fokus bei der Wahl der Chemomittel noch mehr auf ihre Verträglichkeit mit dem Blutbild des Patienten zu richten sein.

Neue Funktionen bei CTCs Publikationen zu DTCs und die aus ihnen entstehenden CTCs sind spärlich. Sie lassen sich in wenigen Kernhypothesen zusammen fassen. Dazu sollen die Begriffe CTC1 und CTC2 eingeführt werden. CTC1 sind die vom Primärtumor erzeugten CTCs, die sich dann als DTCs im Knochenmark einlagern. CTC2 sind die aus DTCs neuentstehenden CTCs. CTC2 sind aggressiver im Angriff der Organe. Vermutlich kommt dies aus ihrem lange währenden Mangelzustand in der DTC/Schlafphase. CTC1, DTC und CTC2 verändern kaum ihre äußeren Merkmale, also Oberflächenmarker oder ihre Zielantigene d.h. die Antigene, die während des EMT-Wegs neu gebildet werden, z.B. um von anderen Organen als Eigenzellen akzeptiert zu werden. Das erklärt die Präferenz der Tumorarten für gewisse Organe in der Metastasierung. Interessanterweise kommt es nicht automatisch zu einem Befall des Organs des Primärtumors (self seeding) durch CTC2, auch wenn self seeding bei den CTCs nachgewiesen wurde.

Gefährlicher Stillstand Es muss bei all diesen Betrachtungen immer beachtet werden, dass prinzipiell eine einzige CTC2 eine Metastase bilden kann, die dann die volle Wirkung des Primärtu-

Aktive Osteoblasten.

mors erreicht. So ist klar, dass jedes CTC Stammzelleneigenschaft besitzt. Im EMTWeg werden Gewebezellen zu Stammzellen zurück programmiert, aus Tumorzellen werden Tumorstammzellen. CTC2 haben vermutlich eine ebenso kurze Überlebenszeit wie CTC1. Eine Rückwandlung von CTC2 in DTCs ist bisher nicht beobachtet worden. Dafür können aus CTC2-Metastasen relativ schnell neue CTC1 entstehen, die sich sofort wieder im Knochenmark einnisten.

ansprechen, dafür wachsen die MDR-Zellen. Eigentlich dürfte der Wachstumsmodus unter Chemo auch für die MDR-Zellen schwierig sein. Es könnte also mindestens ein zusätzlicher Faktor bei den Tumorstammzellen vorhanden sein und bei den Tumorzellen dazu entwickelt werden, um vom G0- in den G1-Zustand trotz Chemo treten zu können. Andere Ansätze gehen von einer Zerstörung dieser trotz Chemo wachsenden Tumorzellen durch das Immunsystem aus, besonders wenn die PDL-1-Sperre weg genommen wird. Doch es kommt in den meisten Fällen nur zu einem Equilibrium zwischen Nachwachsen und Zerstörung durch das Immunsystem. Vermutlich liegt dies an der Tumordichte. Das Immunsystem greift nur die Oberfläche des Tumors an, ähnlich wie die Wirkung von bispezifischen Antikörpern. Es bedarf zu den neu auf den Markt kommenden Immuntherapie-Mitteln also noch eines Aufbrechens des Tumors von innen, um die Zugänglichkeit und damit die Wirkung zu erhöhen. Zusätzlich sollte erforscht werden, welche Komponenten des Immunsystems (CD-8+TZellen, NK-Zellen etc.) beteiligt sind.

„Bei Streuung Biphosphonate

frühestmöglich geben und erst absetzen, wenn alle DTCs abgestorben sind.“

Diese MetastasenCTC1 tragen alle Erfahrungen der Metastase in sich. Wenn also Tumorstammzellen (der Metastase) durch den Einsatz eines Eflux-Transporters eine Chemo abwehren, dann werden alle weiteren Tumorzellen mit den Eflux-Transportern gebaut. Ab da haben auch die CTC1 aus diesen Tumorzellen mit Eflux-Transporter diese Eigenschaft. Sie sind für normale Chemodosierungen resistent, die Wissenschaft spricht von Multi-Drug-Resistance (MDR).

Es muss also mit allen Mitteln verhindert werden, dass CTC1 mit MDR gebildet werden. Hier muss auf die Problematik hingewiesen werden, die die derzeitige Stillstandstheorie in der Onkologie mit sich bringt. Sie beobachtet ein nicht Größer-Werden des Tumors als Erfolg. Es kann aber durchaus der Fall sein, dass der Zustand aus zwei Komponenten besteht – einerseits schrumpfen die Teile des Tumors, die auf die Chemo noch

Kehren wir zurück zum Problem der Entstehung von CTC2 oder dem Aufwecken der DTCs. Neben Blutmangel oder künstlicher Stimulanz des Knochenmarks zur Blutbildung könnten auch die Biphosphonate selbst initierend sein. Kommt es zu einem Abbruch

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VORGESTELLT der Therapie nach kurzer Zeit z.B. nach einem Monat bei der Einnahme von „Ostac“ könnte die DTC-Kommunikation mit den Osteoblasten noch nicht zerstört, aber gestört sein. Dann könnten es die DTCs in einer Art Existenzangst vorziehen, ihre Nische aufzugeben. Das ist nur eine Vermutung aus einem konkreten Fall. Prinzipiell gibt es aber keine Erkenntnisse, wann und warum DTCs ihren Zustand aufgeben und als CTC2 neues Rezidivpotential einbringen.

begonnen werden – und dann konsequent durchgezogen werden. Der SCLC gilt heute noch als unheilbar und als „systematische Krankheit“. Mit der Beachtung der oben dargelegten Abläufe und der Vermeidung von Streuung aus wiederkehrenden Rezidiven des Primärturmors ließe sich SCLC durchaus heilen. Mit einem finalen bispezifischen Antikörper bei kleiner Tumorrestlast könnten die typischen Rezidive ausgeschaltet werden. Es gibt durchaus ein Behandlungsmodell mit geheiltem Endzustand für den typischen Verlauf des SCLC und damit aller Kleinzeller. Das wird Gegenstand eines eigenen Artikels sein, wenn ein gerade laufender Versuch gelingt.

„Den psychischen Grund des

Kebses im Einzelfall finden und abstellen, zumindest behandeln.“

Heilung von Kleinzellern Eine Vermutung besteht darin, dass aggressive Tumore wie z.B. der Kleinzellige Lungenkrebs (SCLC) auch viel schneller als nicht kleinzellige den Schlafzustand aufgeben. Bei ihnen geht alles viel schneller auf dem Zeitraffer ab. Deshalb sollte beim SCLC frühest möglich mit der Biphosphonat-Gabe

Für das Auftreten von CTC2s gibt es auch psychische Ursachen. Das lässt vermuten, dass der Aufweckvorgang der DTCs über Faktoren erfolgt, die vom Gesamtzustand des Patienten gesteuert werden. Nach diesem Ansatz bedarf es auch für das Auftre-

ten des Primärtumors eines psychischen Grunds. Wenn dieser Grund abgestellt ist, bestehen höhere Wahrscheinlichkeiten, dass die DTCs weiter schlafen. Da DTCs im Knochenmark gemessen werden können (vorzugsweise durch eine Becken-Biopsie), sollte die Rezidivgefahr aber konsequenter angegangen werden und bei positivem Befund Biphosphonate eingesetzt werden.

Anmerkung Die in diesem Artikel aufgestellten Hypothesen sollen eine Diskussion anregen. Entscheidend wären Widersprüche zur Empirie der täglichen Onkologie-Praxis. Leider lassen sich viele Thesen nicht durch Studien direkt belegen, sondern nur aus den wenigen vorhandenen ableiten. So wurde auf die Zitierung der Literatur verzichtet. Der Verlag stellt sie aber auf Wunsch zur Verfügung.

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med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze

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• ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • Vancomycin bei Clostridium difficile – Diarrhoe (bb) Eine Infektion mit C. difficile wird über den Nachweis der Clostridien difficile-Toxine A und B mit Hilfe des ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) oder der entsprechenden Toxingene mittels PCR (Polymerase Chain Reaction) über eine Stuhluntersuchung durchgeführt. Die Therapie der Wahl ist die Applikation von Vancomycin ENTEROCAPS 250 mg (Einbettung des Antibiotikums in eine Polyethylenglykol-Matrix – dadurch geringe systemische Nebenwirkungsrate und hohe Wirkstoffkonzentration im Darmlumen).

ist als herkömmlicher Impfstoff (Fluzone high-dose 60 statt der herkömmlichen 15 μg pro Stamm Hämagglutinin). Die Schutzwirkung bei einem Alter über 60 Jahren liegt bei dem herkömmlichen Impfstoff bei nur 58 %. Es wurden die Daten von 2,5 Mio. Patienten

MMW 12 – 06/2015, S. 30

Stellenwert der Sonographie in der Diagnostik der Polymyalgia rheumatica

Aus C ME 05-2015, S. 42

Höheres Risiko einer Depression für Erwachsene bei Mobbing in der Kindheit (gh) Wer als Kind Mobbing-Erfahrungen hat, lebt als Erwachsener mit einem erhöhten Risiko, depressiv zu werden. In der ALSPACLongitudinalstudie hatten 3898 Teilnehmer Auskunft über Mobbingerlebnisse in der Kindheit oder Jugend und späteren depressiven Symptomen angegeben. Gegenüber einer Vergleichsgruppe von 1769 Altersgenossen ohne Mobbing-Attacken fand sich in der Mobbing-Gruppe bei 14,8 % eine Depression gleichermaßen bei Mädchen und Jungen. Gegenüber den Teilnehmern ohne MobbingErfahrung war das Depressionsrisiko mehr als verdoppelt (OR 2,32). MMW 12 – 06/2015, S. 1

Anzweiflung der Fahreignung durch den Hausarzt wird anerkannt (mh) Einem 94-Jährigem war nach einer schlecht verlaufenen Fahrprüfung in Folge eines Unfalls der Führerschein entzogen worden. Nachdem auch der Hausarzt die Fahreignung angezweifelt hatte, wurde auf ein ergänzendes amtsärztliches Gutachten von den Richtern in Düsseldorf verzichtet. Die Richter betonen jedoch, dass „hohes Alter für sich genommen“ kein Grund ist, die Fahreignung anzuzweifeln. MMW 12 – 06/2015, S. 9

Grippeimpfung bei Senioren (bb) Eine randomisierte Studie aus den USA zeigt, dass hochdosierter Grippeimpfstoff bei älteren Menschen deutlich wirksamer

in wurde gegenüber Placebo eine geringfügige, aber statistisch signifikant niedrigere Nierenfunktion gemessen. Eine klinische Relevanz bezweifeln die Studienautoren. Ein weiterer Vorteil von Sitagliptin ist die Gewichtsneutralität bei fehlendem Unterzuckerungsrisiko.

ausgewertet (FDA-Studie). Bei den untersuchten über 65-jährigen Personen lag in der Gruppe der mit high-dose-Impfstoff Geimpften das Erkrankungsrisiko um 22 – 36 % niedriger. Die Zahl der Krankenhausaufenthalte sank in dieser Gruppe ebenfalls um 22 %. Aus CME 05-2015, S. 33

DPP-4-Hemmer Sitagliptin führt nicht zu gehäuft kardiovaskulären Ereignissen (mh) DPP-4-Inhibitoren verlängern die Wirkung von Inkretin-Hormonen, die Insulinproduktion wird gesteigert und die von Glukagon unterdrückt. Das führt somit zuverlässig zu einer Blutzuckersenkung. DPP-4-Hemmer sind insbesondere in Kombination mit Metformin eine gute Therapieoption für Typ2-Diabetiker. Sitagliptin ist der in Deutschland meist verordnete DPP-4-Hemmer und er wurde in der Sicherheitsstudie TECOS gegenüber schwerwiegenden Nebenwirkungen wie kardiovaskuläre Ereignisse, Herzinsuffizienz, schwere Hypoglykämie, Nierenfunktion und Pankreaskrebs geprüft. Dabei fand sich, dass kardiovaskuläre Todesfälle, nicht-tödliche Herzinfarkte, nicht-tödliche Schlaganfälle und stationäre Einweisungen auf Grund instabiler Angina pectoris gleich häufig wie in der Kontrollgruppe mit Placebo auftraten. Herzinsuffizienz wurde ebenfalls in beiden Gruppen gleich häufig registriert. Eine Risikoerhöhung unter Sitagliptin für Herzschwäche besteht somit nicht. Ebenfalls fand sich keine Risikoerhöhung für schwere Hypoglykämien. Das Risiko für Pankreaskrebs ist für Sitagliptin leicht erniedrigt, statistisch fand sich jedoch kein Unterschied. Unter Sitaglipt-

(bb) Klinisches Leitsymptom ist der bilaterale Schultergürtelschmerz (78 %). 66 % der Patienten geben Beschwerden im Bereich der Becken- und Oberschenkelregion an. Die Symptome beginnen typischerweise plötzlich. Die Betroffenen berichten weiterhin über eine ca. 45 Min. lang anhaltende Morgensteifigkeit und starke Gewichtsabnahme, Schlafstörungen und Nachtschweiß. Die Entzündungsparameter CRP und BSG sind deutlich erhöht. Die konventionelle Röntgendiagnostik hilft, was den direkten Nachweis angeht, nicht weiter (Einsatz zur Differentialdiagnostik zur Rheumatoidarthritis ist demgegenüber sinnvoll). Einen besonderen Platz in der Diagnostik der Polymyalgia rheumatica nimmt die Sonographie ein. Bei vielen betroffenen Patienten sind eine Tenosynovitis der Bizepssehne, eine Bursitis subdeltoidea, Ergüsse im Glenohumeral- und/oder Hüftgelenk sowie eine Bursitis trochanterica nachweisbar. Aus diesem Grund ist die Sonographie in die EULAR (European League Against Rheumatism)ACR(American college of Rheumatology)Klassifikationskriterien mit aufgenommen worden. Aus. CME-Springer 5-15, S. 58–63

Expositionsprophylaxe mit Impfungen und Schutz vor Malaria als Prävention übertragbarer Erkrankungen (gh) Low-budget-traveler (Rucksack- und Abenteuer-Reisende) sowie Visting-friendsand-relatives (Menschen mit Migrationshintergrund, die ihre Herkunftsländer besuchen), sind besonders stark gefährdet für infektiöse Reisekrankheiten. Eine Reiseberatung zur Prävention übertragbarer Erkrankungen ist hier wichtig als Expositionsprophylaxe: NahrungsmittelWasser-Hygiene, Netze gegen blutsaugende Arthropoden, Vermeidung von Tierkontak-

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• ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • ten oder von Baden in Süßwasser, von Injektionen, Piercings und Tätowierungen unter unsterilen Bedingungen. Keine ungeschützten Sexualkontakte. Die Standardimpfungen gegen Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Masern, Pneumokokken und Influenza sind entsprechend den Empfehlungen der STIKO im Rahmen einer abgeschlossenen Grundimmunisierung zu veranlassen. Zu empfehlen ist eine Impfung gegen Hepatitis A – auch bei Reisen in den Mittelmeerraum. Kinder und Jugendliche sollten zusätzlich gegen Hepatitis B immunisiert werden. Allerdings sind hierfür zur Grundimmunisierung drei Impfungen notwendig (0, > 1 und > 6 Monate). Bei Reisen in Risikogebiete wie Afrika und Südamerika könnte eine Gelbfieber-Impfung vorgeschrieben sein. Wegen des erhöhten Risikos und der bestehenden Kontraindikationen ist eine gezielte Beratung erforderlich. Eine Impfung gegen Meningokokken-Meningitis ist erforderlich für Reisende in Endemie-/ Epidemiegebiete im sog. Meningitisgürtel der subsaharischen Staaten Afrikas, insbesondere für medizinisches Personal oder Personen mit intensivem Kontakt zur Bevölkerung (soziale Berufe, Entwicklungshelfer). Typhus abdominalis ist in Indien und Nepal endemisch. Sowohl die orale Impfung mit attenuiertem Lebendimpfstoff als auch die parenterale Polysaccharid-Totimpfstoff-Behandlung hat nur eine begrenzte Wirksamkeitsdauer und kann hygienische Vorsichtsmaßnahmen nicht ersetzen. Malaria-Risikogebiete sind die Tropen und Subtropen. Wichtigste Malariaprophylaxe ist ein konsequenter Mückenschutz durch Mücken-abweisende Mittel an unbedeckten Hautstellen, hautbedeckende helle Kleidung und Moskitonetze. Hierdurch ist eine Risikoreduktion bis zu 90 % möglich. In Malariagebieten mit hohem Risiko ist eine regelmäßige Chemoprophylaxe grundsätzlich empfehlenswert. Mögliche Medikamente sind Atovaquon/Proguanil (Malarone®) sowie Chloroquin (Resochin®) und Doxycyclin; Letzteres ist jedoch in Deutschland für diese Indikation nicht zugelassen (offlabel-use), wird jedoch von der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin (DTG) und der WHO empfohlen. Letztendlich kann für eine notfallmäßige Selbsttherapie (NST) ein geeignetes Malariamedikament mitgeführt werden. Dies kann im Notfall selbstständig eingenommen werden, wenn verdächtige Malariasymptome auftreten und ein Arzt vor Ort nicht verfügbar ist. In Betracht kommen Atovaquon/Proguanil (Malarone®), Meflo-

quin (Lariam®) sowie Chloroquin (Resochin®). Über die Höhe des Risikos eines Malariagebietes geben die DTG-Empfehlungen Auskunft. Grundsätzlich gilt, dass jede unklare Fiebererkrankung nach einer Reise in Malariagebiete so lange verdächtig auf eine Malariaerkrankung ist, bis das Gegenteil erwiesen ist: zwanghaft ist es daher bei unklarem Fieber einen Arzt zu konsultieren. DMW 11 – 05/2015, S. 805

Therapierefraktäre Zöliakie . . . (mh) 342 erwachsene Patienten mit einer histologisch und serologisch gesicherten Zöliakie wurden wegen unter glutenfreier Diät und weiter bestehenden Symptomen in einer klinischen Studie beobachtet. Bei 35 % der Patienten gab es bewusste und bei 59 % unbewusste Diätfehler. Mit Larazotid, einem TightJunction-Regulator, wurde ein neuartiges Medikament eingesetzt. Dieses führt dazu, dass Zell-zu-Zell-Verbindungen der intestinalen Mukosa sich seltener öffnen und dadurch

Foto: © Timo1975

intestinale Barrieren gestärkt werden. Die intestinale Permeabilität für Gluten wird so abgesenkt. Auch für die niedrigste von drei Dosierungen fand sich eine signifikante Reduktion und Verbesserung der Symptome während der gesamten Untersuchungsdauer. Patienten mit Zöliakie-Symptomen unter Diät sollten jedoch wiederholt auf die DiätNotwendigkeit hingewiesen werden. Gegebenenfalls sollte erneut eine Ernährungsberatung stattfinden. MMW 12 – 06/2015, S. 39

Glitazone erweist sich als bester Kombinationspartner zum Metformin (mh) Sulfonylharnstoffe, DPP-4-Hemmer und Glitazone wurden jeweils als Kombinationspartner zum Metformin getestet. Zu klären war durch die Arbeitsgruppe um

Jil Mamza, Nottingham, England, welche Zweifach-Kombination den Blutzuckerstoffwechsel am Längsten im Normbereich hält. Im Rahmen einer retrospektiven Kohortenstudie wurden Informationen von 23 261 Patienten bearbeitet. Therapieversagen unter Metformin/Glitazone nach einem bzw. zwei Jahren wurde bei 8 % bzw. 12 % der Patienten registriert. Unter der Kombination Metformin/Sulfonylharnstoff waren nach 1 – 2 Jahren bereits 15 % bzw. 26 % der Patienten nicht mehr adäquat therapiert. Unter Metformin/DPP-4-Hemmer waren es in einem bzw. zwei Jahren 23 % und 38 % der Patienten, deren Behandlung intensiviert werden musste. Das Risiko eines Therapieversagens unter Metformin/DPP-4-Inhibitor im Vergleich zu Metformin/Sulfonylharnstoff war um 58 % höher. Hingegen war unter Metformin/Glitazone das Risiko im Vergleich zu Metformin/ Sulfonylharnstoff um 55 % erniedrigt. MMW 12 – 06/2015, S. 32

Chronische Obstipation – DefinitionPathophysiologie-Therapie (mh) Bei der chronischen Obstipation handelt es sich um eine weit verbreitete Gesundheitsstörung mit erheblicher Auswirkung auf die Lebensqualität der Betroffenen. „Die Stuhlverstopfung nimmt mit steigendem Lebensalter zu und kommt bei Frauen häufiger vor als bei Männern“, so Prof. Dr. Thomas Frieling, Krefeld. Es ist damit zu rechnen, dass die Prävalenz der Erkrankung in den nächsten Jahren ansteigt. Eine chronische Obstipation liegt dann vor, wenn von Patienten unbefriedigende Stuhlentleerungen beklagt werden, die seit mindestens drei Monaten bestehen. „Die chronische Obstipation wird wesentlich durch die subjektive Beeinträchtigung und weniger durch objektive Parameter wie die Stuhlfrequenz bestimmt. Dies bedeutet einerseits, dass Patienten auch bei formal normaler Stuhlfrequenz ein Verstopfungsgefühl durch eine erschwerte Stuhlentleerung mit der Notwendigkeit des verstärkten Pressens entwickeln können und andererseits, dass beschwerdefreie Patienten trotz über mehrere Tage ausbleibendem Stuhlgang nicht verstopft sind“, so Frieling. Da durch eine Stuhlretention Motilitätsstörungen von Magen und Dünndarm verursacht werden können, sind mit der chronischen Obstipation häufig Dyspepsie, Blähgefühl mit Gasbildung kombiniert. Da die chronische Obstipation kein einheitliches Krankheitsbild ist, weist sie große Überschneidungen mit

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• ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • ALLGEMEINMEDIZIN NEWS • anderen funktionellen Darmerkrankungen wie dem Reizmagen oder dem Reizdarmsyndrom auf. Die der chronischen Obstipation zu Grunde liegenden Pathomechanismen sind komplex. Aktuelle Konzepte basieren auf unterschiedlichen funktionellen und strukturellen Störungen als mögliche Ursachen. Die Stimulation serotoninerger Rezeptoren enterischer Nervenzellen stellen vielversprechende Therapiestrategien dar. Die chronische Obstipation kann mit strukturellen Veränderungen an intestinalen Schrittmacherzellen sowie mit enterischen Neuropathien assoziiert sein. „Für eine regelrechte intestinale Motilität ist eine intakte senso-motorische Funktion des Darmes jedoch Voraussetzung. Sie wird maßgeblich durch das enterische Nervensystem (ENS) sowie die intestinalen Schrittmacherzellen vermittelt. Isolierte oder kombinierte Schädigungen dieser Strukturen können zu intestinalen Motilitätsstörungen führen“, sagt Prof. Dr. Michael Scheman, FreisingWeihenstephan. Eine Hemmung nervaler Reflexe des ENS verhindert eine normale Aktivierung des peristaltischen Reflexes. Umgekehrt können eine gezielte Behandlung des Verlustes an enterischen Nervenzellen oder Schrittmacherzellen ein durchaus attraktives Ziel für die Behandlung der chronischen Obstipation sein. Der kontrollierte Transport des Speisebreies wird durch das ENS der Darmwand kontrolliert. Einer der zentralen Modulatoren ist Serotonin, das eine Aktivierung verschiedener 5-HT4-Rezeptoren in der Muskulatur und im Epithel der Darmwand aktiviert. Hierdurch wird vermehrt der Transmitter Acetylcholin freigesetzt, der den peristaltischen Reflex stimuliert und die Muskelzellen der Darmwand aktiviert. „Die Stimulation serotoninerger Rezeptoren auf enterischen Nervenzellen ist deshalb ein attraktives Ziel für die Behandlung der chronischen Obstipation“, so Scheman. Prucaloprid ist ein selektiver 5-HT4-Rezeptorenagonist mit hoher Affinität und starker enterokinetischer Aktivität. Da die 5-HT4Rezeptoren im gesamten Magen-Darm-Trakt lokalisiert sind, spielen sie für die Modulation der Motilität des Gastrointestinaltrakts eine Schlüsselrolle. Durch die Aktivierung präsynaptischer 5-HT4-Rezeptoren im Dickdarm wird der peristaltische Reflex aktiviert – eine Grundlage der propulsiven Motilität. Somit wird die Darmpassage beschleunigt, die Bewegung des Darminhalts im Dickdarm gefördert und dessen Entleerung vorbereitet. „Prucaloprid, das sich in

therapeutischen Dosen ausschließlich an den 5-HT-4-Rezeptor bindet, zeigt keine kardialen Nebenwirkungen und hat sich auch darüber hinaus als gut verträglich und sicher erwiesen“, so Prof. Dr. Hermann Sebastian Füeßl, München. Mit Prucaloprid steht heute eine Behandlungsoption für Patienten mit chronischer Obstipation zur Verfügung, die zugleich wirksam und gut verträglich ist und deren Einsatz zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität einschließlich der Behandlungszufriedenheit der Betroffenen führt, sagt Prof. Dr. Ahmed Madisch, Hannover. MMW 13 – 07/2015, Extrablatt

10 g Nüsse/Tag senken das Sterberisiko (mh) Die prospektive Netherlands Cohort Study (NLCS) analysierte 3202 Teilnehmer, über deren Nusskonsum man genaue Informationen hatte. Ein Vergleich mit den Sterbedaten des niederländischen Amts für Genealogie und Statistik ergab, dass täglicher Nusskonsum mit einer reduzierten Gesamtmortalität assoziiert ist. Bei einer Menge zwischen 0,1 und 5 g betrug die relative Risikoreduktion 12 %, bei 5 – 10 g 23 % und

für mindestens 10 g pro Tag 26 %. Regelmäßiger Nusskonsum lässt die Todesrate durch Krebs, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Atemwegserkrankungen, Diabetes und neurodegenerative Erkrankungen absinken. Der Effekt konnte auch für Erdnüsse, nicht jedoch für Erdnussbutter nachgewiesen werden. MMW 12 – 06/2015, S. 1

Immuntherapie beim Typ 1-Diabetes (bb) Beim Typ1-Diabetes werden die Betazellen im Pankreas selektiv durch Autoimmunprozesse zerstört. Patienten, deren Eltern oder Geschwister am Typ1-Diabetes (T1DM) erkrankt sind, haben ein Risiko von 3 bis 8 %,

selbst an einem Typ 1-Diabetes zu erkranken (Allgemeinbevölkerung 0,3 %!). Der derzeit beste Parameter zur Vorhersage eines Typ1Diabetes sind die Inselautoantikörper (Test bei 3- bis 30-Jährigen mit Typ1 DM-Verwandten ersten Grades kostenlos). Diese sind oft Jahre vor der Manifestation eines T1DM nachweisbar. Die größte Bedeutung haben folgende Autoantikörper: gegen Glutamatdecarboxylase (GADA), Tyrosinphosphatase homologe IA-2 und IA-2 Beta-AK (IA2A), Zinktransporter 8 (ZnT8A) und Autoantikörper gegen Insulin (IAA). Die Anzahl der nachgewiesenen Autoantikörper korrelieren mit der Erkrankungswahrscheinlichkeit. Ein Kind mit einem nachgewiesenen AutoAK erkrankt mit einer 15 %-igen Wahrscheinlichkeit innerhalb von 10 Jahren an einem Typ 1 DM, werden 2 oder mehr Autoantikörper nachgewiesen, so liegt die Erkrankungswahrscheinlichkeit nach 10 Jahren bei 70 % und nach 20 Jahren bei fast 100 %. Personen ohne familiäre Vorbelastung haben ebenfalls bei nachgewiesenen Autoantikörpern ein deutlich erhöhtes Diabetesrisiko. Die Erzeugung einer Immuntoleranz ist eine wirksame prophylaktische Methode zur Verhinderung der Entstehung eines Typ1-DM. Die Wirksamkeit einer antigenspezifischen Vakzination ist in Studien belegt worden (INIT II- und Oral-Insulin-Studie). Die antigenspezifische Immunisierung erfolgt in der INIT II-Studie mit 440 IE Insulin als Nasenspray für 1 Jahr, bei der Oral-Insulin-Studie 7,5 mg Insulin/ Kapsel für voraussichtlich 2 Jahre. An der Präventionsstudie können Verwandte (erstoder zweitgradig) von Typ1-Diabetikern von 3 bis 45 Jahren teilnehmen. Es müssen mindestens 2 nachweisbare Inselantikörper nachweisbar sein. Der oGGT darf nicht pathologisch sein. Die Studie wird vom Helmholtz-Zentrum München, Institut für Diabetesforschung, durchgeführt (www. risikoscreening-diabetes.de). Aus Diabetes aktuell 2013 11 (6), 244–247

Therapiepause bei rheumatoider Arthritis (RA) in der Remissionsphase? (gh) DMARD-Antirheumatika (z. B. Methotrexat, Hydroxychloroquin, Ciclosporin A, Infliximab und andere) lassen heute bei vielen Patienten mit rheumatoider Arthritis eine Remission erreichen. Zur Frage, ob in diesem Stadium eine Reduktion oder ein Absetzen der Therapie gerechtfertigt ist, untersuchten Mitarbeiter der Universität Erlangen in der RETRO-Studie Patienten, die unverändert die Therapie fortsetzten, eine

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ALLGEMEINMEDIZIN NEWS Dosisreduktion um die Hälfte erfuhren oder in den ersten sechs Monaten eine Halbierung der Therapiedosis mit nachfolgendem Absetzen der Therapie verordnet bekamen. Ein Jahr nach Studienbeginn waren 84 % der Patienten mit konsequent weitergeführter Therapie in anhaltender Remission. In der Gruppe mit Dosisreduktion waren noch 61 % beschwerdefrei, in der dritten Gruppe zeigten 48 % keinen Rückfall. Demnach könnte jeder zweite RA-Patient mittelfristig auf eine DMARD-Therapie verzichten. Bei Auftreten erneuter RA-Schübe und erneutem Nachweis von Antikörpern gegen citrullinierte Peptide und Proteine (ACPA) als Prädiktor eines Schubes sollten die Patienten unverzüglich wieder mit dem ursprünglichen DMARD-Regime eingestellt werden. MMW 12 – 06/2015, S. 33

Totale Endoprothese (TEP) und Magnetresonanztomografie (MRT): Geht das? (gh) Moderne aus Titan angefertigte HüftTEP sind zementfrei implantiert und stellen somit kein Problem für eine Magnetresonanztomografie dar. Ältere, zementierte Prothesen bestehen aus einer Stahllegierung, so dass es theoretisch zu einer Prothesenlockerung kommen kann. Bei nicht bekanntem

DERMATOLOGIE NEWS

CES mit 25 Kohorten aus 23 Ländern in Europa und Nordamerika bestätigte, war das kardiovaskuläre Risiko bei 503 905 Probanden im Alter > 60 Jahre bei Rauchern um das 2,07-fache und für Ex-Raucher um das 1,37-fache erhöht. Das Sterberisiko lag für Raucher um 5,5 und für Ex-Raucher um 2,16 Jahre vorverlegt. Pro 10 Zigaretten täglich stieg das Risiko um das 1,4-fache. Bei Ex-Rauchern nahm das Risiko um das 0,85-fache pro 10 Jahre ab. Ein vergleichbares Risiko errechnete sich auch für koronare Komplikationen und geringfügig schwächer für Schlaganfälle. (Winston Churchill und Helmut Schmidt sind als extreme Ausreißer einzustufen). MMW 11 – 06/2015, S. 28

(gh) Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) hält einen Konsum von 400 mg Koffein pro Tag für unbedenklich. Für Kinder und Heranwachsende gilt eine Zufuhr von 3 mg/Kg Körpergewicht als maximale Grenze. Ca. 50 – 150 mg Koffein enthalten ein Espresso oder 150 ml Kaffee. 330 ml Cola enthalten etwa 60 mg Koffein und ein Energiedrink von 250 ml enthält ca. 80 mg Koffein. Von sieben Erwachsenen in Deutschland übersteigt einer den von der EFSA empfohlen Koffeintageskonsum.

DERMATOLOGIE NEWS Erhalt der Repigmentierung nach einer Vitiligobehandlung

MMW 12 – 06/2015, S. 34

Social Science&Medicine 2015; 138: 119–27

Repigmentierung der Vitiligo (cl) Durch Einsatz des Januskinase-Inhibitors zeigte sich in einer Fallstudie eine nahezu vollständige Repigmentierung. Studien hierzu müssen folgen. J Am Acad Dermatol 2015; Jun 24; doi:10.1001/ jamadermatol.2015.1520.

400 mg Koffein am Tag sind die Obergrenze

MMW 11 – 06/2015, S. 1

Prothesentyp sollte daher entweder beim Operateur, der die Prothese implantiert hat, oder beim Hersteller hinterfragt werden, ob eine MRT unbedenklich ist. In jedem Fall sollte der Radiologe vor der Untersuchung über die implantierte Prothese informiert werden.

betätigen sich besonders Männer weniger sportlich als die Unverheirateten, auch scheint die Nahrungsaufnahme gesteigert, wenngleich Verheiratete eher auf eine gute Essensqualität achten.

(cl) Nach erfolgreicher Therapie der Vitiligo, es ist unerheblich mit welchem Verfahren (UVB, Excimer Laser, PUVA, Topische Kortikosteroide oder Tacrolimus), tritt nach einem Jahr in 40 % der Fälle ein Rezidiv auf. Durch zweimal wöchentliche Tacrolimus 0,1 % Salbenanwendung kann die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Rezidives nahezu halbiert werden. J Invest Dermatol 2015; 135:970-4

Rauchverzicht verbessert auch in hohem Alter die Prognose

Ehe steigert das Gewicht

(mh) Wer noch im hohen Alter auf Nikotin verzichtet, hat mehr Chancen, gesund älter zu werden. Wie das Forschungsprojekt CHAN-

(cl) Das Eheleben wirkt sich steigernd auf den Body-Mass-Index aus. Dies zeigt eine europaweite Studie. In Verlauf einer Ehe

GYNÄKOLOGIE NEWS Hyperprolaktinämie – wie analysieren, wie behandeln? Ein Update für die gynäkologische Praxis (rb) Prolaktin wird vom Hypophysenvorderlappen sezerniert, die Freisetzung erfolgt pulsatil und unterliegt einer Tagesrhythmik. Sie wird gebremst durch dopaminerge Substanzen aus dem Hypothalamus, ein Prolaktin-Releasing-Hormon ist nicht bekannt. Daneben wird Prolaktin produziert und freigesetzt im hämatopoetischen System, im Uterus (Dezidua, Myometrium), im Thymus, der Milz, im Großhirn, im Hypothalamus und im Brustgewebe. Prolaktin ist v. a. verantwortlich für die Milchbildung. Daneben beeinflusst es u. a. die Immunfunkionen (humoral, zellulär, neuroendokrin), die Angiogenese, die Gefäßpermeabilität und die Osmoregulation. In der Schwangerschaft wird Prolaktin von der Dezidua gebildet und unterliegt keinem Rückkoppelungsmechanismus. Es gibt verschiedene Prolaktinformen mit unterschiedlichem Aktivitätsgrad, das sogenannte Makroprolaktin ist biologisch nicht aktiv. Prolaktinrezeptoren finden sich im Brustgewebe und in den Ovarien, daneben im ZNS, in Haut und Muskulatur sowie den meisten inneren Organen. Die Hyperprolaktinämie ist definiert durch persistierende Prolaktinspiegel > 15 – 25ng/ml. Eine physiologische Erhöhung des Prolaktinspiegels findet man in Schwangerschaft und Stillzeit, nach Stimulation der Brust (OBS Piercing), in akuten Stresssituationen, nach proteinreichen Mahlzeiten, Alkoholgenuss, Schlaf, Dunkelheit und Orgasmus.

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GYNÄKOLOGIE NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag Pathologische Ursachen für eine Hyperprolaktinämie sind Hyphophysentumore (Prolaktinome) oder hypophysennahe Tumore. Grunderkrankungen, die häufig mit einer Hyperprolaktinämie einhergehen, sind Hypothyreose (65 – 70 %) und Autoimmunerkrankungen. Medikamente, die den Prolaktinspiegel erhöhen können, sind v. a. Psychopharmaka, Neuroleptika, Antiepileptika, Antihypertensiva, zentral wirkende Analgetika, H2-Blocker sowie Heroin und verwandte Substanzen. Die häufigsten Symptome einer Hyperprolaktinämie sind Zyklusstörungen bis hin zur sekundären Amenorrhoe und resultierender Sterilität oder Subfertilität, Zeichen des Östrogenmangels, Galaktorrhoe und bei großen Tumoren im Hypophysenbereich Kopfschmerzen und Gesichtsfeldausfälle. Die Diagnostik erfordert eine sorgfältige Anamnese, kontrollierte Messung des Prolaktinspiegels, Ausschluss von häufig mit Hyperprolaktinämie assoziierten Begleiterkrankungen (z. B. Hypothyreose, Autoimmunerkrankungen) und ggf. ein MRT der Hypophyse. Therapie: Primär sollten Grunderkrankungen, die mit einer Hyperprolaktinämie assoziiert sind (z. B. Hypothyreose), behandelt werden. Ob Tumore im Hypophysenbereich medikamentös oder operativ behandelt werden sollten, hängt von Lage und Größe ab. Behandelt werden sollte ebenfalls eine Hyperprolaktinämie bei Zyklusstörungen und Kinderwunsch, bei störender Galaktorrhoe und, falls kein Kinderwunsch besteht, bei störenden Zyklusunregelmäßigkeiten, sofern andere Ursachen (z. B. Hyperandrogenämie, Insulinresistenz, Hypothyreose) ausgeschlossen sind, oder resultierendem Östrogendefizit. Bei Hyperprolaktinämie und Kinderwunsch erfolgt die medikamentöse Therapie mit sog. Prolaktinhemmern. Falls sich nach Normalisierung des Prolaktinspiegels keine ovulatorischen Zyklen einstellen, ist eine medikamentöse Ovulationsinduktion/Stimulationstherapie zu erwägen. Die Gabe von Prolaktinhemmern wird nach Eintreten der Schwangerschaft, außer bei Vorliegen von Makroprolaktinomen, beendet. Bei Hyperprolaktinämie ohne Kinderwunsch erfolgt die Therapie mit Prolaktinhemmern nur bei Hypohysenadenomen oder störender Galaktorrhoe, ansonsten symptomatische Behandlung der Zyklusstörung, oder des Östrogendefizits durch Hormontherapie. Eine Makroprolaktinämie bedarf keiner Behandlung.

Prolaktinhemmer sind Dopaminantagonisten. Die Dosierung erfolgt einschleichend. Das Nebenwirkungsspektrum umfasst u. a. Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerz, Hypotonie, Verstärkung der Wirkung oraler Antidiabetika, Verschlechterung M. Raynaud. Bei Bromcriptin (Prolaktinhemmer 1. Generation) gibt es aufgrund kardiovaskulärer Zwischenfälle seit 2014 Anwendungsbeschränkungen beim Abstillen (max. 2,5 mg/d, zwingende Indikation). Kontraindikationen für die Anwendung in der Behandlung der Hyperprolaktinämie sind maligne Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen und schwere psychische Erkrankungen. Dennoch ist Bromocriptin bei Hyperprolaktinämie Mittel der ersten Wahl. Die Prolaktinhemmer der 2. Generation Cabergolin und Quinagolid scheinen eine etwas bessere Wirkung auf die Ovarfunktion und etwas seltener Nebenwirkungen zu haben. Cabergolin muss aufgrund der langen Halbwertszeit nur 1 – 2x/Woche eingenommen werden. Pergolid (2. Generation) ist nur für die Behandlung des M. Parkinson zugelassen.

geburten als bei Kindern von Müttern, die keine Migräneattacken hatten. Wohl waren spontane Aborte in der Triptan-Gruppe häufiger. Auffallend war, dass kongenitale Dysmorphien bei Kindern von Frauen mit Migräne, die keine Triptane eingenommen hatten, signifikant häufiger auftraten, als bei Migränefreien Müttern. Daraus wurde geschlossen, dass eine nicht mit Triptanen behandelte Migräne möglicherweise ein gewisses teratogenes Risiko birgt. Dieses potentielle Risiko sollte bei der Entscheidung für eine Migränebehandlung während der Schwangerschaft nicht außer Acht gelassen werden, so die Autoren. Nach der aktuellen Datenlage komme es bei der Anwendung von Triptanen in der Schwangerschaft nicht häufiger zu Missbildungen oder Frühgeburten, so dass man von einem „akzeptablen Risiko“ sprechen kann, folgern Marchenko und Kollegen. Umgekehrt dürfe man jedoch nach aktueller Evidenz ein Triptan nicht als zweifellos „nicht teratogen“ einstufen. MMW 11 – 06/2015, S. 29

gynäkologie + geburtshilfe, Juli 2015, Jg. 20

Triptane in der Schwangerschaft? (gh) Nicht selten leiden Frauen während der Schwangerschaft an Migräneattacken. Eine Arbeitsgruppe um Alexander Marchenko, Toronto, analysierte im Rahmen einer Metaanalyse aus 6 randomisierten, kontrollierten Studien insgesamt 4208 Kinder, deren Mütter während der Gravidität Sumatriptan oder ein anderes Triptan eingenommen hatten, sowie 1.466.994 Kinder, deren Mütter auf diese Migränemedikamente verzichtet hatten. Kinder oder Mütter aus der Triptan-Gruppe litten nicht häufiger an schweren kongenitalen Fehlbildungen, Frühgeburten oder Aborten als Kinder, deren Mütter trotz Migräne keine Triptane eingenommen hatten. Auch kam es bei den Triptan-exponierten Kindern nicht häufiger zu Fehlbildungen oder Früh-

HNO NEWS Der Schluckakt – komplexer als gedacht (hs) Da der Kehlkopf bei Erwachsenen ziemlich tief steht, nehmen Atemwege und oberer Verdauungstrakt über eine relativ lange naso- bzw. oropharyngeale Strecke dieselbe Route (Aerodigestivtrakt). In der Höhe des Hypopharynx liegt die Kreuzung dieser beiden Wege, wo bisweilen auch beim Gesunden Material (Nahrung, Flüssigkeit, Speichel/ Sekret, Fremdkörper etc.) in die Luftwege eintreten kann. Schlucken hat die Aufgabe, dies zu verhindern, indem es Material sicher vom Mund in den Magen befördert, was pro Tag mehr als tausendmal erflogt. Schlucken wird oft lediglich als eine einfache Reflexkette dargestellt. Tatsache ist aber, dass Schlucken – ein komplexer und teils willkürlicher, teils semiautomatischer sensomotorischer Vorgang ist, und – auf der Aktivität bisher nur lückenhaft erforschter neuronaler Netzwerke beruht; involviert sind kortikale und subkortikale Areale sowie Hirnstammstrukturen, die Hirnnerven V, VII, IX, X, XI und XII sowie etwa 100 Muskeln bzw. (da überwiegend bilateral angelegt) etwa 50 Muskelpaare.

med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze

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HNO NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag Die Einteilung in orale, pharyngeale und ösophageale Phase ist aus anatomischen/ physiologischen Gründen gerechtfertigt: Die überwiegend willkürliche orale und die reflektorische pharyngeale Phase unterliegen einer somatischen Innervation (quergestreifte Muskeln); die Oesophagusperistaltik wird neben intrinsischen Vorgängen durch den „dorsalen Vaguskomplex“ der Medulla oblongata gesteuert, die Innervation (der glatten Oesophagusmuskulatur) erfolgt durch das autonome Nervensystem. Neurogene Dysphagien (ND) – durch Affektion zentral- oder periphernervöser Strukturen verursachte Schluckstörungen – betreffen meist die orale und pharyngeale Phase (Dauer je < 1 s), seltener (vielleicht, weil weniger häufig untersucht) die Oesophaguspassage (Dauer maximal 20 s). Mario Prosiegel, München, 1. Vorsitzender der Deutschen interdisziplinären Gesellschaft f. Dysphagie (DGD)

Tinnitus: Koffein als Prophylaktikum? (hs) Eigentlich steht Koffein in dem Ruf, Tinnitus eher auszulösen als zu verhindern. Eine Forscherriege um den HNO-Spezialisten Jordan Glücksmann von der University of Western Ontario im kanadischen London verweist nun auf eine prospektive Studie

dass der Schutz vor Tinnitus durch Kaffee tatsächlich dem Koffein geschuldet sei. Zur Aufklärung der zugrunde liegenden Mechanismen halten sich die Autoren jedoch bedeckt, abgesehen von allgemein gehaltenen Überlegungen zu Wirkungen von Koffein im ZNS und im Innenohr, wo es die äußeren Haarzellen verkürzen soll. Auch wollen die Wissenschaftler sich nicht dazu äußern, ob Koffein bei bestehendem Tinnitus zur einer Besserung der Symptome beitragen kann. Ärztezeitung

HNO-Informationen 2/2015

Akustisches CI Chronische Rhinosinusitis (hs) Cochlear, international führender Experte für Hörimplantate, stellt das direkte akustische Cochlea-Implantat Cochlear Codacs vor. Es ist das weltweit erste akustische Implantat für die Versorgung höchtsgradiger bis an Taubheit grenzender kombinierter Schwerhörigkeit. Indiziert ist das Cochlea Codacs insbesondere bei Patienten ab einem Alter von 18 Jahren, denen Hörgeräte keine ausreichende Unterstützung bieten können und die zudem Kandidaten für eine Stapesplastik-Operation sind. Erste Studien belegen für diese Patienten eine signifikante Verbesserung beim Hör- und Sprachverstehen im Vergleich zur Versorgung mit Hörgeräten. Cochlear Codacs besteht aus einem Implantat mit dazugehörigem Aktuator sowie aus dem Soundprozessor, der wie beim CI hinter dem Ohr getragen wird. Cochlear Deutschland GmbH in HNOInformationen 2/2015

Hydrogel gegen Heiserkeit Foto: © MarkSweep

(Nurses Health Study II), wonach koffeinhaltiger Kaffee als Tinnitusprophylaxe anzusehen wäre (Am J Med 2014, online 10. März). Von den knapp über 65 000 Studienteilnehmern entwickelten im Verlauf von 18 Jahren knapp 5000 einen Tinnitus aurium. Die Aufnahme von 450 – 599 mg Koffein pro Tag, was etwa einer Trinkmenge von 700 bis 950 ml normalen Kaffee entspricht, sank das Risiko für Tinnitus laut den Berechnungen um 15 %. Koffeinmengen von täglich mehr als 950 ml reduzierten das Risiko für die Prävalenz eines Tinnitus um 21 %. Als Vergleichskollektiv dienten jeweils Frauen, die weniger als eine große Tasse Kaffee täglich tranken (rund 240 ml). Koffeinfreier Kaffee zeigte dagegen keine Effekte, was den Schluss nahelegt,

ein Vielfaches an Wasser zu binden. Zusammen mit den Hydrogelbildnern Carbomer und Xanthan bildet sich beim Lutschen ein viskoelastischer Hydrogel-Komplex, der die trockene und entzündete Schleimhaut mit einem Schutzfilm überzieht. Mineralstoffe und ein leichter Brauseeffekt stimulieren zusätzlich die Speichelbildung. Im Ergebnis werden Missempfindungen und Irritationen gelindert, gereizte Schleimhautbereiche werden geschützt und können sich regenerieren, so in einer Mitteilung der Fa. Pohl-Boskamp.

(hs) Bei Vielsprechern wie Verkäufern, Lehrern oder Sängern ist die Stimme häufig im Dauereinsatz. Halsbeschwerden, wie Heiserkeit und Räusperzwang, sind die möglichen Folgen. Der Grund: Der dünnflüssige Schleimfilm, der die Mund- und Rachenschleimhaut wie ein Schutzschild überzieht, versiegt. „Das verursacht Halsschmerzen“, so Prof. Dr. Hans Behrbohm (Berlin). Ein wichtiges Therapieprinzip gegen Halsbeschwerden ist die Bildung eines Schutzfilms auf der gereizten Mund- und Rachenschleimhaut, der sie nachhaltig befeuchtet. Einen besonderen prologierten Effekt entfalten Halstabletten, in denen Hyaluronsäure, Carbomer und Xanthan kombiniert sind. Physiologisch vorkommende Hyaluronsäure hat die Fähigkeit, relativ zu ihrer Masse

(gh) Chronischer Schnupfen begünstigt nach Meinung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde andere Erkrankungen wie Asthma bronchiale und COPD. Die chronische Rhinosinusitis (CRS) werde daher häufig unterschätzt. Ca. 10 % der Deutschen seien von einer dauerhaften Entzündung der Nasenschleimhaut betroffen und erlitten daher häufiger Folgeerkrankungen. „Nach internationalen Daten haben sie aber auch ein erhöhtes Risiko für Schlaganfall, Übergewicht oder eine Depression“, so PD Achim G. Beule, Greifswald. Besonders gefährdete Berufsgruppen seien Feuerwehrleute und Flugbegleiter. MMW 11 – 06/2015, S. 1

Perioperative Antibiose bei größeren HNO-Operationen (hs) HNO-Operationen, wie z. B. die endonasale Neben-Höhlenchirurgie, Neck dissection, mediane/laterale Halszyste, ParotisChirurgie, ausgedehnte endo-pharyngeale Tumorchirurgie, Larynektomie u. a. m. erfordern peri- und postoperative Antibiose, so Prof. Dr. med. Sebastian Lemmen, Zentralbereich für Krankenhaushygiene und Infektiologie im Universitätsklinikum Aachen. Prinzipiell stellen Operationen mit einer postoperativen Wundinfektionsrate von ca. 2 % eine Indikation für eine Antibiotikaprophylaxe dar. Aufgrund des zu erwartenden Erregerspektrums bietet sich als Prophylaxe ein Cephalosporin der zweiten Generation, wie z. B. Cefuroxim in der üblichen Dosierung von 1,5 g i.v. an. Die Gabe sollte ca. 30 Min. vor Schnitt erfolgen. Bei längerer Operationsdauer mehr als 3 Stunden evtl. eine zweite Gabe intravenös. Durch ein solches Vorgehen wird die Keimlast durch ausrei-

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HNO NEWS

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INFEKTIOLOGIE NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag

chend hohe Antibiotikaspiegel während der Operation im OP-Gebiet und an den angrenzenden Wundrändern so vermindert, dass das Risiko einer postoperativen Wundinfektion reduziert wird. Entsprechend macht es auch keinen Sinn, eine präoperativ begonnene Prophylaxe postoperativ weiterzuführen, auch wenn man sich als Operateur damit besser fühlt. In mehreren bereits älteren Studien konnte die Reduktion der Wundinfektion durch eine sogenannte „singlehotProhylaxe“ gezeigt werden. Auch wenn natürlich das Risiko für eine Wundinfektion bei immunsupprimierten Patienten, wie z. B. Malignompatienten, oder auch bei längeren und komplizierteren Operationen prinzipiell erhöht ist, ist eine post-operative Prophylaxe bei keiner o.g. Indikation sinnvoll. Hier würde es eher zu einer weiteren Keimselektion und Induktion multiresistenter Erreger kommen. Die Reduktion der Wundinfektionsrate konnte durch postoperative Prophylaxe nicht belegt werden. HNO-Nachrichten 2015;45

Im Rahmen einer großen südafrikanischen HIV-Präventionsstudie wurde eine Subgruppe von HSV-2-negativen Frauen im Rahmen einer doppelblinden, randomisierten und placebokontrollierten Studie (CAPRISA 004) untersucht. Getestet wurde, ob das Nukleotid-Analogon Tenofovir lokal wirksam ist gegen Neuinfektionen mit HSV-2. Neu aufgetretene HSV-2-Infektionen wurde mittels IgG-Nachweis per ELISA und im positiven Fall per Western Blot nachgewiesen. 202 Frauen erhielten Tenofovir Gel, bei diesen traten 10,2 Fälle pro 100 Personenjahre neu auf; im Vergleich hierzu traten bei 222 Frauen, die Placebo-Gel erhielten, 21 neue Fälle von HSV-2-Infektion auf. Der Unterschied war statistisch signifikant. Der Erfolg ist dosisabhängig: bei Frauen, die eine vaginale Tenofovir-Konzentration von 10 000 ng/ ml hatten, kam es nur in 5,7 Fällen/100 PJ zu einer HSV-2-Neuinfektion. Als Gel vaginal verabreichtes Tenofovir kann bei Frauen die HSV-2-Neuinfektionsrate senken. NEJM 2015;373: 530–539

Tinnitracks-App – die deutsche Tinnitus-Liga informiert (hs) Tinnitracks bearbeitet mittels Software Lieblings-Musik, aus der eine Oktave rund um das Frequenzspektrum des individuellen Tinnitus herausgeschnitten ist. So sollen sich die Ganglien in der Hörrinde des Gehirns neu organisieren. Eignungsnachweis bisher nur für tonalen Tinnitus und Hörminderung bis 50 dB. Wirksamkeitsnachweis sei noch nicht abgeschlossen. Die Wirkung der Methodik sei mit einer wissenschaftlich hochwertigen Pilotstudie belegt. Dies war bisher wohl in Zusammenarbeit mit der Fa. Sennheiser und deren Kopfhörern im Angebot. Die App für das Android war Ende ersten Quartals 2015 noch erhältlich.

Schmerzen trotz abgeheilter Zoster Infektion nach mehreren Wochen im Ausbreitungsgebiet (gh) Auch mehrere Wochen nach abgeklungener Zoster-Infektion können im Rahmen einer Post-Zoster-Neuralgie Schmerzphänomene auftreten, die in Zusammenhang mit der ursprünglichen Infektion stehen. Bezüglich der Schmerztherapie verlangt die S1-Leitlinie Gaben von Gabapentin 3 x 100 mg täglich und Steigerung jeden dritten Tag um 3 x 100 mg bis auf 1200 – 2400 mg täglich. Die Maximaldosis liegt bei 3000 mg täglich. Die Nierenfunktion ist zu beachten. Alternativ kann Pregabalin 1 x 50 – 75 mg und Stei-

gerung um 50 – 75 mg alle 3 – 4 Tage verordnet werden. Die Maximaldosis von 600 mg täglich sollte auf zwei Einzeldosen verteilt werden. Außerdem kommen in Frage: trizyklische Antidepressiva (Amitryptilin 25 mg zur Nacht bis zu einer Maximaldosis von 75 mg) oder Opioide (Tapentadol 50 mg retard bis zu einer Maximaldosis von 500 mg/d). MMW 13 – 07/2015, S. 35

Ergebnisse einer Phase III-Impfstudie gegen Ebola-Infektion in Guinea (np) Nach WHO-Angaben sind in der mittlerweile abgeebbten Ebola-Epidemie in Westafrika etwa 28 000 Menschen erkrankt und 11000 verstorben. Gegen Ende des Ausbruchs konnten Daten zu einem von mehreren zuvor im Tierexperiment erfolgreich getestetem Impfstoff erhoben werden. Der Impfstoff enthält ein vermehrungsfähiges Stomatitis-Virus, das ein OberflächenAntigen des Zaire-Ebola-Virus exprimiert. Hierdurch gelingt eine längere Antigenpräsentation als im natürlichen Fall, wodurch eine stärkere Immunantwort generiert werden kann. Randomisiert und verblindet wurden „Ring-Impfungen“ durchgeführt. Das heißt, Kontaktpersonen von Ebola-Erkrankten wurden sofort oder 21 Tage später geimpft. Primärer Endpunkt war eine Ebola-Infektion ab Tag 10 post vaccinationem. Untersucht wurden 7651 Menschen. In der frühen Impfgruppe traten keine Ebola-Infektionen auf, in der späten Gruppe 16 Infektionen. Bei einem einzigen Probanden trat Fieber auf, das folgenlos abklang. Die vorliegende Ebola-Impfstudie zeigt eine hervorragende Wirksamkeit, die offenbar sehr schnell eintritt, bei sehr guter Verträglichkeit. Der Arzneimittelbrief 2015;49,8:63

Deutsche Tinnitus-Liga e. V.

Erfolge bei der Impfung gegen Malaria

INFEKTIOLOGIE NEWS Antivirales Gel verhindert genitale Herpes-Infektionen bei Frauen (np) Weltweit betrachtet werden genitale Herpes-Ulzerationen am häufigsten auf Infektionen mit Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV-2) ausgelöst. Ein wichtiges politisches und WHO-Ziel ist die Eindämmung sexuell übertragbarer Erkrankungen.

Foto: © Fixi

(gh) Der gegen Malaria entwickelte Impfstoff RTS,S ist geeignet, Säuglinge und Kleinkinder in Gebieten mit hohen Infektionsraten einen greifbaren Schutz zu bieten. Eine Phase-III-Studie hat die Europäische Zulassungsbehörde EMA bewogen, ihre Empfehlung für die Vakzine RTS,S (MosquirixTM) für Kinder zwischen 6 Wochen und 17 Monaten in Malaria-Endemie-Gebieten auszusprechen. Der rekombinante Impfstoff weist ein Sporozoiten-Oberflächen-Antigen von

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INFEKTIOLOGIE – vom Facharzt für den Praxisalltag Plasmodium falciparum und ein HepatitisB-Oberflächenantigen auf. Verhindert wird durch den Impfstoff die Vermehrung der Plasmodien in der Leber. Wirksamkeit und Sicherheit von RTS,S/AS01 wurde in einer randomisierten, kontrollierten Studie festgehalten. Die klinische Wirksamkeit nach drei Impfdosen lag nach 18 Monaten bei den 5 – 17 Monate alten Kindern bei rund 50 %, bei den Säuglingen bei 27 %. Durch eine vierte Dosis nach 18 Monaten wurde

der Abfall der Schutzwirkung abgemildert. Nach Ansicht der Autoren wurde mit vier Dosen bei älteren Kindern eine schwere Malaria-Infektion verhindert, bei den Säuglingen lag die Schutzquote bei 983 pro 1000 Geimpften. MMW 14 – 08/2015, S. 6

Ambulant erworbene Pneumonien, die zur Hospitalisierung führten: Studie an 5 US-amerikanischen Kliniken (np) Die Pneumonie ist die häufigste Infektionserkrankung, die zur Krankenhauseinweisung führt. In den USA betrugen die jährlichen Behandlungskosten hierfür im Jahr 2011 10 Milliarden US-$. An 3 Chicagoer und 2 Krankenhäusern in Nashville wurde eine populationsbasierte, prospektive Studie durchgeführt. Bei 93 % der eingeschlossenen 2488 Patienten konnte radiologisch ein pulmonales Infiltrat nachgewiesen werden. Die Patienten waren im Median 57 Jahre alt; 21 % mussten intensivmedizinisch betreut werden, 2 % verstarben in der Klinik. In 38 % der Fälle konnte ein Pathogen isoliert werden. Am häufigsten (23 %) handelte es sich um Viren, in 11 % um Bakterien. Häufigste Erreger waren Rhinoviren, Influenzaviren und Streptococcus pneumoniae. Die unterwartet niedrige Zahl bakterieller Infektion wird von den Autoren dadurch erklärt, dass in vielen Fällen bereits ambulant eine antibiotische Therapie eingeleitet worden war. Die Inzidenz der zur Hospitalisierung führenden ambulant erworbenen Pneumonie

nimmt mit zunehmendem Alter deutlich zu; bereits ab dem 50. Lebensjahr ist es deutlich erhöht. Die Daten unterstützen die Sinnhaftigkeit von Impfungen gegen pulmonale Pathogene. Der Arzneimittelbrief 2015;49,8: 61–62

Große klinische Endpunkt-Studie an HIV-Infizierten zeigt überraschendes Ergebnis: Auch Patienten mit gutem Immunsystem werden nach Behandlungsbeginn seltener krank (np) Eine bisher nie gänzlich geklärte Frage scheint beantwortet zu sein: Wann ist der optimale Zeitpunkt, bei HIV-Infizierten eine antiretrovirale Therapie (ART) zu beginnen? Bislang lagen zu dieser Frage nur Kohortendaten (die allerdings gar nicht so schlecht sind) und Surrogat-Parameter-Studien vor. Im Jahr 2009 begann die START-(Strategic Timing of Antiretroviral Therapy)-Studie weltweit Patienten einzuschließen, die mehr als 500 CD4-Zellen/μl, also ein – nach bisheriger Lehrmeinung – noch sehr gutes Immunsystem hatten. Die 4685 Patienten wurden dann in 2 Gruppen randomisiert: Die eine Gruppe begann sofort eine antiretrovirale Therapie, die andere erst bei auftretenden Symptomen bzw. bei Abfall der CD4-Zellzahl auf weniger als 350 Zellen/μl. Im Mai 2015 erfolgte durch das Data Safety and Monitoring Board eine routinemäßige Zwischenanalyse der Daten. Hierbei zeigte sich, dass die Patienten, die verzögert eine ART erhielten, häufiger erkrankt waren. Kaposi-Sarkome, Tuberkulose und sonstige bakterielle Infektionen traten bei ihnen signifikant öfter auf. Einen Trend gab es für Maligne Lymphome und nicht-AIDS-definierende Malignome (z. B. Analkarzinome). 80 % der Erkrankungen traten bei CD4-Zellzahlen zwischen 500 und 800, nur 20 % bei > 800 CD4-Zellen/μl auf. Dies suggeriert eine inverse Korrelation zwischen Höhe der CD4Zellzahl und Erkrankungsrisiko, die bereits in einer Vielzahl von früheren Untersuchungen gezeigt wurde. Somit beantwortet die vorliegende Studie nicht die Frage, ob auch Patienten mit einer sehr hohen CD4-Zellzahl von einer frühen ART profitieren würden. Die Daten zeigen, dass auch HIV-infizierte Menschen mit einer hohen CD4-Zellzahl von einer früh eingeleiteten Therapie profitieren können. NEJM 2015;373: 795–807

KARDIOLOGIE NEWS Bei anhaltender Hitze Antihypertensiva niedriger dosieren (mh) Infolge der Sommerhitze kommt es infolge von Dehydratation häufiger zu Synkopen, wie Ärzte der Universität von Tucson (Arizona) in ihrer Klinik registriert hatten. Durch Weitung der peripheren Blutgefäße sinkt der Blutdruck, was insbesondere bei Patienten mit antihypertensiver Therapie zu orthostatischer Hypotonie und nachfolgenden Synkopen führen kann. Es wurde dafür der Begriff „SommerSynkopen-Syndrom“ geprägt. Die Empfehlung der Autoren lautet daher, bei Hochdruckpatienten während hoher Außentemperaturen die antihypertensive Therapie kontrolliert zu reduzieren. Dieser Empfehlung schließt sich auch die Deutsche Hochdruckliga an, fordert für diese Maßnahme jedoch eine über längere Zeit anhaltende Hitzeperiode. MMW 12 – 06/2015, S. 7

Therapie der arteriellen Hypertonie (mh) Mit einer Prävalenz von 32 % zählt die arterielle Hypertonie zu einer der häufigsten Erkrankungen des Erwachsenenalters in Deutschland. Therapeutisches Ziel ist es, alle Hypertoniker auf einen Zielblutdruckwert von < 140/90 mmHg einzustellen. Bei Patienten > 80 Jahre wird ein systolischer Blutdruck zwischen 140 – 150 mmHg angestrebt. Ausnahmen stellen Diabetiker dar, bei denen der diastolische Blutdruck zwischen 80 – 85 mmHg liegen sollte. Patienten mit Nephropathie und begleitender Prote-inurie sollten einen systolischen Blutdruck von < 130 mmHg aufweisen. Zur medikamentösen Therapie stehen folgende Substanzklassen zur Verfügung: Angiotensin Converting Enzyme (ACE)Hemmer oder Angiotensinrezeptor-Blocker (ARB), Betablocker, Kalziumantagonisten und Thiazid-Diuretika. In den neuen Leitlinien sind die Betablocker Medikamente der ersten Wahl, da sie gegenüber bei Patienten nach Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz einen Vorteil gegenüber anderen Antihypertensiva aufweisen. Sie sind besonders effektiv zur Vermeidung von koronaren Ereignissen. Von den zur Verfügung stehenden Thiazid-Diuretika werden durch die Leitlinien keine Substanzen bevorzugt. Chlortalidon, Hydrochlorothiazid oder Indapamid sind untereinander vergleichbar und können gleichwertig eingesetzt werden. Es gilt Kontraindikationen und Nebenwirkungen gegeneinander abzuwägen. Bei Ersttherapie von Patienten mit einem Blutdruck > 160/100 mmHg sollte sofort mit

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KARDIOLOGIE NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag einer Kombinationstherapie begonnen werden, in der Regel ein Betablocker kombiniert mit einem ACE-Hemmer, zusätzlich mit einem Diuretikum bei Herzinsuffizienz (bei ACEHemmer-Unverträglichkeit umsetzen auf ARB. Die neuen Leitlinien raten von einer Dualen Blockade des Renin-Angiotensin-Systems durch ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker ab. Eine therapieresistente Hypertonie muss durch eine 24-h-Blutdruck-Messung nachgewiesen werden. Außerdem ist eine sekundäre Hypertonieursache auszuschließen. Zur Therapie einer „wahren“ Therapieresistenz kommen interventionelle Verfahren wie eine renale Denervation oder die Baroreflexstimulation in Betracht. Diese Verfahren sollten jedoch ausschließlich in spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Beide Verfahren stellen eine Alternative zur Blutdrucksenkung bei Patienten mit schwerer, therapieresistenter Hypertonie dar. DMW 11 – 05/2015, S. 835

Auch ältere Patienten mit Vorhofflimmern können von einer oralen Antikoagulation (OAK) profitieren (mh) Das Alter ist bei Patienten mit Vorhofflimmern einer der wichtigsten Risikofaktoren für einen embolischen Insult. Gleichzeitig steigt jedoch auch das Blutungsrisiko unter einer OAK deutlich an. „Das Blutungsrisiko unter Warfarin steigt bei über 75-Jährigen um fast das Doppelte, das Schlaganfallrisiko aber auch“, so Prof. Klaus Hager vom Zentrum für Medizin, Diakoniekrankenhaus Hannover. Bei älteren Patienten liegt meist ein persistierendes oder permanentes Vorhofflimmern vor, so dass eine Rhythmuskontrolle meist nicht mehr in Betracht kommt. Die Symptomatik manifestiert sich oft als Herzinsuffizienz, Synkopen oder Schlaganfall. „Darüber hinaus treten bei älteren Patienten unter Antiarrhythmika häufiger proarrhythmogene Effekte auf, nicht zuletzt wegen einer gestörten Leber- oder Nierenfunktion“, sagt Hager. In den Zulassungsstudien für die neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) gab es so gut wie keine über 80-jährigen Probanden. Andererseits zeigte sich in den Studien, dass auch ältere Patienten (> 75 Jahre) durchaus von diesen neuen Substanzen profitieren: Die intrazerebrale Blutungsrate war unter NOAK deutlich niedriger als unter einem Vitamin-K-Antagonisten. Nicht das numerische, sondern das biologische Alter sollte bei der Indikation für eine OAK herangezogen werden. Entscheidend ist die Kontrolle der Nierenfunktion. Bei nach-

gewiesener Niereninsuffizienz mit einer GFR < 50 ml/min sollte eine Reduktion der NOAKTherapie erfolgen, ab einer GFR < 30 ml/min sollten NOAK nicht mehr eingesetzt werden. Regelmäßige Kontrollen der Nierenfunktion sind erforderlich, da schon die Reduktion der Trinkmenge zu einer Verschlechterung der Nierensituation führen kann. Zur Beurteilung des biologischen Alters ist die subjektive Einschätzung des behandelnden Arztes und seine persönliche Erfahrung von großem Wert.

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NEUROLOGIE NEWS Behandlung von Dissektionen hirnversorgender Arterien (sh) In einer randomisierten Studie konnte festgestellt werden, dass die Sekundärprävention mit Thrombozythenfunktionshem

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Ist Digoxin bei Vorhofflimmern noch indiziert? (mh) Digoxin wird bei kardialen Erkrankungen häufig eingesetzt, um die Herzfrequenz insbesondere beim schnellen Vorhofflimmern zu kontrollieren. Leider gibt es zum RisikoNutzen-Profil nur wenige Daten aus randomisierten Studien. Die aktuelle retrospektive Analyse über Daten von 14 171 Probanden der ROCKET-AF-Studie ergab, dass Digoxin bei diesen Personen mit einer erhöhten Sterblichkeit einhergehen kann. 73 % der Frauen und 56 % der Männer wiesen eine Herzinsuffizienz auf; persistierendes Vorhofflimmern fand sich bei 88 vs. 77 % der Teilnehmer. Es fand sich, dass nach statistischer Korrektur Digoxin assoziiert war mit einer höheren Gesamtsterblichkeit (5,41 vs. 4,3 Ereignisse pro 100 Patientenjahre PJ), höherer kardiovaskulärer Mortalität (3,55 vs. 2,69 Ereignisse pro 100 PJ) und höherer Rate plötzlicher Todesfälle (1,68 vs. 1,12 Ereignisse pro 100 PJ). Der primäre Endpunkt, Schlaganfall oder Embolie, war bei Patienten mit und ohne Digoxin vergleichbar. Dies galt auch für die Rate an klinisch relevanten Blutungen. Die Autoren empfehlen, dass Digoxin nicht als Erstlinientherapie bei Patienten mit Vorhofflimmern eingesetzt werden soll, insbesondere weil andere Substanzen zur Frequenzkontrolle verfügbar sind. DMW 17 – 08/2015, S. 1257

Device-Therapie bessert die Prognose der Herzinsuffizienz (mh) Interventionelle Verfahren und Device (kardiale Resynchronisationstherapie, CRT, ICD) haben eine entscheidende technische Aufrüstung erfahren. Neue Device bieten die Möglichkeit einer telemedizinischen Nutzung und somit einer besseren Patientenüberwachung, so Prof. Stephan Felix, Greifswald. MMW 12 – 06/2015, S. 28

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Foto: © Albrecht von Haller

mern im Vergleich zu Antikoagulantien nach einer Dissektion hirnversorgender Gefäße gleich wirksam ist. InFONeurologie u. Psychiatrie Mai 2015, Jh. 17, Nr. 5

Symptomatische intracranielle Stenosen (sh) Eine Dilatation oder Stentimplantation symptomatischer intracranieller Stenosen führt im Vergleich zu einer optimalen medikamentösen Therapie zu keinem Benefit, dies lag auch an der hohen Komplikationsrate bei den Interventionen. InFONeurologie u. Psychiatrie Mai 2015, Jh. 17, Nr. 5

Paracetamol bei Rückenschmerzen nicht wirksam (sh) In einer Metaanalyse konnte festgestellt werden, dass Paracetamol bei Rückenschmerzen nicht wirkt und bei der Behandlung von Knie- und Hüftgelenksarthroseschmerzen nur einen geringen Effekt hat. InFONeurologie u. Psychiatrie Juni 2015, Jh. 17, Nr.6

Antagonisierung von Vitamin-KAntagonisten (sh) In einer Multizentrischen Studie konnte festgestellt werden, dass zur raschen Nor-

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NEUROLOGIE NEWS - vom Facharzt für den Praxisalltag malisierung der Gerinnung die Gabe eines 4-Faktor-Prothrombinkomplexes (4F-PCC) signifikant wirksamer ist als die Gabe von FFP (Fresh Frozen Plasma). InFONeurologie u. Psychiatrie Juli/August 2015, Jh. 17, Nr. 7–8

Therapie bei lumboradikulären Schmerzen (sh) In einer randomisierten Studie konnte festgestellt werden, dass epidurale Steroidinjektionen nach drei Monaten nicht besser wirken als eine Schmerztherapie mit Gabapentin. InFONeurologie u. Psychiatrie Juni 2015, Jh. 17, Nr. 6

sechs aufeinanderfolgenden Monaten. Pathophysiologisch besteht eine erhöhte muskuläre Sensitivität, die zu einem verstärkten Muskeltonus führt. Therapeutisch sind Acetylsalicylsäure, Paracetamol, Ibuprofen, Naproxen und Metamizol zu empfehlen. Zur Prophylaxe stehen trizyklische Antidepressiva, Antiepileptika und der Kalium-KanalÖffner Flupirtin zur Verfügung. Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen werden häufig beobachtet. „Die Kopfschmerzen beginnen im Kindes- und Jugendalter, aber sie enden nicht dort“, so Prof. Florian Heinen. Migräne bei Kindern ist oft mit Nackenschmerzen, jedoch auch mit psychischen Störungen assoziiert. Häufig ist das Symptom „Schmerz“ die Folge eines Traumas, so dass immer ein Trauma-Screening durchgeführt werden muss.

Therapie von Kopfschmerzen erst nach eindeutiger Diagnose (gh) Kopfschmerzen sind zwar häufig, sie stellen jedoch nur ein Symptom dar. In über 90 % der Fälle handelt es sich um einen primären Kopfschmerz, also Migräne oder Spannungskopfschmerzen. Eine Migräne äußert sich in einem mittelschweren bis schweren einseitig pulsierenden Kopfschmerz, der bei körperlicher Aktivität zu nimmt. Hinzu kommen vegetative Begleitsymptome wie Übelkeit und Erbrechen. Um eine chronische Migräne handelt es sich, wenn die Beschwerden an mehr als 15 Tagen im Monat auftreten. Therapeutisch werden mit Erfolg Triptane eingesetzt. Seit einigen Jahren wird Botulinum Toxin A zur Prophylaxe der chronischen Migräne verwendet. „Vieles spricht dafür, dass Botulinum-Toxin seine Wirkung über eine Modulation der peripheren Schmerzfasern entfaltet, in dem es die Ausschüttung von schmerzinduzierenden Neuropeptiden hemmt. Daraus ergibt sich, dass bei der Migräneentstehung die Aktivierung von peripheren trigeminalen Schmerzfasern eine wichtige Rolle spielen dürfte“, so Prof. Andreas Straube, München. Spannungskopfschmerzen sind eher leichter bis mittelschwerer Natur und treten im Bereich des gesamten Kopfes auf. Sie verstärken sich bei körperlicher Aktivität. Die einzelnen Attacken dauern etwa 30 Min. bis 7 Tage. Sie sind begleitet von erhöhter Lichtund/oder Lärmempfindlichkeit, Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit. Je nach Häufigkeit der Anfälle wird von episodischen oder chronischem Spannungskopfschmerz gesprochen. Beim chronischen Spannungskopfschmerz bestehen die Attacken an mindestens 15 Tagen im Monat in mehr als

Ernährung und Abbau der Kognition (sh) In einer Kohortenstudie konnte festgestellt werden, dass eine gesunde Ernährung zu einer geringeren Rate kognitiver Einschränkungen und zu einer geringeren Progression kognitiver Störungen führt. InFONeurologie u. Psychiatrie Juli/August 2015, Jh. 17, Nr. 7–8

Zusätzliche Thrombektomie bei Verschlüssen proximaler Hirnarterien (sh) Bei Verschlüssen in der vorderen Zirkulation führt eine zusätzliche Thrombektomie mit einem Stent-Retriever zu einem besseren Outcome verglichen mit einer alleinigen systemischen Thrombolyse. InFONeurologie u. Psychiatrie Juni 2015, Jh. 17, Nr. 6

ONKOLOGIE NEWS Brustkrebsprognose bei familiärer Vorbelastung

Clusterkopfschmerzen treten häufig auch bei Kindern auf und gehören zu den trigeminoautonomen Kopfschmerzen. „Typisch sind heftige halbseitige Kopfschmerzattacken, die in der Regel nur kurz (15 – 180 Minuten) anhalten und mit mehr oder weniger ausgeprägten autonomen Begleitsymptomen einhergehen“, so PD Dr. Charly Gaul, Königstein. Zu diesen gehören konjunktivale Injektion, Lakrimation, nasale Kongesiton, Rhinorrhö, Lidödeme, Miosis oder Ptosis. Clusterkopfschmerzen treten häufig nachts auf und bessern sich bei körperlicher Aktivität. Therapeutisch kommen Triptane, Verapamil und Indometacin sowie Sauerstoff zum Einsatz.

(gh) Patientinnen mit positiver Familienanamnese, bei denen vor dem 41. Lebensjahr ein Brustkrebs diagnostiziert wurde, haben mit den heute üblichen Therapiestrategien kein erhöhtes Rezidivrisiko. Dies war das Ergebnis der britischen POSH-Studie. Von 2850 Teilnehmerinnen hatten 34,1 % eine Verwandte mit Brust- oder Eierstockkrebs. Auf Grund häufigerer Kontrollen wurden bei Frauen mit positiver Familienanamnese (FH+) häufiger Tumore entdeckt, die entsprechend früher therapiert wurden. Frei von Fernmetastasen nach 5 Jahren waren 77,4 % der Patientinnen mit und 74,9 % der Frauen ohne familiäre Belastung. Eine statistische Differenz lag nicht vor.

MMW 11 – 06/2015, S. 28.

MMW 11 – 06/2015, S. 1

Valproinsäure beeinflusst den IQ (sh) In einer prospektiven Beobachtungsstudie konnte festgestellt werden, dass bei Kindern von an Epilepsie erkrankten Müttern, die intrauterin Valproinsäure von mehr als 800 mg pro Tag ausgesetzt waren, der IQ im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant reduziert war. InFONeurologie u. Psychiatrie Mai 2015, Jh. 17, Nr. 5

Anwendung von Methylprednisolon bei Patienten mit tumorbedingten Schmerzen (bb) In einer randomisierten Studie (50 Patienten mit Tumorschmerzen) wurde die Wirkung von Methylprednisolon untersucht. Diese Patienten erhielten zusätzlich zur Opioidtherapie (160 – 270 mg Morphinäquivalent) über 7 Tage 2 mal 16 mg Methylprednisolon. Das Studienziel war die Untersu-

med news kompakt – das Praxisrelevante der Medizin in Kürze

ONKOLOGIE NEWS chung der Schmerzintensität am Tag 7 bei Patienten unter Methylprednisolon vs. Patientengruppe ohne Methylprednisolon. Mit der Untersuchung konnte gezeigt werden, dass keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Schmerzintensität nachgewiesen werden konnten (3.6 vs. 3,68 Placebo in der numerischen Ratingskala 0 – 10). Die Symptome Fatigue, Inappetenz und Patientenzufriedenheit besserten sich demgegenüber deutlich zugunsten der Patienten mit Methylprednisolon. Unterschiede hinsichtlich der Nebenwirkungen bestanden nicht. In der Diskussion dieser Studie wurde auch noch einmal der positive Effekt von Methylprednisolon hinsichtlich anderer Effekte herausgestellt: Herabsetzung der Toxizität von Zytostatika, Verbesserung der Wirkung von Antiemetika und guter Effekt bei der Therapie der Kachexie. Die nicht nachweisbare Wirkung bezüglich der Schmerzintensität kann an der Studienteilnehmerauswahl gelegen haben. Es wurde zum Beispiel nicht untersucht, wie sich Methylprednisolon bei Patienten mit Schmerzstärke 7 – 10 auswirkt. Aus Schmerzmedizin 2015,31(3), 15

Deutliche Verbesserung der Prognose durch Biphosphonate bei Brustkrebs nach der Menopause (gh) Biphosphonate können das Risiko für Brustkrebs absenken und zusätzlich die Rezidivrate herabsenken. Außerdem senken sie die Letalität des Mammakarzinoms. Ergebnis der Metaanalyse der Early Breast Cancer Trialists‘ Collaborative Group (EBCTG) war, dass dies jedoch nur für Frauen nach der Menopause zutraf. Von 18 766 randomisiert beobachteten Patientinnen nach Mammakarzinom, die für 2 – 5 Jahre entweder mit Biphosphonat oder einem Placebo behandelt wurden, war es bei 3453 zu einem Rezidiv gekommen, das bei 2106 zum Tod führte. Bei postmenopausalen Patientinnen kam es zu signifikanten Verbesserungen, wenn ein Biphosphonat eingenommen worden war. Im 10-JahresRisiko sank die Rezidivrate um 14 % und die Entstehung von Fernmetastasen und Tod um 18 % bei den mit Biphosphonat behandelten Patientinnen. Absolut war das Risiko für Knochenmetastasen um 2,2 % und die Brustkrebsmortalität um 3,3 % unter Biphosphonat reduziert. MMW 14 – 08/2015, S. 1

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OPHTAMOLOGIE NEWS - vom Facharzt für den Praxisalltag Xerophthalmie bei Vitamin-A-Mangel (kk) Hos D., Cursiefen C. Nicht stabiler Tränenfilm kann durch mehrere Augenerkrankungen verursacht sein. Eine Hauptursache ist die Dysfunktion der „Meibomischen Drüsen“, die bei 80 % der Patienten mit trockenem Auge vorhanden ist. Auch Keratinisierungsstörungen der Augenoberfläche mit sekundärer Störung des Tränenschutzfilms und Meibom-Drüsen-Störung kann trockene Augen mit Keratinisierung der bulbären und tarsalen Konjunktiva und spontaner sofortiger Tränenfilmunterbrechung, insbesondere bei Kindern, verursachen. Die Bestimmung des Vitamin-A-Spiegels liefert, insbesondere bei Kindern, die Ursache für Xeophthalmie, die häufig ins solchen Fällen mit trockenem Auge mit Lipidphasendefekt, Keratitis punctata superficialis, Erosio, Ulcus, Keratomalazie mit der Gefahr der Einschmelzung des Auges, Endophthalmitis, Nachtblindheit und im Extremfall auch mit Xeophthalmia fundi einhergehen kann. Bei deutlich reduziertem Vitamin-A-Serum-Spiegel (Normwert zwischen 200 und 700 ng/ml ist die orale Vitamin-A-Supplementation als Therapie angezeigt, insbesondere, da Vitamin A auch ein wichtiger antientzündlicher Faktor ist, so dass die ophthalmologisch indizierte Vitamin-A-Substitution vielen Menschen, vor allen Dingen Kindern, das Überleben gesichert hat – 30 000 IE/Tag oral.

der Rarefizierung der Sehstrahlung korrelierte dabei mit der Sehnervenschädigung. Unklar bleibt, inwieweit eine ischämische Schädigung der intrakraniellen Sehbahn die Ursache für eine sekundäre retrograde Degeneration des Nervus opticus mit gleichzeitiger Papillenexkavation sein kann und ob anhand der intrakraniellen Veränderungen der Sehbahn eine Differenzierung der Glaukomformen „NDG“ Niederdruckglaukom mit Augendruckwerten unter 21 mmHg und primäres Offenwinkelglaukom möglich ist. Ophthalmologische Nachrichten 07. 2015

Einfluss transparenter gelb- und orangenfarbiger Kontaktlinsen auf das Farbunterscheidungsvermögen im gelben Farbbereich (kk) M. Schürer, A. Walter, H. Brünner, A. Langenbucher Gelbe und orange Kontaktlinsen führen im gelben Farbbereich zu einer Steigerung des Farbunterscheidungsvermögens.

Der Ophthalmologe Band 112/Heft 8, August 2015 Foto: © Schluddi

Glaukom – eine neurodegenerative Erkrankung? (kk) Prof. Dr. Georg Michelson Der Berufsverband der Augenärzte weist darauf hin, dass die Dunkelziffer in diesem Bereich sehr hoch ist. Es wird davon ausgegangen, dass in Deutschland etwa 1,2 Millionen Menschen von einem Glaukom betroffen sind. Die aktuellen Publikationen zeigen, dass die Erkrankung Glaukom als eine neurodegenerative Erkrankung der Gesamten angesehen werden muss und die retinalen/papillären Veränderungen nur die Spitze des Eisberges darstellen. Mit der Hochfeld-Magnetresonanz-Tomographie mit Diffusions-Tensor-Bildgebung wurde eine quantitative und qualitative Beurteilung der intrakraniellen Sehbahn durchgeführt. Dabei zeigte knapp die Hälfte der Glaukompatienten eine signifikante Rarefizierung der Sehstrahlung im Vergleich zu gleichaltrigen Gesunden. Das Ausmaß

Durch Dämpfung des kurzwelligen Anteils des Lichtes konnte eine höchstsignifkante Senkung des Farbunterscheidungsschwellenwertes festgestellt werden, was zur Steigerung des Farbunterscheidungsvermögens im Rot-Grün-Bereich messbar beiträgt. Die Untersuchungen wurden bei 16 Probanden mit Erlanger Farbmesssystem und gelben und orangefarbenen Kontaktlinsen der Firma Wöhlk Sport Kontrast durchgeführt Der Ophthalmologe Band 112/Heft 8, August 2015

Femto-Lentotomie zur kausalen Behandlung der Presbyopie kommt in die Klinik (kk) Dr. Georg Gerten berichtet über Studien zur Behandlung der Alterssichtigkeit an 126 presbyopen Patienten mit dem „Femto-Sekundenlaser“. Dabei werden durch Proteinaggregation verhärte Linsenkerne therapiert

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OPHTAMOLOGIE NEWS und durch gezielte feine Schnitte die Proteinstrukturen der Linse diese wieder flexibler gestaltet. Die Pulsdauer betrug dabei ungefähr 300 Femtosekunden mit Pulsen niedriger Energie unter 2 μJ. Dabei traten keine ernsten Komplikationen auf. Die Behandlung wurde im Verlauf einer Studie, die bisher extrem positive Ergebnisse zeigte, durchgeführt, so dass im weiteren Verlauf auf valide klinische Ergebnisse innerhalb der nächsten 1 bis 2 Jahre gehofft wird. Damit könnte sich die Lentotomie zur ersten kausalen Therapie der Presbyopie entwickeln.

PÄDIATRIE NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag folgreichen Lösungsstrategien im Verhalten verlieren ihre Tragfähigkeit. Die kognitiven Veränderungen betreffen vorwiegend die Wandlung vom konkreten zum abstrakten Denken, das Erlangen einer eigenen gefestigten Identität, die Loslösung vom Elternhaus und die soziale Integration. In dieser Phase ist das Gehirn besonders störanfällig für die Auswirkungen von Drogen und Alkohol, und das in einer Phase der Entwicklung, die besonders durch Experimentierfreude gekennzeichnet ist. Pädiatrie up2date 2/15

Ophthalmologische Nachrichten 07. 2015

Patienten zeitnah mit Hornhauttransplantaten versorgen (kk) DGFG – unabhängige gemeinnützige Organisation seit 1997, die Gewebespenden und Transplantation in Deutschland unterstützt. Ca. 8000 Corneaimplantate werden jährlich allein in Deutschland benötigt. Etwa 6000 Patienten erhalten pro Jahr eine neue Cornea. Mit der Universitätsmedizin Rostock ist das Netzwerk der DGFG, der bereits die medizinische Hochschule Hannover, das Universitätsklinikum Leipzig, das Universitätsklinikum Karl Gustav Carus Dresden angehören, deutlich größer geworden, so dass eine zeitnahe Versorgung mit Hornhauttransplantaten möglich ist. Mehr als 60 Krankenhäuser und Universitätskliniken in ganz Deutschland unterstützen die Gewebespende im Netzwerk durch die Meldung potentieller Gewebespender Ophthalmologische Nachrichten 07. 2015

PÄDIATRIE NEWS Gehirnentwicklung in der Pubertät (ub) In der Pubertät kommt es zu komplexen Veränderungen in der Organisation und Funktion des Gehirns. Wahrscheinlich führt der pubertäre Hormonschub zu einer „Überproduktion“ von Synapsen bei Jugendlichen, dieser synaptische Wachstumsschub gleicht dem der frühen Kindheit. Nach der Synaptogenese erfolgt ein Pruning, die Anzahl der Synapsen wird wieder reduziert. Die graue Hirnsubstanz nimmt also erst zu, dann wieder ab. Dies führt aber nicht zu einer Verschlechterung der Hirnleistung, sondern zu einer Optimierung der Abläufe und Verbesserung der Funktion. Viele der bisher er-

Schützt frühzeitiger Allergenkontakt vor Erdnussallergie? (ub) Die Häufigkeit von Erdnussallergien bei Kindern in westlichen Ländern nimmt zu und liegt jetzt bei 2 %. Im Gegensatz zu Kuhmilchallergien bleibt die Erdnussallergie oft lebenslang bestehen, häufig mit dem Risiko schwerer anaphylaktischer Reaktionen. Eine offene randomisierte und kontrollierte Studie an über 542 Säuglingen

Foto: © Pollinator

mit atopischem Ekzem und 98 Säuglingen mit Hühnereiweißallergie hat die Frage untersucht, ob regelmäßiger Allergenkontakt einen Einfluss auf die Entwicklung einer Erdnussallergie hat. Die Säuglinge erhielten entweder mindestens 6 g Erdnussprotein pro Woche in Form von Erdnussbutter oder es wurde sämtliches Erdnussprotein vermieden. Bei den Kindern mit atopischem Ekzem zeigte nach 60 Monaten die Karenzgruppe 13 % Erdnussallergien, die Gruppe mit Erdnusskonsum lediglich 3,7 % Erdnussallergien. Bei den initial bereits auf Hühnereiweiß sensibilisierten Kindern zeigte die Karenzgruppe 35 % Erdnussallergien, die Konsumgruppe 11 %.In beiden Karenzgruppen traten höhere erdnussspezifische IgE-Werte auf, in beiden Konsumgruppen höhere IgG4-Titer als Hinweis auf eine Toleranzentwicklung. Die Studie zeigt eindrucksvoll, dass eine im Säuglingsalter begonnene regelmäßige Aller-

genzufuhr vorbeugend hinsichtlich der Entwicklung einer Erdnussallergie wirkt. Monatsschrift Kinderheilkunde 5/2015

Erhöhter TSH-Wert bei Kindern – wann besteht Therapiebedarf? (ub) Aufgrund der unspezifischen Symptome bei Schilddrüsenfunktionsstörungen zählt die TSH-Bestimmung als „Ausschlussdiagnostik“ zu den häufigsten Laboranforderungen der pädiatrischen Endokrinologie. Klinische Relevanz haben erhöhte TSH-Spiegel nur dann, wenn gleichzeitig ein erniedrigter T4-Wert gemessen wird. Schilddrüsenfunktionsstörungen bei Kindern haben zwei Manifestationsgipfel: im Neugeborenenalter und zu Beginn der Pubertät. Die konnatale Hypothyreose wird im Neugeborenen-Screening erfasst, dazu wird Kapillarblut auf einem Filterkärtchen an ein Screening-Labor geschickt. Erhöhte TSH-Werte bis 50mU/l werden kurzfristig mit einem zweiten Screening kontrolliert. Bei TSH-Werten über 50mU/l wird im venösen Blut zusätzlich T4 bestimmt. Wenn T4 auch erniedrigt ist, bestätigt es die Diagnose konnatale Hypothyreose und die Therapie mit L-Thyroxin 10-15 μg/kgKG/Tag muss rasch begonnen werden. Autoimmune Schilddrüsenfunktionsstörungen manifestieren sich häufig zu Beginn der Pubertät als Hashimoto-Thyreoiditis oder als Morbus Basedow. Mädchen sind wesentlich häufiger betroffen als Jungen. Im Serum lassen sich insgesamt 3 Autoantikörper nachweisen: – Anti-TPO – Anti-TG – TRAK (Antikörper gegen den TSH-Rezeptor). Ein positiver Antikörpertiter (Anti-TPO und Anti-TG) reicht für die Diagnose einer Hashimoto-Thyreoiditis nicht aus. Nur wenn auch die in der Schilddrüsensonografie die für eine Autoimmunthyreopathie typischen Veränderungen der Gewebetextur nachweisbar sind, soll die Diagnose gestellt werden. Von diesen Fällen weist wiederum nur ein geringer Teil eine manifeste Hypothyreose mit niedrigen T4-Werten und deutlich erhöhtem TSH auf. In diesen Fällen soll umgehend eine L-Thyroxin-Substitution von 1 – 2 μg/kgKG/Tag erfolgen. Es gibt keine Evidenz dafür, dass Kinder mit einer Hashimoto-Thyreoiditis bei normalen T4- Spiegeln und klinischer Beschwerdefreiheit von einer L-Thyroxin-Therapie profitieren, auch wenn der TSHWert leicht erhöht ist. Die Praxis zeigt, dass sich die meisten initial leicht erhöhten TSH-Werte auch ohne Therapie innerhalb weniger Monate normalisieren. Eine Ausnahme stellt die Struma bei Hashimoto-Thyreoiditis dar. Bei einer großen Struma sollte selbst bei normalen TSH- und T4-Werten ein Behandlungsversuch mit L-Thyroxin erfolgen, da in einigen Fällen durch diese

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PÄDIATRIE NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag Therapie eine weitere Größenzunahme verhindert werden kann. Erhöhte TSH-Werte können bei Kindern und Jugendlichen auch auftreten, ohne dass eine Erkrankung der Schilddrüse vorliegt. Besonders bei adipösen Jugendlichen findet sich oft ein erhöhtes TSH. Als Ursache dafür werden gegenregulierende zentrale Stimulationen der Schilddrüsenachse angesehen. Die Adipositas ist also nicht die Folge einer Schilddrüsenunterfunktion mit erhöhtem TSH, sondern sie ist die Ursache des TSH-Anstiegs. Mehrere Studien konnten belegen, dass sich die erhöhten TSH-Werte normalisieren, sobald es gelingt, das Übergewicht zu reduzieren. Monatsschrift Kinderheilkunde 6/2015

Vitamin D und Karies (ub) Die Vermutung, dass es einen Zusammenhang zwischen guter Knochenmineralisation und dem Schutz vor Zahnkaries gibt, konnte eine aktuelle Studie an 123 Kindern mit Karies und 42 karies-freien Kindern bestätigen. Karies tritt bei Jugendlichen mit guter Knochenmineralisation etwa um die Hälfte weniger auf als bei denen mit unzureichender Mineralisation. Ebenso konnte gezeigt werden, dass höhe-

re Serum-Vitamin-D-Spiegel mit einer besseren Mineralisation der Zähne verbunden sind. Der pränatale Vitamin-D-Spiegel der Mutter scheint auch das kindliche Karies-Risiko zu beeinflussen. Bei Kindern mit frühem Zahnkaries sollte auch an einen Vitamin-D-Mangel gedacht werden, der nicht nur die Mineralisation der Zähne, sondern auch die des Skelettsystems negativ beeinflusst. Kinder-und Jugendarzt 46. Jg. (2015)

UROLOGIE NEWS Xtandi stoppt Tumorwachstum bei kastrationsresistentem Prostatakarzinom (mCRPCP) (kh) Der Androgenrezeptor ist ein zentraler Schrittmacher bei der Progression maligner Prostatatumore. Enzalutamid (Xtandi) von Astellas, der erste Androgenrezeptor-Signalweginhibitor, kann die Progression eines mCRPC verlangsamen und das Gesamtüberleben der Patienten verlängern. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat deshalb Enzalutamid einen

UROLOGIE NEWS beträchtlichen Zusatznutzen bei der Behandlung des mCGPC zuerkannt. Die Zulassung erfolgte im September 2014 zur Behandlung progredienter mCRPC-Patienten während oder nach einer Chemotherapie mit Docetaxel. Grundlage für die Zulassung waren die Ergebnisse der AFFIRM-Studie. Im Vergleich mit Plazebo bewirkte die Enzalutamid-Therapie einen signifikanten Überlebensvorteil bei guter Verträglichkeit. Aufgrund der Phase-III-Studie PREVAIL wurde die Zulassung im Dezember letzten Jahres auch zur Behandlung von Männern mit mCRPC, bei denen eine Chemotherapie noch nicht indiziert ist, erweitert. Im Enzalutamid-Arm (tgl. 160 mg oral) waren signifikant die Tumormarker und radiographisch progressionsfreie Zeit, die mediane Zeit bis zur Einleitung einer Chemotherapie und das mediane Gesamtüberleben verlängert und die Patienten profitierten von einer besseren Lebensqualität, so dass sowohl die AFFIRMals auch die PREVAIL-Studie nach jeweils vorab geplanten Interimsanalysen vorzeitig abgebrochen wurden.

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Folge 3 / 15 Hier können Sie CME-Punkte sammeln für die Pflichtfortbildung aller Vertragsärzte. Die folgenden Multiple-Choice-Fragen beziehen sich auf die medintern-Fortbildungsbeiträge auf den Seiten 7 – 20. Wenn Sie bis zu 70 % der Fragen richtig beantworten, erhalten Sie 1 CME-Punkt.

CME-Herausgeber und Gutachter Dr. med. Michael Heun Dr. med. Gusti Heun Achtung: Teilnahme nur für unsere Abonnenten Abocoupon hinten im Heft

Einsendeschluss für die Teilnahme per Brief / Fax: 30.11.2015

Zur Teilnahme an der Fortbildung beantworten Sie bitte nachfolgende Fragen. 1. Welche Antwort ist falsch? Die arterielle Hypertonie

A zählt mit einer Prävalenz von 32 % zu den häufigsten Erkrankungen des Erwachsenen.

B wird durch ein therapeutisches Ziel von einem Blutdruck von 160/100 mmHg über eine Kombination eines Betablockers mit z.B. ACE-Hemmer erfolgen.

E sollte durch duale Blockade des Renin-AngiotensinSystems therapiert werden. 2. Die folgende Aussage ist falsch:

A Bei Neugeborenen erfolgt die TSH- Messung als Screeninguntersuchung.

B Ein erhöhter TSH-Wert ist beweisend für eine Hypothyreose.

C Ein erhöhter TSH-Wert und ein erniedrigtes T4 ist immer

4. Welche Antwort ist richtig? Prucaloprid A ist ein selektiver 5-HT4-Rezeptoragonist mit starker enterokinetischer Aktivität. B führt zu einer Hemmung präsynaptischer 5-HT4-Rezeptoren im Dickdarm. C hemmt die Darmpassage. D verzögert die Entleerung des Dickdarms. E hat Nebenwirkungen wie Schwindel, Übelkeit und Kopfschmerzen.

8. Welche Antwort trifft zu?

5. Welche Aussage zum Schluckvorgang ist richtig? A Die pharyngeale Phase ist willentlich steuerbar. B Die ösophageale Phase ist am kürzesten. C Mittels transnasaler flexibler Videoendoskopie des Schluckens (FEES) ist die gesamte orale Phase beurteilbar. D Die Videofluroskopie des Schluckens (VFSS) kann alle Phasen visualisieren. E Die Dauer der pharyngealen Phase beträgt beim Gesunden etwa drei Sekunden.

E sollte ausschließlich mit Metamizol weitertherapiert

6. Welche Antwort ist richtig? Triptane in der Schwangerschaft A dazu liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor. B sind im 1. Trimenon kontraindiziert. C können möglicherweise kongenitale Dysmorphie bei Kindern von migränegeplagten Frauen verhindern. D führen zu Missbildungen und Frühgeburten. E sind als teratogen einzustufen.

beweisend für eine Hypothyreose.

D Eine Hashimoto-Thyreoiditis muss nicht mit einer Hypothyreose einhergehen.

E Adipositas kann auch ohne Schilddrüsenerkrankung zu erhöhten TSH-Werten führen. 3. Welche Antwort ist richtig? Neue orale Antikoagulantien (NOAK) sind für Patienten >75 Jahre mit Vorhofflimmern

7. Welche Antwort ist richtig? Die chronische Obstipation A kommt gehäuft bei Veganern vor. B hat steigende Prävalenz und nimmt im höheren Lebensalter zu. C ist alleine durch die Stuhlfrequenz definiert. D ist ein einheitliches Krankheitsbild und streng von anderen funktionellen Darmerkrankungen abzugrenzen. E die zu Grunde liegenden Pathomechanismen sind unbekannt.

A kontraindiziert, weil sie mehr intrazerebrale Blutungen verursachen als Vitamin-K-Antagonisten.

B nicht zu verordnen, weil sie zu teuer sind. C durchaus angezeigt, da auch ältere Patienten mit Vorhofflimmern von einer Therapie mit NOAK profitieren.

D kontraindiziert, da zumeist im höheren Alter eine eingeschränkte Nierenfunktion vorliegt.

E nicht zu verordnen, da bei älteren Patienten eine Antikoagulation keinen Vorteil hat.

Bei rheumatoider Arthritis in der Remissionsphase

A sollten DMARD-Antirheumatika nur noch in Zweierkombination verordnet werden.

B sollte mit DMARD-Antirheumatika voll weitertherapiert werden.

C ist die Therapie grundsätzlich abzuschließen. D kann durchaus ein Therapie-Auslass unter Kontrolle von Antikörpern (APCA) versucht werden. werden. 9. Welche Antwort ist richtig? Eine Hemmung des Proprotein-Convertase-Subtilisin/ Kexin-Typ-9 (PCSK9) durch Evolocumab

A führt zu einer entscheidenden Abnahme des LDLCholesterins auf Werte um 50 mg/dl.

B hat keine signifikante Abnahme des kardiovaskulären Risikos zur Folge.

C hat keine bessere Wirkung als Statine. D ist bei Statinintoleranz kontraindiziert. E weist keinerlei kardioprotektive Effekt auf. 10. Welche Antwort ist falsch? Bei der chronischen Obstipation

A ist die Stimulation serotinerger Rezeptoren der enterischen Nervenzellen eine vielversprechende Therapiestrategie.

B reguliert entscheidend das enterische Nervensystem (ENS) die intestinale Motilität.

C wird durch Hemmung nervaler Reflexe des ENS die Aktivierung des peristaltischen Reflexes verhindert.

D stellt eine gezielte Behandlung des Verlustes an enterischen Nervenzellen eine sinnvolle Behandlung dar.

E steigert eine Hemmung der nervalen Reflexe des ENS die Aktivierung peristaltischer Reflexe.

ANTWORTFORMULAR medintern Nr. 3/ 2015

Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben.

1

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7

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Und so kommen Sie zu Ihrem Punkt:

10

A Mit dem Einreichen dieses Fragebogens erklärt sich der Einreichende damit einverstanden, dass die angegebenen Daten zum Zweck der Teilnahmebestätigung gespeichert und bei erfolgreicher Teilnahme auch an den Einheitlichen Informationsverteiler (EIV) der Ärztekammern weitergegeben werden. Wichtiger Hinweis: Eine Auswertung ist künftig nur noch möglich, wenn Sie Ihre EFN auf dem Antwortformular angeben!

Teilnahme per Brief und Fax

B Bitte kreuzen Sie pro Frage je eine Antwort deutlich an.

C D E

Name, Vorname

Fachrichtung

Geburtsdatum

Einheitliche Fortbildungsnummer (EFN)

Straße, Nr.

Zuständige Landesärztekammer

PLZ, Ort

Unterschrift

ausschließlich für unsere Abonnenten medintern Schloßhof 2–6 85283 Wolnzach Fax: 0 84 42- 22 89

24 medintern 3/ 15

PHARMA NEWS – vom Facharzt für den Praxisalltag

Lipid-Therapie führt zur Abnahme der kardiovaskulären Ereignisrate (mh) Die Senkung des LDL-Cholesterins ist für die kardiovaskuläre Prävention von entscheidender Bedeutung. „Große Endpunktstudien in der Lipid-Therapie haben gezeigt, dass zwischen der Senkung des LDL-Cholesterins und der Abnahme der kardiovaskulären Ereignisrate eine nahezu lineare Beziehung besteht“, so Prof. Martin Merkel, Hamburg. Der kardioprotektive Effekt ist dabei unabhängig von der zur LDL-CholesterinSenkung eingesetzten Strategie. Mit den bis dato verfügbaren Statinen wird jedoch häufig bei hohen LDL-Ausgangswerten oder bei Statinintoleranz und familiärer Hypercholesterinämie der angestrebte Zielwert nicht erreicht. Hier soll das neue Therapieprinzip der Proprotein-Convertase-Subtilisin/KexinTyp-9 (PCSK9)-Hemmung mit Evolocumab entscheidend weiterhelfen. Hierbei handelt es sich um einen humanen, monoklonalen Antikörper, der in zahlreichen klinischen

Studien mit etwa 35 000 Teilnehmern getestet wurde. „Im Vergleich zu der alleinigen Standard-Therapie reduzierte sich der LDLCholesterin-Wert im Evolocumab-Arm nach einem Jahr relativ um 61 % und absolut von 120 mg/dl auf 48 mg/dl“, so Merkel. Die Rate kardiovaskulärer Ereignisse lag im Evolocumab-Arm bei 0,95 % im Vergleich zu 2,18 % im Standard-Therapie-Arm. Dies bedeutet eine signifikante relative Risikoreduktion um 53 %. MMW 11 – 06/2015, S. 66

Kommt das erste NOAK-Antidot? (mh) Idarucizumab bindet Dabigatran mit einer um 350-fach höheren Affinität als Thrombin und beendet somit die antikoagulative Wirkung innerhalb von Minuten. Die Zwischenauswertung einer multizentrischen Studie mit 300 Patienten zum Nachweis von Wirkung und Sicherheit der Substanz liegt bei 90 Patienten vor. Diese hatten Dabigatran

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überwiegend zur Prophylaxe von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern erhalten. 51 Patienten hatten eine schwere Blutung erlitten, bei 39 war ein dringender operativer Eingriff notwendig geworden. Geprüft wurde die Umkehr der Antikoagulation innerhalb von vier Stunden nach intravenöser Verabreichung von 2 x 2,5 g Idarucizumab im Abstand von < 15 Minuten. Bei über 90 % der Patienten normalisierte sich die Gerinnung vollständig innerhalb von wenigen Minuten nach Erstapplikation von Idarucizumab. Die freien Dabigatran-Spiegel lagen bei allen Patienten bei < 20 ng/ml, das heißt in einem Bereich ohne oder mit nur geringer Gerinnungshemmung. Ein deutlicher Effekt war auch nach 12 und 24 Stunden nachweisbar. Idarucizumab scheint somit die Gerinnungshemmung unter Dabigatran selektiv und unmittelbar aufzuheben. Die US-Zulassungsbehörde FDA strebt ein beschleunigtes Zulassungsverfahren an. Ein Labortest zur Bestimmung der Gerinnung steht jedoch noch aus. MMW 14 – 08/2015, S. 34

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