Lisämunuaisten kirurginen hoito - Suomen Endokrinologiyhdistys ry

Lisämunuaisten kirurginen hoito Dos. Juhani Sand Kirurgian, Gastroenterologian ja Syövänhoidon toimialue TAYS

Lisämunuaiskirurgia
Tiivistä yhteistyötä endokrinilogin kanssa 

Endokriinista kirurgiaa


Tiivisyhteistyö onkologin kanssa 

Toisinaan kyse syöpäkirurgiasta


Teknisesti lähinnä urologin tai HPBHPB-kirurgin

aluetta
Eri sairaaloissa hieman eri työnjako 

Urologi, haimakirurgi, endokriininen kirurgi tai yleiskirurgi

Tavallisimmat leikkausaiheet









Yksittäiseen adenoomaan liittyvä hyperaldosteronismi Yksittäiseen adenoomaan liittyvä hyperkortisolismi Hyperkortisolismin hoitona ellei aivolisäkkeen tai ektooppisen tuumorin ACTHACTH-eritystä saada muuten kuriin Feokromosytooma Endokriinisesti mykkä tuumori (potentiaalisesti maligni) Lisämunuaiskarsinooma tai metastaasi lisämunuaisessa

Aldosteronooma




n. 1010-15% RR RR--potilaista on primaari hyperaldosteronismi Yksittäisen adenooman hoitona leikkaus Adrenalektomia johtaa verenpaineen alenemiseen, plasman aldosteroni tason laskuun, verenpainelääkityksen vähenemiseen ja hypokalemian korjaantumiseen jopa 24 h leikkauksesta 





Jos potilaalla huomattava Na Na--retentio -> RR korjaantuminen voi viedä 11-3 kuukautta

Tilanne korjaantuu täysin 3030-60% N. 80% pääsee eroon RR RR--lääkkeestä tai lääkitys yksinkertaistuu selvästi

(Young: Clin Endocrin 2007)

Aldosteronooma


Seuraavat tekijät ennustavat alentunutta vastetta adrenalektomialle: Mies, > 45 v., pitkäkestoinen RRRR-tauti, vahava sukurasite RRRR-tautiin, huono vaste spironolaktonihoidolle (Tan ym. World J Surg 2006) 





Ensisijainen leikkaustekniikka laparoskooppinen Spesifit komplikaatiot harvinaisia 

Hyperkalemia 5% pitkäkestoiseen reniinireniiniangiotensiini--aldosteroni –aksiksen angiotensiini supressioon liittyen (Young: Clin Endocrin 2007)

Hyperkortisolismi


n.80% ACTH:sta riippuvaa  

7/8 aivolisäkeperäistä 1/8 ektooppista; ektooppista; esim. pienisoluinen keuhkokarsinooma

n. 10% yksittäinen kuorikerroksen adenooma
n. 10% kuorikerroksen karsinooma


Hyperkortisolismi lisämunuaisadenooma
Adrenalektomia johtaa n. 90% syndrooman

korjaantumiseen 

Jos kyseessä diffuusi hyperplasia -> vähäinenkin jäljelle jäävä lisämunuaisen ”nurkka” voi pilata leikkaustuloksen, samoin adenooman hajoaminen preparoitaessa


Esihoitoon kuuluu metyraponimetyraponi-hoito sekä

riittävä kortisonisubstituutio perioperatiivisesti

Hyperkortisolismi
Selvästi lisääntyneet leikkausriskit 



Syvä laskimotromboosi, infektiokomplikaatiot, stressi ulkus Profylaksia


Leikkaustrauman minimointi

laparoskooppisella leikkauksella (Findling ym. J Clin Endocrin Metabol 2006)

Virilisoivat / Feminisoivat
Kongenitaaliseen hyperplasiaan liittyy

androgeenien liikatuotanto
Androgeenia tuottavia adenoomia / karsinoomia tavataan harvakseltaan
Feminisoivat tuumorit yleensä maligneja ja harvinaisia

Feokromosytooman leikkaus


Huolellinen esihoito: Eniten käytetty on epäselektiivinen a1- ja a2-antagonisti phenoxybenzamine  a1-selektiivinen doxazosiini tai pratzosiini teoriassa parempia, mutta tutkimuksissa ei käytännön eroa  Beta--salpaajaa voidaan käyttää rytmihäiriöiden estossa, mutta näyttö Beta hyödystä vähäinen  Post--operatiivisesti beta Post beta--salpaaja voi maskeerata hypovolemian ja jopa lisätä kokonaisriskiä, vaikka sydäntä suojaisikin  Kalsiumkanavan salpaajat myös mahdollisia niin esihoidossa kuin leikkauksen aikaisessa hoidossa  Synteesinestäjä methylthyrosine on hyvä lisä ellei aa- ja bb- salpaus yksin riitä (van der HorstHorst-Schrivers ym. Neth J Med 2006, POISE POISE--study group: Lancet 2008) 

Feokromosytooman leikkaus 10% sääntö: maligni maligni,, ekstra adrenal., adrenal., multippeli, bi bi-lateraalinen, lapsilla, hereditaarinen
Mahdollisimman vähän manipulointia ennen kuin vena ligeerattu







Kirurgin hyvä itse seurata potilaan paineita

Manipulointi johtaa esilääkityksestä huolimatta toisinaan RR RR--nousuun -> vasodilatoiva lääkitys (nitroprussidi nitroprussidi)) 

Leikkauksen lopulla helposti verenpaineen romahdus periferian auetessa, leikkausvuoto pahentaa -> runsas volyymikorjaus tarpeen ja joskus vasopressorit

Feokromosytooman leikkaus Leikkaus on kuratiivinen n. 90%:ssa
Usein mahdollinen laparoskooppisesti









Runsas verisuonitus tekninen haaste Jos invaasioepäilyä -> avoleikkaus

Post-operatiivisesti seurattava Posterityisesti hypovolemian oireita sekä verensokeritasoa

Endokriinisesti mykkien tuumoreiden leikkaaminen


Muistettava maligniteetin mahdollisuus 









Toisaalta kaikkia ”kyhmyjä” ei pidä poistaa Seuranta ei saisi muodostua kohtuuttomaksi stressiksi potilaalle eikä yhteiskunnalle

70 70--94% mykkiä kortikaalisia adenoomia,, kystia adenoomia kystia,, kalkkeumia,, verenvuodon kalkkeumia jälkitiloja, lipomia Laparoskooppinen leikkaus usein mahdollinen

Lisämunuaiskarsinooma N. 22-4/1milj.henkeä/v. N. 50% kliinisesti aktiiveja
Leikkaus mahdollinen enintään 70%
Ilman kuratiivista leikkausta med. elossaolo < 1v
Mitotaani auttaa jkv. metastaattisessa tai nonnonresekaabelissa taudissa



(Dackiw ym. World J Surg 2001)

Lisämunuaisten anatomiaa

Laparoskooppinen leikkaus


Periaatteessa ensisijainen  






Aloitettiin Suomessa 1995 Ei selvästi ympäristöön invasoivissa tuumoreissa Isot tuumorit vaativat huomattavaa kokemusta

Lyhyempi hoitoaika, pienempi verenvuoto, vähemmän kipua, vähemmän komplikaatioita (Shen ym. World J Surg 2004)




Joissain keskuksissa jopa 90% laparoskooppisesti,, meillä laparoskooppisesti TAYS:ssa n.50%

Avoleikkaus trans abdominaalisesti
Selkeissä syöpäepäilyissä
Kookas tuumori 

Esim. tuumori pääosin v. cava inf. takana


Leikkaajan kokemus
Haittana pidempi toipumisaika

ja erityisesti haavakomplikaatioiden, mm. infektioiden lisääntynyt riski

Avoleikkaus posteriorisesti
Vaihtoehto laparoskooppiselle leikkaukselle

pienissä tuumoreissa
Harkittava  

jos useita vastan alueen leikkauksia jos erityisen suuri maksa ja tuumori oikealla

Laparoskooppinen vs. avoin posteriorinen
36 lap ja 23 avoin post. (eri ajanjaksot) 



Komplikaatiot 2/36 vs. 12/23, mutta laparoskooppisessa 1 selittämätön kuolema Hoitoajat 22-5 vrk vs. 66-11 vrk

(Dudley ym. Br J Surg 1999)


50 lap ja 50 avoin post (eri ajanjaksot)  

Hoitoaika 3.1 vrk vs. 5.7 vrk Paluu työhön / normaali aktiv. 4 vk vs. 7 vk

(Thompson ym. Surgery 1997)

Riittääkö toisinaan myös resektio resektio?? Ehkä, mutta harkitusti 96 potilaalla 100 tuumoria (30 Conn, 33 Pfeo, 20 Cushing, 17 mykkää) poistettu resektiolla
Samalla ajanjaksolla 224 potilaalla 225 adreanalektomiaa (76 Conn, 50 Pheo, 56 Cushing, 34 mykkää)
Mortaliteetti 0, komplikaatioita 16,3%
Ryhmillä ei eroa tuumorin koossa, leikkausajoissa, verenvuodossa
Mean 51 kk seurannassa paikallinen relapsi 4 Conn potilaalla bibi-lateraalin adrenalektomian jälkeen ja 2 malignilla tuumorilla adrenalektomian jälkeen (Walz ym. World J Surg 2004)


Yhteenvetoa


Lisämunuasikirugia on tiimityötä 




Parhaimmillaan potilaat hoidetaan samalla osastolla endokrinologin kanssa

Kasvaimen endokriiniseen aktiviteettiin liittyen potilas saattaa olla hyvinkin sairas, mutta toivuttuaan leikkauksesta palata terveenä -> melko isokin leikkausriski perusteltua ottaa




Vaaditaan vuosien kokemus ennen kuin on nähnyt riittävän monta eri tuumoria ja oireyhtymää osatakseen valita oikean leikkausmenettelyn kuhunkin tilanteeseen 

Keskitettävä alueellisesti ja sairaalan sisällä harvoille

Kiitos!