Formular zur Identifizierung durch eine Bank Form

Formular zur Identifizierung durch eine Bank

Ident 0210 Bank

Identifikationsprüfung nach § 2 GWG Absatz 1 im Auftrag von American Express Services Europe Ltd., Zweigniederlassung Frankfurt am Main.

Durchgeführt von

Kennung / Nummer

0 Name der Bank

Angaben zur Person

Frau

Herr

Titel

Datum, Ort Name

Geburtsname

Identifikation durchgeführt und Unterschrift eingeholt von

Vorname

Weitere Vornamen

Mitarbeitername in DRUCKBUCHSTABEN

Straße und Hausnummer

PLZ

Ort

Geburtsdatum (TT, MM, JJ)







Reisepass (Zutreffendes bitte ankreuzen)

Staatsangehörigkeit

Geburtsort

Ausweisdaten

Personalausweis

Personalausweis- / Reisepassnummer

Ausstellende Behörde



Unterschrift und Bankstempel

Ausstellungsdatum (TT, MM, JJ)



Ausstellungsort

Eigenhändige Unterschrift der identifizierten Person

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• Bitte füllen Sie dieses Formular aus und legen Sie es zusammen mit Ihrem gültigen Personalausweis   oder Reisepass in einer Bank vor. • Das von Ihnen und dem Filialmitarbeiter unterzeichnete Formular geht gemeinsam mit Ihrem Kartenantrag per Post oder Fax an die unten genannte Adresse bzw. Faxnummer:  American Express Services Europe Limited, Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt, oder per Fax an 069 9797-2236.

American Express Services Europe Limited, Zweigniederlassung Frankfurt am Main, Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main · Telefon 069 9797-1000 Registergericht Frankfurt am Main, HRB 57783 · Geschäftsleitung: Werner Decker (Vorsitzender), Thomas Nau · Zweigniederlassung einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung nach dem Recht des Vereinigten Königreichs mit Sitz in London · Directors: Werner Decker, Michael R. Edwards, Alexander Filshie, Paul T. Hargreaves, Raymond Joabar, Suzan B. Kereere, Mimi Kung, Massimo A. Quarra, Brendan Walsh · Registrar of Companies for England and Wales, Cardiff, No. 1833139 · Bankverbindung: Standard Chartered Bank Germany Branch, Frankfurt am Main, BLZ 512 305 00, Kontonummer 18 085 104, SWIFT SCBLDEFX, IBAN DE30512305000018085104 · www.americanexpress.de American Express Services Europe Limited hält eine Erlaubnis der Financial Services Authority in London, Großbritannien, zur Erbringung von Zahlungsdiensten gemäß den Vorschriften über die Erbringung von Zahlungsdiensten 2009 (Referenznummer 415532).