Desigualtats socioeconòmiques i diferència

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut en barris d’actuació prioritària de Catalunya

Directora Teresa San Román

Membres de l’equip: Lucía Sanjuán Irina Casado Miriam Torrens Meritxell Sellarés ISBN: 978-84-938759-8-5

Óscar López Hugo Valenzuela Carmen Méndez Aurora González

CONTINGUTS 1. PAKISTANESOS I SALUT ALS BARRIS DE CATALUNYA ............................ 3 1.1. Característiques geogràfiques, demogràfiques, polítiques i econòmiques. ................................................................................................. 5 1.2. Situació de la salut a origen. .................................................................. 9 1.3. Situació de la salut de la dona. ............................................................. 11 1.4. Consideracions i implicacions...............................................................18 2. ITINERARI MIGRATORI ............................................................................. 20 2.1. Resum de la història migratòria del grup a Catalunya. ........................ 20 2.1. Els sistemes mèdics a origen. ...............................................................30 2.2. Consideracions i conseqüències per a la salut. .................................... 39 3. ASPECTES SÒCIO-DEMOGRÀFICS DEL BARRI ........................................ 40 3.1. Aspectes sòciodemografics en destí ................................................... 40 3.1. Consideracions i conseqüències per a la salut. .................................... 45 4. SALUT ....................................................................................................... 46 4.1. Determinants en salut en destí............................................................ 46 4.1.1. Biològics ....................................................................................... 46 4.1.2. Estils individuals de vida ................................................................47 4.1.3. Factors socials, polítics i econòmics.............................................. 49 4.1.4. Factors culturals 1 ......................................................................... 52 4.2. Consideracions i conseqüències per a la salut. .................................... 59

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

1

5.

SITUACIÓ I NECESSITATS EN SALUT EN DESTÍ ..................................... 60 5.1. Estat de salut subjectiu: Salut física .................................................... 60 5.2. Estat de salut subjectiu: Salut mental ................................................. 61 5.3. Salut sexual i reproductiva .................................................................. 68 5.4. Salut infantil .........................................................................................76 5.5. Malalties infeccioses ............................................................................78 5.6. Malalties cròniques ..............................................................................79 5.7. Salut pública: Promoció de la salut...................................................... 80 5.8. Alimentació ..........................................................................................81 5.9. Salut laboral ........................................................................................ 84 5.10.

6.

Consideracions i conseqüències per a la salut. ................................. 85

ACCÉS A LES CURES ESPECIALITZADES DE SALUT ...............................87 6.1. Dret a l’assistència: accés i maneig al sistema ......................................87 6.2. Ús dels serveis sanitaris públics ........................................................... 89 6.3. Valoració del sistema i dels professionals............................................ 94 6.4. Itineraris terapèutics ........................................................................... 95 6.5. Medicina tradicional en context migratori .......................................... 96 6.6. Traducció i mediació ............................................................................97 6.1. Consideracions i conseqüències per a la salut. .................................... 99

7.

BIBLIOGRAFIA.........................................................................................102

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

2

1. PAKISTANESOS I SALUT ALS BARRIS DE CATALUNYA Aquest informe es basa en un treball de camp d’un any i mig de durada en diversos contextos etnogràfics (consultes mèdiques, CAPS, centres cívics, vida quotidiana al barri, habitatges....), en observació participant i en 30 entrevistes en profunditat desenvolupades, la meitat, a Barcelona (Raval i Besòs) i, l’altre meitat, a Sant Roc (Badalona), zones de Sant Adrià i Cornellà. S’ha entrevistat a 19 a homes i 11 a dones, la majoria entre 31 i 50 anys, punjabis (menys un entrevistat pashtun) procedents en un 66,7% de zones rurals. El 80% estava casat amb parella del mateix grup ètnic. La immensa majoria, salvant pocs casos de dones, té estudis primaris (entre 5 i 10 anys) i un terç dels entrevistats havia cursat estudis secundaris o superiors (més de 10 anys d’escolarització). El nivell de formació professional tècnica és molt baix i la gran majoria fa menys de 5 anys que viu a Espanya. El grau de coneixement de la llengua depèn dels anys d’estada a Espanya i del grau d’exposició a la societat local, però la majoria té un grau d’espanyol baix o molt baix i només una minoria el parla bé. En el cas del català la immensa majoria no el parla ni l’entén, malgrat que la majoria parla punjabi i urdú i molts entenen i/o parlen un nivell molt bàsic d’anglès i, en certs casos, d’altres llengües europees (alemany, francès, sobre tot). Només una persona entrevistada formava part d’alguna associació pakistanesa dels barris triats. Per obtenir una major fiabilitat i certs paràmetres comparatius, les dades empíriques derivades de l’observació i les entrevistes s’han contrastat amb tres tipus de fonts bibliogràfiques: fonts socioculturals generals d’origen, que permeten

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

3

entendre el context del qual procedeix la població pakistanesa; fonts sobre dades mèdiques, salut i demografia a origen i, finalment, fonts bibliogràfiques i etnogràfiques d’altres assentaments migratoris (fonamentalment el Regne Unit). La majoria d’aquestes fonts són difícils d’obtenir, particularment en una societat que ha rebut escassa atenció sociològica (Hastings, 1987). “La comprensió individual dels conceptes d’infermetat implica tant experiències personals com factors culturals que poden incloure, entre d’altres coses, el llenguatge, les normes i valors familiars i la religió” (Abdul Aziz Ahmed, 2001). Per tant, les dades i les afirmacions aquí recollides no poden, ni tampoc pretenen, cobrir tota la diversa casuística de persones i contextos. En molts, sinó la majoria dels casos, les afirmacions són només hipotètiques i requeririen un seguiment i un procés de recerca més extens per determinar la seva validesa i fiabilitat. La nostra voluntat no és oferir una guia sobre el pacient pakistanès, sinó el resultat d’una recerca sobre casos observats i la seva contrastació amb un important volum de literatura, per tal de que la seva atenció als centres sanitari sigui més comprensible i informada. Aquest informe ha estat possible gràcies a la cooperació de les institucions mèdiques implicades, les associacions i, particularment, les persones. Moltes persones que han contribuït de manera generosa i desinteressada, oferint el seu recolzament, el seu temps, bagatge i coneixements. A tots ells els hi agraeixo el seu ajut.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

4

1.1. Característiques geogràfiques, demogràfiques, polítiques i econòmiques. Pakistan és un estat musulmà creat artificialment a partir de la fragmentació de la India, que al 1947 s’independitzà de la colònia britànica. Entre 1947 i 1971 el país es dividí en Pakistan oriental i Pakistan oriental, dos territoris separats per 1.600 Km de terra india. Posteriorment, aquests territoris originaren l’actual República Islàmica de Pakistan i Bangladesh, respectivament. La societat pakistanesa, per tant, subsumeix trets culturals tant hindús com islàmics, a més de la influència cultural dels països veïns (Afganistan, Iran, Xina i India). Amb una població estimada de 173 milions (2008), Pakistan és el sisè país més poblat del món: una de cada cinquanta persones del món és pakistanesa. El ràtio de creixement anual és del 1.828%, amb una mitjana de 3,71 fills per dona fèrtil, una mortaldat del 8,23‰, una esperança de vida de 63.39 anys i una població relativament jove (el 40% té entre 0 i 14 anys) (Bhutta, 2004). Pakistan també és el segon país del món en nombre de població musulmana, malgrat que hi trobem minories xiïtes, cristianes, hindús i budistes, en el marc d’una gran diversitat ètnica que agrupa una majoria punjabi (44,15%), però també pashtuns (15,42%), sindhis (14,1%), mujajirs (7,57%), balotxis (3,57%) i cinc milions de refugiats afganesos. La llengua vernacla és el punjabi, però en certs àmbits, donada l’herència colonial britànica, es parla anglès, sndhi (12%), siraiki (10%), pashtu (8%), balotxi (3%), hindko (2%) i brahui (1%).

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

5

Pakistan és un país fonamentalment agrícola amb una important reserva mineral i un sector industrial i de serveis emergent. Al 2007 el sou mig urbà era de 45$ diaris i els ingressos anuals de 490$ (Moazam, 2006: 29). El 51,3% de la població no ha rebut educació formal (UNICEF, 2005) i un terç de la població viu per sota del llindar de la pobresa, malgrat que l’economia informal és molt important. A més, Pakistan arrossega una sèrie de problemes endèmics tan interns (desigualtat social, violència social i baixos indicadors del nivell de vida) com externs (confrontacions amb la India, elevat deute extern, sancions econòmiques, terrorisme) que sens dubte han afectat al seu desenvolupament socioeconòmic (Weinbaum, 1996). La seva història política ha estat marcada per la crisi, les pugnes internes o, darrerament, el terrorisme, alternant constantment règims militars i civils (Kausar, 2003). Tradicionalment les aldees eren autàrquiques, autosuficients. Els artesans (fusters, ferrers, sastres…) intercanviaven bens i serveis i cada ofici tenia una funció tan laboral com social. Per exemple, el barber també cuinava a les festes, arranjava els casaments o feia missatger. Aquests rols professionals determinaven la casta i l’estrat socioeconòmic, eren hereditaris i determinava el tipus d’aliança matrimonial, que tenia lloc entre els membres del grup d’un mateix ofici (base endogàmica de la casta). El volum de propietat de la terra era equivalent al nivell de riquesa, prestigi i poder de l’individu, i la terra no es venia perquè pertanyia al llinatge. El fill gran l’heretava i es feia càrrec de les germanes i els germans joves i solters o dels pares quan es feien grans. Els germans, més tard, formaven part de la mateixa unitat domèstica i productiva o optaven per in-

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

6

gressar a l’exèrcit, buscar altres feines o emigrar a la recerca de millors oportunitats econòmiques. Actualment, el 70% de la població és rural i es concentra a aldees que subsisteixen dels conreus (blat, blat de moro, cotó, canya de sucre, llenties, sèsam…), ramaderia (búfals, bous, ovelles, pollastres…), feines industrials puntuals i, creixentment, de les aportacions econòmiques dels emigrants. Aquests percentatge rural tendeix a decaure degut a que un volum elevat de població ha emigrat a les ciutats. La conseqüència és que molts centres urbans estan massificats, presenten problemes d’insalubritat (amb elevat risc de diarrees, disenteria, malària o tifus) i dures condicions laborals (salaris baixos i jornades laborals maratonianes). A l’àmbit rural només el 41% de la població disposa d’instal·lacions bàsiques de sanejament i la dotació elèctrica no és constant. Moltes llars encara són de materials tradicionals, amb escassos espais interns i patis externs als quals per cuinar es fan servir combustibles fòssils (que incideixen en infeccions respiratòries). Ocasionalment alts murs envolten diverses unitats domèstiques vinculades per relacions de parentiu. La unitat domèstica tradicional és la família extensa (havelis); és a dir, tres o quatre generacions vivint sota el mateix sostre (pares, fills i les seves dones i fills i, ocasionalment, tietes o germanes viudes). La influència islàmica per una part, i l’asiàtica per l’altre, fan de Pakistan una societat tradicionalment conservadora, jeràrquica i profundament religiosa. A aquesta societat, la família i l’harmonia del grup són valors altament estimats.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

7

La família és central i els deures, drets o obligacions de l’individu envers el grup es consideren imperatius morals i religiosos, com assenyalen expressions de germanor com els musulmans són com una gran família o qui ama a Deu ama a la seva família (Dhami i Aziz Sheikh, 2001). És més, la societat es vertebra en torn el patrillinatge (biraderi), “la xarxa més ampla de parents i afins al que l’individu pertany” (Shaw, 1997: 149). El patrillinatge genera una xarxa d’ajut cohesionada i ampla que ofereix pertinença i identitat a l’individu. Això, afegit, als valors d’hospitalitat propis del Islam i el Sud d’Àsia, afavoreixen que l’individu pakistanès disposi d’amples xarxes de parents i paisans on pot rebre assistència en cas de malaltia, necessitat econòmica o laboral – per això també és poc freqüent trobar pakistanesos indigents. A l’estructura familiar, que és marcadament patriarcal, el parents més gran (avis, per exemple) solen ser molt respectats i tenen una gran autoritat (2001: 687). És per això que la idea de residència geriàtrica pot resultar inconcebible per un pakistanès. A més, la presa de decisions individual en qüestions de salut (operacions, hospitalitzacions…) pot implicar no només al pacient sinó també al nucli familiar més ample. La societat pakistanesa, donada la influència del sistema de castes hindú, està dominada pels principis d’honor (izzat) i vergonya (sharam) (Mandelbaum, 1988), que subratllen rígides desigualtats de classe i gènere en les relacions entre els individus. L’honor d’una persona depèn de factors com l’edat i el gènere, la casta, el ‘nom’ de la família, el volum de propietat i riquesa, el nivell d’educació o el fet de ser un bon musulmà (i ajudar al necessitat, fer actes de

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

8

caritat, redistribuir la riquesa o fer regals). Per aquest motiu, pel general, un pakistanès d’estatus inferior es mostrarà respectuós davant individus amb estatus superior (persones grans, líders religiosos o metges). El prestigi i l’honor funcionen com un tipus de capital social; és a dir, són atributs valorats a dins de la comunitat que doten a l’individu prestigiós de fiabilitat i credibilitat, molt importants per optar al seu torn a d’altres avantatges tant socials (una aliança matrimonial avantatjosa) com econòmics (oportunitats de negoci, accés a crèdits informals). Al món econòmic, per exemple, el prestigi personal i els contactes segueixen sent més importants que els atributs personals.

1.2. Situació de la salut a origen. Els estudis sobre salut i epidemiologia al Pakistan són escassos, però els pocs disponibles suggereixen que el país arrossega les mateixes carències des dels anys 80 i 90. Al nivell d’indicadors de salut, Pakistan presenta alguns rècords mundials, però no positius precisament. Malgrat el progrés de la immunització, la prevenció i els mecanismes de control epidemiològic, als anys 90 les principals causes de mortalitat es relacionaven amb la pobresa i la insalubritat: gran incidència de gastroenteritis, infeccions respiratòries, tuberculosi, malària o tifus. El 41% de la població no en fa ús de mitjans de sanejament adequats (2004) i l’accés a aigua potable no és ni de bon tros majoritari. Els principals problemes de salut es relacionen amb dificultats respiratòries (26%), dolor corporal (12%), desordres d’estómac i intestins (10%), problemes reproductius (8%) i infermetats cutànies (7%). Per als menors de 5 anys hi destaca la diarrea (12.3%), disenteria (5.8%), infeccions (33.2%), febre

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

9

(malària clínica) (9.3%) i tos persistent (0.9%) (VV.AA, 2006). Els nens pateixen entre 4 i 12 episodis de diarrea a l’any i a certs indrets no són inusuals el xarampió, la diftèria o la tos ferina. Moltes morts deriven d’infermetats infeccioses i cròniques relacionades amb la pobresa, l’alimentació i l’aigua: diarrea bacteriana, còlera, meningitis, poliomielitis, xarampió, tètan neonatal, diftèria, gota, sarna, hepatitis A i B, febre tifoïdal, malària, tifus, dengue, leishmaniosis cutània i ràbia (Health Management Information System, Health Division, Pakistan). La prevalença d’hepatitis B és del 2-5%, derivant envers cirrosi i càncer de fetge. La incidència de la malària és del 2,4% i al Punjab, en particular, són comuns les epidèmies de malària cada vuit anys aproximadament (Errel et al., 2004). Pakistan és el vuitè país del món amb major incidència de tuberculosi, causant, segons la OMS, del 5% de las defuncions. L’any 2004 la prevalença de tuberculosi era de 328 casos per 10,000 persones. En total, uns 300,000 pakistanesos contrauen aquesta infermetat l’any i només el 70% dels diagnosticats rep tractament adequat o a temps. Pakistan també és un dels pocs països del món on encara es troben casos de poliomielitis endèmica (32 casos al 2007). Al marge de les malalties cròniques i infeccioses, hi destaquen els accidents de tràfic. Al 2002 es vam registrar 98 morts per accident de tràfic per 100,000 habitants (a Espanya al mateix any s’hi contaren 31). També destaquen els problemes relacionats amb el consum de estupefacients, les al·lèrgies (dermatitis, rinitis) i els problemes de salut mental (sobre tot desordres de desenvolupament, psicosi i depressió). Durant el treball de camp es van trobar diversos casos d’homes que presentaven dolor derivat de fractures o contusions produïdes

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

10

per accidents de tràfic al seu país. Un estudi mostra que les substàncies químiques de les sabates , amb un entorn humit i calorós, provoca al·lèrgies i dermatitis irritants en un 11.7% dels casos (Rani et al., 2003). Aquestes patologies, malgrat que poden ser molt indicatives no necessàriament es troben, ni s’han de trobar necessàriament, en els individus del col·lectiu pakistanès immigrat. És més, en molts casos, aquesta tendència podria canviar a favor d’altres malalties derivades precisament del canvi d’hàbits, com es veurà més endavant.

1.3. Situació de la salut de la dona. A la societat pakistanesa la segregació sexual és molt marcada i la qüestió del gènere és d’importància cabdal. La naturalesa de les relacions de gènere i el grau d’autonomia o dependència de la dona variarà molt en funció del context, les característiques personals o atributs com l’educació, la família, la procedència (rural, periurbana o urbana), el nivell de religiositat o el grau l’exposició als processos migratoris, particularment en un context nacional de ràpids canvis i emergència d’una creixent classe mitja. En general l’autonomia, el nivell d’estatus i la taxa laboral femenines a Pakistan es troben entre les més baixes del món (Tinker, 1998, Amarsi, 2003) i la dependència envers dels homes és, en contrast, de les més altes (Jejeebhoy et al. 2000: 707). L’analfabetisme femení arribà al 86% al 1980 i al 72% al 2000, el doble que a Aràbia Saudita (Bryant, 2003), i Pakistan és un dels pocs llocs del món on les dones encara poden ser condemnades per adulteri (Amarsi, 2003: 193).

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

11

Aquesta marginació femenina es tradueix en un elevat nombre d’infermetats físiques i mentals, malnutrició i carència de proteïnes, tiamina i niacina i una prevalença d’anèmia superior al 50% (James et al, 2002). Segons l’Enquesta Nacional de Nutrició, un terç de les embarassades i la meitat de las dones lactants ingeria menys del 70% de les calories recomanades, incidint en la malnutrició i el baix pes dels nadons (Bhutta et al. 2004: 4). En termes generals, la mortalitat femenina és un 66% més elevada que la masculina, amb un ràtio de 281 morts per cada 100,000 dones a zones urbanes (Karachi) i 673 per cada 100,000 dones a zones rurals (Balochistan). A Pakistan el ràtio home/dona és de 0,905 (per sota de India, Bangladesh i Xina); és a dir, al país manquen uns 5,2 milions de dones, la major proporció del món (Kausar, 2003: 163). Això assenyala una gran discriminació negativa envers les nenes, que es manifesta en una dotació menor, en comparació amb els nens i de manera general, en termes d’educació (cursen menys anys d’educació que els nens), salut (menys despesa en medicaments i tractaments) o alimentació (consumeixen menys proteïnes i ferro que els nens) (Das Gupta, 1997; Tinker, 1998; Arnold et al. 2002). Aquesta desigualtat és més notòria als estrats socials i econòmics baixos (Das Gutpa, 1997). La raó econòmica d’aquesta discriminació es troba en el fet que les pautes de residencia patrilocal fan que les dones abandonin la seva llar quan es casen, per anar a viure amb el marit i els seus parents. Quan la dona es casa la seva família ha d’entregar una dot a la del marit que, en particular per les famílies pobres, suposa una càrrega econòmica considerable. De manera que, com les filles són residents temporals a la seva pròpia

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

12

casa qualsevol despesa en elles la filla es podria considerar una inversió supèrflua, sobre tot si el context social és de pobresa extrema. Els preceptes islàmics afecten particularment a les qüestions sexuals. La religió prohibeix les relacions fora del matrimoni i sanciona la masturbació i les relacions homosexuals. Els musulmans són conservadors, modestos en el vestir i molt pudorosos quan es tracta de mostrar el seu cos. Les dones no acostumen a mostrar el seu cos ni tant sols a d’altres dones i la pacient femenina preferirà ser atesa per una dona (Dhami, 2001; Weiss, 1985). Aquesta de fet és una de las grans demandes del col·lectiu pakistanès femení. Tradicionalment, l’àmbit femení és privat (llar, cura dels nens) i el masculí públic (treball, relacions socials) i la separació entre homes i dones és marcada en moltes situacions quotidianes. Els nens i nenes aviat són adoctrinats sobre la protecció de la intimitat i el pudor. Abans de la menstruació les nenes es consideren pures, però se’ls hi ensenya que la vagina és font de vergonya i impuresa i s’ha de mantenir oculta. Durant la menstruació i el part les dones es consideren impures i tenen prohibit pregar, tenir relacions sexuals, tocar l’alcorà o fer el dejuni. Quan les nenes creixen són progressivament segregades, aïllades, del món social i a partir d’aquí homes i dones passaran poca estona junts i evitaran el contacte. El fet de trobar-se a un espai tancat un home i una dona no relacionats per vincles de parentiu és ja un fet sospitós (Winter, 2001). Arribades a l’adolescència, les nenes de vegades abandonen l’escola i passen a ser relluïdes a la llar a l’espera de contraure matrimoni.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

13

Malgrat que tot això està canviant en certs contextos, les relacions de gènere descansen sobre la idea de que l’honor (izzat) d’un home depèn de les accions de les dones del patrillinatge. La dona ha de mostrar un comportament honrós (lleialtat, respecte, modèstia, humilitat i obediència) davant del marit i els seus familiars, doncs del contrari s’exposa a reprovació (o, en certs casos, càstig que s’ha pogut traduir en maltractament). Sobre una mostra de 1000 dones del Punjab, el 35% afirmà que van ser glopejades pels seus marits en alguna ocasió i el 7% de manera regular (Tinker, 1998). Al contrari, un home que passi massa temps a casa sense motiu aparent s’exposa a burla social. Per evitar el deshonor, les dones han de seguir el purdah (literalment, cortina en hindi i urdú), un codi de conducta basat en dos elements: zanana o separació física de la dona (que ha d’estar confinada a la llar) i vel (o burqa). El purdah tracta de salvaguardar l’honor del marit i la seva família limitant el contacte amb homes aliens a la família. L’observança del purdah varia segons la classe, el nivell educatiu o les circumstancies de la persona (V. Papanek, 1971, Mandelbaum, 1988). Entre les dones pakistaneses el purdah no es concep necessariament com un element de submissió, sinó com un signe d’honor, pietat i estatus que pot resultar inclús alliberador, doncs els hi permet sortir de la unitat domèstica amb certa llibertat. El purdah és particularment restrictiu durant l’edat fèrtil (des de la pubertat fins a la menopausa) i és una manera cultural de controlar la fertilitat femenina i evitar els fills il·legítims. La dona és així tant una font de perill i conflicte (per la seva sexualitat i la possibilitat de crear enemistats a la família) com la valedora

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

14

del patrillinatge (pel seu potencial reproductor). Les concepcions del gènere es fonamenten en una poderosa i persuasiva ideologia, formada per valors i percepcions arrelats a la cultura i l’educació i, de vegades, no necessàriament derivats de la religió (Young, 1997; Rahman, 1987: 55). En qualsevol cas, quan aquestes normes de gènere, i el grau de circumscripció a l’àmbit domèstic, són extremes la dona viu, pràcticament ‘‘en un altre món’. Això incideix negativament en el seu contacte amb la realitat social externa i, en particular, en el seu accés a la informació, l’aprenentatge de la llengua local i, naturalment, a l’accés als centres i serveis de salut. Al Pakistan els matrimonis solen ser pactats, de conveniència, i les dones es casen joves (entre 15 i 19 anys al 35% dels casos) i tenen fills al cap d’un any de casament. L’objectiu de l’aliança és unir dos famílies de similar estatus i aproximadament el 75% es casa amb un consanguini i un 60% implica matrimoni entre cosins (germans o segons) (Das, 1973). A la comunitat de pakistanesos d’Òxford (UK) el percentatge de matrimonis entre cosins ascendia al 59% (Shaw, 2000), era del 35% a Manchester i arribava al 55% a West Yorkshire (Werbner, 1990). A Barcelona el percentatge de matrimonis entre cosins és també superior al 50%, segons la mostra obtinguda. A més, si un matrimoni entre famílies té bons resultats, se segueix d’altres aliances entre els respectius germans i germanes dels primers. Els primers anys de matrimoni són difícils per la dona. La seva presa de decisió passa pel seu marit, sogre, sogra, germans del marit i nores i, tradicionalment, les dones només abandonen la llar acompanyades i per qüestions formals (fu-

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

15

neral, visita al seu poble natal, cerimònia) (Donnan, 1997). Les decisions relacionades amb l’embaràs i el part les solen prendre les sogres (Mumtaz i Salway, 2007). Les idees relacionades amb la masculinitat dissuadeixen que l’home s’involucri directament i el mateix procés reproductiu es considera brut, impur (napaak). La dona anirà adquirint més prerrogatives a la llar de la família del marit a mida que vagi tenint fills. Això, sumat al desig de tenir fills a la societat islàmica, fan de la infertilitat una veritable desgràcia (Tinker, 1998). D’acord amb un home entrevistat a Barcelona, “si no hay nietos es grave, es cosa de Dios”. La infertilitat generalment s’imputa a la dona i els homes solen ser reluctants a atendre a les clíniques per tractar la infertilitat de la seva dona. De fet es poden sentir humiliats si es suggereix que els causants són ells. Como assenyala York, “l’habilitat d’una dona per criar fills saludables, particularment homes, és un factor important per a definir ’estatus públic d’un home i la seva llar. Si la dona és incapaç de criar nens, o només té filles o nens amb defectes físics o mentals, és possible que el seu marit es divorcií i busqui una altra esposa” (1997: 231). A la societat pakistanesa hi ha una extensa farmacopea tradicional per tractar tant la infertilitat com la impotència i les dones infèrtils de vegades preguen a les tombes dels santons (pir) per demanar fills. Aquesta realitat tradicional està en procés de ràpid transformació degut a la modernitat i l’emigració (que introdueix nous patrons de pensament), però alguns valors i mecanismes socials encara persisteixen i estan profundament arrelats. A més a més, la majoria de la població immigrant pakistanesa que arriba

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

16

a Europa no pertanyen als sectors més deprimits ni pobres del país, doncs l’empresa migratòria implica una despesa fora de l’abast de la majoria.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

17

1.4. Consideracions i implicacions. Las principals causes de mortalitat es relacionen amb la pobresa i la insalubritat. Pakistan és el vuitè país del món en incidència de tuberculosi. La majoria de la població viu a zones rurals amb importants dèficits en termes de salut, salubritat i condicions de vida. Més dels 50% dels matrimonis són entre cosins o familiars més llunyans, però la seva relació amb malalties genètiques és quelcom que requereix més recerca. La societat pakistanesa és tradicionalment conservadora,, jeràrquica i religiosa. L’honor, el respecte i les relacions socials són aspectes cabdals. La pressa de decisions individuals pot implicar a la família i al nucli social més ample. Degut als valors de respecte i estatus arrelats a la seva cultura el pacient pakistanès es descriu com “obedient, educat i agraït” pel personal mèdic, i es considera més afable i menys conflictiu que d’altres col·lectius. Això contribueix a tenir una imatge positiva, malgrat que de vegades paternalista o condescendent, d’aquest col·lectiu. Les dones pakistaneses pateixen discriminació negativa en l’accés als bens i recursos en general (treball, alimentació, educació, salut…). Les dones pakistaneses representen un sector potencial de risc en termes de salut i accés als serveis de salut, particularment en àmbits com la salut mental, materna, reproductiva i ginecològica. Una demanda fonamental de les dones pakistaneses és ser ateses per personal femení, particularment en salut materna i la ginecologia.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

18

Les xarxes socials pakistaneses, que ofereixen ajut i assistència en situació de necessitat, són molt denses i resulten ser vies efectives per transferir i difondre informació.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

19

2. ITINERARI MIGRATORI

2.1. Resum de la història migratòria del grup a Catalunya. L’emigració a Pakistan és un fenomen nacional i antic. La regió de Gujrat (Punjab), de la qual procedeix la majoria dels pakistanesos immigrats, s’ha caracteritzat històricament per l’emigració temporal per manca, o excessiva fragmentació, de la terra (Gardner i Osella, 2004). El contacte migratori amb Europa es remunta a molt abans de la independència del país, quan grans contingents d’homes de Punjab i Mirpur van ser reclutats com a soldats per lluitar a les dues guerres mundials de la part d’Anglaterra. Alguns van decidir instal·lar-s’hi i van dur a les seves famílies quan van tenir l’oportunitat. Des de llavors Gran Bretanya ha estat el principal receptor de pakistanesos, seguit d’Alemanya i Itàlia. Després de la independència del país es produïren dos fluxos importants migratoris: un de treballadors no qualificats que es va inserir als “sectors industrials en declivi” britànics i l’altre format per treballadors professionals i altament qualificats que van trobar feina al Regne Unit, Estats Units, Canadà i Austràlia (Shah, 2005:89-90). Al Regne Unit, entre 1950 i 1960, més de 150.000 pakistanesos van ser empleats com a peons als sectors sorgits arrel de la reconstrucció industrial després de la Segona Guerra Mundial, particularment a ciutats de gran tradició industrial i fabril com Dundee, Glasgow, Edimburg, Bradford, Birmingham o Manchester. Els llocs de treball eren pel general precaris (industries tèxtils i portuàries, fàbriques manufactureres o fundicions). Una dècada més tard, coberta la demanda laboral sobrant, el govern britànic posà fre a la immigració, endurí les polítiques de reagrupament familiar i limità la residència per-

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

20

manent dels estudiants instal·lats a Gran Bretanya (Werbner, 1990; Ballard, 2004). Aquest proteccionisme influí en la diversificació dels nous destins migratoris. Durant els anys 70 i 80 l’emigració es dirigí a d’altres països d’Europa (Alemanya, Grècia, França, Itàlia, Dinamarca…) i, particularment, a Orient Pròxim (Dubai, Qatar, Emirats Àrabs i Aràbia Saudita), on el nombre de treballadors pakistanesos rondà els dos milions (el 10% de la força laboral de la regió). En aquest flux migratori, malgrat que el 70% dels homes estava casat, només el 4% va dur la seva dona i família i, per tant, prop de 7,4 milions d’individus establerts a Pakistan van passar a ser dependents directes dels ingressos econòmics enviats pels seus familiars emigrats. A diferència d’altres col·lectius immigrats, el primer contingent pakistanès disposava d’un nivell de vida mig o alt al seu país i hi comptava amb recursos suficients per poder arribar en avió. Hi entraven als països de destí amb un visat de turista o mitjançant països on no calia visat, com Gran Bretanya. Als darrers anys, però, s’ha incrementat el nombre de nouvinguts de zones rurals i pobres, amb menys recursos, però no totalment empobrits. A Espanya hi ha actualment 43.025 pakistanesos empadronats, dels quals 37.657 (87.5%) són homes, degut al cost de l’emigració i la planificació a curt termini. La majoria procedeix del Punjab (Lahore, Gujrat, Gujramala, Rawalpindi...) (Cf. Riol, 2003; Solé i Rodríguez, 2005). A Barcelona es concentra el 57,8% dels col·lectiu d’Espanya, 25.362 pakistanesos, la sisena població estrangera més nombrosa de la ciutat comtal (INE, 2007) i la tercera en increment en xifres

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

21

absolutes. Altres concentracions importants les trobem a La Rioja, València, Tarragona, Jaen, Almería, Toledo, Leon i Terol. A Barcelona, la comunitat més nombrosa es troba a Ciutat Vella (i particularment al Raval, on la població pakistanesa supera el 50% dels habitants del barri), Sants-Montjuïc (13,1%), Sant Martí (9,8%) i Eixample (3,8%). Com va passar a ciutats britàniques com Bradford o Manchester fa ja algunes dècades, s’està produint un procés d’irradiació concèntrica des dels nuclis urbans als suburbis i, per tant, hi ha poblacions importants de pakistanesos als barris de Besòs, Badalona, Santa Coloma, Cornellà o Sant Adrià, degut a que aquests barris són àrees d’oportunitat atraients, com es veurà més tard. Els primers immigrants arribaren a Espanya als anys 70 per treballar a les zones mineres de Terol, Leon o Linares. Alguns es van instal·lar més tard a Barcelona, buscant noves oportunitats laborals, i foren seguits d’altres compatriotes a partir dels anys 90. Al 1993 es creà l’Associació de Treballadors Pakistanesos de Catalunya que, al 2000, protagonitza la tancada a les esglésies per exigir la seva regularització (La Vanguardia 31/03/2008). L’èxit de la iniciativa actuà com un reclam que atragué a pakistanesos d’origen i a d’altres que estaven assentats a d’altres parts d’Europa i Orient Pròxim. Això explica la diversitat del perfil d’usuari dels serveis sanitaris: no és el mateix un pakistanès que arriba directament d’una zona rural de Pakistan que un altre que ha viscut una dècada a Alemanya o a Dubai.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

22

El col·lectiu es caracteritza per ser majoritàriament masculí, relativament jove (mitja de 31 anys, 2003) i pel fet de ser nouvinguts (la majori porta menys de 5 anys vivint a Barcelona). El 85% té estudis primaris, el 7.2% secundaris i el 6% té estudis superiors (Departament d’Estadística de l’Ajuntament de Barcelona, 2002). Els pakistanesos són un grup laboralment molt heterogeni i, segons el seu grau d’especialització i la seva situació legal i experiència prèvia, se’ls pot trobar treballant com a peons industrials, cambrers, paletes, ajudants de cuina, butaners, venedors ambulant o, si han atresorat certs recursos econòmics, regentant tendes d’alimentació, locutoris, restaurants, tallers tèxtils o mecànics. A Europa, les seves principals ocupacions laborals entre 1971 i 2003 eren les següents: obrer (34,3%), conductor (9,9%), paleta (7,7%), fuster (6,2%), sastre (2%), tècnic (5,9%), electricista (4%), agricultor (4,5%), sector de la siderúrgica (4,1%) o mecànic (3%) (Shah, 2005). En qualsevol cas, a Espanya l’activitat professional majoritària dels pakistanesos respon a treball manual no qualificat i el grau de treball femení és mínim. Tenint en compte que no ha hagut mai un contacte històric ni polític entre Espanya i Àsia del Sud, ¿a què obeeix l’ emigració pakistanesa? En concret, l’objectiu migratori fonamental i majoritari respon a motius econòmics, laborals i de millora de les condicions de vida en general. En el cas de les dones i fills dels homes emigrats que han arribat fa poc l’objectiu fonamental era el reagrupament i estar amb el gruix de la família. Quatre entrevistats també comptaven a motiu poder donar millor educació i oportunitats als seus fills. Però ni l’ajut als

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

23

parents a Catalunya, ni les raons sanitàries eren motius suficientment importants com per a emigrar. El principal objectiu migratori és, per tant, econòmic, com passa a la majoria dels grups d’immigrants. Però els pakistanesos en concret són un col·lectiu particularment orientat a les iniciatives empresarials (negocis ètnics) i a la inversió i l’estalvi (Valenzuela, 2008). A Anglaterra, en 1991 el 24% dels pakistanesos disposava del seu propi negoci, en comparació amb el 13% autòcton; i el 77% era propietari de la llar davant del 67% autòcton (Anwuar, 2001). Segons un home pakistanès de 43 anys de Barcelona: “sin dinero no hay nada…aquí trabajo i dinero mucho… luego mandar a Pakistan. En Pakistan éstudiantes muchos, pero no hay trabajo. Allí crimen, gobierno sólo quiere dinero”. Aquesta forta orientació econòmica explica en bona part la gran dedicació laboral (en termes d’hores de treball i horaris maratonians) i els seus modestos hàbits de consum i despesa, així com el fet que aquesta comunitat presenti l’índex d’empresariat ètnic més elevat de tots els immigrants (només per darrera dels xinesos) (Valenzuela, 2008). Obrir un negoci propi implica major prestigi que treballar per compte aliena, especialment quan el treball implica activitat manual, relacionada amb castes o estrats socials més baixos. A més, ser propietari d’un negoci permet contractar a parents (i afavorir així tant l’arribada de nous parents mitjançant la via legal del contracte de treball) i possibilita deixar-los al capdavant temporal de l’empresa mentre l’empresari viatja a origen, generalment durant llargues temporades, quan el negoci és prou pròsper. Això dona lloc a un singular procés migratori entre els pakistanesos, l’anomenat emigració circular (Selier, 1997:

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

24

158) o, en altres paraules, la possibilitat de passar llargs períodes a destí treballant seguits de llargs períodes de descans a origen. Aquest cicle té implicacions importants per a la salut del pacient, com és la interrupció dels tractaments o l’estrès que suposa un canvi radical d’hàbits i contexts: mentre que la vida a Espanya es descriu com una presó daurada (doncs l’existència es redueix de vegades a la mera producció) el període de vacances a origen es descriu com despreocupació total i gaudi (doncs el temps es dedica al descans, al consum i a passar l’estona en companyia de parents i amics). Segons un entrevistat: “aquí sólo trabajo, como i duermo … i allí descanso, estoy con mi familia y nunca estoy enfermo” (Hamid, 35 años). Aquest alternança de períodes de relaxació a origen seguits de períodes d’estrès a destí podrien comportar importants efectes per la salut mental i física del pacient, al comportar canvis dràstics de vida. L’emigració no és una decisió individual, és un tema col·lectiu (Lefebvre, 1999). Algunes famílies subvencionen l’emigració del parent perquè aquell no pot assumir aquesta càrrega sol i també perquè s’estableix una relació de dependència i intercanvi amb aquell. La taxa de dependència a Pakistan és una de les més elevades del món (el 74%, en comparació amb el 44% a España, al 2004), degut tant al número de membres que habiten a la mateixa llar com al fet de que només alguns produeixen per la resta (generalment el pare i els germans grans). És per això que molts homes emigrants afirmen no haver treballat mai abans al seu lloc d’origen. Aquests treballadors no especialitzats s’exposen particularment a lumbàlgies, reumatismes o lesions pròpies de persones no acostumades a fer esforç físic. La forta dependència econòmica també explica el subminis-

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

25

trament constant d’ingressos a la seva llar a origen, en forma de remeses (que reben no només la dona i els fills, sinó també els seus pares, germans desocupats o d’altres membres no productius). Un pakistanès de 24 anys, observava: “enviar a un hijo a Europa és como abrir un negocio”. La família aporta de vegades els mitjans econòmics perquè l’individu marxi, i les expectatives posades en aquell són molt elevades: la gran majoria dels pakistanesos que viuen sols a Barcelona envien una gran proporció dels seus guanys a origen en forma de remeses i, a canvi, aquell adquireix un nom entre els seus, prestigi i estima a la seva família i comunitat. En la mostra entrevistada només el 20% va contraure deute importants a origen (relacionats molts cops amb préstecs informals o amb la compra de casa o terreny), però el 50% enviava a origen fins a 2000€ l’any i el 30% més de 2000€. Aquests diners no sempre es destinen a cobrir despeses de primera necessitat: en molts casos s’accedia a bens de consum o tecnològics, però això no és tan important com el fet de que l’emigran ha de segui enviant remeses per sostenir, en un sentit ampli, a la seva família, sigui nuclear o extensa. S’estima que les remeses des de Gran Bretanya a Mirpur oscil·len entre 500 milions i mil milions de lliures esterlines a l’any (Ballard, 2004: 26-38) i a Espanya aquesta xifra és incalculable, però el cert és que la gran majoria dels treballadors envien entre 150€ i 550€ mensuals al seu lloc d’origen. No només famílies senceres depenen dels seus parents, de vegades la economia d’algunes aldees està basada en les remeses. El fet de no poder enviar remeses, o la pressió de la família perquè les envií, és una font de tensió important pels pakistanesos immigrants, doncs està en joc no només la seva economia i la de la seva família, sinó també el ser respecte, prestigi i estima al seu grup familiar. En un

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

26

cas una família pakistanesa, amb família nombrosa, pobre i el pare malalt crònic i a l’atur, va arribar a demanar un préstec personal per continuar enviant remeses. Els que decideixen invertir a destí (compra de vivenda o de negoci) i porten la seva família, tendeixen a enviar de manera menys regular i menys quantitat. El procés migratori comença contactant a un amic o parent que ja treballa a l’estranger. L’elecció d’Europa està motivada en part per certa idealització del destí, per imaginar una vida millor al nivell material, però sense valorar massa d’altres costs socials (il·legalitat, llunyania, explotació…). L’elecció d’Espanya respon a factors polítics i legals (com la relativa permissivitat envers la immigració), econòmics (obertura de noves iniciatives econòmiques laxitud en lleis i restriccions) i socials (a priori més tolerància, en comparació amb d’altres països). La gran majoria dels immigrants pakistanesos arriba a Espanya de manera il·legal, a canvi de xifres que oscil·len entre els 9.000€ i el 15.000€ (derivats de venda de propietat o préstecs informals). A canvi obtenen, mitjançant xarxes de tràfic d’immigrants, documents falsos (passaports, visats, permisos de treball) i ajut per burlar els controls fronterers (a Turquia, Rússia o els Països Àrabs) o per arribar, paradoxalment, des de la costa africana. El projecte migratori implica doncs un tortuós periple seguit d’un llarg període de irregularitat i, per tant, de vulnerabilitat a situacions d’estafa, frau, extorsió o explotació laboral. La situació d’il·legalitat i les seves conseqüències exposen al immigrant pakistanès a una gran pressió i estrès social, econòmic i psicològic que molts cops deriva en depressió i patologies mentals lleus o severes.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

27

Els nouvinguts són rebuts per àmplies xarxes socials que proporcionen ajut i habitatge fins que trobin feina, generalment no regularitzada. Amb el temps el seu objectiu serà estalviar (per poder adquirir un habitatge o crear un negoci) però necessàriament el reagrupament serà el seu objectiu final, doncs implica incrementar la despesa. L’emigració ha alterat alguns importants patrons tradicionals a origen, doncs ha comportat una important mancança d’homes a moltes aldees. La majoria d’homes emigrats comparteixen el que s’anomena el mite del retorn; és a dir, la idea de que al futur immediat retornaran, quan no sempre és possible (Anwar, 2001). Però l’emigració genera processos de doble sentit que es relacionen amb problemes mentals que tot just s’estan detectant. Una de les principals causes de desorientació és la negociació del rol d’autoritat a la llar. Moltes unitats domèstiques, abans liderades per homes, s’han hagut de reestructurar i les dones han assumit rols tradicionalment masculins. A la tornada dels marits no en pocs casos han aparegut conflictes. Per exemple, als anys 80, quan va declinar el boom petrolífer al Golf Pèrsic, uns 400,000 homes pakistanesos van retornar a casa i molts van experimentar episodis de forta desorientació i confusió, donant lloc al que s’ha anomenat síndrome de Dubai. Segons Hussain, “durant els anys que el pare ha estat absent, no ha existir una figura paterna. Però quan retorna el cap de família, emergeix una situació totalment distinta. Els problemes d’adaptació comencen a aflorar. La situació empitjora amb la caiguda dels ingressos i creix la sensació de frustració entre els fills (1983: 20, a Hastings, 1997: 122). Al contrari del que es pot pensar, la transformació per la emigració no

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

28

sempre implica progressisme per contacte amb les societats occidentals, la qual cosa és lògica perquè molts immigrants no experimenten integració sinó major pressió, marginació i ostracisme en les societats de destí. En certs casos, quan torna l’home, amb l’objectiu de reprendre les rendes domèstiques imposa pautes i valors més restrictius i tradicionals que de vegades xoquen amb l’actual situació de canvi social i cultural (imposició del burqa, major control sobre la dona o els fills) (Lefebvre, 1999; Hastings i Selier, 1997). Determinar si aquest patró també es dona a Barcelona és complex, doncs la majoria dels pakistanesos immigrants no fa massa que hi són aquí (la meitat porta a Barcelona entre 2 i 5 anys, un terç més de 5 anys i la resta menys de dos anys). Molts, per tant, no han tingut temps per adaptar-se al context ni coneixen bé la llengua, la societat o les seves institucions. Tampoc porten temps suficient com per detectar quins canvis a la seva vida (hàbits, alimentació…) poden afectar a la seva salut segons paràmetres culturals, biogenètics o socioeconòmics. Per tant caldria fer un seguiment d’aquest col·lectiu per determinar quins canvis en hàbits afecten a aquestes poblacions a mig i llarg termini. Degut a la curta estada a Barcelona molts no han tornat a origen perquè no disposen d’una situació regularitzada. La majoria dels que han pogut marxar al seu país són familiars (dones i fills) de l’home que té una situació regularitzada i ha pogut fer el reagrupament familiar. Aquests familiars han marxat per un període temps superior als dos mesos, però l’estada es pot prolongar per més de quatre mesos. No és casual que les dones retornin temporalment a origen, doncs la causa principal del retorn és tenir cura de parents vells (generalment

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

29

pares o sogres) o malats o per assistir a alguna cerimònia (casament, festa del xai, etc.). Les llargues estades a origen poden alterar els tractaments, l’administració de medicaments i el seguiment i control de certes malalties.

2.1. Els sistemes mèdics a origen. El sistema sanitari pakistanès està integrat pel sector públic, ONG i un ampli sector privat que integra biomedicines i medicines tradicionals i alternatives. El sistema biomèdic es divideix en públic i privat. El sistema públic ocupa el número 85 al rànking mundial (l’espanyol el número 6). Pakistan dedica aproximadament un 1% del pressupost a la salut pública, una despesa de 3 dòlars por persona a l’any (Bhutta et al., 2004: 50), en contrast amb una despesa militar de les més elevades del món: el 27,9% (Amarsi, 2003: 191). Les majors contribucions a la salut pública procedeixen de donacions privades (64%), governs provincials (25%), govern federal (10%) i zakat o recapte islàmic (menys del 0,3%). D’acord amb Moazan, “el sistema de salut a Pakistan és caòtic. Els hospitals públics estan massificats, falta personal i equipament i tenen mala reputació…els hospitals privats queden fora de l’abast de la majoria de la població” (2006: 158), i no sempre estan regularitzats ni disposen de tots els mitjans tècnics, malgrat que són més disciplinats i nets i gaudeixen de personal preparat. Dit això, la medicina al·lopàtica al Pakistan és un legat de la colònia britànica i la seva qualitat no difereix de qualsevol sistema biomèdic occidental. Ans al contrari, els destintes i els cirurgians, per exemple, estan altament qualificats i gaudeixen de gran reputació. Però el sistema sanitari públic és en molts sentits

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

30

ineficient perquè arrossega carències relacionades amb la mancança de recursos (personal, centres i material), la falta de motivació del personal sanitari, l’excés burocràtic, la falta de prevenció i de política sanitària i, sobre tot, una elevada massificació (que implica llargues cues i esperes, a més d’un servei de baixa qualitat). A més, durant molt de temps el sistema mèdic s’ha orientat envers l’elit (funcionaris, oficials o militars) i el concepte de seguretat social, malgrat que es remunta als anys 60, no ha tingut mai molt d’èxit. Entre 1960 i 1991 només el 10% de la població rural i el 55% urbana tenia accés a mitjans sanitaris moderns; hi havia un metge per cada 3.780 habitants i una infermera por cada 10.040 habitants. A partir dels anys 70 es creà un sistema de salut descentralitzat per donar major cobertura als petits centres rurals, mitjançant una estructura administrativa que dividia els centres en dispensaris bàsics al nivell local, centres d’assistència primària, secundaria i terciària (Bhutta et al., 2004: 33). Però encara avui es compta un metge per cada 1.428 habitants, el sistema públic presenta moltes limitacions i l’accés sanitari als àmbits rurals no sempre està assegurat. Mentre que prop del 70% de la població viu a zones rurals, el 80% dels llits d’hospital es troben a les ciutats (Tinker, 1998). Als hospitals públics, entre el 15 i el 20% dels serveis no són funcionals i no hi ha historials ni prou mèdics (Bhutta, 2004). La derivació a serveis secundaris o terciaris és pràcticament inexistent i els pacients acaben derivant-se ells mateixos. Les cures d’obstetrícia urgent mostren deficiències importants, només el 33% dels centres disposen de pediatres d’urgències i només el 35% dels centres disposen de bancs de sang les 24 hores. A alguns hospitals el propi pacient porta la

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

31

roba del llit i el menjar i els passadissos s’abarroten de gent, influint negativament en els estàndards d’higiene i salubritat. Les deficients condicions laborals expliquen que el 30% dels llocs de treball dels homes i el 58% de dones quedi vacant. De fet, el 30% dels serveis públics no disposa de personal femení donat que les escoles mèdiques discriminen a les dones amb quotes d’accés limitades i la professió d’infermera no gaudeix en absolut de prestigi (el salari és baix, les condiciones laborals són dures i aquests dones s’exposen a degradació i abusos de vegades per part dels col·legues metges) (Bryant, 2003: 78-9; Amarsi, 2003: 193). Com és inadmissible que una dona sigui examinada per un home, l’absència de dones als serveis sanitaris desmotiva a les pacients i entorpeix l’accés de les dones a l’àmbit de la salut. Degut a les irregularitats de la salut pública, la salut privada no ha fet més que créixer. Molts metges de l’àmbit públic tenen la seva pròpia consulta privada i en deriven pacients. Els usuaris de la medicina privada són més exigents i n’esperen un servei a l’alçada del cost econòmic, que sovint es tradueix en més temps d’atenció al pacient i tractaments ‘més efectius’ a base de l’administració de més medicaments o dosis més altes, derivant de vegades en abús d’antibiòtics o tractaments pal·liatius més que preventius, sense tenir massa en compte l’historia mèdica del pacient. Segons un entrevistat (home, 46 anys): “cuando pagas te atienden mejor i más tiempo… allí cuando tienes un problema grave, pagas dinero i te operan directamente… aquí tienes que esperar mucho tiempo”.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

32

La despesa en salut privada a Pakistan implica el 72,3% de la despesa sanitària general, mentre que a Espanya només el 28,7% (2003). Segons el Nacional Health Survey of Pakistan (1994), el 70% de la població fa ús del servei privat i el 70% dels centres privats es troben a les ciutats (Tinker, 1998). El fet que l’ús de la medicina privada sigui tan ample podria explicar parcialment certes actituds i comportaments d’aquests al serveis públics catalans. Per exemple, aquesta immediatesa i efectivitat del sistema privat a origen es podria projectar a destí sobre els centres de salut i, per aquesta raó, molts pakistanesos es queixen perquè afirmen que la dosi que reben a destí, per tractar qüestions de salut comunes (com malestar derivat de refredats, grips, mal de cap...), les consideren insuficients e inefectives. En certs casos aquesta opinió podria implicar l’abandonament del tractament o les visites reiteratives al metge si es considera que no hi ha una correspondència causal entre tractament i millora. La salut privada es divideix en sector formal (biomedicina) i informal (sanadors, herbolaris, homeòpates). Mentre que el primer és freqüentat per habitants amb prou mitjans econòmics (en absència de qualsevol assegurança mèdica), el servei informal sol estar freqüentat per la població amb menys possibilitats econòmiques i la seva qualitat i fiabilitat són molt variables. En aquest sentir, el ventall de medicines tradicionals és molt ample i el seu ús pot ser simultani: massatges, tractament amb herbes, homeopatia (també anomenada “la medicina dels pobres”), medicina humoral i les teràpies espirituals (ruhani ilaj). Aquestes últimes poden significar dues coses: o bé que la malaltia (física o psicològica) pot curar-se mitjançant textos religiosos o, segon, que la infermetat,

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

33

particularment la bogeria, està causada per forces espirituals i sobrenaturals. En aquest cas és possible trobar al nivell popular exorcismes realitzats per homes sants, vius o morts, per tractar malalties mentals, epilèpsia, infertilitat, mals màgics o mal d’ull (associats a l’ús del tawiz un amulet que es pot dur al canell i que conté versos de l’alcorà) (Rahman, 1987). El cost econòmic, la llunyania o la percepció del personal sanitari semblen ser les principals barreres a l’hora d’accedir als centres de salut formals i, per tant, a les zones rurals en particular se sol recórrer al hakim o a l’especialista religiós (pir) si no és possible accedir al metge. És a dir, només es va al metge en cas d’urgència, quan no hi ha altra possibilitat o quan la simptomatologia es considera greu, doncs en cas de símptomes considerats lleus (febre, tos, mal de cap) s’empraran remeis casolans. En particular, les raons habituals per fer-ne ús de la medicina tradicional són de caràcter pràctic: proximitat, cost, disponibilitat i, en ocasions, pressió familiar. El hakim (doctor i filòsof) coneix bé el context sociocultural, és una figura respectada i encara les creences tradicionals estan molt arrelades a l’àmbit rural (Shaikh and Hatcher, 2005). Bona part d’aquesta medicina es relaciona amb una llarga tradició mèdica àrab, la medicina unani tibb. La medicina unani (de ionian, grec) fa referència a la medicina àrab, o profètica, practicada fa més de 6000 anys a la tradició grega d’Hipòcrates (V-IV a.C.) i Galeno (129-199), que al seu torn va reprendre les tradicions mèdiques d’Egipte i Mesopotàmia. Similars principis es troben a la medicina ayurveda hindú, persa, europea medieval, xinesa i de certes societats llatinoamericanes, inclús l’asteca.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

34

Aquest sistema és ampli i complex i en fa ús de diversitat de tractaments tant tradicionals com moderns, subsumint des de qüestions de nutrició a higiene, sexualitat, malalties cròniques o psiquiatria. Al segle VII aquesta medicina ressorgeix a Pèrsia, donant lloc a figures notables com Ibn Sina o Avicena (980-1037) que escriu Al-Qanum (Canon), encara avui una obra de referència. La invasió mongol traslladà el centre de difusió a la India i Delhi. Durant dos segles aquesta medicina va conviure amb la biomedicina introduïda pels britànics, però fou progressivament marginada i no es tornarà a recuperar fins al segle XIX a la India, evolucionant en diverses branques (medicina interna, cirurgia, ginecologia, obstetrícia, pediatria o toxicologia…). A Pakistan, a partir del segle XIX, molts hakim van ser introduïts al sistema mèdic formal (Hume, 1984) i actualment la medicina tradicional està integrada, i està formalment reconeguda, al sistema biomèdic. Avui existeixen uns 52.600 practicants de la medicina unani a les zones rurals i urbanes i uns 360 dispensaris i clíniques tibb proporcionen medicaments sota control del govern. Pakistan és la vuitena exportadora de medicina natural del món. La filosofia humoral considera a la humanitat i a l’ésser humà coexistint de manera equilibrada i, a diferència de la medicina moderna, no comparteix el dualisme ment/cos, sinó que concep la pau i la bona salut espiritual (salut psicològica) com quelcom inherent a la salut física. Per aquesta raó la medicina humoral és a priori preventiva i poc agressiva i el diàleg amb el pacient o la fe són parts important constituents i importants del tractament.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

35

La medicina humoral considera que la matèria es composa de quatre elements bàsics: terra, aire, agua i foc. Aquests elements tenen unes propietats inherents: fred, calent, humit i sec, respectivament. Al cos humà hi trobem quatre elements (humors) fonamentals que regulen tant les activitats vitals com la salut: sang (calenta i humida), flema (freda i humida), bilis groga (calenta i seca) i bilis negra (freda i seca). En estat de salut aquests elements es troben equilibrats i proporcionats en quantitat i qualitat. Quan es produeix un desequilibri, l’esforç del cos per retornar al seu estat natural crea estrés i, per tant, malaltia. Aquest desequilibri pot estar ocasionat per factors exògens, com és l’alimentació, el clima, els hàbits o per l’atac d’un esperit. El desequilibri no només altera la salut física, sinó també pot alterar la psicològica, doncs cada persona té una personalitat en la que també hi predominen certs elements. De manera que el temperament d’una persona pot ser, per exemple, sanguini, flemàtic, colèric o melancòlic en funció de la predominança dels humors. Així, la bogeria per exemple s’explica com excés de bilis negra o melangia, que són elements freds i secs. La reconstitució en aquest sentit, aniria adreçada aquest elements amb els seus contraris (clima càlid i humit, aliments calents, etc.). La manera més habitual d’equilibrar el sistema humoral és mitjançant aliments catalogats com freds o calents (que actuen contrarestant les propietats fredes o calentes del humors i les infermetats). Val a dir però que les nocions de fred i calent no responen necessàriament a les qualitats tèrmiques o propietats inherents del aliments, sinó més bé als efectes i d’altres experiències que generen al cos: per exemple, els aliments calents creen una sensació de benestar i d’estar

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

36

tip o una sensació de calor que es podria associar al seu contingut calòric (alcohol, dolç, carn, salat, grassa…); mentre que els aliments freds són més lleugers, frecs i possiblement menys calòrics (verdura, fruita, agua …). Malgrat aquesta relació no hi ha una taxonomia fixa d’elements freds i calents, sinó que de vegades s’administren segons la puta empíria (segons l’acumulació de casos observats i la seva reacció). La teràpia per tant consisteix en tornar a equilibrar el balanç de les substàncies o humors. La diagnosi comença per avaluar el temperament individual, sexe, edat, clima, hàbits o activitats, per tal de detectar excessos que puguin afectar a la salut. Després s’observa el pols, l’aspecte dels ulls, cabell, ungles i la pell, acompanyat de procediments biomèdics (anàlisis de sang, orina i deposicions) i finalment s’interpreta, segons les explicacions del pacient i els símptomes observats, la causa del malestar o quins òrgans poden estar estan afectats. Per tornar a equilibrar la salut del pacient s’ajusten o varien els hàbits, es canvia la dieta (en base a aliments freds o calents segons la malaltia), s’apliquen homeopaties, massatges o, si no millora el pacient, tractaments més agressius. A aquest tipus de medicina, tradicionalment, la escarificació i cauterització s’indica per aïllar òrgans malalts, per enfortir els òrgans amb temperaments freds o per alleujar dolors dels malucs; la venisecció per tractar la hipertensió, prevenir la intoxicació o estimular els processos metabòlics, tractar la inflamació dels testicles i l’úter, les irritacions i la sanya; el cupping està indicat per netejar la pell, tractar la menorràgia o corregir malalties del fetge i la melsa); la diaforesis per depurar la pell i la sang; la diüresis per eliminar toxines, tractar

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

37

infermetats cardiovasculars o relacionades amb el fetge i els pulmons; banys per accelerar el metabolisme; massatges per a relaxar, adormir o incrementar el flux sanguini; el vòmit per tractar mals de cap i migranyes, tonsil·litis, broncopneumònia, asma bronquial i infermetats mentals; la purga amb laxants per eliminar toxines o verins; etc. Aquest tipus de tractament s’ha mostrar efectiu per dolences comuns (refredats, tos, cefalees) i també s’aplica per tractar hepatitis, icterícia, certes al·lèrgies, dermatitis i psoriasis, asma bronquial, diarrea crònica, colitis crònica, alguns tipus de diabetis, èczemes, úlcera pèptica, artritis reumàtica, pedres al ronyó o esquizofrènia.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

38

2.2. Consideracions i conseqüències per a la salut. El col·lectiu pakistanès és majoritàriament masculí, jove, sà i pertany a un estrat socioeconòmic mig, però presenta molta diversitat interna i una ample casuística en l’ús i l’accés del sistema mèdic. Els pakistanesos que provenen de regions d’Europa o països àrabs posseeixen naturalment major coneixement del sistema administratiu i mèdic que els que arriben directament de Pakistan. La gran dependència econòmica i les característiques de l’estructura productiva de la unitat domèstica expliquen que molts pakistanesos no estiguin acostumats a l’excessiu esforç físic que comporten algunes feines no especialitzades. Això podria tenir una incidència directa sobre la salut laboral i explicar el elevat número de casos de problemes musculars trobat al col·lectiu. Les llargues estades a origen (migració circular) poden alterar les pautes de tractament i seguiment mèdic de pacient així com incidir en l’estat de salut mental. Es recomanable trobar fórmules poder fer un seguiment i tractament del pacient adient tenint en compte aquesta possibilitat creixen de bi-residència. El procés migratori, la pressió familiar, la frustració d’expectatives, l’explotació laboral, la incertesa… són factors d’estrès i potencials causes de malaltia psicològica per una societat no necessàriament adaptada a la vida industrial i urbana occidental. La tendència a fer ús de la medicina privada a Pakistan podria explicar l’actitud d’immediatesa, la carència d’historials mèdics i l’abandonament de certs tractaments al no ser considerats prou efectius si es compara amb l’excessiva medicalització trobada a la medicina privada a origen.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

39

3. ASPECTES SÒCIO-DEMOGRÀFICS DEL BARRI

3.1. Aspectes sòciodemografics en destí L’anàlisi del cas pakistanès ha hagut de transcendir la circumscripció als barris contemplats al Pla de Barris i s’ha centrat, naturalment, en barris on la població pakistanesa és més nombrosa: Raval i Besòs, Sant Roc, Sant Adrià i Cornellà. La població pakistanesa presenta un patró d’assentament concret, orientat envers les àrees d’oportunitat; és a dir, zones urbanes o periurbanes que, per la seva condició periurbana o pel fet d’haver perdut la seva l’hegemonia comercial, presenten clares oportunitats econòmiques i vitals en termes d’habitatge, locals comercials o oferta laboral. Exemples d’aquest barris són Ciutat Vella, Sants-Montjuic, Poble Sec o antigues colònies obreres (ciutats dormitoris) com Besòs, Badalona, Cornellà, Santa Coloma o Sant Roc. En aquests indrets la demanda comercial potencial és molt elevada, donada la gran densitat poblacional i l’absència de grans cadenes comercials, i els habitatges i locals comercials són més econòmics. Donat que l’assentament comercial ètnic sol coincidir amb el lloc de residència i oci (Zhou, 1998) i, tenint en compte el caràcter corporatiu del col·lectiu, en aquests barris el flux informatiu sobre oportunitats laborals, econòmiques o socials és molt actiu i dinàmic. Aquestes zones, a més, són assentaments on el col·lectiu se sent protegit i permeten integrar als nouvinguts mitjançant la projecció o reproducció de referents religiosos (mesquita), econòmics (comerços ètnics) o educatius (escoles i formació religiosa) a destí. La tendència posterior sol ser l’expansió envers la perifèria i els suburbis, particularment quan es porta a terme la reagrupació familiar, cercant zones amb més

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

40

qualitat de vida. En barris amb gran concentració pakistanesa les figures religioses o els líders comunitaris gaudeixen de gran respecte i influència en la pressa de decisió general. És recomanable, doncs, que les iniciatives socials (per exemples campanyes informatives sanitàries) els tinguin en compte com a mediadors útils entre la comunitat més ample i les institucions o administracions locals. L’elecció deliberada d’aquets barris té alguns efectes avantatjosos per la zona, doncs sol tenir lloc un procés de recuperació, vivificació, social i econòmica (Cf. Werbner, 1990; Moreras, 2005; Parella, 2005). La població nouvinguda és marcadament més jove (entre 25 i 44 anys) que l’autòctona (a llocs on particularment una presència elevada de persones de més de 65 anys que viuen soles) i amb la seva arribada el creixement dels petits comerços ètnics ha estat espectacular: al barri de Raval, per exemple, el 53% dels negocis són propietat pakistanesa) (Moreras, 2005; Serra, 2006). A certs barris britànics, com a Manchester, l’assentament de famílies pakistaneses, més tradicionals, conservadores i cohesionades, significa un contrapunt a famílies desestructurades que en molts casos viuen a barris social i econòmicament deprimits. Ara bé, això també té una contrapartida, de vegades no tinguda en compte als discursos polítics sobre integració i interculturalitat, i és que els individus d’aquesta comunitat de vegades mantenen un contacte exigu, mínim, amb la resta de la societat i això no fomenta l’aprenentatge de la llengua local, l’accés a la informació sanitària, als productes, en definitiva, als trets socials i culturals de la societat de rebuda.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

41

La major part d’aquests barris comparteixen certs trets en comú. En primer lloc, són barris suburbials (ciutats dormitori) o que han partit certa marginació històrica i on sistemàticament sembla que han fracassat una política social integradora. El barri del Besòs va esdevenir als anys 20 una zona de barraquisme i als anys 60 i 70 es van construir els primers habitatges socials, de manera urgent i massiva, per donar resposta a l’allau d’immigració interna. El Besòs és un exemple de perifèria social, dependència i subordinació espacial (Valbonesi, 2001), doncs ha estat durant molt de temps negligit al nivell de serveis, infraestructura i atenció pública. Bon exemple d’això és el barri del Raval: considerat la porta a la emigració de Barcelona i amb una història marcada per la marginació. Els problemes socials com la pobresa, la insalubritat, la drogoaddicció, la delinqüència o la prostitució el van fer merèixer apel·latiu del Barri Xino remetent a la pel·lícula Chinatown rodada a San Francisco al 1920. En aquests barris el paper de les associacions i el rol de les lluites obreres han estat, precisament, cabdals i actualment són àrees prioritàries de desenvolupament i programes socials i urbanístics. Malgrat això a barris com Besòs o Raval els indicadors socioeconòmics es troben molt per sota de la mitjana urbana en termes d’esperança de vida, nivell educatiu, condicions laborals i estàndard econòmic. En segon lloc, el nivell de salubritat general a aquests barris és més pobre que a d’altres zones de la ciutat. Només el 19% dels individus de Ciutat Vella té assegurança de salut privada, quan la mitjana a la ciutat es situa al 32%. El parc d’habitatges és antic i deteriorat, presenta problemes d’humitats i insalubritat i les vivendes són petites (al Besòs Raval el 45,4% entre 31 i 60 m²) i antigues i

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

42

estan construïts amb materials barats (es van construir per acollir a onades d’immigrants interns o obrers). Al Raval la meitat de les vivendes tenen entre 31 i 60 m2. El Raval també presenta una de les taxes més elevades de SIDA, tuberculosi i drogodependència (consum de heroïna i cocaïna) i alcoholisme, així com un elevat índex de problemes de salut mental a la infantesa (4% entre 0 i 17 anys). Entre els entrevistats en general, la mitjana de persones que viuen per vivenda va ser de 5,73 persones/habitatge i la mitjana de metres quadrats era de 64,36 m2. La màxima concentració es trobava sens dubte al barri del Raval. En tercer lloc, el nivell socioeconòmic d’aquests barris és més baix que la resta de la ciutat i ha atret a població pobre immigrada, donant lloc a fortes desigualtats socials en termes de pobresa i marginació. És dir, pobresa crida a pobresa i l’acumulació d’immigrants amb pocs recursos incrementa les problemàtics socials i econòmiques i, també, les qüestions de salut. El Raval i el Besòs presenten les màximes densitats poblacionals de la ciutat i als darrers anys han experimentat una multiplicació sense precedents de població estrangera immigrada: al Raval aquesta població suposa el 47,1% i a Sant Martí el 18.3%. Tots dos barris tenen les poblacions més nombroses de població pakistanesa de Barcelona i, de fet, en aquestes àrees d’oportunitat, els pakistanesos han esdevingut els màxims inversors i procuradors de serveis, actuant com a mitjancers en l’aprovisionament d’habitatge per altres immigrants. En quart lloc, i com a conseqüència del que s’ha dit anteriorment, aquestes zones poden reactivar condicions conflictives a curt i mig termini, donat que els diversos grups ètnics pobres no només conviuen, sinó que han de competir per

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

43

recursos escassos: treball, espais públics, ajuts de l’administració a l’escola o la sanitat, etcètera. Mentre que els pakistanesos entrevistats mantenen una relació bona o molt bona en la majoria dels casos amb la població autòctona (76,7%), els paisans (90%) os d’altre immigrants, manifesten que mantenen en canvi una relació dolenta o molt dolenta en el 53.3% del casos amb població gitana autòctona, amb la població rrom (43.3%) i en el 23,3% del casos amb població marroquí. La relació envers aquets grups és en molts casos de rebuig obert. En canvi, molt rarament els pakistanesos manifesten discriminació o racisme a Catalunya per part dels autòctons, salvant casos excepcionals, a diferència de l’experiència que han viscut a d’altres indrets europeus. A això s’ha de sumar una visió autòctona poc prometedora: molts, sinó la majoria, dels habitants autòctons d’aquest afirmen que aquests barris han esdevingut ghettos. La derivació previsible és el increment de la xenofòbia i la dualitat de la població urbana: concentracions de poblacions pobres i creixentment marginades a barris de per sí subalterns; i emigració de la població local de tota la vida a zones de població autòctona i de millors condicions socioeconòmiques.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

44

3.1. Consideracions i conseqüències per a la salut. El col·lectiu pakistanès tendeix a establir-se en àrees d’oportunitat que impliquen pobres condicions socials, econòmiques i de salubritat. La situació social dels assentaments pot comportar un grau de marginació i aïllament important, situacions de vida que poden incidir indirectament en el benestar general del col·lectiu, així com situacions de conflicte potencial entre els diferents grups ètnics. Des de la planificació urbanística, les polítiques socials i les iniciatives públiques seria recomanable dur a terme campanyes de prevenció de salut (en àmbits com salut sexual, planificació familiar o infermetats contagioses) que arribessin a tots els sectors socials i, en particular, a aquells amb major risc de vulnerabilitat i marginació.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

45

4. SALUT

4.1. Determinants en salut en destí 4.1.1. Biològics El col·lectiu pakistanès és sà perquè respon a una immigració selectiva (homes, joves amb certs recursos econòmics). Per tant, no és a priori un col·lectiu de risc en termes de salut, malgrat que aquest patró podria canviar amb el temps segons els hàbits, l’envelliment de la població i l’arribada de nous individus per reagrupació familiar. Al nivell genètic, malgrat que no sempre es pot realitzar una correlació directa entre matrimonis de cosins (que al cas pakistanès supera el 50%) i desordres genètics recessius (Bhutta, 2004) entre els pakistanesos s’ha trobat una major freqüència de mort perinatal i patrons recessius com malalties cardiovasculars, neurològiques, oculars, òssies, així com talassèmia o fibrosi quística. El número de deficiències físiques i psíquiques i d’infermetats genètiques recessives supera en un 30% els casos trobats a la població local en el cas britànic (Butt, 2005). A l’hospital infantil de Bimingham, per exemple, les principals consultes d’atenció infantil pakistanesa, i el ràtio més elevat de mort infantil, es relacionen amb malalties genètiques (Wellcome Trust, 2003). Per altra banda, entre els pakistanesos existeix un nombre elevat de casos (entre un 18 i un 46%) de síndrome metabòlic, associada a microalbuminúria, infermetats coronàries (molt comunes a Àsia) i problemes associats amb la sang, com hipertensió, “colesterol dolent” o dificultats per coagular (Abdul i Samad, 2008). Aquesta síndrome

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

46

també s’associa amb problemes d’obesitat i sedentarisme, que s’agreuja amb les pautes vitals que s’adopten a destí. 4.1.2. Estils individuals de vida La religió estableix una sèrie de pautes de vida que no difereixen massa de les pautes de vida sana proposades per l’actual medicina preventiva (dieta equilibrada, caminar cada dia, menjar poc abans de dormir, evitar l’alcohol, el tabac i les drogues, etc.) (Cf. Rahman, 1987; Khan, 1982). No obstant, a destí, el senzill accés als productes d’origen (fàcils de trobar per la importació dels nombrosos comerços d’alimentació pakistanesos), l’arrelament de la tradició culinària (on introduir nous productes com fruita, oli d’oliva o peix és difícil) i les limitacions de la dieta musulmana fan a la pràctica difícil canviar el més mínim les pautes dietètiques originals. Això, que per sí mateix no és negatiu, sumat a una sèrie de factors contextuals podria incidir negativament en la salut del col·lectiu. Aquests factors inclouen uns hàbits de vida sedentaris (feines de llargs horaris), manca d’activitat o exercici físic, poca variabilitat de dietes no necessàriament equilibrades (particularment a llars compartides per diversos homes que cuinen per torns rotatius) i, sobre tot, per major disponibilitat econòmica, un abús del consum de farines i productes rics en sucres, proteïna i grasses. Al cuinar per torns rotatius entre els homes (que, en molts casos mai havien cuinat abans) no sempre és possible seguir determinats tractaments que impliquen canvis significatius en la dieta (per exemple, diabetis, excés de colesterol o hipertensió…). Aquestes pautes de vida poden afavorir a més l’obesitat, el risc d’infermetats cardiovasculars, el increment del colesterol, diabetis, i tot un seguit de malalties

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

47

associades. I aquestes condicions s’agreugen amb hàbits poc saludables (consum de tabac o alcohol) que representa, de moment, un percentatge baix – es ban trobar molts pocs casos de consum de tabac. El consum d’alcohol o drogues està sancionat social i religiosament i al cas pakistanès no és massa habitual (o es restringeix a casos de marginació extrema), doncs entre els entrevistats no es va trobar ni un sol cas. Ara bé, val a dir que Pakistan és un dels grans productors d’heroïna del món (aporta el 20-40% de la heroïna consumida als Estats Units i el 70% de la consumida a Europa) i té uns 2,5 milions de drogodependents, entre el que s’hi compten 1,7 milions d’addictes a la heroïna. Entre els estupefacients més consumits a origen destaca l’alcohol (38%), l’heroïna (37%) i el tabac (25%), però també es consumeix opi, marihuana o barbitúrics. També a origen el tabaquisme i el consum de neswar (barreja de tabac i llima) és elevat i es relacionen amb una elevada taxa de càncer de pulmó (ja que el tabac local té elevades concentracions de quitrà i nicotina) i de boca, així com amb problemes de les dents i les genives. Segons un estudi, el 14,3% dels pakistanesos locals fuma i, en particular, el 48,6% dels homes entre 25 i 45 anys fuma (Khurram i Rehan, 2001). El més preocupant és però l’alta prevalença de fumadors a partir de 8 anys. Aquestes dades, que no afecten als pakistanesos arribats poden ser indicatives de noves tendències futures e de les característiques dels nouvinguts. En definitiva, la prevenció de la salut en el cas pakistanès no sol ser activa: és a dir, pocs realitzen determinades activitats (esport, dietes baixes en calories, etc.) per estar més sa. En aquets sentit, segons els entrevistats la prevenció es

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

48

relacionava amb actituds més que amb pràctiques actives: fonamentalment amb el seguiment dels preceptes religiosos (10/30) i l’evitació dels hàbits tòxics (9/30) i, en molts pocs casos, amb el consum d’algun tipus de complex vitamínic natural (gingebre, etc.) per prevenir possibles refredats o grips. Només uns pocs (8/30) van afirmar que cuidaven la dieta (amb ingestió de fruites àcides com les llimones) i en quatre casos d’homes joves es va afirmar que practicaven exercici però de manera irregular. Val a dir, però, que entre el col·lectiu pakistanès jove i sà la necessitat immediata és procurar-se la vida o estalviar el màxim possible, i la prevenció de la salut (menjar saludable, esport, cuidar la postura al treball, etc.) passa a un segon plànol. Això podria marcar al futur un patró de salut diferenciador entre una població autòctona, més exposada a patrons culturals més concernits amb un estil de vida (cuidar, el cos, practicar esport, cuidar la dieta, mantenir-se prim.…) i un sector jove immigrat que, per qüestions vitals i socioeconòmiques, la seva prioritat no és la salut ni l’aparença física sinó l’economia i la subsistència. 4.1.3. Factors socials, polítics i econòmics Tots els pakistanesos entrevistats disposaven de padró i passaport i, per tant, no van tenir cap problema a l’hora d’obtenir la targeta sanitària. En dos casos famílies disposaven de targetes en règim especial (targeta rosa, quan hi havia fills deficients). Totes les dones tenien permís de residència per reagrupament familiar, però un número molt elevat d’homes no tenia permís de residència ni de treball: de fet només 9 dels 19 homes entrevistats tenien permís de treball, degut sobre tot a que molts d’ells portaven menys de 5 anys a Barcelona. Ara

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

49

bé, és evident que, amb o sense papers, tots els homes pakistanesos han buscar una manera de subsistència que implica, molts cops, treball il·legal, submergit o irregular, amb tots els riscos pels drets del treballador, i de manera indirecte per a la salut, que això implica. La irregularitat legal genera situacions dramàtiques per aquesta població: viure en la clandestinitat i estar sotmès a condicions de vida marginal o explotació laboral són les més evidents, però hi ha més i més subtils. En primer lloc, la sensació d’aïllament i vulnerabilitat, doncs la majoria dels immigrants no poden tornar a origen per llargs períodes de temps i a destí no poen tenir coberts els seus drets plenament com a ciudatans regularitzats. En segon lloc, la majoria ha estat víctima del frau (en la contractació, fonamentalment)i d’explotació laboral en un ampli ventall de formes: impagament, manca de seguretat, condicions laborals extremes, etc. Dels entrevistats la major part treballava per compte aliena, però pocs de manera fixa, i desenvolupava feines no especialitzades en condicions laborals en ocasions precàries. En general, el nivell de les condicions de salubritat del context d’aquest col·lectiu es relaciona amb dos paràmetres: per una banda del salari, que depèn de les condicions laborals i al seu torn de la situació legal. Per altra banda, del tipus de residència a destí, que pot ser compartida amb d’altres homes o, en cas de reagrupament, és familiar. Els individus amb salari elevat tendeixen a adquirir habitatge a zones periurbanes o urbanes amb millors condicions de vida, mentre que els de sou baix o irregular tendeixen a establir-se a habitatges pobres.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

50

El salari depèn del tipus de feina i de la situació legal. Entre els entrevistats només tres, propietaris d’establiments comercials, ingressaven més de 2000€ al mes. La majoria ingressava menys de 1000€ i la resta cobrava per sota del salari mínim. En general la immensa majoria treballa més de 41 hores setmanals, sent comú les jornades d’unes 60 hores setmanals. El nivell de satisfacció no es relacionava tant amb el número d’hores de feina com amb el salari i el tracte rebut per l’empresari. En quant a l’habitatge, la majoria dels pakistanesos (a excepció dels que han dut a la família) comparteix habitatge amb co-ètnics i divideix les despeses domèstiques, destinant entre 150 i 400€ al lloguer i entre 80 i 120€ a serveis bàsics (aigua, electricitat, alimentació…). Aquestes xifres s’incrementen en els casos d’unitats familiars, doncs els caps de família tendeixen a la propietat de l’habitatge, pagant en molts casos xifres superiors als 1000€ mensuals en concepte d’hipoteca. En un estudi realitzat a Gran Bretanya, el 43% de les llars pakistaneses patia amuntegament, davant del 2% dels autòctons, i només el 40% de les llars gaudia de calefacció, davant del 37% dels autòctons (Anwuar, 2001). A Barcelona la meitat dels entrevistats (14) disposava de vivenda en propietat, però en molts casos l’arrendaven al seu torn a d’altres compatriotes o a d’altres estrangers sense cap tipus de contracte. Ara bé, al marge de ser propietari o llogater, la gran majoria dels homes comparteixen habitatge i en cas de famílies, malgrat que compartir habitatge és molt més excepcional, també es van trobar dos casos de famílies extenses (germans amb dones fills) i un cas en el

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

51

que una família pakistanesa compartia la meitat del pis amb una família india. L’estalvi i la carència de mitjans econòmics explica que, de vegades, el nivell d’amuntegament sigui alt, particularment quan la llar la està ocupada per homes. Els habitatges són petits (una mitjana de 54,4 m2) amb una mitjana de 4.84 persones per habitatge. Això es tradueix en una densitat mitjana de 12.69 metros per persona i al 43% dels habitatges l’espai es reduïa a 10 m2 per persona. La majoria d’aquest pisos no gaudeix d’instal·lacions (ascensors, calefacció, ventilació…) ni de condicions d’higiene, ventilació o neteja mínimes, sumat al fet de comú de que pateixen plagues de formigues i paneroles. Al Raval, en particular, el grau d’amuntegament és molt elevat i si fem cas a les estadístiques al 10% de les llars hi ha més de 9 persones registrades. En aquetes condicions de salubritat i higiene la transmissió d’infermetats infeccioses implica un alta risc. La meitat dels entrevistats manifestava no estar satisfet amb la vivenda, però només el 30% volia canviar-se i en molts casos els problemes derivaven del veïnatge i dels conflictes (particularment amb població gitana i marroquina). Malgrat les condicions de pobresa d’algunes famílies nombroses, ninguna havia demanat cap tipus d’ajut social (per desconeixement del servei o per manca de recursos lingüístics) i la minoria que l’havia demanat no l’havia obtinguda. 4.1.4. Factors culturals La influència de l’afiliació religiosa sobre la salut i l’ús i accés als serveis sanitaris no s’ha tingut massa en compte fins temps recents (Sheik, 2001). Però al nostre cas el Islam marca pautes de comportament, hàbits i creences que poden tenir un efecte important sobre la manera de concebre la malaltia i la salut. Val a dir

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

52

que el 26% de la població mundial (1.678.442.000 persones) és musulmana i actualment el 17,6% dels immigrants que arriben a Espanya procedeixen d’África i el 5% d’Àsia, els continents amb major població musulmana del món (Baldwin-Edwards, 2007; Shah, 2007). La majoria de la població pakistanesa és sunnita de l’escola Hanafi i, com a part del seu bagatge educatiu i cultural, tothom rep formació alcorànica, malgrat la pràctica musulmana és molt bàsica en la majoria dels casos. El Islam s’originà a l’Aràbia Occidental al 620 i els seus textos agrupen l’alcorà (paraula literal d’Alà), la llei islàmica (shariah), els actes (sunnah) i les paraules del profeta (hadith). La fe islàmica es fonamenta en sis actes de fe i cinc pilars. Els actes de fe impliquen la creença en deu, en els àngels, els llibres sagrats, els profetes, la vida després de la mort i la predestinació (sobre aspectes com la riquesa, anys de vida, la salut o la mort). Els cinc pilars són l’acte de confessió de fe (Alà és l’únic deu i Mohamed el seu profeta), els cinc precs diaris, l’oferiment d’almoina (zakat, fitrah), el dejú al mes del Ramadà i peregrinar a la Meca al menys un cop a la vida. El islam també marca una sèrie de pautes morals, hàbits i normes de comportament, tals com la segregació entre homes i dones, la possibilitat de la poligàmia, la obligatorietat de la circumcisió masculina, els tabús alimentaris (sobre el porc o l’alcohol) o la prohibició de la usura. En el cas musulmà, de fet, salut i religió van unides en molts sentits. Els musulmans creuen que Alà ha enviat tractament per totes les malalties (menys per la vellesa) i elogien les propietats curatives de certes herbes, de l’aigua i la mel, el caràcter preventiu dels aliments i el poder purificador de les oracions. La higie-

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

53

ne i la salut són imperatius religiosos que es relacionen amb el rasurat de les parts púbiques, l’ablució (que segueix un ordre estricte en el qual cada part del cos es neteja tres cops), la circumcisió masculina, la neteja de les cavitats nassals, orelles i dents, les mans i les parts púdiques (Istinja’) (Ghulam, 1982:3; D’Oyen, 2000). Malgrat que a l’etiologia de la infermetat es reconeixen les causes o efectes dels medicaments, molts pakistanesos (i musulmans) atribueixen la malaltia (i d’altres infortunis) a l’abandonament de la fe. El musulmà, després de la mort, serà jutjat segons les seves accions i la salut del seu cor. Mentre que observar els preceptes religiosos contribueix a estar sà (millora el cor del creient), oblidar la religió i els actes impurs es considera una desviació del camí de la fe i del designi d’Alà que poden tenir una conseqüència directa en la malaltia. En aquest sentit, la infermetat és una proba de fe i té per tant un efecte catàrtic pel qual la persona que la supera guanya mèrits o virtut religiosa. Per aquesta raó, la noció de salim significa tant estar saludable com veure el destí d’Alà inclús en temps d’adversitat. Aquesta influència religiosa, que insisteix en la predestinació, pot tenir efectes profunds en la manera de concebre la salut, la malaltia i la mort. Per exemple, els pares solen acceptar la deficiència o malformació del fill com una proba de deu, una forma de retribució davant de pecats passats; moltes parelles no volen saber el sexe del seu fill abans de néixer o rebutgen sotmetre’s a probes com l’amniocentesi perquè pensen que tant el sexe com la salut del fill ja està predestinat. Els més devots consideren tanmateix que el sofriment a la mort és

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

54

part del designi de deu i l’obligació de l’individu és acceptar-ho amb resignació, la qual cosa pot implicar cert fatalisme (Mittmann, Karim & Zafar Ihsan, 1991). La mort és una transició i per tant no s’ha de resistir. Tot això no vol dir, però, que els musulmans busquin activament la malaltia o la mort. Ans el contrari, la vida és sagrada, un vot de confiança de deu i el cos s’ha de cuidar com si fos un préstec (amanat) diví. Un hadith considera que la ruptura d’un os d’un mort és com trencar u os d’un viu (Moazan, 2006; Abdul Aziz Ahmed, 2001). Per tot això el suïcidi o l’eutanàsia estan prohibits i es desaconsella l’ascetisme, mortificació, tatuatge, cirurgia cosmètica o examen forense. Entre els entrevistats, la immensa majoria (27/30) no rebutja les autòpsies (entenent que es per causes legals), però l’actitud envers la prolongació de la vida és ambigua, doncs consideren que és deu qui determina quan una persona mor. La majoria dels pakistanesos entrevistats es mostraven en contra de la cirurgia si aquesta persegueix fins merament estètics, i hi havia certa oposició envers la cirurgia general, però més relacionada amb la por a contraure infeccions o al fet de relacionar la cirurgia amb l’hospitalització, la infecció o el contagi. El Islam és ambigu respecte a la donació d’òrgans, la transfusió, la donació de sang i d’òrgans. Per exemple, mentre que la majoria dels entrevistats (27/30) rebutjava la donació d’òrgans, pensaven no obstant que estarien disposat si el receptor fos un parent. Més de la meitat dels entrevistats es mostraven en contra de la transfusió de sang, però en canvi la majoria no estava en contra de la donació de sang i els pocs que ho estan ho fan per por relacionada amb possible contagi. De fet, menys en el cas d ela donació d’esperma i òvuls, que pot tenir

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

55

certa oposició dels pakistanesos més conservadors per raons religioses (Rashid Gatrad, 2001: 58), la majoria rebutja aquests aspectes en base a la por, el desconeixement o la desconfiança. Passa igual amb les injeccions i les vacunes, que només una minoria rebutja. Al islam, com s’ha mencionat, la família i la pietat (taqwã) són institucions centrals i la cura dels malats i les visites adquireixen un significat particular. Per això en el context de l’hospitalització la política de dues visites per llit pot resultar difícil d’entendre (Sheikh y Rashidm, 2001). A origen la cura dels malalts, els ancians i els nens cau a l’esfera domèstica i, malgrat que tothom visita als malalts, són les dones les que assumeixen la major responsabilitat. De la mateixa manera els membres amb deficiències són acollits i atesos a la família extensa. A destí aquesta situació d’atenció canvia perquè la majoria son homes sols, però és usual que els compatriotes acompanyin als parents i paisans en cas de necessitat i, molts cops, cobreixen les despeses generades per aquells. En un cas, un pakistanès va acollir a un paisà que es va trobar al carrer durant setmanes i el va oferir sostre, llit i menjar sense demanar rés a canvi. En cas de defunció, el cos es disposarà mirant a la Meca i el cadàver s’enterrarà el més aviat possible o és possible que els parents vulguin repatriar el cos a origen (la qual cosa pot implicar molts problemes burocràtics, un temps llarg i un cost elevat) (Henley, 1982). Durant l’hospitalització és aconsellable no treure al pacient la parafernàlia religiosa (amulets o taweez, llibres sagrats…) si no es estrictament necessari, doncs els pakistanesos tenen per aquests símbols un gran respecte. És possible que durant l’estada a l’hospital el pacient opti pel

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

56

menjar vegetarià i demani certa intimitat per a realitzar les seves plegaries (problema que, a certs hospitals britànics, s’ha solucionat amb una simple cortina al llit). El dejú, un dels trets característics del islam, pot tenir certa influència sobre la salut. Tots els musulmans sans i majors de dotze anys solen efectuar el dejú durant el mes del Ramadà, que es percep com un procés de neteja (física i espiritual) pel qual es reforça la fe i l’autoestima, i implica l’abstinència de menjar, beure, tenir relacions sexuals o fumar entre l’alba i el capvespre. Això altera les pautes vitals i pot influir en l’assistència als centres mèdics, el tractament i la medicació. Dejunar implica un canvi considerable de l’horari quotidià i llargs períodes de vigília per la nit. La modificació del cicle del somni influeix al ritme cardíac (malgrat que aquest torna a la normalitat un cop finalitza el dejú), hi ha més cansament per manca de somni i certa lentitud cognitiva, pot donar-se deshidratació seguida de nàusees, mal de cap, taquicàrdia i marejos, es pot incrementar la úlcera pèptica, però no sembla existir una relació directa entre dejú i empitjorament de la diabetis (Sadiq, 2001). Qualsevol cosa ingerida anul·la el dejú i, per tant, les medicines també. Si el pacient malalt desitja dejunar és convenient adaptar-li la medicació als horaris o administrar medicaments de major acció, però el malalt greu està excusat de dejunar i el crònic pot substituir el dejú per actes de caritat (com oferir almoina). Al Pakistan, la comprensió de la persona implica elements islàmics i hindús, trobant un punt comú al sistema humoral, malgrat que la influència de la biomedicina ha influït poderosament en la manera en que s’entén el cos i el seu

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

57

funcionament. La creació, segons el Islam, no s’allunya massa de la concepció judeocristiana i abrahàmica: la carn i els ossos de l’ésser humà es formen de fang (origen del semen) i la vida sorgeix a partir d’insuflar l’ànima; però el naixement d’un nen és sempre producte de la voluntat d’Alà. A la reproducció, es creu que tant l’home com la dona contribueixen a la formació del nadó: la mare mitjançant la sang i la carn i l’home mitjançant els ossos i els tendons (Rahman, 1987: 112). Però el cos per sí mateix no manifesta vida i li cal el ruh (energia, ànima o vitalitat) que entra el fetus després de 120 dies d’embaràs, devenint persona. La creença en el ruh pot tenir conseqüències a l’hora d’abordar la mort cerebral (Moazan, 2006).

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

58

4.2. Consideracions i conseqüències per a la salut. El col·lectiu presenta una elevada incidència de malalties genètiques i de síndrome metabòlic. Malgrat que els preceptes religiosos, la dieta tradicional o la sanció dels comportaments desviats (consum de tòxic) tenen efectes positius sobre la salut, el col·lectiu no presenta pautes de prevenció activa de la salut (per exemple, practicar exercici, seguir una dieta …) Malgrat que el consum d’estupefaents no és comú entre els pakistanesos nouvinguts, la incidència del consum de drogues, alcohol i tabac a origen és elevat i no es descarta que aquets hàbits tinguin més incidència entre el col·lectiu emigrat al futur. L’assentament als països de destí pot implicar un canvi important d’hàbits (sedentarisme), dieta (accés a productes més rics en sucres, proteïna i grasses) que tindrà efectes sobre la salut a mig i llarg termini. Les condicions de vida (particularment pels homes que compateixen habitatge) impliquen riscos (particularment en cas d’infermetat crònica i infecciosa) derivats de l’amuntegament. Les condicions laborals irregulars impliquen una important limitació en l’accés als centres sanitaris i poden tenir implicacions directes sobre la salut dels usuaris degut les condicions de treball, els horaris i la mancança de mesures de seguretat. Seria recomanable insistir en les campanyes de seguretat laboral així com normalitzar les condicions de treball irregulars, doncs suposen un cost important tant humà com per a la salut pública. La predestinació islàmica, el dejú, la caritat o la comprensió del cos són factors religiosos que tenen incidència important en la manera d’entendre i viure la salut i la malaltia. Seria recomanable fer un seguiment diacrònic de la manera en que els canvis progressius d’hàbits i estil de vida afecten a la salut dels pakista-

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

59

nesos establerts a Barcelona, per tal de preveure possibles malalties futures. 5. SITUACIÓ I NECESSITATS EN SALUT EN DESTÍ

5.1. Estat de salut subjectiu: Salut física La tradició mèdica pakistanesa té un important component psicosomàtic derivat de la concepció integral de la persona i del fet de no subscriure necessàriament la dualitat occidental entre ment i cos. Malgrat que es diferencien malalties físiques (que requereixen del metge) i espirituals o del cor, que requereixen dels serveis d’especialistes rituals i religiosos, resulta difícil pensar en un ànima saludable i un cos malalt o al contrari. Els pakistanesos, per exemple, consideren que la preocupació (provocada per les condicions laborals, pels problemes familiars o per la incertesa econòmica), genera tensió (o depressió), que al seu torn pot derivar en malaltia física (Cf. Rahman 1987:34). Un pacient pakistanès atribuïa la seva malaltia cardiovascular severa als problemes derivats de l’emigració i al patiment dels darrers anys. Una dona pakistanesa relacionava la diagnosis d’una diabetis severa a la preocupació per la seva família a origen. La majoria dels pakistanesos entrevistats valores subjectivament que el seu estat de salut és “bo” o “molt bo”, però són molt freqüents les visites relacionades amb cansament, debilitat i febre, mal de cap o cos i alteració del color de la cara i la biomedicina les sol interpretar com demandes mèdiques de poca importància o, en els millors dels casos, somatitzacions – malgrat que les causes d’aquests rarament s’analitzin. Curiosament la majoria dels pakistanesos entrevistats pensava que el seu estat de salut havia empitjorat d’ençà que havien ar-

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

60

ribat, particularment en el cas de les dones. En general les dones tendien a avaluar pitjor el seu estat físic que els homes. Però en els casos en que els entrevistats descrivien el seu estat subjectiu de salut com regular o dolent es solia correspondre amb l’estat de salut objectiu, dons aquestes persones patien malalties infeccioses o cròniques. La major part dels entrevistats van ordenar una sèrie de malalties, segons la interpretació de la seva gravetat, en el següent ordre: SIDA com la més greu, seguida de tuberculosi, depressió, diabetis i finalment lumbàlgia. Ara bé, alguns entrevistats van afirmar que certes malalties “no es coneixien a Pakistan”, com la diabetis en certs casos. Certs entrevistats imputaven les causes de certes malalties al canvi de clima, a la qualitat de l’aigua o a la ruptura dels preceptes islàmics.

5.2. Estat de salut subjectiu: Salut mental Al Pakistan moltes institucions i factors estan implicats en la qüestió de la salut mental: les institucions públiques, les institucions altruistes i internacionals (ONG), factors personals (gènere, família, religió i estatus socioeconòmic) així com la influència de les tradicions i els costums (valors culturals, sistema jeràrquic, líders religiosos, etc.). La salut mental és un dels principals problemes de salut al país (Giliani et al., 2005) i, previsiblement, serà un problema creixent entre el col·lectiu pakistanès immigrat. Al Pakistan una bona part dels problemes mentals es relaciona amb

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

61

desordres del desenvolupament, psicosi, drogoaddicció i depressió particularment en el cas femení degut a la situació de profunda desigualtat. La patologia mental s’exposa encara a molts prejudicis social, malgrat que es considera molt important oferir bon tracte als malalts mentals (Ahmed Ijaz Gilani et al. 2005). Per exemple, segons una llegenda de Gujrat, les dones que no poden tenir fills es tornen fèrtils al pregar a la tomba d’un pir o home sant, Shah Dola (a Gujrat). Però en molts casos aquest fill pateix microcefalia (i reben el nom de nens rata de Shah Dola) i viuen de la caritat perquè se’ls considera sagrats, més propers a deu (Golpin, 1998). El fet és que el coneixement popular sobre els problemes mentals és encara pobre i moltes d’aquestes malalties s’atribueixen a causes sobrenaturals (maledicció, encantament, proba de deu…) que són considerades supersticioses, però que en molts casos fan referència al sistema humoral i, en particular, a l’excés de calor. Per exemple, en una entrevista a una parella que tenia un fill amb deficiència mental, els seus pares relacionaven la patologia amb un excés de febre (calor) quan va néixer. Però a aquesta mateixa parella li van comunicar, a un hospital català, que aquesta patologia es podia relacionar amb el fet que marit i dona fossin cosins – una relació que tampoc s’havia demostrar mèdicament. Ara bé, tradicionalment, la medicina islàmica considera que la bogeria podria estar causada per un excés de bilis negra (melancolia) o per l’efecte dels esperits, tots dos elements molt calents. És per això que es creu que la preocupació excessiva o l’obsessió (amor passional, dissort, tristesa, melangia) pot originar problemes mentals.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

62

Les malalties mentals, segons els pakistanesos, inclouen epilèpsia, melancolia, licantropia o amor apassionat (Cf. Dolls, 1984: 141). Per aquesta raó els que pateixen algun tipus de patologia mental solen recórrer primer a curadors religiosos abans que a professionals de la salut mental. El curador religiós fa servir versos de l’alcorà per tractar als pacients i els hi dota d’amulets. La segona possibilitat serà el curador tradicional i només al final es tendirà a visitar el centre de salut, seguint un sistema piramidal des de l’atenció primària fins a l’atenció especialitzada. Aquest sistema és força ineficient i per això els familiars solen recórrer directament a centres terciaris, malgrat que algunes patologies mentals poder ser tractades al servei primari. Aquells que s’ho poden permetre optaran per la salut privada o l’automedicació.

Persona amb malaltia mental

Curadors religiosos

Curadors tradicionals Hakim Màgia/bruixeria

Asistència de salut primària

Sector privat

Automedicació

Unitat de salut bàsica Cap del districte

Curadors alternatius Serveis especialitzats Homeopatia Medicina xinesa

Ilustració 1: Itinerari usual per buscar ajut en cas de malaltia mental a Pakistan (adaptat de Gilani et al., 2005).

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

63

La inclusió dels hakims al sistema mèdic formal (amb el reconeixement del National Mental Health Programme) ha estat un gran avanç per la salut mental, doncs són aquests especialistes els que tradicionalment tenen un primer contacte amb el malalt mental. Malgrat que la fiabilitat d’aquests estudis no la podem avaluar els antropòlegs, dos estudis independents i sistemàtic sobre factors de rics, prevalença i tractament dels quadres d’ansietat i depressió van trobar que un 34% de la població patia algun tipus de problema psicològic lleu o sever. El malalt tipus tenia un perfil específic: zones rurals i membre de família extensa, dona, adulta, baix nivell educatiu, mestressa de casa i amb problemes de relacions socials (Munford et al., 2000). De fet són molts els estudis que assenyalen una major preeminència de depressió, ansietat, parasuicidi i problemes psiquiàtrics i psicològics entre dones que entre homes al Pakistan (Mumford et al. 2000; James et al, 2002; Stewart et al. 2002, 2003; Ahmed & Zuberi, 1981; Javed, 1996; Khan & Reza, 1998; Reza, Choudhary, & Khan, 1993). Mirza (2004) assenyala una prevalença de trastorns d’ansietat i desordres depressius del 34% en dones de mitjana edat amb baix nivell educatiu, poques relacions socials i famílies extenses. El 47% de las dones afirmen experimentar ansietat durant la pubertat i durant la primera menstruació, el 40% de les dones van patir algun tipus de restricció social després de la menarquia (canvi de manera de vestir, prohibició de parlar amb homes, limitacions a l’oci, etc.) o restriccions de moviment (VV.AA, 2006). Els immigrants en general s’exposen a una gran pressió social i psicològica. Tant el procés migratori com l’adaptació a la nova vida en destí implica una ex-

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

64

posició a molt d’estrès i pressió provocat per diversos factors, com els problemes adaptatius (idioma, cerca feina…), la incertesa de la seva situació il·legal i l’explotació derivada de la seva vulnerabilitat legal (frau, impagament o manca de puntualitat en el pagament, comiats improcedents, etc.), les condicions de vida i laborals, l’alienació social o la pressió familiar a origen. Com molts pakistanesos manifesten, “aquí hay muchos problemas de cabeza, mucha tensión…porque se piensa mucho”. Gairebé tots els entrevistats manifesten que han patit estrés a destí d’ençà quer van arribar. Una causa comú d’aquest estrés té a veure, a la meitat dels casos i particularment entre els homes, a la pressió que exerceix la família a origen, relacionada amb l’enviament de remeses, demandes o peticions diverses. La segona font de pressió deriva de la incertesa en relació al futur, la feina, etc. (14/30); seguida per la sensació d’aïllament (10/30) possiblement més evident al cas femení; el fet d’haver deixat els parents a origen (10/30) més present en el cas femení i pel context laboral i l’explotació particularment en el cas masculí (6/30). Les causes d’estrès derivades de la situació d’il·legalitat, control policial o allunyar-se de la família d’origen eren, contràriament al que es podria pensar, molt menys importants, particularment en els homes.

Sexe de l'entrevistat

Causes d’estrès

Home

Dona

Total

Recompte

Recompte

Recompte

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

65

Pressió en origen

10

6

16

Incertesa

8

6

14

Soledat i aïllament

5

5

10

Haver deixat familiars a origen

4

6

10

Explotació o abusos laborals

6

2

8

Control policial

3

0

3

18

11

29

Entrevistats resposta positiva

Aquesta pressió i estrés està molt relacionada amb la salut mental. Els problemes de salut mental són particularment rellevants al cas de les dones donat que, al ser de per sí més dependents socialment, al Taula 1. Causants d’estrès. arribar a destí no només s’allunyen del seu context social pròxim (que coincideix molts cops amb la família extensa) sinó que es limiten encara més els seus vincles socials i augmenta, al menys inicialment, el seu aïllament i alienació de l’entorn. Això els hi genera preocupació, que es relaciona amb la malaltia física real o subjectiva. La meitat de les dones feien una valoració subjectiva de la seva salut psicològica com a “regular” o “dolenta i molt dolenta”, mentre que la majoria dels homes la valoraven com a “molt bona o bona”. La qüestió psicosomàtica és aquí fonamental donat, com hem dit abans, que els pakistanesos no conceben una separació radical entre mal físic i psicològic. Gairebé tots els entrevistats assenyalaven algun tipus de relació entre aquest pa-

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

66

timent psicològic i mals físics diversos: dolor musculars, cefalees o mal d’ossos (gairebé a la meitat dels casos dels entrevistats i més en el cas femení) i cansament o debilitat. Aquesta relació psicosomàtica fa possiblement pensar als metges, que ho afirmaven sovint, que els pakistanesos tenen molt poca resistència subjectiva al dolor. Ara bé, el que realment sembla passar és que la manifestació de la malaltia tant física com psicològica es vehicula a partir del dolor. Els problemes mentals són pels pakistanesos una qüestió de salut molt rellevant, malgrat que gairebé ningú ha accedir a la medicina per tractar-se. Segons un home entrevistat la depressió és tan important perquè és com un forat fosc del que no es pot sortir, i pot generar d’altres malalties, inclús el infart. De tots els entrevistats només una persona va acudir a l’atenció sanitària psicològica, derivada des del CAP. Quan se’ls hi va preguntar per les causes més comuns de malaltia mental (o depressió en general) les respostes indicaven les següents causes, per ordre d’importància: estrés laboral o dificultats econòmiques, problemes de caràcter afectiu (melangia, soledat, tristesa, etc.), els problemes i dificultats propis del procés migratori, consum de tòxics, lesions físiques o infermetat congènites, altres causes diverses i, en últim lloc, màgia o bruixeria.

Sexe de l'entrevistat Causes de la malaltia mental Home

Estrès laboral o econòmic

Dona

Total

Recompte Recompte Recompte 17 6 23 14

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

6

20

67

Problemes relacions afectives Migració Consum de tòxics Lesions, genètica Altres causes Possessió, mal d'ull Total respostes afirmatives

14

6

20

8

4

12

6

5

11

6

2

8

0

1

1

19

11

30

Als centres de salut mental, no obstant, el número de pacients pakistanesos derivats va en augment i les seves visites es relacionen molts cops amb trastorns i angoixa derivats de la situació social i econòmica. Durant el treball a un centre de salut mental per immigrants, Taula 2. Causes de malaltia mental. els usuaris pakistanesos van afirmar que la visita a aquest centre sí els hi ajudava a superar els seus problemes i la valoració del personal i el tractament era molt positiva.

5.3. Salut sexual i reproductiva La moral islàmica, per una part, i la influència hindú, per l’altre, fan del sexe, de la planificació familiar i de la salut materna i infantil temes controvertits i sensibles per tractar, especialment quan es tracta de pacients dones i metges ho-

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

68

mes. Degut als tabús que envolten a aquests temes, el coneixement sexual dels pakistanesos, i sobre tot de les pakistaneses, és pel general pobre i confús. Segons un estudi realitzat sobre aquesta qüestió, només el 13% de las adolescents afirmen haver tingut certa informació sobre els processos de la pubertat abans de la menarquia (VV.AA, 2006). Una dona entrevistada durant el treball de camp, de 40 anys i amb nivell educatiu superior, descrivia els primers anys de matrimoni com una mala experiència, afirmava desconèixer en el moment del matrimoni la majoria de les questions relacionades amb el sexe i també l’existència del que anomenà “dolors falsos” (contraccions) abans del part del seu primer fill. Moltes qüestions maternes pertanyen a l’àmbit de coneixement de les dones velles i la pressa de decisió sovint exclou a la pròpia dona i, naturalment, al seu marit. A origen és improbable que una dona acudeixi per sí mateixa al servei ginecològic inclús en cas de problemes greus (infeccions, infermetat de transmissió sexual, etc.) i l’accés a informació sobre planificació familiar i salut materna i infantil és insuficient, malgrat que això pot dependre molt de la regió. Malgrat que la presència femenina a Espanya és encara minoritària, les dones pakistaneses suposen, en termes de salut, un sector d’alt risc que requereix especial atenció. Les dades sobre salut femenina a Pakistan són poques i no sempre fiables, doncs la salut materna i sexual és encara un tema molt sensible (Piet-Pelon et al., 1999). Malgrat això, tot indica que la situació de la salut femenina no ha variat massa durant els darrers anys.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

69

Les principals causes d’assistència sanitària femenina al Punjab obeeixen a problemes respiratoris (29,5%), dolor corporal (16,1%) i estomacal (7,4%), problemes reproductius (5%), cutanis (4,3%), problemes d’intestins (2,2%), urinaris (1%) i d’altres (31%) (Tinker, 1998). A salut materna en particular els principals problemes es vinculen amb el poc espai entre naixement dels fills (els embarassos no respecten dos anys en un terç dels casos), la mala pràctica abortiva, una elevada incidència d’anèmia (40%) i la falta de control obstètric (en un 80% de los casos). El càncer en el cas femení presenta també elevats percentatges i els més comuns son el càncer de mama (26%), ginecològic (19%) i de cèrvix o coll uterí (9%). A origen, l’ús del sistema d’obstetrícia modern s’exposa a importants barreres econòmiques, culturals i tradicionals. De fet només el 20% de las dones té accés al sistema d’obstetrícia modern (Tinker, 1998) i la majoria acudeix als serveis de la partera tradicional (dai) o alguna anciana de la família en el moment del part. S’estima que actualment el 83% de las dones pareix a casa sense control de tètanus ni personal especialitzat (Piet-Pelon et al. 1999:9) i l’assistència a l’hospital no és sempre possible per llunyania, o es fa tard per absència del marit o indecisió familiar (33%), falta de transport (25%) o carència econòmica (11%). En el 70% dels casos de mort de la mare, es va considerar que així havia estat la voluntat de deu i només en molts pocs casos es va imputar a error mèdic (Bhutta, 2004). Al Pakistan, una de cada 38 dones mor durant el part i el 84,5% per causes directes relacionades amb la obstetrícia: hemorràgia (21,1%), infermetats relacionades amb hipertensió (18,6%), sèpsia (13,3%), avortament (11%) i ruptura de

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

70

l’úter (8,7%) (Bhutta, 2004). La principal causa indirecta de mortalitat materna és la hepatitis (Tinker, 1998). Ara bé, només el 87% de les embarassades rep les calories recomanades i aquest percentatge es redueix al 74% en el cas de dones lactants. La malnutrició de les mares n o només implica una taxa molt elevada d’anèmia, sinó que crea debilitat, fatiga, dolor muscular, edemes, confusió, paràlisis, diarrea i baixos nivells d’hemoglobina i hematòcrit. Culturalment, l’embaràs es considera un estat calent (veure sistema humoral) i de debilitat: el nadó és vulnerable a l’atac espiritual i per això moltes dones, i els seus nadons, porten el taweez (amulet amb versos de l’alcorà). La dona encinta ha d’evitar l’excés de calor, un calor que s’associa a l’excés de bilis, humor molt calent que provoca marejos, vertigen, escalfor o febre, molt perillosos durant l’embaràs perquè es pensa que poden generar malformacions al fetus. Per això es desaconsellen els aliments calents com la carn, l’albergínia, els ous, el curri o els fruits secs, etc., i s’han d’ingerir aliments freds com llet, fruita, verdures, etc. I també es desaconsella barrejar aliments freds i calents, com carn i llet (es creu que produeix mal de panxa) o peix i llet (es creu que genera urticària i taques a la pell). El procés de part es considera quelcom natural i la dona pakistanesa al part sol ser passiva i esperar les ordres del personal sanitari, amb actitud estoica. Els homes, per descomptat, no solen estar presents perquè l’àmbit de l’embaràs i el part és tradicionalment femení. A origen les dones no solen fer servir medicació per alleujar el dolor i per aquesta raó poden ser contràries a demanar

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

71

anestèsia que, per altra banda, es pot interpretar com un indici de part problemàtic i cesària. El període de pospart s’exposa també a certs tabús alimentaris: la pèrdua de sang refreda el cos de la dona i la fa vulnerable. La seva recuperació, durant 40 dies, implica una dieta calenta, rica en calories: katlu o panjiri (farina entera fregida en mantega, amb sucre, ametlles, pistatxos i diverses herbes aromàtiques), brou de xai sense grassa amb sal i pebre negre, peix sec, carn, etc. La dona també pot rebre calor mitjançant massatges amb olis aromàtics, aplicació de fonts de calor externa (pedra escalfada i coberta amb roba), vapors, etc. Els aliments a evitar són aquells considerats freds (doncs es creu que produeixen diarrea, indigestió i gasos) així com les fonts de fred (s’ha d’evitar beure massa aigua i prendre massa dutxes o banyar-se al mar, per exemple). El cas de les dones entrevistades a Barcelona contradeia en certs sentits d’aquesta informació general d’origen, molt possiblement perquè, com s’ha mencionat, aquestes famílies pertanyen a un estrat socioeconòmic mitjà. Entre les entrevistades, la mitjana de nens nascuts per dona és de 3,45 i només en un cas s’havia produït un avortament espontani. La majoria del embarassos en van donar entre els 21 i els 34 anys, malgrat que en segon lloc destacaven els embarassos entre 16 i 21 anys. L’edat mínima del primer embaràs va ser 15 anys i el màxim 36 anys. Al part només la meitat de les dones va ser atesa per personal sanitari especialitzat i la resta per dones de la família o llevadores tradicionals. Les dones que van assistir al servei biomèdic també van fer un seguiment sani-

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

72

tari abans, durant o després del part, possiblement perquè aquestes dones provenien de zones urbanes o periurbanes. L’ús d’anticonceptius en el cas de les dones pakistanès no s’ha pogut analitzar, implicant un important buit d’informació, donat que és un tema sensible i difícilment abordable per un entrevistador home. Malgrat això dos de les dones van manifestar que empraven anticonceptius feien servir el DIU. En quant a la salut sexual masculina, els pakistanesos presenten una simptomatologia singular anomenada síndrome de dhat (o jaryan) amb força prevalença entre els pakistanesos de Barcelona. Se sol presentar en homes joves (de entre 20 i 38 anys) i es relaciona amb una constel·lació de símptomes difícils d’explicar mèdicament, però associats a la pèrdua de semen por coit, masturbació, emissió nocturna, etc. Sobre 93 pacients amb aquesta ‘patologia’, la majoria afirmava experimentar ansietat, el 71% debilitat, el 69% fatiga, el 69% palpitacions i el 62% insomni (Bhatia, 1999, en Ranjith i Mohan, 2006:142). En el context de la biomedicina, el tractament sol combinar antidepressius amb psicologia, doncs generalment aquests símptomes s’associen amb un desordre neuròtic; mentre que els remeis tradicionals inclouen tònics d’herbes per restaurar el semen i el sistema humoral. El síndrome de dhat forma part de les denominades cultural-bound syndrome (Wig, 1960) i s’associa amb un tipus particular de neurosis oriental. Però la seva pròpia conceptualització podria ser el resultat d’una interpretació errònia de la biomedicina europea (Jadhav, 2004; Sumathipala, 2004) així com d’obviar

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

73

símptomes similars a Xina, Sri Lanka, Pakistan, Bangladesh, India o inclús Occident (Obeyesekere, 1985). A la tradició ayurveda hindú, que impregna la cultura pakistanesa, el semen (sukra) es descriu com un fluid vital i la seva pèrdua s’associa amb ansietat i disfòria. Segons la creença hindú el menjar es converteix en sang, 40 gotes de sang generen una gota de medul·la òssia i 40 gotes d’aquesta generen una gota de esperma. Com la columna vertebral conté gran part de medul·la i està connectada al cervell, se creu que la pèrdua de semen pot influir en el creixement, debilitar el cos, provocar infertilitat, impotència o secar el cervell, repercutint al ser torn sobre la memòria, el rendiment intel·lectual i la pèrdua de visió. Per aquesta raó la masturbació s’associa amb una sèrie del que podrien semblar prejudicis com problemes d’erecció, impotència, infertilitat, pèrdua de memòria i d’altres capacitats intel·lectuals, etc. Símptomes similars (shen-k’uei) s’han descrit entre població xinesa a la Xina, així com entre població cantonesa a Anglaterra, Malàisia, Hong Kong o Sri Lanka. A Occident, tant Aristòtil com Galeno pensaven que el semen era una substància de l’ànima i atribuïen a la seva pèrdua el cansament, debilitat, pèrdua de pes, nàusees, cefalees o mal d’estómac. Abans de l’era cristiana alguns escriptors jueus afirmaven que la deposició del semen fora de la vagina produïa debilitament (Bullough, 1976) i durant molts segles l’Església europea ha associat la masturbació amb la bogeria i la ceguera. A Gran Bretanya i Austràlia, a mitjans del S. XIX, alguns metges recomanaven la circumcisió en casos d’espermatorrea, que consideraven causava inflamació de la uretra, vertígens,

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

74

depressió, impotència o inclús tuberculosis i epilèpsia. Els tractaments també incloïen banys, compostos d’alcohol i d’altres agents químics (potassi i fòsfor) o l’aplicació d’electricitat al sistema nerviós. Recentment, al Sunday Times (Nelson, 1993), hi trobem: “una cullerada mitja de semen conté l’equivalent nutricional de dos bocins de carn, deu ous, sis taronges, i dos llimones …cada cop que es produeix un orgasme es per part de la vitalitat “(citat a Jadhav 2004: 15). Des de 1984, el govern de Pakistan pràcticament ha revocat la planificació familiar fent servir arguments morals: bloquejar el camí al pecat (Rahman, 1987). Els més conservadors entenen la contracepció com una barrera als designis de deu i a la societat domina el pensament de que qualsevol fill serà sempre benvingut perquè ha estat enviat per deu. Moltes dones pakistaneses consideren que la família ideal ha de tenir, al menys, quatre fills (Tinker, 1998: 12; Carterline et al., 2001). Per això i per qüestions culturals i socioeconòmiques a Pakistan l’ús d’anticonceptiu femení és del 24%, molt inferior a d’altres zones asiàtiques, que se situa entre el 40% i el 80%. Els principals obstacles per la contracepció són la falta de motivació per evitar l’embaràs o el desig de tenir més fills, el desconeixement de la contracepció, l’acceptació social i cultural de la contracepció, la percepció i actitud del marit, les percepcions sobre les conseqüències per a la salut i la percepció sobre l’accés als serveis sanitaris (Casterline, 2001). Un estudi realitzat pel British National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyle (1994) mostrà que existia una preferència pels mètodes més discrets i que requerien menys control sanitari: mètodes intrauterí i hormonal (Dhami, 2001).

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

75

En principi l’alcorà prohibeix l’avortament, l’infanticidi o qualsevol altre manera de desfer-se’n dels fills no desitjats i abans es donaran en adopció. Però el no fer ús d’anticonceptius genera un alt nombre d’embarassos indesitjats i, com les lleis d’avortament són severes, les interrupcions de l’embaràs es practiquen de manera incontrolada, en centres sense garanties sanitàries i amb personal poc especialitzat (en Bhutta et al. 2004: 4). La mala pràctica abortiva causa entre el 5 i el 13% de las morts maternes i produeix hemorràgies, ruptura de l’úter i molts casos d’infecció greu del tracte reproductiu, causant d’infermetats inflamatòries pèlviques, infertilitat, embaràs ectòpic i dolor crònic. Malgrat les dificultats per obtenir aquestes dades, una enquesta nacional suggeria que en las dones compreses entre 18 i 40 anys, el 30% havia realitzat al menys un avortament (Stone and Campbell, 1984, en Tinker 1998: 12). L’actitud envers els anticonceptius varia segons els anys d’exposició a la societat d’acollida, el nivell econòmic i social i el grau d’estudis. Moltes dones pakistaneses acudeixen actualment als centres a demanar informació sobre planificació familiar i l’ús dels anticonceptius és molt més elevat en dones amb estudis.

5.4. Salut infantil Les dades d’origen mostren que el 30% dels nens neix amb baix pes (menys de 2,5 Kg) i la mortalitat infantil és de las mes elevades d’Àsia. El 10‰ dels nadons no supera el segon any de vida (Bhutta, 2004). Segons una enquesta administrada a 102,900 unitats domèstiques durant 2006 i 2007 (Pakistan Demographic

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

76

and Health Survey), la mortalitat infantil gairebé no s’ha reduït durant els darrers 15 anys. L’estudi més gran realitzat a àmbits rurals i perifèrics pobres (Lahore, 1989-1992) mostra una mortalitat perinatal del 56‰ i un ràtio de mortalitat infantil del 114‰ (Bhutta, 2004: 22). Només la diarrea ocasiona 230.000 morts anuals de nens menors de 5 anys i Pakistan és el país amb una taxa més elevada de mort per tètan neonatal, només per darrera de Nigèria i India (Kausar, 2003: 161). D’altres causes importants de mort neonatal són l’asfixia al part, naixement prematur, infeccions, tètan, hiperbilirubinèmia, problemes respiratoris i sèpsies causades per Klebsiella pneumoniae (13-30% de los casos), Staphylococcus aureus (10-18%), Staphylococcus epidermis (9%) i Eschericha coli (10%) Bhutta, 2004). Un problema freqüent és que les mares no saben fer servir el termòmetre per falta de costum i la manera de mesurar la febre dels nadons i els nens petits no és massa exacta. Un altre característica de les mares pakistaneses és que, com s’ha subratllat, moltes pateixen anèmia. No obstant, la majoria de les mares alleten als seus nadons durant un llarg període de temps. Entre les mares entrevistades, la majoria van alletar als fills més de 7 mesos i una gran part entre 13 i 24 mesos tant al primer com al darrer fill. Aquest alletament va acompanyat a partir dels 6-9 mesos d’aliments complementaris a origen com cereals, mantega o llet de búfal diluïda en aigua o mel. La nutrició infantil és un àmbit important que requereix més atenció in un treball conjunt entre grups de dones i pediatres que en certs CAPS ja s’està produint, per tal de intercanviar experiències i millors condicions de salut materna i infantil. En certs casos, no obstant, s’ha

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

77

observat una actitud massa condescendent i paternalista per part del personal mèdic en aquest sentit, derivada d’una percepció etnocèntrica: pensar que a d’altres societats no es cuida o alimenta correctament als nadons, quan de fet la nutrició en particular és un àmbit particularment exposat a modes i modificacions en les pautes i directrius.

5.5. Malalties infeccioses El col·lectiu pakistanès pateix un elevat índex de malalties infecciones. A odontologia un problema característic dels pakistanesos és la inflamació i sagnat de les genives (gingivitis) i les infeccions (periodontals) per manca de raspallat regular, que molt sovint es complica degut a l’elevada incidència de diabetis. El consum de té (inclús entre els nens), bètel i tabac generen taques i d’altres problemes més greus. Però comparat amb la població local els pakistanesos tenen en canvi poques càries. Entre el col·lectiu pakistanès la taxa d’hepatitis B és molt elevada. El contagi prové de diverses vies, com l’ús d’agulles infectades o relacions sexuals sense prendre precaucions, malgrat que les malalties sexuals infeccioses no són en canvi molt comunes. La por a contraure malalties infeccioses podria dissuadir la donació de sang o, en determinades circumstàncies, les anàlisis de sang. Casos de tuberculosi i sarna també s’han trobat en aquets col·lectiu possiblement relacionades amb els hàbits sanitaris, la salubritat i les condicions de vida. La tuberculosi, en particular, la consideren una malaltia vergonyosa (relaciona-

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

78

da amb la pobresa i el baix estatus) i això por portar a ocultar-la, incrementant el risc de contagi. Les infeccions al ronyó, inflamacions del fetge, gastritis, ulceres, o molèsties a l’orina també són comuns entre la població pakistanesa i, donat que l’ús del preservatiu no és generalitzat, s’han detectat força casos d’herpes i d’altres malalties infecciones. Per contra, com el VIH (com l’alcoholisme o la drogoaddicció) s’ha considerat durant molt de temps una ‘infermetat estrangera’, la seva prevalença al cas pakistanès és molt baixa. Ara bé, mentre que a origen la incidència del VIH per contagi sexual és baix (0.1%), als grups de risc s¡incrementa: entre els drogodependents augmenta al 51,5% i entre les treballadores sexuals al 4%. S’estima que els casos de VIH positiu arriba als 80,000.

5.6. Malalties cròniques A origen molts dels malalts crònics busquen auxili als curadors tradicionals, però el nivell d’èxit no es coneix. Per molts pakistanesos és difícil entendre la noció de malaltia crònica; és a dir, la idea d’una malaltia que no sempre es manifesta però que tampoc es cura plenament. Això origina que molts no segueixin el tractament o que l’abandonin. Entre els pakistanesos són molt recurrents els casos d’hepatitis i diabetis Els casos de diabetis és molt comú entre pakistanesos de 25 a 45 anys també són molt destacables les malalties dermatològiques i les al·lèrgies (dermatitis, rinitis, pruït), així com les malalties relacionades amb la sang (anèmia, hipertensió).

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

79

5.7. Salut pública: Promoció de la salut A origen, la llunyania dels serveis i la limitació del moviment de les dones, fa que la informació no sempre arribi la informació sanitària a les unitats domèstiques. A més, la influència cultural i religiosa limita la informació sobre riscos de VIH, drogoaddicció o contracepció. S’estima que només el 47,3% dels nens està completament immunitzat. A destí la major part dels nens (80%) està completament vacunat i, malgrat que la informació depèn del temps de residència, els pakistanesos solen estar ben informats, no tant per les campanyes sanitàries, sinó pels fluxos d’informació a dins del col·lectiu. Als CAPS observats les campanyes de promoció de la salut són freqüents, malgrat que és difícil avaluar si aquestes arriben a la població pakistanesa de la manera adient. El desconeixement del idioma, i el grau d’analfabetisme que algunes dones presenten, és una frontera important perquè aquesta informació arribi de manera efectiva a les famílies pakistaneses. Les àrees que possiblement presenten més buit informatiu són la salut materna i infantil, la nutrició i la ginecologia, doncs per qüestions culturals (temes molts sensibles o ben arrelats socialment). No obstant, alguns grups de dones pakistaneses (generalment organitzades entorn d’associacions) han manifestat més interès i han demanat xerrades informatives sobre aquestes temàtiques i sobre el funcionament general de l’administració sanitària. Malgrat això, l’èxit de difusió de la informació és relatiu degut a que la presència de les dones és limitada degut en certs casos a la reticència i l’actitud conservadora dels marits.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

80

A origen molts pakistanesos realitzen la vacunació als centres privats i no tenen targeta de vacunació i, per tant, és difícil saber quines vacunes els hi manquen. Segons Tinker, mentre que el 39% dels nens entre 12 i 23 mesos està vacunat, en les nenes el percentatge baixa al 31% (1998). La majoria (24/30) no sabien certament si havien rebut la vacunació obligatòria a origen. Malgrat que aquí encara hi ha comparativament poques famílies pakistaneses, una preocupació immediata de les mares és la salut dels seus fills, el seguiment de les vacunes i els programes de salut infantil. Les dones valoren molt positivament el fet de que se’ls informi a la primera consulta sobre la vacunació i d’altres qüestions bàsiques. La vacunació dels nens sol incumbir a les dones i la majoria van acudir al centre sanitari per rebre vacunes quan els hi va indicar el personal mèdic. De la mostra de dones entrevistades, la meitat complia el seguiment de vacunació per complet i l’altre meitat ho havia complet parcialment. Només en un cas de pobresa extrema es va trobar que els fills no estaven vacunats. La única queixa que es va detectar a aquests respecte es relacionava amb el cost de les vacunes contra les al·lèrgies que alguns usuaris pagaven i consideraven que era molt car.

5.8. Alimentació El islam estableix aliments prohibits (haram) i permesos (halal). Els primers inclouen alcohol, porc i els seus derivats, carn d’animals que no hagin estat sacrificats segons les pautes musulmanes (desganats totalment mitjançant un tall a la jugular) o peixos sense escates. Per aquesta raó davant el dubte rebutgen la carn i prefereixen menjar vegetarià quan estiguin fora de casa. El consum del

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

81

peix comú, ous, verdures o llet no suposa cap problema, malgrat que el seu consum depèn dels hàbits alimentaris regionals o inclús personals. Per altra banda, culturalment la dieta pakistanesa (derivada de la dieta hindú) és fonamentalment, però no exclusivament, vegetariana. És rica en llegums (pèsols, llenties…), farines de blat de moro (chapati), cereals (arròs, blat, blat de moro, sèsam …), productes làctics (ghee, lassi, iogurt), espècies (cardamom, paprica, gingebre, safrà, cúrcuma, pebre, comí, anís, nou moscada, clau…), carns (búfal, vedella, xai o pollastre), productes adobats i salses picants. El consum de fruita i peix és en alguns casos limitat. Al 1992 el 30% de la població pakistanesa no es podia permetre una nutrició adequada. Al 2002 el 20% de la població patia raquitisme i el 35% dels nens menors de cinc anys patia malnutrició. La majoria d’aquests problemes no hi són, o tendeixen a desaparèixer, en el cas dels immigrants pakistanesos, degut a que aquests no pertanyen als estrats socials més deprimits o degut a que, quan emigren accedeixen a un nivell dietari més elevat i a una alimentació més completa. En molts casos, els problemes de malnutrició poden derivar, no obstant, en malalties derivades d’un excés alimentari, com és obesitat, colesterol o diabetis, degut a un increment del consum de productes rics en sucres, proteïnes i greixos (olis), gràcies a l’accés a més mitjans econòmics a destí. Com a conseqüència s’incrementen els casos de hipertensió, diabetis, colesterol, problemes gàstrics (dolor de estómac, gastritis, úlceres), estrenyiment, hemorroides (relacionat amb una dieta pobre en fibra, verdura i fruita), infeccions de la orina i anèmia. Aquesta tendència, encara incipient al nostre entorn, s’ha detec-

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

82

tat amb més claredat entre el col·lectiu pakistanès emigrat i assentat a Estats Units, que presenta un número creixen de malalties associades amb l’entorn, les infeccions, el canvi d’hàbits de vida (sedentarisme) i de dieta. En efecte, entre les malalties més freqüents es troben infermetats coronàries, diabetis, colesterol i dislipidèmia, tuberculosi, hipertensió, fibrosi mucosa (associat al consum de picant) i, en el cas femení, elevat risc de càncer de mama. Les pautes alimentàries pakistaneses, al marge de que siguin més o menys sanes des del punt de vista mèdic, està molt arrelades i són difícils de variar, no només per l’herència cultural sinó perquè l’accés als productes d’origen està garantit amb els comerços ètnics i la importació de productes autòctons. La transformació de les pràctiques dietètiques és un aspecte complex i en absolut trivial. Com a exemple, un cop una infermera d’un CAP va insistir a una pacient pakistanesa en que la dieta mediterrània era la millor del món i, per tant, que havia de variar la seva dieta per adaptar-la a la nostra. Li recomanava oli d’oliva, peix i molta fruita i, molt millor si aquests productes els adquiria al mercat. La dona pakistanesa va sortir amb cara confusa de la consulta. Més tard la vaig entrevistar: la dona pakistanesa solia comprar al supermercat més barat del barri perquè la seva família era molt pobre i molt rarament podia comprar productes frescos. La idea de comprar al mercat, on la qualitat dels productes són millors però on el preu és més elevat, era inimaginable. En segon lloc, cap d’aquells productes era típic de la seva dieta o de la seva regió i, per tant, el més possible és que aquella recomanació dietètica no fos en absolut seguida. Conclusió: les recomanacions mèdiques haurien de ser més realistes d’acord amb la

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

83

situació social, econòmica i cultural del pacient. A més s’oblida molts cops que el canvi de país no sempre implica canvi d’hàbits i que la dieta és un element carregat de connotacions culturals i religioses que no és fàcil variar, de vegades perquè simplement no es pot o no es vol.

5.9. Salut laboral La majoria dels treballadors pakistanesos no percep que la seva feina sigui perillosa, però tampoc ha rebut informació sobre riscos laborals. De tots els entrevistats només un home havia rebut formació sobre riscos laborals. No obstant, el número d’accidents laborals és força elevat (quatre casos sobre dinou homes entrevistats). En el col·lectiu pakistanès també són molt comunes les lumbàlgies, lesions i reumatismes, relacionades molt sovint amb el tipus de feina (treballs físics i poc especialitzats) i amb el fet que molts d’ells no tenien experiència en aquest tipus de feina física abans d’arribar. Un altre factor que fa difícil avaluar la preeminència dels accidents laborals respon al fet que molts treballen de manera no regularitzada i per tant els accidents no es poden computar directament com laborals.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

84

5.10. Consideracions i conseqüències per a la salut. Seria recomanable desenvolupar campanyes informatives sobre malalties infeccioses i cròniques, tenint en compte que en ocasions aquesta població desconeix la malaltia o la seva simptomatologia. Seria recomanable desenvolupar campanyes informatives sobre prevenció en salut sexual adreçades als homes pakistanesos, per evitar el risc de contagi d’infermetats de transmissió sexual derivades del poc ús del preservatiu. Aquesta informació hauria de difondre’s amb la màxima cautela i sensibilitat tenint en compte els tabús que impliquen les qüestions sexuals i la inferència de pràctiques de relacions fora del matrimoni, generalment sancionades. Molts pakistanesos desconeixen si han estat completament vacunats a origen i a destí en cas de dubte es revacuna al pacient. Però molts qüestionen si la doble vacunació podria tenir efectes nocius sobre el pacient. La salut mental és un dels principals problemes de salut al país i es preveu que pugui esdevenir un àrea d’atenció prioritària en el col·lectiu pakistanès i, en particular, entre les dones. La majoria dels pakistanesos manifesten haver sofert capítols d’estrès intens d’ençà quer van arribar. En particular, les dones tendeixen a avaluar pitjor el seu estat subjectiu de salut mental i són més propenses a patir aquestes malalties. La somatització és un aspecte central en el col·lectiu pakistanès, ja que no es concep una separació radical entre mal físic i psicològic, però la biomedicina rarament investiga sobre l’origen de tal ‘somatització’ i troba en la medicalització una solució immediata. La salut reproductiva i la planificació familiar són àrees d’atenció especial, fonamentalment perquè impliquen molts i seriosos problemes de salut i perquè es un tipus d’informació que no sempre arriba usuaris. Certes recomanacions mèdiques (relacionades amb nutrició, per exemple) haurien de ser més realistes d’acord amb la situació social, econòmi-

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

85

ca i cultural del pacient. Així mateix és necessari comprendre que l’assimilació de determinades pautes noves i locals no és un procés automàtic o ni tan sols desitjable per determinats col·lectius immigrats. Les campanyes informatives haurien de tenir el consens dels líders naturals del col·lectiu a més del recolzament dels mediadors de salut (per exemple, el imam, els líders d’associacions, el homes influents…) per assegurar la seva efectivitat.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

86

6. ACCÉS A LES CURES ESPECIALITZADES DE SALUT

6.1. Dret a l’assistència: accés i maneig al sistema Pel general, el coneixement i l’ús del sistema sanitari són processos que s’activen quan apareix la necessitat sanitària (en cas de malaltia, urgència, accident, hospitalització, etc.). En el cas pakistanès, el coneixement i competència en l’ús del sistema sanitari és proporcional a l’estat de salut, al temps d’estada, el nivell d’aculturació o el nivell socioeconòmic; aspectes que, al seu torn, solen anar vinculats al grau de coneixement de la llengua, tipus de professió i familiaritat amb l’administració i la societat locals. Cal tenir en compte que un percentatge elevat de pakistanesos han viscut abans en d’altres llocs d’Europa i, per tant, estan familiaritzats amb el sistema administratiu i sanitari occidental. La majoria dels pacients pakistanesos, amb independència del nivell econòmic, en fa ús de la medicina pública. No es descarta, però, que els pacients amb ingressos elevats optin en el futur per la medicina privada, perquè la valoració subjectiva segueix considerant que la medicina privada és superior a la pública. També la majoria dels pakistanesos saben que tenen els mateixos drets d’assistència que la població local, malgrat que hi ha uns pocs que consideren que els drets no són iguals. La xarxa social pakistanesa és efectiva en la transmissió d’aquesta informació i això, sumat al fet que rarament un pakistanès acudeix al metge sol, fa que la informació sobre tràmits, funcions i avantatges bàsics de la sanitat sigui en general acceptable.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

87

Quan el pacient pakistanès accedeix als serveis sanitaris en molts casos va acompanyat de mediadors informals. Aquesta acompanyants solen en la majoria dels casos amics, parents o individus amb els que comparteixen el pis, que ajuden de manera altruista als nouvinguts en la realització dels primers tràmits. En certs casos concrets i aïllats, existeix la sospita de que d’altres acompanyants (tat autòctons com pakistanesos) podrien cobrar diners per acompanyar als nouvinguts, la qual cosa podria ser il·legal si es fa en base al desconeixement per part del pacient de que aquests serveis són gratuïts i universals. La majoria dels pakistanesos consideren que és imperatiu tenir la targeta sanitària individual (TSI) i és un dels tràmits que efectuen només arriben a Barcelona. Els pakistanesos que no cotitzen, i que per tant han de pagar els seus medicaments, s’exposen a una doble pressió econòmica: irregularitat laboral i sous baixos, per una part, i afrontar el cost dels medicaments que en certs casos (malalties cròniques o infeccioses) pot ser car. Això també succeeix en els casos, força comuns, en els que l’empresari contractant no vol assumir el cost de la seguretat social i és el treballador els que ha d’assumir aquesta càrrega. El problema fonamental amb la TSI és que molts no modifiquen les dades o l’afiliació quan canvien d’habitatge o de província. També s’han trobat alguns casos de transferència de la targeta entre pacients, que implicaria risc de diagnosticar o tractar erròniament al pacient en base a un historial mèdic d’altra persona. Això pot ser degut al desconeixement del servei sanitari o el fet que cada targeta té informació intransferible. A més, aquí s’afegeix una complexitat

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

88

administrativa que dificulta el control administratiu: l’estructura dels noms propis pakistanesos. Els noms pakistanesos (musulmans i asiàtics) no sempre tenen en principi un cognom familiar compartit, i cada membre pot tenir un nom distint (Henley, 1982). Per exemple, els nens usen un nom personal i un nom religiós (Muhammad Siddiq) però el seu germà pot dir-se d’altre manera (Altaf Hussain). Les dones fan servir el seu nom personal seguit de l’estat civil (Razia Bibi o Razia Begum) i, a més, molts fan servir noms del grup o del patrillinatge com a cognom (Khan, Qureshi o Chaudhry) (Rashid, 2001). El problema dels noms és que per si mateixos és que es repeteixen i no sempre hi ha coincidència entre el nom i el que apareix als documents (passaport, carnet d’identitat, permís de conduir...). Una alternativa seria fer servir el nom del pare o del marit com a cognom, com ja es fa a d’altres països occidentals amb població pakistanesa.

6.2. Ús dels serveis sanitaris públics Com els usuaris locals, els pakistanesos pateixen problemes lleus (refredats, grip…), dolors musculars generals o localitzats (lumbàlgies) i tota una sèrie de mals agrupats genèricament com a trastorns psicosomàtics (cefalees, marejos, formigueig…). L’observació als centres d’assistència primària mostra que el pacient pakistanès és un usuari regular dels serveis de medicina primària i sol seguir les pautes mèdiques amb regularitat. Tots els entrevistats havien visitat algun cop el sistema mèdic públic i només una persona el servei privat durant el passat any. Les cau-

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

89

ses més usuals de visita van ser malestars generals lleus (grips, refredats, mal de cap…), lumbàlgies i dolors localitzats, al·lèrgies, asma, problemes relacionats amb la pell, malalties cròniques i seguiments i prevenció (anàlisis, resultats de proves, etc.). Entre els entrevistats les visites més freqüents als serveis de salut primària tenien a veure amb simptomatologia lleu i problemes osteomusculars, controls i diagnosi d’infermetats cròniques i infeccioses, problemes a la pell (particularment al·lèrgies), control d’embaràs en el cas de les dones i medicina preventiva. Símptomes psicològics menors (10/30), nàusees o vòmits (12/30), dolor general (23/30), debilitat i fatiga (12/30) alteracions de la coloració de la pell (14/30), febre i distermia (28/30), tos i mocs (19/30), pèrdua d’apetit i alteració del ritme de la son (4/26) Ara bé, la majoria dels homes entrevistats (21/30) afirmà que tenia problemes a l’hora d’assistir o accedir al servei sanitari per problemes de comunicació (14/30); per motius laborals (10/30) generalment relacionats amb els seus horaris, la llunyania del lloc del treball o la mancança de permisos laborals; i, particularment en el cas de les dones, per qüestions culturals diverses (7/30) relacionades amb la segregació sexual. La majoria dels pakistanesos entrevistats sabia cóm demanar cita al taulell, però molt pocs usuaris coneixien de l’existència del telèfon d’urgències (26/30) i, malgrat que la majoria tampoc sap com demanar una ambulància, hi ha relativament molts casos d’ús d’ambulàncies entre els pakistanesos (6/30 van demanar una ambulància). En aquest respecte, en al menys tres casos els pakistane-

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

90

sos han denunciat que en quan s’ha trucat a l’ambulància aquesta no ha arribat o ha arribat tard. Comparat amb altres col·lectius, els pakistanesos fan un ús freqüent dels sistemes sanitaris primaris. Entre els entrevistats, la meitat havia acudit entre 3 i 6 cops als sistemes sanitaris i una part important entre 4 i 6 cops al darrer any. A certs CAP s’ha observat que hi ha certa pacients regulars (generalment amb malalties cròniques) però que és possible que hi existeixi un sector o minoria que té accedeix rarament, o mai, al servei i que, per tant, sigui un sector marginat del sistema mèdic i amb més riscs per la salut. Arribar a aquestes minories subalternes és complex, però seria important avaluar si el número potencial de pacients marginals és elevat. Les expectatives dels pakistanesos als centres d’assistència primària són altes i per aquest motiu en certs casos són percebuts pel personal sanitari com pacients impacients. Com va indicar un pacient: “esto es España, no mi país”. Ara bé, segons un administratiu, “los pakistaníes son como niños… no siempre se adaptan a los horarios que les damos, y por eso acuden a urgencias a probar suerte… les explicamos cuál es el procedimiento pero siempre que pueden intentan ser atendidos de urgencias”. L’atenció d’urgències dels pakistanesos sembla ser, per tant, un dels problemes fonamentals relatiu a aquests col·lectiu i la seva assistència mèdica. Les visites d’urgències més comuns entre els pakistanesos obeïen a accidents (talls, cremada, etc.), al·lèrgies, mal de cap o d’estómac, febre en els casos dels nens o per no haver pogut anar al CAP. Entre els entrevistats, en 19 casos es

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

91

tractava d’una simptomatologia lleu, en dos casos patologies cardiovascular o gastrointestinal de més entitat o la resta per accidents (cirurgia menor) i infeccions lleus. L’assistència a urgències pot ser deguda, en primer lloc, perquè en efecte tenen una urgència mèdica (valoració objectiva) o consideren que la tenen (valoració subjectiva). La concepció de la urgència pot estar molt influïda per l’experiència subjectiva de l’individu i el seu bagatge cultural. Un pacient pot considerar que la impotència, la decoloració de la pell o la dermatitis indiquen patologies greus. Segon, perquè optar a urgències implica una assistència no restringida, immediata, al marge de que la visita sigui urgent. Donat el pragmatisme que caracteritza a un sector important dels pakistanesos, aquests busquen una solució ràpida, immediata, que els hi solucioni els problemes i puguin seguir treballant i, per tant, la sensació d’immediatesa és força comú en el cas del pacient pakistanès. Per exemple, alguns usuaris pakistanesos optaven per anar al CAP de la Mina abans que a Drassanes, perquè al primer hi havia menys gent i l’assistència era més ràpida. En aquest cas és el personal mèdic el que ha de dictaminar la urgència de la visita i si el pacient es atès per aquest via o no. A la pràctica, el que sol passar és que el pacient, independentment de l’objectivitat de la urgència, és atès d’urgències ‘per omissió’. És a dir, com ni l’administratiu d’entrada (que no està capacitat per, ni vol naturalment assumir la responsabilitat de, dictaminar si la visita és urgent o no) ni el metge (que un cop el pacient és a dins de la consulta tampoc refusa atendre’l) s’oposen a la visita d’urgència

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

92

el resultat és que, amb independència de l’objectivitat de la urgència, el pacient acaba sent atès sense més barreres. Tercer, l’ús del servei d’urgències podria ser degut a causes socioeconòmiques i laborals diverses. Els pakistanesos solen prioritzar la qüestió econòmica sobre la salut i, en certs casos, no atenen al metge fins que el problema és urgent. En altres casos la feina implica moltes hores de treball i, per tant, només poden assistir al metge tard, a horaris d’urgències. Hi ha però un ús de la franja d’urgències que respon a una altra raó: en certs casos, sobre tot en feines irregulars o parcialment regularitzades, si el treballador acudeix al metge durant les hores de feia li descompten el salari d’un dia complet. Aquest ús del servei d’urgències és un efecte indirecte d’una situació d’explotació laboral i vulneració dels drets del treballador. Segons un pakistanès entrevistat, la baixa laboral pot implicar l’acomiadament en el cas de que existeixi contracte o un motiu per prendre represàlies en cas de treballar sense contracte (home, Punjab, 43 anys). Mentre que la baixa mèdica sense contracte no val per rés, la baixa amb contracte pot significar l’acomiadament. Si l’ús del servei primari i d’urgències és freqüent, la resta dels serveis solen ser infrautilitzats (especialistes, hospitalització), possiblement perquè el col·lectiu és jove i pel general sa, i el seu ús també s’exposa, com la resta de la població, als problemes derivats de la visita a especialistes i les intervencions: massificació, llargues esperes, espaiament entre les consultes o dificultat en comprendre certs procediments burocràtics i administratius. Per altra banda, la percepció de l’hospitalització, particularment quan implica intervenció quirúrgica, pot ser

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

93

negativa i pessimista. Dels entrevistats la majoria mai havia estat hospitalitzat (25/30) i la resta tenia a veure amb malalties infeccioses lleus i tres casos de patologies cardiovasculars o gastrointestinals de més entitat.

6.3. Valoració del sistema i dels professionals A origen, la relació entre pacient i metge es fonamenta en el respecte i en els codis de prestigi i respecte de la seva cultura. Poder curar a una persona és una virtut que mereix respecte i, en certs casos, els metges es consideren instruments de deu a la terra (Henley, 1982). Això explica que els pakistanesos no posin generalment queixes contra els metges o que el pacient pakistanès sigui percebut pel personal mèdic, en general, com “obedient, educat i agraït”. La majoria dels pakistanesos considera que l’atenció primària és efectiva que els metges ofereixen un tracte de qualitat i respectuós al nivell personal i envers la seva cultura, comparada amb l’experiència a d’altres països europeus. També creuen, en la majoria del casos, que els metges locals son pel general bons professionals (24/30), malgrat que s’han trobat certs casos aïllats d’incomprensió o xenofòbia entre el personal sanitari. Entre els aspectes negatius, molts pakistanesos pensen que els metges a Pakistan “són millors perquè escolten més”, perquè ofereixen més temps d’atenció, recepten més medicaments i són més efectius a l’hora de detectar la malaltia. En conseqüència es van trobar uns pocs casos en els quals es considerava que els metges locals tenien manca d’interès (6/30) i la majoria (18/30) pensava que es dedica poc temps de visita per pacient i que podria haver-hi més comprensió

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

94

(però no queda definit en quin grau). Aquesta opinió possiblement es basa en el fet de que a origen l’ús del metge privat està més estès, els mètodes de detecció es basen en la medicina humoral i en el fet que, naturalment per una qüestió cultural i lingüística, hi ha més confiança en allò que es coneix.

6.4. Itineraris terapèutics Pel general els pakistanesos imposen les qüestions laborals i econòmiques a les qüestions relacionades amb la salut. Per això és comú que recorrin a l’automedicació abans de visitar al metge si el problema és lleu, malgrat que, en cas de ferida, per exemple, la majoria tendirà a acudir al metge (19/30). De fet, la majoria dels entrevistats (22/30) havia consumit fàrmacs durant els darrers 6 mesos. Quan s’ha preguntat als farmacèutics dels barris analitzats, han afirmat que els pakistanesos solen consumir els mateixos productes que els autòctons en cas de malalties lleus (febres, grips, refredats…). La gran majoria (23/30) havia pres analgèsics en cas de dolor lleu (de cap, esquena, etc.), antiinflamatoris o antigripals durant els darrers sis mesos i una minoria (2/30) antibiòtics. Només una persona prenia anxiolítics i antidepressius, sota control mèdic i molts (11/30) prenien algun tipus de medicament per tractat malalties cròniques o infeccioses. La gran majoria d’aquests fàrmacs van ser receptats pels metges, però una part important (6/30) havia estat autoadministrada. Cal notar, no obstant, que hi ha un nombre elevat de pacients (17/30) que manifesta dificultats per seguir el tractament: entre els motius es troben els econòmics (9/30), l’abandonament dels tractament quan desapareixen els símptomes (15/30); abandonament per viatges (5/30) o per dificultats per entendre les indi-

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

95

cacions (10/30). En certs casos la informació els hi arriba mitjançant els seus acompanyants (que molts cops són els fills) i pot ser confusa o incompleta, i això redunda negativament en el tractament. En general, les dones presenten més problemes per seguir el tractament, per problemes de comprensió relacionades amb la manca de domini del idioma que, al seu torn, es relaciona amb la carència d‘autonomia. Com les dones han viatjat més que els homes també tenen més possibilitats d’abandonar el tractament.

6.5. Medicina tradicional en context migratori L’ús de la medicina tradicional depèn molt de l’individu i el seu context. Alguns pakistanesos afirmaren no haver recorregut mai a la medicina tradicional perquè consideraven que no s’ajustava a les seves demandes, mentre que d’altres hi mostraven una predilecció expressa per aquesta medicina, en base a que es considera menys agressiva per l’organisme. Ara bé, molts pakistanesos que van visitar el seu país van aprofitar per visitar al metge tradicional (18/30), malgrat que ningú va viatjar amb la finalitat exclusiva de fer-ho. A origen alguns en fan ús d’aquesta medicina quan es considera que la biomedicina no pot resoldre el problema (9/30) o simplement perquè és més accessible i barata. A Barcelona es van trobar cinc casos de dones, relacionades entre elles, que havien visitat un metge tradicional local (un herbolari) per tractar problemes d’obesitat, hemorroides i menstruació. Aquest hakim espanyol, com l’anomenaven, cobrava elevades quantitats per la primera i segona visita així

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

96

com pels medicaments. En d’altres casos, les consultes al metge tradicional s’han fet per telèfon (i els medicaments s’han enviat per correus) o han implicat viatjar a d’altres països: per exemple, en un cas una noia que patia, segons informants, histèria va ser portada a un santuari d’un familiar del profeta a Síria, perquè es creia que havia estat embruixada. Entre els pakistanesos és comú l’ús dels remeis casolans. Per tractar cremades molts fan servir cremes o olis (de mostassa per exemple); per tractar afeccions comuns (febres, refredats, tos) fan servir sudoracions, infusions a base de menta, mel, ceba, llimona, cúrcuma, anís passes i gingebre o dietes a base d’aliments freds, lleugers, com verdures bullides, fruites i sucs. Per alleugerar la tos fan servir llimona amb mel, ou dur o té; per curar el mal de cap fan servir ungüents casolans que apliquen al cap (a base de pasta de clau, canella, ametlles, etc.) o hi apliquen massatges amb oli de sèsam, ametlles, mostassa i mantega de búfal (ghee) i fan una dieta a base de menjars lleugers i freds (pomes, taronges, mangos, llet). Els tractaments, així com els ingredients i les fórmules curatives, són molt diversos: per exemple, el pebre negre, la cúrcuma i la llet és recomanable en cas de fractura; la llet d’ovella pels dolors físics, els aliments greixos estan indicats per les dones que han tingut un nadó i, en cas d’hipertensió, una dona prenia Coca-Cola amb sal.

6.6. Traducció i mediació La mediació pakistanesa als centres de salut de Barcelona és un assumpte generalment ben resolt. Existeix una xarxa de mediadors, itinerants en certs casos, que operen als CAPS i hospitals de Barcelona on es concentra la major part

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

97

de la població pakistanesa i el servei Sanitat Respon permet al metge traduir la conversa amb el pacient. Ara bé, cal distingir però entre mediació o traducció doncs, si bé és cert que la majoria dels mediadors tenen competència lingüística en urdú o punjabi per traduir, no tots tenen competència com a mediadors per moltes raons: que una persona sigui pakistanesa no li dota automàticament de competència per conèixer de primer mà o en profunditat qüestions culturals, socials o mèdiques pròpies de diversos sectors poblacionals o ètnics. És un error pensar doncs que el mediador, pel fet de ser autòcton, no requereix una ampla formació en qüestions mèdiques administratives i, per descomptat, socials i culturals. La funció del mediador sol ser correcta i la relació amb pacients i metges és pel general bona. Però en certs casos el mediador pot suposar una barrera, en comptes d’un facilitador, en la interacció metge/pacient si no té empatia amb els dos o si posa per davant de la seva professió qüestions com biaixos de gènere, de classe, cultura o religió que són particularment influents al cas pakistanès. Malgrat que molts pacients pakistanesos no coneixen el idioma, molts pocs manifesten obertament la necessitat de la figura del mediador doncs en determinats casos han manifestat que se senten incòmodes i inhibits amb la presència del mediador a la consulta, la qual cosa no passa si la presència és de personal sanitari. Al seu torn, pel metge, per la barrera idiomàtica li és molt difícil captar aquestes interferències o distorsions i saber si la informació arriba realment al pacient i de què manera arriba. Val a dir, que la figura del mediador cobra una gran importància a la comunitat local i es converteix en un mitjancer

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

98

entre el col·lectiu i la administració, la qual cosa pot comportar avantatges i desavantatges en funció, per exemple, del prestigi professional que tingui aquesta figura tant a dintre del seu col·lectiu com a dintre del col·lectiu dels professionals sanitaris.

6.1. Consideracions i conseqüències per a la salut. La majoria dels pacients pakistanesos, amb independència del nivell econòmic, fa ús de la medicina pública i valora positiva o molt positivament l’atenció sanitària rebuda, malgrat que valoren millor el tracte personal i el temps dedicat pels seus metges a origen. Tot i que és una recomanació utòpica, no està de més suggerir que el sistema mèdic públic requereix una atenció més personalitzada, que implica més mitjans i més temps per pacient – la qual cosa seria també malt agraïda, val a dir, pel propi personal mèdic. Seria recomanable realitzar un estudi per determinar si hi existeix, i en quina mesura, un sector de la població pakistanesa que no acudeixi als serveis sanitaris per causes de marginació. En el actual moment de crisi econòmica i vulnerabilitat dels llocs de treball de la població pakistanesa s’observa una agudització de la pobresa d’un sector important d’aquesta població, implicant un sector poblacional potencialment marginal. Els pakistanesos són un col·lectiu pràctic que en fan ús dels mitjans al seu abast segons la necessitat i la utilitat. Aquest pragmatisme pot implicar que s’anteposin les qüestions laborals i econòmiques a les qüestions relacionades amb la salut o que s’incrementi la tendència a l’automedicació.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

99

El coneixement i la competència en l’ús del sistema sanitari és proporcional a l’estat de salut, al temps d’estada, nivell d’aculturació i nivell socioeconòmic. Molts dels problemes amb la TSI es podrien solucionar amb una altra manera d’identificació, doncs l’ús del nom com a únic mitjà identificatiu pot no resultar del tot efectiu en el cas dels noms pakistanesos. Un problema central entre el col·lectiu pakistanès remet a la dificultat general per seguir el tractament degut a factors econòmics, abandonament en cas de desaparició dels símptomes, mobilitat o incomprensió de les indicacions. La majoria dels usuaris entrevistats considera que té problemes per accedir al servei sanitari per les següents raons: problemes de comunicació, motius laborals, llunyania del lloc del treball o manca de permisos laborals i, particularment en el cas de les dones, per qüestions culturals. Els factors socials i culturals, així com el grau i temps d’exposició a la societat local semblen ser aspectes més determinants que els culturals o religiosos en l’accés i ús dels sistemes sanitaris. Mentre que els pakistanesos fan un ús ampli del servei d’atenció primària, la resta dels serveis sembla estar infrautilitzat per aquest col·lectiu. Un altre problema particular del col·lectiu pakistanès remet al aparentment excessiu ús d’urgències. Les causes més plausibles semblen la falta d’un control efectiu del servei per part de la mateixa administració o causes relacionades amb la situació laboral regular (massa hores de feina) o irregular (explotació i vulneració dels drets del treballador). Un dels problemes fonamental d’accés al serveis sanitaris i seguiment del tractament és la llengua, particularment en el cas de les dones. Però la

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

100

seva solució amb mediadors, que pel general està ben resolta, encara comporta certs inconvenients a dia d’avui. Seria recomanable distingir – en termes de funció, formació, responsabilitat i posició laboral – entre mediació i traducció. La traducció és un mitjà d’intercomprensió i com a tal només implica competència lingüística. La mediació, en canvi, implica pontejar dues cultures, i entranya doncs qüestions més complexes relatives al coneixement d’ambdues realitats culturals i socials, ambdós sistemes mèdics, nocions de medicina o infermeria, nocions legals, etc. L’actual sistema de mediació no té en absolut en compte la presència de biaixos de classe, gènere, ètnia o religió que travessen i poden influir poderosament la interacció triangular entre pacient, mediador i personal sanitari i administratiu. La proposta seria avaluar la funció dels mediadors culturals i germanitzar una formació professional i integral que doni tanta importància a les qüestions socioculturals com legislatives, tautològiques o administratives. És a dir, es imprescindible normativitzar aquesta formació i donar-li l’entitat que mereix al si del sistema sanitari públic.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

101

7. BIBLIOGRAFIA Abdul Aziz Ahmed (2001) “Health and disease: an Islamic framework” en Sheik, Aziz and Abdul Rashid Gatrad (2001) Caring for Muslim Patients. Radcliffe Medical Press. Abdul Basit, A. Samad Shera (2008) “Prevalence of Metabolic Syndrome in Pakistan”, Metabolic Syndrome and Related Disorders. September 1, 2008, 6(3): 171-175. doi:10.1089/met.2008.0005. Ahmed Ijaz Gilani, Umer Ijaz Gilani, Pashtoon Murtaza Kasi, and Murad Musa Khan (2005) “Psychiatric Health Laws in Pakistan: From Lunacy to Mental Health”, PLoS Med. 2005 November; 2(11): e317. Aldrich, Howard y Roger Wuldirzger (1990) “Ethnicity and entrepreneurship”, Annual Review of Sociology, 1990. 16:111- 135 Amarsi, Yasmin (2003) “Nursing Health Human Resources in Pakistan”, en Bryant, Nancy H. (ed) (2003) Women in Nursing in Islamic Societies. Oxford: Oxford University Press. Amjad Hussain, Kate El-Alami (2005) “Faith Guides for Higher Education. A Guide to Islam”. Subject Centre for Philosophical and Religious Studies. Series editor: Gary R. Bunt. Anjum Alvi (2001) “The category of the person in rural Punjab”, Social Anthropology, 9, 1, 45–63. European Association of Social Anthropologists 45.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

102

Anwar, Muhammad (2001) “Muslims in Britain: demographic and socioeconomic position”, en Sheik, Aziz and Abdul Rashid Gatrad (2001) Caring for Muslim Patients. Radcliffe Medical Press. Arnold, F., Kishor, S. & Roy T.K. (2002) “Sex-selective Abortion in India”, Population and Development Review, Volume 28 Issue 4 Avasthi, Ajit and Om Parkash Jhirwal (2005) “The Concept and Epidemiology of Dhat Syndrome”, J Pak Psych Society 2(1): 6-8. Baldwin-Edwards, M. (2007) “La migración en la región del Mediterráneo”, en Vanguardia Dossier, Nº 22, Enero-Marzo 2007. P. 26. Ballard. Roger (2004) “A case of capital-rich under-development: The paradoxical consequences of successful transnational entrepreneurship from Mirpur”, en Osella, Filippo and Katy Gardner (eds.) (2004) Migration, modernity and social transformations in South Asia. Contributions to Indian sociology occasional studies 11. Sage Publications: New Delhi. Bano, Sabra (1997) “Women, Class, and Islam in Karachi”, in Donnan, Hastings, Donan and Selier, Frits (ed.) (1997) Family and Gender in Pakistan: Domestic Organization in a Muslim Society. Hindustan Publishing Corporation: New Delhi. Beltrán, Joaquin (2005) “Las comunidades asiáticas en España: una visión panorámica”, Revista CIDOB d’Afers Internacionals, 68. Ed. Bellaterra: Barcelona.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

103

Beltrán, Joaquín (2007) “El transnacionalismo en el empresariado asiático de España”, Migración, transnacionalismo y empresariado asiático en España Revista Cidob d’Afers Internacionals, 78. Ed. Bellaterra: Barcelona. Bhui, K., Bhugra, D., Goldberg, D., Sauer, J., Tylee, D. (2004) “Assessing the Prevalence of Depression in Punjabi and English Primary Care Attenders: The Role of Culture, Physical Illness and Somatic Symptoms”, Transcultural Psychiatry 41, 307. Sage. Bryant, Nancy H. (ed.) (2003) Women in Nursing in Islamic Societies. Oxford: Oxford University Press. Bullough, V. L. (1976) Sexual Variance. Chicago: University of Chicago Press. Butt, Riazat (2005) “British Pakistanis should stop marrying cousins, says MP”, The Guardian. National News. November 16 2005. Carterline, J. B, Zeba A. Sathar, and Minhaj ul Haque (2001) “Obstacles to Contraceptive Use in Pakistan: A Study in Punjab”, Studies in Family Planning, Vol. 32, Nº 2, pp. 95-110. Charsley, Katharine (2005) “Unhappy husbands: masculinity and migration in transnational pakistani marriages”, Royal Anthropological Institute (N.S.) 11, 85105 Cohen, Lawrence (1997) “Semen, Irony, and the Atom Bomb”, Medical Anthropology Quarterly, New Series, Vol. 11, No. 3. (Sep., 1997), pp. 301-303.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

104

D’Oyen, Fatima M. (2000) The Miracle of Life. A guide on Islamic family life and sexual health education for young people. Leicester: The Islamic Foundation. Das Gupta, Monica (1997) “Socio-economic Status and Clustering Death in Rural Punjab”, Population Studies, Vol. 51, Nº 2. Das, Veena (1973) “The Structure of Marriage Preferences: An Account from Pakistani Fiction”, Man, New Series, Vol. 8, No. 1. (Mar., 1973), pp. 30-45. Dhami, Sangeeta and Aziz Sheikh (2001) “The family: predicament and promise”, en Sheik, Aziz and Abdul Rashid Gatrad (2001) Caring for Muslim Patients. Radcliffe Medical Press. Dols, Michael (1984) “Insanity in Byzantine and Islamic Medicine”, Dumbarton Oaks Papers, Vol. 38, Symposium on Byzantine Medicine, pp. 135-148. Donnan, Hastings & Selier, Frits (eds.) (1997) Family and Gender in Pakistan: Domestic Organization in a Muslim Society. Hindustan Publishing Corporation. New Delhi. Donnan, Hastings (1987) “Issues in Pakistani Ethnography”, Anthropology Today, Vol. 3, Nº. 4. Donnan, Hastings (1997) “Family and Household in Pakistan”, in Donnan, Hastings and Selier, Frits (ed.) (1997) Family and Gender in Pakistan: Domestic Organization in a Muslim Society. Hindustan Publishing Corporation: New Delhi. Eglar, Zekiye (1960) A Punjabi Village in Pakistan. Columbia University Press: NY and London.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

105

Errel, Amerasinghe, Ensink, Mukhtar, Van der Hoek y Konradsen (2004) “Adult anopheline ecology and malaria transmission in irrigated areas of South Punjab, Pakistan”, Medical and Veterinary Entomology (2004) 18, 141–152 Feroz Ahmed (1969) “Age and Marriage in Pakistan”, Journal of Marriage and the Family, Vol. 31, Nº. 4. Galpin, R. (1998) The rat children of Pakistan. London: BBC News; 1998 June 29. Ghulam Mustafa Khan (1982) Personal Hygiene in Islam. Ta-Ha Publishers Ltd.: London. Ghuman, S. (2003) “Women's Autonomy and Child Survival: A Comparison of Muslims and Non-Muslims in Four Asian Countries”, Demography, Vol. 40, No. 3. (Aug., 2003), pp. 419-436. Gideon, Helen (1962) “A Baby Is Born in the Punjab”, American Anthropologist, New Series, Vol. 64, No. 6. (Dec., 1962), pp. 1220-1234. Gidwani, Vinay and Sivaramakrishnan, K. (2004) “Circular migration and rural cosmopolitanism in India”, Osella, Filippo and Katy Gardner (Eds.)(2004) Migration, modernity and social transformations in South Asia. Contributions to Indian sociology occasional studies 11. Sage Publications: New Delhi. Helen E., Sheehan and S. J. Hussain (2002) “Unani Tibb: History, Theory, and Contemporary Practice in South Asia”, The ANNALS of the American Academy of Political and Social Science 2002; 583; 122.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

106

Henley, Alix (1982) Caring for Muslim and their Families: religious aspects of care. King’s Fund and Alix Henley Hume, John Chandler Jr. (1984) “Colonialism and Sanitary Medicine: The Development of Preventive Health Policy in the Punjab, 1860 to 1900”, Modern Asian Studies, Vol. 20, No. 4. (1986), pp. 703-724. Jadhav, S. (2004) “Dhãt syndrome: a re-evaluation”, Psyquiatry 3: 8. The Medicine Publishing Company Ltd. Jamal Husain, Yusuf (1967) “The story of a Wedding in Pakistan”, Asian Folklore Studies, Vol. 26, Nº. 1. James, Sarah et al. (2002) “Demand for, access to and use of community mental health care: lessons from a demonstration project in India and Pakistan”, International Journal of Social Psychiatry. Vol 48(3): 163-176. Jejeebhoy, Shireen J., Sathar, Zeba A. (2001) “Women’s autonomy in India and Pakistan: the influence of religion and region”, Population and Development Review, 27(4), 68-712. Kamath, S. K. & Murillo, G. (1999) “Breast cancer risk factors in two distinct ethnic groups: Indian and Pakistani vs. American premenopausal women”, Nutrition & Cancer. 35(1), 16-26. Kausar S. Khan (2003) “Women in Pakistan: Trapped but Struggling”, en Bryant, Nancy H. (ed) (2003) Women in Nursing in Islamic Societies. Oxford: Oxford University Press.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

107

Kennedy, Charles H. (1984) “Policies of Ethnic Preference in Pakistan”, Asian Survey, Vol. 24, Nº 6 Khurram, Nasir & N. Rehan (2001) “Research Report: Epidemiology of cigarette smoking in Pakistan”, Addiction (2001) 96, 1847–1854. Lefebvre, Alain (1999). Kinship, Honour and Money in Rural Pakistan. Subsistence Economy and the Effects of International Migration. Richmond: Curzon Press. Lyon, Stephen M. (2002) “Power and Patronage in Pakistan”. Ph.d. Thesis. Department of Social Anthropology, University of Kent, Canterbury (UK). Mandelbaum, David G. (1988) Women’s seclusion and men’s honour. Sex roles in North India, Bangladesh, and Pakistan. Tucson & London: University of Arizona Press. Mirza I, Jenkins R. “Risk factors, prevalence, and treatment of anxiety and depressive disorders in Pakistan: Systematic review”. BMJ. 2004; 328:794. Mittmann, Karim & Zafar Ihsan (1991) Culture Shock! Pakistan. A Guide to Customs and Etiquette. Graphic Arts Center Publishing Company. Portland. Moazan, Farhat (2006) Bioethics and Organ transplantation in a Muslim Society. A Study in Culture, Ethnography, and Religion. Indiana University Press. Moreras Palenzuela, J. (2005) “¿Ravalistán? Islam y configuración comunitaria entre los paquistaníes en Barcelona”, Revista CIDOB d’Afers Internacionals, núm. 68, p. 119-132.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

108

Mull, J. D., & Mull, D.S . (1988) “Mothers’ concepts of childhood diarrhoea in rural Pakistan: What ORT program planners should know”, Social Science Medicine, 27(1), 53-67. Mull, J. D., Wood, C. S., Gans, L. P., & Mull, D. S. (1989) “Culture and compliance among leprosy patients in Pakistan”, Social Science and Medicine, 29(7), 799-811. Mumford, David B., Minhas, Fareed A., Akhtar, Imtiaz, Akhter Saeed & Mubbashar, Malik (2000) “Stress and psychiatric disorder in urban Rawalpindi”, British Journal of Psychiatry (2000), 1777, 557-562. Mumtaz, Zubia and Sarah M. Salway (2007) “Gender, pregnancy and the uptake of antenatal care services in Pakistan”, Sociology of Health & Illness Vol. 29 No. 1, pp. 1–26. Nasra M. Shah (2005) “La emigración laboral pakistaní: nuevos destinos en Europa”, Revista CIDOB d’Afers Internacionals, núm. 68, p. 89-96. Nelson, F. (1993) “Emissionary positions”, en Health column The Sunday Times. 6 de junio de 1993. Obeyesekere, G. (1985) “Depresión, Buddhism, and the work of culture in Sri Lanka”, en Kleinman, A., Good, B. (eds.) Culture and Depression. Berkeley. University of California Press. Obeyesekere, G. (1979) “Ayurveda and Mental Illness”, Comparative Studies in Society and History, Vol. 12, No. 3. (Jul., 1970), pp. 292-296.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

109

Osella, Filippo and Katy Gardner (Eds.)(2004) Migration, modernity and social transformations in South Asia. Contributions to Indian sociology occasional studies 11. Sage Publications: New Delhi. Papanek, Hanna (1971) “Purdah in Pakistan: Seclusion and Modern Occupation for Women”, Journal of Marriage and the Family, Vo. 33, Nº. 3. Parella, Sonia (2005) Estrategias de los comercios étnicos en Barcelona, España. Política y Cultura, primavera. Nº 23. Universidad Autónoma Metropolitana. Xochimilco, México., pp. 257-275. Periyakoil,

Vyjeyanthi

et

al.

(2008)

“Health

and

health

care

for

pakistani american elders”. Pàgina web on-line consultada el 10 d’Agost del 2008:

http://www.stanford.edu/group/ethnoger/pakistani.html

(1

de

11)07/11/2006 17:08:35 Piet-Pelon, Nancy J., Rob, U. and Kahn, M. E. (1999) Men in Bangladesh, India and Pakistan. Hindustan Publishing Corporation, India. Rahman , Fazlur (1987) Health and Medicine in the Islamic Tradition. New York: Crossroads. Rahman,Tariq (1997) “Language and Ethnicity in Pakistan”, Asian Survey, Vol. 37, Nº 9. Rani, Zahida; Ijaz Hussain and Tahir Saeed Haroon (2003) “Common allergens in shoe dermatitis: our experience in Lahore, Pakistan”, International Journal of Dermatology, Vol. 42, number 8, pp. 605-607.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

110

Ranjith, Gopinath and Rajesh Mohan (2006) “Dhat Syndrome as a Functional Somatic Syndrome: Developing a Sociosomatic Model”, Pysychiatry 69(2). Rashid Gatrad, Abdul and Aziz Sheikh (2001) “Birth customs: meaning and significance”, en Sheik, Aziz and Abdul Rashid Gatrad (2001) Caring for Muslim Patients. Radcliffe Medical Press. Riol Carvajal, Eduardo (2003) “La vivienda de los inmigrantes en Barcelona: el caso del colectivo pakistaní”, Revista electrónica de geografía y ciencias sociales. Vol. VII, núm. 146(059). UAB. Barcelona Rocou (2006) “Choque de culturas en el hospital. El complejo encaje del inmigrante en la sanidad convierte al mediador en pieza clave”, La Vanguardia, 27/10/2006. Sadiq, Ahmed (2001) “Managing the fasting patient: sacred ritual, modern challenges”, en Sheik, Aziz and Abdul Rashid Gatrad (2001) Caring for Muslim Patients. Radcliffe Medical Press. Selier, F. (1997) “Expanded family and extended community: migrants in Karachi”, in Donnan, Hastings and Selier, Frits (ed.) (1997) Family and Gender in Pakistan: Domestic Organization in a Muslim Society. Hindustan Publishing Corporation: New Delhi. Pp. 156-170. Serra del Pozo, Pau (2006) El comercio étnico en el distrito de Ciutat Vella de Barcelona. Fundació la Caixa.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

111

Shah, Khalida (1960) “Attitudes of Pakistani Students towards Family Life”, Marriage and Family Living, Vol. 22, Nº 2. Shah, Nasra (2007) “Políticas migratorias en el Golfo Pérsico”, en Vanguardia Dossier, Nº 22, Enero-Marzo 2007, pp. 67. Shahid Javed Burki (1974) “Development of towns: the Pakistan experience”, Asian Survey, Vol. 14, Nº 8. Shaikh, Babar T. & Hatcher, Juanita (2005) “Complementary and Alternative Medicine in Pakistan: Prospects and Limitations” Evidence-based Compl. and Alt. Medicine, Volume 2, Number 2, Pp. 139-142. Shaw, Alison (1997) “Women, the household and family ties: Pakistani migrants in Britain”, en Donnan, Hastings and Selier, Frits (ed.) (1997) Family and Gender in Pakistan: Domestic Organization in a Muslim Society. Hindustan Publishing Corporation: New Delhi. Shaw, Alison (2001) “Kinship, cultural preference and Immigration: consanguineous marriage among British Pakistanis”, Royal Anthropological Institute (N.S) 7, 315-334. Sheik, Aziz and Abdul Rashid Gatead (2001) Caring for Muslim Patients. Radcliffe Medical Press. Solé Aubia, Montserrat y Josep Rodríguez Roca (2005) “Pakistaníes en España: un estudio basado en el colectivo de la ciudad de Barcelona”, Revista CIDOB d’Afers Internacionals, núm. 68, p. 97-118. Ed. Bellaterra: Barcelona.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

112

Stewart, Sunita Mahtani; Riffat Moazam Zaman and Rabiya Dar (2006) “Autonomy as a Psychological Need: Perceptions of Pakistani Mothers”, Psychology Developing Societies 2006; 18; 227. Sumathipala, A. et al. (2004) “Culture-bound syndromes: the history of dhat syndrome”, The British Journal of Psychiatry, 184: 200-209. Tinker, Anne G. (1998) “Improving Women’s Health in Pakistan”, Human Development Network. Health, Nutrition, and Population Series. The World Bank: USA. Tolsanas Pagès, Mònica (2007) “Las calles de Barcelona, las casas de Pakistán. Transnacionalismo y generación posmigratoria”, Revista CIDOB d’Afers Internacionals, núm. 78, p. 33-56. Ed. Bellaterra. Barcelona. Valbonesi Prieto, Fabio (2001) “El Besòs crític: una aproximació a la realitat dels barris del Besòs”, Revista Catalana de Sociologia, 14 (2001), p. 105-121 105. Valenzuela García, Hugo (2008) “Pecunia Ex Machina: Empresa migratoria y coste socioeconómico del emprendedor pakistaní”, Revista CIDOB d’Afers Internacionals. Fundació CIDOB. Ed. Bellaterra (en prensa) VV.AA (2008) La salut de la població immigrant de Barcelona. Agència de Salut Pública de Barcelona: Barcelona. VV.AA. (2006) “Adolescence in Pakistan: sex, marriage, and reproductive health”, Informe Marie Stopes Internacional, Febrero 2006.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

113

Weinbaum, Marvin G. (1996) “Civic culture and democracy in Pakistan”, Asian Survey, Vol. 36, Nº 7. Weiss, Anita (1985) “Women’s position in Pakistan: Socio-cultural Effects of Islamization”, Asian Survey, Vol. 25, Nº 8. Werbner, Pnina (1990) The Migration Process. Capital, Gifts and Offerings among British Pakistanis. Explorations in Anthropology Series. Berg: Oxford. Weston, Mark (1992) Land and People of Pakistan. Harper Collins Pub. Wig, N. (1960) “Problems of mental health in India”, Journal of Clinical and Social Psychology (India); 17: 48-53. Winter, Tim (2001) “The Muslim grand narrative”, en Sheik, Aziz and Abdul Rashid Gatead (2001) Caring for Muslim Patients. Radcliffe Medical Press. York, Susan (1997) “Beyond the Household” in Donnan, Hastings and Selier, Frits (ed.) (1997) Family and Gender in Pakistan: Domestic Organization in a Muslim Society. Hindustan Publishing Corporation: New Delhi. Young, L. (1997) “Women’s Province: Ethnicity and Hindu Households”, en Hastings, D. and Selier, F. (eds.) Family and Gender in Pakistan. Hindustan Pub.: New Delhi. Zulfiqar A. Bhutta (2004) Maternal and Child Health in Pakistan. Challenge and Opportunities. Karachi: Oxford University Press.

Desigualtats socioeconòmiques i diferència cultural a l’àmbit de la salut

114