Delegation ärztlicher Leistungen

bpa-Landesgruppe Niedersachsen

Delegation ärztlicher Leistungen Möglichkeiten und Grenzen eines sektorenübergreifenden Kooperationsmodells in der ambulanten Versorgung älterer Menschen

Henning Steinhoff Leiter der Landesgeschäftsstelle Niedersachsen

I.

Ausgangslage

1.

Die demographische Entwicklung: Herausforderung und Chance

Der demographische Wandel wird in Deutschland zu gravierenden Veränderungen führen. Die Entwicklung von der Alterspyramide aus Sichtweise des Jahres 1910 zum Alterspilz 2050 verdeutlicht diese eindrücklich:

2030 werden die 60-jährigen mit einer Anzahl von 28,4 Millionen Einwohnern die stärkste Bevölkerungsgruppe in Deutschland sein. Dies entspricht einem Bevölkerungsanteil von 38%. 2050 werden ca. 10 Millionen Menschen über 80 Jahre alt sein (Quelle: Statistisches Bundesamt, Bevölkerungsentwicklung, 2009). 2

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2.

Die Folgen der demographischen Entwicklung für die hausärztliche Versorgung

-

Steigende Lebenserwartung Zunahme an chronischen Erkrankungen Verlängerung der Betreuungsphase nicht mobiler Patienten Steigender hausärztlicher Koordinierungsbedarf Zusätzlich: Nicht ausreichender hausärztlicher Nachwuchs

•

Die demographische Entwicklung und eine frühzeitige Entlassung der Patienten aus den Krankenhäusern aufgrund der DRG führen zu einer immer größer werdenden Zahl ambulant zu versorgender Patienten mit zunehmend ♦ mehrfach chronischen Krankheitsbildern, ♦ Pflegebedürftigkeit und ♦ eingeschränkter Mobilität.

•

Prägend für dieses Patientenbild ist die Notwendigkeit einer abgestimmten medizinischen, pflegerischen und betreuenden Versorgung in der Häuslichkeit der Patienten (ganzheitliches ambulantes Versorgungskonzept).

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2.1 Der Patient von morgen Der Patient von morgen wird älter, wird mehrere Krankheiten und mit zunehmendem Alter auch eine Pflegestufe haben:

• 2030 werden die über 60-jährigen die stärkste Bevölkerungsgruppe darstellen: 28,4 Mio. Menschen bzw. 1/3 der Bevölkerung (Steigerung von 38 % im Vergleich zu heute). • 2050 wird sich die Zahl der über 80-Jährigen mit rund 10 Mio. nahezu verdreifacht haben. • Die Zahl chronisch kranker Menschen wird bis zum Jahr 2030 um ca. 40 % zunehmen. Allein die Diabetes Typ II Erkrankten werden von 6 auf 7,5 Millionen ansteigen. Die Zahl der Neuerkrankten in der Altersgruppe 55 – 74 Jahre wird um 79 % zunehmen. • Anstatt der heute rund 2,3 Mio. wird es 2050 ca. 4,4 Mio. pflegebedürftige Menschen geben. (Quellen: Pflegestatistiken, Prognose 2010 – 2050: DIW)

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2.2 Folgen der demographischen Entwicklung für die ärztliche Versorgung

Eine Übersicht der Veränderung von Arzt-Patienten-Kontakten, Patientenzahl und benötigter Arztzahl 2020 zu 2006 verdeutlicht das trotz abnehmender Bevölkerungszahl aufgrund der eingangs geschilderten Faktoren die Patientenkontakte deutlich zunehmen und damit der Ärztebedarf zusätzlich, zum Ausscheiden aus dem Erwerbsleben, erheblich steigt. (Quelle: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung, Berlin ) 5

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3.

Fazit

• Die demographische Entwicklung, die Zunahme chronischer und Mehrfacherkrankungen sowie die verstärkenden Faktoren führen zu einem deutlichen Nachfrageanstieg an medizinischen und pflegerischen Gesundheitsleistungen.

• Sowohl im Bereich der Pflege als auch im Bereich der Medizin zeichnet sich gleichzeitig ein Personalmangel ab.

• Während

es in Ballungsgebieten ein Überangebot an Gesundheitsdienstleistungen gibt, bestehen in struktur-schwachen Gebieten bereits heute erste Versorgungsengpässe. Vor allem die hausärztliche Versorgung gestaltet sich schwierig.

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4.

Schlussfolgerung

• Die mittel- und langfristigen Herausforderungen erfordern eine neue Form Versorgung in Deutschland.

der

ambulanten

• Separierte Arbeitsweisen sind dabei überholt. • Zukünftig wird ein vernetzter und interaktiver Versorgungsmix aus verschiedenen Professionen in der Häuslichkeit der Patienten das Mittel sein, den sich abzeichnenden Problemen zu begegnen.

• Bereits heute bestehen Schnittstellen zwischen ambulanter Pflege und hausärztlicher Tätigkeit, die genutzt werden können.

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5. Schnittstellen zwischen Arztpraxis und Pflegedienst Kunden- und Leistungsspektrum der Pflegedienste Pflegedienste versorgen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege (HKP) mit examinierten Pflegefachkräften:

• Mobilitätseingeschränkte Patienten auf Verordnung des

• •

• • 8

Arztes mit Leistungen der HKP, die weder der Patient selbst noch die Angehörigen übernehmen können und die von der Krankenkasse einzeln genehmigt werden. I.d.R. sind diese Patienten chronisch krank und multimorbid. I.d.R. sind die Pflegedienste regelmäßig bei den Patienten vor Ort, zu ihrer Leistung gehört die Krankenbeobachtung sowie die Dokumentation. Die Organisation des Arztkontaktes sowie die Übermittlung von relevanten Vitalzeichen und Hinweise auf Veränderungen sind Regelaufgaben. Case- und Caremanagement sind Leistungsbestandteile, z. B. Krankenhausentlassung und Überleitungsmanagement, Beratung und Anleitung der Angehörigen usw. Spezialangebote: Intensivpflege, spezielle Palliativversorgung, DMP, IV-Verträge. Henning Steinhoff

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5. Kunden- und Leistungsspektrum der Pflegedienste Pflegedienste versorgen im Rahmen der Pflegeversicherung Menschen, die

• aufgrund einer Krankheit oder Behinderung die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI erfüllen, • i.d.R. krank und erheblich in der Mobilität eingeschränkt sind. Neben der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung und Betreuung gehört die Beratung, Anleitung, die Pflegeplanung und Evaluation sowie das Casemanagement bis hin zur Überprüfung der Angehörigenpflege und deren Anleitung zu den Regeltätigkeiten. Der Pflegedienst ist zur Fortbildung seiner Mitarbeiter verpflichtet, er muss ein Qualitätsmanagement betreiben und wird jährlich vom MDK geprüft. Er ist 24 Stunden täglich für seine Patienten erreichbar und einsatzfähig.

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6. Aspekte der Weiterentwicklung der Zusammenarbeit Primär bietet die gegenwärtige Zusammenarbeit diverse Anknüpfpunkte zur Weiterentwicklung der Kooperation zwischen Pflegediensten und Ärzten an. Hausarztversorgung: • Ca. 70 % der Hausarztpatienten mit chronischen oder multimorbiden Erkrankungen sind pflegebedürftig oder bedürfen der ärztlich verordneten häuslichen Krankenpflege und werden vom Pflegedienst versorgt, beraten oder begutachtet. • Dieses hausbesuchsintensive Klientel entspricht weitgehend dem von Pflegediensten. Er ist bei diesen Personen vor Ort, unterstützt die Behandlung des Arztes, die Compliance des Patienten und sichert dessen Verbleib in der Häuslichkeit.

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6. Aspekte der Weiterentwicklung der Zusammenarbeit

•

Ausgewählte Leistungen können auf Fachkräfte delegiert werden, der Arzt wird entlastet und erhält Rückmeldung.

• Der Ausbau dieser Entlastung, neben den klassischen Krankenpflegeleistungen schafft Synergien, vermeidet insbesondere bei den Hausbesuchen Doppelstrukturen und steigert die Versorgungsqualität.

• Zusätzliche Leistungen, wie z. B.: - Vitalzeichenüberwachung, - venöse und arterielle Blutentnahme, - intrathekale sowie subcutane Infusionen, - Punktieren des Ports, - Injektionen, - Teilbereiche der Wundbehandlung, - Gabe von z. B. Schmerzmittel, - Überwachung/Anleitung der Behandlung/Compliance, Vitalzeichenkontrolle 11

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6. Aspekte der Weiterentwicklung der Zusammenarbeit - delegierte Hausbesuche, Beschaffung von laborrelevanten Materialien, Durchführung von Schnelltests, - Bereitstellung behandlungsrelevanter Daten in einer gemeinsamen Online-Dokumentation, - Unterstützung der strukturierten Aufnahme von Patienten aus anderen Versorgungsformen, - Sturzprävention und geriatrisches Basis-Assessment, - Pflegeberatung und Anleitung von Angehörigen.

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6. Aspekte der Weiterentwicklung der Zusammenarbeit

• Zielsetzung bei diesen Leistungen ist die Arztentlastung, die Vermeidung von Doppelstrukturen, insbesondere dort, wo die Pflegedienste bereits vor Ort bei dem gemeinsamen Patienten sind. Schnittstellenproblematiken sollten abgebaut und Ressourcen genutzt werden.

• Unnötige Krankenhauseinweisungen sollen vermieden und die Lebensqualität der kranken und pflegebedürftigen Menschen erhöht werden.

• Die Finanzierung der Leistungen würde bei Zuordnung zur häuslichen Krankenpflege außerhalb des ärztlichen Budgets erfolgen.

• Auch die Kopplung im Rahmen der Verträge nach 73 ff. SGB V wäre denkbar.

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6. Aspekte der Weiterentwicklung der Zusammenarbeit Integrierte Versorgung (IV)

• Die Weiterentwicklung der heimärztlichen Versorgung erfordert die Vernetzung und Kooperation der Pflegeheime und der Ärzte. Hierbei sind auch Teile der Koordination bei den Heimen angesiedelt, z. B. Terminabstimmungen, gemeinsame Visiten, Durchführung der delegierten Aufgaben, Notfallmanagement usw. • Voraussetzung für das Funktionieren der Kooperation zum Bewohnerwohl, der Arztentlastung und der Haftungssicherheit zu einem vertretbaren Aufwand ist nach den vorliegenden Erfahrungen durch die IV gewährleistet. Dass die im PNG vorgesehene budgetneutrale Zwangskooperation die bestehenden Systemmängel beseitigt und die heimärztliche Versorgung verbessert, darf bezweifelt werden. • Auch im Rahmen der Wundversorgung existieren IV, an denen Haus- und Fachärzte sowie Pflegedienste beteiligt sind (z. B. mit der BKK Nord). Diese stellen eine Weiterentwicklung der Regelversorgung dar und führen zu einer nachgewiesenen Effizienz- und Effektivitätssteigerung.

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7. Möglichkeiten der Weiterentwicklung der Zusammenarbeit

• Die Übertragung der Zuständigkeit für die gesamte Grundpflege (von der Feststellung der Notwendigkeit über die Leistung bis zur Dauer und Häufigkeit) an die Pflegeeinrichtungen.

• § 63 SGB V bietet die Möglichkeit, nach Abs. 3 a z. B. die gemeinsame Führung einer Patientenakte an den relevanten Stellen von Ärzten und Pflegediensten als Modellversuch zu erproben sowie die Verordnung von Pflegehilfsmitteln nach Abs. 3 b an Pflegefachkräften modellhaft zu erproben.

• Auch die Delegation von Leistungen, die der Arzt über seine Praxisangestellten durchführen lassen darf oder die Leistungsübertragung im Einzelfall, zu eigenen Lasten, sind möglich

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7. Möglichkeiten der Weiterentwicklung der Zusammenarbeit: Richtlinie nach § 63 Abs. 3c SGB V Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wurde 2008 im Rahmen des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes beauftragt, in einer Richtlinie die Übertragung von ärztlichen Tätigkeiten auf Angehörige der Alten- und Krankenpflegeberufe (§63 Abs. 3c SGB V) im Rahmen von Modellvorhaben zu regeln. Diesem Auftrag ist der G-BA nun nachgekommen und hat am 20. Oktober 2011 die Richtlinien nach § 63 Abs. 3 c SGB V beschlossen. Die Gesetzlichen Krankenkassen und Leistungserbringer können damit im Rahmen von Modellvorhaben eine Übertragung bei ärztlichen Tätigkeiten von Heilkunde auf Angehörige der Kranken und Altenpflegeberufe erproben. Im Rahmen der Richtlinienerarbeitung wurde über Jahre eine äußerst kontroverse Auseinandersetzung um die modellhafte „Delegation“ oder „Substitution“ ärztlicher Leistungen an bzw. durch Angehörige der Pflegeberufe geführt. Erreicht wurde schließlich ein Kompromiss, der die jeweiligen Verantwortungsbereiche beschreibt und voneinander abgrenzt.

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7. Möglichkeiten der Weiterentwicklung der Zusammenarbeit: Richtlinie nach § 63 Abs. 3c SGB V Die Diagnose und Indikationsstellung gehören nach der Richtlinie in den Verantwortungsbereich des Arztes. Die entsprechend ausgebildeten Pflegefachkräfte sind für die zu ergreifenden einzelnen Maßnahmen des jeweiligen Therapieplans verantwortlich. Die neue Richtlinie bestimmt zudem Inhalt und Umfang der selbstständigen Ausübung der Heilkunde durch die Kranken und Altenpflegerinnen und -pfleger. Beispiele für eine solche „selbstständige Ausübung von Heilkunde“ sind etwa spezifische Infusionstherapien, Wundoder Schmerztherapie. Die einzelnen Maßnahmen sind in einem Tätigkeitskatalog hinterlegt und sind unterteilt in diagnosebezogene Leistungskomplexe (z. B. bei Diabetes mellitus) sowie Prozeduren bezogene Einzeltätigkeiten (wie z. B. Infusionstherapie/ Injektionen). In Niedersachsen haben weder vdek e.V. noch die AOK Interesse an einem Modellversuch!!!

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8. Versorgungslandschaft Pflege •

Der bpa und der Deutsche Hausärzteverband haben zusammen die Versorgungslandschaft Pflege gegründet.

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Gemeinsam soll die Zusammenarbeit weiterentwickelt und neue Konzepte erarbeitet werden. Ziel ist eine Verbesserung der Gesundheitsversorgung und der Lebensqualität chronisch kranker, multimorbider und pflegebedürftiger Menschen, ambulant versorgt durch Pflegedienste oder stationäre Pflegeeinrichtungen.

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Die Arbeitseffizienz von Ärzten und Pflegeeinrichtungen sollen gesteigert, bürokratische und andere Hemmnisse der Zusammenarbeit abgebaut und neue Wege der gemeinsamen Versorgung erprobt werden

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8. Versorgungslandschaft Pflege - Ziele • Der Fokus der Versorgungslandschaft Pflege ist sowohl auf die Bewohner von Pflegeheimen als auch auf die ambulant versorgten pflegebedürftigen Menschen ausgerichtet. • Ziele sind auch, präventiv tätig zu werden und die Arbeit der Beteiligten besser zu koordinieren. Entscheidend ist die Verbesserung der Gesundheitsversorgung und der Lebensqualität pflegebedürftiger Menschen. Angehörige und familiär nahestehende Personen werden an diesem Prozess beteiligt. • Vorhandene Ressourcen sind besser zu nutzen, um Kosten zu vermeiden, und zwar bei ♦ Krankenhausbehandlungen ♦ Transportkosten ♦ Arznei- und Hilfsmittelmanagement ♦ stationärer Rehabilitation. • Weitere Ziele sind die Arbeitseffizienz bei Ärzten und Pflegekräften zu steigern, bürokratischen Aufwand abzubauen und damit Zeitreserven zu heben, die dann wiederum den Patienten zur Verfügung stehen.

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8. Versorgungslandschaft Pflege - Lösungswege • Pflegeberatung und Pflegeprävention

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♦ Neben der Beratung des Pflegebedürftigen selbst ist die Beratung der pflegenden Angehörigen ein Schwerpunkt. Sie sollen in der Pflege unterstützt und geschult werden. ♦ Die meisten chronischen Krankheiten oder deren Folgekomplikationen führen früher oder später zur Pflegebedürftigkeit. Durch den frühen Hilfsansatz finden sich die Patienten im späteren „Pflege-Alltag“ besser zurecht und entlastet so Arzt und Pflegekraft. Diese Beratungsleistung und -schulung wird gemeinsam zwischen den Kooperationspartnern ausgebaut. Vermeidung von Krankenhausaufenthalten Zur Vermeidung unnötiger Krankenhausaufenthalte sind folgende Maßnahmen geplant: ♦ die Verbesserung der gegenseitigen Erreichbarkeit zwischen Pflegekräften und Ärzten ♦ein klar geregelter Bereitschaftsdienst der in den Pflegeeinrichtungen tätigen Ärzte ♦ ein voraus planendes Krisenmanagement für Patienten, bei denen eine vitale Gefährdung oder Verschlechterung des Zustandes in den Folgetagen zu befürchten ist, insbesondere vor dem Wochenende

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8. Versorgungslandschaft Pflege - Lösungswege

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♦ die Koordinierung von Visiten- und Urlaubsplänen ♦ gemeinsame Fortbildungen und Fallkonferenzen und ♦ Vernetzung mit den übrigen an der Patientenversorgung beteiligten Akteuren wie etwa den Hospizdiensten, Sozialarbeitern, der Palliativversorgung, der Physiotherapie und auch dem stationären Sektor. Hausärztliche Behandlung Die ärztliche Grundversorgung von pflegebedürftigen Patienten wird gesichert durch die Hausärzte, welche im Verbund tätig sind, sowie durch kollegiale Abstimmung untereinander die Kontinuität und Qualität der Basisbetreuung sichern. Facharztbehandlung Viele ärztliche Untersuchungen und Maßnahmen sind in häuslicher Umgebung und in der Pflegeeinrichtung durchführbar. Um Facharztbehandlungen bedarfsgerecht zu gewährleisten, können und sollen auch Fachärzte einbezogen werden.

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8. Versorgungslandschaft Pflege - Lösungswege • Medikationsmanagement In einer Pflegeeinrichtung werden Patienten in der Regel von mehreren, oft vielen Ärzten betreut. Visiten und Medikation werden dabei nur selten abgesprochen. Ein verbessertes Medikamentenmanagement unter Vermeidung von Polypharmazie ist daher ein Grundbestandteil des Versorgungskonzeptes. • Delegation von Leistungen Die Delegation von Leistungen ist auch in der Pflege zur Sicherstellung der Versorgung des Patienten sinnvoll. Teilbereiche wie Wundbehandlung, die Erhebung und Übermittlung von Vitalzeichen, Injektionen, Blutabnahmen oder Medikamentenabgabe (wie zum Beispiel Schmerzmittel) können delegiert werden. Die Gesamtverantwortung des Behandlungsfalls verbleibt beim Hausarzt. Damit steigert sich die Arbeitseffizienz von Ärzten und Pflegeeinrichtungen unter gleichzeitiger Hebung von Zeitreserven.

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9. Zum Schluss: MoNi Die Kritik des bpa:


Implementierung unwirtschaftlicher Doppelstrukturen
Weniger Qualität
Höheres Haftungsrisiko
Mehr Bürokratie

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Herzlichen Dank Für Ihre Aufmerksamkeit!