Corpus uteri

January 11, 2018 | Author: Anonymous | Category: N/A
Share Embed


Short Description

Download Corpus uteri...

Description

Corpus uteri – tĕlo dĕložní

Nenádorová onemocnĕní • • • •

záněty = endometritis endometrióza adenomyóza endometriální polypy

Endometritis V souvislosti s těhotenstvím Bez souvislosti s těhotenstvím • po porodu 2-3% • po porodu císařským řezem 13-90% • - enterokokus • - streptokokus • - chlamydie … • puerperální sepse

• • • • • • • • • •

obvykle ascendentní IUD acutní - neutrofily ve žlazkách - Neisseria gonorrhoeae - Chlamydia trachomatis chronická asi 15% bez zjevné etiologie - plazmatické buňky - „pelvic inflammatory disease“

Puerperální sepse • primární – zavlečení infekce přímo do krevního řečiště nejčastěji během kriminálního potratu • sekundární – vznik z ložiska genitální infekce, nejčastěji endometritidy • hygienická opatření ! • v ČR v letech 1991-2001 zemřelo 137 nemocných do 42. dne po porodu (12,5/100 tis. porodů) – z toho 5 (4,3%) na infekce

• Thomas Watson (1842) doporučil mytí rukou chlorovou vodou a výměnu plášťů • Oliver Holmes (1843) „Nakažlivost horečky omladnic“) • Ignác Semmelweis (1847) • Vídeňská všeobecná nemocnice → 1. porodnická klinika (úmrtnost 13-16%) medici → 2. porodnická klinika (úmrtnost 2%) – porodní báby

Endometritis

akutní

chronická

Endometrióza • výskyt endometriální sliznice v abnormální lokalizaci • endometriosis interna (adenomyóza) -lokalizace v myometriu • endometriosis externa – mimo myometrium • postmenopauzálně změny obvykle regredují • vzácně vznik karcinomu

Adenomyóza (endometriosis interna) • častý nález- u 15-30% hysterektomií • klinický obraz: abnormální krvácení, dysmenorrhea • zvětšení dělohy (USG, NMR)

Endometriosis externa • peritoneum malé pánve, tuby, ovária, střevo, vagina, vulva, pupek, močový měchýř, rektovaginální septum…. • etiopatogeneze: • 1) zavlečení endometriální tkáně do ektopické lokalizace (metastatická teorie) • → retrográdní tok menstruační krve do děložních tub, na peritoneum… s následnou implantací • → implantace endometria během porodu, do jizev po operacích…

• 2) metaplasie v ektopické lokalizaci (metaplastická teorie) • účast dalších faktorů (genetických, hormonálních, imunitních)

Endometriosis externa • prevalence neznámáčasto asymptomatická • >80% v reprodukčním věku (20-30% vyžaduje chirurgické řešení) • klin.: podle lokalizace, zřejmě na podkladě cyklického krvácení, zánětů, fibrotizace… • dysmenorrhea, bolesti břicha, zad, nepravidelné krvácení, infertilita (až u 30% žen s endometriózou) • často ↑ CA-125

Endometrialní polypy • časté pseudotumory • 2-23% pacientek podstupujících kyretáž pro abnormální děložní krvácení • pravděpodobně souvisí s hyperestrinismem • solitární i mnohotné

Prekancerózy

Endometriální hyperplasie • hyperplazie bez atypií (prostá či komplexní) • atypická hyperplazie (prostá či komplexní)

atypická prostá hyperplazie

Hyperplazie - význam • hyperplazie bez atypií • progrese v karcinom < 2% • atypická hyperplazie • progrese v karcinom ve 23 %

Endometriální intraepiteliální karcinom • prekursor invazivního endometriálního serózního karcinomu • dříve označován jako „carcinoma in situ“ • může metastázovat • • • • • •

histologické rysy: - četné mitózy - high-grade jaderné atypie - zvětšená jádra - prominentní jadérka - může být papilární úprava

Nádory děložního těla

Nádory děložního těla Epitelové

Mesenchální

• • • • •

• Benigní • leiomyom • endometriální stromální uzel

karcinom: endometroidní mucinózní serózní světlobuněčný

Smíšené epitelové a mezenchymové • karcinosarkom

• Maligní • leiomyosarkom • endometriální stromální sarkoma

zdroj: ÚZIS http://www.uzis.cz

Karcinom děložního těla – celosvětová incidence Sankaranarayanan R, Ferlay J. Worldwide burden of gynaecological cancer: the size of the problem. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Apr;20(2):207-25. http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2005.10.007

Karcinom endometria dualistický model karcinogenese

Typ I • low-grade karcinomy • spojené s hyperestrinismem • indolentní chování • histologické subtypy: • - low grade endometroidní • - mucinózní • precursor: • - atypická hyperplazie

Typ II • high-grade karcinom • není souvislost s hyperestrinismem • agresivní chování • histologické subtypy: • - high-grade endometroidní • - serózní • - světlobuněčný • prekursor: • - endometriální intraepiteliální karcinom

Typ I

Typ II

Frekvence

80-85%

10-15%

Histologický subtyp

Endometroidní (low grade) Mucinózní

Grade Prekurzor

low

Serózní Světlobuněčný Endometroidní (high grade) high

Hyperestrinizmus Výskyt Prognóza Genetické abnormality

ano

- endometriální glandulární dysplazie - endometriální intraepiteliální karcinom ne

pre- a perimenopauzální

postmenopauzální

dobrá

špatná

PTEN MSI k-ras

p53 Her2/neu E-cadherin

atypická hyperplazie

Karcinomy endometria – rizikové faktory • estrogen dependentní • (typ I) • • • • • • • • •

věk pozdní menopauza nuliparita a sterilita obezita (konverze androstendionu v tukové tkáni na estron) estrogenní terapie tamoxifen hyperplazie endometria dieta bohatá na živočišné tuky a maso kavkazská rasa (2 x ↑ riziko)

• genetické riziko – HNPCC (Lynchův syndrom II.) – 40-60% celoživotní riziko vzniku karcinomu endometria • stav po radioterapii malé pánve

• estrogen non-dependentní (typ II) • věk • nejasná etiopatogeneze

Karcinomy endometria – protektivní faktory • počet těhotenství – žena po prvním porodu má o ½ nižší riziko naž nulipara • hormonální antikoncepce – po 5 letech užívání klesá riziko na 0,5 (přetrvává alespoň 10-15 let) • nitroděložní tělísko – s progestinem snižuje riziko na 0,6 • fyzická aktivita • strava bohatá na ovoce, zeleninu • kouření - ↓ riziko o 30%

Klinické příznaky • abnormální krvácení (většina případů) • může být náhodný nález při kyretáži či hysterektomii z jiných příčin (prolaps, myomy, infertilita…..)

Makroskopický nález • téměř vždy exofytický • fokální či difúzní • děloha může být zvětšená na podkladě • asi 20% případů postižení hrdla

endometroidní karcinom G1

endometroidní karcinom G1

mucinózní karcinom

serózní karcinom

světlobuněčný karcinom

Prognóza Faktory uterinní • histologický typ nádoru (typing) • grading • hloubka invaze do myometria • vzdálenost nádoru od serózy • šíření do hrdla • přítomnost angioinvaze • stav hormonálních receptorů

Faktory extrauterinní • pozitivní peritoneální cytologie • postižení adnex • metastázy do lymfatických uzlin • peritoneální metastázy

Endometroidní karcinom-grading Grading - endometroidní adenokarcinomy G1 ≤ 5% solidních oblastí G2 6-50% solidních oblastí G3 > 50% solidních oblastí 1) přítomnost HG jaderných atypií u G1 a G2 zvyšuje grade o 1 stupeň 2) architektonický grade hodnotí pouze glandulární (neskvamózní, nemorulární) složku

G2

G1

G3

Hloubka invaze do myometria

Mezenchymální nádory • benigní • leiomyom

• maligní • leiomyosarkom

• endometriální stromální uzel • adenomatoidní nádor

• endometriální stromální sarkom, low grade • nediferencovaný stromální sarkom

• nejisté chování • hladkosvalový nádor nejistého maligního potenciálu

Leiomyom • nejčastější benigní nádor těla děložního • 20-30% žen nad 30 let • po menopauze zmenšení • vznik z buněk myometria či hladkosvalových buněk myometriálních cév • růst hormonálně dependentní (exprese estrogenových i progesteronových receptorů)

Leiomyom • • • •

Klinické příznaky: hetrogenní, záleží na velikosti a lokalizaci infertilita krvácení (zvlástě při submukózní lokalizaci) • bolesti břicha, poruchy močení, hmatná léze…

Leiomyom • léčba: • hormonální – agonisté GnRH • ischemizační • embolizace • laparoskopická disekce děložních tepen

• • → → → •

chirurgická myomektomie hysteroskopická, laparoskopická laparotomická hysterektomie

Leiomyom • Mikroskopický nález: • vřetenité hladkosvalové buňky • facikulární úprava • časté regresivní změny (nekróza, hyalinizace, kalcifikace)

Leiomyosarkom • nejčatější sarkom těla děložního • asi 1% všech maligních nádorů děložního těla • nejčastější 50-55 rokem (15% pacientek pod 40 let) • Klinický obraz: symptomatologie podobná jako leiomyomy • Prognóza: • agresivní nádor • celkové pětileté přežití 15-25% (40-70% ve stádiu I a II) • prognostické faktory: stádium (stage), grading?, velikost nádoru, počet mitóz

View more...

Comments

Copyright © 2020 DOCSPIKE Inc.