Am Lebensende fern der Heimat Tod und Sterben in einer Migrationsgesellschaft Dokumentation der gleichnamigen Tagung am 9.–10. Februar 2012 in Berlin
in Kooperation mit
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Begrüßung
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Bettina Luise Rürup Leiterin Forum Politik und Gesellschaft, FES Manfred Isemeyer Vorstandsvorsitzender HVD Berlin-Brandenburg
Eröffnung
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Aydan Özoguz ˘ Integrationsbeauftragte der SPD-Bundestagsfraktion und stellvertretende Parteivorsitzende
Interkulturelle Sterbebegleitung – notwendige institutionelle Veränderungen
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Prof. Dr. Philip Anderson Migrationsforscher
Perspektiven der interkulturellen Hospizarbeit
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In-Sun Kim Leiterin des interkulturellen Hospizdienstes Don Ban Ja
Kultursensibler Umgang mit demenzerkrankten Migranten*
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Derya Wrobel Sozialverband Vdk Berlin-Brandenburg e.V.
Sterben von Migranten in Heimen fern der Herkunftsheimat
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Ulrike Dausel Humanistische Beraterin bei der Organisation DeMens.nu, Belgien
WORKSHOP 1
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Muslimisches Sterbe- und Begräbnisverständnis – Implementierungsmöglichkeiten in die deutsche Friedhofsordnung? Is¸ ikali Karayel Burial & Care GmbH
WORKSHOP 2
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Sterben in der Migration Ulrika Zabel Leiterin des Kompetenz-Zentrums Interkulturelle Öffnung der Altenhilfe
WORKSHOP 3
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Schwerkranke Kinder aus Migrantenfamilien: Herausforderungen im Umgang Renate Christensen Ärztin und Psychologin
WORKSHOP 4
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Sterben von Migranten in Heimen fern der Herkunftsheimat Ulrike Dausel Humanistische Beraterin bei der Organisation DeMens.nu, Belgien
Podiumsdiskussion
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Impressionen zur Begleitausstellung : „Nur einen Augenblick“
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*In dieser Dokumentation wird zum Zwecke einer besseren Lesbarkeit nur die „männliche“ Schreibweise verwendet. Selbstverständlich ist aber in jedem einzelnen Fall auch das andere Geschlecht oder eine mögliche transgeschlechtliche Identität mitzudenken.
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Sterben in der Migration: der Vater oder die Mutter, die Frau oder sogar das Kind. Nicht wie geplant zu Hause, sondern fern der Heimat. Eigentlich wollten die wenigsten Zuwanderer in Deutschland alt werden. Sie kamen, um hier zu arbeiten und dann zurück in ihr Heimatland zu gehen. Irgendwann. Mittlerweile leben – laut Statistischem Bundesamt – über 15,7 Millionen Menschen mit Migrationshintergrund in Deutschland: Menschen, auf deren kulturspezifischen Bedürfnisse sich die Pflege, die medizinische Versorgung und die Sozialdienste zunehmend einstellen müssen. Der Humanistische Verband Berlin-Brandenburg und die Friedrich-Ebert-Stiftung nahmen die Aktualität des Themas zum Anlass und führten gemeinsam vom 9. bis 10. Februar 2012 die Fachtagung „Am Lebensende fern der Heimat – Tod und Sterben in einer Migrationsgesell-
schaft“ in der Friedrich-Ebert-Stiftung durch. Zur Veranstaltung am 9. Februar 2012 begrüßten Bettina Luise Rürup, Leiterin des Referates Forum Politik und Gesellschaft der FriedrichEbert-Stiftung, und Manfred Isemeyer, Vorstandsvorsitzender des HVD BerlinBrandenburg. Aydan Özoguz, Mitglied des deutschen Bundestages (MdB) aus Hamburg, Integrationsbeauftragte der SPD-Bundestagsfraktion und stellv. Parteivorsitzende, eröffnete die Fachtagung. Nach einer Vortragsreihe am ersten Veranstaltungstag erhielten die Teilnehmer am zweiten Tag in vier Workshops theoretische und praktische Anregungen von Experten aus der Migrationsforschung und dem Pflegealltag. Ülker Radziwill, Mitglied im Berliner Abgeordnetenhaus und sozialpolitische Sprecherin der SPD-Fraktion, Ulrika Zabel, Leiterin
des Kompetenz-Zentrums Interkulturelle Öffnung der Altenhilfe, und Ulrike Dausel, Humanistische Beraterin in Belgien, beantworteten auf einer abschließenden Podiumsdiskussion die aufgeworfenen Fragen der Teilnehmer. Da die Arbeit mit Patienten und ihren Familien mit Migrationsgeschichte im Pflegealltag immer wieder als eine Herausforderung wahrgenommen wird und Pflegeeinrichtungen, Krankenhäuser, Altenheime sowie Hospizdienste kaum auf die Sterbebegleitung von Menschen mit fremdem kulturellem Hintergrund vorbereitet sind, war es eine Aufgabe der Fachtagung, neue Impulse zu diesem Thema zu geben. In der vorliegenden Broschüre sind die wichtigsten Erkenntnisse der Referenten, die Ergebnisse und Ideen der Workshops und der Podiumsdiskussion dokumentiert.
Begrüßung zur Fachtagung
Sie alle, wir alle haben mit dem Thema Alter, Pflege, Sterben zu tun. So ist es ein Alltagsthema, mit dem wir uns befassen. Gleichzeitig gibt es viel Neues. Erst allmählich sind wir dabei, uns von einer Reihe von Mythen zu befreien, die uns lange begleitet haben und unseren Blick auf die Realität häufig verstellt haben: Wir sind eine Integrationsgesellschaft; wir sind eine alternde Gesellschaft; wir sind eine Gesellschaft, die Tod und Sterben gerne an den Rand drängt, die an dem Traum einer ,leidensfreien Gesellschaft‘ lange festgehalten hat. Altwerden, Sterben, Trauer, Beerdigtwerden gehören jedoch zum menschlichen Leben wie die Geburt und alle anderen Stationen und Phasen des Lebens. Das klingt einfach, ist jedoch in unserer Gesellschaft nicht so selbstverständlich. Nun stellt uns der demografische Wandel vor neue Herausforderungen: Der gesamtgesellschaftliche Hilfebedarf ist heute so groß wie nie zuvor in der Menschheitsgeschichte und braucht neue Ansätze des Umgangs. Besondere Anforderungen stellt der demografische Wandel in einer Gesellschaft, die sich als Integrations- oder Migrationsgesellschaft begreift. In vielen Debatten über Integration tauchen kulturelle und reli-
giöse Begründungszusammenhänge auf – wo sie gar nicht passen: Häufig geht es dabei im Kern um soziale Fragen. Bei der Frage, wie Menschen in unserer Gesellschaft alt werden, gepflegt werden, sterben und beerdigt werden, geht es jedoch sehr viel stärker auch um kulturelle und religiöse Aspekte und Vorstellungen. Darauf müssen wir uns institutionell und menschlich sehr viel stärker einstellen. Diese Fachtagung bietet Raum, sich mit diesen Fragen unter Experten und Engagierten auszutauschen und in der Debatte voranzukommen.“
Bettina Luise Rürup, Leiterin des Referates Forum Politik und Gesellschaft der Friedrich-Ebert-Stiftung
Die Referatsleitern des Forums Politik und Gesellschaft der Friedrich-EbertStiftung, Bettina Luise Rürup, brachte in ihrer Begrüßungsrede ihre Freude zum Ausdruck dass über 130 Tagungsteilnehmer der Einladung der FriedrichEbert-Stiftung und des HVD BerlinBrandenburg gefolgt sind, um sich mit diesem wichtigen und anspruchsvollen Thema zu befassen. „Als Fachkräfte, als ehrenamtlich Engagierte, als Vertreter von Verbänden, Verwaltungen und der Politik – und nicht zuletzt als Privatpersonen – haben
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Bettina Luise Rürup stellte darüber hinaus mit ein paar Worten das Referat Forum Politik und Gesellschaft der Friedrich-Ebert-Stiftung vor, das in den Politikfeldern Frauen/Männer/Gender, Jugend, Familie, Bürgerschaftliches Engagement arbeitet und für das sie zuständig ist. „Wachsende soziale Ungleichheit, Demokratielethargie und Politikverdrossenheit gefährden die Grundpfeiler der Demokratie. Wir arbeiten an fortschrittlichen und gerechten Lösungen für brennende gesellschaftspolitische Fragen in
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den genannten Politikfeldern. Uns geht es beispielsweise darum, Menschen für Engagement, für Demokratie und Politik zu gewinnen; Gleichstellungspolitik modern zu denken und Geschlechtergerechtigkeit zu verwirklichen; dem demografischen Wandel in Deutschland mit intelligenten Lösungen zu begegnen; Diskriminierung in allen gesellschaftlichen Bereichen zu überwinden, die Vielfalt als Stärke zu erkennen; eine familienfreundliche Gesellschaft zu fördern und die Vereinbarkeit von Familie
Manfred Isemeyer, Vorstandsvorsitzender des HVD Berlin-Brandenburg
Manfred Isemeyer bekräftigte im Rahmen der feierlichen Begrüßung, dass es kein Zufall sei, dass der Humanistische Verband – anders als eine rein theoretisch oder ethisch argumentierende Bewegung – in den Praxisfeldern der Wohlfahrtspflege tätig ist. „Neben einer humanistischen Lebenshilfe, neben Krankenpflege und Altenhilfe ist unsere Organisation seit Jahrzehnten auch in der Hospizarbeit aktiv. Mit drei ambulanten Hospizdiensten, einer stationären Hospizeinrichtung und einem gerade im Bau befindlichen Kindertageshospiz sind wir der einzige ausgewiesen humanistisch-weltlich orientierte Hospizträger in Berlin. Weniger bekannt dürfte wahrscheinlich sein, dass unser Verband eine lange Traditi-
und Beruf für beide Geschlechter zu sichern; Politik für Jugendliche verstehbar zu machen und Zugänge zur Politik im Sinne von demokratischer Teilhabe zu schaffen. Es geht ums Mitreden und Mitmachen. Die Auseinandersetzung mit Politik ist für uns Teil der Problemlösung, Sinnstiftung, Horizonterweiterung – und kann und soll durchaus auch Spaß machen. Dies soll auch für diese Tagung gelten.“ Abschließend bedankte sich Bettina Luise Rürup – auch im Namen ihrer Kol-
legin Gabriela Glasneck – beim HVD Berlin-Brandenburg und dem interkulturellen Hospizdienst Don Ban Ja unter der Leitung von In-Sun Kim für die Anregung zur Tagung und die gute Zusammenarbeit. Sie stellte die Moderatoren Hyo-Jin Shin, Vorstandsmitglied des Korea-Verbands und Dr. Oliver Henke, Internist und Onkologe, vor und hieß Aydan Özo˘ guz herzlich willkommen. Dann übergab sie das Wort an Manfred Isemeyer, den Vorstandsvorsitzenden des HVD Berlin-Brandenburg.
on in der Begleitung von Menschen in der Phase von Sterben und Tod hat. Sein Ursprung geht ins Jahr 1905 zurück, als zwölf Sozialdemokraten in Berlin den ‘Sparverein der Freidenker zur Ausführung der Feuerbestattung‘ gründeten. Ziele des Vereins waren: die Idee der Feuerbestattung politisch durchzusetzen, den Vereinsmitgliedern eine kostengünstige und würdevolle Bestattung zu gewährleisten und drittens, Trauerhilfe für Hinterbliebene anzubieten. Bedeutete doch zu Beginn des vorigen Jahrhunderts ein Todesfall in einer Arbeiterfamilie eine finanzielle Katastrophe. Die obligatorische Erdbestattung auf den kirchlichen Friedhöfen war teuer und die seit 1850 in Deutschland diskutierte Feuerbestattung war in Preußen noch nicht zugelassen. Und Sterbebegleitung als menschliches Miteinander war vor über 100 Jahren genauso notwendig wie gegenwärtig. Heute erfordert die Hospizarbeit jedoch angesichts einer globalen Welt und einer ausgeprägten Autonomie der Individuen spezifische Ansätze, um pflegebedürftige und sterbende Menschen unterschiedlicher Ethnien, Kulturkreise oder Weltanschauungen sensibel zu begleiten. Doch gleichzeitig gibt es im Angesicht des Todes viele Gemeinsamkeiten, was die Reflexion der eigenen Lebenszeit von Menschen angeht. Die australische Krankenschwester Bronnie Ware, die mehrere Jahre Menschen in den letzten 12 Wochen ihres Lebens in Hospizen betreute, hat aufgezeichnet, was Sterbende im Rückblick auf ihr Leben am meisten bedauern.
2011 hat sie ein Buch darüber veröffentlicht mit dem Titel: The Top Five Regrets of the Dying. Ware beschreibt darin die phänomenale Klarheit einer Vision, die Menschen am Ende ihres Lebens gewinnen, und wie die Zurückbleibenden, eben wir auch, aus dieser Wahrheit lernen können. Die sterbenden Menschen nannten nicht den Wunsch, dass man gerne mehr Geld oder Sex gehabt hätte, und es bedauerte auch niemand, kein Bungee gesprungen zu haben. Ich will Ihnen die fünf am häufigsten genannten Bedauern nicht vorenthalten:
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1. Ich wünschte, ich hätte den Mut gehabt, ein ehrliches Leben nach meinen eigenen Maßstäben zu leben, und nicht das Leben, das andere von mir erwarteten. 2. Ich wünschte, ich hätte nicht so viel gearbeitet. 3. Ich wünschte, ich hätte den Mut gehabt, meine Empfindungen zu äußern. 4. Ich wünschte, ich wäre mit meinen Freunden im Kontakt geblieben. 5. Ich wünschte, ich hätte es mir gestattet, fröhlicher zu leben. Eine andere universelle Botschaft der Sterbenden, wie sie die australische Krankenschwester notierte, nämlich die Nähe von Freunden am Lebensende, muss Ansporn für uns sein, diesen Wunsch in die Tat umzusetzen.“ Manfred Isemeyer wünschte der Fachtagung produktive Debatten und viele neue Anstöße für eine interkulturelle Hospizarbeit.
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Eröffnung der Fachtagung Die Integrationsbeauftragte der SPDBundestagsfraktion und stellvertretende Parteivorsitzende Aydan Özoguz ˘ eröffnete die Tagung mit folgenden Worten (es gilt das gesprochene Wort):
Aydan Özo guz, ˘ MdB, Integrationsbeauftragte der SPD-Bundestagsfraktion und stellv. Parteivorsitzende
„Vielen Dank, dass ich heute auf der Tagung der Friedrich-Ebert-Stiftung und des Humanisti schen Verbands Deutschlands ein Grußwort sprechen darf. Am Lebensende fern der Heimat – ich möchte mit einem elf Jahre alten Zitat beginnen: ‚Oben in den Sitzen sind sie gekommen, unten im Gepäckraum fliegen sie zurück‘, sagt Mektube Tasci, während sie einen 97 kg schweren Sarg in den Flieger nach Istanbul verladen lässt. Die islamische Bestatterin sorgt für die Rückführung der verstorbenen Migranten. Sterben in der Fremde ist ein Migrationsproblem. Diese drei Sätze stammen aus dem Film von Ayhan Salar mit dem Titel ‘In fremder Erde‘ aus dem Jahr 2001. Mektube Tasci besitzt in dieser Zeit ein islamisches Bestattungsinstitut in Hamburg und ist die Hauptfigur in diesem Dokumentarfilm. Wie dankbar man plötzlich über die Existenz solcher Bestattungsunternehmen sein kann, habe ich selbst vor einigen Jahren erfahren, als meine Mutter starb. Der erste Gedanke ist, wie kann man hier islamische Vorkehrungen für eine Tote treffen, also die richtige Waschung oder die Einwicklung ins Leinentuch organisieren. Und wie wird der Transport in die Heimat der Verstorbenen bewerkstelligt? Wie kann man in kürzester Zeit alle Behördengänge
erledigen, gleichzeitig einen Flug für alle Familienmitglieder buchen und umgehend in die Türkei fliegen? Was passiert, wenn beispielsweise plötzlich die Heiratsurkunde der Eltern einfach nicht mehr auffindbar ist? Wer wüsste nicht, wie problematisch der Umgang mit Behörden sein kann? Und wie ist es dann erst mit den Behörden im Heimatland der Verstorbenen? Denn dort muss vor Ort das Grab vorbereitet werden. Wo hatte ich meinen türkischen Pass, den ich seit Jahren nicht mehr mitgenommen hatte, bloß hingelegt? Familie und Freunde werden informiert, damit sie zum Gebet in die Moschee und ans Grab kommen können. Aber nach der Ankunft wird es zu spät sein für die Beerdigung. Wo wird die Verstorbene nachts untergebracht? Alles musste innerhalb von zwei Tagen geschafft werden – so wiederum sieht es der Islam, mein Glaube, aber noch viel wichtiger, der Glaube der Verstorbenen vor. Im Nachhinein waren diese Tage ein tiefer Einschnitt in meinem Leben, die mir die Bedeutung der tatsächlichen Schwierigkeiten, eine Migrantin zu sein, vor Augen geführt haben wie selten ein Erlebnis zuvor. Am Ende funktionierte es eben nur mit einem Bestattungsunternehmen, das sich in all diesen Gepflogenheiten auskannte, angefangen mit den deutschen Behörden – auch der Bekanntheitsgrad dort war sicherlich hilfreich – über das türkische Generalkonsulat bis hin zum Flug in die Heimat der Verstorbenen. Vor Ort wiederum half ein Netzwerk aus Verwandten und Freunden. Wir alle wissen, dass es zu Zeiten der Anwerbung der Gastarbeiter nie beabsichtigt war, dass die fürs ‚Arbeiten‘ gerufenen Menschen hier auch ‚alt werden‘ sollten. Das war damals ja ebenfalls nicht die Absicht der Gastarbeiter. Meine Eltern waren schon vor den Gastarbeitern nach Deutschland gekommen. Den Traum, eines Tages in die Heimat zurückzukehren, haben auch sie geteilt. Doch die alte Heimat kann nie wieder einziger Lebensmittelpunkt sein, wenn die eigenen Kinder und Enkel in einem anderen Land aufgewachsen oder sogar geboren sind und dort bleiben wollen. Und so sucht jeder nach einer
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Lösung für sich selbst. Wer es sich leisten kann, der pendelt im Alter zwischen den Ländern; andere gehen zurück und kommen als Touristen zu Besuch, in das Land, in dem sie meist einige Jahrzehnte gelebt und gearbeitet haben und in dem sie häufig noch immer krankenversichert sind. Das Pendeln setzt voraus, dass man gesund und mobil ist. Aber natürlich ist das nicht immer so. Die Lebenserwartungen der Migranten in Deutschland sind noch immer geringer als die der Restbevölkerung. Und viele Migranten gehen im Alter nicht in eine Einrichtung, wie auch der 6. Altenbericht der Bundesregierung von 2010 feststellt. Die Familienbande sind vielfach noch sehr stark, Angehörige versuchen allzu lange, mit der Pflege der Eltern ganz alleine, ohne ambulante oder stationäre Unterstützung, zurechtzukommen, die Kosten stationärer und auch ambulanter Pflege sind für viele Migrantenfamilien, die oftmals über geringere Einkommen als der Schnitt der Gesamtbevölkerung verfügen, zu hoch. Damit hängt natürlich auch zusammen, dass entsprechend die Altersarmut bei Menschen mit Zuwanderungsgeschichte viermal so häufig ist, wie der Mikrozensus des Statistischen Bundesamtes belegt. Doch daneben gibt es noch ein Problem, das hier offenbar wird, welches in Wahrheit aber nicht nur Migranten betrifft: Viele verstehen das Gesundheitssystem gar nicht. Sie kennen die Zugänge und Möglichkeiten nicht und wissen schlicht gar nicht, ob und wie sie Hilfe bekommen können. Eindrucksvoll hat mir dies die Leiterin eines deutsch-türkischen Seniorenheims hier in Berlin geschildert, die in den ersten Monaten den Löwenanteil ihrer Zeit damit verbracht hat, die Menschen über ihre Möglichkeiten und die Pflegestufen aufzuklären. Von den über 65-Jährigen mit Migrationshintergrund haben 1,437 Mio. eigene Migrationserfahrung – das sind eben jene aus der 1. Generation, die mit ihrer tradierten Pflege- und Sterbebegleitung aus der jeweiligen alten Heimat – oder bei Aussiedlern aus Osteuropa – nach Deutschland kamen und jetzt bei uns alt werden. Die größ-
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te Gruppe der über 65-Jährigen mit Migrationshintergrund hat einen türkischen Migrationshintergrund (169.000), danach folgt der Migrationshintergrund aus der Region Asien (130.000), Polen (129.000), ehem. Jugoslawien (121.000) und Russland (106.000). Die Herausforderungen, vor denen wir stehen, sind gewaltig: Pflegeeinrichtungen, Krankenhäuser, Altenheime und Hospizdienste sind immer noch nicht ausreichend auf die besonderen Bedürfnisse alter Menschen mit Zuwanderungsgeschichte eingestellt. Dabei erreichen auch immer mehr Menschen mit Migrationshintergrund ein Alter, in dem sie potenziell auf kultursensible Unterstützung und Pflege angewiesen sind. Die Sensibilisierung der Pflegeeinrichtungen und des Pflegepersonals für besondere Bedürfnisse älterer Menschen mit Migrationshintergrund ist auch Teil des Nationalen Aktionsplans Integration (NAP) der Bundesregierung von 2012, der auf dem Nationalen Integrationsplan 2007 der Großen Koalition aufbaut. Im Dialogforum 5 ‚Gesundheit und Pflege‘ wurde im NAP das strategische Ziel ‘Zugang zu Einrichtungen und Leistungen der Pflege verbessern‘ vereinbart. Wir werden als SPD-Fraktion diesen Weg mit großer Sorgfalt begleiten und die Umsetzung konkreter Ziele auch einfordern.
So fordern auch wir als SPD-Fraktion mehr interkulturell geschultes Personal. Denn ich teile die Einschätzung des Interkulturellen Hospizdienstes Dong Ban Ja vom Humanistischen Verband Deutschland, dass fremde Gewohnheiten, unterschiedliche Religionen und Lebensauffassungen sowie verschiedene Krankheitsempfindungen und ein anderer Schmerzausdruck im (Pflege-) Alltag durchaus zu Missverständnissen führen können, die die einfühlsame Begleitung und Unterstützung von interkulturell geschultem Personal erfordert. Ich möchte hinzufügen, dass die medizinische Versorgung sich auch heute noch so darzustellen scheint: als unsensible Begleitung. Im Integrationskonzept der SPD-Fraktion haben wir ausgeführt, dass für gute Betreuung Arzt und Patient sich verstehen müssen. Das klappt nicht immer. Das kann an mangelnden Sprachkenntnissen der Migranten, aber auch an einem fehlenden Gespür für wichtige Fragen aufseiten des Personals liegen: Welche Tabus gibt es im Umgang mit dem eigenen Körper? Müssen geschlechtsspezifische Besonderheiten berücksichtigt werden? Gibt es ein anderes, beispielsweise stärker religiös als naturwissenschaftlich geprägtes Krankheitsverständnis? Für solche Fragen muss medizinisches Fachpersonal sensibel sein. Deshalb werden wir gegenüber
den Bundesländern darauf hinwirken, dass es ausreichende Fortbildungsangebote für den Erwerb interkultureller Kompetenzen gibt. Neben der interkulturellen Kompetenz des Personals müssen wir uns ergänzend auch darum bemühen, mehr Menschen mit Migrationshintergrund für eine Ausbildung und die Beschäftigung im Altenpflegebereich zu gewinnen. Allerdings wollen wir zurzeit für jede Berufsgruppe Menschen mit Migrationshintergrund gewinnen, das kann also nur einer von mehreren wichtigen Aspekten sein. Abschließend möchte ich sagen: Ich finde es traurig, dass viele der 1. Generation schon verstorben sind, ohne dass sie eine kultursensible Altenpflege und Sterbebegleitung erhalten hätten. Die Zeit drängt. Wir sind alle gemeinsam gefordert – in der Politik, im Pflegebereich, aber auch in der gesamten Gesellschaft –, um für alle eine kultursensible Pflege zu ermöglichen. Die heutige Tagung ist der Beitrag der Friedrich-Ebert-Stiftung und des Humanistischen Verbandes Deutschlands dafür. Herzlichen Dank noch einmal für die Einladung, ich wünsche Ihnen allen eine interessante, gelungene Tagung!“
v.r. Aydan Özog˘uz, Mitglied des deutschen Bundestages aus Hamburg, Integrationsbeauftragte der SPD-Bundestagsfraktion und stellvertretende Parteivorsitzende, Prof. Dr. Philip Anderson, Migrationsforscher und Professor an der Fachhochschule in Regensburg, In-Sun Kim, Leiterin des interkulturellen Hospizdienstes Don Ban Ja, Manfred Isemeyer, Vorstandsvorsitzender des HVD Berlin-Brandenburg, und Bettina Luise Rürup, Leiterin des Referates Forum Politik und Gesellschaft der Friedrich-Ebert-Stiftung
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„Die Qualität einer Gesellschaft zeigt sich an dem Umgang mit den Sterbenden“, so brachte es der Migrationsforscher Prof. Dr. Philip Anderson auf der Fachtagung auf den Punkt. In seinem Vortrag „Interkulturelle Sterbebegleitung – notwendige institutionelle Veränderungen“ stellte er Schwierigkeiten heraus, erklärte die Ursachen und zog ein entsprechendes Resümee. Über 130 Experten aus der Pflege, Politik und sozialen Organisationen nahmen an der Veranstaltung teil.
Interkulturelle Sterbebegleitung – notwendige institutionelle Veränderungen Prof. Dr. Philip Anderson
Prof. Dr. Philip Anderson ist Migrationsforscher und Professor für interkulturelle soziale Arbeit an der Hochschule für angewandte Wissenschaften in Regensburg.
„Zu dem Thema interkulturelle Sterbebegleitung ist wenig in der Forschung zu finden. Ein Grund dafür besteht darin, dass bis jetzt die Initiative in diesem Bereich aus den ‚ethnic communities‘ selbst kommt. Es besteht ein Bedürfnis der Basis, auf diesem Gebiet aktiv zu werden. (…) Gerade in den letzten Jahren sind in Deutschland die ersten interkulturell ausgerichteten Hospize entstanden. (…) Der Migrationsprozess bringt einige Bedingungen mit sich, die wichtig sind, um Menschen mit Migrationshintergrund in der letzten Lebensphase verstehen zu können: 1. Das Älterwerden in der Fremde war ursprünglich nicht beabsichtigt. Daher besteht häufig eine große Ambivalenz bezüglich des Lebensabends in Deutschland. 2. Migranten haben Biografien mit Brüchen. Sie unterscheiden sich stark nach Alter und Bildungshinter-
grund sowie Verlauf des Migrationsprozesses. 3. Bei vielen älteren Migranten führt die Erwerbsbiografie zur Verarmung und auch Isolation im Alter: Die traditionelle Großfamilie trägt oft unter den räumlich mobilen Lebensbedingungen des mitteleuropäischen urbanen Lebens nicht. 4. Aufgrund der häufig gering qualifizierten, physisch und psychisch belastenden Berufstätigkeit sind die Gesundheitsprobleme (schwere Erkrankungen, Frühinvalidität etc.) überdurchschnittlich hoch. 5. Oft findet keine offene Auseinandersetzung mit den Themen Pflege, Betreuung und Begleitung in der letzten Lebensphase in Migrantenfamilien statt: ein Familientabu. 6. Auch die Überführungs- und Beerdigungsthematik ist kompliziert und mit der grundsätzlichen Identitätsfrage verbunden: Wo gehöre ich jetzt hin? 7. Migranten fehlt oft die notwendige ‚Institutionskunde‘ über Möglichkeiten der ambulanten Pflege, Unterbringung, Betreuung und Begleitung. Das Ergebnis aus dem Zusammenwirken dieser verschiedenen Faktoren: Es gibt bisher keine großen Forderungen hinsichtlich der Altenpflege und interkulturellen Sterbebegleitung aus den Communities in Deutschland selbst. (…) Sprache und Dolmetschen Es wird häufig nicht wahrgenommen, in welchem Ausmaß sich die fehlende differenzierte sprachliche Verständigung
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bei der Behandlung, Versorgung und Betreuung von älteren Menschen mit Migrationshintergrund auswirkt. Dolmetschen im Alltag: Man muss feststellen, dass ein professionell angemessenes Dolmetschen aus finanziellen und organisatorischen Gründen – oder weil es nicht für wichtig erachtet wird – nicht stattfindet. Zum Beispiel das Krankenhaus: Für die kultursensible Pflege stellt die Mutter- und Mehrsprachigkeit der Mitarbeiter in der Pflege eine große Ressource dar. Greift man bewusst darauf zurück? Der Dolmetschereinsatz kann durch hausintern aufgebaute Dienste, d.h. Aktivierung der Sprachkompetenz der Pflegekräfte (mit Fortbildungsangebot und Anerkennung durch Freizeitausgleich oder Ähnliches) oder durch externe Netzwerke sichergestellt werden. Critical Incidents und Rückzug: Fehlende Verständigung im medizinischpflegerischen Alltag führt häufig seitens der älteren Migranten zu einem Rückzug, fehlender Compliance und schließlich kultureller Sprachlosigkeit. Kultursensible Biografiearbeit ist in verschiedenen Institutionen erforderlich. Sie findet bis jetzt nur punktuell statt – dabei bieten durch Migration geprägte biografische Verläufe eine solide, oft spannende Grundlage dafür. Sprachund Kulturmittler aus den ethnischen Communities werden zunehmend ausgebildet und eingesetzt. Diese Ressource ist aber oft nicht institutionell vernetzt.
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Große Aufgaben: Interkulturelle De menzberatung, kultursensible Ange hörigenarbeit in der letzten Lebens phase sowie interkulturelle Betreuungskonzepte.
Trotz intensiver Öffentlichkeitsarbeit und sehr guter Projekte ist die interkulturelle Öffnung noch nicht sehr weit vorangeschritten. Dafür gibt es vielfältige Gründe
Als Patienten und Klienten sind ältere Migranten bisher nicht stark vorhanden, deswegen sind sie auch nicht präsent, z.B. für Heimleitungen. Die kultursensible Pflege ist – trotz bundesweiter Kampagnen – kein großes Thema in Fortbildung und Praxis in vielen Heimen. Seitens vieler Migranten besteht eine große Aversion gegen Heime als ‚Abschiebebahnhöfe‘, die ‚nur für Deutsche‘ seien. Die Heimeinweisung von Angehörigen ist für viele traditionell geprägte Familien (nicht nur ausländischer Herkunft) eine beschämende ‚Kapitulation‘. Die Frage: Wie kann man diese Familien besser rechtzeitig erreichen? Kommunikation im Krankenhaus Die interkulturelle Öffnung der stationären Alteneinrichtungen setzt eine Auseinandersetzung mit kultureller Differenz in der Sterbebegleitung und der Kommunikation voraus – die Mitarbeiter mit Migrationshintergrund sollen als eine Ressource hierfür begriffen werden, die Bedürfnisse mit Empathie erfragen können. Dabei kann das Krankenhaus eine besondere Signal- und Vorbildfunktion übernehmen: Muttersprachige Broschüren für ältere Menschen mit Migrationshintergrund können über die Strukturen
der Institution Krankenhaus auf klären. Kultursensible Aufnahmebögen: u.a. Herkunft und Ethnie, Sprache, Religion, Ernährung, Arbeitsleben, Migrationsbiografie. Die Angehörigen als Vermittler: In wiefern werden sie bewusst einbezogen? ‚Breaking Bad News‘ – ein kultursensibles Minenfeld? Fortbildungen zu kultursensiblen Kommunika tionsstrategien für medizinisches Personal wären sehr sinnvoll. Die Rolle des Überleitungsgesprächs: Oft wissen Migrantenfamilien wenig über die nachhaltige Versorgung (u.a. offene Altenhilfe, ambulante Pflegedienste, Bezirkssozialarbeit). Muttersprachige Aufklärung über Strukturen und Optionen im Stadtteil durch den Sozialdienst im Krankenhaus ist wichtig. (Muttersprachige) Hausärzte als Schlüsselpersonen und Vermittler in die ethnischen Communities hinein werden oft zu wenig beachtet. Die Krankenhäuser können kultursensible ambulante Pflegedienste direkt vermitteln. Zusammenarbeit mit Bezirkssozial arbeit und Migrantenselbstorganisationen, z.B. muslimische Vereine für die Seelsorge. Der Sozialdienst des Krankenhauses kann als interkultureller ‚Netzwerker‘ im Stadtviertel fungieren. Ein sinnvoller Zwischenschritt für die Institution könnte die Einrichtung eines Qualitätszirkels zu den Themen ‚Interkulturelle Seelsorge, Palliativmedizin und Sterbebegleitung – notwendige institutionelle Veränderungen im Krankenhaus‘ sein.
denken (wann ist sie angemessen, wann nicht?). Die Sterbenden können in unterschiedlicher Weise (sprachlich und nonverbal) einbezogen werden. Einstellungen bezüglich der Ernährung und Medikamenteneinnahme müssen thematisiert werden. Das Beispiel des unterschiedlichen Umgangs mit Alkohol wäre hier zu nennen, oder eine ‚fehlende Konsequenz‘ bei der Einnahme von Medikamenten – aufgrund einer anderen Einstellung hierzu. Auch die Entscheidungsfindung in der letzen Lebensphase ist von kultursensibler Relevanz – welche Rolle spielt die Familie dabei? Einstellungen hierzu sind kulturspezifisch unterschiedlich. Konzeptionelle Vorstellungen von Krankheit, Schmerzempfinden und -äußerung, der Umgang mit anderen Symptomen von Krankheit spielen eine wichtige Rolle sowie die unterschiedlichen Vorstellungen von Tod und Sterben im Verhältnis zum Leben. Schließlich die wichtigen Rituale und Bräuche um das Sterben, den Tod, die Beerdigung oder Feuerbestattung sowie das Trauern sollen zum Thema gemacht werden. Konkret bedeutet dies zum Beispiel in stationären Alteneinrichtungen: Welche Symbole hat man auf Station? Es soll ersichtlich werden, dass das Spirituelle, die jeweilige Religion und die damit verbundenen Riten ihren respektierten Platz haben. Es geht auch um das Lernfeld Zeit finden und (sich) Zeit nehmen für Menschen in der letzten Lebensphase. Davon können alle zu Betreuenden sowie Angehörige und Profis profitieren. Weitere medizinische und soziale Fragen sind von Bedeutung
Die Rolle des Krankenbesuchs: Für Interkulturelle Hospizarbeit und die seelsorgerische Betreuung in der letzten Lebensphase Hier geht es darum, über Kommunikationsformen und -strategien nachzudenken – was bedeutet kultursensibles Vorgehen? Man soll zum Beispiel über direktes Ansprechen von sensiblen Themen auf der sprachlichen Ebene nach-
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Menschen aus eher kollektivistisch geprägten Kulturen spielt die große Familie als Besucher eine spürbare Rolle bei der Genesung und auch der Begleitung. Können die Institutionen – bei Berücksichtigung der Bedürfnisse anderer – ihnen Raum geben? Inwiefern werden kulturspezifische Aspekte wie die (geschlechts spezifischen) Schamgrenzen der
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Patienten und das Spannungsverhältnis zwischen schulmedizinischen und traditionell bzw. ‚abergläubischen‘ Erklärungsmustern thematisiert? Ernährung und Diät: Wie geht man mit anders geprägten Vorstellungen von Genesung (‚Vodka und scharfes Essen tun gut!‘) um? Kochen auf Station als Bestandteil der Genesung und affektiv unterstützenden Begleitung für traditionell geprägte Familien – wie kann man das handhaben? Zusammenarbeit mit Imamen / muslimischen Vereinen / Migranteninitiativen. So kann sich die Frage im Krankenhaus oder Heim stellen: Gebetsräume, ja oder nein? Auch die Kooperation mit muttersprachigen Missionen ist hier von Bedeutung.
der Altenhilfe für junge und ältere Migranten zu vermitteln. Praktika und Beschäftigung für Muslime: Trotz konfessioneller Ausrichtung vieler Träger in der Altenhilfe muss es Merkmal der Professionalität werden, Praktika und Beschäftigung für andere Religionsangehörige, allen voran Muslime, zu ermöglichen.
Aus- und Weiterbildung. Beschäftigungspolitik. Institutionelle Veränderungen.
Resümee
Fort- und Weiterbildungen in der kultursensiblen Pflege und in interkultureller Kompetenz, zusammen mit den in letzter Zeit entwickelten Lernbausteinen in der Ausbildung, sorgen für breitere Akzeptanz für die Thematik. Auch die interkulturellen Aspekte im Umgang mit Demenz (Früherkennung und Behandlung) finden zunehmend Beachtung. Hinsichtlich der Beschäftigungspolitik gilt es, Migranten in der Pflege als interkulturelle Ressource und als Multiplikatoren in die ethnischen Communities hinein anzuerkennen. Sinnvoll wäre es, auf die Aufwertung von Mehrsprachigkeit in der Pflegeausbildung hinzuwirken. Die Gewinnung der jüngeren Generation für den Pflegeberuf (durch ethnische Netzwerke, muttersprachige Medien, Konsulate sowie Vernetzung von Einrichtungen der stationären Altenhilfe mit Schulen auf Stadtteilebene sowie Patenschaften) sollten Priorität erhalten. Hierbei kann die interkulturelle Mehrgenerationenberatung eine Rolle spielen, um die Bandbreite
v.l. Prof. Dr. Philip Anderson, die Moderatorin HyoJin Shin und In-Sun Kim in der Diskussion mit den Teilnehmern der Fachtagung
Vor diesem Hintergrund können wir eine Reihe wichtiger Forderungen an Politik und Praxis aufstellen:
Best-Practice-Beispiele erweitern: Es gibt viele gute Ansätze in der Praxis. Daraus soll man lernen und z.B. gute Projekte und Modelle in die Regelförderung überführen. Interkulturelle Kompetenz und die kultursensible Pflege sollen selbstverständlicher Bestandteil des Kompetenzprofils im Krankenhaus und Klinikum sowie den Einrichtungen der Altenhilfe werden. Dementsprechend sollen Verhandlungen mit Krankenkassen und Politik gestaltet werden. Migrationserfahrung und interkultu relle Kompetenz der Kollegen sollen grundsätzlich als Ressource in der Arbeit mit älteren Patienten und Klienten mit Migrationshintergrund betrachtet werden. Dolmetschen und gute Kommunikation gehören zur qualitativ hochwertigen Arbeit mit (vor allem älteren) Menschen mit Migrationshintergrund. Voraussetzung für einen guten Zugang zu älteren Migranten ist eine
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ausdifferenzierte Zusammenarbeit mit Vertretern und Multiplikatoren der Migranten-Communities. Die Verstärkung der Vernetzung ermöglicht die Erreichung und auch eine nachhaltige Versorgung dieser Zielgruppe. Migrationsthemen in der ganzen Bandbreite gehören in die Aus- und Weiterbildung im medizinischen und pflegerischen Bereich. Die interkulturelle Biografiearbeit soll einen hohen Stellenwert in der Altenhilfe erhalten. Auch die Gewinnung von Migranten als Ehrenamtliche könnte eine wertvolle Ressource für die Arbeit mit älteren Migranten darstellen. Die interkulturelle Demenzberatung soll ausgebaut werden. Dazu gehört auch eine Vernetzung der vorhandenen Ansätze in der interkulturellen Geriatrie. Die interkulturelle Mehrgenerationenberatung und die zugehende Angehörigenarbeit sind in der Altenhilfe vielversprechende Ansätze. Abschließende Bemerkungen Die Faktoren ethnischer Hintergrund und gemeinsame Kultur zwischen Begleiter/-innen und Pflegenden sind zwar wichtig, werden von einem Teil der Forschung jedoch als weniger von Belang angesehen als individuelle Merkmale der Begleiter wie z.B. die Echtheit der Person, menschliche Wärme, Akzeptanz des Gegenübers, Empathie. Diese bauen aber auf die Bereitschaft der Begleiter auf, sich mit der Kultur, der sozialen Herkunft und der Spiritualität der Sterbenden hinsichtlich Einstellungen, Glauben, Werten und Traditionen zu Tod und Sterben auseinanderzusetzen. Ist diese Bereitschaft vorhanden, lassen sich Vertrauen (auch kultureller Art), Glaubwürdigkeit, Kompetenz, professionelle Effektivität und auch Fertigkeiten in der Interaktion aufbauen. Eine kultursensible Sterbebegleitung, so betrachtet, reicht tiefer als nur die Frage nach ethnischer und kultureller Differenz. Es handelt sich um die Bereitschaft, auf die biografische und
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sonstige Besonderheit des individuellen Patienten zu fokussieren. Eine These, die sich aus diesen Überlegungen ableiten lässt, lautet: Es ist nicht unbedingt wichtig, ‚kulturell kongruente‘ Sterbebegleiter zu haben (d.h. Menschen des gleichen ethnischkulturellen Hintergrundes), sondern eine Begleitung, die sich mit kultureller Vielfalt selbstverständlich als Teil ihres Kompetenzprofils auseinandersetzt. Das Wissen von kulturkompetenten Mitarbeitern ist eine wertvolle, zu aktivierende Ressource.
In-Sun Kim zeigte in ihrem Vortrag die Perspektiven der interkulturellen Hospizarbeit auf. Sie erklärte die kulturellen Besonderheiten von Menschen aus dem ostasiatischen Lebensraum, die fern der Herkunftsheimat alt werden und auch sterben werden, und zog daraus entsprechende Schlüsse:
Perspektiven der interkulturellen Hospizarbeit In-Sun Kim
vorne links: Moderator Dr. Oliver Henke, Franz Müntefering, SPD-MdB und Bundesminister a.D.
Fast ein Drittel der Teilnehmer haben eine eigene Migrationsgeschichte.
„Etwa 20 Prozent der Bevölkerung in Deutschland haben einen Migrationshintergrund, die meisten werden im Alter oder zum Sterben nicht in die Heimat zurückkehren. In Berlin leben über 45.000 Menschen aus Ostasien, u.a. aus Korea, Japan, China, Philippinen, Vietnam und Thailand. Fremde Gewohnheiten, unterschiedliche Religionen und Lebensauffassungen sowie verschiedene Krankheitsempfindungen und ein anderer Schmerzausdruck können im Krankenhaus, im Hospiz und in Altenheimen zu Missverständnissen führen. Das erfordert einfühlsame Begleitung und interkulturelle Kompetenz.
Ahnen gemeint ist, als auch Anstand und Sitte. Die Summe aller Tugenden wird im Konfuzianismus als wahre Mitmenschlichkeit verstanden. Wer all diese Regeln einhält, handelt im Sinne des Konfuzianismus nicht nur im höchsten Maße ethisch. Er hat durch sein Handeln Einfluss auf den gesamten Kosmos. Die Menschen, die aus konfuzianisch geprägten Ländern stammen, werden als Mensch innerhalb des Familiensystems, also als ein Teil des Körpers verstanden. Dadurch kommen sie in einer individualistischen Gesellschaft oft nicht zurecht. Die Menschen, die mit konfuzianischer Ethik aufgewachsen sind, sind kollektiv denkende Menschen. Sie werden alle Probleme innerhalb der Familie lösen und werden ihre Probleme nicht nach außen tragen. Daher werden sie professionelle Hilfe oder Beratung nur schwer annehmen. Als professionelle Person werden sie immer die Familie einbeziehen. Das heißt, wenn der Patient schwer erkrankt oder sterbenskrank ist, wird die Familie vorher mit dem Familien-Oberhaupt (also Vater oder Bruder) oder einer religiösen Autorität sprechen. Im Konfuzianismus sind Beerdigungen ein komplexes und oft über Tage andauerndes Ritual. Die Hinterbliebenen wollen dem Verstorbenen den Übergang in den neuen Seinszustand erleichtern und sicherstellen, dass er bei den bereits verstorbenen Ahnen seinen Frieden findet. Der ver-
Kulturelles Erbe aus Korea, China und Vietnam
In-Sun Kim, Leiterin des interkulturellen Hospizdienstes Dong Ban Ja, lebt seit 40 Jahren in Deutschland. 2003 bis 2005 wurde sie vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend zur Kulturmittlerin ausgebildet. Nach der Zusatzqualifizierung als Hospiz-Koordinatorin gründete In-Sun Kim im Jahr 2005 mit sieben Mitstreiterinnen Dong Heng Interkultureller Hospiz e.V. in Berlin. Im Jahr 2009 wurde Dong Ban Ja, interkultureller Hospizdienst im HVD Berlin-Brandenburg, als Projekt neugegründet. Zur Zeit arbeiten 100 ehrenamtliche Hospizbegleiter und 70 Freiwillige im interkulturellen Hospizdienst Dong Ban Ja.
Konz Zi, der im Deutschen auch Konfuzius genannt wird, war ein chinesischer Philosoph, der vermutlich zwischen 551 bis 479 v.d.Z. lebte. Er gilt als Gründer des Konfuzianismus. Der zentrale Wert seiner Anschauung beruft sich auf die Ordnung. Diese sei durch die Achtung anderer Menschen und Ahnenverehrung erreichbar. Zu den fünf wichtigsten Tugenden des Konfuzianismus gehören: gegenseitige Liebe, Rechtschaffenheit, Ehrlichkeit, ethisches Verhalten und gegenseitige Anteilnahme. Im Konfuzianismus geht man des Weiteren von sozialen Verpflichtungen aus: kindliche Pietät, womit die Verehrung der
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storbene Körper wird in der Regel von den Angehörigen gewaschen. Am offenen Sarg – mit dem Leichnam – werden Gebete an die Götter der Unterwelt gesprochen, und dem Geist des Verstorbenen werden Speisen angeboten. Bei einem Tod der Eltern beginnen Trauerfeierlichkeiten, die sich bis auf drei Jahre ausdehnen können. Da diese Möglichkeiten in Deutschland nicht bestehen, werden in der Regel auf dem Altar Fotos des Verstorbenen aufgestellt und Kerzen, Blumen und Räucherstäbchen für Besucher bereitgelegt. Diese Trauerfeier geht über mehrere Tage, die Besucher dürfen drei Tage und Nächte den Verstorbenen besuchen und sie empfangen Essen und Trinken zu jeder Zeit. Oft übernachten die Besucher bei den Familien der Verstorbenen, um die Angehörigen zu trösten. Im Ahnenkult sind die Grundlagen der Religiösität der Koreaner, Vietnamesen, Japaner und Chinesen verwurzelt. Dabei spielt ihre Glaubensrichtung und weltanschauliche Überzeugung keine Rolle. Die Menschen glauben, dass die Seele auch materiell in einer Jenseitswelt lebt und ab und zu in Form eines Geistes in unsere Welt zurückkommt. Diese Geister haben magische Kräfte, um zu belohnen oder zu bestrafen. Der Ahnenkult beruht einerseits auf Angst und soll andererseits das materielle Glück und Wohl der Familie sichern. Kein Bewohner des Abendlandes kann sich vorstellen, zu welchen Leistungen diese Angst und dieser Glaube im Extremfall führen kann. Hat eine Familie längere Zeit Pech – der Sohn fällt durchs Examen, die Tochter wird in der Ehe unglücklich, der Vater krank u.Ä., dann werden Schamanen und Geomanten engagiert. Sie stellen z.B. fest, dass das ganze Unglück aus einer ungünstigen Lage des Grabes der Eltern resultiert und somit der Erwerb einer neuen Ruhestätte und die Umbettung notwendig sind. Die verschiedenen Glaubensrichtungen und Religionen sind in der vietnamesischen Bevölkerung tief verwurzelt und Bestandteil ihres Lebens seit Jahrtausenden. Mit Ausnahme des Katholizismus und des Islams sind die
verschiedenen Glaubensrichtungen und Religionen in Vietnam nicht isoliert, sondern sie können sich miteinander vermischen bzw. ergänzen. So kann ein Vietnamese Mitglied der Kommunistischen Partei sein und sich ehrfürchtig vor Buddha verneigen. Taoismus, Animismus, Buddhismus können im Leben eines einzelnen Vietnamesen eine Rolle spielen. Buddhisten in Japan, Korea, Thailand und Vietnam Buddhisten glauben an die Wiedergeburt, die Reinkarnation. Dabei bestim-men die Handlungen des jetzigen Lebens die Art und Weise der Wiedergeburt. Die Bedeutung, die dem Körper im Buddhismus zukommt, ist wesentlich geringer als beispielsweise im Christentum, wo an die Auferstehung von Körper und Seele geglaubt wird. Der Körper ist im Buddhismus eine Art Werkzeug, von dem sich das Bewusstsein im Moment des Todes trennt, um sich in einer neuen Existenz an einen neuen Körper zu binden. Buddhisten wünschen sich, frühzeitig über den bevorstehenden Tod informiert zu werden, damit sie sich besser vorbereiten können. Sie stehen in der Regel dem Tod mit Gelassenheit gegenüber. Sterbende werden auf die rechte Seite gedreht, da Buddha so gestorben sein soll. Um dem Sterbenden die Angst zu nehmen, werden ihm meditative Texte ins Ohr gesprochen. Vor dem Eintreten des Todes wird das linke Nasenloch gereinigt, da gemäß dem buddhistischen Glauben an dieser Stelle das Bewusstsein nach dem Tode austritt. Am Neujahrs- und am Vollmondfest (ein Tag vor dem Todestag der Eltern und am 1. Januar bzw. 15. August des Mondkalenders) bereiten die Kinder den Opfertisch mit der Namenstafel oder dem Foto der verstorbenen Eltern vor und beugen sich davor zum Kotau (tiefe Verbeugung auf den Knien, bis die Stirn die Erde berührt). 1. Berührung: Am besten sollte der Leichnam unberührt belassen werden. Nach Eintritt des Todes kann jedes Anfassen des Körpers den sehr empfindlichen Auflösungsprozess der Einheit der Elemente (Erde, Was-
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ser, Feuer, Luft) im Körper stören und damit den Ablösungsprozess des Geistes behindern. 2. Waschung: Der Leichnam wird von Angehörigen gewaschen (Frauen waschen einen weiblichen, Männer einen männlichen Leichnam). Häufig wird feuchte Watte in die Achselhöhlen und Körperöffnungen gegeben. Der Körper wird in saubere (zur Lebenszeit vorbereitete) weiße Baumwollkleider gehüllt. Geht dies aus irgendwelchen Gründen nicht, dann soll vor der Berührung eine Berührung mit einer Darstellung oder einem Text Buddhas erfolgen. Buddhisten werden nach ihrem Tod verbrannt und innerhalb von 72 Stunden bestattet. 3. Kühlung: Damit der Körper auskühlen kann, bedeckt man ihn nur mit einem Laken. Wenn der Leichnam in eine Kühlung gebracht wird, werden die körperlichen Zerfallsprozesse verlangsamt. Für den geistigen Prozess des Verstorbenen ist dies jedoch nicht hilfreich. 4. Atmosphäre: Der Raum ist jetzt kein Kranken- oder Sterbezimmer mehr. Hier ist jetzt ein Toter aufgebahrt. Angehörige sollten eher ermutigt werden, sich zu verabschieden und loszulassen. Durch langjährige interkulturelle Hospizerfahrung kann ich annehmen, dass unsere Wertehaltungen und Kultur langfristig adaptiv wandlungsfähig sind und daher überhaupt nicht als ‚die Kultur‘ definiert werden können.“
„Die Qualität einer Gesellschaft kann man daran messen, was bei der Abschiedskultur getan wird. Die Politik hofft auf weitere Impulse seitens der Experten aus der Pflege und der Sozialarbeit.“ Teilnehmer der Tagung SPD-Bundestagsabgeordneter und Bundesminister a.D. Franz Müntefering
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Kultursensibler Umgang mit demenzerkrankten Migranten Derya Wrobel
und stellte das Erfolgsmodell DemenzWohngemeinschaften für türkische Gastarbeiter der ersten Generation in Berlin vor.
Derya Wrobel zeigte in einem Film, wie türkische Migranten in Demenz-Wohngemeinschaften leben.
„Neben der deutschen Sprache vergessen die Leute im Alter einfache Verkehrszeichen oder die Apotheke an der Ecke. Auch wenn Menschen hier über 40 Jahre gelebt haben, sind ihre Erinnerungen oft nur aus der frühen Jugendzeit. Und die war häufig in der Türkei.“
Derya Wrobel arbeitet beim Sozialverband Vdk Berlin-Brandenburg e.V. Seit 2003 leitet sie das Projekt IdeM, der bundesweit ersten Informationsund Beratungsstelle für dementiell erkrankte Migranten. Sie betreut demenzkranke türkische Gastarbeiter der ersten Generation.
In ihrem Vortrag berichtete Derya Wrobel über den „kultursensiblen Umgang mit demenzkranken Migranten“
Sterben von Migranten in Heimen fern der Herkunftsheimat Ulrike Dausel
Die Psychologin und Humanistische Beraterin Ulrike Dausel begleitet Menschen auf ihrem Weg durchs Leben in den etwas schwierigeren Zeiten wie auch in den Momenten, in denen es etwas zu feiern gibt.
Sie betonte, dass die Arbeit mit erkrankten Migranten und deren Angehörigen oft eine Gratwanderung sei, denn unter den Muslimen würde Demenz als „Gottesstrafe“ angesehen. Viele der betroffenen Familien zögen sich daher zurück. Als Ursache erklärte sie, dass viele türkische Familien die Krankheit nicht kennen würden und wenig Information über das
Seit 15 Jahren arbeitet Ulrike Dausel bei der humanistischen Organisation „DeMens.nu“ (= der Mensch.jetzt) in Flandern, Belgien. Im Mittelpunkt ihrer Arbeit steht dabei die „Begegnung von Mensch zu Mensch“. In ihrem Vortrag „Sterben von Migranten in Heimen fern der Herkunftsheimat“ berichtete Ulrike Dausel über erfolgreiche Projekte im kultursensiblen Umgang mit Migranten in Belgien. „Ein wichtiger Aspekt im kultursensiblen Umgang mit älteren Migranten ist die Art der Kommunikation. Weitere Punkte sind die spezifischen religiösen Auffassungen, Bräuche, Rituale und Regeln, die spezifischen Gewohnheiten und Bedürfnisse auf dem Gebiet der
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deutsche Gesundheitssystem und entsprechende Unterstützungsleistungen hätten. Daher würden die bestehenden Institutionen nicht aufgesucht. Oft würde erst dann ein Arzt kontaktiert werden, wenn ein Notfall eingetreten sei. Derya Wrobel kam vor neun Jahren auf die Idee, die Moschee als Ort der Aufklärung über Demenz zu nutzen und Frauen als Multiplikatorinnen einzusetzen, die „Mund zu Mund“ über die Krankheit aufklären und das Projekt vorantreiben. Das gemeinsame Zusammensein bei Festen, zum Beispiel Ramadan, wurde und wird genutzt, um viele Menschen zu erreichen. Das sind gute Gelegenheiten, um das Projekt IdeM vorzustellen und Tabuthemen anzusprechen. Mittlerweile gibt es in Berlin erfolgreiche Demenz-Wohngemeinschaften, in denen türkische Gastarbeiter der ersten Generation leben. „Wenn bestehende Pflegeinstitutionen sich auf kulturelle Bedürfnisse der Patienten einlassen, kann es auch funktionieren. Wir betonen, dass es sich um keine Pflegeeinrichtung handelt, sondern um eine Wohnung im Westteil der Stadt“, so Wrobel. „Hier arbeiten Pfleger mit türkischem Hintergrund. Sie sprechen die Sprache, singen ihre Lieder und zu Essen gibt es Kulinarisches aus der Heimat.“
Ernährung, Respekt vor Genderaspekten, behutsamer Umgang mit Tabus, kulturelle Unterschiede hinsichtlich des Krankheitserlebens, die Rolle der Familie im Rahmen der Pflege und die Einrichtung des Raumes. Insbesondere sollten Einfühlungsvermögen und Offenheit sowie Achtsamkeit immer im Zentrum der Arbeit der Pflegekräfte und Mitarbeiter in den Sozialdiensten stehen. Es findet immer eine Begegnung von Mensch zu Mensch statt, in der dem Merkmal ‚Kultur‘ zwar eine ausreichende Aufmerksamkeit geschenkt werden soll, ohne es allerdings überzubewerten. Der Andere sollte vor allem in seinem ‚Mensch-Sein‘ gesehen werden, mit seiner ganz persönlichen Lebensgeschichte und seinen ganz persönli-
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chen, individuell unterschiedlichen Gefühlen, Gedanken und Bedürfnissen. Im Folgenden möchte ich Ihnen interessante Initiativen vorstellen: 1. Das Känguru-Wohnen in Brüssel: jüngere (Migranten-)Familien wohnen in einem Stockwerk, ältere in einem anderen. 2. In Belgien werden ‚Transkulturelle Kurse‘ angeboten. Organisiert werden die Kurse von den ambulanten Pflegediensten. Zielgruppen sind oft Familienmitglieder, Freunde oder Nachbarn, die einen Teil der Pflege auf sich nehmen. Die Kurse haben eine Brückenfunktion zwischen Migranten und dem Sozialen Sektor. Dadurch wird die Kluft zwischen der traditionellen Pflege und den professionellen Einrichtungen kleiner. 3. Das Koffer-Projekt soll zum einen ältere Migranten mit ihren kulturgebundenen Fragen und Problemen erreichen. Zum anderen soll es den Sozialen Sektor erreichen, der oft nicht weiß, wie er mit kultursensiblen Bedürfnissen umgehen soll. Inhalt des Koffers ist didaktisches Material wie bspw. Filme, Fotos von Migranten, Dias, Broschüren über soziale Angebote für ältere Menschen. Im Rahmen von Treffen beider Zielgruppen werden die Inhalte des Koffers besprochen. Der Mehrwert des Projektes geht über das rein Informative hinaus und bietet eine Antwort auf tagtägliche praktische Probleme beider Zielgruppen.
Empfehlungen, um notwendige Veränderungen anzustoßen
gezielte Aus- und Weiterbildungen professioneller Kräfte im Bereich Kultursensibilität, interkulturelle Kompetenz, Palliativpflege, Sterbebegleitung und Sterberituale mehr Personal aus verschiedenen Kulturen eine durchdachte Infrastruktur in Heimen, wie bspw. ein stiller Raum, der durch Menschen verschiedenen Glaubens genutzt werden kann Wohngruppenstruktur mit häuslichem Charakter statt Pflegeheime mehr Einsatz von Sprachmittlern Treffen organisieren, in denen die Heimbewohner Menschen aus ihrer eigenen Gemeinschaft treffen können, die ihnen bspw. etwas vorlesen oder miteinander feiern Projekte zur Förderung interkultu reller Kontakte innerhalb verschiedener Wohnviertel, nicht erst in ‚problematischen‘ Momenten multidisziplinäre Zusammenarbeit, Vernetzung bestehender Organisationen Um bestehende Pflegeangebote besser bekanntzumachen, sollte man die Zusammenarbeit mit Menschen, die die Brücke schlagen können, intensivieren: durch Selbstorganisation von Migranten, Hausärzten und Sozialarbeitern in Krankenhäusern und Stadtteilarbeit, Integrationsdiensten
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im Rahmen kultureller Aktivitäten mit niedriger Schwelle, z.B. offenes Kino, Chorarbeit Tag der offenen Tür für Migrantenfamilien mit mehreren Generationen mit geselligen Aktivitäten, z.B. Mitarbeiter mit Migrationshintergrund, die kochen… Organisieren eines offenen Seniorenrates, in Zusammenarbeit mit Nachbarschaftshäusern Präsentationen in Hochschulen und anderen Ausbildungseinrichtungen für Pflegeberufe, in denen explizit vermeldet wird, dass Migranten willkommen sind Kontakte in die Momente legen, in denen Pflege noch nicht akut nötig ist, z.B. über Hausbesuche, Tag der offenen Tür Flyer und andere schriftliche In formationen funktionieren eher nicht, Bekanntmachungen im Rahmen menschlicher Kontakte funktionieren besser, via Schlüsselfiguren und Multiplikatoren“
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Workshop 1
Muslimisches Sterbe- und Begräbnisverständnis – Implementierungsmöglichkeiten in die deutsche Friedhofsordnung?
Leiter des Workshops Is¸ikali Karayel, Burial & Care GmbH, stellte die Fragen: „Tod und Trauer im Islam. Wie gehe ich als Nicht-Moslem damit um? Was muss ich beachten?“
Im Workshop 1 wurden folgende Kernaussagen erarbeitet:
Als Nicht-Moslem (deutsche Pflegekräfte) sollte ich die Bräuche und Rituale des Verstorbenen und seiner Angehörigen – egal welcher Religion – respektieren. Bei einem Sterbefall im Krankenhaus oder einem Pflegeheim sollten nicht-muslimische Mitarbeiter der Einrichtung Toleranz gegenüber der Familie zeigen (bspw. den Koran zur Verfügung stellen, eine Möglichkeit zum Beten anbieten). Eine islamische rituelle Totenwaschung ist grundsätzlich nur durch die Angehörigen oder einen islamischen Geistlichen zu vollziehen.
Workshop 2
Sterben in der Migration
Hierbei ist die strikte Trennung nach Geschlecht zu beachten. NichtMuslime dürfen an der rituellen Waschung nicht teilnehmen, geschweige denn sie vollziehen. Dies obliegt nur Moslems. Eine Überlieferung des Islams be sagt: „Lass Dich dort beisetzen, wo Du stirbst.“ Ein muslimischer Verstorbener kann auch in einem Sarg beigesetzt werden; dies stellt im Islam kein Hindernis dar, jedoch ist das Einhüllen des Verstorbenen in Leinentüchern vorgeschrieben. Muslimische Menschen wählen vorzugsweise muslimische Bestattungsfirmen. Wichtig bei der Auswahl des muslimischen Bestatters ist es, sich vorab immer einen schriftlichen Kostenvoranschlag geben zu lassen, damit die Hinterbliebenen im Nachhinein nicht mit zusätzlichen Kosten, die verschwiegen wurden, überrascht werden. Das ist ein tägliches Gesprächsthema der Hinterbliebenen. Ein guter islamischer Bestatter kümmert sich in erster Linie um die Bedürfnisse und Wünsche der Familie und macht manchmal Dinge möglich, die unmöglich erscheinen (beispielsweise eine Überführung des Verstorbenen in die Heimat innerhalb von sechs Stunden). Nach dem islamischen Bestattungs ritus sollte eine Beisetzung innerhalb von 24 Stunden nach dem Tod
vollzogen werden. In Deutschland darf eine Bestattung aber erst 48 Stunden nach dem Ableben durchgeführt werden. Die 48-Stunden-Frist für eine Beisetzung ist nur durch eine Überführung in das jeweilige Heimatland zu umgehen. Dies bedeutet konkret, wenn eine Person verstorben ist, kann man sie noch am selben Tag überführen und im jeweiligen Heimatland sofort beisetzen. Muslime können unter Beachtung der deutschen Friedhofsordnung und unter bestimmten Voraussetzungen (beispielsweise Grabrichtung Mekka) auch auf nicht-muslimischen Friedhöfen bestattet werden. Für Migranten anderen Glaubens (beispielsweise Hinduisten, Buddhisten) ist es in Deutschland schwieriger, eine kulturgemäße Bestattung durchzuführen. Es gibt keine eigenen Friedhöfe. Der Raum auf christlichen Friedhöfen ist zu klein. Nach der deutschen Friedhofsordnung sind bestimmte, für diese Religionen typische Bestattungsrituale ver boten. Fragen an die Politik: Was kann in Deutschland getan werden, um die Menschen im Sinne ihres Glaubens zu bestatten? Wer bezahlt die Überführung, wenn Migranten in ihrem Herkunftsland bestattet werden wollen?
Im Workshop 2 konnten die folgenden wichtigen Kriterien herausgearbeitet werden:
im Vordergrund. Die Familie soll entscheiden, was gut für den Patienten ist. Pflegekräfte, Ärzte, Sozialarbeiter müssen lernen, sich darauf einzulassen. mehr Zeit für den Patienten und für seine Biografie, mehr Zeit für die Auseinandersetzung mit seiner Kultur/Religion mehr Zeit, um den Patienten und den Angehörigen das Gesundheitssystem verständlich zu erklären Stärkere Unterstützung seitens der Ärzte bei der Aufklärung über Krankheiten und Therapiemöglichkeiten
Menschen mit muslimischem Glau-
Workshopleiterin Ulrika Zabel, Leiterin des Kompetenz-Zentrums Interkulturelle Öffnung der Altenhilfe: „Wir sind uns ähnlicher als wir denken. Wir müssen die Menschen dort abholen, wo sie leben. Der Pflegesatz ist auch bei diesem Thema gültig.“
ben reden über das Sterben nicht so gern. Daher werden viele Fragen im Vorfeld nicht gestellt, die das Sterben und das Bestatten ein facher machen könnten. Pflegekräfte, Ärzte, Sozialarbeiter müssen lernen, die Familie und den Patienten als ganzes System zu begreifen. Individuelle Bedürfnisse stehen bei vielen Migranten oft nicht
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Ältere Einwanderer und ihre Familienangehörigen beschäftigen sich mit anderen Fragen als einheimische Ältere. Beispielsweise fragen sich sich, wo sie sich beerdigen lassen wollen. Einerseits zieht es sie oftmals in die Heimat, andererseits möchten sie aber nach dem Tod auch ihren Kindern nahe sein. Bei diesem Thema brechen Familienkonflikte auf, denn die in Deutschland geborenen
Kinder können häufig das Gefühl nicht nachempfinden, dass ein Angehöriger in der Heimaterde begraben werden möchte.
Workshop 3
Folgende Erwartungen wurden formuliert: Schaffen neuer Möglichkeiten des professionellen Austausches Finden neuer Kooperationspartner Verstetigung interkultureller Öffnung des Teams (u.a. durch Fortbildungen) Umgang mit Behinderung und Krankheit als Spannungsfeld
Schwerkranke Kinder aus Migrantenfamilien: Herausforderungen im Umgang
„Wir brauchen alle mehr Geduld miteinander“, Renate Christensen, Workshopleiterin, Ärztin und Psychologin.
Workshop 4
Sterben von Migranten in Heimen fern der Herkunftsheimat
Leiterin des Workshops Ulrike Dausel, Humanistische Beraterin, Belgien
Weitere wichtige Punkte wurden thematisiert:
sich an einem gemeinsamen Platz oder getrennt beerdigen? 2. Paare aus dem gleichen Herkunftsland fragen sich oft: Wo wollen wir denn sterben? Hier oder am Geburtsort? 3. Wie sterben Zuwanderer, die nicht religiös sind?
1. Bei bi-kulturellen Familienbeziehungen stellt sich die Frage: Lässt man
Dem Ausbau zwischenmenschlicher
Als Ergebnisse der Diskussionen lassen sich zusammenfassen: Es gibt Rechte und Pflichten, die nicht verhandelbar sind – dann muss es aber auch Handlungsmöglichkeiten auf der anderen Seite geben. Der Abbau von bürokratischen Hürden ist unbedingt voranzutreiben.
Beziehungen und dem kultursensiblen Umgang miteinander muss große Bedeutung beigemessen werden. Das alles braucht Zeit, die man sich auch nehmen muss. Wichtig sind gute Schulungen durch Fachleute mit interkultureller Kompetenz. Der Weg bei Unsicherheit Fragen stellen. Stete Selbstreflektion der Mitarbeiter ist unumgänglich. Wir brauchen bei allen Entwicklungen viel Geduld. Das Thema „Tod“ ist allgemein ein schwieriges Thema, ganz besonders dann, wenn es um Kinder geht – ob sie aus Migrantenfamilien kommen oder nicht.
Der Workshop 4 brachte eine Reihe wichtiger Erkenntnisse hervor: Sehr wichtig sind die Vernetzung von Krankenhäusern mit Migrationszentren und der Einsatz von Sprachmittlern. Weiterhin bedeutsam ist eine – so weit wie möglich – offene, un voreingenommene und interessierte Haltung demjenigen gegenüber, der auf Pflege angewiesen ist. Kultursensibilität und interkulturelle Kompetenz als Teile einer solchen offenen Haltung sind von großem Wert im Umgang mit älteren Menschen aus einem anderen Herkunftsland. In diesem Sinne sollten diese Kompetenzen am besten bereits in die Ausbildungslehrpläne der verschiedenen Pflegeberufe mit ein-
fließen: zum einen, weil so die Atmosphäre in der jeweiligen Pflegeeinrichtung „bunter“ und „lebendiger“ wird und eventuelle Vorurteile leichter abgebaut sowie Brücken zwischen Menschen mit verschiedenen kulturellen Hintergründen und Lebensgeschichten geschlagen werden können; zum anderen, weil dies die Chance erhöht, dass sich die Pflegekräfte wirklich in die Bedürfnisse der pflegebedürftigen Menschen einfühlen können. Der Personalschlüssel ist sehr bedeutsam: je mehr Personal, desto besser, da so mehr Zeit bleibt für wirklichen Kontakt „von Mensch zu Mensch“. Die jeweilige Infrastruktur einer Pflegeeinrichtung spielt auch eine große Rolle: Sie sollte den Raum
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bieten, auf die verschiedenen Bedürfnisse der jeweiligen Bewohner einzugehen. Eine Wohngruppenstruktur ist gegenüber großen, eher anonymen Abteilungen vorzuziehen. Außerdem ist es von Vorteil, wenn es eine Art „stillen Raum“ gibt, in den man sich zurückziehen kann,
um zu innerer Ruhe zu kommen, zu beten oder zu meditieren … Auch wenn die Räumlichkeiten beengter sind, können „kleine Dinge“ sehr bedeutsam sein: eine Mikrowelle, in der von den Angehörigen mitgebrachte Gerichte auf gewärmt werden können; eine Kiste, in der Gegenstände mit re-
ligiöser symbolischer Bedeutung aufbewahrt werden, die von den Bewohnern undderen Angehörigen benutzt werden dürfen. Am allerwichtigsten ist jedoch das Interesse an dem Anderen als „Mensch“ und nicht nur als „Person mit dem einen oder anderen spezifischen kulturellen Hintergrund“.
Ergebnisse der Podiumsdiskussion
Podiumsdiskussion am 2. Veranstaltungstag: v.l. Ülker Radziwill, Mitglied im Berliner Abgeordnetenhaus und sozialpolitische Sprecherin der SPD-Fraktion, Dr. Oliver Henke, Moderator, Ulrika Zabel, Leiterin des Kompetenz-Zentrums Interkulturelle Öffnung der Altenhilfe, Ulrike Dausel, Humanistische Beraterin
Zentrale Aussagen im Rahmen der Podiumsdiskussion waren:
Alle Menschen sind schließlich verschieden, und Kultur ist nur eines der Merkmale, die die Identität eines Menschen mitbestimmen.
Ein höherer Anteil an Mitarbeitern,
Mitarbeiter in den Sozialdiensten. Mehr Geduld mit den Migranten, sich mit dem Gesundheits- und Pflegesystem auseinanderzusetzen.
die selbst einen anderen kulturellen Hintergrund haben, kann durchaus sinnvoll sein.
Ulrika Zabel, Ulrike Dausel
Einsetzen von Sprachmittlern, die die Patienten und deren Familien über das Gesundheits-/Pflegesystem so aufklären, dass Betroffene auch Vorsorgemöglichkeiten wahrnehmen. Ziel muss es sein, das „Ärztehopping“ zu verringern.
Mehr Zeit für die Pflegekräfte, Ärzte,
Bestehende Netzwerke verstärken
Ulrike Dausel
Jeder Mensch hat seine eigene Lebensgeschichte, die es wert ist, exploriert und befragt zu werden.
Ulrika Zabel, Ulrike Dausel
Ulrika Zabel
Eine Möglichkeit könnte die Patientenverfügung sein. Migranten könnten sich so in ihrer Sprache Recht verleihen.
Ülker Radziwill
Vernetzung und der Brückenschlag
Die anwesenden Einwanderer oder
zwischen den verschiedenen Instanzen im Sozialen Sektor, im Bereich der Integrationsarbeit und den verschiedenen Pflegeeinrichtungen und besonderen, innovativen Projekten sind unabdingbar.
Vertreter von Einwanderern auf der Tagung haben die Möglichkeit genutzt, sich mit dem Thema zu beschäftigen und Ansprechpartner kennenzulernen, die bei Bedarf bereit sind, Informationsveranstaltungen über Patientenverfügungen und selbstbestimmte Vorsorgeverfügungen in ihren eigenen Organisationen durchzuführen. Ulrika Zabel
Der Einsatz von Sprachmittlern und/
(Integrationszentren, religiöse Orte, Sprachmittler).
Ülker Radziwill
oder Hilfsmitteln zur sprachlichen Verständigung kann sehr wertvoll sein – „Verständigung“ als „Menschenrecht“.
Ulrika Zabel
Ulrike Dausel
Kultursensible Aus- und Weiterbildung in der Pflege, unter Medizinern und im sozialen Bereich
Ulrika Zabel, Ulrike Dausel
Ulrike Dausel
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Impressionen zur Begleitausstellung: „Nur einen Augenblick“
D i e A u s s t e l l u n g z e i g t Fo t o g r a f i e n v o n ä l t e r e n u n d a l t e n M e n s c h e n , d i e G a b r i e l a v o n O e t t i n g e n u n t e r a n d e r e m w ä h r e n d i h r e r T ä t i g ke i t i n d e r a m b u l a n t e n H o s p i z a r b e i t ke n n e n g e l e r n t u n d p o r t r ä t i e r t h a t . A u s d i e s e r B e z i e h u n g e n t s t a n d e n g e d a n k l i c h e A s s o z i a t i o n e n , d i e d e n Po r t r ä t s z u g e o r d n e t s i n d . S i e e r h e b e n ke i n e n A n s p r u c h a u f Wa h r h a f t i g ke i t , d e n n s i e s i n d f ü r d i e Fo t o g r a f i n „ e i n A u g e n b l i c k “ a u s d e n s e h r u n t e r s c h i e d l i c h e n L e b e n d i e s e r Menschen. 16
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REDAKTION: Humanistischer Verband Deutschlands Landesverband Berlin-Brandenburg e.V. Wallstraße 61– 65 | D-10179 Berlin
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