רפאלה שחורי

May 17, 2018 | Author: Anonymous | Category: N/A
Share Embed


Short Description

Download רפאלה שחורי...

Description

‫רפאלה שחורי‬

‫מוקדש‬ ‫לילדי ונכדי הנפלאים‬ ‫שירבו כאלה מוצלחים‬ ‫ולמשה חברי‬ ‫האיש אשר איתי‪-‬‬ ‫רפאלה‬

‫‪2‬‬

‫תוכן ענינים‬

‫‪.1‬‬

‫מבוא ‪7 ......................................................................................................................‬‬

‫‪.2‬‬

‫איסוף נתונים ‪11 .........................................................................................................‬‬ ‫‪1.2‬‬

‫כללי ‪ -‬אנמנזה ‪21 .............................................................................................................‬‬

‫‪1.1‬‬

‫אומדן פיזיקלי ‪21 .............................................................................................................‬‬

‫‪1.2‬‬

‫אומדן הסימפטומים ‪21 ......................................................................................................‬‬

‫‪1.2‬‬

‫ריקון מלאכותי של השתן ‪12 ..............................................................................................‬‬

‫‪1.2‬‬

‫אי שליטה‪ ,‬אי נקיטת שתן או דליפת שתן ‪21 ..................................................................‬‬ ‫‪2.5.1‬‬

‫כללי ‪22 ............................. ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪2.5.2‬‬

‫איזורי פגיעה בהשתנה ‪22 ...................................... ................................ ................................‬‬

‫‪2.5.2‬‬

‫מנגנון השליטה ‪23 ............... ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪2.5.3‬‬

‫סוגי אי שליטה ‪23 ................ ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪2.5.5‬‬

‫בירור אבחנתי ‪23 ................ ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪2.5.3‬‬

‫סיבות לאי שליטה במתן השתן ‪31 ........................... ................................ ................................‬‬

‫‪2.5.7‬‬

‫טיפול ‪32 ........................... ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪2.5.2‬‬

‫אומדן ההשתנה ‪51 ............... ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪2.5.3‬‬

‫הרטבה לילית (‪51 ................................ ................................ ................................ )Enuresis‬‬

‫בדיקות ‪52 .................................................................................................................‬‬

‫‪.2‬‬ ‫‪2.2‬‬

‫כללי ‪22 ...........................................................................................................................‬‬

‫‪2.1‬‬

‫הפעילות הכלייתית ‪22 .......................................................................................................‬‬

‫‪2.2‬‬

‫בדיקת שתן בהסתכלות‪22 ..................................................................................................‬‬

‫‪2.2‬‬

‫בדיקות מעבדה ‪25 ............................................................................................................‬‬ ‫‪2.3.1‬‬

‫בדיקות דם ‪53 ..................... ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪2.3.2‬‬

‫בדיקות שתן ‪31 ................... ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪2.3.2‬‬

‫בדיקה רקטלית ‪32 ............... ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪2.3.3‬‬

‫אורודינמיקה ‪33 .................. ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪2.3.5‬‬

‫אורופלומטריה ‪33 ................ ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪2.3.3‬‬

‫‪33 ........................... ................................ ................................ ................................ CMG‬‬

‫‪2.3.7‬‬

‫ההדמיות ‪35 ....................... ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪2.2‬‬

‫צילומי רנטגן‪01 ...............................................................................................................‬‬

‫‪2.5‬‬

‫אנגיוגרפיה ‪02 .................................................................................................................‬‬

‫‪2.0‬‬

‫מיפוי כליות – ‪05 ....................................................................................... Nuclear Scan‬‬

‫‪3‬‬

‫‪2.3‬‬

‫ציסטוסקופיה‪00 ...............................................................................................................‬‬

‫‪2.1‬‬

‫ציסטוגרפיה ‪32 ................................................................................................................‬‬

‫‪2.21‬‬

‫ביופסיה ‪31 ......................................................................................................................‬‬

‫ההתפתחות העוברית ‪23 ...............................................................................................‬‬

‫‪.3‬‬ ‫‪2.2‬‬

‫מהלך ההתפתחות ‪31 .........................................................................................................‬‬

‫‪2.1‬‬

‫אנומליות ‪11 ....................................................................................................................‬‬ ‫‪3.2.1‬‬

‫אנומליות כלייתיות ‪32 .......... ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪3.2.2‬‬

‫אנומליות של אגני הכליות והגביעים ‪111 .................. ................................ ................................‬‬

‫‪3.2.2‬‬

‫אנומליות בשופכנים ‪111 ....................................... ................................ ................................‬‬

‫‪3.2.3‬‬

‫פגמים בשלפוחית השתן ‪113 .................................. ................................ ................................‬‬

‫אנטומיה ופיזיולוגיה של הכליות ‪113 ..............................................................................‬‬

‫‪.5‬‬

‫כללי ‪211 .........................................................................................................................‬‬

‫‪2.2‬‬ ‫‪5.1.1‬‬

‫תפקידי הכליות ‪113 ............. ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪5.1.2‬‬

‫מבנה הכליות ‪112 ................ ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪5.1.2‬‬

‫מבנה השופכנים ‪113 ............ ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪5.1.3‬‬

‫מבנה כיס השתן ‪113 ............ ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪5.1.5‬‬

‫מבנה השופכה ‪117 .............. ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪.3‬‬

‫שינויים אנטומיים ופיזיולוגיים בזקנה‪117 ........................................................................‬‬

‫‪.7‬‬

‫חסימת דרכי השתן ‪123 ................................................................................................‬‬ ‫‪0.2‬‬

‫כללי ‪212 .........................................................................................................................‬‬

‫‪0.1‬‬

‫פתולוגיה ‪212 ..................................................................................................................‬‬ ‫‪ 7.2.1‬אי ספיקת כליות ‪125 .............. ................................ ................................ ................................ ................................‬‬

‫דיאליזה ‪121 ..............................................................................................................‬‬

‫‪.2‬‬ ‫‪3.2‬‬

‫כללי ‪222 .........................................................................................................................‬‬

‫‪3.1‬‬

‫סוגי דיאליזות ‪221 ............................................................................................................‬‬ ‫‪2.2.1‬‬

‫המודיאליזה ‪122 ......................................... ................................ ................................‬‬

‫‪ 2.2.2‬דיאליזה פריטוניאלית ‪123 ....................................... ................................ ................................ ................................‬‬

‫השתלת כליות ‪131 ......................................................................................................‬‬

‫‪.3‬‬ ‫‪1.2‬‬

‫כללי ‪221 .........................................................................................................................‬‬

‫‪1.1‬‬

‫הניתוח ‪222 .....................................................................................................................‬‬

‫‪1.2‬‬

‫דחיית השתל ‪221 .............................................................................................................‬‬

‫‪1.2‬‬

‫הבטים נוספים בתרומת כליות ‪221 ......................................................................................‬‬ ‫‪3.3.1‬‬

‫זיהוי התורם ‪151 ................. ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪4‬‬

‫‪3.3.2‬‬

‫זכויות סוציאליות ‪151 .......................................... ................................ ................................‬‬

‫‪3.3.2‬‬

‫ההבט החוקי ‪151 ................. ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪3.3.3‬‬

‫ההבט הדתי ‪151 .................. ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪3.3.5‬‬

‫קביעת זמן המוות ‪152 .......................................... ................................ ................................‬‬

‫‪ .11‬פתולוגיות של מערכת השתן והכליות ‪152 ..................................................................................................‬‬ ‫‪ 21.2‬דלקות ‪222 ..................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ 11.1.1‬כללי ‪152 ........................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪11.1.2‬‬

‫דלקת בשופכנים (‪155 ......................... ................................ ................................ )Ureteritis‬‬

‫‪ 11.1.2‬דלקת בשופכה (‪153 ........................... ................................ ................................ ................................ )Urethritis‬‬ ‫‪11.1.3‬‬

‫‪21.1‬‬ ‫‪11.2.1‬‬

‫דלקות אגני הכליות (‪ )Pyelonephritis‬והכליות (‪157 ............... ................................ )Nephritis‬‬

‫אבנים ‪252 .......................................................................................................................‬‬ ‫כללי ‪131 ........................... ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪ 11.2.2‬מחלות אבנים ‪132 ................ ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.2.2‬סוגי האבנים ‪132 ................. ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.2.3‬סימני המחלה ‪133 ................ ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.2.5‬טיפול ‪135 .......................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪21.2‬‬

‫גידולים ‪201 ....................................................................................................................‬‬

‫‪ 11.2.1‬סוגי הגידולים בכליות ‪171 ..................................... ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.2.2‬קביעת דרוג הגידול ‪173 ........................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.2.2‬מאפיינים קליניים ‪175 .......................................... ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.2.3‬בדיקות איבחון ‪173 .............. ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪11.2.5‬‬

‫טיפול ‪177 ........................ ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪ 11.2.3‬גידולי המערכת המאספת העליונה ‪122 ..................... ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.2.7‬גידולי כיס השתן ‪123 ........... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬

‫אנטומיה ופיזיולוגיה של מערכת המין הזכרית ‪215 .............................................................‬‬

‫‪.11‬‬ ‫‪22.2‬‬

‫כללי ‪112 .........................................................................................................................‬‬

‫‪ 22.1‬תפקוד מיני ‪121 ...........................................................................................................................................‬‬ ‫‪ 11.2.1‬זיקפה (‪221 ......................................... ................................ ................................ ................................ )Erection‬‬ ‫‪ 11.2.2‬שפיכה ‪223 ........................ ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.2.2‬אורגזמה ‪222 ...................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.2.3‬מיניות האישה ‪222 ............... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.2.5‬פגיעה מוחית ופעילות מינית ‪221 ............................. ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.2.3‬פעילות מינית ומחלות אחרות ‪221 ........................... ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪ 22.2‬אשכים ‪121 .................................................................................................................................................‬‬ ‫‪ 11.2.1‬אנטומיה ופיזיולוגיה ‪222 ....................................... ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.2.2‬דלקות אשכים ‪227 ............... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.2.2‬מומים ‪231 ......................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.2.3‬ליקויי פוריות ‪251 ................ ................................ ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪5‬‬

‫‪ 11.2.5‬אין‪-‬אונות ‪257 ..................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.2.3‬גידולי האשכים ‪233 ............. ................................ ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪ 22.2‬הפין‪-‬פניס ‪100 .............................................................................................................................................‬‬ ‫‪ 11.3.1‬מומים של הפין ‪277 ............. ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.3.2‬ברית מילה (‪221 ........................... ................................ ................................ ................................ )Circumcision‬‬ ‫‪ 11.3.2‬פקקת ‪222 .......................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.3.3‬פריאפיזם ‪223 ..................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.3.5‬גופים זרים ‪225 ................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.3.3‬גידולים של הפין ‪225 ........... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪ 22.2‬פרוסטטה ‪ -‬ערמונית‪131 ...............................................................................................................................‬‬ ‫‪ 11.5.1‬התפתחות עוברית ‪231 .......................................... ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.5.2‬אנטומיה ופיזיולוגיה של הערמונית ‪231 .................... ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.5.2‬אוטם ‪237 .......................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.5.3‬ציסטות בערמונית ‪237 .......................................... ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.5.5‬אבנים בפרוסטטה ‪237 .......................................... ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.5.3‬דלקות של הפרוסטטה ‪232 ..................................... ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.5.7‬הגדלה שפירה של הערמונית ‪211 ............................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪ 11.5.2‬סרטן הערמונית ‪222 ............. ................................ ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪.12‬‬

‫חדר המיון – מצבי חירום אורולוגיים ‪252 ........................................................................‬‬

‫‪.12‬‬

‫טראומה באורולוגיה ‪253 ..............................................................................................‬‬

‫‪22.2‬‬

‫כללי ‪225 .........................................................................................................................‬‬

‫‪22.1‬‬

‫טראומה בכליות ‪220 .........................................................................................................‬‬

‫‪22.2‬‬

‫טראומה בשופכנים ‪250 .....................................................................................................‬‬

‫‪22.2‬‬

‫טראומה בשלפוחית השתן ‪251 ...........................................................................................‬‬ ‫טראומה לגניטליה ‪271 ......................................... ................................ ................................‬‬

‫‪12.3.1‬‬

‫‪ 12.3.2‬טראומה של השופכה ‪272 ...................................... ................................ ................................ ................................‬‬

‫‪22.2‬‬

‫טראומה לאשכים ‪205 .......................................................................................................‬‬

‫‪22.5‬‬

‫טראומה לערמונית ‪203 .....................................................................................................‬‬

‫‪22.0‬‬

‫טראומה לפין ‪203 .............................................................................................................‬‬

‫‪22.3‬‬

‫טראומה לגניטליה הנשית‪231 ............................................................................................‬‬

‫‪22.1‬‬

‫הרטבה משנית ‪232 ...........................................................................................................‬‬

‫‪22.21‬‬

‫כוויות לגניטליה ‪232 .........................................................................................................‬‬

‫בבליוגרפיה‬

‫‪231‬‬

‫‪6‬‬

‫‪.1‬‬

‫מבוא‬

‫האורולוגיה היא ענף ברפואה‪ ,‬שביחד עם הנפרולוגיה מטפלים בבעיות של מערכת השתן‪ .‬תחום‬ ‫ההתמחות הוא דרכי השתן אצל הגבר והאישה ומערכת המין הזכרית‪ .‬הענף הרפואי הזה כולל‬ ‫ממחלות מולדות ומומים בדרכי השתן ועד לבעיות אקטואליות המטרידות את הפונים‪ .‬המערכת‬ ‫בנויה מהכליות‪ ,‬השופכנים‪ ,‬שלפוחית השתן והשופכה‪ .‬בגלל הצמידות האנטומית של בלוטת‬ ‫הערמונית ותפקידה של השופכה בהובלת הזרע‪ ,‬הן גם חלק ממערכת המין הזכרית‪ ,‬יחד עם‬ ‫בלוטות ההפרשה ההורמונלית‪.‬‬ ‫נפרולוגיה – כוללת את הפיזיולוגיה ואת הפתולוגיה הכלייתית‪ .‬לאבחן נזקים שנוצרו בכליות‪,‬‬ ‫לטפל בהם בדרכים תרופתיות ולהפנות את המטופלים אל הכירורגיה לפי הצורך‪.‬‬ ‫אורולוגיה – אבחון פתולוגיות של הכליות ודרכי השתן‪ ,‬כאשר ההתערבות הכירורגית אפשרית‬ ‫ויכולה לפתור בעיות או להקל עליהן‪ ,‬ולתת מענה לטיפול המשכי‪.‬‬ ‫מערכת השתן הנה מערכת שומרת חיים וחשיבותה רבה להישרדות הגוף כולו‪ .‬מערכת זו שולטת‬ ‫על משק הנוזלים והאלקטרוליטים ועל המאזן החומצי‪-‬בסיסי בגוף‪ .‬תפקידה לשמר סביבה‬ ‫כימית פנימית‪ ,‬תוך‪ -‬גופית‪ ,‬תוך הפרשת נוזלי הגוף העודפים עם תוצרי הפירוק של חילוף‬ ‫החומרים‪ ,‬הוצאת רעלים וחומרים מזיקים‪ .‬תפקידה לווסת ולקבוע את הרכב השתן‪ ,‬כמותו‬ ‫וריכוזו‪ ,‬לאצור שתן במצבי הצלת חיים‪ ,‬לשמור על לחץ הדם ולייצר את הורמון האריתרופויטין‪,‬‬ ‫המשפעל את מוח השדרה ומביא ליצירת כדוריות דם אדומות‪ .‬תפקיד מערכת השתן לשפעל את‬ ‫ויטמין ‪ ,D‬כדי לאזן סידן‪ ,‬ולהפריש פרוסטגלנדינים האחראים על לחץ הדם – ‪ PGE2‬ו‪.PGI2 -‬‬ ‫המנגנונים הכלייתיים נועדו לשמירת מאזן חומצי‪-‬בסיסי‪ ,‬לפנות חומצות לא נדיפות‪ ,‬כשאת‬ ‫החומצות הנדיפות מפנה המערכת הנשימתית‪ .‬כחלק מהאיזון על הכליה לספוג מחדש את‬ ‫הביקרבונט‪ ,‬ליצור ביקרבונט אחר בפירוק גלוטמין‪ ,‬ובעת איבודו בשתן להוסיף פרוטון לדם‪.‬‬ ‫הביקרבונט נדרש כדי לסתור את החומצות המטבוליות שמשתחררות מהכבד‪ .‬מערכת הבופרים‬ ‫של השתן הם אמוניה ופוספטים (‪ )NaH2PO4‬והם משחררים פרוטונים‪ .‬המערכת שומרת סביבת‬ ‫חיים תקינה ומסתגלת לתנאים משתנים‪ .‬בתקופה זו נזק כלייתי חמור אינו נגמר במוות‪ ,‬בשל‬ ‫הפתרונות הטכניים הקיימים של שימוש בכליה מלאכותית והשתלת כליות‪ .‬עדיין משמעות הנזק‬ ‫הכלייתי היא פגיעה באיכות החיים‪.‬‬ ‫במצב של אי ספיקת הכליות‪ ,‬כאשר הן אינן מסוגלות לסלק מהגוף נוזלים‪ ,‬מטבוליטים וחומרי‬ ‫פסולת או לווסת את רמתם‪ ,‬הם מצטברים בגוף ומביאים להפרעה תפקודית בפעילות של חילוף‬ ‫החומרים ובמאזן האנדוקריני‪ .‬אי הספיקה הכלייתית היא מחלה מתקדמת שתוצאותיה הן נזק‬ ‫לכל מערכות הגוף‪ .‬אחרי שהתחילה‪ ,‬היא יכולה להופיע בצורה חריפה וכרונית‪ .‬שלושה מצבים‬ ‫יוצרים הפרעה תפקודית של הכליות‪ :‬מצבים קדם כלייתיים (‪ ,)Prerenal‬מצבים תוך כלייתיים‬ ‫(‪ )Intrarenal‬ואחר כלייתיים (‪.)Postrenal‬‬ ‫‪7‬‬

‫*המצבים הקדם כלייתיים ‪ -‬נובעים מהפרעה בזרימת הדם היוצרת את אספקת הדם הכלייתיית‬ ‫והם בדרך כלל‪ :‬א‪ .‬חוסר בנפח וירידה בקצב הפינוי הגלומרולרי– על רקע התיבשות‬ ‫(דהידרציה)‪ ,‬דימום‪ ,‬כוויות‪ ,‬מתן משתנים ללא שתייה מספקת‪ ,‬גירוי מערכת העיכול ואובדן‬ ‫נוזלים בהקאות‪ ,‬שלשול או ניקוז ההפרשות בזונדה‪ .‬ב‪ .‬הפחתה בתפקוד הקרדיווסקולרי –‬ ‫אוטם‪ ,‬אי ספיקת לב‪ ,‬שוק קרדיוגני‪ ,‬ספטי ואנאפילקטי‪ ,‬מתן תרופות נוגדות לחץ דם גבוה‬ ‫ותרופות המרחיבות כלי דם‪.‬‬ ‫*המצבים התוך כלייתיים‪ :‬א‪ .‬מצבים שיש בהם נזק לפארינכימה הכלייתיית בנפרונים ואבוביות‪.‬‬ ‫פגיעה של דלקות זיהומיות או אוטואימוניות כמו גלומרולונפריטיס ונפריטיס כרונית‪ .‬נזק של‬ ‫חומרים נפרוטוקסיים שפוגעים בכליות‪ ,‬חומרים אנטיביוטיים ממשפחת האמינוגליקוזידים‬ ‫(גרמיצין‪ ,‬טוברמיצין)‪ ,‬חומרים מורידי לחץ דם על ידי עיכוב אנגיוטנסין‪-‬קונברטין (‪,)ACE‬‬ ‫חומרים אנטי‪-‬דלקתיים לא סטרואידים (‪ ,)NSAIDs‬מתכות כבדות (עופרת‪ ,‬כספית)‪ ,‬חומרי ניגוד‬ ‫רנטגנולוגיים (גורמים ‪ ,(Acute tubular necrosis‬חומרים כימיים רעילים‪ :‬אתילן גליקול‪ ,‬פחמן‬ ‫טטראכלוריד‪ ,‬ארסניק‪ ,‬וכל איסכמיה שמורידה אספקת דם מחומצן לאברונים בכליות‪.‬‬ ‫ב‪ .‬חסימת הטובולים המונעת ספיגת חומרים מחדש לגוף‪ .‬ירידה בזרימת הדם הגורמת לירידה‬ ‫בסינון של הגלומרולים והטובולים‪ .‬חסימה בגלל תמס‪ -‬דם ויצירת מיוגלובין‪ ,‬שהוא מולקולה‬ ‫גדולה הסותמת את הטובולים‪ .‬פירוק הדם על רקע תגובת ריגוש סוערת אלרגית למתן דם‬ ‫ומוצריו או בגלל אי התאמה למרכיביו‪ .‬הרס התאים בטראומה‪ ,‬בתאונות עם פגיעות מעיכה‪,‬‬ ‫המשחררות גם הן מיוגלובין‪ ,‬הרס תאים מפרוק חלבוני השרירים או מאמץ גופני קשה במיוחד‬ ‫אצל ספורטאים או חיילים‪ ,‬שגורם לתמס שרירים ויצירת מצב שנקרא רבדומיוליזיס‪.‬‬ ‫ג‪ .‬מומים מולדים כמו כליות פוליציסטיות ואחרות‪.‬‬ ‫*מצבים אחר כלייתיים‪ :‬הם חסימות במערכת הפינוי‪ .‬כדי שתהיה חסימה מלאה צריכה להיות‬ ‫הפרעה דו‪-‬צדדית וכן להמצא חסימה נמוכה בכיס השתן או בשופכה‪ .‬בכיס השתן יכולים להיות‬ ‫אבנים מרובות‪ ,‬גידולים‪ ,‬צלקות‪ ,‬קרישי דם‪ ,‬סעיפים או דלקות עם בצקות של הדפנות‪ .‬ההפרעה‬ ‫בשופכה ישנה בעיקר על רקע הגדלה של הערמונית‪ .‬הגדלה שפירה או ממאירה‪ ,‬שתיהן יכולות‬ ‫לחסום את המעבר ולגרום להיצטברות השתן והתפתחות לחץ אחורה במערכת ולמצבים של‬ ‫מלאות בשופכנים (הידרו‪-‬אורטרים) ומלאות באגני הכליות (הידרו‪-‬נפרוזיס)‪ .‬הלחץ גורם לירידה‬ ‫בזרימה‪ ,‬הפרעה בהפרשה הכליות דרך האבוביות אל האגנים‪ ,‬וללחץ המועך את רקמת הכליות‪,‬‬ ‫באופן מכני‪.‬‬

‫‪8‬‬

‫ מיקום מערכת השתן‬- 1 ‫איור‬ Porth, C.M. (2005). Pathophisiology : Concepts of altered health states (7th)

9

‫‪.2‬‬

‫איסוף נתונים‬

‫‪2.1‬‬

‫כללי ‪ -‬אנמנזה‬

‫כל המקצועות הרפואיים והפארא‪-‬רפואיים פועלים על בסיס יחסים עם מטופלים תוך כדי איסוף‬ ‫נתונים ראשוני‪ ,‬יצירת הבנה ושיתוף פעולה בין הצדדים‪ .‬ההתמחות של הסיעוד והסיעוד‬ ‫הכירורגי במיוחד‪ ,‬פועלת במערכת ייחודית זו ומדגישה את החיוניות של חשיבה קריטית בנושא‬ ‫מתן טיפול איכותי ומותאם למטופלים‪ .‬לרוב אם המטופלים אינם פונים למערכת קשה לאתר‬ ‫אותם בזמן‪ .‬התפקיד הרפואי והסיעודי בקבלת המטופלים הוא להתחיל את איסוף הנתונים‪,‬‬ ‫ליזום התערבות ולפעול למען שיקומם והחזרתם לקהילה‪ .‬הכלים בתהליך איסוף הנתונים הם‬ ‫אנמנזה ואומדן‪ .‬האנמנזה היא איסוף נתונים וורבלי (שתלוי בשפה המדוברת)‪ ,‬הנעשה על ידי‬ ‫תשאול המטופל עצמו‪ ,‬בשפתו וברמת הבנתו‪ .‬קביעת ביחד של סדר העדיפות בבעיות המציקות לו‬ ‫ושהביאו אותו לפנייה לטיפול‪ .‬אם המטופל אינו מסוגל לענות ולשתף פעולה‪ ,‬יש לפנות למשפחה‪,‬‬ ‫למטפלים (בבית או בבתי אבות) ולאחרים משמעותיים בחייו‪ ,‬הנמצאים בחברתו‪ .‬נוסף לפרטים‬ ‫הנמסרים בעל פה‪ ,‬יש לפנות לתיעוד ולחומר הכתוב (מסמכים) המובאים על ידי הפונים‪ ,‬כי אפילו‬ ‫אם זו פניית חירום – תמיד קיים מכתב או מסמך מלווה המפנה אותם לטיפול‪ ,‬שמספק‬ ‫היסטוריה רפואית או תולדות האירוע‪ ,‬בכמה מילים‪ .‬ניתן להבין כי תלונות בנושא השתנה‬ ‫מביאות את המטופלים במבוכה או שהם חשים בושה לדון בכך‪ ,‬לכן חובה ליצור אמון ותחושת‬ ‫נינוחות בעת השיחה‪ .‬להבין שקיים קושי בהתמודדות עם הדימוי העצמי ודימוי גוף‪ .‬לבדוק‬ ‫מערכות תמיכה בבית ו‪/‬או בקהילה‪ .‬מטופלים יכולים לסבול מבעיות אופייניות לקבוצת‬ ‫אוכלוסיה מסוימת כמו‪ :‬קשישים‪ ,‬ילדים‪ ,‬יוצאי רוסיה‪ ,‬בני עדות המזרח ואנשים במצוקה‬ ‫כלכלית‪ .‬יש להתייחס להרגלי חיים כמו‪ :‬עישון מכל סוג שהוא‪ ,‬צריכת אלכוהול‪ ,‬שימוש בסמים‬ ‫או שימוש קבוע בטיפול תרופתי‪ .‬להכיר שילובי תרופות שיכולים ליצור נזק טוקסי לכליות‪.‬‬ ‫חשוב להדגיש אם המצב שהביא את המטופלים לבקש את עזרתנו הוא חריף או כרוני‪ ,‬אם היה‬ ‫אירוע פתאומי או מתמשך (שעייפו מלהתעלם ממנו או להיאבק בו)‪ .‬להתייחס אל הבעייה כדי‬ ‫להעריך את היקפה על ידי שאלות מובנות ואחידות‪ ,‬בטכניקות מוכרות‪ .‬חוץ משאלות‬ ‫דמוגרפיות‪ ,‬יש לשים לב לכלל המחלות האחרות של המטופלים‪ ,‬שיהיו משמעותית בתיכנון‬ ‫ובהכנה לניתוח‪ .‬לציין במיוחד את התסמינים הקשורים לבעיות הנבדקות‪ ,‬כלומר התופעות‬ ‫הקשורות למערכת השתן והמין‪ .‬לפעמים באים לידי ביטוי סימנים במערכת העיכול כי העצבוב‬ ‫האוטונומי‪ ,‬התחושתי והרפלקסים משותפים‪ ,‬ממקור עוברי משותף (רנו‪-‬אינטסטינל רפלקס‪,‬‬ ‫גירוי הצפק‪ ,‬פריטוניאלי)‪ .‬יש משמעות פיזיולוגית לקרבה הפיזית של הכליה הימנית המקיימת‬ ‫מגע עם הפלקסוס העצבי הכבדי וכן של המעי הגס‪ ,‬התריסריון‪ ,‬ראש הלבלב‪ ,‬כיס המרה ודרכי‬ ‫המרה‪.‬‬ ‫האומדן האורולוגי מתחיל בהקשבה לתלונות המטופל‪ .‬התסמינים הקלינים חוזרים על עצמם‬ ‫בכל הקשור למערכת השתן‪ ,‬בתלונות כל המטופלים‪ ,‬ללא קשר למוקד הבעייה לאורך המערכת‬ ‫או למקורה‪ .‬הגורמים יכולים להיות מומים‪ ,‬דלקות‪ ,‬אבנים‪ ,‬גידולים או טראומה‪ ,‬בכל מקרה‬ ‫‪01‬‬

‫התלונות תהיינה דומות‪ ,‬כי כל התהליכים המחלתיים ייתכן שיתנו סימני מצוקה דומים‪ .‬לכן יש‬ ‫לאמוד את ההבדלים הדקים ביניהם‪ .‬סיווג הסימנים יתמקד במספר תחומים‪:‬‬ ‫א‪ .‬צורת מתן השתן – השתנה בצורה רציפה‪ ,‬מקוטעת‪ ,‬תוך מאמץ של שרירי הבטן או ללא שום‬ ‫מאמץ‪ .‬השתן יוצא בזרם מפוצל‪ ,‬חלש או תקין‪ .‬התחלת המתן היא תוך היסוס ועיכוב במתן‬ ‫השתן‪ .‬נשארת תחושת מלאות בסוף ההשתנה – כאילו לא התרוקנו כלל‪ ,‬למרות שלא יוצא‬ ‫שתן נוסף‪ .‬טפטוף לאחר סיום ההשתנה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מאפייני תזמון ההשתנה – קושי להתחיל במתן השתן‪ ,‬דחיפות ותכיפות בהשתנה‪ .‬תופעות‬ ‫ידועות המופיעות בגלל הפחתה באלסטיות של כיס השתן‪ ,‬בגלל בצקת על רקע דלקת‪ ,‬פגמים‬ ‫ופגעים בדופן השלפוחית או שארית שתן גדולה‪ .‬מצב המחייב בירור נוסף מידי‪ .‬האם‬ ‫ההפרעה מתמשכת‪ ,‬חדשה‪ ,‬באופן בודד או מלווה בתופעות נוספות כמו כאבים וחום‪ .‬הצורך‬ ‫לתת שתן מספר רב של פעמים ביום אינו יוצר כמות כוללת של שתן יותר גדולה‪ .‬מתן השתן‬ ‫לוקח זמן רב מהרגיל‪ ,‬מתחיל ומפסיק לסרוגין‪ .‬קיימת תופעת נוקטוריה שהיא השתנה‬ ‫בלילה יותר מפעם אחת‪ ,‬שאינה קשורה לשתייה מרובה לפני השינה‪ ,‬לפעמים יותר מאשר‬ ‫בשעות היום‪ ,‬בגלל תנוחת השכיבה‪.‬‬ ‫ג‪ .‬יכולת שליטה – אצירת השתן לעומת דליפתו‪ .‬אגירה‪ ,‬עצירה וסטזיס של השתן ואז הפחתה‬ ‫בכמות ההשתנה או אי מתן שתן כלל‪ .‬בריחת שתן ללא שליטה‪ ,‬בשינה ובזמן ערנות‪ .‬השתנה‬ ‫לילית קשורה למרכיבים בריאותיים נוספים‪.‬‬ ‫ד‪ .‬המראה של השתן ‪ -‬צבע‪ ,‬ריח‪ ,‬מרקם ואיכות‪ .‬דם ומוגלה בשתן ובנוזל הזרע‪ ,‬לימפה‪ ,‬בועות‬ ‫אוויר (פיסטולה) או פתוגנים דלוחים‪.‬‬ ‫ה‪ .‬שינויים בנפח השתן וכמותו ביממה כאשר צבעו‪ ,‬ריחו והרכבו הכימי קשורים ישירות לכמות‬ ‫הנוזלים שהמטופל צורך‪ .‬תזונתו של המטופל וחילוף החומרים הטבעי של גופו‪ ,‬האנרגיה‬ ‫המשמשת לפעילות גופנית ומנוחה‪.‬‬ ‫ו‪ .‬מצבים לא תקינים של ההשתנה – מצבים של אנאוריה או אוליגוריה מתייחסים למנת השתן‬ ‫והפחתה בכמותה‪ ,‬יכול לנבוע מגורמים פר‪-‬רנליים‪ ,‬רנליים או פוסט‪-‬רנליים‪ .‬מצב של‬ ‫פוליאוריה המציין עליה בנפח השתן ואולי הפחתה באיכותו‪ .‬דיסאוריה משמעותו כאב‬ ‫וקשיים בהשתנה‪ .‬רגישות יתר של האגן יכולה להתקיים כאשר יש הופעת דלקות‪ ,‬גופים‬ ‫זרים‪ ,‬טיפול קרינתי או כימותרפי‪ ,‬גידולים או שלפוחית נוירוגנית‪.‬‬ ‫ז‪ .‬ירידה חדה בתפקוד המיני‪ .‬כל הקומפלקס של הפרעות על רקע הגדלת הפרוסטטה נקרא‬ ‫פרוסטטיזם ועל כל אלה בהמשך‪.‬‬ ‫הקושי העיקרי בפנייה לטיפול הוא נפשי ורגשי‪ .‬קיימת באדם תחושת של חדירה לפרטיות‪,‬‬ ‫בחלקים הכי אינטימיים של חייו‪ .‬מדובבים אותו בשפה מסוימת ולא תמיד השמות של האיברים‬ ‫מובנים לו‪ ,‬הרבה פעמים ישנה אי הבנה שהיא תלוית תרבות‪ ,‬מסורת‪ ,‬קבוצה חברתית‬ ‫ומשפחתית‪ .‬הצורך העיקרי הוא לאפשר תחושת נוחות‪ ,‬בהבנה ובכבוד לאישיות המטופלים‪ .‬לתת‬ ‫‪00‬‬

‫לנשאלים בטחון בעת מסירת התשובות שהן רק לצורך הטיפול ולא יחשפו בפני אחרים‪ .‬רצוי‬ ‫להסביר את השאלות כדי שהמשמעות תהיה מובנת ולא להשתמש במושגים ובמונחים רפואיים‬ ‫חדשים ובלתי ברורים‪.‬‬ ‫מטופלים שאמורים לעבור התערבות ניתוחית‪ ,‬צריכים להיות במצב אופטימלי בכל המערכות‬ ‫האחרות בגופם‪ ,‬מצב המחייב בדיקות כלליות ובמיוחד במערכת הנשימה‪ ,‬שהיא המערכת‬ ‫המופעלת ברוב תהליכי ההרדמה וההתאוששות שאחרי הניתוח‪ .‬מערכת אחרת שנוטלת חלק‬ ‫פעיל בכל תהליכי איזון הגוף‪ ,‬במיוחד לאחר ניתוח‪ ,‬היא מערכת הלב וכלי הדם‪.‬‬

‫‪2.2‬‬

‫אומדן פיזיקלי‬

‫האומדן חייב להיות כולל בגלל השפעת המערכת הכלייתית על הגוף כולו והשפעת הגוף עליה‪,‬‬ ‫מעקב מהראש עד אצבעות הרגליים‪ ,‬עם התמקדות בדרכי השתן‪:‬‬ ‫‪ .0‬הסתכלות‬ ‫‪ .2‬האזנה‬ ‫‪ .3‬ניקוש‬ ‫‪ .4‬מישוש‬ ‫מתחילים בהסתכלות (סקירה ‪ .)Inspection‬ההסתכלות נעשית בעמידה או בישיבה‪ ,‬פני הבודק‬ ‫הישר מול הנבדק‪ .‬שמים לב למצבו הרגשי‪ ,‬תחילה‪ ,‬האם הנבדק בהכרה מלאה‪ ,‬בשקט ונכון‬ ‫לשתוף פעולה עם הבדיקה‪ .‬לפעמים נראה חוסר נוחות שנגרם על ידי כאב‪ ,‬גרוד או כאב‪ .‬הכאב‬ ‫המשמעותי ביותר הוא עווית כלייתית או כאבי עצמות על רקע ממאירות‪ .‬התרשמות ממראה‬ ‫הגוף באופן כללי והאם קיימת שמירה על איזון מטבולי‪ ,‬ללא שינויים במשקל הגוף‪ ,‬אין השמנת‬ ‫יתר וללא רזון בולט‪ .‬תחום הנורמה נמדד באינדקס ליחס בין המשקל והגובה שנקרא ‪B.M.I.‬‬ ‫(‪ )Body Mass Index‬שהוא היחס האידאלי‪ .‬רואים ירידה במסת הגוף כביטוי לחוסר תיאבון על‬ ‫רקע תופעה של טעם מתכתי בפה‪ ,‬בגלל האוריאה‪ ,‬בחילות והקאות על רקע אבנים ולשון אדומה‬ ‫ויבשה‪ .‬לפעמים אובדן עצם בגלל בריחת הסידן‪ .‬לעומת זאת אפשר לראות עליה במסת הגוף על‬ ‫רקע היצטברות בצקות‪ ,‬על רקע חוסר הפרשת הנוזלים‪ ,‬ירידה ברמת החלבונים (תזונה ירודה)‬ ‫וחוסר פעילות גופנית (חולשה ואנמיה)‪ .‬בסך הכל משקל הגוף משפיע על מהיימנות הבדיקה‪ .‬את‬ ‫התזונה ברמה התאית בודקים לפי סרום הדם לרמת החלבון של האלבומין והגלובולין‪.‬‬ ‫בהסתכלות על העור‪ ,‬מתרשמים מבצקות הנוצרות בפנים ובלחיים‪ ,‬בעיניים‪ ,‬במרפקים ועכוזים‪.‬‬ ‫צפוי טיב עור ירוד בגלל חשש לירידה בטורגור שלו‪ ,‬עור יהיה יבש וחיוור‪ ,‬בגלל האנמיה או‬ ‫צהבהב‪-‬אפור בגלל היצטברות גבישי מלח האוריאה מתחתיו‪ ,‬שגם גורם לגרד‪ .‬העור יכול להיות‬ ‫סדוק בגלל עודף נתרן ומכוסה קליפות וקשקשים‪ .‬יכולים להופיע פצעים בגלל ירידה בחיות העור‬ ‫ובגמישותו‪ ,‬והפחתה בתחושת קצות העצבים‪ .‬פצעים עלולים להחמיר בגלל ירידה בהתנגדות‬ ‫הגוף לזיהומים והפחתה חיסונית‪ .‬הבראת הנגעים בעור תהיה איטית ובלתי מספקת בגלל‬ ‫‪02‬‬

‫ההפרה המטבולית הכללית‪ .‬החשש ששיער וציפורניים יהיו יבשים ומפוצלים‪ .‬קיימת עליה בחום‬ ‫הגוף הבסיסי שגורמת לדרישה אנרגטית וחימצונית רבה‪.‬‬ ‫הפחתה במודעות לשלמות הגוף בגלל האורמיה ופגיעה נוירולוגית‪ .‬חוסר איזון האלקטרוליטים‬ ‫ורמת הסידן יכולים לגרום להופעת התכווצויות‪ ,‬לשינוי בתגובת הרפלקסים‪ ,‬למתח שרירים‬ ‫וספז'ם‪ .‬הופעת תנועות לא רצוניות או רעד‪ .‬תמיד רצוי לבצע בדיקה של רפלקס הגידים‬ ‫העמוקים‪ .‬עיוות השרירים יגרום ליצירת מומים בשלד ובשרירים‪ ,‬שהם משפיעים על צורת הגוף‬ ‫והופעת עקמת או גיבנת וסטייה של הצלעות‪.‬‬ ‫אומדן הנשימה – נשימה מהירה על רקע חמצת מטבולית‪ ,‬זיהום או עודף נוזלים (בצקת ריאות)‪.‬‬ ‫צורת נשימת קוסמאול (נשימות עמוקות על רקע נשימה ריתמית) בגלל חמצת מטבולית‪ .‬קוצר‬ ‫נשימה על רקע היפוקלמיה‪ .‬עודפי הנוזלים יכולים להעמיס על הלב ועל הריאות וליצור אי‬ ‫ספיקת לב ואי ספיקה ריאתית‪ .‬היצטברות של ליטר נוזלים גורמת לעליה במשקל של ‪ 0‬ק"ג‬ ‫ועליה בכמות התאים ובכמות העבודה המבוצעת על ידי הלב והריאות לצורך חימצונם‪ .‬בגלל‬ ‫הנזקים בכלי הדם ישנה ירידה באספקת הדם לכל אותם תאים ועבודה מיותרת‪.‬‬ ‫מעקב אחר תנוחת הגוף‪ ,‬אם יש סימטריה של שני צדי הבטן‪ ,‬נוכחות צלקות של ניתוחים או‬ ‫כתוצאה מטראומות בעבר‪ .‬הופעת בליטות המייצגות מסה מיותרת‪ ,‬הרניות או מחלה‬ ‫פוליציסטית של הכליות‪ .‬סוקרים שינויים במצב העור על הבטן‪ ,‬מתיחותו בנקודות לחץ‪ ,‬חוסר‬ ‫גמישות‪ ,‬שקעים‪ ,‬פתחים מיותרים של פיסטולות ופצעי דליפות‪ ,‬נפיחות או קמטים ועיוותים‪.‬‬ ‫הסתכלות בגניטליה הגברית והנשית מאפשרת גילוי שינויים צורניים בפריניאום‪ ,‬חיץ הנקבים‪.‬‬ ‫להסתכל בשיפולים מאחור ועל איזור הרקטום ופי הטבעת‪ .‬חייבים לזהות את צניחת הרקטום‪.‬‬ ‫מראה הפין אם נימול‪ ,‬למשוך את קפלי העור סביבו ועליו‪ ,‬לבדוק הידבקויות או הגבלת תנועתם‬ ‫של קפלים אלה שיכולה להעיד על דלקת‪ ,‬וגם על גידול‪ .‬לראות צלקות של מחלת מין בעבר‪,‬‬ ‫בעיקר עגבת (סיפיליס) או חגורה צלקתית של פימוזיס או פאראפימוזיס‪ .‬גירויים וכיבים באיזור‬ ‫הפרינאום‪ .‬הרניה מפשעתית והרניה פמורלית של עצם הקולית‪ ,‬שהיא יותר נמוכה‪ .‬שינויים‬ ‫בצורת פתח השופכה בפין שיכול להיות היפוספדיאס שהוא פתח שופכה תחתון במקום מרכזי‬ ‫בעורלה או אפיספדיאס שהוא פתח שופכה עליון על גוף הפין‪ .‬הסתכלות על שק האשכים בצורה‬ ‫מיטבית נעשית בעמידה‪ .‬בצורה זו יותר קל לראות דפורמציות וסטיות מהנורמה‪ .‬לראות חוסר‬ ‫התפתחות של אחד האשכים ואם ירדו שניהם‪ .‬האם נמצאים במקומם ושומרים סימטריה‬ ‫ביניהם‪ ,‬למרות שתמיד אשך אחד נמוך יותר (בדרך כלל משמאל)‪ .‬שמים לב לטיב העור ואחידותו‬ ‫באברים עצמם‪ .‬אם יש בליטות יוצאות דופן‪ ,‬הגדלת נפח השק יכולה לנבוע ממסה‪ ,‬בצקת‪,‬‬ ‫היצטברות נוזלים בגלל חסימה לימפתית או התנפחות כלי הדם הורידיים לדליות‪ .‬בנשים בוחנים‬ ‫את איזור הלידן (וולווה)‪ ,‬מרכזיות פתח השופכה והנרתיק‪ .‬תקינות הפתחים‪ ,‬שלמות העור לגבי‬ ‫פצעים‪ ,‬צלקות‪ ,‬דלקות‪ ,‬גירויי‪-‬עור ואופי הריריות‪ ,‬הבלטה של האיזור (גידולים)‪ .‬מצב של צניחת‬ ‫הנרתיק‪ ,‬צניחת צוואר הרחם וצניחת כיס השתן ושינויים הורמונליים‪ ,‬נבדקים על ידי פעולת‬ ‫וולסלווה‪ ,‬שהיא יצירת לחץ חזק בשרירי הבטן כנגד אנוס סגור‪ ,‬הבודקת את תמיכת השרירים‬ ‫‪03‬‬

‫והרצועות או על ידי שיעול מאומץ‪ .‬בדיקה בפתח השופכה על ידי פעולת מרשל‪-‬בוני (‪Marshall-‬‬ ‫‪ )Boney maneuver‬לראות הרחבת הפתח‪ ,‬עיוותים או דליפת שתן‪ .‬לראות הפרשות שונות‬ ‫ולבדוק אותן למרקם‪ ,‬צבע וריח‪.‬‬ ‫האזנה‪ :‬הקשבה לריאות כדי לשמוע אם יש חרחורים המעידים על הצטברות נוזלים‪ :‬חירחורים‬ ‫גסים או עדינים‪ ,‬בבסיסי הריאות או מפוזרים על פניהן‪ ,‬בברונכים או בקנה מעל הפיצול של‬ ‫הקרינה‪ .‬לפי המיקום לאתר את ההפרשות הנוזליות או הצמיגות‪ .‬צורת השאיפה והנשיפה‪,‬‬ ‫הכנסת האוויר והוצאתו‪ .‬חשובה הופעת נשימת קוסמאול‪ ,‬המעידה על חמצת מטבולית וצורתה‬ ‫הקלינית היא התקפי נשימה עמוקה ומהירה בתוך קצב נשימה ריתמי‪ .‬חמצת מטבולית נוצרת‬ ‫בגלל חוסר יכולת הכליה להפריש יוני מימן ולייצור מחדש ביקרבונט‪ .‬היא גורמת לריאות לתקן‬ ‫זאת באיוורור מרובה‪ ,‬היפרוונטילציה‪ ,‬בנפחים קטנים ולנסות להוריד את ריכוז החומצות‪.‬‬ ‫עייפות נשימתית‪ ,‬עליה במאמץ השאיפה וירידה בקצב הנשימה גורמים להפחתת החימצון‬ ‫ולסכנת חיים‪ .‬המאמץ מחמיר את מצבם של מטופלים הסובלים מאי ספיקת ריאות כרונית‪,‬‬ ‫זיהום או מחלת לב‪ .‬קולות חיכוך ושפשוף בין הקרומים של הפריקרד (כפורת הלב) או הפלוירה‬ ‫(צדר הריאות) מעידים על צבירת נוזלים מסוכנת‪.‬‬ ‫שמיעת קולות הלב מחייבת האזנה להפרעות קצב בו מחשש לנזקים בכלי הדם הקורונריים‬ ‫המספקים את הדם ללב‪ .‬היצטברות מלחים בגלל תפקוד כלייתי לא תקין‪ ,‬יכולה לסתום את כלי‬ ‫הדם או להצר אותם על ידי שקיעת רבדים של טרשת העורקים‪ .‬מופיע חוסר איזון חשמלי‬ ‫שמושפע מרמת האשלגן‪ ,k+ ,‬והסידן‪ Ca++ ,‬בדם‪ .‬ברישום אלקטרומגנטי של פעולת הלב במצב‬ ‫כזה רואים עליה בגזרת ‪ ,T‬הרחבת הקומפלקס‪ ,‬הרחבת מקטע ‪ PR‬והשטחת גלי ‪ . P‬כאשר רמת‬ ‫האשלגן היא ‪ 6-7‬מיליאקויולנט לליטר‪ ,‬אפשר להגיע להפסקת פעימות הלב‪ ,‬אסיסטולה‪ .‬בפעולת‬ ‫כליות בלתי תקינה יש עליה באשלגן בפרוק החלבונים ולכן יש צורך לתת ‪ , Kayexalate‬שהוא‬ ‫נתרן פוליסטרין סולפט‪ ,‬המפחית רמת אשלגן בדם או מתן של סוכר ‪ 51%‬עם אינסולין לוריד‪.‬‬ ‫האינסולין מגביר את חדירות ממברנות התאים ואת החזרת יוני האשלגן למרווח הבינתאי‬ ‫והסוכר מונע היפוגליקמיה‪ .‬זהו טיפול זמני בעת הופעת הפרעות בקצב הלב ואינו טיפול לטווח‬ ‫ארוך‪ .‬אפשר להוסיף גם יוני סידן כדי לייצב את הממברנות של הלב‪ .‬המעקב נעשה בניטור קצב‬ ‫הלב ובמדידת לחץ הדם‪ ,‬כלומר איסוף הסימנים החיוניים‪ .‬האזנה לפעימות לב רגילות שבאות‬ ‫מקוצב סינוס של העליה הימנית או קוצבים אחרים שנכנסים לפעולה כמו הקוצב הבינ‪-‬חדרי‪-‬‬ ‫פרוזדורי‪ ,‬והאזנה לקולות נשימה מפוזרים על פני כל הריאות‪ ,‬בסימפונות או בבסיסיהן‪ ,‬נעשית‬ ‫בממברנה הרחבה יותר של הסטטוסקופ‪ .‬לפעמים אפשר לשמוע את אוושת כלי הדם הכלייתיים‬ ‫והקשבה לקולות של אוושה בתדירות נמוכה‪ ,‬נעשית בפעמון של הסטטוסקופ‪ .‬האוושה יכולה‬ ‫להעיד על היצרות של העורקים או על מפרצת‪ ,‬באבי העורקים או בעורק הכלייתי‪ .‬להתרכז‬ ‫בעורקי הכליה על ידי האזנה בזווית הצלעית‪-‬חולייתית (קוסטו‪-‬ורטברל) כדי לשמוע שינוי‬ ‫יחסית לנורמה כאשר הקול גבוה יותר הוא יכול להעיד על היצרות וקול נמוך על מפרצת או‬ ‫‪04‬‬

‫מלפורמציה‪ .‬הקולות הנשמעים שמייצר הגוף מאופיינים על פי מקורם הפיזי לפי עוצמה‪ ,‬תדירות‬ ‫ואיכות‪.‬‬ ‫מידע ניתן להשיג בהאזנה לקולות הבטן ופריסטלטיקה במעיים כדי לזהות תנועות נוזל או אוויר‬ ‫והיעדרם המעיד על שיתוק המעי‪ .‬האזנה נעשית בשני הרביעים העליונים של הבטן‪ ,‬בעזרת‬ ‫סטטוסקופ‪.‬‬ ‫מישוש הוא החלק הפיזי והמצב הוא שהגוף מכיל הרבה מבנים ואפשר למשש בקלות קשריות‬ ‫לימפה או בלוטות‪ .‬מישוש ישיר יכול לתת לנו מידע על גבולות האברים ועמדתם היחסית‪ .‬משמש‬ ‫עזר לקבוע את הגודל‪ ,‬הגמישות‪ ,‬ההיענות והמוביליות של הכליות‪ .‬מישוש כליות בדרך כלל‪,‬‬ ‫עמוק וקשה ביותר‪ ,‬פרט למטופלים רזים שאינם שריריים‪ .‬כליה של מבוגר שוקלת ‪ 021-071‬גרם‬ ‫וגודלה ‪ 02‬ס"מ אורך‪ 6 ,‬ס"מ רוחב ועוביה כ‪ 2.5 -‬ס"מ‪ ,‬באופן נורמלי‪ .‬יותר קל למשש כליות‬ ‫גדולות עם פתולוגיות כי הכליות מוגנות על ידי הצלעות‪ ,‬השרירים ועטיפתם‪ ,‬שומן הפריטוניאום‬ ‫והקפסולה‪-‬קופסה של הכליות עצמן‪ .‬כאשר הנבדק או הנבדקת שוכבים ישר על הגב‪ ,‬שמים יד‬ ‫אחת מאחור מתחת לגב כאשר האצבעות מונחות מתחת קשת הצלעות התחתונה‪ .‬כף היד השניה‬ ‫מונחת קדימה לכליה הנבדקת כשהאצבעות מגיעות עד גובה הטבור‪ .‬היד העליונה לוחצת חזק‬ ‫קדימה והיד התחתונה מרימה כנגד‪ .‬וכאשר המטופל שואף עמוק‪ ,‬אפשר לחוש את הרקמה הרכה‬ ‫של הקוטב התחתון של הכליה בין הידיים‪ .‬את הכליה הימנית יותר קל למשש כי היא נמוכה‬ ‫יותר ובולטת קדימה‪ .‬כליה שמאלית נבדקת מצד שמאל באותה צורה (אבל – הפוך) וכליה ימנית‬ ‫נבדקת מצד ימין‪ .‬המטופלים סובלים מהלחץ‪ ,‬אבל אינם חשים כאב‪ .‬מחלות כלייתיות מייצרות‬ ‫נוקשות בזווית הצלעית‪-‬חולייתית‪ ,‬מתחת לצלע ה‪ 02 -‬והזיז החולייתי‪ .‬כאשר חשים את‬ ‫הנוקשות‪ ,‬מיד בודקים את האיזור בניקוש עדין‪ .‬אם בבדיקה קיימת מסה בטנית החשודה‬ ‫לתהליך ממאיר‪ ,‬הדבר מחייב מישוש עדין וקל במיוחד‪ .‬הסכנה היא שבטלטול תאי גידול‬ ‫ישתחררו‪ ,‬במיוחד כאשר הם מלווים בהידרונפרוזיס או יתחיל דימום בכליה פוליציסטית‪.‬‬ ‫בדיקת הבטן מימין לשמאל‪ ,‬משני צידי קו האמצע‪ ,‬ברביעים העליונים‪ .‬חיפוש בצקת (אסציטיס)‬ ‫בחלל התוך פריטוניאלי בהידוק המישוש‪ .‬מישוש השלפוחית‪ ,‬אחרי שהמטופל השתין‪ ,‬אפשרי רק‬ ‫מעל עצמות החיק ועליה להכיל לפחות ‪ 051‬סמ"ק שתן‪ .‬אצל ילדים אפשר לזהות במישוש את‬ ‫השלפוחית במלאות פחותה של שתן בגלל גודלה היחסי‪ .‬את השלפוחית ניתן לזהות בבטן‬ ‫תחתונה ועד קו הטבור‪ ,‬גובהה יכול להעיד על מידת המלאות‪ ,‬בקו דמיוני שנקרא גלובוס‪.‬‬ ‫בדיקה רקטלית אצל הגבר‪ ,‬מעל גיל ‪ ,41‬תמסור הרבה מידע על מצב בלוטת הערמונית והגדלתה‬ ‫השפירה (‪ )B.P.H.‬או הממאירה‪ .‬אפשר למשש את אלסטיות בלוטת הערמונית כנגד עצם החיק‬ ‫ולחוש את גודלה ואם יש בה התקשות כללית או גושים מפוזרים‪ .‬ביצוע בדיקה רקטלית יכול‬ ‫להעשות בשתי תנוחות‪ :‬בשכיבה על צד ימין או בעמידה תוך הנחת פלג גוף עליון על מיטה או‬ ‫שולחן בדיקות‪ .‬יותר קל למשש את החלק האחורי של הערמונית והוא גם החלק החשוב למישוש‪,‬‬ ‫משום שזה אזור השכיחות של רוב סוגי סרטן הערמונית‪ ,‬האונה האחורית‪ .‬צריך לקחת דגימת‬ ‫דם לרמת אנטיגן הערמונית לפני הבדיקה כי המישוש הידני יכולים לשבש את התוצאות‪.‬‬ ‫‪05‬‬

‫מבצעים מסג' של הערמונית במטרה שיופרש נוזל הערמונית דרך הפין לבדיקתו ולבדיקת תקינות‬ ‫המעבר‪ .‬הנוזל נאסף ישירות או לבקש את הנבדק לתת מעט שתן במיכל קטן מיד אחרי המסג'‪.‬‬ ‫בלוטת הערמונית באופן נורמלי קטנה כ‪ 4*4 -‬ס"מ‪ ,‬גמישה כגומי‪ ,‬דמויית אגוז מעוגל ומחורץ‬ ‫לשנים בגלל רירית הרקטום מאחור‪ .‬באותה הזדמנות כדאי לבדוק את תקינות רירית הרקטום‬ ‫וכלי הדם הרקטליים (טחורים) עד לפי הטבעת הוא האנוס‪ .‬לסקור אותם כדי לראות אם ישנה‬ ‫צניחת של רקמה מחוץ לאנוס‪ .‬בעמידה נבחנות בלוטות הלימפה במפשעות בניסיון לאתר נוכחות‬ ‫הגדלה ולהדגים הרניה מפשעתית או פמורלית‪ ,‬או דליות על שק האשכים‪ .‬שק האשכים עצמו‬ ‫נבדק לתכולתו כשכל מחצית ממנו נבדקת לחוד‪ ,‬בסביבה חמה ובמטופל נינוח ושקט‪ ,‬עם פרטיות‬ ‫מרבית‪ .‬בודקים עם הבוהן והאצבע האמצעית באותה יד‪ .‬השק צריך להיות ישר (בעמידה) וגדול‬ ‫או שווה ל‪ 4-‬ס"מ‪ .‬מתחילים מבפנים החוצה‪ ,‬ממששים אשך‪ ,‬אפידידימיס‪ ,‬חבל הזרע ובסוף‬ ‫העטיפות החיצוניות‪ .‬זנב האפידידימיס הוא הכי נמוך בשק‪ .‬בוחנים את גודל האפידידימיס במנח‬ ‫אחורי‪-‬צדדי‪ ,‬המשוש יכלול את ראש האפידידימיס ליד מוצא האשך‪ ,‬גופו לאורך האשך והזנב‬ ‫בחלק הקדמי בתוך האשכים‪ .‬מנסים לשלול תופעות של גידול‪ ,‬ליפומה שומנית‪ ,‬דלקות ושחפת‪.‬‬ ‫בדיקה של שלמותו לכיוון ירידה נכון ובדיקת הטבעות המפשעתיות החיצוניות‪ .‬משוש האשכים‬ ‫צריך להעשות בעדינות כי יכולים להיות כאב ורגישות‪ .‬המישוש יכול לאתר קושי ובעייה‬ ‫בתנועתיות‪ .‬לעתים ניתן למשש את חבל הזרע של האשכים שבולט במיוחד במצבים של‬ ‫פתולוגיות כמו נוכחות מסה‪ ,‬ציסטות‪ ,‬ליפומה והרחבה‪ .‬מישוש חבל הזרע למירקמו‪ ,‬כאשר הוא‬ ‫ציסטי הוא רך ויכול להיות עם הידרוצלה או בקע‪ ,‬כאשר הוא נוקשה הוא חשוד לתהליך ממאיר‬ ‫או דלקת‪ .‬על פני עטיפות האשכים אפשר למצוא דליות‪ .‬כדי להעריך את חומרתן הן נבדקות‬ ‫בשכיבה ובעמידה‪ .‬מצב של קיום דליות מחייב את הערכת דרגת הנוקשות שלהן‪ .‬דליות קטנות‬ ‫ניתנות למשוש בעמידה או בשכיבה עם בצוע תמרון וולסלבה‪ .‬הרניות ממששים תוך שיעול‪.‬‬ ‫הימצאות נוזלים וחשש להידרוצלה ממששים בעמידה‪ .‬אם לא ניתן למעוך אותן חייבים לבדוק‬ ‫חסימה של הוריד הנבוב התחתון‪ .‬במקרה זה חייבים לחפש נוכחות של מסה בטנית‪ .‬הליך רוטיני‬ ‫הוא להעמיד מקור אור חזק בחדר חשוך‪ ,‬אחרי השק ולהקרין מעבר לאשכים‪ ,‬נקרא‬ ‫טרנסאילומינציה‪ .‬הידרוצלה יראה כמו מסה אדומה‪ ,‬גידול מוצק יהיה אטום‪ ,‬רקמה נורמלית‬ ‫יוצרת אפקט אדמדם בהיר‪ .‬כל מסה היא כבדה מושכת ומעוותת את צורת שק האשכים‪.‬‬ ‫מה משיגים בטרנסאילומינציה – הארה באור חזק מאחור‪ ,‬אפילו בפנס‪ ,‬נותנת הזדמנות לאבחן‬ ‫את טיב המבנים בשק האשכים‪ .‬הזדמנות לאבחנה מבדלת בין מסות שונות בתוך שק האשכים‪.‬‬ ‫כאשר המסה רכה כנוזל‪ ,‬אפשר לזהות הידרוצלה בחלק התחתון בטוניקה ואגינליס העוטפת את‬ ‫האשכים‪ ,‬לפי חדירת האור‪ .‬אם התופעה היא ספרמטוצלה הנוזל יתרכז בחלק העליון או צמוד‬ ‫לקוטב העליון של האשכים והאפידידימיס‪ .‬הוא יכול להיות גם ציסטה‪ .‬המטוצלה היא הצטברות‬ ‫של דם בטוניקה הואגינליס והיא סמיכה יותר ומופיעה בעקבות טראומה‪ ,‬ניתוח‪ ,‬או דימום‬ ‫ספונטני‪ .‬חשש לדימום יביא לבדיקת דם לנוגדי קרישה‪ .‬בגלל הדם אין לראות דרך שק האשכים‬ ‫כי המראה עכור‪ .‬כל מסה סולידית‪ ,‬כואבת או לא‪ ,‬אינה מוארת ויכולה להיות דלקת של האשכים‬ ‫‪06‬‬

‫(אורכיטיס) או של האפידידימיס (אפידידימיטיס)‪ ,‬פתול האשך (תסביב) או תהליך תופס מקום‬ ‫שעלול להיות גידול ממאיר או שפיר‪.‬‬ ‫אצל הנשים נבחנות הערווה והשפתיים (לביות)‪ ,‬פתח השופכה והנרתיק‪ .‬צריך לבצע בדיקה‬ ‫וגינלית‪ ,‬בי ידנית ולמשש את תקרת כיס השתן‪ .‬בדיקה וגינלית (נרתיקית) מיטבית צריך לבצע‬ ‫בתנוחה גניקולוגית שנקראת גם תנוחת ליטוטומיה‪ ,‬באורולוגיה‪ ,‬כאשר המטופלת בהרפייה‪.‬‬ ‫לזהות את מקום פתח השופכה‪ ,‬גודלו והאזור סביבו‪ ,‬פתח הנרתיק‪ ,‬לציין הופעת פצעים של מגע‬ ‫מיני ממחלת מין‪ ,‬כיבים‪ ,‬גירוי והמטומות‪ .‬במצבים של צניחת השופכה‪ ,‬הרחם או הרקטום הם‬ ‫יכולים לעשות בקע פנימי בתוך הבטן‪ ,‬אחד אל השני‪ ,‬גורמים סימנים שמעידים על עליית הלחץ‬ ‫התוך בטני בשכיבה על הגב‪ .‬יכולה להיות צניחה החוצה שנבדקת על ידי תמרון וולסלווה עם‬ ‫שיעול‪ .‬לבקש את הנבדקת להשתעל כדי ליצור לחץ תוך בטני חזק ולגרום להבלטת המיבנים או‬ ‫לגרום לבריחת שתן בגלל אי שליטה בלחץ מוגבר‪ ,‬זה נקרא תמרון מרשל‪-‬בוני‪ .‬פצע דמי של‬ ‫הרירית שבולט מתוך המאטוס יכול להעיד על זיהום או קרצינומה‪ .‬במישוש דרך הנרתיק בצידו‬ ‫הקדמי אפשר לזהות את צוואר השלפוחית והטריגון‪ .‬אפשר לאמודגודל והיענות של כיס השתן‪.‬‬ ‫בדיקת הפין באופן חיצוני לשלמות העור‪ :‬פצעים‪ ,‬צלקות‪ ,‬שטפי דם וגירויים‪ .‬מישוש הפין‬ ‫לאורכו לבדוק פיברוזיס‪ ,‬חגורה מסביב לו (מחלת פירוניק)‪ .‬משוש הפין נעשה בשתי אצבעות‬ ‫מתחת לכיס האשכים ועד לקצהו‪ ,‬במאטוס‪ ,‬הנמצא באיזור העטרה‪ .‬שק האשכים נבדק בין‬ ‫האגודל והאצבעות האמצעיות‪ .‬מישוש הפין נעשה בשתי הידים‪ .‬איזור שהוא נוקשה מחייב‬ ‫התייחסות כאילו היה גידול עד שהוכח אחרת‪.‬‬ ‫בדיקת הגוף כולו לבצקות‪ ,‬ברגליים‪ ,‬בעכוז‪ .‬לבדוק משקל כדי לאתר צבירת נוזלים‪.‬‬ ‫ניקוש‪ :‬הוא טכניקה שמתרגמת את הכוח הפיזי לקול‪ .‬אפשר לשאוב מידע נוסף על מצבים של‬ ‫תחלואה בריאות ובבטן‪ .‬השיטה היא ליצור רעד וויברציות שחוזרים בתהודה כשבאים במגע עם‬ ‫צפיפות הרקמות שבפנים‪ .‬הנקוש יוצר הדהוד לפי טיב הרקמות ויכול להישתנות באותו מיקום‬ ‫בין הנורמלי לפתולוגי‪ .‬כאשר המתווך הוא אוויר מגיע קול טיפוף כמו על תוף שנקרא‪,tympany :‬‬ ‫כמו קיבה מלאה באוויר‪ .‬תהודת יתר היא ‪ ,hyperresonance‬בריאות עם שקי אוויר –אמפיזמה‪.‬‬ ‫הדהוד הוא ‪ resonance‬מעל ריאות בשאיפה‪ .‬עמום וקהה הוא ‪ dullness‬מעל הכבד ומעל עצם‬ ‫הקול הוא ‪ flatness‬שטוח‪ .‬לבדיקת הכליות נעשה ניקוש עדין מעל הזווית של החוליה המותנית‬ ‫וצלע ‪ .02‬הניקוש מפיק כאב במצבי חסימה או דלקת‪ .‬ניקוש הנעשה מעל כיס השתן‪ ,‬מאבחן‬ ‫מלאות בנוזל‪ ,‬שנותן קול עמום‪ ,‬כדי לבדוק שארית שתן אצל מטופל שמתבקש קודם לתת שתן‪.‬‬ ‫הניקוש מתחיל קצת מעל הטבור‪ ,‬בקו האמצע‪ ,‬כלפי מטה‪ .‬מהמקום שבו נשמע קול מהדהד של‬ ‫חלל‪ ,‬אל מקום של שינוי בקול לקול תופי מעל כיס השתן‪ .‬הבדיקה מפיקה קול טיפוף של הנוזלים‬ ‫אם כיס השתן מכיל ‪ 051‬סמ"ק לפחות‪ .‬הדהוד חלקי של אוויר שיש בכיס שתן ריק מאפשר‬ ‫לאמוד את גובה קו הנוזלים‪ .‬הקול נבדק במרכז מעל הטבור ועד למתחת עצם החיק‪ .‬לפעמים‬ ‫ניקוש מפיק כאב שלא צריך להיות בפריטוניאום וכך ניתן לאבחן דלקת‪ ,‬פריטוניטיס‪ .‬כאשר‬ ‫המטופלים שמנים או מתקשים להרגע ולהשתחרר יש קושי בבדיקה‪.‬‬ ‫‪07‬‬

08

‫‪2.2‬‬

‫אומדן הסימפטומים‬

‫א‪ .‬כאב ‪ -‬התסמין הבולט והמשמעותי‪ ,‬שמביא ‪ 71%‬מהמטופלים לפנות למערכת הרפואית‪.‬‬ ‫הכאב הוא מספיק דרמטי כדי למנוע עכוב בטיפול‪ ,‬דחייתו או התעלמות ממנו‪ ,‬מה שאי אפשר‬ ‫לומר על תסמינים אחרים‪ .‬הכאב הוא סימפטום סובייקטיבי ולכן תיאורו הוא כפי שהמטופלים‬ ‫הגדירו אותו עבור עצמם‪ .‬תפקיד המטפלים להסב נוחות ולאתר את הכאב בשלביו המוקדמים‪.‬‬ ‫ההנחייה לאומדן הכאב היא להפכו לפעולה שגרתית בטיפול (חוזר מינהל הסיעוד מס' ‪.)2110 ,44‬‬ ‫הכאב יכול להיות חריף או כרוני והוא יכול להיות גם אי נוחות‪ .‬אומדן הכאב כולל את מיקומו‬ ‫בגוף; אופיו – חותך‪ ,‬שורף‪ ,‬צורב‪ ,‬מכווץ‪ ,‬עמום ומקרין; כיוון עוצמתו – גובר או נרגע; תדירות‬ ‫ומשך הסבל – מספר פעמים ביום‪ ,‬כל הזמן‪ ,‬בגלים‪ ,‬נרגע במנוחה‪ ,‬רק בלילה והתפתחותו במשך‬ ‫כמה זמן ימים‪ ,‬כרוני‪ ,‬שעות או דקות‪ ,‬חריף‪ .‬הכאב יכול להופיע באיבר ישירות או באיזורים‬ ‫מוקרנים‪ .‬ההשתנה היא תהליך שאינו כואב‪ .‬עצבוב הכאב נעשה על ידי הגנגליון העצבי‪ ,‬בחוליה‬ ‫הטורקלית (בחזה) השישית כמענה לכליה‪ ,‬לשלפוחית ולפין ובחוליה הסקרלית (בעצה) הראשונה‬ ‫כגיבוי לשלפוחית‪ ,‬האשכים והפין‪ .‬מיקום הכאב יכול להוות מדד לאיבר הפגוע‪ :‬בזווית הצלעית‪-‬‬ ‫חולייתית נמשך עד הטבור הוא כאב כלייתי‪ .‬הקופסית של הכליה מקבלת את התחושה מהסיבים‬ ‫הסנזוריים של עמוד השדרה‪ ,‬מהחזה (‪ 01 )T‬ועד המותניים (‪ .0 )L‬התחושה הכלייתית היא של‬ ‫כאב עמום‪ ,‬מלווה בבחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬הזעה‪ ,‬סימני רעד ואפילו שוק‪ ,‬תלוי במיקום הפגיעה‬ ‫בכליות‪ .‬הכאב יכול להיות מוקרן למפשעות‪ .‬כשמוקד הכאב בכליות עצמן הוא מרוכז בזוית‬ ‫הצלעות התחתונות מקדימה‪ ,‬מכוון לגב ולקצה קשת הצלעות‪ .‬הכליות ועטיפתן מעבירות את‬ ‫תחושת הכאב באותם סיבים תחושתיים ‪ T10-L1‬של חוט השדרה שדרכם התקבל כמידע אל‬ ‫המוח‪ .‬הכאב מתמיד‪ ,‬קהה ואינו מושפע משינוי תנוחה‪ .‬הוא יכול להקרין לשיפולי הבטן או סביב‬ ‫הטבור עד שמגיע מתחת לצלע ה‪ .02 -‬הכאב בכליות תלוי בסיבה ובמחלה שגרמה לו‪ .‬הכאב גורם‬ ‫הופעת סימפטומים במערכת העיכול כי שתי המערכות חולקות אנטומית ותחושתית‪ ,‬את‬ ‫הפלקסוס הרטרופריטוניאלי ואת הרפלקסים‪ .‬כאב דומה יכול להופיע בעקמת עמוד השדרה‪,‬‬ ‫דלקת פרקים בחוליות הגביות‪ ,‬התכווצות שרירים‪ ,‬פריצת דיסק ומחלות ניווניות של החוליות‪.‬‬ ‫חשוב לעשות אבחנה מבדלת בין הגורמים השונים‪.‬‬ ‫כאב השופכנים גם הוא מתחיל בזווית הצלעית‪-‬חולייתית עם הקרנה לשיפולי הבטן ולפרינאום‬ ‫(חיץ הנקבים)‪ ,‬אשכים ושפתיים נשיות גדולות‪ .‬נוסף כאב בדרכי השתן ובשופכנים הוא כאב בגב‬ ‫המקרין לבטן עליונה באזור האפיגסטריום‪ .‬אם אינו עווית כלייתי או מחלת מערכת העיכול אז‬ ‫אינו מלווה בבחילה‪ ,‬הקאה ושתוק המעי‪ .‬הכאב הנמצא בחלק התחתון של השופכנים‪ ,‬נשלח דרך‬ ‫הסיבים הסנסוריים בגנגליונים העצביים שמעצבבים את כל אברי האגן הגדולים‪ .‬כאב המקרין‬ ‫לחלק הקדמי של שני הרביעים התחתונים של הבטן‪ .‬לפעמים הוא מקרין לנקודת מק'ברני שבצד‬ ‫ימין ויש לעשות אבחנה מבדלת מדלקת התוספתן (אפנדיציטיס)‪ .‬ההשתנה מלווה דחיפות‪,‬‬ ‫תכיפות וצריבה שמשמשים לעתים כמדד לתחושת הכאב‪ ,‬אפילו אם אינם כאב‪ .‬בדלקת של כיס‬ ‫השתן מתקיימת צריבה בזמן ואחרי ההשתנה ואילו בדלקת של השופכה‪ ,‬קיימת צריבה כל משך‬ ‫‪09‬‬

‫ההשתנה בלבד‪ .‬לפעמים יש בעיה בנרתיק‪ ,‬אז קיים כאב גם בעת יחסי מין וזה סימן מבדיל‬ ‫מדלקת בשופכה‪ .‬כאב בשופכנים יכול להיות עווית כלייתית (‪ ,)renal colic‬והוא נוצר מחסימה‬ ‫במוצא אגן הכליה ובשליש העליון של השופכנים ומשפיע על כל שאר המערכת‪ .‬השרירים‬ ‫בשופכנים מתחילים לרטוט במאמץ להזיז את החסימה‪ ,‬תוך יצירת פריסטלטיקת יתר או ספזם‪.‬‬ ‫הכאב הזה הנחשב לאחד הקשים בכל המערכות בגוף‪ ,‬הוא מסוג כאב דוקר ולוחץ כחגורה‬ ‫לוחצת‪ ,‬המהודקת כל כך עד קוצר נשימה‪ ,‬מתמיד וללא הקלה‪ .‬הכאב מקרין אל שק האשכים או‬ ‫השפתיים הגדולות ומלווה בחילה‪ ,‬הקאה או שיתוק המעי‪ .‬כאב כזה ניתן לשחרר רק על ידי מתן‬ ‫תרופות משככות כאב חזקות (אופיאטיים)‪ ,‬הידרציה רבה ותרופות משחררות התכווצות‬ ‫שרירים‪ .‬כאב בשופכנים התחתונים מופיע באיזור הסופרה‪-‬פוביק‪ ,‬העל‪-‬חייקי והשלפוחית‬ ‫ומקרין לשופכה ולפין‪.‬‬ ‫בשלפוחית הכאב באיזור מעל עצם החיק‪ ,‬פוביק בון‪ ,‬והכאב עמום מלווה באי נוחות‪ ,‬נמשך זמן‬ ‫רב‪ ,‬לעתים מלווה בדחיפות בהשתנה ובסופה צריבה‪ .‬מלווה את המצבים של מלאות ולחץ וכן‬ ‫מצבי בצקת‪ .‬כאב בכיס השתן הוא צורך חזק להטיל שתן מבלי יכולת להשתין‪ .‬כאב זה נובע‬ ‫בדרך כלל מחסימה של צוואר השלפוחית או השופכה‪ .‬הוא כאב פועם מעל עצמות החיק מלווה‬ ‫בתחושת חוסר נוחות בשיפולי הבטן והוא תגובה להתכווצות השלפוחית כנגד שריר הדטרוסור‪.‬‬ ‫כאב השופכה בגברים לאורך הפין עד המיאטוס‪ ,‬הפיה‪ ,‬בנשים בשופכה עד המיאטוס‪ .‬הכאב‬ ‫מחמיר אחרי ההשתנה‪ .‬גורם לדחיפות ותכיפות‪ ,‬השתנה לילית‪ ,‬אי נוחות ודליפת שתן‪ .‬מופיע‬ ‫במצבים של רגישות צוואר השלפוחית‪ ,‬זיהום‪ ,‬טראומה או גופים זרים במערכת השתן התחתונה‪.‬‬ ‫כאב השופכה הוא גם כאב הפין‪.‬‬ ‫כאב הפרוסטטה באיזור הפרינאום והרקטום‪ ,‬מלווה אי נוחות‪ ,‬לחץ על פי הטבעת‪ ,‬תחושת‬ ‫מלאות וכאבי גב תחתון‪ .‬המטופל הסובל מחוסר נוחות בגב תחתון מרגיש הקרנה לאיזור‬ ‫הרקטום‪-‬חלחולת והפרינאום‪ ,‬שלפעמים מלווה באצירת שתן‪ .‬כאב הערמונית (פרוסטטה) מגיע‬ ‫דרך הסיבים הסנסורים של האספקט הסקרלי של חוט השדרה בעצם העצה‪ .‬זהו בדרך כלל כאב‬ ‫המעיד על דלקת‪ ,‬בצקת ולחץ חסימה של אי מעבר השתן‪ ,‬לפעמים הכאב בא בגלל כיס שתן מלא‬ ‫ומכסה על כאב הפין ‪ .‬כאב זה הוא איזורי ותלוי במוקד הבצקת בפרוסטטה‪ ,‬שהוא הגורם למצב‪.‬‬ ‫הכאב בפין הוא כתוצאה מאירוע מקומי המלווה בדלקת ובצקת בו‪ .‬כאב אשכים נגרם מבצקת‬ ‫ודלקת האשכים‪ ,‬האפידידימיס והערמונית‪ .‬הכאב יכול לבוא מפיתול האשך או מורסה‪ .‬גרורות‬ ‫של סרטן הערמונית בעצמות האגן גורמות לכאב ברגלים ובגב תחתון‪ .‬הגדלה לוחצת היא‬ ‫הידרוצלה‪ ,‬שהשק מלא נוזלים‪ ,‬ווריקוצלה בגלל הגדלת ורידי האשכים והם אינם גורמים‬ ‫לכאבים‪ ,‬לפעמים לאי נוחות‪ .‬כאב קשה נובע מדלקת חריפה של האפידידימיס היא יותרת האשך‬ ‫והיא מחלה כואבת‪ ,‬המלווה בנפיחות‪ ,‬אי נוחות בשק האשכים וחום גבוה‪.‬‬ ‫שק האשכים סובל כתוצאה מפגיעה באשכים עצמם או באפידידימיס‪ ,‬אפילו אם הם לא כואבים‪.‬‬ ‫הכאב קשור לטראומה‪ ,‬דלקת‪ ,‬תסביב אשך או פיתול האפנדיקס של האפידידימיס‪ .‬הכאב פאומי‬ ‫‪21‬‬

‫וחריף‪ .‬הכאב יכול להיות קשור ללחץ ונפיחות של הידרוצלה‪ ,‬וריקוצלה או גידול האשכים‪ .‬הכאב‬ ‫מטריד וגורם לאי נוחות אבל אינו חמור‪.‬‬ ‫אומדן הכאב נעשה לפי הגדרת המטופלים‪ ,‬כשדרוג עוצמת הכאב הוא לפי סקלה מאפס ועד עשר‪,‬‬ ‫כאשר ‪ 0‬הוא מצב נטול כאב ואילו ‪ 10‬הוא מקסימום הכאב‪ ,‬שהמטופל הזה סבל אי פעם בחייו‪,‬‬ ‫קודם‪ .‬את מקום הכאב יכול הסובל להראות על גופו או על מפה של גוף אדם מקדימה ואחורה‪,‬‬ ‫המצורפת לטופס‪ .‬תיאור הכאב יכלול מידע על האספקטים השונים שלו‪ :‬מתי התחיל ומדי כמה‬ ‫זמן הוא מופיע‪ ,‬האם לסירוגין או קיים כל הזמן‪ .‬האם הוא מקרין ולאן‪ .‬מהו משך הכאב ואופיו‪-‬‬ ‫דוקר‪ ,‬הרגשת נימול‪ ,‬שורף‪ ,‬עוקץ‪ ,‬לוחץ‪ ,‬חותך או עמום‪ .‬מטופלים יתארו את השפעת הכאב‬ ‫עליהם בחיי היומיום‪ :‬על השינה בלילה‪ ,‬על אכילה ושתייה‪ ,‬על התפקוד הגופני והמיני ועל מצב‬ ‫רוחם – במילים שלהם‪ .‬יציינו אם הכאב קשור להשתנה‪ ,‬מה מחמיר אותו ומה מקל‪ .‬הטיפול‬ ‫בכאב הוא מדד לאיכות הטיפול וחובת ההקלה של הכאבים חשובה מסיבות הומניות‪ ,‬חוקיות‪,‬‬ ‫אתיות וכלכליות‪ .‬ניהול הטיפול מחייב ביצוע אומדן כאב תוך ‪ 02‬שעות מקבלת המטופל ולפחות‬ ‫פעם אחת ביממה‪ .‬לתעד ולציין שינויים בעוצמת הכאב‪ ,‬בתגובה לתנועה ומתן ביטוי מילולי או‬ ‫בלתי מילולי‪ .‬התיעוד כולל תאריך האומדן‪ ,‬שעה‪ ,‬ממצאים ושם המבצע‪.‬‬ ‫ב‪ .‬דם בשתן – אחת התלונות שמדאיגה מטופלים ומביאה אותם לפנות לרופא היא הופעת‬ ‫דימום‪ .‬שתן טרי חומו כחום הגוף‪ ,‬בצבע צהוב בהיר עד כהה‪ ,‬צלול ונוזלי‪ .‬הנפח‪ ,‬צבע‪ ,‬ריח‪ ,‬איכות‬ ‫והרכב כימי מושפעים ממשתנים שונים כמו כמות השתייה‪ ,‬סוג התזונה‪ ,‬טיפול תרופתי‪ ,‬חילוף‬ ‫החומרים בגוף בזמן מאמץ גופני ובמנוחה‪ ,‬תלוי בטמפרטורה הסביבתית ואם קיימת הזעה‬ ‫מרובה‪ .‬כל הפתולוגיות בגוף כמו‪ :‬חום גבוה‪ ,‬צהבת‪ ,‬בעיה כלייתית וכו' מלווים בשוני בפעילות‬ ‫המטבולית ובעקבות כך בצורת השתן‪ .‬הרכב השתן מכיל מלחים רבים‪ ,‬באוסמולריות מעל ה‪-‬‬ ‫‪ 0111‬ועד ‪ ,0,131‬לפי יכולת הריכוז של הכליות‪ .‬הופעת חלבונים‪ ,‬חומציות ב‪ pH-‬או סוכר היא‬ ‫עדות לתהליך בלתי תקין בעבודת הכליות‪.‬‬ ‫יש שני סוגי דימום‪ :‬דימום שנראה לעין והוא מקרוהמטוריה ‪ ,Macrohematuria -‬השתן נראה‬ ‫אדום עד אדום כהה ויש בו לפחות ‪ 3,111‬תאי דם אדומים במיליליטר‪ .‬השתן המהול נראה הרבה‬ ‫יותר דמי ומרשים בגלל ההתפזרות בנוזלים‪ .‬שתן כזה מדאיג את המטופלים‪ ,‬הנפחדים למראה‬ ‫הדם‪ .‬כמות הדימום הנצפית היא תוצאה של מקום מקור הדמם ומתבטאת בתחילת ההשתנה או‬ ‫בסופה‪ .‬אם הדם מופיע בתחילת ההשתנה‪ ,‬הדבר מעיד בדרך כלל על מקור דימום תחתון בשופכה‬ ‫ואם בסוף ההשתנה‪ ,‬הדימום עליון בצוואר השלפוחית‪ .‬אם הדימום ממשיך כל זמן ההשתנה‪,‬‬ ‫הוא סימן לדימום כללי‪ ,‬בדרך כלל לאורך רירית הציפוי ואז קיימת סכנה גדולה להופעת אנמיה‪.‬‬ ‫במצב זה פועלת מערכת הקרישה ומופיעים קרישי דם‪ .‬דימום נראה הוא בדרך כלל סימן‬ ‫פתולוגי משמעותי ורציני ויכול להעיד על סרטן במערכת השתן‪ ,‬טראומה‪ ,‬מאמץ גופני קשה‬ ‫ובעיות בקרישת הדם‪.‬‬ ‫‪20‬‬

‫דימום שאינו נראה לעין הוא מיקרוהמטוריה ‪ ,Microhematuria -‬השתן באמת נראה חום כהה‪,‬‬ ‫אבל קשה לזהות את הצבע כדם‪ .‬המטופלים אינם מזהים אותו ככזה ולכן אינם נבהלים ואינם‬ ‫פונים במהירות לטיפול‪ .‬בדרך כלל סיבת הפנייה לרופא או לאחות היא עייפות‪ ,‬חוסר תיאבון‪,‬‬ ‫איטיות וירידה בכל התפקודים בגלל המחסור בכדוריות דם אדומות‪ ,‬אנמיה‪ .‬לפעמים השתן‬ ‫נראה עכור בגלל החלבון של התאים האדומים ויכול להראות כך גם בגלל זיהום והפרשת תאים‬ ‫לבנים‪ .‬זיהום דרכי השתן ‪ U.T.I.‬יכול להיות כסיבוך על רקע התיישבות חיידקים על מצע הדם‪.‬‬ ‫עכירות השתן תופיע בגלל הלויקוציטים כאשר מספרם מעל ‪ 5,111‬תאים לבנים‪ ,‬זוהי כבר מוגלה‬ ‫שהיא תוצר המעיד על דלקת‪ .‬לעתים נדירות יתקבל שתן מוגלתי אבל סטרילי‪ ,‬הוא שתן המאפיין‬ ‫מצב של שחפת דרכי השתן‪.‬‬ ‫ג‪ .‬בעיות השתנה ‪ -‬מסוג התופעות של אי יכולת להטיל שתן בצורה חריפה שהיא אצירת שתן‪,‬‬ ‫עצירת שתן כרונית ועד דליפת שתן מתמדת‪ ,‬אינקונטיננציה‪ .‬הרגל ההשתנה השכיח הוא של ‪5-6‬‬ ‫פעמים ביום ולפעמים פעם אחת בלילה‪ ,‬בכמות של ליטר וחצי בערך‪ ,‬תלוי במשתנים רבים‬ ‫נוספים (החישוב הממוצע הוא ‪ 0‬סמ"ק לכל ‪ 0‬ק"ג משקל גוף לשעה)‪ .‬השתנת יתר נקראת‬ ‫פוליאוריה והיא קשורה לשתייה מרובה או קבלת נוזלים בזונדה ובעירוי‪ ,‬ספיגה בגוף‬ ‫באוסמורגולציה של החללים הבינתאיים או הצפק‪-‬פריטוניאום‪ .‬מתן שתן מועט הוא אוליגוריאה‬ ‫ואי מתן שתן כלל נקרא אנאוריאה‪ .‬ירידת נפח נובעת מבעיות שלפני הכליות‪ ,‬בכליות עצמן או‬ ‫גורמים מפריעים שאחרי הכליות‪ ,‬בהמשך הנקוז‪ .‬כיס השתן מתרוקן על ידי התכווצות בו זמנית‬ ‫של שריר הדטרוסור והרפיה של הספינקטר‪ ,‬פעולה המסתיימת תוך ‪ 05‬שניות‪ .‬אי מתן שתן‪ ,‬חריף‬ ‫או כרוני‪ ,‬מתייחס לחוסר יכולת להטיל שתן למרות הרצון והצורך להשתין‪ .‬נובע מגורמים שונים‪,‬‬ ‫היוצרים חסימת מעבר השתן אל מחוץ לגוף ומושפע מלחצים מכניים על המערכת ובתוכה‪ .‬גורמי‬ ‫הלחץ יכולים להיות חיצוניים או פנימיים‪ .‬גורמים חיצוניים הם‪ :‬מורסות בבטן‪ ,‬גידולים‪ ,‬צלקות‬ ‫ורצועות פיברוטיות‪ ,‬מפרצות בכלי דם‪ ,‬הידבקויות או לחץ מניתוחים‪ .‬גורמים פנימיים‪ :‬טיפול‬ ‫תרופתי של חומרים מונעי התכווצות כמו אנטיכולינרגים (אטרופין)‪ ,‬אנטיספסמוטיים‬ ‫(אופיאטיים) וטריציקלים אנטידיפרסנטיים (אימיפרמין)‪ ,‬וכן אבנים‪ ,‬קרישי דם‪ ,‬חלקי רקמה‬ ‫מזוהמים שנושרים כפתיתים‪ ,‬גופים זרים‪ ,‬גידולים‪ ,‬מומים תורשתיים או צלקות (טרבקולציות)‪.‬‬ ‫חסימה חלקית ועליית הלחץ בדרכי השתן יכולה לגרום להופעת סעיפים הנקראים דיברטיקולים‬ ‫או רפלוקס‪ ,‬שהוא זרימה לאחור‪ .‬איברים חלולים עם שרירים חלקים ורקמת חיבור אלסטית‬ ‫מגיבים על כל חסימה במאמץ להעביר את ההפרשות המצטברות הלאה ויוצרים מרכיב של כאב‪.‬‬ ‫אם אין שחרור של הלחץ המצטבר‪ ,‬מתפתחת מאחורי החסימה‪ ,‬הרחבת הרקמה ודלדולה‬ ‫(אקטזיה)‪ .‬חסימה עליונה בשלפוחית גורמת להצטברות השתן בשופכנים‪ ,‬הרחבתם והגדלת‬ ‫החלל במערכת להידרונפרוזיס‪ ,‬כלומר להיצטברות שתן בתוך אגן הכליה או הידרואורטרים‪,‬‬ ‫כלומר היצטברות שתן בתוך השופכנים‪ .‬המצב שניתן לשיקום בעת היותו התחלתי נעשה בלתי‬ ‫הפיך במשך הזמן‪ .‬במשך הזמן נגרמת השארות השתן‪ ,‬היא אצירתו – רטנציה וחוסר ריקון שלם‬ ‫של השלפוחית‪ .‬אצירת שתן בשלפוחית גורמת לסטזיס (עימדון) והגירוי של השתן עצמו יכול לזרז‬ ‫‪22‬‬

‫הופעת דלקות‪ ,‬גידולים‪ ,‬סעיפים או לשמש בסיס להתפתחות אבנים‪ .‬הלחץ בתוך שלפוחית‬ ‫תקינה הוא ‪ 31‬ס"מ מים בערך‪ ,‬אך נוכח התנגדות במוצאה והגדלה של שכבת השריר‪ ,‬עלול הלחץ‬ ‫לעלות פי שניים עד ארבע פעמים‪ .‬בניגוד למבנה השכבתי של שרירי המעיים‪ ,‬מסודר שריר‬ ‫השלפוחית (דטרוסור) בצורת מקלעת סיבים לולייניים עדינה שזורה בצפיפות‪ .‬הגדלה מביאה‬ ‫להתעבות סיבי השריר והפיכתם לקורות גסות עם הרחבת הרווחים שביניהם‪ ,‬תופעה הנקראת‬ ‫טרבקולציה‪ .‬המשך החסימה ועליית הלחץ התוך שלפוחיתי בעת ההשתנה יכולים לגרום‬ ‫להתבלטות הרירית הבלתי מוגנת‪ ,‬בנקודות התורפה שבין קורות השריר‪ ,‬ויצירת סעיף מחוץ‬ ‫לדופן השלפוחית‪ .‬סעיפים אלה אינם מתרוקנים עם הזרם ויוצרים תהליך עימדון נוסף‪ ,‬שהופך‬ ‫מוקד לזיהום‪ ,‬אבנים‪ ,‬גידול האפיתל השטחי (‪ )TCC‬או הרירית הקשקשית (‪ .)squamous‬אי‬ ‫ספיקת שריר השלפוחית‪ ,‬איבוד הטונוס וירידת כושר ההתרוקנות‪ ,‬מביאים להתנוונותו ויצירת‬ ‫היצטלקות ולכן אובדת האלסטיות וההיענות‪ .‬לפעמים נגרם איבוד תחושה בדופן השלפוחית‬ ‫וחוסר מודעות המטופלים מביא לכך שנאספת שארית שתן ענקית‪ .‬החמרה נוספת נגרמת אם‬ ‫המטופלים סובלים גם מבלבול עקב אורמיה ומחלות נוספות‪ .‬כתוצאה מאי התרוקנות ישנה‬ ‫אצירת שתן ועצירת שתן כרוניות שיכולות להביא לדליפה בלתי רצונית ואי שליטה בגלל מלאות‬ ‫יתר ו"גלישת" השתן החוצה וכן הצטברות השארית הגדולה תלווה בהתרופפות נוספת של שרירי‬ ‫כיס השתן‪ .‬מטופלים לאחר התערבות ניתוחית סובלים מבעיות בהשתנה בגלל חומרי ההרדמה‬ ‫ורלקסטורים של שרירים‪ ,‬המונעים יצירת לחץ להשתנה‪ .‬אדם עם כליה אחת לפחות שמתפקדת‬ ‫ובריאה‪ ,‬למעשה בריא ואינו סובל מהפרעות בתפקודי הכליה ובמתן השתן‪ .‬תוצאות החסימה‬ ‫יבואו לביטוי קליני רק כאשר ישנה פגיעה בשתי הכליות‪ .‬חסימה פתאומית גורמת לכאב‪ ,‬חסימה‬ ‫המתפתחת לאיטה יכולה להגיע לנזק טוטאלי בכליה ללא כל תופעות לוואי קליניות‪ .‬הצטברות‬ ‫שתן בגלל פגיעה עצבית על רקע אירוע מוחי (‪ ,)CVA‬נזק בעמוד שדרה תחתון או טראומה לאגן‪,‬‬ ‫אינם יוצרים תחושת כאב ואינם כרוכים במודעות ובשיתוף פעולה של המטופלים‪.‬‬ ‫הטיפול מתחלק למיידי ומאוחר‪ .‬הטיפול המיידי מטרתו לנקז את השתן החוצה בצורה שמרנית‬ ‫בהחדרת צינורות והטיפול המאוחר בא להסיר את החסימה‪ ,‬בצורה הטובה ביותר המתאימה‬ ‫לגורמים‪ .‬אם ההשתנה קשה וכואבת היא נקראת דיסאוריה ( ‪ .) Dysuria‬אם נשארת כמות שתן‬ ‫לאחר ההשתנה היא נקראת "שארית שתן"‪ .‬חוסר שליטה‪ ,‬בגלל אי ספיקת צוואר השלפוחית‬ ‫והיווצרות הצפה נקרא (‪ .)over flowing‬זרימת השתן תלויה בלחץ המתפתח בכיס השתן‪ ,‬פעולת‬ ‫הספינקטר‪ ,‬תגובת חלל המעבר של צינור ההובלה של השופכה והלחץ הנגדי בשופכה‪.‬‬ ‫דאגה להשתנה נינוחה למטופלים תהיה על ידי יצירת סביבה אינטימית‪ ,‬חמה ורגועה‪ .‬תנוחה הכי‬ ‫קרובה להרגלי המטופלים‪ ,‬במיוחד העמידה לגברים ועידוד בביצוע‪ .‬אפשר לתת תה חם‪ ,‬אפשר‬ ‫לפתוח ברז מים (שמיעת קולות הזרימה)‪ ,‬להכניס ידים במים חמים‪ ,‬לטפוח על הבטן‪ .‬קיימת‬ ‫שיטת קרדה (‪ )Crede‬שמשתמשת במסג' עדין מעל השלפוחית בכיוון כלפי מטה לעבר המפשעה‪,‬‬ ‫‪23‬‬

‫בזמן ההשתנה ולאחריה‪ .‬זו עזרה למטופלים הסובלים מטרשת נפוצה או בפגיעה מכל סוג בעמוד‬ ‫השדרה התחתון‪.‬‬ ‫אפשר לתרגל את שרירי האגן להשתנה קלה ואפשר לתרגל את ספינקטר האנוס ושרירי‬ ‫הפרינאום כדי להקל על השחרור ולהפחית מתח נפשי‪ ,‬דחיפות ואי שליטה‪ .‬מניעת זיהומים‬ ‫בעזרת חינוך לבריאות‪ ,‬היגיינה נכונה של איזור הפרינאום ותרגול שליטה בהשתנה‪ ,‬בכל הדרכים‬ ‫הקיימות‪.‬‬ ‫ד‪ .‬סימפטומים נוספים ‪ -‬תהליך ההשתנה הוא כל שעתיים עד שש שעות‪ ,‬תלוי בקיבולת‬ ‫השלפוחית‪ ,‬צריכת המזון והנוזלים‪ ,‬זמינות השירותים‪ ,‬אובדן הנוזלים מהגוף ותכונות הסביבה‪,‬‬ ‫אקלים של חום ולחות‪ .‬תמיד יש לאמוד את ההשתנה של המטופל יחסית להרגליו‪ .‬הפרעות‬ ‫בהשתנה הן שונות ומחמירות בין דליפה לאצירת השתן‪ ,‬הפרעות כמו‪ :‬דחיפות‪ ,‬תכיפות‪ ,‬השתנה‬ ‫לילית (נוקטוריה)‪ ,‬זרם שתן מוחלש‪ ,‬היסוס והרגשת מלאות‪.‬‬ ‫דחיפות היא צורך חזק להשתין ללא יכולת לעצור את השתן לזמן רב‪ ,‬מיד כאשר נזכרים‬ ‫וחושבים על כך‪ .‬יש קושי בלהחזיק את השתן‪.‬‬ ‫תכיפות הוא מצב של עליה במספר הטלות השתן ביממה‪ ,‬לעתים עד שמסיימים להשתין יש צורך‬ ‫לתת שתן שוב‪ .‬משתינים מעט שתן לעתים קרובות‪ ,‬כלומר ירידה בכמות ועליה במספר הטלות‬ ‫השתן‪ .‬קשורה לירידה ביכולת ההכלה של השלפוחית וירידה בכושר התכווצותה‪.‬‬ ‫נוקטוריה היא השתנה לילית בגלל שארית שתן גדולה וחוסר השתנה אפקטיבית‪ .‬בגלל תכיפות‬ ‫קמים להשתין גם בלילה‪ ,‬במיוחד קשישים עם הגדלה של הערמונית‪ .‬הם מתקשים לשוב להרדם‬ ‫אחרי כל השתנה ולכן יתלוננו בדרך כלל על עייפות ונדודי שינה‪.‬‬ ‫אנורזיס היא הרטבה במיטה‪ .‬מתעוררים בגלל הרטיבות‪ .‬הסיבה להרטבה יכולה להיות דחיפות‬ ‫בהשתנת לילה או בעיה של גמילה‪ ,‬במיוחד בהשתנת ילדים‪.‬‬ ‫דיסוריה היא הפרעה של מתן שתן מלווה בכאבים‪ .‬כאבים בשיפולי הבטן‪ ,‬תחושת צריבה ואי‬ ‫נוחות‪.‬‬ ‫צריבה או שריפה הם סוג של כאב‪ ,‬במשך ההשתנה ובסופה‪ .‬הגירוי בפתח השופכה או סביבו‪,‬‬ ‫יכול להעיד על דלקת‪.‬‬ ‫פנאומאטוריה מתייחס ליציאת גז יחד עם השתן בזמן השתנה‪ .‬יכול להיות זיהום של חיידקי‬ ‫המעי דרך מעבר‪-‬פיסטולה בין המערכת הגסטרו‪-‬אינטסטינלית ומערכת השתן‪.‬‬ ‫ישנה ירידה בכמות ובזרם השתן‪ .‬שינוי בצורת הזרימה זרם שתן מוחלש‪ ,‬נוצרת מעין זרימה‬ ‫כפולה או השפרצה בגלל זרם שתן מפוצל או בהפסקות ולא ברצף אחד‪ ,‬בגלל צלקות או מסיבה‬ ‫ראשונית בלתי ידועה או השתנה עם שארית שתן גדולה בשלפוחית ותחושת אי התרוקנות מלאה‬ ‫עד אצירת השתן‪ .‬לפעמים המטופלים נכנסים לתת שתן ופתאום אינם יכולים‪ ,‬כך נוצרת תחושת‬ ‫היסוס‪ ,‬הרגשת עיכוב בלתי מוסברת וקושי להתחיל במתן השתן‪ ,‬עד הצורך להעלות את הלחץ‬ ‫‪24‬‬

‫התוך בטני‪ .‬טיפטוף קורה בסוף ההשתנה ואי אפשר למנוע אותו‪ .‬כאלה הפרעות בזרימה יכולות‬ ‫להיות בגלל אבני השלפוחית ניידות הנעות עם הזרם ונקלעות אל הצוואר ופתח השלפוחית‬ ‫וחוסמות אותם‪ .‬תנועות הגוף‪ ,‬שינוי תנוחה והפעלת שרירים יכולים להזיז את האבנים ולאפשר‬ ‫להמשיך את ההשתנה‪.‬‬ ‫סימפטום מטריד ומורכב הוא מצב של דליפת שתן או חוסר שליטה‪ .‬אי שליטה יכולה להיות‬ ‫זמנית או קבועה‪ .‬אי שליטה אמיתית או כללית תופיע כאשר השתן אינו יוצא כרגיל מהשלפוחית‪.‬‬ ‫הסיבות רבות ויכולות להיות בגלל מומים של השלפוחית‪ ,‬חוסר התפתחות השופכה‬ ‫(אפיספדיאס)‪ ,‬שופכה אקטופית בנשים‪ ,‬פיסטולה לנרתיק‪ ,‬פגיעה מכנית בספינקטר בצוואר‬ ‫השלפוחית‪ ,‬טראומה לשופכה (ניתוח או לידה) או פגיעה נוירוגנית מקיפה‪.‬‬ ‫הגדרת הנפחים ‪:‬‬ ‫א‪ .‬אוליגוריה – כאשר מתן השתן הוא פחות מ‪ 411 -‬מיליליטר ליום‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אנאוריה – כאשר מתן השתן הוא פחות מ‪ 51-‬מיליליטר ליום‪.‬‬ ‫ג‪ .‬פוליאוריה – כמות שתן רבה מהרגיל אצל אותו אדם‪ ,‬בעל הרגלי פעילות ושתייה‪.‬‬

‫‪2.2‬‬

‫ריקון מלאכותי של השתן‬

‫בגלל שהשתנה היא שאלת חיים‪ ,‬טיפול מיידי שיינתן והוא גם אבחון‪ :‬הוא קטטריזציה‪ ,‬הליך‬ ‫שמשמעותו הכנסת צנתר דרך השופכה לכיס השתן וניקוזו או דיקור והכנסת קטטר לכיס השתן‬ ‫מעל עצם החיק‪ .‬ניקוז כזה מתאים לחסימה בצוואר השלפוחית עם מעבר חלקי או ללא מעבר‬ ‫כלל‪ .‬חסימה גבוהה יותר תחייב הכנסת נקז לאגן הכליה‪ ,‬נפרוסטומיה דרך העור או הכנסת‬ ‫קטטר דרך ציסטוסקופ‪ ,‬שהוא מכשיר אנדוסקופי‪ .‬הכנסה כזו נעשית עם קטטר קשיח דרך‬ ‫השופכה‪ ,‬השלפוחית‪ ,‬השופכן ודרכו לאגן הכליה‪ ,‬נקרא אורטרקטטר‪ .‬אם אין יצירת שתן כלל‪,‬‬ ‫המטופלים יעברו לטיפול באי ספיקת הכליות ויגיעו לטיפול בכליה מלאכותית‪ ,‬דיאליזה‪ .‬גם‬ ‫מטופלים בדיאליזה נותנים לעתים שתן‪ ,‬אם כי שתן לא אפקטיבי‪.‬‬ ‫צינתור חיצוני עדיף ובטוח יותר מבחינה בקטריאלית‪ ,‬לכן יש שימוש בקונדום קטטר לאיסוף‬ ‫שתן במצבי אי שליטה או אצל מטופלים חסרי הכרה‪ ,‬אלא אם כן יש צורך במעקב מבוקר אחרי‬ ‫מתן השתן כמדד למידת הסינון של הכליות ומעקב לחץ הדם‪ .‬קונדום קטטר מושם חיצונית על‬ ‫הפין‪ ,‬לכן מתאים רק לגברים‪ ,‬בעזרת קיבוע חיצוני של חבישה‪ .‬הבעיה הטיפולית שמקשה היא‬ ‫למנוע תזוזת הקטטר מבלי ליצור פצע לחץ‪ .‬ההשמה נעשית תוך שמירה על פרטיות המטופל‪ ,‬מתן‬ ‫הסבר מתאים‪ ,‬ניקוי וייבוש האזור‪ ,‬בחירת הגודל הנכון‪ ,‬גילוח המקום אם יש צורך‪ ,‬בקרה על‬ ‫הדבקת השוליים תוך סגירת הקצוות ושמירת לחץ מתון‪ ,‬כדי למנוע הפסקת זרימת הדם לפין‪.‬‬ ‫למנוע קיפולים‪ ,‬לחבר את קצה הקטטר למערכת ניקוז ולתעד את הפעולה‪ .‬חצי שעה אחר כך‬ ‫לבקר את מראה הפין‪ ,‬את החיבורים ולבדוק האם היתה הטלת שתן‪ .‬נעשית ביקורת על המקום‬ ‫‪25‬‬

‫כל ‪ 4‬שעות והחלפת הקיבוע כל ‪ 24‬שעות‪ .‬אין ליצור לחץ על הפין בשום אופן‪ .‬ההשתנה צריכה‬ ‫להיות רצונית‪ ,‬תוך שיתוף פעולה ואין ריקון מכני של השלפוחית‪.‬‬ ‫תועדו מקרים בהם ישנה הופעת פצע לחץ באיבר המין בגלל אי השגחה טיפולית‪ ,‬כנדרש‪ ,‬כתוצאה‬ ‫מהשארת בקבוק שתן למעלה מ‪ 8-‬שעות‪ ,‬בבית חולים לחולים כרוניים‪ .‬פצעי לחץ באיזור הפניס‬ ‫נדירים ורוב הפצעים באיזור הם על רקע חבלה‪ ,‬זיהום‪ ,‬גידול או טיפול בלתי מתאים‪ .‬אז נוצר‬ ‫צורך בטיפול כירורגי‪-‬פלסטי‪ .‬הנטייה לשים למטופלים טיטול במקום לטרוח לקחתם לשירותים‪,‬‬ ‫בעיקר בשעות הלילה‪ ,‬פוגעת בכבוד האדם ושלמות האישיות‪ .‬רצוי לשמר לכל אחד את מלוא‬ ‫יכולותיו‪ ,‬במיוחד קשישים ולאפשר הטלת שתן בשירותים‪.‬‬ ‫קטטרים לשלפוחית השתן כאשר הם לצורך ניקוז בלבד שונים לפי גודל‪ ,‬צורה‪ ,‬אורך‪ ,‬חומר או‬ ‫מבנה‪ .‬הם יכולים להיות דקים‪ ,‬קשיחים בקצה‪ ,‬עם מספר פתחים (טימן) או רכים ומצוידים‬ ‫בקצה בבלונית לניפוח לשם קיבוע (פולי)‪ .‬ההכנסה והטיפול בצנרת חייבים להיות בהקפדה על‬ ‫סטריליות מרבית‪ .‬השיקול בהכנסת קטטר צריך לכלול סכנת זיהום‪ ,‬ספזם של השלפוחית‪,‬‬ ‫צלקות ופצעי לחץ‪ .‬נחוצה מערכת פינוי סגורה‪ .‬כמה שפחות לפתוח אותה כדי לרוקן את השתן‬ ‫ולהשתמש במיכל תלוי עם פילטר מונע רפלוקס‪.‬‬ ‫הסיבות להכנסת קטטר‪:‬‬ ‫‪ .0‬ניקוז השתן‪ ,‬מעקפים לחסימה בדרכי השתן‪ ,‬כפעולת חירום‪.‬‬ ‫‪ .2‬הערכת כמות השתן המצויה בשלפוחית‪ .‬מדידת שארית שתן לאחר התערבות כירורגית‪.‬‬ ‫‪ .3‬ניטור כמות ההשתנה לפי שעה לצורך הערכה המודינמית‪ ,‬לאחר טראומה או ניתוח‪.‬‬ ‫‪ .4‬מתן מעבר לשתן במצבי חוסר תפקוד ובעיות מתמידות בדרכי השתן כמו בשלפוחית‬ ‫נוירוגנית‪ ,‬אנומליות‪ ,‬פגיעות אנטומיות קבועות‪.‬‬ ‫‪ .5‬מניעת דליפת שתן במצבים פתולוגיים של מערכת השתן התחתונה‪.‬‬ ‫הכנסת קטטר צריכה לגרום מינימום נזק למטופלים‪ .‬הדבר ייעשה בהתאם לשלושה כללים‪:‬‬ ‫קוטר הקטטר יהיה המתאים ביותר לגודל השופכה‪ ,‬לסכך את הקטטר במשחה מסיסה במים‬ ‫בכמות נדיבה בכניסה ובמשך ההכנסה ולהכניס את הקטטר עמוק ביותר כדי למנוע אפשרות של‬ ‫הימצאותו עדיין בשופכה עם הבטחת כניסתו לשלפוחית‪ .‬הקטטר הרגיל‪ ,‬ללא בלונית שנקרא‬ ‫רוביזון קטטר או טימן‪ ,‬משמש לפעולות זמניות כמו לקיחת דגימות של שתן סטרילי או הורקת‬ ‫השלפוחית באופן מהיר בזמן לידה‪ .‬מאחר וקצה הקטטר קשיח משתמשים בו לעתים במצבים‬ ‫של היצרות בשופכה כשלא ניתן להכניס קטטר אחר‪ .‬קטטר פולי המצויד בבלונית‪ ,‬הוא הקטטר‬ ‫הסטנדרטי לנקוז השלפוחית‪ .‬יש לו חלל רחב מספיק המתאים לזרימת השתן וצינורית צמודה‬ ‫אליו למילוי הבלונית (כ‪ 5-01 -‬מיליליטר נוזל סטרילי) כדי לקבע אותו בתוך השלפוחית‪ .‬הוא‬ ‫משמש לניקוז של השתן לתקופה ממושכת ולשם מעקב אחר כמותו‪ ,‬מחובר לשקית ניקוז‬ ‫‪26‬‬

‫סטרילית‪ .‬קיימים סוגי קטטרים נוספים העשויים פוליויניל כלוריד (‪ ,)PVC‬ציפוי כסף‪ ,‬ציפוי‬ ‫הידרוג'ל וציפוי אנטימיקרוביאלי‪ ,‬שיוצרים הרבה פחות רגישות ואלרגיה‪ .‬הם נועדו למטופלים‬ ‫הנזקקים להכנסות חוזרות של צנתרים‪ ,‬כמו נפגעי חוט השדרה עם כיס שתן נוירוגני או בעקבות‬ ‫מחלה או טראומה‪ .‬ההבדל בין הסוגים השונים הוא בסוג הציפוי ההידרופילי על הקטטר‪ ,‬כל סוג‬ ‫שגורם הכי פחות דלקות של דרכי השתן‪ ,‬המתבטאות בהמטוריה‪ ,‬לויקוציטים בשתן או מוגלה‬ ‫עדיף להכנסה‪ .‬קטטר שנקרא קודה (‪ )Coudee‬דומה להם‪ ,‬אבל קצהו קשיח‪ ,‬מוטה באלכסון‬ ‫והבלונית מתחילה יותר נמוך‪ .‬קטטר שלוש דרכים יש לו שלושה חללים‪ :‬אחד למעבר שתן‪ ,‬אחד‬ ‫לביצוע שטיפה מתמדת‪ ,‬אחרי התערבויות ניתוחיות‪ ,‬שנועד למהול ולשטוף קרישי דם על ידי‬ ‫תמיסה פיזיולוגית סטרילית ואחד לניפוח הבלונית‪ .‬שימוש בקטטר סיליקון יוצר פחות גירוי‬ ‫ברירית השלפוחית וכגוף זר יוצר פחות תגובה פציעתית שלה ואינו משמש כגרעין להתפתחות‬ ‫אבנים‪ .‬קיימים קטטרים נוספים‪ ,‬טיפוליים‪ ,‬שנועדו לפתוח חסימות‪ ,‬לבדוק את המעבר ולהרחיב‬ ‫את דרכי השתן התחתונות והעליונות כאשר ישנן היצרויות וצלקות‪ .‬אלה צינורות מתכת מצופים‬ ‫על שם ון‪-‬בורן (‪ )Van Buren‬בגדלים שונים אחדים המיועדים לשופכה או קטטרים פיליפורמיים‬ ‫בגדלים מספר מ‪ 01fr -‬ועד ל‪ .21fr -‬הרחבה נעשית על ידי הכנסת הגודל הקטן ביותר העובר‬ ‫בקלות‪ ,‬בהמשך הכנסת צינורות עבים יותר ויותר עד לגודל המקסימלי שנכנס תוך לחץ על‬ ‫הדפנות‪ ,‬והשארתו שם למשך מספר שעות (תהליך בוג'י)‪ .‬ישנם גם סטנטים (‪ )stents‬שהם‬ ‫צינורות קטומים‪-‬קפיץ שנפתחים בתוך החלל ולוחצים על הדפנות‪ ,‬על ידי כך מפנים את המעבר‬ ‫ונשארים בדרכי השתן‪ ,‬שופכה ושופכנים‪ .‬החלפת הקטטר תעשה כל ‪ 01-4‬ימים תלוי במצב‬ ‫המטופל וסיבת הטיפול‪ .‬הסיבוכים הצפויים הם‪ :‬זיהום‪ ,‬ספזם של כיס השתן‪ ,‬דלקת של מערכת‬ ‫המין הזכרית‪ ,‬פצע לחץ וחסימת הקטטר על ידי הפרשות של דם‪ ,‬מוגלה וקטעי רקמה‪ .‬בגלל‬ ‫האזור העשיר בכלי דם ובגלל רגישות הפרינאום תהליך הצינתור אינו נוח למטופלים‪ ,‬גברים‬ ‫ונשים‪ ,‬וגם בגלל הרגישות הנפשית הכרוכה בהכנסת קטטר לאזור מסוים זה‪ .‬לפני ביצוע‬ ‫הפעולה‪ ,‬חייבים להקפיד על הסבר מדויק‪ .‬ההכנה היא לנקות את המקום היטב תוך שימוש‬ ‫בתמיסת חיטוי אנטיספטית‪ ,‬ליצור שדה סטרילי‪ ,‬לשים כפפות סטריליות‪ ,‬לשמן את המעבר ואת‬ ‫הציוד בחומר סיכה שהוא גם חומר הרדמה מקומי סטרילי (עזרקאין ג'ל)‪ .‬בגברים החומר‬ ‫המשמן משחרר את שרירי האגן ועוזר לפתוח את החלל של השופכה על ידי לחץ מתון על הפוסה‬ ‫נביקולריסהנמצאת מתחת לעטרה של הפין‪ .‬אפשר להזריק חלק מחומר הג'ל הזה לתוך השופכה‬ ‫ישירות מפית השפופרת או במזרק סטרילי חד פעמי‪ .‬להכניס קטטר באופן הכי סטרילי שניתן‪,‬‬ ‫מבלי לגעת בדפנות‪ ,‬כשהשתן מתחיל לצאת בעומק כ‪ 25 -‬ס"מ‪ ,‬זה סימן שהקטטר עבר את‬ ‫הספינקטר הפנימי‪ .‬מכניסים את הקטטר עוד ‪ 2‬ס"מ על מנת להבטיח עמדה טובה בשלפוחית‬ ‫ומנפחים את הבלונית‪ .‬ניקוז עד ‪ 311‬סמ"ק זו שארית שתן סבירה‪ .‬ניקוז השלפוחית נעשה לפי‬ ‫האבחנה‪ .‬אם כי היתה גישה מקובלת שאחרי יציאה של כ‪ 411 -‬סמ"ק שתן יש להפסיק את‬ ‫ההוצאה ולהמתין חמש עד עשר דקות אחרת יווצר החזר‪ ,‬חולשה‪ ,‬הזעה‪ ,‬ירידה בלחץ הדם וגירוי‬ ‫ווגלי‪ ,‬אם כי המנגנון אינו ברור לחלוטין‪ .‬כיום לפי מחקרים קלינים קטנים נוספים בנושא אין‬ ‫‪27‬‬

‫הגבלה כזו‪ .‬מחקר שנערך על ידי בריסטול בביה"ח סנט‪-‬ג'וסף במילווקי‪ ,‬תוך מעקב אחרי לחץ‬ ‫הדם והדופק‪ ,‬מצא שאין שינוי משמעותי לכמות ניקוז השתן מהשלפוחית‪ .‬בכל זאת העצירה‬ ‫בהתרוקנות נהוגה בהרבה מחלקות בתי חולים‪ ,‬לשם ביטחון המטופל‪ .‬קטטר עם בלונית נוח יותר‬ ‫למטופלים לשאת‪ ,‬אך עדיין זה גוף זר שיוצר כאב או גירוי מכני מקומי‪ .‬התרוקנות השתן היא‬ ‫לשקית סטרילית‪ ,‬אותה אין להניח על הרצפה ואין להגביה מעל גובה שלפוחית השתן‪ .‬יש מתקן‬ ‫נשיאה ותלייה על המיטה או על הרגל‪ .‬לפני הוצאת הקטטר‪ ,‬יש לוודא שהבלונית ריקה על ידי‬ ‫שאיבת התמיסה הפיזיולוגית הסטרילית שהזרקנו כדי לנפח את הבלונית‪ .‬תמיד להסביר‬ ‫למטופלים את תופעות הלוואי להוצאת הקטטר כמו‪ :‬צריבה‪ ,‬היסוס‪ ,‬אצירת השתן או איבוד‬ ‫שתן חסר שליטה לתקופת זמנית‪ .‬כל התופעות נצפות באופן כזה והן חולפות‪ .‬חובת ההסבר על‬ ‫תופעות הלוואי‪ ,‬לפני ביצוע הפעולה‪ ,‬נועדה למנוע מהמטופלים להכנס לחרדה בגללן‪.‬‬ ‫דלקות בדרכי השתן מסכנות את כל ההתערבויות במערכת‪ .‬לכן דלקת מסיבה בלתי ידועה או‬ ‫חום בלתי מוסבר מחייבים מתן כיסוי אנטיביוטי‪ ,‬עדיף במתן לוריד‪ ,‬רצוי גרמיצין או טוברמיצין‬ ‫המתאימים לזיהום של חיידקים גרם שליליים‪ .‬כאשר המטופלים באי ספיקה כלייתית‪ ,‬חייבים‬ ‫לדעת שבטיפול זה קיימת סכנה של התרופות עצמן בגלל האפקט הנפרוטוקסי שלהן‪.‬‬ ‫כאשר החדרת קטטר לשופכה קשה לביצוע או ישנה חסימה מלאה וחייבים לעשות מעקף לדרכי‬ ‫השתן‪ ,‬מכניסים קטטר מעל עצם הפוביס‪ ,‬היא החיק‪ .‬הכנסת קטטר כזו נעשית על ידי אורולוגים‬ ‫בלבד‪ .‬ההחדרה נחשבת "נקיה" יותר בגלל ההרחקה מהזיהום בפרינאום‪ .‬את הכנסת הקטטר‬ ‫לשלפוחית עושים עם דיקור מעל עצם החיק‪ .‬הפעולה נעשית לשם ניקוז או לשם השארת דרך‬ ‫עוקפת להתרוקנות‪ ,‬שהיא זמנית או ממושכת‪ .‬הסיבות לחסימה יכולות להיות פציעת השופכה‪,‬‬ ‫הצטלקות‪ ,‬הגדלת הערמונית‪ ,‬ניתוח גניקולוגי להוצאת הרחם דרך הנרתיק או ניתוח לשיקום‬ ‫הרחם והתערבות לאחר שברים באגן‪ .‬את כיס השתן המלא אפשר למשש מעל עצם החיק‪ ,‬שם‬ ‫אינו מכוסה בפריטוניאום ולדאוג שיהיה מלא בנוזלים דרך שתייה או בנוזלים בהזלפה לוריד‪,‬‬ ‫ושמירת הידרציה טובה במהלך הטיפול‪ .‬נעשה דיקור דרך העור עם חתך קטן בקיר הבטן‬ ‫החיצוני‪ ,‬כ‪ 5 -‬ס"מ מעל לסימפיזיס פוביס והחדרת הקטטר או הצינורית ישירות דרך טרוקר‬ ‫קנולה‪ .‬אין צורך בהרדמה כי אין באזור תאי חישה לכאב‪ ,‬רק תאי חישה ללחץ‪ .‬המחט חודרת‬ ‫בכיוון ישר למטה ואחרי ‪ 4-5‬ס"מ מתחיל השתן לצאת‪ .‬ברגע שהצנתר ממוקם בשלפוחית‬ ‫מושכים החוצה ומשחררים את הטרוקר קנולה‪ .‬ניפוח הבלונית נעשה על ידי ‪ 01‬סמ"ק של מים‬ ‫סטריליים או סליין (לפי הוראת היצרנים)‪ ,‬זה מקבע את הקטטר במקום בתוך כיס השתן‪.‬‬ ‫הטיפול בשקית השתן זהה כמו הטיפול בכל שקית ניקוז שתן אחרת‪ .‬השארת קטטר כזה לזמן‬ ‫ממושך חושפת את המטופלים לסכנת זיהום וסכנה נוספת של יצירת פיסטולה‪ ,‬דלף‪ .‬המעקף הזה‬ ‫נשמר עד שהמטופלים מסוגלים להשתין בדרך הפיזיולוגית‪ .‬כדי לאמוד את השיפור ולברר אם‬ ‫ניתן להוציא את הקטטר‪ ,‬סוגרים את הצנתר הזה‪ ,‬של הסופרה פוביק‪ ,‬למשך כ‪ 4 -‬שעות ובתומן‬ ‫מבקשים מהמטופל לתת שתן בכוחות עצמו‪ .‬אחרי השתנה תקינה פותחים את הקטטר שנית‬ ‫ומודדים את כמות השתן שנשארה בשלפוחית‪ .‬אם שארית השתן פחותה ממאה סמ"ק‪ ,‬בשתי‬ ‫‪28‬‬

‫מדידות שונות‪ ,‬אפשר להוציא את הקטטר‪ .‬אם המטופל מתלונן על אי נוחות‪ ,‬כאב ועוד ‪-‬‬ ‫הקטטר נשאר עד שהמטופל מטיל שתן בהצלחה‪ .‬קטטר מעל עצם החיק נוח למטופלים יותר‬ ‫מקטטר לשופכה‪ .‬הוצאת הקטטר אינה מחייבת סגירת העור בתפירה או הדבקה ומספיקה‬ ‫חבישה בלבד‪ ,‬כי החור שנוצר בבטן נסגר בגמישות שרירי הבטן ונעשה ריפוי העור החיצוני באופן‬ ‫טבעי‪ .‬לפעמים יכולה להשאר דליפה ונוצרת פיסטולה‪ .‬למרות שהדברים נכתבו בלשון זכר‪,‬‬ ‫המהלך מתאים גם לנשים‪ .‬השימוש באותם קטטרים‪ .‬הכנסת קטטר לנשים עם צניחת רחם או‬ ‫רקטום‪ ,‬אטרופיה או דלקת כרונית של הנרתיק‪ ,‬בעייתית ומחייבת הקפדה חמורה מאד ויותר‬ ‫חומר מסכך‪ .‬ניסיונות בלתי מוצלחים מגבירים את סכנת הזיהום‪ ,‬מעלים את התנגדות‬ ‫המטופלות‪ ,‬החשות אי נוחות‪ ,‬ויוצרים בצקת מקומית ברירית השופכה‪ .‬חשיבות ההתערבות הזו‬ ‫היא איבחונית ונותנת דרך לזהות את הגורמים לחסימת מערכת השתן‪ .‬השימוש בקטטר מסלק‬ ‫את הגורמים הטכניים ונותן אפשרות ביטוי לבעיות אורגניות‪ .‬כך אפשר למנוע אירועים חוזרים‪.‬‬ ‫להדריך מטופלים לפנות לרופא אורולוג ולפתח אסטרטגיות אחרות לניהול הטיפול במצבים‬ ‫חוזרים של חסימות או הפרעות במתן שתן באופן תקין‪ .‬כאשר הבעיות מחייבות ניקוז לסרוגין‪,‬‬ ‫יש להדריך את הנזקקים לכך בצינתור עצמי וטפול עצמי‪ ,‬כולל מתן מידע על שימוש בציוד‬ ‫מתאים ואכסונו לשימוש חוזר‪ .‬לספק תמיסות ניקוי לקטטרים בשימוש ביתי כמו בטאדין‪ ,‬מי‬ ‫חמצן‪ ,‬סטריספט או דטרגנט מקובל אחר‪ .‬לתת הדרכה איך לשטוף אותם בתמיסה פיזיולוגית‬ ‫סטרילית‪ ,‬ליבש‪ ,‬לאפסן במגבת נייר ולהכניס לשקית ניילון‪ .‬להקפיד על זמנים קבועים לצינתור‪.‬‬ ‫לנשים מצנתרות הפעולה יותר מורכבת ויש להשתמש בראי‪ ,‬תוך ישיבה למחצה והכנסת הקטטר‬ ‫בתנועה לאחור‪ .‬גם גברים זקוקים לישיבה למחצה‪ ,‬ריכוך עם כמות גדולה של קרם‪ ,‬משיכת‬ ‫העורלה לאחור ביד אחת ושימוש ביד השניה להכנסת הקטטר‪ .‬אצל גברים הקטטר נכנס ‪05-25‬‬ ‫ס"מ‪ ,‬עד שהשתן מתחיל לזרום‪ .‬אם המטופלים עצמם אינם מסוגלים לבצע זאת‪ ,‬אפשר לגייס‬ ‫קרוב משפחה או אחר משמעותי בחייהם‪ ,‬שמתאים וימלא את התפקיד‪ .‬קיים ניתוח בבטן של‬ ‫יצירת פיסטולה או סטומה לכיס השתן‪ ,‬עם תעלה מתחת לעור‪ ,‬כדי לאפשר דרך קלה להכנסת‬ ‫הקטטר לסרוגין‪ .‬הצינתור העצמי מגן טוב יותר על הכליות ומונע זיהומים כי חיידקי בתי חולים‬ ‫ומרכזים רפואיים עמידים לסוגי אנטיביוטיקה‪ .‬צינתור עצמי מאפשר עצמאות‪ ,‬שמירה על‬ ‫שלמות האישיות‪ ,‬איכות חיים והקניית שליטה מחודשת‪ .‬זהו טיפול מיטבי במצבים של פגיעה‬ ‫בחוט השדרה והפרעות נוירולוגיות שונות (‪.)Multiple sclerosis‬‬ ‫הכללים בצינתור עצמי‪ :‬להסביר שבבחירת הקטטרים יש לקחת בחשבון את הקוטר‪ ,‬סוג החומר‬ ‫המרכיב אותם‪ ,‬המערכת המאספת (שקית‪ ,‬בג או בקבוק) ואת משך השימוש הצפוי‪ .‬קטטר‬ ‫לשימוש ארוך חייב להיות מחומר שאינו מגרה את השלפוחית‪ ,‬סיליקון נקי או מצופה הידרוג'ל‪,‬‬ ‫הכי מתאים‪ .‬גודל הקטטר והבלונית משמעותיים כי לחץ גדול מדי בבלונית מסב אי נוחות‬ ‫ופציעת הרירית‪ ,‬וקטטר קטן מדי יביא לדליפה מסביב למקום כניסת הקטטר‪ .‬שקית הריקון‬ ‫הנבחרת צריכה להכיל שסתום חד כיווני המונע מן השתן לחזור לקטטר ולכיס השתן‪ ,‬מחשש‬ ‫לזיהום עולה‪ .‬גודל שקית האיסוף הוא שני ליטר עד שנים וחצי‪ ,‬כדי לחסוך החלפות או מכשיר‬ ‫‪29‬‬

‫מיוחד‪ ,‬אורינומטר‪ ,‬שהוא מיכל עם שנתות מדידה ועם ברז‪ .‬שקית רגל תכיל ‪ 511‬סמ"ק ותוצמד‬ ‫בסרט וולקרו לרגל או בשרוול מבד‪ .‬חשוב להסב את תשומת ליבם של המטופלים לסימנים‬ ‫מתריעים של דלקת‪ :‬עכירות השתן‪ ,‬דם‪ ,‬אי נוחות ועליית חום הגוף‪ .‬להבהיר שיש לדאוג למעקב‬ ‫של תרביות שתן לצמיחת חיידקים ורגישותם‪ ,‬לפחות פעם בשבוע‪ .‬חשובה מודעות המטופלים‬ ‫לכל הקורה להם‪ ,‬אחריות‪ ,‬התחייבות ושיתוף פעולה מצידם בטיפול‪ .‬אותם מטופלים עם בעיות‬ ‫בדרכי השתן חייבים להקפיד על הידרציה טובה‪ ,‬שתייה של לפחות ‪ 01‬כוסות‪ ,‬רצוי מים‪ ,‬על‬ ‫החלפת אביזרים באופן הכי סטרילי‪ ,‬חד‪-‬פעמי וללא שימוש חוזר‪ ,‬כי ציוד עולה פחות‬ ‫מאנטיביוטיקה ופחות סכנה‪.‬‬ ‫עליה בנחיצות של הקטטרים והשכיחות הגוברת של שימוש בהם‪ ,‬יצרה צורך במוצרים לשירות‬ ‫המטפלים וכן לציבור הנזקקים‪ .‬מחקרי אפקטיביות של האביזרים נעשים בכל העולם ואינם‬ ‫מספיקים לסקר לעומק את כל המוצרים החדשים‪ ,‬כדי לקבל החלטות בהעדפת השימוש באביזר‬ ‫מסוים‪ .‬מרילין האנכט (‪ )2112 Hanchett‬מקולומביה‪ ,‬מיסורי‪ ,‬בדקה עם חברותיה שיטות‬ ‫קיבוע חיצוני לקטטר‪ .‬כאשר החשש להיווצרות בעיות הוא‪ :‬דליפה‪ ,‬זיהום‪ ,‬אבנים או לחץ עד‬ ‫פציעה ופיסטולה‪ ,‬ב‪ 4-‬מליון מטופלים הנזקקים לקטטרים‪ .‬רוב הקיבועים נעשים על עור‬ ‫המטופל בפלסטר‪ .‬צורה השמת הפלסטר היא פשוטה או בצילוב הפוך לכיוון זרימת הצינור‪,‬‬ ‫קיבוע שנקרא "שיטת שברון"‪ .‬פלסטר הוא אביזר יעיל‪ ,‬זול‪ ,‬נגיש ומתאים כטיפול סטנדרטי‪,‬‬ ‫כאשר אין דרך זמינה אחרת‪ .‬השמה חוזרת יכולה ליצור נגעי עור בגלל שאריות דבק ויכולה‬ ‫לשמש קרקע מזון להדבקה בחיידקים‪ .‬הפלסטר משתחרר ברטיבות ולכן אינו מספק קיבוע‬ ‫בטיחותי‪ .‬לשם התמודדות בלחות‪ ,‬הומצא קיבוע שאינו דביק‪ ,‬שנחגר על רגל המטופלים‪ ,‬והוא‬ ‫מתאים לקיבוע הקטטר לתקופת זמן ארוכה‪ .‬קיבוע זה עשוי מחומרים שונים‪ ,‬בגדלים שונים‬ ‫ושיטות השמה שונות‪ ,‬יותר נוחים ופחות מגבילים את התנועה‪ ,‬אם כי לא נסתיימו מחקרי הטיב‪.‬‬ ‫אביזר חדש שנקרא "עוגן" דביק נוצר כדי להתאים לכל גיל‪ ,‬גם לנשים‪ ,‬לכל גודל של קטטרים‬ ‫שהוכנסו לגוף לשם מטרות שונות כצינור לקיבה‪ ,‬דרנים של ניתוח וקטטרים לשתן‪ .‬המוצר‬ ‫מאפשר קיבוע על הבטן ומתאים לטיפול ביתי בשימוש עם בגדים רגילים ולא רק אחרי‬ ‫התערבויות כירורגיות‪ .‬זה אביזר נסגר‪ ,‬המונח על פד קטן היפואלרגי‪ ,‬הידרוקולואידי ונדבק‬ ‫למקום הרצוי בעור‪ .‬את הצינור אפשר להכניס ולהוציא מהעוגן לפי הצורך‪ .‬יכול להשאר במקום‬ ‫אחד‪ ,‬לקבע את הקטטר עצמו ולא רק את צינור הניקוז‪ ,‬עד שבעה ימים מבלי להזיק לעור‪.‬‬ ‫הקיבוע נעשה על הקטטר מעל נקודת ההתפצלות שלו‪ ,‬לצד בלונית הנפוח‪ ,‬אינו מתפרק ואינו‬ ‫גורם לנזילה‪ .‬מחזיק קטטר מסוג זה מגביר את שלוותם הנפשית של המטופלים על ידי כך שהוא‬ ‫מפחית חששות מפני יציאת הקטטר או התפרקות חיבורו ומבטיח את המטופלים מהצורך‬ ‫להכנסה חוזרת או דליפה מביישת‪ .‬מקל על הטיפול של עובדי רפואה ונותני סיעוד השונים ומונע‬ ‫את חשיפתם להפרשות גוף‪ .‬חוסך בזבוז של ציוד‪ ,‬קטטרים‪ ,‬צינורות חיבור ועבודה נוספת‪.‬‬ ‫אחת מתופעות הלוואי של הקטטריזציה היא אטוניה של כיס השתן‪ ,‬כאשר הוא אינו מתמלא‬ ‫אינו צריך להתמודד עם לחצים ולהתכווץ‪ .‬נגרם דלדול של שריר הדטרוסור‪ .‬אם הקטטר שוהה‬ ‫‪31‬‬

‫תקופת זמן בשלפוחית‪ ,‬יש לתרגל החזרת טונוס השרירים‪ ,‬לפי מערך תירגול שנועד לעזור‬ ‫בהפעלת השרירים האלה‪ .‬התוכנית תתחיל בשתייה רבה ומבוקרת משעה ‪ 8‬ועד ‪ 01‬ולא לשתות‬ ‫יותר‪ .‬לבקש את המטופלים להשתין עם לחץ על שיפולי הבטן או תיפוף על השריר (קראדה)‪.‬‬ ‫אפשר לגרות את כיס השתן על ידי מתיחת הספינקטר האנלי עם האצבע‪ .‬אחרי התרגול‪ ,‬לצנתר‬ ‫את המטופלים ולבדוק שארית שתן‪ .‬לתעד את הכמות‪ .‬למשש את גובה השלפוחית מדי פעם‪.‬‬ ‫לעודד את המטופלים שלא לתעלם מן התחושה ולזהות מתי יש לחץ של כיס שתן מלא‪ .‬להאריך‬ ‫כמה שאפשר את הזמנים בין קטטריזציה אחת לשניה‪ ,‬באופן הדרגתי‪ ,‬כאשר נפח השארית נעשה‬ ‫קטן עד לרמה הרצויה‪ ,‬להפסיק זאת‪.‬‬ ‫הדרכה ועזרה בהשתנה‪ ,‬אצל מטופלים צוברי שתן‪ ,‬תהיה לחמם את מי שעובד בחוץ‪ ,‬באקלים‬ ‫קר‪ ,‬בגלל שהצמרמורת מפריעה לשחרר את שרירי האגן‪ ,‬על ידי לבוש חם ושכבות ביגוד נוספות‪.‬‬ ‫ללמד מטופלים לשתות קפה או תה חם‪ ,‬כי הקופאין והתיאין מגרים להשתנה ואת התכווצות‬ ‫השרירים החלקים‪ .‬לעשות מקלחת חמה או אמבטיה מרגיעה‪ .‬כאשר קיימת חולשת שריר‬ ‫הדטרוסור נלמדת השתנה בישיבה‪ ,‬המתנה של מספר דקות והשתנה חוזרת‪ .‬להקטין את‬ ‫ההפסקות בין ההשתנות‪ ,‬להמנע מצבירת נפח שתן ולהשתדל ליצור לחץ על דפנות כיס השתן‪.‬‬ ‫להפחית את הזמן בין השתנות חוזרות ולהשיג פסק זמן של ‪ 6-4‬שעות הכי הרבה‪ .‬מתן טיפול‬ ‫תרופתי עם חומרים המשפיעים על כושר ההתכווצות של שריר הדטרוסור‪ :‬תרופות‬ ‫אנטיכולינרגיות ואנטיספסמוטיות כמו‪ -‬אטרופין ואוקסימים‪ ,‬אנטידיפרסנטים וטריציקלים‬ ‫כמו‪ -‬אנאפרניל וטופרניל‪ ,‬אנטיפסיכוטיות כמו‪ -‬לרגקטיל‪ ,‬פרפנאן ומלריל‪ ,‬אנטיפרקינסוניסטיות‬ ‫וחוסמי תעלות סידן כמו‪ -‬אדאלאט ואיקאקור כתוספת לתרופות אחרות‪ ,‬תוספת נוגדי כאב‬ ‫נרקוטיים כמו‪ -‬מורפין ופטידין או הרדמה ממש כללית‪ ,‬ספינלית או אפידורלית‪.‬‬ ‫בחשד לבעיות במתן שתן על רקע תהליך דלקתי יש לאמוד את סימני הדלקת‪ ,‬לקחת דגימות שתן‬ ‫לתרבית ורגישות ולהוסיף טיפול בתרופות אנטיביוטיות‪.‬‬

‫‪30‬‬

‫‪2.2‬‬

‫אי שליטה‪ ,‬אי נקיטת שתן או דליפת שתן‬

‫‪ 2.2.1‬כללי‬ ‫ההשתנה היא תהליך פיזיולוגי מורכב עם בקרה נוירולוגית‪ .‬ההשתנה עצמה היא בלתי רצונית‪,‬‬ ‫אבל השליטה הרצונית נרכשת כבר בינקות‪ ,‬על ידי אימונים ותרגול גמילה ועל ידי היענות מערכת‬ ‫העצבים המוטורית והסנסורית להתנהגות החברתית המתוגמלת‪ .‬ההשתנה אינה כואבת ונעשית‬ ‫‪ 5-6‬פעמים ביום ולפעמים פעם אחת בלילה‪ .‬סך כל מנה הוא לפי ‪ 0‬סמ"ק לכל ‪ 0‬ק"ג משקל‪-‬גוף‬ ‫בשעה‪ ,‬תלוי בגורמים תזונתיים וסביבתיים‪ .‬בהיצטברות של מעל ‪ 051‬סמ"ק נוצר הצורך להשתין‬ ‫שהוא הגירוי ועד כ‪ 451 -‬סמ"ק אפשר להתאפק‪ .‬השליטה המוחית היא בכל נקודת זמן במהלך‬ ‫ההמתנה להשתנה‪ ,‬עם קושי הולך ועולה יחד עם עליית הכמות הנצברת‪ .‬איזור חיץ‪-‬הנקבים‪ ,‬הוא‬ ‫הפרינאום‪ ,‬קשור לשלוש מערכות שונות‪ :‬האנוס‪ ,‬הסוגר רקטלי‪ ,‬שקושר שרירים‪ ,‬פסיה וגידים‪,‬‬ ‫ואחראי על עצירה ושיחרור של צואה‪ .‬איזור יחסי המין ופתח הלידה בנשים ואיזור יציאת השתן‬ ‫מהשופכה ויציאת הזרע בגברים‪.‬‬ ‫שלוש מערכות שונות מפקחות על האיזור‪ .0 :‬המערכת האוטונומית‪ ,‬בעיקר הסימפטטית‪.‬‬ ‫‪ .2‬מערכת העצבים המרכזית (‪.)CNS‬‬ ‫‪ .3‬מערכת מקומית של גנגליונים האחראית על‬ ‫תנוחה ותפקוד הפתחים‪.‬‬ ‫אי נקיטת שתן יכולה להופיע בכל גיל‪ ,‬אבל שכיחה יותר לאחר גיל ‪ .65‬חוסר שליטה זמני יכול‬ ‫להיות על רקע בלבול חריף וזיהום בדרכי השתן‪ .‬חוסר שליטה מתמיד על רקע ניוון ואטרופיה של‬ ‫איזור הפרינאום והשופכה‪ ,‬דילדול שרירי האגן‪ ,‬עיוותים בשלד ופגיעה בשריר הביספס של הפמור‬ ‫(עצם הקולית) שמקצר את הרצועה הסקרלית‪ ,‬עקמת עמוד השדרה וקשור לטונוס של הספינקטר‬ ‫(ה‪ ,)Levator ani-‬טיפול תרופתי‪ ,‬מחלות נפש‪ ,‬השתנת יתר‪ ,‬מילוי יתר של השלפוחית שמלאה‬ ‫עדיין (‪ ,)overflow‬דלקת כרונית שהחריפה‪ ,‬טראומה לאזור הספינקטר‪ ,‬לידה קשה‪ ,‬לידות‬ ‫מרובות‪ ,‬אגרסיה גניטלית‪ ,‬אונס וניצול ‪ ,abuse‬סטרס מקומי‪ ,‬עליית הלחץ התוך בטני‪ ,‬הגבלה‬ ‫בניידות וגירוי מערכת העיכול על רקע עצירות צואה‪ ,‬שלשול מתמיד‪ ,‬מחלות מעי כרוניות או‬ ‫תסמונת המעי הרגיז‪ .‬חוסר שליטה קבוע יכול להיות על רקע יתר פעילות של שריר הדטרוסור‬ ‫ואי יכולת להתאפק‪ ,‬אבנים או גידולים בכיס השתן‪ ,‬מצב דחק מתמיד עם דלקת והפרשת‬ ‫ציטוקינים‪ ,‬חסימה חלקית של השופכה בגלל מומים כמו דופן מעובה‪ ,‬אפיספדיאס‪ ,‬אקטופיה‬ ‫בצוואר השלפוחית‪ ,‬פיסטולה בין כיס השתן לוגינה וטפטוף שתן‪ ,‬ערמונית מוגדלת‪ ,‬פציעה מכנית‬ ‫של הספינקטר בטראומה‪ ,‬ניתוח או לידה מסובכת וחולשת שריר נוירוגנית של צוואר השלפוחית‪.‬‬

‫‪32‬‬

‫החלוקה התפקודית של אי שליטה היא חוסר שליטה על רקע בעיות איכסון‪ ,‬בגלל השלפוחית או‬ ‫בגלל מערכת הניקוז‪ ,‬או חוסר שליטה על רקע בעיות ריקון‪ ,‬בגלל השלפוחית או בגלל מערכת‬ ‫הניקוז‪.‬‬ ‫איזון הוקטורים של הכוח נעשה בין הפרינאום הנמצא בציר מאונך לאגן ויוצר חלל סגור עם‬ ‫דחיסה כלפי רצפת האגן‪ .‬הלחץ המתנגד העובר דרך השופכה‪ .‬כנגד מערכות תמיכה נגדיות‬ ‫הנעזרות במערכת העליונה הקידמית של הסקרו‪-‬ליגמנט והתעבות הפסיה של האגן הפנימי‪,‬‬ ‫האנדו‪-‬פלביק ותמיכה אחורית על ידי הדיאפרגמה והתעבות הסוגר החיצוני של השלפוחית עם‬ ‫שינוי הזווית‪ .‬הלחץ מתרכז בצוואר השלפוחית כלפי מטה‪.‬‬ ‫המצב מוגדר כחוסר שליטה כאשר השתן "בורח"‪ ,‬אובדן עצמוני‪ ,‬בלי יכולת פיקוח על ההשתנה‪.‬‬ ‫מכלול השליטה קשור ליכולת הניידות‪ ,‬התמצאות ב"אני"‪ ,‬בזמן ובמקום‪ ,‬ניעות‪ ,‬יכולת הפעלת‬ ‫מיומנות‪ ,‬בקרה ותיפקוד תקין של מערכת השתן‪ .‬המצב נע בין שליטה לאי שליטה‪ ,‬אצל קשישים‬ ‫חוסר השליטה יכול להיות זמני בגלל דלקת או מתמיד בגלל פגיעה נוירולוגית‪ .‬תופעה זו נפוצה‬ ‫באופן יחסי בזקנה‪ ,‬למרות שאין היא קשורה לגיל ואינה תוצאה של ההזדקנות‪ ,‬אלא תלויה בנזק‬ ‫מצטבר במערכת השתן ושינויים ניווניים‪ .‬אי שליטה בשתן פוגעת בעצמאות הקשישים ולפעמים‬ ‫מביאה לאישפוזם במוסדות‪ .‬התופעה חשובה ומוכרת כבעיית בריאות משמעותית ולכן נבחרה‬ ‫כאחת מנושאי ההדרכה העיקריים על ידי ארגון הבריאות והמחקר האמריקאי‪.‬‬ ‫‪ 2.2.2‬איזורי פגיעה בהשתנה‬ ‫חוסר התאמה בין התכווצות כיס השתן ובין שחרור השלפוחית‪ ,‬אגירה והתרוקנות‪ ,‬מופיע בדרך‬ ‫כלל בנוכחות מחלה נוירוגנית או הפרעות מוחיות על רקע אירועים מוחיים של כלי הדם (‪)CVA‬‬ ‫‪ ,‬לפי האזורים הפגועים‪:‬‬ ‫א‪ .‬נזק בגזע המוח משפיע על התחושה ועל הגירוי העצמוני למתן השתן‪.‬‬ ‫ב‪ .‬פגיעות בחוט השדרה ברמה של ‪ T6-S2‬עם פגיעה בשריר החלק של השלפוחית‪ ,‬פגיעה בקשת‬ ‫הרפלקס או פגיעת שוק ספינלי תורמות הפרעות של חוסר התאמה בין האברים ושריר‬ ‫הדטרוסור‪.‬‬ ‫ג‪ .‬איסכמיה או חסימת כלי דם מוחיים על ידי קרישים או דימום‪ ,‬יכולים לגרום לאצירת השתן‬ ‫בגלל הרפייה וחוסר תיפקוד של דרכי השתן התחתונות‪.‬‬ ‫ד‪ .‬דמנציה שפוגעת בהבנה של המטופלים‪ ,‬היא מחלת החומר האפור של תאי גלייה במוח ושל‬ ‫החומר הלבן‪ ,‬שהם סיבי העצבים‪ ,‬במיוחד באונה הפרונטלית והתוצאה היא חוסר מודעות‬ ‫להשתנה וחוסר יכולת להבחין בין הצורך להשתין וההשתנה הספונטנית‪.‬‬ ‫ה‪ .‬שתוק מוחין הוא נזק בר קיימא במוח שאינו מתקדם‪ .‬כאשר הפגיעה היא נוירומוסקולרית‬ ‫וגם הבנתית יש פגיעה בהטלת השתן‪ ,‬תלוי בהיקף הפגיעה‪.‬‬ ‫‪33‬‬

‫ו‪ .‬מחלת פרקינסון היא מחלה דגנרטיבית של אזור הסבסטנציה נגרה ואי ספיקה של דופמין‪,‬‬ ‫מלווה בפגיעה בפעילות הכולינרגית‪ .‬בערך ב‪ 51%-‬של המקרים מלווה מחלה זו בהפרעות‬ ‫בהשתנה על רקע אנטומי או פיזיולוגי‪.‬‬ ‫ז‪ .‬בטרשת נפוצה (‪ )Multiple Sclerosis‬שיוצרת הסרה של המיאלין מעל סיבי העצבים לאורכם‬ ‫ופוגעת במעבר הגירויים העצביים ובהאטת פעולתם‪ .‬כאשר היא פוגעת בחוט השדרה באזור‬ ‫המותני והסקרלי‪ ,‬מופיעות בעיות בהשתנה‪.‬‬ ‫ח‪ .‬התפרצות דיסק חולייתי‪ ,‬ניתוח אגן רדיקלי וסכרת מתקדמת משפיעים על ההשתנה אף הם‪,‬‬ ‫על בסיס חסר נוירולוגי ונוירופתיות‪.‬‬ ‫‪ 2.2.2‬מנגנון השליטה‬ ‫מנגנון השליטה‪ ,‬כפי שצויין‪ ,‬תלוי במצב האנטומי‪-‬פיזיולוגי וקשור לתקינות מערכת השתן‬ ‫התחתונה‪ .‬החלוקה המסורתית של השלפוחית היא לאיזור שריר הדטרוסור‪" ,‬גוף השלפוחית"‬ ‫ולאיזור הטריגון‪ ,‬המשולש ההפוך בחלקה האחורי‪ ,‬שבזוויותיו פיות השופכנים‪" ,‬צוואר‬ ‫השלפוחית"‪ .‬השריר החלק של שלפוחית השתן והשופכה מהווה יחידה אנטומית אחת‪ .‬החלוקה‬ ‫לשני איזורים שונים היא על בסיס פיזיולוגי‪ ,‬נוירוגני ופרמקולוגי‪ .‬השריר העליון מתפקד בצורה‬ ‫עגולה והתחתון כחיבור בין השלפוחית לשופכה‪ .‬הסוגר הפנימי של שריר חלק בצוואר השלפוחית‬ ‫ובחלק המקורב של השופכה‪ ,‬הוא התעבות השריר והוא סוגר פיזיולוגי ולא אנטומי‪-‬מבני‪.‬‬ ‫מבחינה היסטולוגית הוא בנוי שתי שכבות שריר‪ :‬בפנים שכבת שריר חלק אורכי ומעל שכבה‬ ‫דקה של שריר חלק עגול‪ .‬קוראים בשם "ספינקטר חיצוני" במערכת‪ ,‬לשריר הרצוני המשורטט‬ ‫שעובר לרוחב האגן בשיפולי הבטן‪ .‬הוא נקרא גם "אורוגניטל דיאפרגמה" והוא עוצר את השתן‪,‬‬ ‫אצל גברים בלבד‪ ,‬רק כאשר שאר המנגנונים של העצירה עובדים‪.‬‬ ‫לגברים הסוגר הנוסף הזה משמעותי במניעת זרימת השתן בעת קיום יחסי מין‪ ,‬כדי שלא‬ ‫יתערבבו הזרע עם השתן והוא בעצם מהווה חלק משרירי רצפת האגן‪ .‬לנשים אין סוגר חיצוני‪,‬‬ ‫אבל השריר החלק שהוא חלק אינטגרלי של השכבה החיצונית השרירית של השופכה‪ ,‬תורם‬ ‫באופן פיזיולוגי על ידי התכווצות לעליית הלחץ ולעיכוב בזרימת השתן בצוואר השלפוחית‪.‬‬ ‫השופכה אצל נשים‪ ,‬שאורכה כ‪ 4-‬ס"מ‪ ,‬מכוסה בשתי שכבות של מעטה שרירי חלק והחלק‬ ‫הפנימי מכוסה שכבה אפיתליאלית‪ .‬חלל השופכה נמצא באופן רגיל בתמט מלא‪ ,‬כי הוא חלל‬ ‫פוטנציאלי ונפתח בשעת צורך‪ .‬חלל זה עשיר בכלי דם עם לקונות‪ ,‬שנפגעות בסטרס‪ ,‬קרינה‬ ‫וטראומה בגלל ירידה באסטרוגן‪ .‬רירית השופכה רוויה בנוזל‪ ,‬שמעלה את מתח הפנים ושומר על‬ ‫החלל הפוטנציאלי מפני הידבקות‪ .‬באופן נורמלי ההתנגדות של כל השריר החלק התחתון הזה‬ ‫ואיזור הספינקטר עולה‪ ,‬כאשר‪ ,‬כיס השתן מתמלא והשתן נאגר‪ .‬ההתנגדות יורדת בעת‬ ‫ההתרוקנות וההתכווצות‪ .‬העליה והירידה במתח הפנים הן פעולות הפוכות זו לזו‪.‬‬

‫‪34‬‬

‫עצבוב נעשה על ידי המערכות האוטונומיות‪ ,‬הסימפתטית והפאראסימפתטית‪ ,‬שיש להן‬ ‫גנגליונים לאורך מערכת העצבים המרכזית והן מקושרות ביניהן‪ .‬הסיבים הסימפטטיים‬ ‫מתחילים ב‪ T9 -‬ומגיעים עד ‪ , L2‬כוללים את הסעיפים המותניים ‪ 0-2‬לטריגון וחזיים ‪00-02‬‬ ‫והפאראסימפטטיים‪ ,‬שהם טרום‪-‬גנגליונים מוטוריים מיוחדים לשריר הדטרוסור ויוצאים‬ ‫מאיזור ‪ .S4-S2‬השפעה סנסורית יוצאת מאותם גנגליונים עצביים‪ .‬העצב הפונדמנטלי בשליטה‬ ‫רצונית (‪ )S2-4‬מפעיל את הספינקטר החיצוני של שרירי רצפת האגן‪.‬‬ ‫בשריר הדטרוסור יש קולטנים כולינרגיים שהפעלתם גורמת להתכווצות שלפוחית השתן‪ ,‬ואילו‬ ‫בצוואר השלפוחית ובשופכה יש קולטנים אלפא אדרנרגיים שהפעלתם מכווצת את הסוגר הפנימי‬ ‫ושומרת או מעלה את הלחץ בשופכה‪ .‬התאום ביניהם נעשה בגזע המוח ובקליפתו‪ .‬הגשר במוח‬ ‫(‪ )pons‬תפקידו להעביר מסרים תחת בקרת קליפת המוח ולתאם את פעילות השלפוחית והסוגר‪.‬‬ ‫אזורים נוספים המשפיעים על פעולת ההשתנה הם גרעיני הבסיס והמערכת הלימבית‪ .‬בקטעים‬ ‫חולייתים ‪ T11 - L1‬של עמוד השדרה‪ ,‬קיים צבר עצבי הקרוי "מרכז ההשתנה השידרתי" המשמש‬ ‫מתווך‪ .‬בשלב אגירת השתן‪ ,‬התכונה האלסטית של כיס השתן מאפשרת את העליה בנפח ללא‬ ‫עליה בלחץ ושמירה על הסוגרים‪ .‬כשמגיעה השלפוחית לנפח קריטי‪ ,‬מופיעה עליה בלחץ ויוצרת‬ ‫גירוי חיישני מתח בשריר הדטרוסור‪ ,‬אז חלה התכווצות רפלקסיבית‪ .‬שלב זה ניתן לדכא על ידי‬ ‫בקרה רצונית של מרכזים עצביים גבוהים‪.‬‬ ‫בשלב הטלת השתן קיימת הרפיה רצונית של שרירי האגן כשמתכווץ שריר השלפוחית‪ ,‬בו זמנית‬ ‫משתחררים הרפלקסים של הסוגרים ונותנים לשתן לזרום החוצה‪ .‬שמירת השליטה קשורה‬ ‫ישירות ללחץ התוך בטני‪ .‬לחץ מוגבר כמו שיעול‪ ,‬עיטוש‪ ,‬צחוק וריצה מכווץ את שרירי רצפת‬ ‫האגן ומעלה את הלחץ בשלפוחית לעומת השופכה‪ .‬זו עליית לחץ תוך שלפוחיתי מעל ללחץ הסוגר‬ ‫בשופכה‪ ,‬ללא התכווצות הדטרוסור‪ .‬אורך השופכה משמעותי בחלוקת הלחץ על צוואר‬ ‫השלפוחית ופי השופכה‪ ,‬לכן דליפת שתן אצל הנשים כולן שהן בעלות שופכה ישרה‪ ,‬רחבה‬ ‫וקצרה‪ ,‬שכיחה ונפוצה יותר מדליפת שתן אצל גברים‪ ,‬בעלי שופכה ארוכה‪ ,‬צרה ומפותלת‪.‬‬ ‫הטיפול המיידי יהיה קטטריזציה או ניתן להשהות אותו עד האבחון‪ ,‬תוך טיפול בצורה שמרנית‬ ‫עצמונית על ידי פדים‪ ,‬תחתונים חד פעמיים‪ ,‬החלפות מרובות‪ ,‬פנרוז ללילה‪ ,‬חוסר ניידות באופן‬ ‫חופשי וריתוק לבית‪ .‬קיימת תעשייה של אורידומים‪ ,‬אביזרים דומי פנרוז לגברים‪ .‬אורידום יכול‬ ‫להיות גמיש ומשופר ונצמד לפין על ידי מדבקה דו‪-‬צדדית‪ ,‬שאינה פוגעת בשלמות העור‪ .‬המדבקה‬ ‫גמישה‪ ,‬מתכווצת ומתרחבת ומאפשרת זרימת שתן חופשית בגלל שאינה נחסמת‪ .‬מערכת איסוף‬ ‫השתן היא שקית להורקה‪ ,‬המתאימה לנשיאה על הרגל עם סוגר קל לפתיחה וסגירתה של‬ ‫השקית לשחרור השתן‪ ,‬מונעת ריחות וקלה להפעלה‪ .‬הפדים בעלי יכולת ספיגה גבוהה‪ ,‬מהירה‬ ‫והופכים את השתן לג'ל (‪ .)Conveen‬ללא ריח‪.‬‬

‫‪35‬‬

‫השיקום על רקע האבחון מחייב להציע הצעת טיפול מתאימה ובגלל הסוגים השונים של‬ ‫ההפרעות חייבת להיות התייחסות אחרת לכל סוג של הפרעה‪ .‬לכן יהיה מיקוד בביצוע האבחון‬ ‫והוא יכלול את תיאור הבעיות הקיימות על ידי המטופלים עצמם‪ ,‬ההיסטוריה הרפואית שלהם‪,‬‬ ‫טיפול תרופתי שהם מקבלים ואומדנים של כל מערכות הגוף‪ .‬תפקיד המטפלים לנסות לזהות את‬ ‫סוג חוסר השליטה ועד כמה היא מפריעה בחיי היומיום‪ .‬קיים קושי בהשגת המידע בגלל הצורך‬ ‫האישי בשמירת הסודיות של הסובלים מאי שליטה וחוסר נכונותם לשתף את עובדי הרפואה‬ ‫והסיעוד ב"בושה" המטרידה אותם‪ .‬מבוכה‪ ,‬פגיעה ב"אני" הנפשי‪ ,‬ירידה בדימוי העצמי והגופני‬ ‫מלווים את מצב חוסר השליטה בהקשר לתינוקיות ו"התילדות"‪ ,‬פחדים של אין אונים‪ ,‬פגיעה‬ ‫במיניות ואולי חשש מהתערבות ניתוחית‪ .‬מתן מידע עדכני‪ ,‬מהיר ודיסקרטי נחוץ לנזקקים‪ ,‬מתן‬ ‫תמיכה נפשית ומתן הסברים לכל פעולה מתוכננת‪ ,‬אחרת לא ניתן לעזור‪ .‬המטופלים זכאים‬ ‫להיות שותפים ולדעת את היעדים המתוכננים בדרך לשליטה‪ .‬תופעה זו היא מטרד היגייני‪-‬גופני‪,‬‬ ‫המונע שינת לילה נקיה‪ ,‬וחברתי ספונטני לבילוי‪ ,‬ספורט‪ ,‬יציאה מן הבית‪ ,‬קיום יחסי מין‪.‬‬ ‫הפגיעה מלווה השלכות נפשיות וחברתיות שאינן חולפות ללא טיפול‪.‬‬ ‫‪ 2.2.2‬סוגי אי שליטה‬ ‫חוסר שליטה בלחץ ובמאמץ (‪ – )Stress incontinence‬דליפה לא רצונית של השתן כתוצאה‬ ‫מעליית לחץ פתאומית בחלל הבטן‪ ,‬על רקע של חולשת הספינקטר או שרירי האגן‪ .‬נפוצה‪,‬‬ ‫בעיקר‪ ,‬אצל נשים עם שינויים בצורת הגוף והריון‪ ,‬אצל גברים לאחר ניתוח הפרוסטטה באופן‬ ‫רדיקלי‪ ,‬וכן בהופעת כיבים בצוואר השלפוחית‪ ,‬מחלה כרונית באגן‪ ,‬פיסטולה‪ ,‬חוסר תיפקוד של‬ ‫שריר הדטרוסור או בעיות מולדות של כיס שתן מנוון ושופכנים אקטופיים‪ .‬אי שליטה‪ ,‬שנקשרת‬ ‫לפעילות פיסית‪ ,‬שבה הדליפה מלווה בקיום מאמץ‪ ,‬צחוק או שעול‪ ,‬המעלים את הלחץ של שרירי‬ ‫הבטן על שלפוחית השתן‪ ,‬ללא העלאת לחץ מקבילה על השופכה‪ .‬איבוד שתן זה הוא בשעות‬ ‫הפעילות היומית‪ ,‬בכמות קטנה עד בינונית ואינו מלווה בתסמינים נוספים‪ .‬הליקוי נגרם בגלל‬ ‫ירידת השופכה מתחת לגובה שרירי רצפת האגן‪ ,‬לעומת המצב התקין בו היא מקובעת מעל האגן‪.‬‬ ‫הדליפה גוברת ככל שהלחץ בשלפוחית עולה על זה שבשופכה‪.‬‬ ‫חוסר שליטה של דחיפות (‪ - )Urge incontinence‬מתרחש כאשר המטופל מרגיש צורך לתת‬ ‫שתן‪ ,‬אבל אינו מסוגל להתאפק מספיק כדי להגיע לשירותים‪ .‬במרבית המקרים אי השליטה‬ ‫מתלווה למצב של נזק נוירוגני‪ .‬קיימות התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית וכל תוספת‬ ‫התכווצות קלה מעלה את הלחץ התוך שלפוחיתי‪ ,‬גורמת לסובל תחושת דחיפות להטיל שתן‬ ‫ולמרות התנגדות הסוגר השופכתי תופיע דליפה‪.‬‬ ‫הבעייה היא חוסר יכולת להרפות את השלפוחית ולמנוע אותה מלהתכווץ‪ .‬התכווצויות ספונ‪-‬‬ ‫טניות של הדטרוסור תורמות לתופעה הזו‪ .‬מטופלים עם סימנים מקומיים של רגישות יתר בדרכי‬ ‫השתן‪ ,‬על רקע זיהומים או גידולים‪ ,‬יסבלו מהחמרת המצב‪ .‬התכווצויות המלוות זהום כרוני‪,‬‬ ‫דלקת וגידול של השלפוחית או דלדול שרירים היוצר קיבולת מופחתת שלה תורמים לאי שליטה‪.‬‬ ‫‪36‬‬

‫חוסר סבילות של השלפוחית מקדמת את התחושה להתחלת הדליפה‪ ,‬שקיימת גם בלילה‪ .‬נמצא‬ ‫שהתופעה מתרחשת אצל נשים בגיל הבלות‪ ,‬בעקבות ירידה בריכוז האסטרוגנים ואצל גברים עם‬ ‫היפרטרופיה של הדטרוסור‪ ,‬בעקבות חסימה ממושכת של מעבר השתן‪ ,‬על רקע הגדלה של‬ ‫הערמונית או פגיעה נוירוגנית בשלפוחית‪.‬‬ ‫כמעט כל מחלה נוירולוגית עם פגיעה מרכזית‪ ,‬חבלות או ניווניים בעמוד השדרה‪ ,‬יוצרת גירוים‬ ‫להתכווצות הדטרוסור‪ ,‬שיתוק ספסטי של השלפוחית ושיתוק הסוגרים‪ .‬הגירוי הוא פרא‪-‬‬ ‫סימפטטי כולינרגי של רצפטורים מוסקריניים מסוג ‪ M3‬וגם ‪ M2‬במידה פחותה‪ .‬ריבוי‬ ‫הרצפטורים המוסקריניים הוא תוצאה של עליה בגיל או חסימה ממושכת‪ .‬מתקיימת עליה‬ ‫בריכוז רצפטורים תחושתיים ונילואידים‪ ,‬מופעלי נוירופפטידים מסוג ‪ substance P‬ורצפטורים‬ ‫פורינרינגיים המופעלים על ידי ‪ .ATP‬התוצאה של החומרים האלה שמופרשים על ידי‬ ‫האורותליום‪ ,‬היא עליה בגירוי התחושתי‪.‬‬ ‫חוסר שליטה על רקע הצפה ומלאות (‪– )Reflex incontinence / Overflow incontinence‬‬ ‫מאופיין על ידי התקפים‪ ,‬כמעט קבועים של אובדן שתן ושלפוחית בלתי יציבה או אטונית‪.‬‬ ‫שלפוחית השתן אינה מתרוקנת באופן נורמלי וסובלת ממלאות יתר‪ .‬חוץ מהדליפה שנוצרת‬ ‫לפרקים‪ ,‬כיס השתן תמיד מלא‪ .‬דליפת השתן היא בכמויות קטנות ולעתים קרובות ללא קשר‬ ‫למאמץ גופני‪ .‬קיים קשר לעצבוב ופגם נוירולוגי או הפרעות חסימתיות‪ .‬שיתוק רפה בו‬ ‫השלפוחית אינה מסוגלת להתכווץ (רצוי צנתור לסרוגין) או חסימה ממושכת‪ ,‬אצירת שתן כרונית‬ ‫עד אי ספיקה (צנתור וניתוח)‪ .‬סיבות נוספות כמו‪ :‬טיפול תרופתי משתק‪ ,‬מחלות עם השפעה‬ ‫נוירוגנית כמו סוכרת‪ ,‬חוסר ויטמין ‪ ,B12‬פרקינסון‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬פיסטולה‪ ,‬סעיפים‬ ‫(דיברטיקולים)‪ ,‬גידולים‪ ,‬צלקות או הגדלה של הערמונית‪.‬‬ ‫חוסר שליטה תפקודי (‪ – )Functional incontinence‬מתייחס לאותם מיקרים בהם פעילות‬ ‫מערכת השתן התחתונה תקינה‪ ,‬אבל המטופלים סובלים מבעיות שלובות כמו‪ :‬הגבלת ניידות‪,‬‬ ‫הגבלות סביבתיות‪ ,‬קוגנטיביות ונפשיות‪ .‬אינם מזהים את תהליך ההשתנה ואת הצורך שלהם‬ ‫לתת שתן בגלל בעיה נפשית כמו דימנציה או אלצהיימר או מגבלות פיזיות כמו דימום מוחי‬ ‫(‪ )CVA‬ואי מוביליות‪ ,‬המונעות מהם להגיע בזמן לשירותים‪.‬‬ ‫חוסר שליטה כללי‪ ,‬רב גוני מושפע מכל הפרמטרים (‪ – )Total incontinence‬תהליך בו מעורבים‬ ‫כל הגורמים שתוארו וקשה להפריד את המאפיינים זה מזה‪ .‬כאשר הסיבות מעורבות‪ ,‬יותר קשה‬ ‫להפריד ביניהן ולמצוא את הגורם הדומיננטי ולכן גם קשה להציע טיפול מתאים ודוקא הצירוף‬ ‫הזה הוא הסוג הנפוץ‪.‬‬ ‫מקובל לסווג את המצב למספר דרגות לפי חומרת המצב‪:‬‬ ‫דרגה ‪ – 0‬איבוד שתן בעת מאמץ בינוני‪.‬‬ ‫‪37‬‬

‫דרגה ‪ – 2‬איבוד שתן בעת מאמץ קשה‪ ,‬מירבי‪.‬‬ ‫דרגה ‪ – 3‬איבוד שתן מלא ומתמשך‪ ,‬ללא קשר למאמץ גופני או תנוחה‪.‬‬

‫‪38‬‬

‫‪ 2.2.2‬בירור אבחנתי‬ ‫הבירור האבחנתי מתחיל באנמנזה מדויקת תוך ניסיון לזהות פגיעה עצבית‪ ,‬בעמוד השדרה‪,‬‬ ‫ניתוחים וחבלות באגן‪ .‬סימפטומים בהטלת השתן כגון נוקטוריה‪ ,‬צריבה‪ ,‬דחיפות ותכיפות‪,‬‬ ‫ירידה בעוצמת הזרם ותחושת התרוקנות‪ .‬שלילת נטילת תרופות‪ ,‬במיוחד נוגדות אלפא‬ ‫ומשתנים‪ .‬אומדן הקשר למאמץ‪ ,‬כמויות השתן הדולפות ופרקי הזמן ביניהן‪ .‬בדיקת אירועים‬ ‫נפשיים שונים‪ .‬הערכת התנהגות ואיתור סימנים להפרעה נפשית (בשעת הצורך לדאוג לייעוץ‬ ‫פסיכיאטרי)‪.‬‬ ‫התשאול יהיה לפי שאלון מובנה ויכלול הדרכת המטופלים בגורמים האלה‪:‬‬ ‫א‪ .‬לזהות צריכת מרכיבי מזון או נוזלים שגורמים גירוי להשתנה או ליציאות אצל מטופלים‬ ‫מסוימים‪ .‬צריכת קפה‪ ,‬תה‪ ,‬סודה‪ ,‬אלכוהול וממתיקים מלאכותיים היא בעלת פוטנציאל‬ ‫לשמש כמשתנים‪ ,‬האם יש בה הגברת אי השליטה אצל מטופלים ספציפיים‪.‬‬ ‫ב‪ .‬האם קיים הרגל של שתיית נוזלים מרובה ובמיוחד שתיית מים‪ .‬עליה בצריכת היחסית‬ ‫של הנוזלים‪ ,‬במיוחד לפני השינה‪ ,‬יכולה לגרום לצורך מתמיד בהשתנה‪.‬‬ ‫ג‪ .‬עצירות היא תופעה המחמירה את איבוד השתן‪ ,‬בגלל הלחץ התמידי על השופכה מכיוון‬ ‫דרכי העיכול‪ .‬לברר כמה יציאות יש במשך היום‪ .‬ליידע את הסובלים כי כלכלה עשירת‬ ‫סיבים ונוזלים תגרום ליציאות תקינות‪ ,‬ורצויה במקום להשתמש במשלשלים המחמירים‬ ‫את הגירוי לדליפת שתן‪ .‬גם השימוש בחוקנים בלתי רצוי וגורם לחץ מיותר‪.‬‬ ‫ד‪ .‬משקל עודף מחליש את שרירי האגן‪ ,‬הקפדה על תזונה נכונה ותרגול הגוף יביאו להפחתת‬ ‫המשקל ושמירת האיזון הרצוי וכן להקלה בלחץ התוך בטני‪ .‬להסביר את חשיבות‬ ‫הפעילות הגופנית ותרגול שרירי האגן‪ .‬התעמלות אגרסיבית מדי ולא מבוקרת לא תעזור‬ ‫ותפגע בריצפת האגן‪.‬‬ ‫ה‪ .‬חשיבות חיונית היא להפסיק לעשן‪ ,‬הניקוטין הוא מהחומרים המגרים את רירית דרכי‬ ‫השתן ואף מסכנים אותה בחשש לממאירות‪ .‬המעשנים משתעלים יותר ומעלים את הלחץ‬ ‫התוך בטני לעתים קרובות‪ ,‬תופעה המחמירה את הדליפה‪.‬‬ ‫ו‪ .‬לדאוג ללבוש מתאים שלא יגרה את האזור התחתון ויגרום ללחץ חיצוני‪ .‬להשתמש‬ ‫בביגוד נוח להשלה מהירה שאינו לוחץ‪.‬‬ ‫ז‪ .‬לא להשתמש בטלק ומוצרים קוסמטיים‪ ,‬שעלולים לחדור לדרכי השתן וליצור תגובה‬ ‫אלרגית‪ .‬תכשירים מסוג סבוני אמבט‪ ,‬ניר טואלט ריחני‪ ,‬אביזרי נשים מצופים בחומרי‬ ‫ריח כמו תחבושות היגייניות או ויברטורים‪ .‬לקנח את אזור ההפרשה בצורה נכונה כדי‬ ‫למנוע זיהום – מקדימה אחורה‪.‬‬ ‫ח‪ .‬בקיום יחסי מין להשתמש במרככים ללא חומרי ריח‪ ,‬מסיסים במים וללא כימיקלים כדי‬ ‫להפחית רגישות לחומרים‪.‬‬ ‫‪39‬‬

‫ט‪ .‬גם בסדר יום עמוס‪ ,‬למצוא זמן להטיל שתן בנחת‪ ,‬לא למהר ולא להילחץ‪ .‬לא להגיע‬ ‫לשירותים ברגע שעומדים ל"התפוצץ" ולא יכולים להחזיק מעמד יותר‪ .‬למנוע מלאות יתר‬ ‫של השלפוחית‪ ,‬להתרגל להשתין כל ‪ 4-3‬שעות במשך היום ולפני השינה‪ .‬כך שומרים על‬ ‫תרגול נכון של השלפוחית‪ ,‬ללא עליית לחץ גדולה מדי וללא סטזיס מתמשך‪.‬‬ ‫י‪ .‬ללמוד לתרגל את שרירי האגן‪ .‬קיימת שיטת תרגול של קגל וקיימת שיטת פאולה‪ ,‬שיטה‬ ‫העוסקת בכיווץ השרירים הטבעתיים בגוף‪ ,‬אבל יש צורך בזמן ובסבלנות עד שמגיעים‬ ‫לתוצאות בשתי השיטות‪ .‬אפשר להשתמש בביו פידבק‪ ,‬בגירוי חשמלי של ריצפת האגן‬ ‫וטבעת נרתיקית שמרימה את הרחם‪.‬‬ ‫יא‪ .‬למנוע מאמץ של עבודה בעמידה ממושכת כי נוצר לחץ על ריצפת האגן‪ ,‬לדאוג להפסקות‬ ‫מתאימות בעבודה‪ ,‬לוודא שיש שירותים קרובים למשרד בעבודה או לחדר השינה בבית‪.‬‬ ‫יב‪ .‬כאשר אין תוצאות ברורות אפשר לקבל טיפול תרופתי מתאים‪ .‬להמנע משימוש בתרופות‬ ‫מסוג של אנטיכולינרגיות‪ ,‬טריציקלים אנטידיפרסנטים‪ ,‬אלפא אדרנרגים אגוניסטים‬ ‫ואסטרוגנים‪.‬‬ ‫יג‪ .‬ללמוד קטטריזציה עצמית‪ ,‬לבצע ‪ 4-6‬פעמים ביום‪ .‬באין ברירה זה הטיפול המיטבי‬ ‫בשלפוחית נוירוגנית ובנפגעי חוט השדרה‪ :‬בעקבות מחלות או טראומה‪ .‬ללמד טכניקה‬ ‫סטרילית ביותר כדי למנוע את הסכנה של התפתחות דלקת דרכי השתן (‪ )UTI‬או‬ ‫אורוספסיס‪ .‬זמינות של קטטרים בעלי כיסוי הידרופילי וקטטרים אחרים שמונעים את‬ ‫סכנת הסתימה‪ ,‬הפחיתה את הנטייה לדלקות יותר מאשר קטטרים מסוג ‪( PVC‬פולי‪-‬‬ ‫ויניל‪-‬כלוריד)‪.‬‬ ‫יד‪ .‬להסביר את הצורך בטיפול נפשי במקרים בהם ישנן תופעות פסיכוסומטיות‪ ,‬לזהות קשר‬ ‫מוח‪-‬גוף‪ .‬במצבים של בעיות בתפקוד המיני‪ .‬לטפל ברווחה הנפשית של הסובלים ולדאוג‬ ‫לטיפול מיני מתוכנן‪.‬‬ ‫טו‪ .‬להציע טיפול ניתוחי הוא האפשרות האחרונה ובמצב זה קיימים סוגים שונים של‬ ‫התערבויות כירורגיות‪.‬‬ ‫בדיקה גופנית מקיפה הכוללת את איברי המין החיצוניים‪ ,‬לשלול דלקות והפרעות העלולות‬ ‫לגרום ללחץ סביבתי או לחסימת פתח השופכה‪ .‬להשלים אומדן עם בדיקה נוירולוגית‪ ,‬אורולוגית‬ ‫וגניקולוגית‪ .‬לבדוק את העצבים המשתתפים בתיפקוד מערכת השתן התחתונה‪ ,‬בדיקת‬ ‫ההתכווצות הרצונית‪ ,‬טונוס פי הטבעת והרפלקס של הפין (בולבוקברנוזי)‪.‬‬ ‫הערכה מעבדתית הכוללת בדיקות השתן לכימיה כללית ולתרבית ורגישות וביוכימיה של הדם‬ ‫עם דגש של סמני התיפקוד הכלייתי‪ :‬קראטנין‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬חומצה אורית ואוריאה‪ .‬בדיקות‬ ‫הדמייה של על קול‪ ,‬אולטרא סאונד‪ ,‬להערכה דינמית של ריצפת האגן‪ ,‬של דרכי השתן והמין‪.‬‬ ‫בדיקה עם טווח רחב עם אספקט אנטרומדיאלי‪ ,‬דו‪-‬צדדי או חד‪-‬צדדי‪ .‬בדיקת רנטגן פיאלוגרפיה‬ ‫‪41‬‬

‫עם הזרקת חומר ניגודי תוך ורידי לשם הדגמת מערכת השתן העליונה‪ ,‬לזיהוי מומים או‬ ‫עיוותים‪ .‬הערכה אורודינמית עם שיקוף לבירור עוצמת זרם השתן ושיעור הלחצים התוך‬ ‫שלפוחיתיים‪ .‬ציסטוסקופיה וציסטומטריה ופרופיל הלחצים בשופכה דרך קטטר עם שיעור‬ ‫עבודת הדטרוסור‪.‬‬ ‫‪ 2.2.2‬סיבות לאי שליטה במתן השתן‬ ‫הגורמים המקומיים לאי שליטה רבגוניים מאד כזיהומים‪ ,‬דלקות ובצקות של דרכי השתן‪.‬‬ ‫הפרעות אנטומיות כהיצרות השופכה והמיאטוס‪ .‬התפתחות מורסה‪ ,‬סעיף או פוליפ‪ .‬הימצאות‬ ‫גידולים‪ ,‬קרישי דם‪ ,‬אבנים או גוף זר‪ .‬דלקת אטרופית‪-‬ניוונית של השופכה‪ ,‬צוואר השלפוחית‬ ‫והנרתיק‪.‬‬ ‫הפרעה תפקודית של רצפת האגן הפכה להיות גורם דומיננטי בחיי האישה‪ ,‬בגלל הכפלת תוחלת‬ ‫החיים של הנשים במאה ה‪ 21-‬ומעורבותן בחיי העבודה ובניהול ביתן‪ .‬בעבר‪ ,‬אשה חייתה את‬ ‫חייה ללא התנסות בתקופה של היעדר וסת וירידה בפעילות הורמונלית שחלתית‪ .‬מאחר‪ ,‬שרצפת‬ ‫האגן ודרכי השתן התחתונות הן אברי המטרה של הורמוני המין‪ ,‬הוחמרה השפעת הירידה‬ ‫בכמות ההורמונים‪ .‬חסר באסטרוגן מביא לאטרופיה ונובע מחוסר הורמוני מין שלאחר חידלון‬ ‫הוסת או כנטייה גנטית‪ .‬התופעה מלווה בתכיפות‪ ,‬בדחיפות‪ ,‬בנוקטוריה‪ ,‬בדליפת שתן ובדלקות‬ ‫חוזרות בדרכי השתן התחתונות ואף בצריבה‪ ,‬בכאבים‪ ,‬ביובש‪ ,‬בגרד ובצניחת אברי האגן‪ .‬כלומר‪,‬‬ ‫הנשים צוברות הפרעת אי שליטה‪ .‬נוספים לכך הריונות‪ ,‬לידות מרובות‪ ,‬שכיחות החתך‬ ‫אפיזיוטומיה ופעילות מכשירנית‪ ,‬לידות קשות וילדים גדולים יחסית‪ ,‬צניחת הרחם‪ ,‬הרקטום‬ ‫ובסיס השלפוחית‪ ,‬ניוון הרקמות והרצועות התומכות ברחם‪ .‬נזקים מצטברים של רחם שרירני‪,‬‬ ‫גידולים באגן או בשחלות‪ ,‬גירוי של התקן תוך רחמי ומצב לאחר ניתוחים גניקולוגיים‪.‬‬ ‫מבחינה התפתחותית השופכה‪ ,‬השלפוחית‪ ,‬הרחם והנרתיק מוצאם העוברי משותף מהסינוס‬ ‫האורוגניטלי‪ ,‬ולכן קיימים בהם קולטנים לאסטרוגן ולפרוגסטרון‪ .‬זאת אומרת מחוץ למערכת‬ ‫המין הנשית‪ ,‬קולטנים כאלה קיימים בשופכה‪ ,‬בשלפוחית השתן ובשרירי ריצפת האגן‪ ,‬בשריר ה‪-‬‬ ‫‪ Levator ani‬וגם ברצועה ‪ .Uterosacral ligament‬השפעתם באה לידי ביטוי באיברים אלה‪,‬‬ ‫בכל השכבות‪ :‬האפיתליאלית‪ ,‬השרירית‪ ,‬רקמת החיבור והרקמה הוסקולרית‪ .‬ירידה הורמונלית‬ ‫בחידלון וסת או בכריתת שחלות‪ ,‬גורמת לניוון‪ ,‬דלדול דופן השופכה‪ ,‬הקטנת שכבת הרירית‬ ‫והשכבה השרירית וכתוצאה מכך להפחתת היכולת לאטום את השופכה ולהחזיק את השתן‪.‬‬ ‫האסטרוגן משפיע במספר דרכים‪:‬‬ ‫‪ .0‬שליטה ובקרה עצבית בגלל רצפטורים לאסטרוגן הנמצאים באיזורי מוח שונים‪.‬‬ ‫‪ .2‬הקטנת התדירות של התכווצות הדטרוסור בשלפוחית על ידי עיכוב תנועת יוני הסידן לתוך‬ ‫תאי השריר ושינוי הרצפטורים המוסקריניים‪ ,‬שינוי במעבר הגירוי החשמלי‪.‬‬ ‫‪ .3‬מניעת דליפת שתן על ידי העלאת הלחץ בצוואר השלפוחית לעומת התכווצות השופכה‪.‬‬ ‫‪40‬‬

‫‪ .4‬עליה בייצור הקולגן והמטבוליטים שלו ושמירת מקומם של אברי האגן (רצועות)‪ .‬ירידה‬ ‫בייצור הקולגן משנה את קשיחות הרצועות‪.‬‬ ‫‪ .5‬שמירת חוסנם של סיבי השרירים המשורטטים התומכים ברצפת האגן‪ .‬כל שינוי מפחית את‬ ‫כוח התכווצותם‪.‬‬ ‫הקולגן ברקמת האגן מתחלק לשני סוגים‪ :‬טיפוס ‪ ,0‬נמצא בעיקר בליגמנטים‪-‬רצועות וטיפוס ‪,3‬‬ ‫נמצא ברקמת החיבור העוטפת את השופכה והנרתיק‪ .‬שינוי בהרכב הקולגן מביא לשינוי‬ ‫בתכונות המכניות של הרקמה – קולגן טיפוס ‪ 0‬נעשה קשיח וקולגן טיפוס ‪ 3‬נעשה אלסטי‪ .‬מלבד‬ ‫זאת השינוי בסיבי השרירים המשורטטים ועליה בסיבים סוג ‪( 0‬איטיים) תורם לדליפת שתן‬ ‫במאמץ וצניחת אברי האגן‪ .‬מלבד אסטרוגן ופרוגסטרון‪ ,‬מעורבים הורמונים נוספים שהם‬ ‫אנדרוגנים‪ ,‬רלקסין וגורמי גדילה שונים‪ .‬ההורמונים עובדים באופן ישיר על מטבוליזם של‬ ‫הקולגן‪ ,‬התמיינות והתרבות התאים ותהליכים תפקודיים נוספים של התאים‪ .‬הטסטוסטרון‬ ‫שומר על שלמות השריר‪ ,‬העלאת מסתו וחיזוקו‪ .‬מתן טיפול הורמונלי במצב של חידלון הווסת‪,‬‬ ‫משפר את עובי רירית הנרתיק‪ ,‬את זרימת הדם לאיזור ואת תפקוד השופכה‪ .‬את מתן ההורמונים‬ ‫צריך להתחיל בגיל מוקדם יחסית אחרת השינויים בקולגן הם בלתי הפיכים‪.‬‬ ‫גורמים נוספים‪:‬‬ ‫הפרעות מכניות של דרכי העיכול הכוללות עצירות כרונית‪ ,‬היווצרות אבני צואה‪ ,‬שלשולים‬ ‫מרובים‪ ,‬דלקת כיבית של המעי הגס וריבוי גזים במעי‪.‬‬ ‫שימוש בחומרים מגרים כמו‪ :‬קופאין‪ ,‬תאין‪ ,‬אלכוהול וניקוטין‪ ,‬לפעמים רגישות לצבעי מאכל‪.‬‬ ‫העישון מזיק למערכת השתן בכלל ולכיס השתן במיוחד‪.‬‬ ‫השמנת יתר ולחץ מתמיד על שרירי ריצפת האגן‪ ,‬מתיחת הרצועות והגידים ודלדולם‪ ,‬תוך גרימת‬ ‫מצב של אטוניה‪.‬‬ ‫מחלת ריאות כרונית‪ ,‬אסטמה‪ ,‬גידולים‪ ,‬שחפת ומצבים של שיעול ממושך‪ ,‬שמחמירים את הלחץ‬ ‫התוך בטני‪.‬‬ ‫לקיחת תרופות ספציפיות‪ :‬אנטי כולינרגיות‪ ,‬אנטי דיכאוניות‪ ,‬אלפא אדרנרגיות‪ ,‬וחוסמות‬ ‫גנגליונים‪.‬‬ ‫מחלות נוירומוסקולריות בעמוד השדרה‪ :‬פריצת דיסק בחוליות‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬טרשת עורקית‬ ‫(ארטריוסקלרוזיס)‪ ,‬אנמיה חרמשית‪ ,‬סיפיליס‪ ,‬גידולים‪ ,‬המטומה‪ ,‬טראומה‪ ,‬פוליומאליטיס‪,‬‬ ‫אירוע מוחי‪ ,‬דמנציה ופרקינסון‪ .‬פגיעה באזור הקאודלי (זנב הסוס)‪ :‬ספינה ביפידה שהוא מום‬ ‫מולד של חוט השדרה התחתון‪ ,‬גידולים‪ ,‬ניוון ופגיעה בפלקסוס העצבי‪ .‬טראומה של תאונת‬ ‫דרכים‪ ,‬חבלה ניתוחית‪ ,‬וחבלה בעמוד השדרה‪ .‬סיבוכים של מחלת הסכרת (נוירופתיות)‪ ,‬זיהום‬ ‫ולחץ מכני ממושך בלידה קשה‪ ,‬גידול בדרכי השתן והלידה התחתונות או ראש תינוק בהריון‬ ‫‪42‬‬

‫מתקדם‪ .‬חסר נוירומוסקולרי מולד‪ ,‬פגיעת שיוצרת בבגרות חוסר עצבוב תקין וקושי בהחזקת‬ ‫השתן‪.‬‬ ‫באופן מקומי מחלת הסרטן עצמה או סיבוכיה‪ .‬מחלות קרינה בגלל טיפול קרינתי‪ .‬באופן‬ ‫סיסטמי שאת מוחית או שידרתית‪ ,‬הופעת גרורות במוח או בשידרה‪.‬‬ ‫מצב פסיכולוגי‪ :‬דיכאון‪ ,‬בלבול והפרעות התנהגותיות‪ .‬הפרעה פסיכוגנית המלווה כמחצית‬ ‫מהנשים הלוקות באי שליטה כמו‪ :‬היסטריה‪ ,‬פסיכוזה‪ ,‬סיפור של אונס והפלה‪ ,‬בעיית אי‪-‬פוריות‪,‬‬ ‫התמודדות עם נישואין‪ ,‬אבלות ועוינות כלפי ההורים‪.‬‬ ‫מצב מטבולי שמלווה בחסר נוירולוגי על רקע סוכרת‪ ,‬חוסר ויטמין ‪ B12‬ותת פעילות של בלוטת‬ ‫התריס‪.‬‬ ‫‪ 2.2.7‬טיפול‬ ‫הטיפול השמרני המקדים הוא שינוי באורח חיים והתנהגות יומיומית ומתאים בדליפה קלה‪.‬‬ ‫במצבים שאינם חמורים די בשינוי הרגלים וניתן להקל על ידי התרוקנות יזומה לעתים קרובות‪,‬‬ ‫ביום ובלילה‪ .‬ללמד להפחית את כמות השתייה לפני השינה ולהמנע ממשקאות אלכוהולים‪ ,‬קפה‬ ‫ומאכלים המגרים את השלפוחית‪ .‬ללמד טיפולים פיזיותרפיים שמטרתם לחזק את שרירי רצפת‬ ‫האגן והסוגרים‪ .‬תרגילים בשיטות‪ :‬ביופידבק‪ ,‬רפלקסולוגיה וגירוי חשמלי‪ .‬להשתמש‬ ‫בנוירומודולציה שהוא הגירוי החשמלי המשפר שנעשה לעצבי התחושה המוליכים לסגמנטים‬ ‫הסקרליים (‪.(S3-4‬‬ ‫קיימות מספר שיטות ליצירת הגירוי החשמלי‪ :‬שיטה אחת של גירוי בעזרת מקור זרם חיצוני‬ ‫והכנסת מחט דקיקה בצד הפנימי התחתון של השוק‪ ,‬פעם בשבוע למשך שעה‪ .‬שיטה שניה שימוש‬ ‫בקוצב קטן לגירוי הסעיפים של העצב הפודנדלי ליד הנרתיק או פי הטבעת‪ .‬דרך נוספת היא‬ ‫החדרת אלקטרודות מחט בעור בסגמנט הסקרלי השלישי לשם טיפול באזור הפתחים האחוריים‪.‬‬ ‫הזרם ניתן על ידי גנרטור חיצוני והטיפול טוב למשך מספר שבועות‪ .‬שדרוג הטיפול נעשה על ידי‬ ‫השתלת אלקטרודות פנימיות‪ ,‬בשורשי העצב עם קוצב פנימי‪ .‬בארץ השימוש בטיפול כזה עדיין‬ ‫נדיר יחסית ויקר‪.‬‬ ‫השימוש בצנתור לסרוגין נועד לפתור בעיות פוסט ניתוחיות ואחרות לפני שתתפתחנה לעצירת‬ ‫השתן‪ ,‬כדי לשמור על ניקוז תקין ומתמיד של השתן‪ .‬לגברים רצוי להכניס קטטר דק יחסית כדי‬ ‫לא לגרום ללחץ או גירוי בשופכה‪ .‬בשימוש ממושך מעדיפים להכניס קטטר סופרה‪ -‬פוביק‪ .‬תמיד‬ ‫להמליץ על הידרציה טובה ונכונה כדי ליצור ולשמר זרימת שתן‪ .‬לאכול מזונות של חומרים‬ ‫טבעיים ובלי כימיקלים‪ .‬לא לאכול חומרים עשירי סידן בכלכלה‪.‬‬ ‫מטופלים עם שלפוחית נוירוגנית ספסטית ושיתוק ספסטי של הסוגרים‪ ,‬הנזקקים להתרוקנות‬ ‫לסרוגין על ידי צנתור‪ ,‬סובלים יותר מהופעת התכווצויות השלפוחית ובריחת שתן‪ .‬ניתן לטפל‬ ‫בהם על ידי הכנסת תמיסה עם תרופה אנטיכולינרגית לשלפוחית לפני הוצאת הצנתר‪ ,‬בכל‬ ‫‪43‬‬

‫צינתור‪ .‬תרופה זו אינה נספגת על ידי האורותליום וכך נמנעות תופעות לוואי של התרופה ונהנים‬ ‫משיפור בהתכווצויות‪ .‬בהפרעות כאלה שאינן ניתנות לטיפול בשום צורה אחרת מלמדים צינתור‬ ‫מייטבי באופן עצמי וכך מקנים תחושת שליטה ואחריות על הטיפול‪ .‬לפעמים תוספת של תמיכה‬ ‫פסיכיאטרית עוזרת להתגבר על הקשיים‪.‬‬ ‫הטיפול התרופתי בהפרעות נוירוגניות הוא מתן חוסמי קולטנים מסוג אלפא‪ .‬מתן תרופות‬ ‫אנטיכולינרגיות מסייע לשליטה רצונית במידת האפשר על רפלקס ההשתנה‪ ,‬דרך השפעה מרכזית‬ ‫עם תרופות כמו ‪ .novitropan , primonil‬משתדלים להשתמש בתרופות קצרות טווח או תרופה‬ ‫לטווח ארוך עם מנגנון שחרור איטי כמו ‪ .Lyrinel‬לתרופות אלה תופעות לוואי של יובש בפה‪,‬‬ ‫טשטוש ראיה‪ ,‬ישנוניות‪ ,‬עצירות וטכיקרדיה ולפעמים כאבי ראש והפרעות בשינה‪.‬‬ ‫תכשיר נוסף אנטיכולינרגי הוא ‪ ,Detrusitol‬שניתן בשחרור איטי פעם ביום במינון של ‪ 4‬מ"ג או‬ ‫פעמיים ביום במינון של ‪ 2‬מ"ג‪ .‬תרופה זו יוצרת איזון בין הרצפטורים (‪ M2 )81%‬ו‪, M3 )21%( -‬‬ ‫היא בעלת השפעה לטווח ארוך‪ ,‬משפרת את איכות השליטה באופן מיידי ומגיעה למקסימום‬ ‫פעולה ב‪ 8-‬מ"ג ליום‪ .‬התרופה הזו בעייתית אצל מטופלים עם הוכחה באקג של ‪ ,QT‬התקופה‬ ‫הרפרקטורית‪ ,‬מאורכת או שצורכים תרופות מסוג ‪ Quinidine, Procainamide‬או תרופות מסוג‬ ‫‪ Amiodarone, Sotalol‬השייכות לתרופות האנטיאריתמיות‪ ,‬נוגדות הפרעות קצב‪ .‬תרופות אלה‬ ‫מעכבות רצפטורים מוסקריניים באופן לא סלקטיבי‪ .‬בצירוף לתרופות האנטיכולינרגיות הן‬ ‫יכולות לגרום לירידה קוגניטית והפרעות בזיכרון‪ .‬למרות זאת יעילותן רבה באחוז גבוה של‬ ‫המטופלים‪.‬‬ ‫תרופה עוזרת אחרת‪ ,‬שהיא ממשפחת האמינים בדרגה רביעית היא ‪ ,Tropsium chloride‬היא‬ ‫חומר הידרופילי‪-‬ליפופובי‪ ,‬שחודר פחות למערכת העצבים ועל כן גורם פחות לתופעות‬ ‫נוירולוגיות‪ .‬החומר אינו מתפרק בכבד כמו כל השאר‪ ,‬אלא מופרש דרך הכליות בצורתו הפעילה‬ ‫ובא במגע ישיר עם שלפוחית השתן‪.‬‬ ‫תרופות אפשריות בשימוש נוירולוגי הן טריצקליות אנטיכולינרגיות כמו ‪ Imipramine‬והן בעלות‬ ‫השפעה נגד דיכאון‪ .‬בבעיות מוטוריות פאראסימפטטיות יטפלו ב‪ Urecholin -‬או ב‪-‬‬ ‫‪ .Prostigmin‬בבעיות סימפטטיות אפשר לטפל עם ‪ Ephedrine sulfate‬או עם ‪ .Tofranil‬שיחרור‬ ‫השרירים בשימוש על ידי ‪ Valium‬יעזור גם בבעיות חרדה ומתח‪ .‬תרופה חדשה בשם‬ ‫‪ ,Duloxetine‬נקראת בארץ ‪ ,Yentreve‬מעכבת את פינוי הסרוטונין ונוראדרנלין מהרווחים‬ ‫הסינפטיים חזרה לקצות העצבים במוח ובמוח השדרה וכך היא מגבירה את הגירוי העצבי של‬ ‫שרירי רצפת האגן ומשפרת את פעילות הסוגר השופכתי בגרוי העצב הפודנדלי‪ .‬מעקב אחרי‬ ‫התרופה הראה שיפור של ‪ 51‬אחוז בדליפה‪ .‬תופעות הלוואי שלה כאבי ראש ובחילות חולפות‬ ‫במשך הזמן‪ .‬גם אצל גברים עם דליפת שתן אחרי ניתוח רדיקלי של כריתת הערמונית‪ ,‬נצפה‬ ‫‪44‬‬

‫שיפור‪ .‬תרופות חדשות (שאינן עדיין בישראל) הן ‪ Darifenacin, Solifenacin‬שהן אמינים‬ ‫שלישוניים שאינם משפיעים על רצפטורים ‪ M1‬שנמצאים בבלוטות הרוק ומערכת העצבים‬ ‫המרכזית‪ ,‬אז אין תופעות לוואי כמו יובש בפה והפרעות נוירולוגיות‪ .‬העובדה שקיימות תרופות‬ ‫רבות מלמדת שאין אחת יעילה ביותר‪ .‬כאשר אין ברירה אחרת מומלץ ניתוח מתקן‪.‬‬ ‫כל טיפול מלווה במתן טיפול אנטיבקטריאלי ואנטיביוטי‪ ,‬כדי למנוע באופן מתוכנן זיהום או‬ ‫למנוע החמרת זיהום קיים‪ .‬כאשר‪ ,‬יש סטזיס של שלפוחית נוירוגנית או זיהום מהכנסה חוזרת‬ ‫של קטטר בדרכי השתן מסיבות ניקוזיות‪ ,‬חייבים למנוע התפתחות חיידקים ונזק כלייתי הנוצר‬ ‫מזיהום עולה בדרכי השתן‪.‬‬ ‫טיפול באסטרוגן‪ ,‬עוזר לעתים‪ ,‬במיוחד בטיפול מקומי בשילוב עם תכשירים אלפא אדרנרגיים‪.‬‬ ‫ההשפעה קשורה לעליה בריכוז הרקמתי של רצפטורים לאסטרוגן או שיפור הפרפוזיה וחילוף‬ ‫החומרים של דופן השופכה‪ .‬אז התכשירים האלפא אדרנרגיים יכולים להגביר את הטונוס‬ ‫המקומי של צוואר השלפוחית והשופכה‪ ,‬בעזרת ריכוז הרצפטורים הגבוה הנוצר באזור‪.‬‬ ‫טיפול של הזרקת ‪ Botulinum Toxin A‬לדופן השלפוחית שנעשית דרך ציסטוסקופ הוכיחה את‬ ‫יעילותה‪ .‬ההזרקה בפיזור בצורת פילטרציה של בוטוקס או דיספורט‪ .‬החומר חוסם את שחרור‬ ‫בועיות האצטין כולין מקצות העצבים הפרה‪-‬סימפטטיים בדופן השלפוחית‪ .‬נוצרת הרפיית‬ ‫הדטרוסור‪ ,‬מופסקות התכווצויות ספונטניות של השלפוחית ומפסיקה דליפת שתן‪ .‬ההזרקה‬ ‫אינה פוגעת בסיבי שריר הדטרוסור‪ ,‬אבל נוצרת הפחתה בריכוז הרצפטורים התחושתיים‪,‬‬ ‫הנילואידיים והפורינרגיים ברירית השלפוחית‪ .‬השפעת הטיפול ‪ 9-6‬חודשים‪ .‬ניתן לחזור על‬ ‫הטיפול‪.‬‬ ‫קיימת אפשרות לטיפול שמרני נוסף בשיטת קיגל או שיטת פאולה‪ .‬שיטת קיגל (‪ )KEGEL‬עובדת‬ ‫על חיזוק שרירי האגן בדרך של תרגול כפיפות יומיומי ושל כיווץ השרירים והרפייתם‪ .‬התרגול‪,‬‬ ‫אשר מביא לשיפור יכולתם‪ ,‬נעשה ‪ 81-31‬פעם ביום במשך ‪ 6‬שבועות לפחות‪ .‬התוצאה היא תמיכה‬ ‫טובה יותר של השופכה כנגד לחץ תוך בטני מוגבר‪ .‬שיטת פאולה היא דרך התעמלות של תרגילים‬ ‫לכווץ ולהפעלת השרירים הטבעתיים של הפתחים בגוף‪ .‬להפעלת השרירים הטבעתיים יש השפעה‬ ‫על מערכת הנשימה‪ ,‬העיכול‪ ,‬המין‪ ,‬הרבייה והשתן‪ .‬השרירים הטבעתיים עושים תרגול לשרירי‬ ‫תחתית האגן ומקנים חיזוק הטונוס של רצפת האגן‪ .‬קצב‪ ,‬עוצמה‪ ,‬משך וצורת תרגול ההפעלה‬ ‫משתנה מאדם לאדם‪ .‬כלי הפעולה נוצר רק לאחר תרגול ממושך של לפחות חצי שנה‪.‬‬ ‫תרגול זמין נוסף יש לפעולה הנקראת קרדה‪ ,‬שהיא גירוי מכני בטפיחה על השלפוחית ( ‪(Crede‬‬ ‫‪ .maneuver‬התרגול נעשה כל ‪ 6-4‬שעות ונועד למנוע לחץ יתר בתוך השלפוחית‪ .‬הגירוי המכני‬ ‫מבוצע בשכיבה על הגב‪ ,‬כך יש לשים את היד על הטבור‪ ,‬לבקש מן המטופל לכווץ את שרירי‬ ‫הבטן אם הוא יכול‪ ,‬ללחוץ כלפי מטה תוך הורדת היד לכיוון עצמות החיק‪ ,‬במשך ‪ 31‬שניות עד‬ ‫שנראית השתנה‪ .‬ניתן לבצע זאת כשהמטופל יושב בשירותים או ללמד אותו לבצע בעצמו‪ .‬אפשר‬ ‫‪45‬‬

‫ללמד מטופלים לעשות צינתור עצמי בטכניקה סטרילית של השלפוחית לסרוגין‪ ,‬פעולה קשה‬ ‫לביצוע ‪ -‬אצל גברים בגלל מעבר קשה ואצל הנשים בגלל הקושי לראות את פתח השופכה‪ .‬ישנו‬ ‫גירוי דיגיטלי מכשירני של הרקטום שמשפר את רפלקס ההשתנה ויש טיפול אלקטרומיוגרפי‪.‬‬ ‫אמצעים שמרניים נוספים העומדים לרשות נשים בלבד הם‪:‬‬ ‫*תרגול שרירי ריצפת האגן בעזרת משוב ביולוגי‪ ,‬ביופידבק‪ ,‬נעשה במספר שיטות‪ .‬לתרגול כזה‬ ‫חייבים לקיים תדרוך ומעקב על ידי הצוות המטפל‪ ,‬בצורה עקבית ומתמידה‪ .‬שימוש במעקב‬ ‫ממוחשב אחרי הטיפול מאפשר רציפות ואינטנסיביות בתרגול‪ .‬התרגילים משפרים את המודעות‪,‬‬ ‫את התיאום והשליטה‪ .‬לצורך משוב ביולוגי נעשה שימוש בבלון שמוכנס לנרתיק‪ ,‬מחובר‬ ‫למנומטר חיצוני‪ ,‬איתו עוקבים אחר הפעולה ומתרגלים כיווץ והרפיה‪ .‬במקום בלון אפשר‬ ‫להשתמש במשקולת פנימית בבקרת מנומטר‪.‬‬ ‫שימוש בטבעת לצוואר הרחם – ‪ .pessary‬הטבעת מרימה את הצומת של הרחם והנרתיק‪,‬‬ ‫ובעקבות כך את השופכה למנח אחורי‪ ,‬מעבר לעצם החיק‪ .‬שינוי הזוית מגביר את‬ ‫התנגדות השופכה ללחץ‪ .‬את הטבעת יש להוציא לשטיפה מדי פעם‪ ,‬כל ‪ 2-0‬ימים תלוי‬ ‫במידת ההפרשות‪.‬‬ ‫חסם שופכתי חיצוני‪ ,‬המודבק כמגן לפתח השופכה‪ ,‬באמצעות ג'ל ומוסר לפי הצורך‪ .‬הג'ל‬ ‫מדביק את החסם למקום במשך חמש שעות לפחות‪ ,‬והחומר אינו גורם לגירוי העור‬ ‫במקום או לאי נוחות למטופלת‪ ,‬ומונע את דליפת השתן‪.‬‬ ‫מכשיר בצורת בלון המוחדר לתוך השופכה עצמה במוליך מיוחד‪ ,‬ומנופח עד שמונע דליפה‬ ‫השתן‪ .‬החוט המוליך הנשאר בחוץ משמש לריקון הבלון ומאפשר את שליפתו החוצה‪ .‬את‬ ‫הבלון צריך להוציא לשם השתנה‪.‬‬ ‫טיפול נוסף הוא הזרקה חומרים אינרטיים כמו טפלון‪ ,‬שומן אוטולוגי‪ ,‬ביוגלס או קולגן‪,‬‬ ‫תחת השופכה‪ .‬ההזרקות גורמות פחות סיבוכים‪.‬‬ ‫לגברים קיימת אפשרות להשתלת ספינקטר מלאכותי בניתוח והדרכה בשימוש בסוגר‬ ‫המלאכותי‪.‬‬ ‫אם קיים גורם חסימתי לעתים יש צורך בהתערבות ניתוחית לסילוקו‪ :‬כריתת גידול‪ ,‬ריסוק‬ ‫אבנים או שליפתן‪ ,‬תמיכה בשלפוחית או ברחם ופלסטיקה של צוואר השלפוחית והשופכה‪.‬‬ ‫הטיפול הניתוחי נועד להיות מכוון לגורם האטיולגי ומטרתו לשקם את המבנה האנטומי ולהביא‬ ‫את השלפוחית או השופכה למנח הנכון‪ .‬הניתוחים מתחלקים לפי דרכי הגישה לאזור החיבור‬ ‫שלפוחית‪ -‬שופכה או לרפיון הדטרוסור‪ .‬הניתוח לטיפול בדטרוסור נעשה בעבר על ידי הפרדת‬ ‫השלפוחית מהרקמות סביבה עם חיתוך סיבי העצבים מאחור‪ ,‬בהשפעה מעטה‪ .‬התערבות נוספת‬ ‫היתה חיתוך השורשים הקדמיים של הסיגמנטים הסקרליים‪ ,‬שפגע באנוס ובמתן צואה והופסק‪.‬‬ ‫הניתוח היעיל בשימוש כיום הוא הגדלת השלפוחית על ידי תוספת של קטע מעי‪ ,‬בצורת מתלה‬ ‫‪46‬‬

‫עם כלי דם ועצבים‪ .‬הניתוח מבטל את הצטברות הלחצים בצוואר השלפוחית ומפחית את הופעת‬ ‫התכווצויות בלתי רצוניות וגם את ההתכווצות היעילה‪ ,‬לכן עדיין יש צורך בצנתור לסרוגין‪.‬‬ ‫בין מאות הניתוחים שמציעה המערכת‪ ,‬נפוצים הם אלה בעלי יכולת ריפוי גבוהה‪ ,‬שכרוכים‬ ‫בסיכון ניתוחי נמוך ופולשני פחות‪ .‬סוגי ניתוחים‪ :‬הרחקה על‪-‬חייקית של כל השלפוחית‪ ,‬תליית‬ ‫צוואר השלפוחית בעזרת מחט‪ ,‬שיקום החלק הקדמי של הנרתיק‪ ,‬פרוצדורה של מהלכי תלייה‪,‬‬ ‫תיקון והגדלה של השלפוחית‪ ,‬מעקפים במערכת השתן ומתלה שריר משורטט סביב השופכה עם‬ ‫קוצב ליצירת מתח סגירה קבוע וניתוחי קלי (‪ )Kelleys‬שונים לפי‪ :‬סוג החוטים – נספגים או לא‪,‬‬ ‫המיקום – עומק התפרים וניקוז השלפוחית לאחר הניתוח‪ .‬המעררכת מציעה גם ניתוחי מחט –‬ ‫‪ :RAZ‬ההתאוששות מהם וזמן הניתוח עצמו קצרים יותר ובהם עושים הרמת השופכה לקיר‬ ‫הבטן‪ ,‬כאשר איבוד הדם מועט‪ ,‬החתך הניתוחי הוא מינימלי והתחלואה נמוכה‪ .‬ניתוח ברטש‬ ‫ומרשל‪-‬מרקטי‪ :‬מתקן צניחה של קיר קדמי של השלפוחית‪ .‬לשם ביצוע הניתוח צריך לפתוח את‬ ‫הבטן בחתך גדול באופן משמעותי‪ .‬לבצע קיבוע צוואר השלפוחית ולתפור לאורך השופכה‬ ‫בליגמנט קופר‪ ,‬צמוד לקיר הבטן‪ .‬ניתוחי סלינג – נותנים תמיכה רקמתית מתחת לשופכה וקיבוע‬ ‫לקיר הבטן‪.‬‬ ‫הטיפול הגניקולוגי הוא לנשים בלבד והגישה הלדנית שייכת לכירורגים‪ ,‬המטפלים באי שליטה‪,‬‬ ‫שמלווה את צניחת אברי האגן ובניתוח משלבים את כריתת הרחם דרך הנרתיק‪ ,‬הרמת צוואר‬ ‫השלפוחית ותיקון פלסטי של השופכה‪ .‬הבעיה בטיפול זה היא שיש לו שיעורי הצלחה נמוכים‪.‬‬ ‫הגישה הבטנית‪ ,‬כוללת שתי דרכים‪ :‬אחת נקראת מרשל‪-‬מרקטי והשניה ‪ .Burch‬נכנסים לחלל‬ ‫הבטן בצורה רוחבית מעל עצם החיק‪ ,‬לחלק הנמצא קדמית לשלפוחית ומקבעים את השלפוחית‬ ‫לעצם החיק או לרצועות על שם קופר‪ ,‬משני צידיה‪ .‬שיעור ההצלחה גבוה בשני הניתוחים‪ ,‬תלוי‬ ‫בבחירה המטופלות לפי הרצון והצורך‪ .‬יש להציע מגוון רחב של ניתוחים למטופלות ולהתחשב‬ ‫בבקשתן מאחר והניתוחים כוללים מתלים של הרחם‪ ,‬הנרתיק והשופכה או ניתוחי רצועות‪.‬‬ ‫הבחירה הרבה היא כתוצאה העובדה שאין ניתוח אחד אידיאלי‪.‬‬ ‫כיום הגישה המשולבת תופסת מקום חשוב בחידושים הניתוחיים‪ ,‬אבל עיקר השינוי הוא טכני‬ ‫בבחירת החוט המשמש למתלים השונים‪ .‬החתכים הם בבטן תחתונה ובנרתיק‪ ,‬כדי להעביר חוט‬ ‫מעל שריר הרקטוס‪ ,‬עם קשירה משני צידי השלפוחית‪ .‬לפעמים המתלה הוא מרקמה חיתולית‬ ‫שנלקחה מפסיה או מחומרים סינתטיים‪.‬‬ ‫השתלת סוגר מלאכותי לכיס השתן כפתרון מתאים גם לגברים‪:‬‬ ‫ההכנה שלפני ההתערבות כוללת הערכת מצבם של המטופלים מבחינה פיזית (אורודינמיקה)‬ ‫ומנטלית ויכולת ההתמודדות שלהם עם המשימות החדשות‪ .‬עליהם לקבל הסבר מפורט על‬ ‫הסוגר‪ ,‬על השתלתו ועל הטיפול בו כדי להגיע לשליטה מלאה במתן השתן‪ ,‬ללמוד סימנים‬ ‫איבחוניים מדידים שיאפשרו לזהות סיבוכים‪ ,‬צפויים וקיימים‪ ,‬ולפנות לעזרה בשעת צורך‪.‬‬ ‫‪47‬‬

‫המטופלים חייבים להיות מסוגלים פיזית ומנטלית להתמודדות עם המטלה‪ ,‬להיות קוגניטיביים‬ ‫ולא משותקים‪ ,‬על מנת להפעיל את המשאבה באופן טכני ולהביע רצון לעשות זאת‪ .‬הפעלת‬ ‫הספינקטר היא לפחות ‪ 4-3‬פעמים ביום‪.‬‬ ‫סיבוכים אפשריים‪ :‬דימום‪ ,‬זיהום התותב‪ ,‬גירוי ופגיעה בשלמות העור מתחת לשרוולית‬ ‫והיווצרות פצע‪ ,‬תיפקוד לא תקין של המכשיר‪ ,‬סיבוכים שאחרי הניתוח ושל ההרדמה‪ .‬יכולה‬ ‫להיות דחייה של גוף המטופל את הסוגר או חלקים ממנו‪ ,‬בגלל היותו אביזר מלאכותי מושתל‪.‬‬ ‫הצלחת ההשתלה תלויה במניעת סיבוכים נוספים כמו‪ :‬כאב‪ ,‬דלקת ובצקת סביב פצע הניתוח‪,‬‬ ‫צלוליטיס של הגניטליה‪ ,‬אי שליטה חוזרת וחוסר הפעלת הסוגר באופן תקין‪.‬‬ ‫במהלך שלאחר ניתוח יש לבצע מעקב נשימתי שיגרתי כי חומרי ההרדמה ניתנים בשאיפה‪ ,‬לבצע‬ ‫מעקב המודינמי כי יכול להיות אובדן דם‪ ,‬להקפיד על מאזן נוזלים בשל החשש להפרעות במתן‬ ‫שתן‪ .‬לעקוב אחרי היווצרות קרישים בגלל ריתוק למיטה והחזר ורידי ירוד‪ ,‬להגן על השוקיים‬ ‫בחבישת הרגליים וטיפול תרופתי לדילול הדם‪ .‬למנוע חסימה בדרכי השתן‪ ,‬לספק נוגדי כאב‪,‬‬ ‫לפקח על התחלת שתייה מחשש בחילות והכנת המטופלים לטיפול עצמי‪.‬‬ ‫בשחרור מאישפוז להדריך להמשיך שתייה מרובה‪ ,‬להקפיד על תזונה נכונה ולשמור על פעולת‬ ‫מעיים תקינה‪ .‬לקיים פעילות גופנית מבוקרת‪ ,‬לא לשאת משאות כבדים‪ ,‬לדעת לעקוב אחרי‬ ‫סימפטומים מתריעים‪ .‬להמשיך לקחת אנטיביוטיקה מתאימה לחמישה ימים‪ ,‬להשתמש‬ ‫בחומרים נוגדי כאב לפי הצורך ולבוא לביקורת לאחר שבוע‪ .‬הפעלת הסוגר המלאכותי תתחיל‬ ‫רק לאחר ששה שבועות‪.‬‬ ‫בהדרכת המטופלים ניתן להציג קלטות וידאו ולהדגים את הסוגר המלאכותי עצמו להסתכלות‬ ‫ולמישוש‪ .‬כדאי לתת למטופלים הסבר מפורט על חלקיו השונים של הסוגר‪ ,‬מיקומם והשיתוף‬ ‫ביניהם‪ .‬לתת תרשימים ותמונות שיוכלו לקחת הביתה‪ ,‬כדי להזכיר להם את ההפעלה הטכנית‬ ‫ולתת מספר טלפון ודרכי תקשורת לשם התקשרות עם יחידת המעקב‪.‬‬ ‫ספינקטר תותב נותן שליטה בהטלת השתן‪ .‬על ידי השתלתו בגוף המטופלים נמצא פיתרון‬ ‫לבעיות של אי ספיקת צוואר כיס השתן והשופכה‪ .‬בבעיות אחרות ההצלחות פחות טובות‪ .‬זהו‬ ‫מיתקן הידראולי מופעל על ידי נוזל‪ ,‬העשוי מגומי סיליקון ובנוי משלושה חלקים המחוברים‬ ‫ביניהם בצינורות דקים (כמוצג באיור ‪.)2‬‬ ‫א‪ .‬שרוולית מתנפחת המקיפה את צוואר השלפוחית ומתמלאת לפי הצורך‪ ,‬לגברים ניתן להניח‬ ‫את השרוולית גם סביב השופכה הבולברית‪.‬‬ ‫ב‪ .‬המשאבה שתפקידה להעביר את הנוזל מהשרוולית למיכל‪ ,‬בהפעלה עצמית‪ ,‬מושתלת מתחת‬ ‫לעור בשק האשכים בגברים‪ ,‬בצד ימין לימנים או מתחת לשפה הימנית הגדולה בערווה‪.‬‬ ‫ג‪ .‬בלון מאגר של נוזל המכיל כ‪ 21 -‬סמ"ק ממנו ומוכנס לחלק הקדמי של הבטן‪ ,‬בגובה‬ ‫השלפוחית ולפניה‪ ,‬מחוץ לפריטוניאום או מאחורי הפוביס‪.‬‬ ‫‪48‬‬

‫בין החלקים השונים נשמר קשר בצינוריות הפנימיות לשם מעבר הנוזל‪ .‬הסוגר בעזרת השרוולית‬ ‫מעלה את לחץ ההתנגדות של צוואר השלפוחית‪ ,‬בהשוואת ללחצים המצטברים בשלפוחית עצמה‬ ‫ולההפרעות בזרימה הקיימות במערכת‪ .‬הפעלת המשאבה באופן ידני ומתוכנן על ידי לחיצה‪,‬‬ ‫מאפשרת לנוזל לצאת מן השרוולית ולשחרר את הלחץ בתוכה‪ ,‬דרך השסתום החד כיווני‬ ‫ולהעלות את הנוזל אל בלון המאגר‪ .‬שחרור הלחץ בשרוולית שסביב צוואר השלפוחית או‬ ‫השופכה‪ ,‬מאפשר למטופל לרוקן את כיס השתן‪ ,‬בהטלת שתן רגילה‪ .‬מילוי השרוולית מחדש‬ ‫בנוזל המערכת‪ ,‬נעשה באופן ספונטני‪ ,‬פסיבי ואוטומטי כעבור ‪ 3‬דקות‪ ,‬בכוח הכובד‪ .‬סוגר כיס‬ ‫השתן המלאכותי‪ ,‬נשלט על ידי כפתור הפעלה מיוחד הבנוי על המשאבה‪ ,‬מופעל על ידי מישוש‬ ‫ולחיצות חיצוניות‪.‬‬ ‫הנסיון מלמד שבכ‪ 91%-‬המקרים התותבים פועלים היטב לאחר ‪ 5‬שנים‪ .‬הבעיות המחייבות‬ ‫החלפת הסוגר הן בדרך כלל זיהום המקום או תקלה מכנית במכשיר‪ .‬מאחר שלחץ הסגירה‬ ‫הנוצר בשרוולית הכרחי להצלחת הניתוח‪ ,‬אובדן הלחץ הוא הסיבוך הקריטי השכיח הגורם‬ ‫להישנות אי השליטה לאחר ההתערבות הכירורגית‪ .‬אובדן הלחץ נוצר בגלל דלדול הרקמה‬ ‫הנמצאת תחת השרוולית‪ .‬האפשרות היא להחליף את השרוולית למידה קטנה יותר או להעלות‬ ‫את הלחץ‪ .‬הסכנה היא שלחץ סגירה גבוה מדי יכול לגרום לאיסכמיה של הרקמה מתחת‬ ‫לשרוולית ולנזק נמקי‪ .‬שליטה חיצונית על לחץ הסגירה‪ ,‬בתקופה שלאחר הניתוח‪ ,‬תאפשר‬ ‫וויסות לחצים מדויק ומתוכנן יותר‪ .‬נוזל המערכת מועשר ביוד רדיופקי כדי שתהיה אפשרות‬ ‫לעקוב בצורה חיצונית אחרי הסוגר בעזרת צילומי רנטגן‪ .‬לחץ הנוזל בדרך כלל נע בין ‪ 51‬ל‪71 -‬‬ ‫ס"מ מים‪ .‬למטופלים נשאר אחרי הניתוח קטטר פולי צר והמערכת אינה מופעלת עד ששה‬ ‫שבועות שלאחר ביצוע הניתוח‪.‬‬ ‫סיבוך משמעותי הוא זיהום התותב‪ ,‬המחייב את הוצאתו‪ ,‬בניתוחים המורכבים מהתערבויות‬ ‫נוספות כמו הגדלת כיס השתן על ידי קטע מעי‪ ,‬כריתה רדיקלים של השלפוחית או כריתת‬ ‫הערמונית‪ .‬המסקנה היא השלמת הטיפול בשלבים והשתלת הסוגר לאחר ביצוע כירורגיה אחרת‪.‬‬

‫‪49‬‬

‫איור ‪ - 2‬סוגר מלאכותי לכיס השתן‬

‫‪ 2.2.8‬אומדן ההשתנה‬ ‫אומדן השיפור הנגרם על ידי טיפולים במצבי אי‪-‬שליטה נעשה על ידי שאלון של החברה‬ ‫האמריקאית לאורולוגיה שעושה דרוג סימנים– ‪ The AUA Symptom Index‬או שאלון‬ ‫בינלאומי דומה שידוע בשם ‪.IPSS‬‬ ‫האחריות לשאלון היא על המטופלים עצמם‪ .‬יש בו ‪ 7‬שאלות על סימפטומים של בעיות הערמונית‬ ‫ושאלות נוספות הבודקות את תקינות המערכת‪.‬‬ ‫סיכום ניקוד השאלון מדרג את חומרת הבעיה אצל המטופל‪ .‬החומרה מדורגת בנקודות‪ :‬קלה ‪7-‬‬ ‫‪ ,1‬בינונית ‪ ,09-8‬קשה ‪.35-21‬‬ ‫את השאלון מתאימים לנשים ולגברים‪ ,‬בשל צרכים שונים באומדן מערכת השתן‪ .‬השאלון‬ ‫משמש גם לבדיקת השליטה בהשתנה‪.‬‬ ‫‪ 2.2.9‬הרטבה לילית (‪)Enuresis‬‬ ‫תינוקות נותנים שתן בצורה לא רצונית‪ ,‬בהיותם ישנים או ערים‪ .‬היכולת להשאר יבשים היא‬ ‫צרוף של בשלות ההתפתחות הפיזיולוגית יחד עם מיומנות נלמדת‪ .‬הרטבת לילה היא שכיחה‬ ‫יחסית בכ‪ 05% -‬מהילדים הנורמליים עד גיל ‪ ,6‬והבעייה חולפת באופן עצמוני עד גיל ‪ .05‬הטלת‬ ‫שתן אצל מבוגרים היא רצונית‪ ,‬על כן אינם מטילים שתן תוך שנתם‪ .‬התפלגות ההתפתחות‬ ‫הנורמלית של השליטה היא רחבת טווח‪ ,‬ומתרכזת בין תינוקות כבני שנה ועד בני חמש שנים‪.‬‬ ‫הפסקת ההרטבה אינה ערובה לכך שלא תחזורנה תקריות בהן הילדים מרטיבים‪ .‬יש לתת לכל‬ ‫ילד סיכוי להגיע להיות "יבש" בכוחות עצמו‪ ,‬כי נסיונות להחיש את הגמילה יכולים להביא‬ ‫לתוצאה הפוכה‪ .‬ילד אינו יכול שלא להרטיב לפי רצונו‪ ,‬במיוחד בשנתו כאשר אינו בהכרה מלאה‪.‬‬ ‫ההרטבה הופכת להיות חברתית כאשר הילד מתבגר וקיימת אופציה ללון אצל חברים‪.‬‬

‫‪51‬‬

‫סוגי הרטבה‪ :‬ראשונית – ילדים שמעולם לא היו יבשים בלילה‪ .‬שלב שיכול להמשיך גם עד גיל ‪.7‬‬ ‫משנית– ילדים שחדלו להרטיב‪ ,‬חודשים ואפילו שנים וחוזרים להרטיב‪ .‬המצב משקף‬ ‫סימפטומים של בריאות גופנית או נפשית‪ .‬הרטבה בגיל הבוגר יכולה להיות מצב של חולי‪.‬‬ ‫הסיבות‪ :‬הרטבת לילה ראשונית יכולה להיות בעלת מרכיב גנטי‪ ,‬עם רקע של פיגור שכלי‪ ,‬איחור‬ ‫בהתפתחות מערכת העצבים והיותה בלתי בשלה‪ ,‬בלתי יעילה או בעלת מומים‪ .‬בעייה נוירוגנית‬ ‫של התפתחות קיבולת שלפוחית קטנה יותר עם התכווצויות עצמוניות תכופות או הופעת שיבוש‬ ‫במעגל הצירקדיאני של ה‪ ,ADH-Anti Diuretic Hormone -‬הורמון משאבת הנוזלים‪.‬‬ ‫הרטבה משנית יכולה להופיע בעקבות טראומה‪ ,‬הפרעה רגשית על רקע מערכת יחסים מעוותת‬ ‫ובלתי תקינה במשפחה‪ ,‬התפתחות מבנה אישיותי או רגשי מעורערים‪ ,‬תגובה למצבי חרדה‪,‬‬ ‫בעיות נוירולוגיות אורגניות של דלקות‪ ,‬חבלות‪ ,‬גידולים וליקויים בעמוד השדרה‪ .‬הפרעות‬ ‫מקומיות על רקע זיהומים בדרכי השתן‪ ,‬אנמיה חרמשית או מחלת הסוכרת‪ .‬לעתים התופעה‬ ‫כרוכה בדפוס שינת הלילה שהינה עמוקה או ארוכה במיוחד‪.‬‬ ‫הערכה קלינית‪ :‬האומדן יכלול אנמנזה של פרטים על גיל הילד‪ ,‬זמן ההרטבה‪ ,‬ביום או בלילה‪,‬‬ ‫אם יש דחיפות ותכיפות‪ ,‬זרם שתן מוחלש‪ ,‬זיהומים מטופלים‪ ,‬עצירות המעי ושליטה במתן‬ ‫יציאות‪ .‬בדיקה פיזיקלית תכלול בדיקת הבטן‪ ,‬אברי המין‪ ,‬עמוד השדרה (למשל ספינה ביפידה)‬ ‫והאיזור הגבי‪-‬הלומבוסקרלי‪ .‬בדיקה אורודינמית לשם הערכת עוצמת זרם השתן‪ ,‬החזרי‬ ‫רפלקסים פריפריים‪ ,‬הטונוס של הספינקטר האנאלי‪ ,‬תחושה כללית וצורת הליכה‪ .‬בדיקות דם‬ ‫ושתן‪ ,‬בייחוד סמנים כלייתיים‪ :‬אשלגן‪ ,‬חומצה אורית‪ ,‬קראטנין וכו'‪ .‬לפעמים בדיקות הדמייה‬ ‫להשלמת התמונה‪ :‬רנטגן‪.MRI ,US ,CT ,‬‬ ‫טיפול‪ :‬יתחיל בגיל ‪ 6-7‬שנים ויכלול טיפול תרופתי‪ .‬קיימים טיפולים תרופתיים שונים‪ ,‬משום‬ ‫שלא כל טיפול יעיל עבור כל מטופל‪ .‬יש מטפלים המשתמשים בתרופות נוגדות דיכאון כמו‬ ‫‪ ,Imipramine‬טופרניל‪ .‬לעתים משתמשים בתרופות ממשפחת הטריציקליים‪ ,‬בשל האפקט של‬ ‫ההשפעה האנטיכולינרגית על שינוי מנגנון שינה‪-‬עירות‪ ,‬על הרפיית שרירים חלקים ומניעת‬ ‫התכווצות השלפוחית‪ ,‬נוסף לשיפור מצב הרוח‪.‬‬ ‫מומלץ לטפל תרופתית כ‪ 3-6 -‬חודשים‪ .‬התרופות הן בעלות רעילות גבוהה ויש צורך לעשות‬ ‫בקורת על רמתן בפלסמה‪ .‬כאשר קיימת התאמה בין רמת התרופה בפלסמה לתגובה הקלינית‪,‬‬ ‫נרשמה הצלחה לטווח ארוך‪ .‬אפשר לחזור להשתמש בתרופות בצורת ‪ S.O.S.‬לקראת יציאה‬ ‫לטיול או לינה אצל חברים עם השפעה מהירה ויעילה לטווח קצר‪.‬‬ ‫ניתן לטפל בתרופה דסמופרסין‪ ,‬שהיא אנאלוג של ההורמון האנטי דיורטי‪ .‬תפקיד התרופה הוא‬ ‫להקטין את כמות השתן שעוברת מהכליה לשלפוחית‪ .‬שיעור ההצלחה גבוה בתקופת טיפול‬ ‫קצרה‪ ,‬אבל המטופלים יחזרו להרטיב אחרי הפסקת התרופה ללא קבלת טיפול מקביל אחר‪.‬‬ ‫קיים טיפול קוגניטיבי עם התנייה של מכשיר אזעקה או שימוש בפעמון כתמיכה‪ .‬הפעמון מגיב‬ ‫לחיישן הנמצא בין רפידות הסדין‪ ,‬וכשהילד משתין הוא מפעיל אותו‪.‬‬ ‫‪50‬‬

‫טיפול היפנוטי משפר את השליטה באופן חיובי‪ ,‬כבר בחודש הראשון לטיפול ושיעור ההישנות‬ ‫נמוך‪.‬‬ ‫בפסיכותרפיה ובשינוי התנהגותי יש תפקיד חשוב לתמיכת ההורים‪ .‬הרבה אמפטיה‪ ,‬סובלנות‬ ‫ומשוב חיובי הכרחיים להצלחה‪ .‬פסיכותרפיה עובדת על פי ארבע גישות פסיכולוגיות‪ :‬א‪ .‬הגישה‬ ‫הפרוידיאנית הרואה את ההרטבה כבעייה רגשית שאותה הילד מכחיש ומדחיק‪ .‬בעייה הקשורה‬ ‫באלימות‪ ,‬תוקפנות ותסכול בסביבה המשפחתית‪-‬חברתית‪ ,‬יכול להיות על רקע קנאה בין אחים‬ ‫או בגלל גרושים של ההורים‪ .‬ב‪ .‬הגישה האדלריאנית מעבירה את האחריות להרטבה לילד עצמו‪.‬‬ ‫הוא יחליף בגדים ומצעים ויכבס את הסדינים במו ידיו‪ .‬ג‪ .‬השיטה הביהביוריסטית זכתה‬ ‫להצלחה של ‪ 81%‬במתן חיזוקים חיוביים‪ .‬ד‪ .‬הגישה הקוגניטיבית רואה בהרטבה תופעה של‬ ‫חוסר שליטה עצמית ולכן עוזרים על ידי שיפור מודעות הילד והבנתו‪ .‬עובדים עם הילדים על‬ ‫המחשה ויזואלית של מערכת השתן‪ ,‬הסבר על תפקידי המוח והקשר ביניהם‪ .‬גישה זו מפתחת‬ ‫אצל הילד אינטגרציה לחמישה שלבים שונים‪ :‬את שינוי המושגים הבסיסיים של הגוף‪ ,‬ניתוח‬ ‫רציונלי של התופעה וסיבותיה‪ ,‬פיתוח רגישות לגירויים פנימיים מתריעים‪ ,‬פיתוח שליטה עצמית‬ ‫ושימוש בהערכה וחיזוק עצמיים‪ .‬הטיפול זול‪ ,‬אינו מצריך מכשור מיוחד ואינו מפריע לסדר יומו‬ ‫של הילד‪ .‬ההסבר מגביר את סקרנותו‪ ,‬מעורר בו עניין ורצון לשתף פעולה‪ .‬השימוש בשיטות לא‬ ‫מילוליות כמו ציור‪ ,‬מוסיקה‪ ,‬משחק‪ ,‬ותנועה מאד יעיל אצל ילדים‪.‬‬ ‫מחקר שנערך באוניברסיטת בן‪-‬גוריון בדק את הקשר בין הרטבה משנית והפרעה בתפקוד‬ ‫משפחתי‪ ,‬בילדים בני ‪ .08-5‬המדדים שנבדקו היו‪ :‬אישפוז בבית חולים בגיל ‪ ,4-2‬כניסה לבית‬ ‫הספר‪ ,‬הולדת אח או אחות‪ ,‬שינוי במספר ההורים‪ ,‬שינוי מקום מגורים ואלימות‪ .‬המסקנות‬ ‫מראות שלמרות שהרטבת לילה היא הפרעה רב‪-‬סיבתית‪ ,‬עם מעורבות גורמים תורשתיים‪,‬‬ ‫התפתחותיים‪ ,‬אורגניים ופסיכולוגיים‪ ,‬ההפרעה חמורה יותר במשפחות עם הפרעה תפקודית‪.‬‬ ‫ילדים מוזנחים או עבריינים צעירים במוסדות‪ ,‬סובלים בשכיחות גבוהה יותר מהרטבה‪.‬‬

‫‪52‬‬

‫‪.2‬‬

‫בדיקות‬

‫‪2.1‬‬

‫כללי‬

‫כחלק מן האומדן של מערכת השתן יש לבצע בדיקות רבות‪ .‬בדיקות דם ובדיקת שתן‪ ,‬נעשות‬ ‫ראשונות לכל סוגי הבדיקות ומתיחסות קודם לבדיקה כימית כללית‪ ,‬להמטולוגיה‪ ,‬לתרבית‬ ‫ורגישות החיידקים לאנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫מתוצאות בדיקות אלו ניתן לזהות בעיות בפעילות הכלייתית והן משקפות את התהליכים‬ ‫המתקיימים בנפרון‪ ,‬בכלי הדם ובטובולים‪ .‬על בסיס התוצאות האלו ניתן לשפוט את תקינות‬ ‫הכליות במערכת השתן ולהתאים את הטיפול‪.‬‬ ‫על מנת להבין את תוצאות הבדיקות ולהחליט על טיפול מתאים או הנחיות למניעה ‪ ,‬יש להכיר‬ ‫את בסיס הנורמה של הפעילות הכלייתית‪.‬‬

‫‪2.2‬‬

‫הפעילות הכלייתית‬

‫בבסיס הנורמה מתקיימים בנפרון מספר תהליכים‪ :‬הסינון הגלומרולרי‪ ,‬הספיגה החוזרת‬ ‫בטובולים‪ ,‬הפרשת השתן מהטובולים לחוץ הגוף ובנוסף זרימת דם תקינה דרך כלי הדם בכליה‪.‬‬ ‫כל התהליכים האלה נעשים בו זמנית‪.‬‬ ‫הסינון הגלומרולרי נעשה דרך קרום חדיר למחצה שנותן לנוזלים‪ ,‬לאלקטרוליטים ולמולקולות‬ ‫פירוק קטנות לעבור ומעכב את חלבוני הפלסמה‪ .‬בעזרת הממברנה הבזלית והמולקולות הגדולות‬ ‫נשמר הלחץ האוסמו‪-‬אונקוטי של הפלסמה בכלי הדם‪ ,‬שעוצר את המים מלצאת מחוץ לגוף‬ ‫ושומר על הנפח התוך‪-‬כלי‪.‬‬ ‫הסינון מתקיים בשני תנאים‪ ,‬כאשר נפח הדם התוך‪-‬כלי והלחץ האוסמוטי מספיקים לזרימה‬ ‫תקינה וכאשר הלחץ ההידרוסטטי מתגבר על כוחות ההתנגדות של הסינון‪ .‬רמת לחץ זו נוצרת על‬ ‫ידי נפח הפעימה והקצב המופקים על ידי משאבת הלב‪.‬‬ ‫זרימת הדם דרך הכליה מבוקרת על ידי מנגנונים חוצוניים ופנימיים‪.‬‬ ‫גורמים חיצוניים כמו מערכת העצבים המרכזית המפעילה את העצבים הכלייתיים‪ ,‬המערכת‬ ‫האוטונומית הסימפטטית המקבלת פולסים מן הפלקסוס של הצליאק (‪ )celiac nerve‬ופולסים‬ ‫מרמת ההורמונים‪ ,‬שהם אפינפרין ונוראפינפרין האחראיים על כיווץ כלי הדם‪.‬‬ ‫גורמים פנימיים בנויים על האוטורגולציה של זרימת הדם הכלייתית‪ ,‬תוך בקרה על העורקיקים‬ ‫ומעקב אחרי שינויים בולטים ברמת לחץ הדם‪ ,‬וסטיות מלחץ הדם של ‪ 081-81‬מ"מ כספית‪.‬‬ ‫החיישנים ללחץ ולמידת מילוי הכלים‪ ,‬נמצאים בקשת אבי העורקים ובכלי הדם למוח‪,‬‬ ‫הקרוטיסים‪ ,‬אשר מדווחים לאונה הקדמית של המוח המאורך‪ .‬ויסות לחץ הדם נעשה על ידי‬ ‫ניטור בכלי הדם הנכנסים אל הכליה ונקרא ואזה רקטה (‪ .)vasa recta‬אם מאובחנת ירידה בלחץ‬ ‫הדם‪ ,‬תאים בנפרונים‪ ,‬בחלק המקורב של העורקיק‪ ,‬בחלק המרוחק של הטובול והעורקיק‬ ‫‪53‬‬

‫היוצא‪ ,‬מתחילים להפריש את ההורמון רנין‪ .‬הורמון זה הופך את האנגיוטנסינוגן לאנגיוטנסין ‪0‬‬ ‫ובעזרת האנזים קונברטין הריאתי‪ ,‬הופך לאנגיוטנסין ‪ ,2‬משמש גורם דומיננטי בהעלאת לחץ‬ ‫הדם‪ .‬גורם נוסף הוא האנזים אלדוסטרון המופרש הורמונלית על ידי קליפת האדרנל‪ ,‬יותרת‬ ‫הכליה‪ ,‬בתגובה לגירוי של ההיפופיזה‪ ,‬יותרת המוח‪ .‬הוא פועל בירידה בהפרשת השתן או בעליית‬ ‫האוסמולריות של הסרום‪ .‬ההורמון עוצר את יציאת הנוזלים מהגוף וכך נוצרת עליה בלחץ הדם‬ ‫וכאשר הואזה רקטה מזהה עליה בלחץ הדם‪ ,‬היא מפסיקה את הפרשת הרנין‪.‬‬

‫‪2.2‬‬

‫בדיקת שתן בהסתכלות‬

‫ההסתכלות על הפרשת השתן היא חלק חשוב במעקב על הפעילות הכלייתית‪ ,‬ובה אנו בודקים‬ ‫את צבע השתן‪ ,‬ריחו וסמיכותו‪.‬‬ ‫אחד הפרמטרים בזיהוי תקינות הפרשת השתן הוא צבע השתן‪.‬‬ ‫טבלה ‪ : 1‬גורמים לשינויי צבע תסנין השתן‬ ‫צבע‬

‫סיבה‬

‫גורם‬

‫‪ .0‬חסר צבע‬

‫שתן מדולל מאד ומהול‬

‫שתיה מרובה‪ ,‬העמסת עודף נוזלים‪ ,‬לקיחת אנטי‪-‬‬ ‫דיורטיק הורמון‪ ,‬סכרת‪ ,‬מחלת כליות כרונית‬

‫אתילזם‬

‫נזק בכבד וחסר חמור של ברזל‬

‫‪ .2‬עכור‬

‫שתן בתוספת חומרים‬ ‫שונים‬

‫זרחן‪ ,‬אלקלינים‪ ,‬מוגלה או לימפה‪ ,‬שתן לא נקי‪.‬‬ ‫ארוחה עם חלבוני חלב‪.‬‬

‫‪ .3‬אדום‬

‫דם בשתן (המטוריה)‬

‫המוגלובין – מיוגלובינאוריאה‪ ,‬אנטרוציאנין‪,‬‬ ‫הרעלת כספית או עופרת‬

‫תרופות‪,‬רעלים והפרשת‬ ‫אורטים אצל ילדים‬

‫הרעלת כספית או עופרת‪ ,‬פנולפטלין‪ ,‬פנותיאזידים‬ ‫‪.Rifampin‬‬

‫מזון‬

‫צבעי מאכל‪ ,‬סלק‪ ,‬פירות יער ותותים‬

‫‪ .4‬כתום‬

‫‪ .5‬צהוב‬

‫‪.6‬ירוק‪-‬כחול‬

‫דהידרציה ועליה בחום הגוף אורובילין ושתן מרוכז‬ ‫מחלות כבד ותרופות‬

‫אורובילין וצבעי מרה‪ ,‬פנאזופירידין‪ ,‬סדורל‬ ‫וסולפה‪-‬סלזין‬

‫מזון‬

‫תיאמין וקרוטאן (הרבה גזר)‬

‫שתן נורמלי או תרופות‬

‫פנאצטין‪ ,‬בילירובין‬

‫תוצרי מזון‬

‫ריבופלבין ואלקאלין‬

‫מטבוליטים‬

‫ביליורדין ופסאודומונס‬ ‫‪54‬‬

‫צבע‬

‫סיבה‬

‫גורם‬

‫תרופות וחומרים שונים‬

‫אמיטריפטילין‪ ,‬מתילן‪-‬בלו‪ ,‬פנולים‪,Tagamet ,‬‬ ‫‪.Phenergan‬‬

‫‪ .7‬חום‬

‫תוצרי פרוק‬

‫אורובילינוגן‪ ,‬פופיריה‪ ,‬תאי דם ישנים‪ ,‬מלנין‪,‬‬ ‫מוצרי ברזל‬

‫תרופות ואנטיביוטיקה‬

‫כלורוקוין‪ ,‬כינין ופרימקוין‪,Furoxone ,‬‬ ‫מקרודנטין‪Flagyl, Furadantin ,‬‬

‫‪ .8‬חום‪-‬שחור‬

‫מזון‬

‫צמחים‪ :‬אגבה‪ ,‬בוטני סויה‪.‬‬

‫דם ישן וחומרים‬

‫מלנין‪ ,‬לקסטיבה (משלשלים) ‪Aldomet, Robaxin,‬‬ ‫‪Sorbitol‬‬

‫מראה השתן‪ :‬עכור‪ -‬שתן המכיל זרחן בצורה אלקאלית‪ ,‬אחרי ארוחות או צריכת מוגברת של‬ ‫חלב ומוצריו‪ .‬מוגלתי בגלל זיהום של דרכי השתן והופעת תאי דם לבנים (לויקוציטים) או נוכחות‬ ‫נוזל לימפטי מעורב בשתן‪ ,‬כילאוריה‪ .‬דמי‪ -‬מראה בצבע הדם בשתן שהוא‬ ‫‪Macrohematuria‬או שתן כהה בצבע "בירה שחורה" שהוא מיקרוהמטוריה‪ .‬צבעוני‪ -‬בגלל‬ ‫חומרי מזון שונים‪ ,‬טיפול תרופתי או בעיות רפואיות‪.‬‬ ‫לריח שתן‪ ,‬המכיל אצטון‪ ,‬יש משמעות אבחנתית במחלת הסכרת‪ .‬שתן מרוכז מדיף ריח חריף‬ ‫ואילו שתן דליל הינו חסר ריח לחלוטין‪ .‬מצבים אלו יכולים לספק אבחנה משמעותית‪.‬‬

‫‪55‬‬

‫‪2.2‬‬

‫בדיקות מעבדה‬

‫‪ 2.2.1‬בדיקות דם‬ ‫בבדיקת דם יש לשים דגש על החומרים‪ ,‬הנחשבים כסמנים מזהים של תפקודי הכליות כמו‪:‬‬ ‫קראטנין בסרום‪ ,‬חומצה אורית ואוריאה (‪ ,)BUN‬רמות האלקטרוליטים והמטולוגיה‪ .‬מדידת‬ ‫פלסמה אוסמולליות‪ ,‬כ‪ 281-295 -‬מיליאוסמול לליטר‪ ,‬מול אוסמולליות בשתן‪.‬‬ ‫הכליה מנקה את הסרום מאלקטרוליטים מיותרים וחומרים רעילים‪ .‬הבדיקה נעשית בדגימה‬ ‫מאיסוף שתן של ‪ 24‬שעות‪ ,‬אפשר לבדוק את ניקוי הדם על ידי קלירנס טסט ולאמוד את‬ ‫תקינותו‪.‬‬ ‫הנקוי קשור לכמה גורמים‪ :‬קצב פינוי התסנין בנפרונים‪ ,‬מידת הספיגה מחדש בטובולים וכמה‬ ‫מתוך התסנין מופרש מהטובולים‪ .‬המרכיב החשוב ביותר הוא הקראטנין כי הוא מופרש כמעט‬ ‫במאה אחוז‪ .‬הקראטנין הוא תוצר פירוק של חלבון שרירי השלד‪ .‬הוא יוצא כמעט ללא ספיגה‬ ‫מחדש אל השתן ולכן משמש כסמן לסינון הגלומרולרי‪ .‬אחרי מדידת רמת הקראטנין בסרום‪,‬‬ ‫החישוב הוא לפי נוסחה של‪ :‬נפח השתן ב‪ 24-‬שעות כפול רמת הקראטנין בשתן‪ ,‬במיליגרם‬ ‫לליטר‪ ,‬לחלק ברמת סרום קראטנין במיליגרם לליטר‪.‬‬ ‫‪)mg/l‬רמת הקראטנין בשתן( * ‪(l‬נפח השתן ב ‪ 24‬שעות)‬ ‫‪(mg/l‬רמת הקראטנין בסרום)‬ ‫חישוב קצב הסינון הוא כ‪ 025 -‬מיליליטר לדקה והוא בוחן טוב לתפקוד הכלייתי‪ .‬כאשר תפקוד‬ ‫הכליה משתפר – רמת הקראטנין יורדת‪.‬‬ ‫רמת נורמלית של קראטנין היא ‪ 0.5-1.6‬מ"ג בליטר ליום‪ .‬הכבד מפרק את החלבון‪ ,‬ולכן הפרוק‬ ‫מושפע מגורמים כמו‪ :‬התיבשות‪ ,‬חוסר תזונה מספקת ופגיעה כבדית‪ .‬במחלות הכליות‪ ,‬ובכל‬ ‫הפרה בתהליך הטלת השתן‪ ,‬מצטברת האוריאה ונגרמת תופעת האורמיה‪ ,‬שהיא אוריאה ברמה‬ ‫טוקסית בדם‪ ,‬עם סימפטומים קליניים של פגיעה נוירולוגית‪ ,‬דימום במערכת העיכול‪ ,‬אנמיה‬ ‫ושינויים בעור‪ .‬רמת האוריאה הנורמלית היא ‪ 21-6‬מ"ג לליטר ליום‪.‬‬ ‫בדיקה נוספת למדידת קצב סינון גלומרולרי (‪ ,)GFR‬היא בחומר בשם אינולין‪ ,‬העובר סינון מלא‬ ‫ולא נספג מחדש‪ .‬מדידת פינוי אינולין בכליות נעשית תוך הזלפה קבועה שלו בעירוי תוך ורידי‬ ‫והיא השיטה המדויקת ביותר לבדוק את הסינון הכלייתי‪ ,‬אך אינה נוחה לביצוע‪ .‬לכן מדידת‬ ‫קצב הסינון נעשה לפי פינוי קראטינין‪ ,‬שאין צורך להכניסו לגוף‪ ,‬כי יצירת הקראטינין היא‬ ‫אנדוגנית וריכוזו בדם קבוע‪ .‬הקראטינין עובר הפרשה מעטה באבוביות ולכן פינויו גדול מעט‬ ‫מקצב הסינון האמיתי‪.‬‬ ‫הכליות אחראיות להפרשת החומצות‪ ,‬הנוצרות בחילוף החומרים של החלבון בגוף ובעיקר‬ ‫בפירוק חומצות אמיניות‪ .‬סילוק יוני המימן החומציים‪ ,‬נעשה על ידי הכליות בקשירתם‬ ‫לביקרבונט‪ ,‬לאמוניה ויצירת חומצה מלחית עם הנתרן‪ .‬נעשה איסוף שתן של ‪ 24‬שעות לשם‬ ‫‪56‬‬

‫מעקב אחרי פינוי המטבוליטים בפילטרציה תקינה‪ ,‬ואז‪ ,‬רמת החומצות הנותרת נבדקת בבדיקת‬ ‫ה‪ ,PH -‬שהיא רמת יוני מימן חופשיים בתמיסה‪.‬‬ ‫בבדיקת האלקטרוליטים‪ ,‬רמת האשלגן (פוטסיום) היא הקריטית ביותר‪ ,‬בגלל השפעת המלח על‬ ‫התפקוד החשמלי של שריר הלב ושרירי השלד‪ ,‬דרך משאבת נתרן‪-‬אשלגן‪ .‬האשלגן הוא יון תוך‪-‬‬ ‫תאי (אינטרה‪-‬צלולרי)‪ ,‬ולכן כמעט ‪ 98%‬מהאשלגן בגוף מתרכז בתוך התאים עצמם‪ .‬רמת‬ ‫האשלגן בסרום היא ‪ 3.5-5‬מילימול לליטר‪ .‬כדי לשמור על רמה תקינה שלו בדם‪ ,‬על הכליות‬ ‫להוציא ‪ 81%‬מן הצריכה היומית בשתן‪ ,‬שאר ‪ 21%‬מופרשים בדרכי העיכול ובהזעה‪.‬‬ ‫מספר גורמים משפיעים על אובדן האשלגן בכליות‪ :‬הורמון האלדוסטרון גורם להפרשתו‪ ,‬האיזון‬ ‫החומצי‪-‬בסיסי וקצב הסינון של הטובול המרוחק‪ .‬נוסף לכך גורמים להפרשת האשלגן‪ :‬מחלות‪,‬‬ ‫פציעות או תרופות שונות כמו משתנים‪ ,‬משלשלים ואנטיביוטיקה‪ ,‬הזנת‪-‬על‪T.P.N. -‬‬ ‫וכימותרפיה‪ .‬עליה באשלגן ואי הפרשתו הם מצבים קריטיים של סיכון החיים ומופיעים בהיקר‬ ‫בבעיית אי ספיקת כליות‪ .‬גם האלקטרוליטים נתרן‪ ,‬סידן‪ ,‬זרחן‪ ,‬מגנזיום‪ ,‬כלור ודו‪-‬תחמוצת‬ ‫הפחמן משמשים כסמנים מועילים להערכת התפקוד הכלייתי‪.‬‬ ‫רמת הנתרן בסרום היא בין ‪ 035-045‬מילימול לליטר‪ .‬הנתרן הוא היון החוץ‪-‬תאי (האקסטרה‪-‬‬ ‫צלולרי) השכיח ביותר‪ .‬הוא שומר על האוסמולריות החוץ‪-‬תאית ופיזור הנוזלים במרווח הבינ‪-‬‬ ‫תאי ומשמש כדי להעריך בצקות‪ .‬הפקטור הנתריאורטי מופרש מתאי שריר הלב‪ ,‬בעיקר‬ ‫בפרוזדורים ומצד הפרוזדור הימני‪ ,‬והפרשתו גדלה ככל שהלחץ בתוך חלל הלב גדל‪ .‬הוא מונע‬ ‫שאיבה מחדש של הנתרן בטובול הפרוקסימאלי‪ ,‬המקורב ואז יותר נתרן מופרש בשתן‪ .‬הפרשת‬ ‫הנתרן נשלטת גם על ידי ההורמון האנטי‪-‬דיורטי (‪ )ADH‬ומערכת הרנין‪-‬אנגיוטנסין‪.‬‬ ‫הרנין מגרה את יותרות הכליות להפריש את הורמון האלדוסטרון‪ ,‬המשפיע ישירות על הטובול‬ ‫הדיסטלי‪ ,‬המרוחק ומגדיל את השאיבה מחדש של הנתרן בשתן‪ .‬כאשר כמות האלדוסטרון גדלה‪,‬‬ ‫כמות הנתרן המופרשת קטנה‪ ,‬ביחס הפוך‪ .‬ההורמון האנטי דיורטי‪ ,‬הנוצר בהיפותלמוס ומופרש‬ ‫לחלק האחורי של ההיפופיזה‪ ,‬משפיע על מעבר מים לתוך התאים‪ ,‬על המצב האלקטרו‪-‬כימי של‬ ‫התכווצות השרירים ועל מעבר הדחף העצבי‪.‬‬ ‫נתרן הולך לאיבוד דרך מערכת העיכול על ידי הקאות‪ ,‬שלשולים ופיסטולות בין מערכתיות‪,‬‬ ‫בהזעה או בטיפול תרופתי‪ ,‬מתן משתנים‪ ,‬דיאטות דלות מלח ופגיעה הורמונלית באדרנל או‬ ‫היפופיזה‪ .‬האוסמולריות של הרקמה משפיעה על יציאת המים בשתן ועל פעילות ההורמון האנטי‬ ‫דיורטי במנגנון של היזון‪-‬חוזר (פידבק)‪ .‬על רקע מחלה נפשית של שתייה מרובה שנקראת‬ ‫"הרעלת מים"‪ ,‬יכולה להופיע הפרה במצב האלקטרוליטי של הדם‪ ,‬שמחייבת איזון מחמיר‪.‬‬ ‫‪ 99%‬מיוני הסידן (קלציום) בגוף מרוכזים בשלד‪ ,‬בעצמות ובשיניים‪ .‬רק אחוז אחד מצוי בסרום‪,‬‬ ‫בחלקו קשור לחלבון וחלקו בצורה יונית‪ .‬תפקידו העיקרי מתבטא בהעברת הפולסים העצביים‬ ‫‪57‬‬

‫לאורך מערכות חשמליות‪ ,‬וויסות התכווצות ושחרור השרירים‪ ,‬במיוחד שריר הלב‪ ,‬וקרישת‬ ‫הדם‪ .‬רמת הסידן בדם היא ‪ 8.6-01.2‬מיליגרם אחוז או ‪ 2.2-2.6‬מילימול בליטר‪.‬‬ ‫קליטת סידן לגוף נעשית דרך עיכול המזון‪ ,‬בחומציות תקינה בקיבה ובנוכחות ויטמין ‪ .D‬איזון‬ ‫הסידן תלוי ביצירת ויטמין ‪ D‬בגוף ובפעולתן התקינה של הכליות האחראיות לשפעל את‬ ‫הויטמין הזה לצורה הפעילה שלו‪ ,‬שהיא ‪ .0,25 dihydroxychole-calciferol‬השליטה בויטמין‬ ‫ובסידן והאיזון ביניהם קשורים ליצירת הפאראתירואיד‪ ,‬הורמון מבלוטת יותרת התריס‪,‬‬ ‫והפרשת הקלציטונין‪ ,‬שהשפעת פעולתם הפוכה זה לזה‪ .‬הוצאתו העיקרית של הסידן מהגוף היא‬ ‫דרך מערכת העיכול ומה שנשאר בדרכי השתן‪ .‬השפעת רמת הפוספאט בדם היא הפוכה לרמת‬ ‫הסידן‪ ,‬ועליית הפוספאט בסרום‪ ,‬בעקבות מחלת כליות‪ ,‬מביאה לירידת רמת הסידן ואפילו‬ ‫הפרשת הפאראת‪-‬הורמון אינה מסוגלת לתקן זאת‪ .‬התוצאה היא בריחת סידן מהעצמות‪.‬‬ ‫יון משמעותי נוסף הוא המגנזיום‪ .‬הוא תוך‪-‬תאי כמו האשלגן‪ .‬תפקידו להפעיל אנזימים רבים‬ ‫בתוך התאים ולקחת חלק במטבוליזם של הפחמימות והחלבונים‪ .‬בסרום ערכו ‪0.3-2.3‬‬ ‫מיליאקוויולנט לליטר או ‪ 1.8-0.2‬מילימול לליטר‪ .‬שליש אחד קשור לחלבון ושני שלישים‬ ‫חופשיים‪ .‬איזונו חשוב במיוחד למערכת העצבים והוא משפיע ישירות על הסינפסות העצביות‪,‬‬ ‫דרך הטרנסמיטור אצטילכולין‪ .‬מגנזיום נמצא בעצמות וברקמות רכות ועוזר בשחרור הגירוי‬ ‫החשמלי של שריר הלב והרפייתו‪ .‬הפרשתו העיקרית מתבצעת בכליות‪.‬‬ ‫הזרחן (פוספור) הוא בעל השפעה על כל רקמות הגוף‪ ,‬שומר על תפקוד השרירים‪ ,‬כדוריות הדם‬ ‫האדומות‪ ,‬בניית האדנוזין טריפוספט (‪ (ATP‬כמקור אנרגיה וכן ‪-3,2‬דיפוספוגליצראט העוזר‬ ‫בשחרור החמצן מההמוגלובין‪ .‬כך שומר הזרחן את האיזון החומצי‪-‬בסיסי‪ ,‬את תקינות מערכת‬ ‫העצבים המרכזית וחילוף חומרים מיידי של הפחמימות‪ ,‬החלבונים והשומנים‪ .‬בנוסף‪ ,‬הזרחן‬ ‫מקבע את מבנה העצמות והשיניים‪ 04% .‬ממנו נמצא ברקמות רכות ורק אחוז אחד בנוזל‬ ‫הבינתאי‪ .‬רמת הזרחן בסרום היא ‪ 2.5-4.5‬מיליגרם בליטר שזה ‪ 1.8-0.45‬מילימול בליטר‪ .‬הרמה‬ ‫גבוהה יותר בילדים‪ ,‬בגלל הגידול הפעיל של השלד ויורדת עם הגיל‪ .‬האפקט החמור ביותר של‬ ‫מחסור בזרחן הוא ירידת רמת ה‪ ATP-‬וירידה בשחרור החמצן‪ ,‬כלומר‪ :‬ירידה באנרגיה‬ ‫ובחימצון‪ .‬התסמונת הקלינית היא הפחתה בחיות‪ ,‬חולשה‪ ,‬הפרעות נוירולוגיות‪ ,‬עייפות‪ ,‬הפרעות‬ ‫במערכת העיכול‪ ,‬ראייה כפולה‪ ,‬התכווצויות ומצב קיצוני של אובדן הכרה (קומה)‪ .‬החזרת הזרחן‬ ‫לגוף מגיעה עם מזון של חלב ומוצריו‪ ,‬בשר‪ ,‬דגים‪ ,‬אגוזים וזרעים אחרים‪ .‬חוסר מסוכן מופיע‬ ‫לאחר טיפול בכימותרפיה וצריכת כלכלה לא מאוזנת‪.‬‬ ‫כלור הוא האניון השכיח בנוזל החוץ תאי ובקשריות הלימפה‪ .‬הוא מרכיב את מיץ הקיבה ומיצי‬ ‫הלבלב‪ ,‬הזיעה‪ ,‬המרה והרוק‪ .‬בתרכובת כימית עם הנתרן הוא שומר על לחץ אוסמוטי קבוע‪.‬‬ ‫הרמה היא ‪ 97-017‬מיליאקויולנט לליטר או ‪ 96-016‬מילימול לליטר‪ .‬הפרשת האלדוסטרון מעלה‬ ‫את שאיבת הנתרן וכן את רמת הכלור יחד איתו‪ .‬הנוזל הצרברוספינלי‪ ,‬של חוט השדרה‪ ,‬מושפע‬ ‫‪58‬‬

‫מאיזון הכלור במקלעת הפלקסוס המוחי שלו‪ .‬יש לו יחס ערכי הפוך עם הביקרבונט‪ :‬כאשר‬ ‫הכלור נע מהפלסמה לתאי הדם האדומים‪ ,‬הביקרבונט חוזר לפלסמה‪ .‬יוני מימן עוזרים לו‬ ‫לשחרר חמצן מההמוגלובין‪.‬‬ ‫כל אחד מהאלקטרוליטים האלה תורם את חלקו באיזון הגוף וכל מחסור או עודף בהם גורם‬ ‫לשיבושים‪ .‬תפקיד הכלור‪ ,‬הנתרן והביקרבונט לשמור על האיזון החומצי‪-‬בסיסי‪ .‬הכלור מגיע‬ ‫לגוף דרך המזון ממלח הבישול‪ .‬חוסר בכלור גורם בססת (אלקלוזיס) ועודף כלור מביא לחמצת‬ ‫(אצידוזיס)‪ .‬הבדיקה הפשוטה היא על ידי מעקב של סימנים חיוניים‪ .‬מעקב נשימתי‪ ,‬דגימת דם‬ ‫עורקי ללחץ חלקי של גזים וניטור חשמלי של הלב‪.‬‬ ‫בבדיקה המטולוגית בודקים את רמת ההמוגלובין‪ .‬כאשר הכליות חשות שיש ירידה בחימצון של‬ ‫כדוריות הדם האדומות‪ ,‬הן משחררות את הורמון האריתרופויטין‪ ,‬שהוא ההורמון המזרז את‬ ‫מח העצמות ליצור כדוריות דם אדומות חדשות נוספות‪ .‬תוספת זו משפרת את כמות ההמוגלובין‬ ‫הזמין ומאפשרת לו לשאת יותר חמצן לתאי הגוף‪ .‬בבדיקה המטולוגית אפשר לזהות כשקיימת‬ ‫אנמיה נורמוציטית ונורמוכרומית‪ ,‬בגלל הפגיעה בהפרשת האריתרופויטין וכן הפחתה ביצירת‬ ‫התרומבוציטים‪ ,‬שמתבטאת בהארכת זמן הדימום‪.‬‬ ‫כאשר רואים עליה בתאי דם לבנים מעל ‪ 8111‬לויקוציטים או שקיימים סימפטומים קליניים זה‬ ‫מעיד על חשיפה לזיהום‪.‬‬ ‫ישנה חשיבות לבדיקת רמת הפרוסטגלנדינים שכן יש להם תפקיד בוויסות פעולת הכליות‪,‬‬ ‫למרות שעדיין התפקיד הזה אינו ברור לחלוטין‪ .‬הפרוסטגלנדינים נוצרים בתאי האנדותל של כלי‬ ‫הדם‪ ,‬ברווחים הבינתאיים‪ ,‬בליבה של הכליות ובתאי צינורות האיסוף‪ .‬הם משפיעים על הרחבת‬ ‫כלי דם והפרשתם מתעוררת על ידי אנגיוטנסין‪ 2-‬ונוראפינפרין‪ .‬הרחבת כלי הדם הנגרמת בגלל‬ ‫הפרוסטגלנדינים מפחיתה את האיסכמיה של הכליות‪ .‬הפרוסטגלנדינים מעודדים את הפרשת‬ ‫הרנין והפרשת הנתרן בשתן (‪ .)F+E‬מעכבים את שאיבת המים חזרה הנגרמת על ידי ה‪.ADH -‬‬ ‫האנזימים הכלייתיים המפרקים פרוסטגלנדינים‪ ,‬מגינים על הכליות מהשפעתם לטווח ארוך‪,‬‬ ‫כאשר הם מיוצרים במקומות אחרים בגוף‪.‬‬ ‫הכליות מייצרות לגוף פרוסטגלנדין ‪ E‬ופרוסטציקלין‪ ,‬שהוא בעל האפקט העיקרי על הרחבת כלי‬ ‫הדם וחשוב לשמירת זרימת הדם התקינה בכליות‪ .‬הוא אחראי על הוצאת כל הרכיבים‬ ‫המיותרים‪ ,‬מפרוק חומרים חיוניים בגוף דרך השתן‪ ,‬כתוצרים מטבוליים‪ .‬מחילוף החומרים של‬ ‫החלבונים‪ ,‬מתקבלים האוריאה‪ ,‬קראטנין‪ ,‬זרחן וגופרית‪ .‬חומצה אורית נוצרת מפירוק פורינים‪.‬‬ ‫הכבד הוא המקום בו נעשה פירוק של תרופות וחומרים חיצוניים‪ ,‬רעילים ובלתי מועילים‪ ,‬אבל‬ ‫הכליות משמשות כמזקקה שמוציאה אותם מהגוף‪.‬‬ ‫אפשר לעשות חישוב מעבר חומרים בכליות לפי היחס בין החומרים המופרשים מהפלסמה‬ ‫לרמתם כשהם מסולקים באופן מוחלט אל השתן‪ .‬אחד החומרים המפונים האפשריים הוא‬ ‫‪59‬‬

‫פאראמינו‪-‬היפוראט (‪ .)PAH‬אותו אפשר לחשב גם בעזרת רמת ההמטוקריט בבדיקה‬ ‫המטולוגית‪.‬‬ ‫‪ PSA‬הוא אנטיגן ספציפי של הערמונית‪ .‬תוצר שהוא חלבון הקינאז הייחודי לאפיתל הערמונית‬ ‫והינו אנזים מפרק חלבון‪ ,‬השייך לקבוצת הסרין פרוטאזות‪ ,‬שעושה הידרוליזה של קשרי טירוזין‬ ‫ולאוצין‪ .‬האנטיגן נמצא בגרנולות הציטופלסמטיות וברטיקולום האנדופלסמטי‪ ,‬שבו גם מיוצרת‬ ‫המולקולה שלו מאוכסנת בואקואולות ומשוחררת לחלל הבלוטה על ידי הפרשה‪ .‬מיקומה של‬ ‫המולקולה הזו בתוך התא של הערמונית זהה בהגדלה שפירה ובהגדלה ממאירה‪ .‬החומר הוא‬ ‫גליקופרוטאין עם שרשרת פוליפפטידית יחידה ו‪ 4-‬שרשרות סוכר‪ .‬הוא משמש להעשרת נוזל‬ ‫הזרע בשפיכה בחומרי תשמורת‪ ,‬בתאים בולעי חיידקים ולניזולו כדי לשפר את תנועתו (מכיל ‪237‬‬ ‫חומצות אמינו)‪.‬‬ ‫ריכוז ה‪ PSA -‬נמצא ברמה נמוכה מאד בסרום הדם‪ ,‬הקטנה פי ‪ 01‬מהריכוזים הנמצאים בנוזל‬ ‫הזרע‪ .‬רמת החומר גבוהה מאד בלידה ויורדת לערכים בלתי ניתנים למדידה לאחר ‪ 6‬חודשים‪.‬‬ ‫החלבון שב ומופיע סביב גיל ‪ 01‬שנים ועולה מעט עד גיל ההתבגרות‪ .‬בנשים רמת ה‪ PSA-‬פחותה‬ ‫מ‪ 1.2-‬ננוגרם במיליליטר ובקבוצות אתניות מסוימות הרמה יכולה לעלות‪ .‬ה‪ PSA-‬היא מולקולה‬ ‫יציבה מאד יחסית ונשמרת בטמפרטורת החדר למשך ‪ 48‬שעות‪.‬‬ ‫הבדיקה היא לבחון את ה‪ PSA-‬החופשי ביחס לכלל רמת ה‪ .PSA-‬הכמות עולה בסרטן‬ ‫הערמונית‪ ,‬בהגדלה שפירה‪ ,‬בדלקת חריפה או כרונית‪ ,‬אחרי יחסי מין והתערבות מכנית מסוג‬ ‫בדיקה רקטלית‪ ,‬הכנסת קטטר‪ ,‬ציסטוסקופיה או ביופסיה (הנושא עדיין בויכוח)‪ .‬ניתוח של‬ ‫‪ TURP‬מעלה את הרמה למשך ‪ 31‬יום אם הבלוטה שפירה‪ ,‬והרמה נשארת גבוהה אם הערמונית‬ ‫ממאירה‪ .‬מאחר שפליטת זרע יכולה להעלות את רמת ה‪ PSA-‬באופן זמני‪ ,‬ממליצים המטפלים‬ ‫לנבדקים להמנע מכל פעילות מינית יומיים לפני הבדיקה‪ .‬תהייה עליה ברמת האנטיגן גם אחרי‬ ‫עצירת שתן ממושכת‪.‬‬ ‫קיימות מספר תרופות קונבנציונליות וצמחיות המורידות את רמות ה‪ PSA-‬בדם וחלה עליהן‬ ‫חובת דיווח למטפלים (‪ .)Finasteride Saw Palmetto‬למרות שהבדיקה אינה מושלמת היא‬ ‫הטובה ביותר לגלוי מוקדם של סרטן הערמונית ומשמשת לאיבחונים בסרטן כסמן‪-‬מרקר‪ .‬אם‬ ‫הבדיקה תקינה אין בעייה‪ ,‬אבל כאשר התוצאה גבוהה‪ ,‬יש צורך להמשיך ולברר בבדיקת‬ ‫ביופסיה‪ .‬תוצאה‪ ,‬שהיא מעל ‪ 01‬ננוגרם במיליליטר‪ ,‬נחשבת גבוהה‪ .‬תוצאה גבוהה של ה‪PSA-‬‬ ‫וצפיפותו מצביעה על סכנה גדולה להימצאות סרטן ומחייבת מעקב אחרי הרמה בבדיקות המשך‪.‬‬ ‫שימוש בסמן זה‪ ,‬כדי להוכיח את יעילות הטיפול‪ ,‬הוא על ידי מציאת ירידה ברמתו וכך לסייע‬ ‫בקביעת ההערכה לסיכויי הריפוי‪.‬‬

‫‪61‬‬

‫אפשר לגלות הישנות המחלה אחרי טיפולים‪ ,‬על ידי איתור מוקדם של עליית האנטיגן בנסיוב‬ ‫ללא עדות קלינית למחלה‪ .‬רכוז ‪ PSA‬הוא בדיקת סקירה בריאותית ומשמש לפעמים לאבחנה‬ ‫מבדלת‪ .‬בדיקת ריכוז אנטיגן זה בנסיוב עשויה לסייע בניטור טיפול בקרינה וטיפול הורמונלי‪.‬‬ ‫מומלץ לבני ‪ 41‬ומעלה לעשות את הבדיקה לשם גילוי מוקדם‪ ,‬ולנסות להבדיל בין הגדלה‬ ‫שפירה )‪ (BPH‬ובין תהליך גידולי‪ .‬רמת הגליקוליזה של ה‪ PSA-‬נמוכה יותר במצב ממאיר מאשר‬ ‫במצב שפיר‪ .‬אחד הפרמטרים במעקב הוא מגמת העליה או הירידה ברמת ה‪ PSA -‬בדם‪.‬‬ ‫‪ 2.2.2‬בדיקות שתן‬ ‫לצורך המשך האבחון יש לקחת בדיקת שתן לכימיה כללית ותרבית‪.‬‬ ‫בדיקה כללית‪ :‬נותנת מידע על רמת האלקטרולים בשתן‪ ,‬אחרי סינון מהדם‪.‬‬ ‫בבדיקה כימית זו שמים דגש על תוצאות של בדיקת השתן לחלבון‪ ,‬סוכר‪ ,‬דם‪ ,‬בילירובין‪ ,‬רמת‬ ‫‪ pH‬וגופי קטו‪ ,‬הנוצרים בפרוק לא שלם של השומן‪ .‬נוכחות סוכר של מעל ‪ 3‬גרם בשתן‪ ,‬קשורה‬ ‫למחלת הסוכרת‪ ,‬רעלת הריון‪ ,‬זיהום או יתר לחץ דם‪ .‬לפעמים מופיע גז בשתן‪ ,‬הפרשה הקשורה‬ ‫למוגלה או צואה ואז זה מעיד על פיסטולה בין מערכת העיכול למערכת השתן‪ .‬בבדיקה כימית‬ ‫של השתן עוקבים אחרי מוצרי הפרוק של החלבונים‪ ,‬המגיעים ממקור עצמי של ניצול מסת שריר‬ ‫או מהמזון‪ .‬הכליות מסלקות את החנקן ותוצריו‪ ,‬שהם קראטנין ואוריאה‪.‬‬ ‫תרבית ורגישות‪ :‬יש לקחת דגימה מזרם שתן אמצעי בצורה מבוקרת‪ ,‬ששומרת דגימה נקייה‬ ‫במידת האפשר‪ .‬עקרונית השתן אמור להיות סטרילי‪ ,‬כלומר ללא נוכחות בקטריות מזהמות או‬ ‫בכמות מעטה‪ .‬השתן התקין מכיל פחות מ‪ 0111-‬בקטריות לכל מיליליטר שתן‪ .‬הימצאות של‬ ‫יותר מ‪ 011,111 -‬מושבות לכל מיליליטר‪ ,‬מזהה זיהום בדרכי השתן‪ .‬יש צורך לודא‪ ,‬שהזיהום לא‬ ‫נעשה בגלל לקיחת דגימה בצורה לא נכונה‪ .‬השתן צריך להלקח במהירות למעבדה לבדיקת‬ ‫מיקרוסקופ במשטח ישיר וספירת מושבות ואחר כך לזריעה במשטחי אגר‪ .‬יש להגן על התרבית‬ ‫מחשש לזיהום סביבתי באיזור הבדיקות‪.‬‬ ‫העקרונות הם‪:‬‬ ‫‪ .0‬לנקות היטב את המאטוס‪ ,‬הפיה החיצונית של השופכה‪ ,‬עם חומר חיטוי בנוזל אנטיספטי‬ ‫כמו בטדין או כלורוספט‪ .‬להכין שני מיכלים סטריליים לפחות‪ .‬אצל גברים יש לנקות את‬ ‫הערלה ומסביבה‪ .‬אצל הנשים יש להפריד את השפתיים הגדולות ולנקות ביניהן‪ .‬לפעמים‬ ‫יש להשכיב נשים בתנוחת ליטוטומיה‪ ,‬להפריד שפתיים גדולות כדי לראות את המאטוס‪,‬‬ ‫לנקות היטב ולבקש מהן להתחיל להשתין‪ .‬לנסות לתפוש שתן אמצעי‪ .‬זרם אמצעי אצל‬ ‫נשים יותר קשה בניתוב‪ .‬אם לא ניתן לקחת דגימה בעת הזרימה מעדיפים להכניס לאישה‬ ‫קטטר‪.‬‬

‫‪60‬‬

‫‪ .2‬להניח למטופלים להתחיל להשתין בשרותים‪ ,‬כדי לנקות את מעבר השופכה מכל מיני‬ ‫שאריות‪ .‬אפשר למלא את אחד המיכלים בשתן טרי לבדיקה מיקרוסקופית או שישמש‬ ‫דגימה טריה לבדיקה כימית‪-‬המטולוגית של המעבדה‪ .‬אפשר להדריך את המטופלים למלא‬ ‫‪ 4‬מיכלים ממוספרים‪ ,‬כשלראשון לפחות ‪ 01‬סמ"ק‪ ,‬שמספיקים כדי לשטוף את השופכה‪,‬‬ ‫ויש בו ייצוג של הצמיחה בשופכה עצמה‪ .‬דגימה שניה היא הזרם האמצעי ויש בו ייצוג של‬ ‫הצמיחה החיידקית מהשלפוחית‪ .‬דגימה שלישית יכולה להיות לאחר מסג' לערמונית‪.‬‬ ‫הפרשה של הערמונית לבדיקה מייצגת גם את מושבות החיידקים של הערמונית‪ .‬הבדיקה‬ ‫האחרונה מייצגת את הכל במדגם של השתנה מכיס שתן שמעורב בו שתן מהשופכה ודגימת‬ ‫נוזל פרוסטטי ומושבות חיידקים בעיקר מהערמונית‪.‬‬ ‫‪ .3‬את ה"זרם האמצעי" שנחשב מטוהר‪ ,‬לוקחים במיכל מיוחד עם סימון בולט והוא אמור‬ ‫להיות הכי נקי לבדיקה בקטריאלית‪ .‬יש להסביר לנבדק לסגור את המיכל מיד אחרי‬ ‫ההשתנה ולהדריך מטופלים לא להכניס את האצבעות למיכל‪ .‬השתן נשלח מיידית למעבדה‪.‬‬ ‫אם המטופלים אינם מסוגלים לבצע את ההליך בכוחות עצמם‪ ,‬הצוות הרפואי אמור לעזור‬ ‫להם‪ ,‬תוך השכבתם בתנוחת ליטוטומיה‪ .‬לפעמים יש צורך בהחדרת קטטר לשם כך‪ .‬אצל‬ ‫יונקים ותינוקות‪ ,‬ישנה הכנסת צינורית דרך מחט מעל עצם הפוביק ולתוך קיר הבטן או‬ ‫החדרת המחט ישירות לתוך השלפוחית‪ .‬מנקים היטב את הבטן‪ ,‬שואבים דגימה אחת‬ ‫ושופכים או לוקחים לבדיקה מסוג שונה‪ .‬לוקחים בדיקה אמצעית לתרבית ורגישות‪.‬‬ ‫לפעמים מספיקה הדבקת שקית פלסטיק סטרילית על הגניטליה זכרית או נקבית וגרימת‬ ‫גירוי של הרפלקס הספינלי על שם פארז‪ ,‬בטפיחות על השרירים הפארא‪-‬חולייתיים מאחור‪,‬‬ ‫המזרזים השתנה‪ .‬דגימה מאיסוף שתן אינה מתאימה לתרבית‪ ,‬אלא לבדיקה כללית כימית‬ ‫או ספציפית כמותית‪ .‬ילדים מבוגרים יותר‪ ,‬שמקבלים הסבר מפורט‪ ,‬בדרך כלל מסוגלים‬ ‫לעמוד במשימת הנטילה של זרם שתן אמצעי‪ .‬אפשר לתת להם מספר התנסויות כדי לצבור‬ ‫נסיון‪ .‬אז לאפשר התנסות נוספת כדי להשיג שתן אפקטיבי‪ .‬קטטריזציה אצל צעירים יכולה‬ ‫להיות מאד טראומטית נפשית ופיזית‪ .‬אצל זכרים צעירים נלקחת לעתים דגימה נוספת‬ ‫שמייצגת את נוזל הזרע‪ .‬היא כרוכה בביצוע מסג' לערמונית ואיסוף הפרשת הפרוסטטה‬ ‫לשם הוכחת דלקת של הערמונית‪.‬‬ ‫‪ .4‬אחרי לקיחת הדגימה יש להשלים את ההשתנה בשירותים‪.‬‬ ‫תרבית חיובית לחיידקים והופעת תאים לבנים‪ ,‬לויקוציטים‪ ,‬בשתן מעידים על זיהום‪ .‬כאשר‬ ‫התרבית שלילית ובכל זאת ישנם תאים לבנים‪ ,‬נבדק חשד לאבנים‪ ,‬לשחפת או מצב לאחר הכנסת‬ ‫גוף זר (סטנט) ואחרי הקרנות‪ .‬נוכחות חיידקים בשתן לא תמיד מצביעה על זיהום‪.‬‬ ‫דימום בשתן הוא סימן מסוכן ותמיד מתעורר צורך בבירור הסיבה לכך‪ .‬תאים אדומים‪,‬‬ ‫אריתרוציטים‪ ,‬בשתן יכולים להיות קשורים למאמץ גופני רב‪ ,‬דימום או דלקת באיבר שכן לדרכי‬ ‫‪62‬‬

‫השתן‪ .‬שאלה אבחונית היא האם הדימום מלווה בכאב או לא‪ .‬דימום כואב יכול להיות דלקת‬ ‫בכיס השתן או פציעת אבנים‪ .‬דימום ללא כאב הוא תמיד סימן משני לגידולים‪.‬‬ ‫אוסמולריות בודקת את יכולת הכליה למהול את השתן ולשנות את ריכוזו‪ ,‬ומשמעות הבדיקה‬ ‫היא מספר המומסים בתוך ליטר נוזל‪ .‬בודקים במקביל את האוסמולריות של הסרום‪ ,‬כדי‬ ‫לאמוד את הסטטוס של הנוזלים במרווח החוץ תאי‪ .‬הנורמה של אוסמולריות הסרום היא ‪275-‬‬ ‫‪ 311‬מיליאוסמול בליטר ואילו בשתן ההתפלגות גדולה מ‪ 51-‬עד ‪ 0211‬מיליאוסמול בליטר‪ ,‬ל‪24-‬‬ ‫שעות‪ .‬בדוגמא ממוצעת של שתן יש ‪ 911-311‬מיליאוסמול לליטר‪ .‬ערכים גבוהים במצבי‬ ‫התייבשות‪ ,‬שילשולים‪ ,‬הזעה מרובה‪ ,‬כשל לבבי או ‪ ,SIADH‬הפרשה לא תקינה של ההורמון‪.‬‬ ‫ירידה בערכים בעקבות שתייה מרובה או ‪.Diabetes insipitus‬‬ ‫‪ 2.2.2‬בדיקה רקטלית‬ ‫הבדיקה מכונה גם ‪ .Digital Rectal Exam = DRE‬קודם עורכים בדיקה גופנית ובדיקה דו‪-‬‬ ‫ידנית של האגן ופי הטבעת‪ ,‬הפרינאום‪ ,‬המפשעה ואברי המין החיצוניים‪ .‬במישוש אפשר להעריך‬ ‫את טונוס הסוגר של פי הטבעת יחד עם סוגרי השופכה ושריר השלפוחית‪ ,‬בגלל עיצבובם‬ ‫המשותף‪ .‬בבדיקה רקטלית כזו מחדיר הבודק אצבע משומנת מבעד לכפפה לאט ובלחץ עדין‪ ,‬אל‬ ‫פי חלחולת המטופל (הרקטום) כדי לחוש אם יש שם איזור קשה‪ ,‬בלתי רגיל או לא תקין העלול‬ ‫להיות גידול סרטני של בלוטת הערמונית‪ .‬באותה הזדמנות ממששים את החלק הפנימי של‬ ‫החלחולת לחפש חריגה מהנורמה‪ .‬הבדיקה מחייבת מומחיות המאפשרת להבחין בשינויי מרקם‬ ‫בבלוטת הערמונית‪ ,‬בסימטריה שלה או בהיענות‪ ,‬לאתר גושים קטנים או איזורים שאינם‬ ‫גמישים ואלסטיים‪ .‬מישוש הערמונית מאפשר להעריך את גודלה‪ ,‬את סמיכותה ואת שטחה‬ ‫האחורי ביחס לרקטום‪ .‬התקשות או חספוס יכולים להעיד על אבנים קטנות בערמונית שהן‬ ‫תופעה די שכיחה‪ .‬לעתים רחוקות האבנים הן גדולות באופן בולט‪.‬‬ ‫קיים מגוון תנוחות אפשריות לביצוע הבדיקה הרקטלית‪ .‬נהוג להתאים את תנוחת הבדיקה לפי‬ ‫צרכי הבודק וגם נוחות המטופל‪ .‬הצורה המקובלת היא כאשר המטופלים שוכבים על מיטת‬ ‫הבדיקה על הצד והרגליים כפופות בירכיים‪ ,‬הברכיים משוכות במידת האפשר כלפי מעלה גבוה‬ ‫לכיוון החזה‪ .‬לפעמים בתנוחה אחרת‪ ,‬נוח למטופל לעמוד ולכפוף את גבו על שולחן הבדיקות‪,‬‬ ‫כאשר כובד משקל הגוף העליון נשען על המרפקים‪ .‬לפעמים בכריעה על ארבע‪ ,‬על הברכיים‬ ‫והמרפקים על ספת הבדיקה‪ ,‬בהבלטה של האגן והערמונית‪ .‬לפעמים שכיבה על הגב או על הצד‬ ‫(צד ימין לבודק ביד ימין)‪ .‬שכיבה נינוחה מאפשרת בדיקת אגן דו‪-‬ידנית תוך הדרכה להרפיית‬ ‫שרירי הבטן‪ .‬תנוחה זו קלה יותר למטופל ונוחה לחולים קשישים‪ .‬ניתן להעריך את מלאות‬ ‫השלפוחית ולהחדיר את האצבע יותר עמוק יחסית‪.‬‬ ‫עלות הבדיקה היא מינימלית ויש להרבות בה‪ ,‬במיוחד בגברים צעירים‪ .‬העובדה האנטומית היא‬ ‫שמרבית גידולי הערמונית מופיעים באיזור הפריפרי של הבלוטה‪ ,‬הנגיש לאצבע הבודקת‪.‬‬ ‫הבדיקה סובייקטיבית ותלויה בבודק‪ ,‬לכן לבודקים שונים יכולה להיות תוצאה שונה‪ .‬בעייה‬ ‫‪63‬‬

‫נוספת היא שחלק מן הגידולים צומחים דווקא באונה האמצעית שאינה נגישה לאצבעות‪.‬‬ ‫סגוליות הבדיקה נחשבת נמוכה‪ ,‬פחות אמינה‪ ,‬כאשר כל התקשות או חוסר סימטריה מחשיד‬ ‫לבעיית ממאירות ויש לנקוט באמצעי בדיקה נוספים‪ .‬הבדיקה צריכה להיות שיגרתית בגיל מעל‬ ‫‪ 55‬לפחות פעמיים בשנה‪.‬‬ ‫‪ 2.2.2‬אורודינמיקה‬ ‫הבדיקה נועדה לקביעת זרימה ושארית שתן‪ .‬איחסון השתן נעשה בשלפוחית (כיס השתן)‪.‬‬ ‫האחזקה והריקון של כיס השתן נשלטים על ידי הקואורדינציה של המערכת העצבית‬ ‫הסימפטטית והפאראסימפטטית‪ ,‬גנגליונים של מערכת העצבים התחתונה ומעורבות של שריר‬ ‫הדטרוסור‪ .‬בדיקה זו נעשית בדרך פיזיולוגית‪ ,‬כדי לאמוד קשיים נוירולוגיים‪ ,‬חוסר שליטה‬ ‫והפרעות שונות בהטלת שתן‪.‬בירור ההפרעות מבוסס בחלקו על תלונות הנבדק וסימנים‬ ‫סובייקטיביים‪.‬‬ ‫‪ 2.2.2‬אורופלומטריה‬ ‫בדיקה של מדידת זרימת השתן‪ .‬אורופלומטר בודק את קצב ההתרוקנות במשך ההשתנה‪.‬‬ ‫הזרימה הנורמלית לגברים היא ‪ 21-25‬מיליליטר בשניה ולנשים היא ‪ 25-31‬מיליליטר לשניה‪.‬‬ ‫אפשר להעריך את גודל אצירת השתן וקיום שארית גדולה על ידי החדרת קטטר‪ ,‬אחרי השתנה‬ ‫נורמלית‪.‬‬ ‫‪CMG 2.2.2‬‬ ‫רישום גרפי של הלחצים בכיס שתן מלא וריק (ציסטומיוגרפיה)‪ .‬ממלאים את השלפוחית‬ ‫בנוזלים‪ ,‬עד שהנבדק מתלונן על הצורך להטיל שתן‪ .‬מודדים את הלחץ בשלפוחית ואז מתעדים‬ ‫את הזרימה‪ ,‬בשימוש בכוח‪ .‬הלחץ הנמדד מבטא את עוצמת כיווץ שריר הדטרוסור ואת הלחץ‬ ‫התוך בטני הכללי‪ .‬תכולת שלפוחית השתן הבריאה היא כ‪ 511-‬סמ"ק והתעוררות הצורך להשתין‬ ‫היא ב‪ 411-‬סמ"ק נפח‪ .‬ההכלה של השלפוחית היא מקסימום עד ‪ 2‬ליטר‪ .‬ההבדלים בערכים הם‬ ‫אופייניים ותלויים בנבדקים‪ ,‬שלכל אחד מהם פרופיל פיזור הלחץ שלו‪ .‬נמדדת גם עקומת‬ ‫הלחצים בשופכה ולחץ סגירת השופכה‪.‬‬ ‫כאשר מוסיפים אלקטומיוגרפיה מקבלים תמונה של כיווץ הסוגרים ועיתוי הסגירה עם גרף‬ ‫דינמי של הערכת תפקודיות דרכי השתן התחתונות‪ .‬כל חסימה תגרום לעליית הלחץ בשלפוחית‬ ‫עם האטת זרם השתן‪ ,‬לעומת ירידת הלחץ במצבי היפוטוניה של שריר השלפוחית‪ .‬כחלק‬ ‫מהבדיקה‪ ,‬בשלב הבא בודקים את שארית השתן על ידי החדרת קטטר‪ ,‬אותו משאירים‬ ‫ומחברים לשעון מנומטר‪ .‬את הבדיקה מבצעים בשתי דרכים‪ :‬מזליפים נוזלים סטריליים‬ ‫לשלפוחית‪ ,‬עד שהנבדק מדווח על התחושה הראשונה של הצורך להשתין ומבצעים מדידה‬ ‫ראשונה‪ .‬מדידה שניה מתבצעת כאשר מתקבל דיווח על שלפוחית מלאה ואי אפשר יותר‬ ‫להתאפק‪ .‬מתעדים את שתי הקריאות במנומטר‪ .‬נעשה רישום של כל הלחצים בהתרוקנות‪ :‬לחץ‬ ‫השלפוחית‪ ,‬קצב הזרם ורישום אלקטרומיוגרפי של שריר הדטרוסור‪ .‬רישום אלקטרומיוגרפי‬ ‫‪64‬‬

‫נעשה בהנחת אלקטרודות על רצפת האגן‪ ,‬על הספינקטר האנלי ועל שריר הדטרוסור במקביל‪ .‬יש‬ ‫המתעדים את הבדיקה גם בסרט וידיאו‪.‬‬ ‫מעקב חדש הוא בהפעלת וולסלבה‪-‬מנובר‪ .‬הבדיקה נעשית בעמידה ובשיתוף מלא של הנבדק‪,‬‬ ‫המתבקש להשתעל‪ .‬כל הנבדקים מקבלים הסברים מלאים על המתרחש בזמן הבדיקות ונעשה‬ ‫אומדן לאי נוחות‪ ,‬כאב וחרדה‪ .‬קיימים פחדים מהבדיקה ומהתוצאות ותחושת בושה‪.‬‬ ‫השתנה תקינה היא בערך ‪ 8‬פעמים ב‪ 24-‬שעות‪ .‬ההפעלה היא של עצבי האגן ברמה של ‪1s-4s‬‬ ‫שעושים רלקסציה‪ .‬השילוב התקין בלחצים הוא הפחתת הלחץ בשופכה‪ ,‬הפעלת הרצפטורים‬ ‫הכולינרגיים בשריר הדטרוסור‪ ,‬הרצפטורים ללחץ בדפנות כיס השתן ומידת המלאות‪ ,‬היעדר‬ ‫חסימות מעבר במערכת התחתונה והשיתוף הנפשי‪.‬‬ ‫‪ 2.2.7‬ההדמיות‬ ‫מבצעים אולטרה סאונד של הכליות וכיס השתן‪ .‬אומדן המערכת באמצעות צילומי רנטגן‬ ‫ובמיוחד ‪ IVP‬או רטרוגרד אורוגרפיה‪ ,‬אנגיוגרפיה ו‪ .CT Scan -‬בדיקת אנדוסקופיה‪:‬‬ ‫ציסטוסקופיה או אורטרוסקופיה‪.‬‬ ‫‪ :U.S.‬בדיקה על קולית‪ ,‬זו תהיה ההדמיה הראשונית באומדן מצב מטופל כי הסריקה היא זולה‬ ‫וזמינה ולא פולשנית‪ .‬היא מעניקה הדגמה אנטומית סבירה‪ ,‬שאינה תלויה בתפקוד הכלייתי‪,‬‬ ‫בהקרנה רנטגנית ובחומר ניגודי‪ ,‬ומאפשרת בדיקות חוזרות לעתים קרובות‪ .‬מכשיר הבדיקה קטן‬ ‫יחסית ונייד ונותן תשובות מהירות‪ .‬בדיקה זו משתמשת בגלי קול‪ ,‬שאינם מזיקים ושחודרים‬ ‫דרך הגוף על ידי העברה במתמר‪ ,‬עם הדגמה בו זמנית במכשיר‪ .‬אפילו אם השימוש הוא בעוצמת‬ ‫גלי על‪-‬קול בתדירות גבוהה של ‪ 7‬מגה‪-‬הרץ לא נוצרת פגיעה‪ .‬נמצאים בשימוש מתמרים‬ ‫משוכללים רב‪-‬מישוריים‪ ,‬שניתן לכוונם בעזרת ידית ולהגיע למצבי סריקה שונים‪ ,‬בצורה בודדת‬ ‫או רציפה‪ .‬ניתן לשפר את ההדמייה שמתקבלת ואפשר להקליט ולנתח מאוחר יותר‪ .‬אין צורך‬ ‫בחומר ניגודי בשום שלב ואין סכנת רגישות יתר לחומר‪.‬‬ ‫הבדיקה משמשת להערכה של פתולוגיות ברקמות ואיברים פנימיים שונים‪ ,‬כל איבר באופן‬ ‫עצמוני‪ ,‬ומשלבת את בדיקת זרימת הדם (דופלר)‪ .‬קיים קוד של צבע להדגמה‪ ,‬שתורם לחדות‬ ‫ובהירות התמונה המושגת‪ .‬לכל האברים במערכת השתן יש מאפיינים על‪-‬קוליים מיוחדים להם‪.‬‬ ‫אפשר לזהות נוזל במקום שאינו אמור להיות‪ ,‬מסה‪ ,‬אנומליות למיניהן‪ ,‬שינויים מבניים בגודל‬ ‫ובצורה‪ ,‬גידולים‪ ,‬אבנים‪ ,‬חסימות וזרימה תקינה‪ .‬קיים איבחון קל בין איברים מוצקים לבין‬ ‫ציסטיים‪ ,‬וניתן למדוד את גודלם ועומקם‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש אפשרות להדגמת אבנים שהן שקופות‬ ‫לקרני הרנטגן‪.‬‬ ‫בבדיקת הכליות ישנה אפשרות להערכת גודלן‪ ,‬צורתן‪ ,‬וסטיות מבנה עם ציסטות או חללים‬ ‫לעומת גידולים סולידיים מוצקים שלהן‪ .‬צירוף יעיל של אולטרסאונד שחור‪-‬לבן ודופלר נותן‬ ‫מידע מיידי על הזרימה‪ ,‬אם אין החזר שתן (רפלוקס)‪ ,‬היצרות‪ ,‬תרומבוזיס של כלי דם ורידיים‬ ‫‪65‬‬

‫ועורקיים‪ ,‬אם קיימת הרעלת ציקלוספורין או נמק של רקמה‪ .‬ניתן לזהות מראה צניחת בלוטות‬ ‫הלימפה (לימפוצלה)‪ ,‬הידרונפרוזיס ואבנים באגן הכליות‪ .‬משתמשים בבדיקה זו גם במצבים של‬ ‫אחרי השתלת כליות‪ ,‬הנעשית באגן‪ .‬הבדיקה עוזרת בהכוונת קטטר או מחט‪ ,‬דרך העור‬ ‫(מילעורית) לניקוז או לקיחת דגימת רקמה או נוזל‪.‬‬ ‫לעומת יתרונות הבדיקות שצוינו‪ ,‬בדיקת השופכנים אינה יעילה בסריקת ‪ ,US‬אלא‪ ,‬רק הדגמת‬ ‫צניחת השופכנים לתוך כיס השתן או אבנים קטנות בתוכם‪ ,‬במיוחד אבנים על בסיס סידן שאינן‬ ‫שקופות‪ .‬בדיקה זו נערכת לפני כל הדגמה עם בריום או חומר ניגודי אחר‪ ,‬היכול למסך את‬ ‫התוצאות‪ .‬אין צורך בהכנה פיזית נוספת של המטופלים‪ ,‬רק לוודא ששלפוחית השתן תהיה‬ ‫מלאה‪ .‬אפשר להשיג הערכה של נזקים באגן כמו תהליכים תופסי מקום‪ ,‬הערכת שארית שתן‬ ‫בשלפוחית והתמקדות מיוחדת בתוכה‪ .‬ניתן להשיג מידע חיצוני למערכת על שק האשכים אם יש‬ ‫בו גידולים‪ ,‬ציסטיים או מוצקים‪ ,‬בדופלר לזרימת הדם לפין ואם יש רפלוקס ורידי בדליות‪ .‬דרך‬ ‫הנרתיק אפשר להשיג עוד אינפורמציה מהימנה על מערכת השתן התחתונה ודליפת שתן‪.‬‬ ‫לצורך הדגמה טובה יש לדאוג למלא את כיס השתן ולכן יש להרבות בשתייה לפני הבדיקה‪ .‬בזמן‬ ‫הבדיקה צריך לחשוף בטן תחתונה וגניטליה‪.‬‬ ‫בדיקת ‪ )Transrectal Ultrasonography( TRUS‬עוקבת אחרי הצורה הסונוגרפית של‬ ‫הערמונית‪ ,‬מבוססת על התכונות הפיזיקליות של החזר גלי קול ומציעה פרטים מאד מדויקים של‬ ‫האנטומיה‪ .‬הטכניקה היא להכניס את המתמר דרך החלחולת‪ .‬דרך זו תורמת להבנה טובה של‬ ‫מצב הערמונית‪ ,‬הגדלה שפירה וחשד לממאירות‪ .‬מבחינה נפשית יש להכין ולהסביר למטופלים‬ ‫כי הבדיקה מתבצעת בשכיבה על הבטן במשך כרבע שעה‪ .‬אם תעשה ביופסיה‪ ,‬הבדיקה תתארך‬ ‫לחצי שעה ויותר‪ .‬ביופסיה בהנחיית המתמר נעשית על ידי שימוש במחטים עדינות ובאקדחי‬ ‫ביופסיות אוטומטיים‪ .‬המתמר מכוסה בחומר שמנוני לסיכוך המעבר בריריות וכן להעברת‬ ‫מיטבית של גלי הקול‪ .‬אין פגיעה בשלמות העור והרקמות ואין מבצעים את הבדיקה אם קיימים‬ ‫במקום פצעים פתוחים‪ .‬בגלל המחטים העדינות‪ ,‬שהן מחטי ‪ Spring-loaded‬דקות שעוברות דרך‬ ‫המכשירים שבשימוש‪ ,‬אין כאבים ואפשר לקחת עד שש דגימות ממקומות שונים בערמונית‪.‬‬ ‫ביופסיה מבוקרת מתמר יכולה לתרום לקביעת ה‪ stage -‬המדויק של גידול ממאיר‪ .‬לפעמים ה‪-‬‬ ‫‪ TURS‬משמש למעקב אחרי תגובות הגידולים שאותרו ועברו כריתה‪ ,‬טיפול הורמונלי‪ ,‬הקפאה‪,‬‬ ‫מתן קרינה וטיפול הניתן על ידי המכשיר עצמו‪ .‬אפשר לבצע את הבדיקה ליד מיטת החולה‬ ‫ואחרי הבדיקה אין מגבלות לנבדקים ורק יש להסיר את המשחה במים וסבון‪ .‬אותה בדיקה‬ ‫מבוצעת מעל כיס השתן אבל בשכיבה ישרה על הגב‪ .‬זו שיטה לזהות את נפח שארית השתן אחרי‬ ‫ההשתנה ולראות הבלטה של פוליפים או מגרעות של סעיפים (דיברטיקולים)‪ .‬אפשר לבחון‬ ‫סיבות לאי גמילה מקטטר‪ ,‬להדריך בצינתור עצמי‪ ,‬לאמוד צמיחת רקמה או היווצרות צלקות‪,‬‬ ‫לזהות בעיות השתנה שלאחר ניתוח‪ ,‬וכן סיבות לזיהום או דימום‪ .‬ניתן לבדוק את שק האשכים‬ ‫‪66‬‬

‫כדי לזהות מסה‪ ,‬אבצס או ציסטה לפי מידת החדירות של הקול ברקמה ציסטית או מוצקה‪.‬‬ ‫אפשר לזהות קשר לאשכים עצמם ולאפידידימיס‪ .‬אפשר להוסיף דופלר מיוחד שמשמש לתהודת‬ ‫זרימה‪ ,‬במיוחד זרימת הדם העורקי בפין כדי לאתר הפרעה בזיקפה‪ ,‬חסימה או אוטם או בעיות‬ ‫בפלקסוס הורידי באיתור דליות על שק האשכים‪.‬‬ ‫בבירור המערכת האורינרית התחתונה אצל נשים‪ ,‬ניתן לבצע בדיקה תוך נרתיקית (וגינלית)‬ ‫לזיהוי סיבות לאי שליטה והפרעות בהשתנה‪ .‬בדיקה סונוגרפית של עובר ברחם‪ ,‬בעיקר בעיות‬ ‫בכליות‪ :‬הגורמות הידרונפרוזיס על רקע מסתם שופכתי אחורי‪ ,‬חסימת הצומת בין אגן הכליה‬ ‫לשופכנים (‪ ,)PUJ‬הגדלה ראשונית‪ ,‬כליה רבת‪-‬ציסטות‪ ,‬רפלוקס‪ ,‬הכפלת כליות ושופכנים‬ ‫(סינדרום "באלי") ולטפל במידת האפשר מוקדם בינקות לפני היצטברות נזקים‪.‬‬ ‫אצל גברים עם בעיות של הגדלת הערמונית בודקים גודל‪ ,‬הגדלה ממאירה או שפירה‪ ,‬הערכת‬ ‫גודל הממאירות וגבולותיה אם קיימת הגבלה בתוך הקפסולה‪ .‬אפשר לבצע את הבדיקה‬ ‫בהחדרה רקטלית (‪ ,)TRUS‬בעיקר בחשד להגדלה ממארת‪ ,‬בעיות שפיכה או בירור עליה ב‪.PSA-‬‬ ‫שיטה זו מאפשרת בדיקת הערמונית וסביבתה כמו בסיס כיס השתן ושלפוחיות הזרע‪ ,‬כולל‬ ‫התפשטות מעבר לקופסית הערמונית ולקשרי לימפה באגן‪ .‬ניתן למדוד בדייקנות את גודל‬ ‫הערמונית‪ :‬אורך‪ ,‬רוחב ועובי‪ .‬לראות שינוי במרקם הפנימי ובצד הקדמי‪ ,‬שאין להגיע אליהם‬ ‫באצבע‪ .‬לגלות מוקדם סרטן או מורסה והנחייה לביופסיית דיקור במחטים רגילות ‪Vim-‬‬ ‫‪ Silverman & Tru-cut‬טיפולים של קרינה מקומית או טיפולי הקפאה‪ ,‬לקיחת דגימה‬ ‫מהערמונית (ביופסיה) דרך הפרינאום וגם שאיבה מבלוטות הזרע‪ ,‬בהרדמה מקומית או ספינלית‪.‬‬ ‫בגלל שבדיקה זו של שק האשכים מהירה היא נעשית בחשד לפתול האשך או טראומה לנפגעים‬ ‫המגיעים לחדר המיון‪ ,‬בבירור של אשך תמיר וחיפוש אחריו בתעלה המפשעתית ולא בבטן‪ ,‬בחשד‬ ‫לגידול‪ ,‬למורסה (אבצס)‪ ,‬הידרוצלה או בבדיקה ללא מישוש בחשד לדלקת חריפה‪ ,‬מחשש‬ ‫שהמישוש יגרום ליצירת לחץ ופיזור חיידקים בדם (בקטרמיה) ואותו דבר באפידידימיס‪ ,‬בבירור‬ ‫של אין‪-‬אונות‪ ,‬עקרות וחוסר תפקוד מיני ובירור מחלת "פירוני"‪ .‬טכניקה זו מנוצלת בחדר ניתוח‬ ‫למעקב אחרי ביצוע כריתה חלקית של כליה‪.‬‬ ‫‪ : EMG‬בדיקה זו נעשית עם מחטים‪ ,‬המוכנסות לשרירים וקצות העצבים‪ ,‬כדי לאמוד את‬ ‫הטונוס הנוירולוגי של השרירים‪ .‬אחרי הפוטנציאל החשמלי של האיברים הנבדקים‪ ,‬עוקבים‬ ‫במסך אוסצילוסקופ וגל קולות‪ .‬הבדיקה חשובה כדי לזהות הפרעות נוירומוסקולריות וחולשת‬ ‫שרירים וכן מחלות נוירומוסקולריות בעמוד השדרה‪ :‬פריצת דיסק בחוליות‪ ,‬טרשת נפוצה‪,‬‬ ‫טרשת עורקית (ארטריוסקלרוזיס)‪ ,‬אנמיה חרמשית‪ ,‬סיפיליס‪ ,‬גידולים‪ ,‬המטומה‪ ,‬טראומה‪,‬‬ ‫פוליומאליטיס‪ ,‬אירוע מוחי‪ ,‬דמנציה ופרקינסון‪ .‬בדיקות אלו משמעותיות כיוון שמחלות כאלו‬ ‫משפיעות על מתן השתן ועל מנגנון השליטה בשתן‪.‬‬

‫‪67‬‬

‫ניתן גם לזהות נגעים באזור הקאודלי‪ ,‬שהוא ציצית העצבים בקצה חוט השדרה שנקראת גם זנב‬ ‫הסוס‪ :‬ספינה ביפידה שהוא מום מולד של חוט השדרה וגידולים‪ .‬בפלקסוס העצבי ניתן לראות‪:‬‬ ‫טראומה של תאונת דרכים או ניתוח וחבלה בעמוד השדרה‪ ,‬סכרת (נוירופתיות)‪ ,‬זיהום ולחץ‬ ‫חיצוני של גידול באגן או ראש תינוק בהריון‪ .‬נזקים נוספים בסינפסות הם חסר נוירומוסקולרי‬ ‫מולד‪ ,‬פגיעת רגרסיה קאודלית שיוצרת בבגרות חוסר עצבוב תקין וקושי בהחזקת השתן‪.‬‬ ‫יש להסביר למטופל היטב את הבדיקה טרם ביצועה‪ .‬המטופל אמור לחוש את המחטים כמו‬ ‫בהזרקה והשריר הנבדק יכול לכאוב זמן מה בתום הבדיקה‪ .‬חשוב לזהות את פוטנציאל פעילות‬ ‫השרירים ורגישותם כדי לודא את תקינות השליטה במערכת השתן‪.‬‬ ‫‪ : MRI‬הדגמה על ידי תהודה מגנטית‪ ,‬שמתבססת על היחס בין העברת פולסים חיצוניים למטען‬ ‫החשמלי של גרעיני יוני המימן של הגוף (פרוטון) שיוצרים שדה מגנטי‪ .‬בתגובה לגירוי בתדירות‬ ‫רדיו‪ ,‬יש הרעשה של הפרוטון באופן זמני‪ .‬כאשר הגירוי מסולק‪ ,‬גרעיני התאים מגיבים ומייצרים‬ ‫תהודה במילישניות‪ ,‬באופן אופייני ספציפי להם ובאתר ספציפי בחלל הרקמות‪ .‬האפיונים של‬ ‫הגל הנוצר‪ ,‬נקלטים על ידי האנטנה של ה‪ .MRI-‬המידע מזין את המחשב בתדמית אנטומית של‬ ‫פרוסות גוף (דומה ל‪.)CT-‬‬ ‫המידע הזה ניתן לתכנון ובעל יכולת התאמה לרקמות שונות כמו‪ :‬זרימת דם או מערכת העצבים‪,‬‬ ‫באופן מעודן יותר בדיקת זרימת הדם שנקראת אנגיוגרפיה בתהודה מגנטית‪ ,‬יכולה להדגים את‬ ‫אספקת הדם לכליות וזרימת השתן במערכת‪ .‬המכשיר עובד בעוצמת שדה של )‪.0.5T (Tesla‬‬ ‫הבדיקה אינה מחייבת הכנה מיוחדת אך חייבים לתת הסבר מתאים כדי לודא שהנבדקים יהיו‬ ‫נינוחים‪ .‬בתוך הסורק יש מיקרופון המאפשר להם לתקשר עם הצוות הבודק‪ .‬לפעמים אפשר‬ ‫לקבל אוזניות עם מוזיקה כדי לטשטש את קול המכשיר הבודק שנשמע דופק והולם‪ .‬לפני כניסה‬ ‫לחדר הבדיקה חובה להסיר את כל החפצים המתכתיים ואת כרטיסי האשראי‪ ,‬המפיקים שדה‬ ‫מגנטי בעוצמה גדולה‪ .‬קיימת בעייה של קוצב לב‪ ,‬מסתם מלאכותי וברגים אורטופדיים‬ ‫המייצרים גם הם שדה בעל עוצמת מגנטית גדולה‪ ,‬שיכולה לגרום נזק ואפילו מוות ולכן מונעים‬ ‫ממטופלים אלה את הבדיקה‪ .‬למטופלים אחרים הבעייה העיקרית היא חשש מקלאוסטרופוביה‬ ‫ולכן נותנים לעתים חומרים מרגיעים או מרדימים‪.‬‬ ‫חומר הניגוד בו משתמשים הוא גדוליניום – ‪ Gadolinium‬הגורם לתופעה אלרגית פחות‬ ‫מהתגובה ליוד ואין לו אפקט נפרוטוקסי‪ .‬בדיקות אלו מועדפות למטופלים בעלי גידולי כליות‪.‬‬ ‫רגישות המכשיר משמשת לאבחנה מבדלת בין ציסטות‪ ,‬גידולים ממאירים ושפירים‪ ,‬גידולים‬ ‫שהם מסוג אנגיוליאוליפומה ופיאוכרומוציטומה‪ ,‬התפתחויות שונות של מסות גדולות וקטנות‬ ‫ממדים‪ .‬ניתן לזהות את דרגת הממאירות ב‪ stage -‬וב‪ grade -‬בגידולים של מערכת השתן‬ ‫התחתונה וגם להדגים את הוריד הנבוב התחתון‪ ,‬בלוטות לימפה‪ ,‬כבד‪ ,‬בלוטת האדרנל ואברי‬ ‫האגן‪ .‬הבדיקה משמשת גם למעקב אחרי טיפולים נגד הממאירות הניתנים למטופלים אלה‪.‬‬ ‫‪68‬‬

‫בבדיקת כלי הדם העורקיים הנכנסים לכליה אפשר לראות מפרצות (אנאוריזמה) ובבדיקת כלי‬ ‫הדם הורידיים אפשר לזהות נצורים (פיסטולות)‪ .‬ניתן להדגים בצורה מהימנה תוצאות השתלת‬ ‫כליות‪ .‬אפשר להשתמש בבדיקה גם בהדגמת הפרוסטטה ובלוטות הזרע‪ ,‬לקרצינומה של‬ ‫הערמונית‪ ,‬לבעיות פוריות ושפיכה‪ ,‬לבעיות חסימה‪ ,‬אבנים‪ ,‬זיהום‪ ,‬טמירות אשכים וגידולי‬ ‫אשכים‪ .‬בבדיקת הפין ניתן לראות המטומה בתוך הגופים הספוגיים‪ ,‬מצבי טראומה וחסימת‬ ‫פתיתי רקמה במחלת פירוניק (‪.)Peyronie's d.‬‬ ‫ניתן גם לבחון את איזור האגן‪ .‬כדי למקד היטב אפשר להכניס מתמר לרקטום‪ ,‬לנרתיק‬ ‫ולשופכה‪.‬‬ ‫כפי שהוזכר לעיל ההתוויות נגד הבדיקה הן‪ :‬קוצב מלאכותי‪ ,‬השתלת אביזרים אלקטרוניים‬ ‫מלאכותיים מתכתיים‪ ,‬מהדקים לכלי דם מוחיים או מהדקי ניתוחים שונים‪ ,‬טיפול תרופתי‬ ‫בניקוטין וניטרוגליצרין בעלי רכיבים מתכתיים שאף הם קולטים אנרגיה‪ .‬השדה כל כך חזק‬ ‫שחפצי מתכת יגרמו לכוויות‪ ,‬פגיעה חמורה ואפילו למוות‪ .‬נמנע את הבדיקה ממטופלים לא‬ ‫יציבים נפשית שאינם מסוגלים להתמודד עם "סגור"‪ .‬מטופלים גדולים‪ ,‬ארוכים ושמנים מאד‬ ‫יקשו על ביצוע הבדיקה‪ .‬נשים בהריון לא יוכלו לבצע את הבדיקה כי אין אינן אמורות לקבל את‬ ‫החומר הניגודי הזה‪ .‬אין סיבוכים אחרים ידועים לסוג זה של קרינה‪.‬‬ ‫מנצלים את הבדיקה גם לסקירה של הכליות אצל התורם בתרומת אברים‪ .‬אפשר להעריך הערכה‬ ‫מדוקדקת של הפארינמימה בכליות‪ ,‬המערכת המאספת שלהן והמבנה המורפולוגי של השופכנים‬ ‫עם העורקים והורידים‪.‬‬ ‫ההגבלה ביעילות ובשימוש בבדיקה היא ביכולת האיבחון של אבנים במערכת ויש לערב בדיקות‬ ‫נוספות‪ .‬זו הבדיקה מיטבית עבור התפקוד הפיזיולוגי של מערכת השתן והיא חשובה להערכת‬ ‫שינויים דינמיים בפרפוזיה לעומת חסימות‪ .‬ההתמחות הספציפית במבנה הרקמות‪ ,‬עוזרת‬ ‫להגדיר את בלוטות האדרנלים‪ ,‬שהן יותרות הכליות‪ ,‬ולמצוא גידולים ו‪/‬או מטסטזות‪.‬‬ ‫כפי שהוזכר‪ ,‬הבודקים מתייחסים לחלק הנפשי‪-‬רגשי העוסק בבעיית הקלאוסטרופוביה‪ ,‬בגלל‬ ‫המכשיר הסגור‪ .‬אפשר לתת תרופות ממשפחת הטרנקולייזרים להרגעה או מרגיענים אחרים‪,‬‬ ‫פרט לנבדקים שאינם מגיבים היטב לחומרים האלה‪.‬‬ ‫כתחליף ישנו מכשיר פתוח של שדה עם מגנוט נמוך‪ .‬בהדגמה של דרכי השתן‪ ,‬שדה כזה אמין‬ ‫פחות מאשר שדה מגנוט גבוה‪ .‬שימוש במכשיר פתוח אפשרי לאנשים רחבים וגדולים‪ ,‬שאינם‬ ‫נכנסים למכשיר הרגיל בגלל היקפם ובגלל כובדם‪ .‬כך גם בנשים הרות‪ ,‬שהבעייה שלהן היא לא‬ ‫תגובה להשראה המגנטית ולא תגובה לחומר הניגודי‪ ,‬אלא לגודלה של האישה‪.‬‬ ‫הכנת המטופלים כוללת הדרכה בטכניקות של רלקסציה עצמית‪ .‬מתן מיקרופון בתוך הסקנר‪,‬‬ ‫כדי לשמור על קשר עם הצוות הבודק ומתן דרך לקריאה לעזרה‪ ,‬מגבירים את הבטחון העצמי של‬ ‫הנבדקים‪ .‬למי שרוצה נותנים אוזניות עם מוזיקה לפי בחירתו‪ .‬הכי חשוב להקפיד על מתן הסבר‬ ‫לכל מטופל ברמת הקליטה וההבנה שלו‪.‬‬

‫‪69‬‬

‫אין סיבוכים ידועים לחשיפה לשדה המגנטי של המכשיר‪ .‬יש עליה בחום הנאסף בתוך הגוף‪ ,‬אבל‬ ‫המיגנוט אינו מסוכן והוא תמיד ברמות נמוכות‪.‬‬

‫‪2.2‬‬

‫צילומי רנטגן‬

‫הרדיולוגיה היא כלי אבחוני משמעותי‪ .‬למרות‪ ,‬שכל חלק ממערכת השתן ניתן להדגמה‬ ‫רדיולוגית‪ ,‬ההעדפה היא לבדיקה מאחדת‪ ,‬אינטגרטיבית‪ ,‬כדי להגיע לתשובה מסכמת אחת‪.‬‬ ‫צילום בטן רגיל אינו תורם מידע על מערכת הכליות ודרכי השתן‪ ,‬פרט להצגת אבני סידן‬ ‫ומגנזיום‪ ,‬גידולים שפולשים לאיברים אחרים ומלפורמציות‪ ,‬עיוותים בולטים‪ ,‬עם פגיעה‬ ‫בקפסולה של הכליות‪.‬‬ ‫הצילום נעשה בשכיבה על הגב ללא הכנה מיוחדת‪ .‬התוויות נגד יש רק בהריון‪ ,‬למרות מנת קרינה‬ ‫שאינה מסוכנת‪ ,‬כדי למנוע כל חשיפה מיותרת‪ .‬להפחתת חשיפה לקרינה שמים סינר עופרת על‬ ‫אזורים רגישים‪ .‬יש להסביר למטופלים את הצורך לשכב על מיטת הרנטגן ולהרגיע שהבדיקה לא‬ ‫כואבת‪.‬‬ ‫אחרי צילום סקירה של מערכת השתן‪ ,‬אפשר להוסיף חומר ניגודי על בסיס יוד‪ .‬היוד תורם‬ ‫לבדיקה מייטבית של הסינון הכלייתי‪ ,‬דלקות חוזרות במערכת השתן התחתונה‪ ,‬חשד‬ ‫לממאירות‪ ,‬הערכה לפני ניתוח אורולוגי‪ ,‬בדיקת דרכי השתן‪ ,‬צורת השלפוחית ומילויה‪ ,‬סעיפים‪,‬‬ ‫פגמי מילוי‪ ,‬לחץ הערמונית ושארית שתן אחרי התרוקנות‪ .‬זו בדיקה מיוחדת בשם ‪,I.V.P.‬‬ ‫פיאלוגרפיה תוך ורידית‪ .‬צילום הרנטגן נעשה עם הזלפת חומר ניגודי על בסיס שלושה אטומים‬ ‫של יוד שתוקפים את טבעת הבנזן ונותנים תמונה בעלת גבולות חדים‪.‬‬ ‫החומר היודי המוזלף יכול להוות בעייה למטופלים עם רגישות ידועה ליוד‪ ,‬הריון‪ ,‬סכרת לא‬ ‫מאוזנת‪ ,‬פגיעה קשה בתיפקוד הכלייתי‪ ,‬שנבדקת בעליית קראטנין בסרום‪ .‬בבדיקה מקדימה לא‬ ‫יינתן יוד לנבדקים עם מציאת קראטנין בסרום מעל ‪ 2‬מיליגרם לליטר‪ ,‬ירידה בתיפקוד בגלל‬ ‫הגיל (קשישים) ואובדן נוזלים לא מטופל או בגלל גירוי המערכת הגסטרואינטסטינלית‪ :‬בחילות‬ ‫והקאות ואובדן הכרה‪ .‬כיום ישנם חומרים לא יודיים ולא מיוננים‪ ,‬בעלי רגישות נמוכה כמו‬ ‫)‪ iohexol (Omnipaque), IOVERSOL (Optiray‬המאפשרים לעבור את הבדיקה‪ .‬לגוף אין‬ ‫צורך ביוד לצרכיו המטבוליים‪ ,‬חוץ מכמות מזערית לבלוטת התריס‪ ,‬ולכן כל החומר נשאר בלתי‬ ‫קשור ועובר סינון שלם בכליות‪ ,‬עם פירוק זעיר בכבד של החומר הקשור לאלבומין בסרום‪.‬‬ ‫לנבדקים בעלי רגישות אלרגית ישנה אפשרות לעשות הכנה מתאימה על ידי‬ ‫קורטיקוסטרואידים‪ ,‬פנרגן ואנטי היסטמינים‪ .‬כאשר המטופלים סובלים ממולטיפל‪-‬מיאלומה‬ ‫ונזק של שקיעת חלבונים באיברים חיוניים‪ ,‬ישנה אפשרות לעשות הכנה על ידי מתן נוזלים‬ ‫(הידרציה) לפני ובמשך הבדיקה‪ ,‬כדי לחלץ את החלבונים דרך אבוביות הכליות‪ .‬אין לעשות‬ ‫‪71‬‬

‫מספר בדיקות בהן מעורב חומר ניגודי כמו אנגיוגרפיה וצינתור לב ברצף‪ ,‬בזו אחר זו‪ ,‬ויש‬ ‫להמתין לפחות ‪ 48‬שעות ביניהן‪.‬‬ ‫הבדיקה נעשית ללא החדרת מכשור אך כמות הצילומים רבה ובעלת קרינה גבוהה‪ .‬הצילומים‬ ‫נעשים כל ‪ 5‬דקות‪ ,‬כי אחרי ‪ 3‬דקות כבר אפשר לראות את ההפרשה‪ 01 ,‬דקות‪ 05 ,‬דקות ו ‪21 -‬‬ ‫דקות לאגני הכליות עם הדגמה של הגביעים‪ .‬אם עד אז יש פילטרציה מלאה זה סימן שהכליות‬ ‫מתפקדות במאה אחוז‪ .‬אם הסינון נגמר רק אחרי חצי שעה או יותר מאוחר‪ ,‬יש הוכחה לירידה‬ ‫בתפקוד הכלייתי כפונקציה של ההשהיה ביציאת החומר הניגודי לאגני הכליות‪ .‬יש לעקוב אחרי‬ ‫הפילטרציה בשתי הכליות במקביל‪ ,‬להשוות ביניהן ולראות אם תפקודן זהה או שלאחת הכליות‬ ‫יש הפרעה בהפרשת החומר הניגודי לעומת השנייה‪ .‬כמובן‪ ,‬שיש לוודא נוכחות של שתי הכליות‬ ‫וקיים מעבר תקין לשופכנים‪.‬‬ ‫חוץ ממעקב אחרי התפקוד הכלייתי‪ ,‬ניתן לראות הדגמה ויזואלית של מערכת הניקוז‪ .‬לראות את‬ ‫שלמות מבנה השופכנים וגודלם‪ ,‬את המעבר לכיס השתן ואת מילויו‪ .‬בהדמיית המערכת בצורה‬ ‫כזו אפשר לראות פגמי מילוי של גידולים‪ ,‬פוליפים‪ ,‬הימצאות סעיפים (דיברטיקולים)‪ ,‬הצרויות‪,‬‬ ‫צלקות‪ ,‬חסימות‪ ,‬חוסר התפתחות‪ ,‬אבנים שקופות של חומצה אורית‪ ,‬שאינן נראות אלא כפגמי‬ ‫מילוי ואבנים על בסיס של סידן הנראות בצילום רנטגן לבנות כמו החומר הניגודי‪.‬‬ ‫אחרי סיום הסינון‪ ,‬מבקשים מן המטופלים להשתין ומצלמים את השלפוחית ואת דרכי השתן‬ ‫התחתונות‪ .‬אפשר לראות את התרוקנות כיס השתן‪ ,‬נפח שארית החומר הניגודי בשלפוחית ואם‬ ‫נשאר חומר ניגודי מרוח על רירית דפנות השופכה‪.‬‬ ‫בדיקה זו נחשבת למקיפה‪ ,‬מדגימה ואמינה לכל המערכת‪ ,‬מסינון ועד סיום ההפרשה‪ .‬חשוב‬ ‫להקפיד על הכנה נכונה ומתאימה‪ .‬אפשר לעשות את הבדיקה באופן דחוף בטראומה או בעווית‬ ‫כלייתית ולקחת בחשבון הפחתה באיכות הראייה‪ .‬אפשר לזהות מיידית חסימה וחשוב לצרף‬ ‫‪ .C.T.‬לפעמים יש השהיית הסינון‪ ,‬כאשר קיימות מחלות כליה‪ ,‬תגובה נפרוטוקסית או בעיות‬ ‫השתנה‪.‬‬ ‫ההכנה לבדיקה‪:‬‬ ‫‪ .0‬יש להסביר את משמעות הבדיקה ואת ההליך הטכני המלווה‪ .‬משך הבדיקה כ – ‪ 45‬דקות והיא‬ ‫אינה כואבת‪ ,‬פרט להחדרת המחט לוריד‪ .‬יכולה להיות תגובה לחומר של הסמקה בלחיים‪,‬‬ ‫תחושת חום וטעם מלח בפה‪ .‬לפעמים יש גירוי של מערכת העיכול ורצוי להיות בצום ולשמור את‬ ‫הקיבה ריקה‪ .‬כאשר מערכת העיכול ריקה היא משפרת את השיקוף הבטני‪ .‬צואה במעיים או‬ ‫בדיקת בריום לאחרונה משבשים את התוצאות‪.‬‬ ‫‪ .2‬בגלל ההפחתה במהימנות הבדיקה אם יש במעיים צואה‪ ,‬אוויר או נוזלים‪ ,‬נותנים למטופל‬ ‫בערב קודם לבדיקה חומרים משלשלים כמו לקסטיבה‪ ,‬לקטולוז‪ ,‬שמן קיק‪ ,‬חוקנים קטנים או‬ ‫‪70‬‬

‫נרות גליצרין‪ .‬המטופלים יקבלו כלכלה דלת שארית‪ ,‬כדי למנוע יצירת צואה טרייה‪ ,‬ללא צום של‬ ‫שתיית נוזלים‪.‬‬ ‫‪ .3‬יש לוודא מעבר לספק שאין רגישות בלתי מתועדת ליוד‪ .‬לשאול על רגישות לדגים ומאכלי ים‬ ‫העשירים ביוד ופלואור או לברר נטיה לתופעות אלרגיות‪ .‬כאשר הבדיקה נחוצה למטופל עם‬ ‫היסטוריה של תגובה אלרגית‪ ,‬מאמתים בטסט של הזרקת מעט מהחומר הניגודי לתוך העור‪.‬‬ ‫חוסר תגובה בעור אחרי כחצי שעה אינו מבטיח שלא תופיע תגובה אלרגית כללית בזמן ההזרקה‬ ‫ושוק אנאפילקטי‪ .‬סכנת חיים נובעת מהתכווצות ספסטית של הברונכים‪ .‬במכוני צילום‬ ‫המשתמשים בהזרקת חומר ניגודי‪ ,‬מחזיקים בחדרים האלה עגלת החייאה וציוד של תרופות‪:‬‬ ‫אדרנלין‪ ,‬חמצן‪ ,‬סטרואידים ומכווצי כלי דם ווזופרסוריים‪ .‬לפעמים ישנן תגובות בלתי צפויות‬ ‫של התכווצוית‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬שוק‪ ,‬תרומבוזיס וחסימות כלי דם עד דום לב‪ .‬סטטיסטית מקרה‬ ‫נדיר אחד לעשרת אלפים‪ .‬יכולה להופיע הפרעה מאוחרת בסינון הכלייתי‪ ,‬בגלל נוכחות מחלת‬ ‫כלי דם קטנים‪ ,‬פגיעת החומר הנפרוטוקסי הגורמת לאי מתן שתן‪ .‬הטוקסיות הזו יכולה להיות‬ ‫ברת תיקון‪ ,‬רברסבילית‪.‬‬ ‫‪ .4‬מתן נוזלים ‪ 01-8‬שעות לפני הבדיקה למנוע שתן מרוכז‪ .‬למטופלים עם בעיות לבביות ובעיקר‬ ‫אי ספיקת לב‪ ,‬אפשר לתת את הנוזלים בשתייה ולמנוע העמסה על מערכת הלב וכלי הדם‪ .‬בזמן‬ ‫הבדיקה לא נותנים נוזלים בכמות רבה מחשש מהילת חומר הניגוד‪.‬‬ ‫‪ Retrograde Pyelography‬בדיקה מתוך מספר בדיקות נוספות המבוססות על אותו עקרון‬ ‫ואותו חומר ניגודי‪ ,‬שלא בהזרקה לוריד‪ .‬הבדיקה הזו מייטבית בחקר פצעים בשופכנים שאין‬ ‫לראותם בדרך הזרקה לוריד‪ .‬הבדיקה משמשת כאשר קיימות התוויות נגד הזרקת יוד לוריד‬ ‫למטופלים עם ירידה תיפקודית של הכליות‪ .‬מנוצלת כדי לקחת ביופסיית הברשה (‪)brushing‬‬ ‫תחת שליטה בראייה דרך השופכנים מחלל צינור אורטר‪-‬קטטר‪ ,‬פלואורוסקופיה ובמקרי דימום‬ ‫מהשופכן אחרי ניתוח כריתת כליה‪ .‬הדגמה רטרוגרדית לאחור של אגני הכליות בהזרקת חומר‬ ‫הניגוד והכנסת קטטרים‪ ,‬דרך ציסטוסקופ‪ .‬הקטטרים המוכנסים יהיו דקים ביותר בעובי ‪ 5‬פרנץ‪,‬‬ ‫כדי לעבור דרך הציסטוסקופ‪ .‬בעזרת המכשיר תהיה החדרת הקטטר לתוך השופכה‪ ,‬השופכן‪ ,‬עד‬ ‫אגן הכליה והזרקת החומר הניגודי במקום הנבחר‪ .‬צילומי הרנטגן נעשים מיידית להוצאת‬ ‫הציסטוסקופ ומדגימים את דרך מעבר החומר עד היציאה מן השופכה‪ .‬פעולה זו נעשית גם כאשר‬ ‫המטופל חשוד כרגיש ליוד‪ ,‬יחד עם טיפול בסטרואידים‪ ,‬כי מהאגנים של הכליות עד סוף‬ ‫המערכת‪ ,‬הספיגה לדם מעטה רק ‪ 05-01%‬מכל החומר ופחות סיכון לריגוש‪ .‬קיימת סכנה‪ ,‬אם כי‬ ‫פחותה‪ .‬משתמשים בצורה כזאת כאשר יש ממצא‪ ,‬בהדגמה לא ברורה ורוצים למקד את הבדיקה‬ ‫באיזור מסוים‪ ,‬לפני ניפוץ אבנים או בגידולים נמוכים במערכת‪ .‬ההזרקה הרטרוגרדית אינה‬ ‫מדגימה את הסינון של הכליות ויכולה להדגים בכל פעם מאגן כליה אחת בלבד‪ .‬הבדיקה‬ ‫חודרנית בגלל השימוש בציסטוסקופ‪.‬‬ ‫‪72‬‬

‫כאשר אין פילטרציה טובה או חשש לאי ספיקת כליות‪ ,‬נותנים את החומר הניגודי בטיפטוף עם‬ ‫כמות נוזלים רבה‪ .‬במקרים אלה אפשר לבצע טומוגרפיה‪ ,‬בשכבות גוף רבות‪ .‬ההדמיה נעשית‬ ‫בחתכים מכוונים‪ ,‬מיד לאחר ההזלפה‪ ,‬תוך מעקב אחרי מילוי המערכת‪ .‬מאחר והקרינה רבה‪ ,‬יש‬ ‫בה סכנה ואין להרבות בבדיקות מסוג זה (‪ .)IVP‬לפעמים אפשר להסתפק בציסטוגרם ואז ניתן‬ ‫למלא את כיס השתן בלבד בחומר ניגודי‪ ,‬המוחדר על ידי קטטר‪ .‬הבדיקה מדגימה היטב את‬ ‫דפנות השלפוחית‪ ,‬מבנה הכיס ואם יש רפלוקס‪ ,‬שהוא זרימה הפוכה של השתן מהשלפוחית אל‬ ‫השופכנים‪ ,‬שניהם או אחד מהם‪ .‬אפשר לעקוב אחרי ההשתנה לאחר הרחקת הצינור ולראות גם‬ ‫הדגמת מבנה השופכה‪ .‬אסור לבצע את הבדיקה במחלת זיהום לא מטופלת‪ ,‬לאחר ניתוחים‬ ‫בדרכי השתן התחתונות‪ ,‬השתלת כליות או חסימות חלקיות של השופכנים‪ .‬התמיכה הנפשית‬ ‫בבדיקות אלה חשובה וראוי לאפשר לנבדקים לאוורר רגשות‪ ,‬בגלל הקושי להתמודד בהחדרת‬ ‫הציסטוסקופ לדרכי השתן‪ .‬הסיבוכים האפשריים הם מההרדמה‪ ,‬בגלל ההרדמה החלקית‬ ‫להחדרת הציסטוסקופ‪ ,‬המטוריה‪ ,‬זיהום עולה מהמערכת התחתונה לאגני הכליות או חדירה‪-‬‬ ‫פרפורציה של הדפנות‪ ,‬עם חשש של פגיעה בשופכנים‪ .‬בדרך כלל זרימת שתן נורמלית מספיקה‬ ‫לשטוף את החיידקים שנכנסו בבדיקה‪ ,‬לעומת כל חסימה שמסכנת בהחמרת המחלה‪ .‬המטופלים‬ ‫חייבים להבין את הצורך בביצוע הבדיקה ואת התרומה של כל בדיקה לאבחון‪ .‬חשוב לשמור על‬ ‫פרטיות המטופלים ולהשיג שיתוף פעולה מלא מהם‪ .‬נעשות בדיקות נוספות של זרימה‬ ‫באורודינמיקה‪ ,‬בפרופיל הלחצים‪ ,‬באלקטרומיוגרפיה ונפרוטומוגרפיה‪.‬‬ ‫‪Antergade Pyelography‬‬

‫הבדיקה חיונית כאשר יש לעשות בירור מעמיק בדרכי השתן‬

‫העליונות‪ ,‬אין להזריק חומר ניגודי לוריד‪ ,‬קיימת הפרעה חסימתית לבצע את הבדיקה‬ ‫הרטרוגרדית ובדיקות אחרות (‪ (US, CT, MRI‬אינן מגדירות מספיק את הכליות‪ .‬אפשר לאמוד‬ ‫את מצב אגני הכליות באופן מייטבי על ידי ההזרקה אליהם‪ .‬התוויות נגד הבדיקה הן במצב קיים‬ ‫של דימום או זיהום באיזורי ההזרקה בגב התחתון‪ ,‬בקיר הבטן או לאחר השתלת כליה‪ .‬הזרקת‬ ‫החומר לאגן הכליה נעשית דרך העור עם מחט ‪ 20-21‬גאג‪ ,‬מאחור‪ .‬המחט קטנה ויכולה להיות‬ ‫פגיעה במבנים אחרים בהזרקה עיוורת‪ ,‬מאחר ואין שימוש בהדגמת הכליות‪ :‬בורידים הרנליים‪,‬‬ ‫בפארינכימה של הכליה‪ ,‬כבד או טחול‪ ,‬תלוי באיזה צד‪ .‬הזרקה לא מדויקת ניתנת לשליטה‬ ‫וחסימה בגלל הקוטר הדק של המחט‪ ,‬מיד כשמוציאים אותה‪ .‬ההדגמה היא רק של צד אחד בכל‬ ‫פעם‪ .‬אם לא רואים בבירור אפשר להוסיף מעקב עם ‪ . US‬ניתן לצלם את הבדיקה ולהוסיף‬ ‫פלואורוסקופיה לבקרה‪ .‬בבירור מצב הכליות אחרי השתלה‪ ,‬ללא גרימת נזק‪ ,‬הדרך הזו בטוחה‬ ‫ביותר כי נכנסים דרך העור בחלק הגבי ולא באיזור הניתוח‪.‬‬ ‫‪ Computed Tomography – CT‬מציע רישום ממוחשב של המערכת הנפרולוגית‪ .‬הבדיקה‬ ‫נעשית עם חומר ניגודי או בלעדיו‪ ,‬מדגימה חתכים אנטומיים של הגוף‪ ,‬בנתחים קטנים בין ‪03-3‬‬ ‫מ"מ‪ ,‬בהם ניתן לאתר פגמים קטנים‪ ,‬גידולים או עיוותים‪ .‬הבדיקה נעשית תוך השוואה לנורמה‬ ‫בתהליך השגת נתונים על ידי נקודות בקרה דיגיטליות בחתכים הקרינתיים השונים‪ .‬המקטעים‬ ‫‪73‬‬

‫קטנים‪ ,‬בפרוסות באיזור המעניין הנסרק ספציפית‪ .‬הבדיקה אינה חודרנית ומאפשרת ניתוח‬ ‫מדוקדק של מבנה הכליות ודרכי השתן‪ .‬קיימת רזולוציה גדולה המאפשרת אבחנה דייקנית של‬ ‫פתולוגיות ברקמות‪ .‬הבדיקה מתמקדת במקטעים קטנים שנבחרו ונבדקו בבדיקת איבחון‬ ‫נוספת‪ .‬כמות הקרינה הרנטגנית (קרני ‪ )X‬בבדיקה רבה מאד‪ ,‬חודרנית פי ‪ 01‬מצילום רגיל ולכן‬ ‫היא נקודתית‪ ,‬לא מפוזרת‪ ,‬בכל פעם בזווית של ‪ 361‬מעלות מסביב לאותה נקודה‪ .‬אפשר לחקור‬ ‫סיבות לזיהומים חוזרים של הכליות‪ ,‬אבנים בכליות‪ ,‬גידולים ומחלה גרורתית‪ .‬אפשר לבחון את‬ ‫החלל הרטרופריטוניאלי‪ ,‬יותרות הכליות‪ ,‬השלפוחית והפרוסטטה‪.‬‬ ‫הבדיקה נעשית בסביבת מכשור מיוחד‪ ,‬שהמטופלים נכנסים לתוכו ושוכבים ללא תנועה בפנים‪.‬‬ ‫ברור שיש להפחית את חרדתם מפני הבדיקה‪ ,‬למנוע תופעות של פחד ממקומות סגורים‪ .‬לדאוג‬ ‫למוכנותם בחשיפת המכשיר או לפחות תמונתו‪ ,‬כי גליל המתכת נראה מאיים‪ .‬ההכנה לבדיקה‬ ‫היא כמו לצילומי רנטגן‪ .‬אפשר לבודד בבדיקה את מערכת העיכול על ידי בליעת בריום‪ ,‬על רקע‬ ‫חשש להגדלת איברים בבטן‪ ,‬אבנים שקופות או קשריות לימפה מוגדלות‪ .‬חומר ניגודי בדם‪ ,‬כמו‬ ‫חומרי ההדגמה בפיאלוגרפיה‪ ,‬עוזר לאפיין במדויק את החתכים הנבדקים‪ ,‬בזיהוי הזרימה התוך‬ ‫כלית‪ .‬שימוש בקרינה של קרני ‪ X‬ואין סיבוכים נצפים כי הבדיקה אינה חודרנית‪ .‬התוויית נגד‬ ‫יחידה היא לבעיות הרגישות של היוד כחומר הניגוד‪ ,‬אם מוזרק‪ .‬הבדיקה חשובה לאיתור‬ ‫גידולים ומעורבות איברים נוספים‪ .‬היא מאפשרת זיהוי הפארינכימה של הכליה בוודאות ולכן‬ ‫רקמת גידול נראית אחרת לעומת גידולים מדומים‪ ,‬ציסטות‪ ,‬המטומות ודימום טרי שהם בעלי‬ ‫מרקם שונה‪ .‬ניתן לדרג את התפתחות הגידול ולזהות גרורות בקשריות הלימפה‪ ,‬בכבד או‬ ‫באדרנלים‪ .‬הבדיקה מאפשרת מעקב מקומי באיזור הכליות‪ ,‬אחרי התערבות ניתוחית לשם‬ ‫כריתתן‪ ,‬על רקע גידול ממאיר‪ .‬עוזרת לאבחן דלקות‪ ,‬אבצסים‪ ,‬דליפה מהמערכת על רקע‬ ‫אורינומה‪ ,‬המטומה או הידרונפרוזיס‪ .‬משתמשים הרבה לבדיקת מערכת השתן אחרי טראומה‪,‬‬ ‫נזקים באגן הירכיים‪ ,‬השתלת כליות‪ ,‬זיהוי גרורות מחוץ לכיס השתן ואבחנה מבדלת משומן‬ ‫רטרופריטוניאלי ובלוטות פיברוטיות‪ .‬אפשר לזהות דליפות מחוץ לכליות‪ ,‬דימום ותפליט‬ ‫רטרופריטוניאלי‪ ,‬במיוחד בטראומה‪ .‬ניתן להעריך מועמד ללקיחת אברים להשתלה כתורם‬ ‫פוטנציאלי‪ .‬בבדיקת בלוטת הערמונית מזהים אנומליות‪ ,‬ציסטות‪ ,‬אבצסים‪ ,‬בלוטות הזרע‬ ‫ותקינותן או גידולים‪.‬‬ ‫לפעמים מטופלים שמנים אינם מתאימים לבדיקה מפני שאינם מצליחים להכנס לגליל של‬ ‫המכשיר בגלל גודלם או הינם כבדים מדי לדיוק קריאת הקרינה‪.‬‬

‫‪2.2‬‬

‫אנגיוגרפיה‬

‫הבדיקה הרדיולוגית הזו מכוונת לעורקים ולורידים‪ ,‬שעל ידי מילויים בחומר ניגודי‪ ,‬מדגימים‬ ‫את האברים שאותם הם מזינים‪ .‬הבדיקה משתמשת בצילומי רנטגן עם הזרקת חומר ניגודי על‬ ‫בסיס של יוד‪ .‬בבדיקת מערכת השתן נעשית ההזרקה לתוך כלי הדם המוליכים לכליות בלבד‪.‬‬ ‫לאחר מתן הזרקה מאלחשת מקומית של חומר הרדמה בעור‪ ,‬מתבצעת הכנסת המחט המיוחדת‬ ‫‪74‬‬

‫למקום‪ ,‬דרכה מחדירים את הקטטר לעורקים‪ .‬הכנסת הקטטר היא לעורק הפמורלי או עורק‬ ‫בית השחי והחומר מגיע לאבי העורקים וממנו מוזרם לשתי הכליות או דרך העורק של האגן‬ ‫(איליאקי) וממנו מגיעים לעורק הכלייתי‪ .‬יחד עם אספקת הדם לכליות יש פיזור של החומר‬ ‫המוזרק שהוא חומר רדיופקי‪ ,‬כלומר בולע קרינה ומדגים את כלי הדם על רקע הסביבה‪ .‬החומר‬ ‫מוזרק בניגוד לכיוון זרימת הדם ועל כן התחושה היא של "שורף" ו"צורב" בכל הגוף‪ ,‬למשך כמה‬ ‫שניות‪ .‬כל עיכוב בפיזור החומר‪ ,‬סטייה‪ ,‬היצרות‪ ,‬מפרצת‪ ,‬שגשוג כלי דם גידוליים או‬ ‫אבנורמליות של כלי הדם מספקת מידע חשוב על זרימת הדם לכליות ופגיעה בתפקודיותן‪.‬‬ ‫קיים צורך איבחוני להעריך את זרימת הדם במצבי יתר לחץ דם ובירור התפשטות גידולית לתוך‬ ‫מערכת הדם‪ ,‬אז ניתן להוסיף טיפול ולבצע אמבוליזציה של הכלים הפגועים‪ ,‬שאותם אתרה‬ ‫הבדיקה‪ .‬ניתן לבדוק גם שלמות של כלי הדם לפני השתלת כליות או נזקים וסקולריים‬ ‫בטראומה‪ .‬המידע רלוונטי לעורקי הכליות‪ ,‬בחשש לחסימות או למפרצות‪.‬‬ ‫הבדיקה תורמת להערכת מצב כלי הדם ומשפרת איבחון במקרים של חסימה על ידי קרישים‪,‬‬ ‫שינויים במבנה‪ ,‬בקרת תוצאות ניתוח‪ ,‬הערכת תורמי איברים לפני ניתוח תרומה ובביצוע בדיקה‬ ‫ספציפית של בלוטת יותרת הכליה (האדרנל)‪.‬‬ ‫קיימת הוראת נגד במצבים של חוסר יציבות המודינמית‪ ,‬נטייה לקרישיות יתר (פוליציטמיה‬ ‫ורה)‪ ,‬אלרגיה או טרשת העורקים‪ .‬הסיבוכים יכולים להיות רגישות יתר ליוד עד מוות‪ ,‬היווצרות‬ ‫קרישים או דימום מסיבי ממקום הכנסת הקטטר‪.‬‬ ‫הכנת המטופל נעשית על ידי מתן מידע מדויק על תהליך ההתערבות‪ ,‬הדגמת הקטטר‪ ,‬תיאור‬ ‫התחושות ועידוד הסכמה פעילה על בסיס הבנת הצורך בביצוע בדיקה זו‪ .‬יש לנקות את דרכי‬ ‫העיכול על ידי ביצוע חוקנים‪ ,‬מתן מרככי צואה או תרופות מגרות יציאות כמו לקסטיבה‪.‬‬ ‫בבדיקה זו חשוב לנקות את המעי הגס‪ ,‬כדי להבטיח מראה מושלם של הכליות‪ .‬לגלח את איזורי‬ ‫הכנסת הקטטר האפשריים במפשעה או בבית השחי‪ .‬במהלך הבדיקה לשמור על סימנים חיוניים‬ ‫תקינים ולתת תמיכה בשעת צורך של נוזלים וחמצן‪ .‬יש להרגיע את המטופל בערב של טרום‬ ‫בדיקה‪ ,‬על ידי מתן טיפול תרופתי משרה שלווה מתאים‪ ,‬על פי הצורך‪ ,‬וכן לפני הבדיקה ממש‪.‬‬ ‫כאשר הבדיקה היא לורידים‪ ,‬ההזרקה נקראת פלבוגרפיה לכליות‪ ,‬לאדרנלים או לבלוטות המין‪,‬‬ ‫צינורות זרע והשחלות‪ .‬אפשר לנצל את הבדיקה ולשלב הכנסת בלון לאנגיופלסטיה או תומכן‬ ‫מתכתי (‪ .(stent‬במקרי טראומה עם פגיעה בעורקים או לפני ניתוחי גידולים‪ ,‬ניתן לבצע‬ ‫אמבוליזציה לשם חסימת עורק מדמם או מניעת פיזור גרורות‪ .‬לפני הבדיקה יש לרוקן את דרכי‬ ‫השתן‪ .‬אחרי ביצוע הבדיקה יש להמשיך להשגיח על סימנים חיוניים לעתים קרובות‪ ,‬ולבחון את‬ ‫מקום ההכנסה והוצאת הקטטר‪ ,‬במיוחד‪ ,‬בקו עורקי‪.‬‬

‫‪75‬‬

‫לאחר הבדיקה צריך להקדים ולזהות כל דימום או שטפי דם תת עוריים‪ ,‬על ידי מעקב של צבע‬ ‫העור‪ ,‬חום המקום‪ ,‬בצקת ונפיחות ונוכחות דופק בגפה המעורבת בבדיקה‪ .‬יש להשוות בין ידיים‬ ‫ורגליים בשני צידי הגוף‪.‬‬ ‫הסיבוך העיקרי שעלול להיות הינו דימום עורקי ולכן יש לבצע מעקב לחץ דם‪ .‬בדיקת לחץ הדם‬ ‫תהיה ביד הנגדית‪ ,‬במקרה של צינתור באחת הידיים‪ .‬אפשר לתת נוזלים לכמה שעות ולשים‬ ‫קומפרס קר על מקום הדקירה‪ ,‬כדי לשפר את אי הנוחות‪ ,‬הבצקת או הכאב‪ .‬כאבי בטן יכולים‬ ‫להעיד על דימום פנימי או על נזק לכלי דם כלייתיים ופגיעה באספקת הדם לאיברים‪ .‬נזקים‬ ‫נוספים עלולים להיות‪ :‬קריש בעורק‪ ,‬פגיעה בדופן העורק עם יצירת מפרצת מדומה וירידה‬ ‫בתיפקוד בכלייתי‪.‬‬

‫‪2.7‬‬

‫מיפוי כליות – ‪Nuclear Scan‬‬

‫זוהי בדיקה דומה לבדיקת אנגיוגרפיה‪ ,‬אבל לשם ההדגמה משתמשים בחומר רדיואקטיבי‪:‬‬ ‫טכניציום מגנזיום ‪ ,TcDMSA ,TcDTPA ,3‬יוד ‪ 023‬היפוראט או גליום ציטראט‪ ,‬המוזרקים‬ ‫לוריד‪.‬‬ ‫המעקב הרדיולוגי נעשה מיד עם ההזרקה בעזרת מעקב של קרינת גאמא‪ .‬טכניקת הבדיקה‬ ‫תלויה באיברים ובמיקום של האיזור הנבדק‪ .‬לאחר שניתנת ההזרקה המתאימה המטופלים‬ ‫מוכנסים תחת מצלמת הגאמא‪ ,‬שאוספת את המידע הנחוץ‪ .‬הבדיקה מהירה ונמשכת מספר‬ ‫שניות עד מספר דקות לסקירה אנטומית מלאה‪ .‬בבדיקות מעורבות עם טכניקות אחרות‪ ,‬יכולה‬ ‫להמשך הבדיקה מספר שעות עד כמה ימים‪ .‬אין סיבוכים מהחומרים המוזרקים‪ ,‬הקרינה היא‬ ‫מינימלית והיא הרבה פחות מזיקה מקרינת רנטגן‪ .‬אפשר לעקוב אחרי זרימת החומר בכלי הדם‬ ‫הכליתיים ולמצוא במיפוי‪:‬‬ ‫א‪ .‬את גודל‪ ,‬צורה ומיקום הכליות‪ .‬חקר יותר מדוקדק במקרה של הפרעה בלתי ברורה‪.‬‬ ‫זיהוי גידול כליתי בפארינכימה או הגדלה אחרת כמו ציסטה‪ ,‬גידול מדומה או מורסה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬בדיקת מחלת הקורטקס הכלייתי או צלקת בפרנכימה ופגמי מילוי‪.‬‬ ‫ג‪ .‬זיהום מקומי או פיאלונפריטיס חריפה‪.‬‬ ‫ד‪ .‬דליפה בדרכי השתן ובדיקת ההשתנה לפני ואחרי משתנים‪.‬‬ ‫ה‪ .‬איסכמיה כלייתית וזרימת דם לא תקינה‪ .‬פגיעה בכלים קטנים או תהליך בהתהוותו‬ ‫(מפרצות)‪.‬‬ ‫ו‪ .‬בדיקת העורק הכלייתי לטרשת העורקים או טראומה של כלי הדם או מעקב יתר לחץ דם‪.‬‬ ‫ז‪ .‬מעקב אחרי כליה מושתלת‪ ,‬כליה נדחית ובדיקת החיבור‪-‬אנסטומוזה בין הכלים השונים‪.‬‬ ‫‪76‬‬

‫ח‪ .‬בדיקת האשכים לתסביב (פיתול האשך) אם רוצים מעקב יותר מעודן של הזרימה‪.‬‬ ‫אפשרות להשוות את שני הצדדים אחד לשני‪.‬‬ ‫ט‪ .‬בדיקת תקינות הסינון הכליתי אצל מטופלים רגישים ליוד‪ ,‬שאינם עוברים ‪.IVP‬‬ ‫חשוב לדעת שיש מטופלים עם רגישות לחומר רדיואקטיבי מסוים או בעייה בתפקודי הכליות‪,‬‬ ‫עם חשש לחוסר יכולת להפריש את חומר הניגודי המקובל‪ ,‬בגלל התגובה הנפרוטוקסית‪ ,‬ולכן‬ ‫קיים מבחר חומרים לשימוש‪.‬‬ ‫בבדיקה זו קיימת אפשרות לבדיקת הסביבה החיצונית לכליות‪ ,‬רקמות אחרות סמוכות‪ ,‬אברים‬ ‫שונים בבטן בעזרת קליטת גליום ציטראט או אינדיום ‪ 000‬הרגיש לדלקות‪ ,‬וכן קיימת אפשרות‬ ‫לבדיקת ליבת בלוטת האדרנל לזיהוי פיאוכרומוציטומה על ידי יוד מטה‪-‬בנזילגאנידין (‪)MIBG‬‬ ‫או על ידי נגזרת של כולסטרול‪.‬‬ ‫לבדיקה זו אין התוויות נגד או רגישות לחומרים פרט להריון‪ .‬המטופלים אינם מקבלים תרופות‬ ‫הרגעה‪ .‬השימוש הוא בקרני גמא הנקלטות בקלטת קרני איקס או בסרט צילום פולארויד‪ .‬יש‬ ‫הוראת נגד לנשים בהריון בכלל בכל הטרימסטרים‪ .‬על המטפלים להסביר את חיוניות הבדיקה‬ ‫ואת החשיפה הלא משמעותית לקרני גמא‪ .‬ההתערבות נמשכת במשך כשעה ללא כאב פרט לאי‬ ‫הנוחות של דקירת המחט להזרקה‪ .‬הפרשת השתן מקרינה מעט את האיזוטופ ועל כן יש להקפיד‬ ‫על הרחקת ההפרשות מנשים בהריון למשך ‪ 24‬שעות‪.‬‬

‫‪2.8‬‬

‫ציסטוסקופיה‬

‫זוהי הבדיקה היחידה שיש בה הסתכלות ישירה דרך אנדוסקופ מיוחד לדרכי השתן‪ ,‬שהוא‬ ‫הציסטוסקופ‪ ,‬על הרכב הקיר הפנימי של כיס השתן‪ ,‬תכולתו ומראה תעלת השופכה‪.‬‬ ‫קיימים שני סוגי מכשירים המשמשים לבדיקה זו‪ .‬הראשון שבהם הוא מתכתי‪ ,‬נוקשה וקשיח‪,‬‬ ‫והשני הוא פייברואופטי וגמיש‪.‬‬ ‫הציסטוסקופ הסטנדרטי‪ ,‬הנוקשה‪ ,‬בנוי ממתכת ומורכב משרוול או מסגרת עשויים נירוסטה‬ ‫ובתוכם גשר או מכוון ומקור אור‪ .‬למכשיר המתכתי זווית ראייה של ‪ 71-31‬מעלות ויכולת סיבוב‬ ‫עד ‪ 361‬מעלות בתוך השופכה ובשלפוחית‪ .‬הבדיקה במכשיר הקשיח מחייבת הרדמת המטופל ב‪-‬‬ ‫‪( Dormicum‬נגזרת של בנזודיאזפינים) ומחייבת שכיבה על הגב‪.‬‬ ‫המכשיר הפייברואופטי בנוי מצרורות סיבים‪ ,‬המאורגנים בצורת גליל ובשלמות מכנית‬ ‫המאפשרת תנועה‪ .‬הוא מכיל מערכת עדשות אופטיות מגדילות‪ ,‬הקולטות את האברים בזוית‬ ‫רחבה ומאירות את המבנים האנטומיים‪ .‬למכשיר זה יש עדשה לראייה בו זמנית של כל הקוטר‬ ‫והוא נושא את מקור האור שלו בתוכו‪ .‬יש לו גמישות רבה ואפשרות תנועה בתוך המערכת‪ .‬כל‬ ‫הפעולות יכולות להתבצע‪ ,‬בהתאם לדרישות‪ ,‬עד לגובה אגן הכליה‪.‬‬

‫‪77‬‬

‫במכשיר גמיש המטופל יכול לשכב על צידו‪ .‬ניתן להשתמש בו בבדיקה ליד מיטת המטופל ואין‬ ‫צורך באילחוש‪ .‬אצל נשים הכנסת המכשיר קלה יותר‪ ,‬פרט למצבים של צניחת כיס השתן או‬ ‫צניחת צוואר הרחם‪.‬‬ ‫יתרונו של המכשיר הפייבראופטי נעוץ בכך שהוא צר ומחליק בקלות דרך השופכה‪ ,‬הוא נייד‬ ‫בשלפוחית ובעל יכולת סיבוב‪ .‬חסרונו הגדול הוא‪ ,‬שחלל המעבר בתוך המכשיר‪ ,‬צר מדי‬ ‫להתערבויות משמעותיות ויש צורך בתרגול תימרונים ושיטות אפקטיביים‪ ,‬אם רוצים לבצע‬ ‫פעולות נוספות מלבד סריקה‪.‬‬ ‫שני המכשירים נמצאים בשימוש נפוץ‪ ,‬אך הם מוגבלים רק לחללים מובנים‪ .‬המכשירים‬ ‫מאפשרים הגדלת הראיה פנימה של הפרטים‪ ,‬בניגוד לפריסקופ‪ ,‬המאפשר ראיה החוצה‪.‬‬ ‫הציסטוסקופ ממקד את ההסתכלות בכל נקודה‪ ,‬מהכניסה לשופכה דרך המאטוס‪ ,‬לכל אורכה‪.‬‬ ‫ניתן לחבר את המכשיר למוניטור צבעוני הנותן מעקב חיצוני של תמונה‪ ,‬למצלמה רגילה או‬ ‫למכשיר וידאו‪ .‬אפשר גם לבצע פעולות בשלט רחוק‪ ,‬כאשר הוא מגיע לשלפוחית השתן דרך‬ ‫השופכה‪.‬‬ ‫קיימות שתי דרכי גישה לצורך התערבות‪ :‬דרך השופכה או בדרך חודרנית‪ ,‬דרך העור עם חתך‬ ‫קטן באיזור אגן הכליה‪.‬‬ ‫כאשר ניגשים דרך העור‪ ,‬המכשיר מנצל את הכוח ההידרוסטטי של הזרימה‪ ,‬כדי להתקדם תוך‬ ‫הסתכלות בתוך הנוזל‪ .‬יש בסביבה הנוזלית להקל על התנועתיות והיא מאפשרת מעבר ישיר‬ ‫לשופכה ולכיס השתן‪ ,‬תוך מעקב בראיית המסלול עם הטלסקופ הפנימי‪ .‬בזמן ההתקדמות אפשר‬ ‫לבצע התערבויות בשליטה מן הקצה החיצוני ובמכוונים שונים‪.‬‬ ‫אין התווית נגד לכניסה לשלפוחית השתן‪ ,‬פרט למצבי טראומה לאגן‪ ,‬לפני שבדקנו את שלמות‬ ‫השופכה‪.‬‬ ‫הציסטוסקופ איכותי למספר פונקציות רפואיות‪:‬‬ ‫‪ .0‬למקם את שלפוחית השתן באגן ולאמוד את גודלה‪ ,‬תנוחתה באגן וקשרי הצנרת בתוך‬ ‫המערכת‪.‬‬ ‫‪ .2‬לבדוק נזקי טראומה בעקבות התערבויות אחרות ואם אין קרע כלשהו‪.‬‬ ‫‪ .3‬לראות בעין ממש את השינויים ברירית הדפנות‪ ,‬כיבים‪ ,‬דלקות‪ ,‬הגדלה של הפרוסטטה‪,‬‬ ‫דימום או צלקות והיצרות‪.‬‬ ‫‪ .4‬לזהות בכיס השתן את טיב הרירית ולראות פוליפים וגידולים‪ ,‬דלקות משגשגות או‬ ‫צלקות‪ ,‬אבנים‪ ,‬סעיפים (דיברטיקולים)‪ ,‬התרוקנות‪ ,‬פיסטולות שנפתחות אל השלפוחית‬ ‫או יוצאות ממנה וגופים זרים‪.‬‬ ‫‪78‬‬

‫‪ .5‬להציג את הטריגון ואת פיות השופכנים‪ ,‬לחפש פתולוגיות‪ ,‬צניחה או רפלוקס‪ ,‬לראות את‬ ‫כיוון הנוזל‪.‬‬ ‫‪ .6‬לקחת דגימת נוזל שטיפה לבדיקה במעבדה ציטולוגית‪.‬‬ ‫‪ .7‬אפשר לחדד את התמונה‪ ,‬להגדיל ולהציג אותה על מסך המוניטור ולראות במקביל את‬ ‫ההתערבויות המתבצעות בפנים או להקליט בקלטת וידאו כדי לתת למטופלים דיווח לשם‬ ‫מעקב‪.‬‬ ‫‪ .8‬במצבי טראומה ניתן לבצע הערכת שלמות כיס השתן ולזהות פציעה‪ ,‬דליפה‪ ,‬אפילו קטנה‪,‬‬ ‫קרעים‪ ,‬התכווצות שריר הדטרוסור וחיבור לא תקין למערכת הניקוז‪.‬‬ ‫‪ .9‬ניתן לערוך מעקב אחרי ניתוח והערכת ההבראה‪.‬‬ ‫‪ .01‬לצורך אבחון אפשר לצרף ציסטוגרפיה‪ ,‬ולהעביר קטטר דק (‪ )Fr 7-4‬לשופכן‪ ,‬לבדיקת‬ ‫המעבר ולנקוז אגן הכליה במקרה של היצרות‪ .‬ניתן לבדוק רק כליה אחת בכל פעם‪ .‬אפשר‬ ‫להזריק חומר ניגודי לקטטר‪ ,‬ואז לבצע צילום רנטגן ולהדגים את השופכנים עם הבעיות‬ ‫שאותרו‪ .‬בדיקה זו נקראת רטרוגרד פיאלוגרפיה‪ .‬ניתן להשאיר את הקטטר כדי לנצלו‬ ‫לניקוז או לשימוש נוסף‪ .‬אפשר למלא בחומר ניגודי את כיס השתן ולעקוב אם יש רפלוקס‬ ‫במעלה השופכנים‪.‬‬ ‫‪ .00‬ניתן להכניס דרך הציסטוסקופ‪ ,‬מכשיר מנתח‪-‬חותך הנקרא רזקטוסקופ ודרכו לוקחים‬ ‫דגימות רקמה מהשופכה‪ ,‬ביופסיות מהשלפוחית או הערמונית (בבדיקה דרך השופכה)‬ ‫ודגימות מהכליה והשופכנים (בבדיקה דרך העור)‪.‬‬ ‫‪ .02‬את הציסטוסקופ ניתן לנצל להתערבויות כמו שאיבת הפרשות סטריליות לתרבית‬ ‫ורגישות החיידקים‪ ,‬ממקומות שונים לאורך המערכת‪ .‬לקחת דגימות לציטולוגיה של נוזל‬ ‫משטיפה בלחץ ובדיקת תאים או קטעי רקמה‪.‬‬ ‫‪ .03‬ניתן להשתמש במברשת שמגרדת את הרירית‪ ,‬כדי להוריד שכבת תאים לשם בדיקת‬ ‫תקינותם וזיהוי היסטולוגי של ממאירויות או דלקות כרוניות‪.‬‬ ‫‪ .04‬להקריש באלקטרודה מיוחדת‪ ,‬בניצול חום‪ ,‬אזורים מדממים ולעשות קואגולציה של‬ ‫החלבון‪ .‬לעצור את הדימום כאשר מאתרים מוקדים כאלה או כאשר לוקחים ביופסיה של‬ ‫פוליפים וגידולים להיסטולוגיה‪.‬‬ ‫‪ .05‬להשתמש במלקחיים בעלי כפות לשם תפיסת החומר (‪.)cold cup biopsy forceps‬‬ ‫הטיפול נעשה עם הרדמה מקומית או כללית‪.‬‬

‫‪79‬‬

‫‪ .06‬להוציא אבנים בסל מיוחד עם מכסה (‪ )Basket‬או בכפות עם שיניים ("קרוקודיל")‬ ‫המסוגלות לתפוס אבנים ולנפץ אותן באותו הזמן‪ .‬אם האבנים גדולות מדי כדי לעבור‬ ‫בחלל המכשיר אפשר לתפוס אותן בכפות הפנימיות ולהוציאן עם המכשיר עצמו‪.‬‬ ‫‪ .07‬ניתן להשתיל מחטי רדיום לטיפול אונקולוגי‪.‬‬ ‫לביצוע כל הפונקציות הללו‪ ,‬המטופלים נמצאים בהכרה מלאה והפעולה לא יותר קשה מהכנסת‬ ‫קטטר‪ .‬ההחדרה נעשית באילחוש נגד כאבים חלקי (בהרדמה מקומית על ידי הזרקת לידוקאין)‬ ‫או כללי או צרוף של שניהם‪ .‬כל הפעולות משככות הכאבים נועדו להגביר את שיתוף הפעולה‪.‬‬ ‫הרדמה כללית ניתנת רק כדי למנוע ספזם של שרירים‪ ,‬כאשר נכנסים לאגני הכליות באופן‬ ‫מתוכנן‪ .‬המטופלים שוכבים על הגב עם רגלים למעלה‪ ,‬בתנוחת ליטוטומיה או גניקולוגית‪ .‬מעבר‬ ‫המכשיר נעשה בהסתכלות ישירה‪ ,‬דרך פתח השופכה‪ ,‬עם הזרקת תמיסה פיזיולוגית סטרילית‬ ‫כדי לעזור לפלס דרך ולהוציא קרישים‪ .‬המראה הנשקף בעדשות יכול להיות מתורגם לפולסים‬ ‫חשמליים ולהראות במוניטור מיוחד‪ .‬אפשר גם לצלם את הבדיקה ולשמור אותה‪ .‬משך הבדיקה‬ ‫הוא כ‪ 05-01 -‬דקות‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬ההחדרה נעשית בטכניקה אספטית‪ .‬קוטר המכשיר נע בין גדלים שונים מ‪ F02 -‬ועד‬ ‫‪ .F26‬השימוש באור ממוקד וזווית עדשות משתנה‪ ,‬נותן לבודקים הסתכלות מדוקדקת ומדויקת‪.‬‬ ‫דרך הציסטוסקופ‪ ,‬אפשר להעביר מגוון של מכשירים לצורך טיפול‪ .‬אפשר להעביר מלקחיים או‬ ‫סל לתפוס אבנים‪ ,‬מכשיר חיתוך עם דפנות חדים או מצבטים כדי לקחת ביופסיה‪ ,‬מברשת‬ ‫(‪ )Brush‬להבריש פגמים או דלקות ברקמת הציפוי לשלוח להיסטולוגיה או בקטריולוגיה‪,‬‬ ‫אלקטרודה חשמלית להקריש דימום פעיל או אזור של כריתה וסקשן לשחרר קרישים‪ ,‬לפתוח‬ ‫חסימות או לקחת דגימה לתרבית ורגישות‪ .‬הסיבוכים תלויים בסוג הפעולות‪ :‬הזרקה חזקה מדי‬ ‫תגרום לפציעה וכל החדרת מכשיר יש בה סכנה לפרפורציה (קרע)‪ .‬התוויות נגד יכולות להיות על‬ ‫רקע של חסימות מכניות המונעות את כניסת המכשיר במערכת וכן בגלל טראומה באיזור הנבדק‬ ‫וחשש ליצירת קרעים או לפריצת פגעים קודמים ונזק לדפנות‪.‬‬ ‫ההכנה הנפשית למטופלים הכרחית‪ ,‬היא משיגה הפחתת החרדה‪ ,‬שיתוף פעולה והחתמתם על‬ ‫הסכמה לביצוע הבדיקה‪ .‬ההסבר ניתן גם לבני המשפחה כדי להקל עליהם ולהפחית את חרדתם‪.‬‬ ‫ההסכמה לביצוע הבדיקה הנדרשת‪ ,‬מחייבת מילוי טופס כמו הסכמה לניתוח‪ .‬לשמור על צום של‬ ‫‪ 8‬שעות‪ ,‬אם כי לפני הבדיקה יש לשתות היטב‪ .‬להדריך שימוש במרככי צואה או חוקן כדי למנוע‬ ‫הפרשת יציאה תוך כדי בדיקה‪ .‬המכשיר מוחדר רגיל כמו קטטר‪ ,‬מכשיר קשיח או גמיש והרופא‬ ‫מבצע בו זמנית שטיפה על ידי מים פיזיולוגיים‪ ,‬כדי לשמור על ראות טובה‪ .‬נעשה מעקב אחרי‬ ‫סימנים חיוניים במשך כל הבדיקה וכמובן אחרי סיומה‪ ,‬לפחות במשך ‪ 4‬שעות וכל עלית חום‬ ‫מחייבת דיווח מיידי‪ .‬בסוף הבדיקה לשלוח שתן לציטולוגיה‪ ,‬לתרבית ורגישות חיידקית‪.‬‬

‫‪81‬‬

‫אחרי הפעולה יש לתת אפשרות להתאושש מאי הנוחות ולטפל בתופעות הלוואי‪ :‬צריבה‪ ,‬דימום‬ ‫מהמכשיר ותכיפות במתן השתן בגלל הגירוי‪ .‬כדי להתגבר על תחושת אי הנוחות ואפילו כאב‪,‬‬ ‫כדאי להציע לנבדקים לעשות אמבטיית ישיבה חמה על מנת להשיג הקלה בתחושה ושחרור‬ ‫שרירים‪ .‬תופעות מאוחרות שצפויות להציק לנבדקים הן בצקת ועליית חום‪ .‬במקרים של עליית‬ ‫חום ומתעורר חשד לזיהום‪ ,‬מתחילים בטיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח‪ ,‬עוד לפני שמגיעה‬ ‫תשובה של ציטולוגיה ובדיקת הדגימה שנשלחה‪ .‬מתן נוזלים ואנטיביוטיקה במשך ‪ 0-3‬ימים‪,‬‬ ‫ימנעו זיהום חיידקי בדם‪ .‬אחרי ההתערבות צריך לעקוב אחר מתן השתן‪ ,‬אמנם צפוי דימום‬ ‫שיחלוף תוך ‪ 24‬שעות‪ ,‬אבל קרישים גדולים ובצקת של השופכה יכולים לגרום לחסימת מעבר‬ ‫השתן‪ .‬בהמשך בעת ההשתנה יכולות להופיע הפרעות כמו‪ :‬אי נוחות‪ ,‬צריבה‪ ,‬תכיפות‪ ,‬התכווצות‬ ‫ספסטית של השלפוחית וכאבי גב תחתון בגלל הטראומה לרירית של הממברנה‪ .‬אם יופיעו‬ ‫אצירת שתן או קושי בהשתנה‪ ,‬המתעוררים בגלל בצקת של דפנות השופכה או בנוכחות ערמונית‬ ‫מוגדלת‪ ,‬מוכרחים לתת טיפול‪ :‬לעשות קטטריזציה או לפעמים יכולה לעזור אמבטיית ישיבה עם‬ ‫מים חמים ועם מלח של קליום‪-‬מגנזיום (קלי‪-‬פרמנגנט)‪ .‬אפשר לתת תרופה נגד ההתכווצויות כמו‬ ‫פפברין או ‪ NSAID‬ותרופות מקילות כאב קלות שיקלו על המצב‪.‬‬

‫‪2.9‬‬

‫ציסטוגרפיה‬

‫זו היא בדיקה ספציפית לשלפוחית‪ ,‬שנועדה לאמוד גודל‪ ,‬מיקום ושלמות דפנות כיס השתן תוך‬ ‫הזרקת חומר ניגודי ההיפך מכיוון זרימת השתן‪ .‬בחשש לטראומה של השלפוחית‪ ,‬זו הבדיקה‬ ‫המיטבית כדי לזהות קרע‪ ,‬פציעה או פגיעה בשלמות הדפנות‪ ,.‬לבדוק תלונות המעידות על הפרעה‬ ‫של סעיפים ורפלוקס לשופכנים‪ ,‬לראות אם קיימת היווצרות של פיסטולות או הבראה לאחר‬ ‫ניתוח‪.‬‬ ‫התוויות נגד הן כל החסימות המונעות מעבר הקטטר דרך השופכה‪ ,‬אם אין הוכחה לשלמותה‬ ‫וחשש שניזוקה‪ ,‬אבל אלו לא התוויות נגד לבדיקה עצמה‪ .‬הטכניקה העוקפת היא הכנסת קטטר‬ ‫דק דרך השופכה והזרקת חומר ניגודי לשלפוחית‪ ,‬תוך צילום‪ .‬אם החומר הניגודי שעובר בדרך‬ ‫לשלפוחית‪ ,‬נעצר בקרע או בסעיף‪ ,‬לא קורה דבר‪.‬‬ ‫אחרי המילוי נותנים לכיס השתן להתרוקן בכוחות עצמו‪ ,‬דרך אותו קטטר‪ .‬אם לנבדק יש‬ ‫סטומה של כיס השתן‪ ,‬אפשר להכניס את הקטטר לשלפוחית מלמעלה‪ .‬אפשר לחבר מכשיר‬ ‫למדידת הלחץ בתוך הכיס אך אין להזריק בלחץ חזק שום חומר לכיס השתן מחשש להרחבת‬ ‫קרע או לקריעת דופן חלשה‪.‬‬ ‫בדיקה של ההשתנה‪ ,‬שמלווה בפלואורוסקופיה‪ ,‬נותנת מראה ויזואלי של השלפוחית‪ .‬בבדיקה‬ ‫כזו אחרי שממלאים את כיס השתן והנבדק מרגיש לחץ‪ ,‬מוציאים את הקטטר ונותנים לו‬ ‫להשתין בכוחות עצמו‪.‬‬ ‫משתמשים בבדיקת הגרפיה למצבים של אי שליטה קלינית‪ ,‬בעיקר אי שליטה בלחץ ובירור‬ ‫הגורמים הרלונטיים לכך‪ .‬ממלאים את השלפוחית ב‪ 051 -‬סמ"ק של חומר ניגודי‪ ,‬דרך קטטר‬ ‫‪80‬‬

‫למטופל שנמצא בעמידה‪ .‬הצילום הוא צדדי ומדגים היטב את האנטומיה של צוואר השלפוחית‬ ‫ומערכת האיסוף התחתונה בזמן השתנה‪ .‬כחלק מן הנתונים הנאספים של המידע המבוקש‪,‬‬ ‫בוחנים את צוואר השלפוחית בזמן ההזרקה ואת שיעור בריחת השתן בשיעול או הפעלת לחץ‬ ‫בטני (ולסלבה מנובר)‪ .‬מודדים באיזה כוח התנגדות צוואר כיס השתן יכול להחזיק חומר ניגודי‪,‬‬ ‫להתנגד ללחץ או להשאר לגמרי פתוח‪ .‬בבדיקה אפשר לראות אם קיים רפלוקס ואפשר לראות‬ ‫את ההדגמה בין הנקודה של המרגין (כלי הדם) של הסימפיזיס פוביס‪ ,‬של נקודת החיבור של‬ ‫עצמות החיק וקצה הזנב המנוון בעצם העצה‪ ,‬שמייצגים את הגובה הנורמלי של רצפת האגן ואת‬ ‫השינויים החלים בעת לחץ‪ .‬בעת הפעלת לחץ‪ ,‬בסיס השלפוחית יורד לעמדה יותר נמוכה יחסית‬ ‫לרצפת האגן‪ ,‬מאשר בזמן רלקסציה ונינוחות‪ ,‬והשופכה משנה את זוויתה ביחס לרצפת האגן‪.‬‬ ‫הסיבות לבדיקה הן דלקות חוזרות בדרכי השתן‪ ,‬במיוחד בילדים עם חשש לרפלוקס‪ .‬ניתן לעשות‬ ‫הערכת החלק האחורי של השופכה בגברים ורוב השופכה בנשים‪ ,‬שעברו ניתוחים גניקולוגיים‪.‬‬ ‫ניתן להעריך פעילות שריר הדטרוסור בשלפוחית נוירוגנית‪ ,‬לעשות תיעוד בוידאו של השתנה‬ ‫בלחץ (וידאורינמיקה)‪ ,‬לזהות מיקום כניסת השופכנים לשלפוחית ודווח על נוכחות רפלוקס‪ .‬אין‬ ‫התוויות נגד חוץ מבעיות מטופלים שאינם יכלים לעבור קטטריזציה‪.‬‬

‫‪ 2.10‬ביופסיה‬ ‫דגימת רקמה‪ ,‬שמושגת לשם הערכתה‪ ,‬על ידי בדיקה ציטולוגית והיסטולוגית‪ ,‬כדי לקבוע את‬ ‫טיב התאים‪ ,‬האם הם ממאירים או שפירים‪.‬‬ ‫ביצוע ביופסיה נעשה בכמה דרכים‪ :‬ישירה על ידי מעבר דרך קטטר או על ידי החדרת מחט‪ ,‬תחת‬ ‫שיקוף או הסתכלות באנדוסקופ‪ .‬הסיבות לביצוע הבדיקה הן ביסוס איבחון ראשוני באיזור‬ ‫החשוד לממאירות בדרכי השתן העליונות והתחתונות‪ ,‬דירוג ההתמיינות של גידול מוכר‪ ,‬הערכת‬ ‫הסיבה לחסימה בשופכה ושופכנים על ידי רקמה וזיהוי גושים בכליה במטופלים בעלי עבר של‬ ‫ממאירות‪.‬‬ ‫כאשר קיים פגם מילוי בבדיקות מקדימות נעשה זיהוי האם הבעיה היא שגשוג תאים‪ ,‬אבנים או‬ ‫קרישי דם‪ ,‬לכן זו בדיקה בעדיפות אחרונה‪ .‬ההתוויות נגד קשורות למערכת הקרישה ולמטופלים‬ ‫עם נטייה לדימום יתר‪ ,‬מטופלים המקבלים טיפול תרופתי נוגד קרישה‪-‬אנטיקואגולנטי או אם‬ ‫יש מלפורמציות בכלי דם‪ ,‬מומים או עיוותים בכלי דם באיזור‪ ,‬שיהיו חשופים לדימום בעת‬ ‫ההתערבות‪.‬‬ ‫ביופסיה של השלפוחית דרך קטטר נעשית‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬על ידי גירוד הרקמה במברשת מתכת או‬ ‫ניילון קשיח שמקלפת שכבה דקה של הרירית‪ .‬הדבר נעשה תוך שימוש בקטטר קטום‪ ,‬שפתוח‬ ‫בסופו ומאפשר מעבר דרכו לאיזורים בהם יש צורך לקחת דגימה‪ .‬הבדיקה נעשית כאשר קיימות‬ ‫תוצאות לא תקינות בציסטוסקופיה‪ ,‬בצילום או ב‪ CT -‬וחשד לגידול‪ ,‬אבן‪ ,‬קריש דם או טעות‬ ‫באיבחון‪ .‬הביופסיה מאפשרת לאתר בוודאות גידולים של רקמת הציפוי השטחית של כל מערכת‬ ‫השתן (‪ )Transitional cell carcinoma‬על ידי משלוח דגימה לציטולוגיה‪ .‬כלים נוספים הם‬ ‫‪82‬‬

‫מלקחיים או מלכודות (מעין כלובי מתכת שנפתחים ונסגרים)‪ ,‬שאפשר להעביר בקטטר רחב‪.‬‬ ‫הבדיקה אמינה ב‪ 91%-‬ונותנת תשובה אם לבצע ניתוח או לתת טיפול שמרני‪ .‬תשובה שלילית‬ ‫אינה שוללת לגמרי חשד לגידול ומחייבת מעקב קפדני בהמשך‪ .‬במצבים של המשך מעקב עדיף‬ ‫לבצע גם שאיבת מחט עדינה שהינה פחות טראומתית לרקמה‪.‬‬ ‫הסיבוכים יכולים להיות‪ :‬אי נוחות ודימום (המטוריה)‪ ,‬סטייה ממוקד הבדיקה והוצאת רירית‬ ‫בלבד או פרפורציה של דרכי השתן וספק פיזור התאים הממאירים‪ .‬אחרי ההתערבות נותנים‬ ‫עירוי נוזלים כדי לנקות את המערכת ולמנוע היווצרות קרישים‪ .‬השתן יכול להיות דמי במשך זמן‬ ‫מה כ‪ 02-24 -‬שעות‪ ,‬בגלל דליפה מאיזור הבדיקה ומהילה בנוזל‪.‬‬ ‫ביופסיה של כיס השתן יכולה להתבצע בהרדמה מקומית‪ ,‬תוך שימוש במלקחיים עם ראש‬ ‫קפוא‪ .‬נוצרת מעט אי נוחות‪ ,‬אבל היא בשליטה‪ .‬אם יש צורך בכך נעשית הביופסיה בהרדמה‬ ‫מלאה עם פתיחת קיר הבטן ופתיחת השלפוחית לצורך סקירה והתערבות‪ .‬ניתן להשתמש‬ ‫ברזקטוסקופ תחת בקרה של על‪-‬קול בניתוח הנקרא‪ :‬כריתת גידול שלפוחיתי דרך השופכה ‪-‬‬ ‫‪.Trans Ureteral Resection Bladder Tumor‬‬ ‫ביופסיה של מחט בצורה מקומית בשימוש בכליות‪ ,‬מתבצעת תחת בקרה של כלים שונים כמו‪:‬‬ ‫פיאלוגרפיה‪ ,‬אורוגרפיה‪ ,MRI ,US ,CT ,‬ציסטוגרפיה ומישוש ידני‪ .‬עובי המחט בביופסיה הוא‬ ‫‪ 04-21‬גאג‪ .‬קצה המחט מוחדר ישירות לרקמה הרכה או לתוך האיבר הנחקר‪ .‬בבדיקת דרכי‬ ‫השתן החדירה היא דרך הפריטוניאום (הצפק)‪ .‬לעיתים‪ ,‬הבדיקה נשלחת לציטולוגיה להסתכלות‬ ‫באופן מיידי במיקרוסקופ‪ ,‬אז היא נקראת משטח‪-‬ישיר‪ .‬לעיתים‪ ,‬הדגימה גדולה מספיק לבדיקה‬ ‫בראייה בעין בלתי מזויינת‪ .‬לבדיקה זו יש אמינות גבוהה‪ .‬הסיבוכים יכולים לנבוע מפגיעה בכלי‬ ‫דם‪ ,‬פריצת האיבר ואפילו יצירת פיסטולה‪ .‬לעתים מופיע זיהום פריטוניאלי‪ ,‬חזה אוויר‬ ‫(פנאומוטורקס) ופיזור תאים ממאירים‪.‬‬ ‫הביופסיה הכלייתית נעשית בדרך פתוחה או סגורה‪ .‬ביופסיה סגורה נעשית בחדירה באופן עיוור‬ ‫עם מחט‪ ,‬במכשור פלואורוסקופי (ציסטוסקופ) או במעקב על קולי דרך העור (‪.)Percutaneous‬‬ ‫החדרת המחט המיוחדת דרך העור לרקמת הכליה או על ידי פתיחת העור בחתך קטן והחדרת‬ ‫מכשיר האנדוסקופ להוצאת דגימת רקמה‪ .‬הביופסיה חיונית לקבוע את טבע הפתולוגיה‪,‬‬ ‫הפרינכימה‪ ,‬הנפרונים‪ ,‬רקמת חיבור והמערכת המאספת ולשם זיהוי תגובה דלקתית‪ ,‬בצקתית‪,‬‬ ‫פיברוטית או הצטלקויות‪ .‬הבדיקה משמעותית בזיהוי סיבות להופעת חלבון ודימום בשתן וחשש‬ ‫לאי ספיקת כליות‪.‬‬ ‫בביופסיה פתוחה‪ ,‬דרך הפתיחה היא ככל ניתוח אחר‪ .‬מבצעים כריתת דגימה של רקמה תוך‬ ‫הסתכלות‪ .‬מבט מקרוב על האיבר מבטיח דיוק‪ ,‬שליטה על הדימום והפחתת הסיכונים‬ ‫למינימום‪ .‬בכל זאת‪ ,‬הסיכונים הם כבכל ניתוח בטן בהרדמה כללית‪ .‬ההתאוששות לאחר ניתוח‬ ‫צורכת זמן ויש חשיפה לחדירת זיהום סביבתי‪ .‬הסיכון העיקרי הוא דימום‪ ,‬דגימה לא מספקת‬ ‫‪83‬‬

‫או סטייה מהמיקום המתוכנן‪ .‬התווית נגד יש למטופלים עם בעיות קרישה‪ ,‬לחץ דם בלתי נשלט‪,‬‬ ‫כליה אחת בלבד והשמנת יתר (‪.)sever obesity‬‬ ‫משטר הכנה לביופסיה כלייתית הוא צום ‪ 6-8‬שעות לפני הבדיקה‪ .‬יש לפתוח קו ורידי‪ ,‬לתת‬ ‫חומרי הרגעה ולהשכיב את הנבדק על גבו‪ .‬לתמיכה שמים שק חול או שמיכה מגולגלת מתחת‬ ‫לשיפולי הבטן‪ ,‬להטות את הגוף כדי להשיג זווית בה הכליה הכי קרובה לפני העור וליישר את‬ ‫חוליות הגב‪ .‬מטופלים עם מחלת ריאות או בעיות נשימתיות לא יוכלו להישאר במצב זה לאורך‬ ‫זמן‪ .‬משך הבדיקה הוא ‪ 31-45‬דקות‪ ,‬בהן המטופלים חייבים לשתף פעולה‪ ,‬לשלוט בנשימתם‬ ‫ולקחת נשימה עמוקה לפי הצורך‪ ,‬בזמן החדרת המחט לקליפת הכליה‪ .‬תזמון הנשימה קריטי‬ ‫מפני שחלים שינויים בגובה הסרעפת המשפיעים על מיקום הכליה‪ .‬כאשר הבעיה דו צדדית‪,‬‬ ‫מעדיפים לבצע ביופסיה קודם מהכליה השמאלית‪ ,‬כי הכליה הימנית קרובה מדי לכבד‪ .‬אזור‬ ‫החדרת המחט עובר ניקוי בחומר מחטא והרדמה מקומית של הזרקת לידוקאין בפיזור תת עורי‪,‬‬ ‫כדי לאלחש את הדקירה של הבדיקה‪ .‬כפי שהוזכר ההכנסה היא עיוורת והמשך ההכוונה נעשה‬ ‫בעזרת ציסטוסקופ או תחת שיקוף של אולטרה סאונד‪ .‬חייבים לחדור בכוח את קליפת הכליה‪,‬‬ ‫הקפסולה‪ .‬נלקחים לפחות שלושה קטעי רקמה שונים‪ ,‬להשלמת הבדיקה ולזיהוי מדויק של‬ ‫הפגיעה במידת האפשר‪ .‬בביופסיה פתוחה‪ ,‬כאשר נעשה חתך קטן שמאפשר הסתכלות ישירה‬ ‫והוצאת דגימה מדויקת‪ ,‬אין צורך לקחת דגימות מספר‪.‬‬ ‫לפני הוצאת הדגימה מכינים את הנבדקים על ידי מתן הסבר מתאים ומחזקים אותם נפשית‬ ‫ורגשית‪ .‬החולים המתמודדים באי ודאות‪ ,‬נוטים להכנס מיד לחרדה ופחדים‪ .‬הם חוששים מפני‬ ‫גורם סרטני למחלתם והמילה ביופסיה מקושרת למחלה אונקולוגית‪ .‬חשוב להבהיר להם שלא‬ ‫תמיד זו התוצאה ולציין כאשר לא קיים חשש לממאירות‪ .‬יש לאמוד את מידת ההבנה של כל‬ ‫מטופל‪ ,‬ולהציע הסבר ברמה מתאימה ובשפה ברורה ולתת מידע על מצבים אחרים שבהם יש‬ ‫צורך בביצוע הבדיקה כזו‪ ,‬כמו איתור בעיות כלייתיות שונות והערכת מצבן‪ .‬ההתרגשות לפני‬ ‫הבדיקה יכולה להשפיע על מידת קליטת האינפורמציה‪ ,‬אבל באותה מידה לחזק את ההבנה‬ ‫ויכולת ההתמודדות‪ ,‬יכולת השליטה ושיתוף הפעולה‪ .‬רצוי לקיים את ההסבר בזמן מוקדם ולתת‬ ‫שהות לעכל את המידע ולשאול את השאלות המטרידות‪ .‬להכין את המטופלים לאפשרות של‬ ‫סיבוכים ולהסביר את הצורך בשמירת הקשר וחובת הדיווח בכל מקרה שנראה להם חריג‪ .‬אפשר‬ ‫ללמד טכניקות של רלקסציה כדי לאפשר למטופלים להשתחרר ממתח‪ ,‬במיוחד לזמן ההמתנה‬ ‫לתוצאות הבדיקה‪ .‬מטופלים יכולים לחוש מבוכה בגלל האיזור האינטימי של הבדיקה‪ ,‬לכן כדאי‬ ‫להבטיח שתתקיים פרטיות מירבית‪.‬‬ ‫ההכנה הפיסית כוללת הבטחת תפקודי קרישה תקינים‪ ,‬לחץ דם יציב וניקיון טוב של אזור‬ ‫הביופסיה‪ .‬אחרי הוצאת הדגימה יש להפעיל לחץ על המקום‪ ,‬לפחות חמש דקות ולחבוש חבישה‬ ‫לוחצת או חגורת לחץ‪ .‬בגלל הצורך בלחץ ישיר במקום הדקירה‪ ,‬המטופלים נשארים לשכב על‬ ‫שק החול או על השמיכה המגולגלת‪ .‬לוקחים סימנים חיוניים מיד ובכל רבע שעה למשך שעתיים‪.‬‬ ‫‪84‬‬

‫אחרי שעתיים בכל חצי שעה למשך שעתיים נוספות ואז כל שעה במשך שש שעות‪ .‬בכל אותו‬ ‫הזמן יש לעקוב אחרי סימני דימום‪ :‬שינויים בלחץ הדם (ירידה או עליה)‪ ,‬דופק מהיר‬ ‫(טכיקרדיה)‪ ,‬בחילות והקאות וכאבי בטן תחתונה‪ .‬הנבדקים מתבקשים לשכב על הגב ואינם‬ ‫יורדים מן המיטה במשך ‪ 24‬שעות‪ .‬מותר להרים את ראש המיטה ומותר לאכול ולשתות מיד‪ ,‬אין‬ ‫צורך בצום‪ .‬חייבים לקחת דם לבדיקת ההמוגלובין לביקורת תוך שמונה שעות ולהציע תרופות‬ ‫נוגדות כאב במקרה הצורך‪.‬‬ ‫הסיבוך הכי מסוכן יכול להיות דימום חזק‪ .‬בדרך כלל דימום לאחר הביופסיה לכליה נדיר כאשר‬ ‫הבדיקה נעשית על ידי נפרולוג מנוסה‪ ,‬מאומן ומיומן‪ .‬שינויים בסימנים החיוניים שהם ירידה‬ ‫בלחץ הדם או טכיקרדיה‪ ,‬או כאב במקום הדקירה שמקרין לשיפולי הבטן מלווה בסימני אי‬ ‫שקט‪ ,‬הקאות וחוסר פעולת מעיים‪ ,‬יכולים להעיד על היווצרות דימום והם חשובים ביותר‬ ‫לאבחון‪.‬‬ ‫תופעות של כאב בגב‪ ,‬בכתפיים‪ ,‬עווית כלייתית בגלל קריש דם החוסם את השליש העליון של‬ ‫השופכן וחוסר הטלת שתן מחייבים דיווח מהיר בשל חשש לחסימת דרכי השתן‪.‬‬ ‫חדירת המחט דרך הקפסולה גורמת להופעת דם בחלל שמסביב לכליה‪ .‬בדרך כלל הדימום נקרש‬ ‫מעצמו‪ ,‬אבל לפעמים הנבדק נמצא בסכנה‪ ,‬המחייבת התערבות מהירה‪ .‬הטיפול הראשוני הוא‬ ‫מתן נוזלים איזוטוניים לשמירת הנפח התוך כלי או מתן דם מתאים‪ .‬בהמשך אפשר להגיע‬ ‫להתערבות ניתוחית לאיתור מקור הדימום ולשליטה עליו‪ .‬במקרה ספציפי זה יש קחת בחשבון‬ ‫שהכליה היא איבר עשיר בכלי דם‪ ,‬ובדימום חמור קיים חשש לאובדן הכליה ולכריתתה כולה‪.‬‬ ‫דם בשתן במשך ‪ 24‬שעות הראשונות הוא כאמור צפוי‪ .‬יש לקחת באופן שיגרתי דגימת דם‬ ‫לבקרה המטולוגית של המוגלובין והמטוקריט‪ .‬עלולים להווצר חזה אוויר או חזה דם מדקירת‬ ‫המחט‪ .‬בדרך כלל הם אינם מסכנים את המטופלים והם נספגים במשך הזמן‪ ,‬אבל לפעמים‪ ,‬יש‬ ‫צורך בניקוז אם קיימת מצוקה נשימתית‪ .‬אם המטופלים אינם משתפרים בטיפול שמרני צריך‬ ‫להכניס דרן מנקז עם מערכת מאספת או סט היימליך חד כיווני‪ .‬במשך ‪ 0-2‬שבועות רצוי לא‬ ‫לעשות כל מאמץ גופני קשה‪ ,‬לא להרים משאות כבדים‪ ,‬להימנע ממאמץ פיזי בעבודה ולא לעשות‬ ‫התעמלות ממושכת‪ .‬התשובה ההיסטולוגית יכולה לקחת זמן ולכן חשובה התמיכה והמעורבות‬ ‫של המטפלים בזמן ההמתנה‪ .‬למטופלים הזקוקים לעזרה בפעילות יומיומית וגם למטפלים‬ ‫הקרובים אליהם או לבני המשפחה צריך להציע הסברים‪ ,‬בכתב ובעל פה‪ ,‬על מנת להקל בזיהוי‬ ‫סיבוכים‪ .‬מומלץ לאפשר תקשורת ודיווח ולתת מספר טלפון לפניות המשפחה‪.‬‬ ‫על המטפלים בקהילה לזהות החמרה של מחלות אחרות של המטופלים כמו יתר לחץ דם‪ ,‬סכרת‬ ‫או בעייה לבבית‪ .‬לפעמים מופיע דימום מושהה לאחר מספר ימים‪ .‬לפעמים מופיע כאב חריף‬ ‫שיכול להעיד על דלקת‪ ,‬בצקת או חסימת השופכן בקרישי דם שנוצרו‪ .‬הופעת סימנים אורולוגיים‬ ‫כמו‪ :‬דחיפות ותכיפות‪ ,‬נוקטוריה‪ ,‬מיעוט שתן‪ ,‬קושי להתחיל (היסוס)‪ ,‬זרם שתן מוחלש או חום‬ ‫וצמרמורת – הם סימפטומים המחייבים הודעה למטפלים‪ .‬יש להרבות בשתייה ולהמנע‬ ‫‪85‬‬

‫מאלכוהול‪ ,‬קפאין ועישון‪ ,‬בגלל הגירוי לכיס השתן‪ .‬אם איזור הפרינאום כואב כדאי לבצע‬ ‫אמבטיות ישיבה חמות‪ .‬אם המטופלים לוקחים אנטיביוטיקה לפני ההתערבות‪ ,‬הם חייבים‬ ‫להמשיך לקחת לאחר הבדיקה‪.‬‬ ‫בטכניקה של ביופסיה משתמשים כדי לזהות אם גידול בערמונית הוא שפיר או ממאיר‪ .‬הטכניקה‬ ‫יכולה להיות בחדירה דרך הרקטום‪ ,‬השופכה או הפרינאום‪ .‬קצה המחט חייב להמצא באיזור‬ ‫החשוד להתפתחות הגידול‪ .‬מיקום המחט נעשה באופן דיגיטלי או תחת מתמר של על‪-‬קול‪ .‬ישנם‬ ‫שני סוגים של מחטים‪ Spring-loaded thin-core :‬ו‪.Vim-Silverman and Tru-cut -‬‬ ‫קיימת מחט דקה נוספת לשאיבה בשם ‪ ,Skinny-needle‬אשר משתמשים בה בבדיקה דרך‬ ‫ציסטוסקופ וזוהי הבדיקה העדינה ביותר‪ .‬בבדיקה זו משתמשים רק לעיתים רחוקות‪.‬‬ ‫המחט הראשונה היא דקה ונכנסת ישר דרך האלקטרודה של העל‪-‬קול‪ .‬במקרה זה‪ ,‬הדגימה‬ ‫קטנה‪.‬‬ ‫במחט השניה‪ ,‬הדגימה יותר גדולה ונותנת יותר חומר לעבוד עליו‪ ,‬אבל גורמת אי נוחות‬ ‫למטופלים גם בהרדמה מקומית‪.‬‬ ‫בחדירה דרך הרקטום קיים סיכון לזיהום יותר מאשר בבדיקות אחרות‪ ,‬אך הוא קטן יותר‬ ‫בשימוש במחט הדקה‪ .‬בחדירה פרינאלית קיים חשש לדימום או זיהום בגלל קירבת כלי הדם‪.‬‬ ‫שאיבת ציסטה וצריבה ‪ -‬נעשה דיקור כדי לזהות בין ציסטה פשוטה או מורכבת‪ .‬במקרה של‬ ‫ציסטה עם נוזל מנצלים את הדיקור כדי לשחרר את הלחץ של הציסטה על איברים סמוכים וגם‬ ‫לקחת דגימת תאים לבירור הפתוגניזה שלהם‪ .‬פעולה זו נעשית כאשר אין מידע מספיק ב‪CT -‬‬ ‫או ב‪ . US-‬פעולה אפשרית לטיפול בהוצאת הציסטה‪ ,‬דרך העור‪ ,‬תוך זיהוי הגודל ומיקומה‬ ‫בכליה‪ .‬סיבת הניקוז או ההוצאה תהיה תלונת המטופלים על כאב מטריד‪ ,‬חסימת מעבר השתן‬ ‫והידרונפרוזיס‪ ,‬היצטברות לחץ באונה בכליה והפרעה באיסוף השתן לאגן הכליה‪ ,‬גירוי להפרשת‬ ‫רנין כתוצאה מלחץ על כלי דם‪ ,‬איסכמיה או גרימת ניוון של האיזור‪.‬‬ ‫הפעולה נעשית תוך בקרה והדרכה של הדמייה מלאכותית‪ ,US :‬קרינה פלואורוסקופית או ‪,CT‬‬ ‫תוך החדרת מחט גדולה בקוטר של ‪ 21‬גאג‪ .‬תמיד כל דגימה של "חומר" היוצא מהגוף יישלח‬ ‫לציטולוגיה ולביוכימיה‪ .‬כדי לאמוד את גודל הציסטה במדויק‪ ,‬מזריקים באותה פעולה מים‬ ‫פיזיולוגיים או אוויר‪ .‬ציסטה שדווחה כגורמת לכאב תשאב עד סופה‪ .‬לציסטה שיש להפטר ממנה‬ ‫יוזרק חומר דביק שעושה סקלרוזציה (הקרשה) דרך אותו קטטר דק שדרכו הוצאו ההפרשות‬ ‫קודם‪ ,‬לבסוף יוצא הקטטר‪ .‬לתהליק ההקרשה משתמשים בחומרים רבים‪ ,‬עם עדיפות לשימוש‬ ‫באלכוהול‪.‬‬ ‫התוצאות‪ :‬אם מופיע בשאיבה נוזל שקוף צהוב או כתום בהיר‪ ,‬ההפרשה נחשבת לנורמלית‬ ‫לחללי הרקמה הרכה‪ .‬אם הנוזל עכור או כהה יכול להיות שהנוזל מזוהם חיידקית‪ .‬אם הנוזל‬ ‫‪86‬‬

‫דמי הוא יעיד על דימום או שאיבה לא נכונה מרקמה בריאה‪ .‬תשובה ציטולוגית חיובית מעידה‬ ‫על סיכון לגידול ומחייבת התערבות ניתוחית‪ .‬ציסטות שרוקנו ולא נסתמו‪ ,‬יכולות להתמלא‬ ‫מחדש ולכן יש לעקוב אחריהן‪.‬‬ ‫הסיבוכים‪:‬‬ ‫‪ .0‬חוסר הצלחה בבדיקה‪ ,‬בשאיבה או בהוצאת הציסטה וסתימתה‪.‬‬ ‫‪ .2‬הכנסת המחט למקום לא נכון יכולה לגרום לסיבוכים נוספים‪:‬‬ ‫א‪ .‬דימום מיותר‪.‬‬ ‫ב‪ .‬פגיעה באיבר חיוני כמו ריאה או באיברים במערכת הגסטרואינטסטינלית‪.‬‬ ‫ג‪ .‬זיהום‪.‬‬ ‫ד‪ .‬היווצרות נצור (פיסטולה) או אורינומה (הצטברות שתן בציסטה חדשה)‪.‬‬ ‫ה‪ .‬התפזרות מי השטיפה באיזור פרינפרי שסביב הכליה או פיזור חומר דבק הנועד להקרשה‬ ‫באותו איזור‪ ,‬שיגרום נקרוזה שומנית‪ ,‬פיברוזיס של רקמה רכה וגירוי מקומי‪.‬‬ ‫התוויות נגד ההתערבות יהיו‪ :‬נטייה לדימום בלתי נשלט‪ ,‬מספר ציסטות קטנות ובמיקום שקשה‬ ‫לטפל בהן ותשובות בלתי ברורות מספיק בהדמיות אחרות של על‪-‬קול (‪ )US‬וטומוגרפיה‬ ‫ממוחשבת (‪.)CT‬‬ ‫אם למטופל‪ ,‬החולה בציסטות רבות של מחלת הכליה הציסטית‪ ,‬הוחלט שיש חשד לממאירות‪,‬‬ ‫לא תהיה התערבות מחשש שלא יהיה זיהוי מדויק של הציסטה הנכונה‪.‬‬ ‫נפרוסטום דרך העור (‪ – )PCN‬הוא נקז שנועד לשמש לאבחון כלייתי באיזור האגן‪ ,‬אך גם‬ ‫לטיפול בהרבה בעיות אורולוגיות‪ .‬בזכות בדיקה זו נפתחו אופציות רבות להתערבות טכנית‬ ‫מתקנת‪.‬‬ ‫הנפרוסטום נותן אפשרות לניקוז מהיר של השתן‪ ,‬המצטבר באגן הכליה‪ ,‬במצבי חסימת צוואר‬ ‫השלפוחית ואי הטלת שתן‪ .‬אפשרות הניקוז מונעת עימדון והיווצרות קרקע מזון לחיידקים‬ ‫היוצרים זיהום‪ .‬היא נותנת פתרון זמני לתיקון בעיות שיטופלו בעתיד על ידי כימותרפיה‪,‬‬ ‫רדיותרפיה או ניתוח‪ .‬אפשרות זו משמשת גם כתחליף למערכת האיסוף‪ ,‬השופכנים וכיס השתן‪.‬‬ ‫היא יכולה לשמש גם בהתערבויות של הכנסת תומכן (סטנט)‪ ,‬ניפוץ אבנים‪ ,‬הסרת קריש או‬ ‫תסחיף זיהומי‪ ,‬הרחבת מעבר‪ ,‬ביופסיה והוצאת גופים זרים‪.‬‬ ‫הנפרוסטום מאפשר הזרקת חומר ניגודי למערכת לשם ביצוע צילומי רנטגן בחשד לפיסטולה או‬ ‫לקרע של השופכה‪.‬‬ ‫הסיכון היחיד להכנסה של הנקז הוא פציעה ודימום‪.‬‬ ‫‪87‬‬

‫הטכניקה של הכנסת הנקז‪ :‬המטופלים שוכבים על הבטן במיטת הבדיקה ונותנים להם חומרים‬ ‫מערפלי הכרה ונוגדי כאב‪ .‬מנקים את האיזור המיועד תחת הצלעות‪ ,‬בקו אחורי של בית השחי‬ ‫(‪ )posterior axillary line‬ומרדימים את העור בהרדמה מקומית בהזרקת פיזור‪ .‬מכניסים מחט‬ ‫בכיוון אגן הכליה‪ ,‬באופן עיוור‪ ,‬עד שרואים את השתן יוצא‪ .‬משתמשים בדרך של אותה המחט‬ ‫כדי להזריק חומר ניגוד ולצלם את המיקום המדויק‪ .‬מכניסים דרך המחט "חוט הדרכה" ‪-‬‬ ‫גיידוייר‪ ,‬לתוך אגן הכליה‪ .‬מחזיקים את החוט‪ ,‬משחררים ומושכים לאורכו את המחט עד‬ ‫להוצאתה‪ .‬מרחיבים את הפתח‪ ,‬משחילים קטטר ניקוז על החוט המדריך בגודל ‪ 8‬פרנץ‬ ‫וממקמים אותו באגן הכליה‪ .‬החוט המדריך מוצא החוצה ואת הקטטר מקבעים היטב לעור‬ ‫בתפרים או בניפוח בלון באגן הכליה אם זהו קטטר פולי‪ .‬מחברים שקית ניקוז פשוטה לקצה‬ ‫הקטטר לשם יציאת השתן בכוח הגרביטציה‪.‬‬ ‫התוצאות‪ :‬יעיל ברוב הבעיות האורולוגיות‪ .‬אם אין עיוות במבנה על רקע צלקת או "אבן יציקה"‬ ‫באגן מתקיים ניקוז מניח את הדעת‪ .‬נפרוסטום יכול לשמש לניקוז למשך תקופה ארוכה עד‬ ‫מציאת פתרון אחר‪ .‬הסכנה העיקרית שלו היא מתן דרך לזיהום ישיר של אגן הכליה והתפשטות‬ ‫הזיהום אל הבלוטות והדם‪ .‬קיימת אפשרות של דימום‪ ,‬חוסר ניקוז של השתן או יצירת פתח‬ ‫למערכת סמוכה‪ ,‬שהם סיבוכים אפשריים אבל נדירים‪.‬‬

‫‪88‬‬

‫‪.2‬‬

‫ההתפתחות העוברית‬

‫‪2.1‬‬

‫מהלך ההתפתחות‬

‫המערכת האורוגניטלית‪ ,‬שמאחדת את דרכי השתן ואת דרכי המין‪ ,‬מתפתחת באותו מקום בחלל‬ ‫העוברי בעת ההתפתחות העוברית (אמבריולוגית)‪ .‬הם נבנים זה לצד זה בתוך המעי הקדמון‬ ‫(‪ .)cloaca‬בתקופת העוברות אברים אלו מתגבשים לאט ובמספר תהליכים‪ .‬מכל מערכות הגוף‪,‬‬ ‫מערכת זו‪ ,‬יוצרת הכי הרבה אנומליות לפני הלידה‪.‬‬ ‫הכליות מתפתחות בין החוליה הצווארית ה‪ 6 -‬והחוליה הגבית ה‪ ,3 -‬ליד גופי החוליות‪ .‬שאר‬ ‫איברי המערכת הכלייתית מקורם באותה שכבת גרם (‪ )GERM‬המקורית‪ ,‬אבל הם מתחילים‬ ‫משלוש נקודות מוצא שונות שבסופו של תהליך מתאחדות ומשלימות אותם‪ .‬שלושת הנקודות‬ ‫מייצגות שלושה שלבים של התפלגות‪ ,‬התחלות וכיוונים שונים‪ :‬פרונפרוס‪ ,‬מזונפרוס‬ ‫ומטאנפרוס‪.‬‬ ‫פרונפרוס ‪ -‬שלב כלייתי ראשוני באדם‪ ,‬שתואם ומקביל לבשלות המבנים של רוב בעלי החוליות‬ ‫הפרימיטיביים‪ .‬שלב זה גדל לאורך ארבעה עד ארבעה עשר נבטי חוט שדרה עובריים בלתי‬ ‫בשלים ומורכב מ ‪ 6-01‬זוגות של אבוביות (טובולים)‪ ,‬אשר נפתחים לתוך צמדים של צינורות‬ ‫בלתי מפותחים‪ .‬הצינורות בשלב זה מקבלים צורה מאורכת ומתמתחים כך שקצות הזנבות‬ ‫שלהם מגיעים ונפתחים לתוך המעי הקדום‪ .‬שלב זה ידוע רק ממחקרים‪ ,‬כי הוא נעלם לגמרי‬ ‫בשבוע הרביעי של חיי העוברות‪.‬‬ ‫מזונפרוס ‪ -‬ידוע כי איברים מפרישים (אברי המין והשתן) מתחילים את פעולתם בשלב מוקדם‬ ‫(‪ 4-8‬שבועות) של העוברות‪ .‬אברי מערכת השתן מתפקדים בצורה בוגרת‪ ,‬למרות שחלקיה‬ ‫וצינורותיה הקשורים למערכת הרבייה ולמערכת הזכרית‪ ,‬טרם הגיעו לבשלותם‪.‬‬ ‫האבוביות מתפתחות‪ ,‬למרות היותן שונות מאלה של הפרונפרוס‪ ,‬על ידי יצירת קופסיות שיכילו‬ ‫בעתיד את כלי הדם העורקיים הקטנים של הגלומרולים (הקופסיות על שם באומן)‪ .‬האבוביות‬ ‫מתארכות קדימה ומשלימות את ההתחברות עם הצינורות הראשוניים‪ ,‬שנפתחים למאגר של‬ ‫המעי הקדום‪.‬‬ ‫הצינור הכלייתי הראשוני שנוצר‪ ,‬נקרא עכשיו הצינור המזונפרי‪ .‬לאחר ההתחברות של‬ ‫האבוביות‪ ,‬המערך מקבל את צורת האות ‪ S‬ובהתארכותו מוסיף ענפים עם שטח פנים מפותל‬ ‫ודק‪ ,‬חשוף עדיין ומתאים להחלפת חומרים עם כלי הדם העורקיקים (קפילרות) הצמודים‪ .‬כלי‬ ‫הדם היוצאים מן הגלומרולים רבים מאד‪ ,‬מתרבים יותר ומתפתלים ביצירת פלקסוס במקלעת‬ ‫העורקית‪ ,‬סמוך לאבוביות‪ .‬השלב המזונפרי מתממש מהשבוע הרביעי ועד סוף החודש השני‪.‬‬ ‫מטאנפרוס ‪ -‬השלב הסופי של השלמת האיברים במערכת הכלייתית‪ ,‬מהמזודרמיס בשלב‬ ‫הביניים ועד להשלמת הצינור המזונפרי‪ .‬הצורה הבלתי מתמחית של ניצן‪ ,‬יוצרת אוסף תאים של‬ ‫שכבת הביניים סביב החוד של החבל הכלייתי‪ ,‬בצורה מכוונת כלפי המרכז‪ .‬במהירות רבה‪,‬‬ ‫‪89‬‬

‫המקום הופך להיות מפותח וגמור‪ ,‬בנוי מסה גדולה של רקמה ספציפית‪ :‬פיתולים של צינורות‬ ‫האיסוף ואזור שהוא חלל אגן הכליה‪ .‬ענפים של אבוביות מכילים שלפוחיות‪ ,‬שמרופדות סביב‬ ‫דפנותיהן בתאים אפיתליאליים ויוצרות חלל פנימי‪ ,‬המתנקז לצינורות רחבים יותר‪ .‬כל התוצרים‬ ‫האלה הופכים להיות הלולאות על שם הנלה מצד אחד וקופסיות באומן מהצד השני‪ .‬רקמת‬ ‫הביניים הבלתי ממוינת והגלומרולים הבלתי בשלים‪ ,‬נראים כבר במיקרוסקופ‪ .‬הגלומרולים‬ ‫משלימים את צמיחתם רק בשבוע ה‪ 36 -‬של ההריון או כשמשקל העובר מגיע לשנים וחצי‬ ‫קילוגרם‪.‬‬ ‫בתקופה מוקדמת יחסית‪ ,‬שבוע ‪ ,7-9‬הכליות מתרוממות מעל הפיצול העורקי וסובבות ב‪.91º -‬‬ ‫החלק הגבי של הכליות מופנה אל הצד החיצוני של הגוף האנושי ואילו השוער )‪ )Hilum‬החייב‬ ‫להיות מוגן‪ ,‬מכונס פנימה בקיפול‪ ,‬בצד הפנימי של הגוף‪ .‬בהמשך‪ ,‬הכליות ממשיכות לעלות‬ ‫באיטיות עד שהן מגיעות ליעדן הסופי‪.‬‬ ‫שלב הפרונפרוס באדם מנוון ומתפקד רק כי הוא חשוב להתפתחות הצינור הפרונפרי שיהפוך‬ ‫אחר כך לצינור המזונפרי וישלים את התפתחותו להיות צינור וולפיאן‪ .‬החלק האחרון של הצינור‬ ‫הוא הבסיס להמשך יצירת המבנים הכלייתיים‪ .‬תקופת המזונפרוס נמצאת וממוקמת בין‬ ‫המקטע של החוליה ה‪ 03 -‬והמקטע של החוליה ה‪ ,27 -‬הראשונה של החזה והשלישית של‬ ‫המותניים‪ .‬בתקופה זו חלה התפתחות צינורות סוערת ומשתרגים בה הרבה מקטעים‪.‬‬ ‫הצינור המזונפרי‪ ,‬שהוא צינור הוולפיאן‪ ,‬מתפתח אחרת אצל גברים ונשים‪ .‬בגברים הוא יהיה‬ ‫צינור להפרשה בלוטית וחבל הזרע (‪ ,)vas deferens‬ובנשים הוא מתנוון לצינור הנקרא גרטנר‪.‬‬ ‫למרות שהכליות מתחילות לתפקד כבר בעוברות‪ ,‬חלק מן האנומליות המכניות נותנות סימנים‬ ‫רק אחר הלידה‪ .‬בהריון נזק תפקודי בהפרשת הכליות של התינוק ונזק מטבולי‪ ,‬אינם מראים את‬ ‫סימני אי ספיקת הכליות בגלל טיהור הדם בזמן מעברו דרך שליית האם‪ .‬כך שתינוק הנולד‬ ‫בריא‪ ,‬מתגלה כחולה מאוחר יותר‪.‬‬ ‫למרות ההבדל הכרומוזומלי בין המינים‪ ,‬אין הבדל מורפולוגי משמעותי בגניטליה הפנימית‬ ‫והחיצונית‪ .‬תוך ההתפתחות‪ ,‬המערכת הגניטלית עוברת משלב בלתי מתמחה‪ ,‬בגובה החוליה ה‪-‬‬ ‫‪ 6‬של בית החזה לחוליה ה‪ 2-‬בעצם העצה‪ ,‬לקבלת אפיון סופי חוליה אחרי חוליה‪ .‬הסגמנטים‬ ‫הקרניאלים והקאודלים הופכים לרצועות תומכות בבלוטות המין מתחת לסרעפת ובמפשעה‪.‬‬ ‫הצינור המזונפרי הופך לחבל הזרע‪ .‬בנשים צינור המלוריאן הופך לרחם‪ ,‬לחצוצרות ולחלק‬ ‫מהנרתיק‪ .‬צינורות אלה נמצאים בשני המינים‪ ,‬אלא שבגברים המלוריאן מתנוון ונשאר רק‬ ‫האפנדיקס של האפידידימיס‪ .‬לעומת זאת בנשים צינור הוולפיאן הופך להיות בלתי משמעותי‪.‬‬ ‫המיקום האנטומי של בלוטות מין אלה בעוברות‪ ,‬הוא בקיר הבטן האחורי באופן זהה וחל שינוי‬ ‫מאוחר בזמן התפתחות כאשר‪ ,‬נעשית נדידת האברים וקיר הבטן גדל‪ .‬בתקופה זו האברים‬

‫‪91‬‬

‫מגיעים לאגן‪ .‬אצל הגברים קיימת ירידה אמיתית של האשכים לשק האשכים עד סוף החודש‬ ‫השביעי בעוברות‪ ,‬ואצל הנשים ישנה עצירת האיברים באגן‪ ,‬פרט לחלק של הנרתיק‪.‬‬ ‫בגניטליה החיצונית‪ ,‬קצה הצינור מתפתח לפניס וקליטוריס וכן לשק האשכים ולשפתיים‪.‬‬ ‫איור ‪ - 2‬עובר בשל‬

‫‪90‬‬

‫‪2.2‬‬

‫אנומליות‬

‫העובדה‪ ,‬שיש שלוש נקודות מוצא שונות להתפתחות‪ ,‬האמורות להיפגש בתזמון הנכון ובמקום‬ ‫הנכון‪ ,‬משמשת בסיס לטעויות ומשום כך לאנומליות הרבות של המערכת‪ .‬ההתפתחות המורכבת‬ ‫של שלבי הפרונפרוס‪ ,‬מזונפרוס ומטאנפרוס‪ ,‬נדידת האיברים‪ ,‬עשיית הרוטציה במקומם‬ ‫והכפלתם‪ ,‬מדגימה החלפת איברים פשוטים ובלתי מתמחים באיברים מתוחכמים ומיוחדים‪.‬‬ ‫מחלות גנטיות של הכליות יוצרות מצבים כלייתיים פתולוגיים‪ .‬מחלות אלה נגרמות על ידי פגם‬ ‫גנטי ממוקד או פגם כרומוזומלי ויכולות לגרום להפרעה ספציפית באחד מתפקידי הכליה‪ ,‬בעיקר‬ ‫בספיגה המשנית או באבוביות‪ ,‬כמו בתסמונת בארטר או בחמצת האבוביות‪ .‬יכולה להופיע‬ ‫הפרעה קשה במבנה הכליות כמו בכליה רב כיסתית או תהליך דלקתי כרוני עם התפתחות לייפת‬ ‫הכליה כמו בנפרופתיה או בתסמונת המוליטית אורמית‪ .‬מחלות אלה עוברות בתורשה רצסיבית‬ ‫ומתבטאות בשלב מוקדם בחיים‪ ,‬כך שהן מטופלות על ידי נפרולוג ילדים‪.‬‬ ‫‪ 2.2.1‬אנומליות כלייתיות‬ ‫חוסר יכולת של הכליה בשלב המטאנפרוס לעלות‪ ,‬מוביל ליצירת כליה אקטופית‪ ,‬שיכולה להיות‬ ‫בצד נכון‪ ,‬אבל נמוכה ולא במקומה‪ .‬אותה כליה יכולה גם להופיע בצד השני בתור כליה הפוכה או‬ ‫כליה בלתי מושלמת‪ .‬כאשר אין בה מיזוג בשלב הנכון נוצרת כליה כמו פרסת סוס ‪horseshoe -‬‬ ‫‪ .kidney‬כאשר כליה אינה מסתובבת בשלב הסופי‪ ,‬היא הופכת להיות כליה בזוית שאינה נכונה‪.‬‬ ‫להלן פרוט סוגי האנומליות‪.‬‬ ‫‪ 4.2.0.0‬אנומליות במספר הכליות‬ ‫אנומליה זו נוצרת מחוסר התפתחות מלאה או חלקית של הכליות‪ .‬המומים יכולים להיות חד‬ ‫צדדיים או דו צדדיים‪ .‬מומים מסוג זה נפוצים יותר בזכרים מאשר בנקבות‪ .‬כשלון בהתפתחות‬ ‫יכול להיגרם מהפרעה באספקת הדם לרקמות‪ ,‬אירוע טראומטי בזמן ההריון‪ ,‬בעיה בהתפתחות‬ ‫הניצן של האורטרים או בעיה בזמן התמיינות הנפרונים‪ .‬רוב הילודים מתים מספר דקות לאחר‬ ‫הלידה מסיבוכים נוספים של התסמונות האלה‪.‬‬ ‫אפלסיה‪ ,‬היא חוסר התפתחות מוחלט של כליה‪ ,‬שהיא מום חד צדדי שכיח וכולל גם‬ ‫חוסר התפתחות של שופכן אחד‪ .‬אם אין אנומליות נוספות במערכת השתן ובמערכות‬ ‫אחרות‪ ,‬כמו לפעמים אי ירידה של האשך באותו צד‪ ,‬אפשר לחיות חיים נורמליים‪ .‬יכול‬ ‫להיות חוסר מודעות לאי היווצרות כליה עד הגיל הבוגר או עד שמתהוות בעיות‪.‬‬ ‫הופעת כליה עודפת היא מצב נדיר‪ .‬התפתחות שכפול של הכליה בצורה מלאה נוצרת בגלל‬ ‫התפצלות של תאי הנבט הנפרוניים‪ ,‬לפני או בזמן ההתאחדות עם הניצן‪ .‬גם מום זה יכול‬ ‫להיות חד צדדי או דו צדדי‪ .‬הכליה המשוכפלת קטנה ואחורית לכליה הרגילה באותו צד‪.‬‬ ‫השופכן מתחבר לשופכן השני מעל הכניסה לשלפוחית השתן ואז יש פתח אחד בלבד‬

‫‪92‬‬

‫בשלפוחית באותו צד‪ .‬לפעמים השופכן מגיע עד השלפוחית ועושה פתח לעצמו‪ .‬הקליפה‬ ‫ואספקת הדם לכליה הנוספת הם נפרדים‪ .‬אבחנה נעשית ב‪.IVP -‬‬ ‫כליה היפופלזית שאינה משלימה את התפתחותה‪ .‬הפגם בהתפתחותה או בהתפתחותה‬ ‫החלקית מאופיין במספר קטן יותר של נפרונים‪ ,‬בנפח קטן יותר‪ ,‬אבל בתיפקוד תקין‬ ‫בהתאם למסה הפעילה בכליה‪ .‬מום זה נדיר כי בדרך כלל מלווה מצב חוסר התפתחות‬ ‫הכליה גם בשינויים מורפולוגיים ותפקודיים בסינון‪ .‬יש שני סוגי היפופלזיה‪ :‬אי ספיקת‬ ‫הכליה שהיא לא מתפקדת ופגומה‪ ,‬אך צורתה שלמה או כליה כושלת המפותחת חלקית‬ ‫וצורתה מוגבלת‪.‬‬ ‫בפגמים חד צדדיים‪ ,‬לא ניתן לאתר את הנזקים בזמן‪ ,‬כי כליה אחת מספיקה על מנת‬ ‫לבצע מאה אחוז עבודה ואז קשה לאתר את הבעיה‪ .‬הביטוי הקליני מתבטא בהופעת‬ ‫סימפטומים מציקים‪ ,‬בעיקר כאבים באותו צד‪ .‬לעתים מאותרת כליה כזו‪ ,‬כאשר‬ ‫המטופלים עוברים ביקורת שיגרתית או הכנה מקיפה לצורך התערבות אחרת כמו ניתוח‪,‬‬ ‫ברור יתר לחץ דם או דלקות חוזרות בדרכי השתן‪ .‬לפעמים מתגלה המום רק בבדיקות‬ ‫פתולוגיות שלאחר המוות‪.‬‬ ‫בבדיקת ‪ IVP‬רואים כליה קטנה‪ ,‬אגן קטן וירידה במספר הגביעים‪ .‬בבדיקת פיאלוגרפיה‬ ‫רטרוגרדית יהיה תיפקוד נמוך‪ ,‬מערכת איסוף קטנה והיצרות השופכן‪ ,‬ללא הוכחה‬ ‫לחסימה או לדלקת‪ .‬אנגיוגרפיה של העורק תראה היצרות העורק בקוטר הפנימי‪ ,‬בצורה‬ ‫אחידה ושמירה על יחס נכון יחסית בין כלי הדם לכליה הקטנה‪ .‬שלמות ואחידות כלי‬ ‫הדם וצורת השופכן עוזרים לאבחן היפופלסיה ולא תופעות דלקתיות או חסימתיות‬ ‫אחרות‪ .‬מבחינה מורפולוגית היסטולוגית נמצאת ירידה במספר האונות בכליה ומבנה‬ ‫מיקרוסקופי תקין‪.‬‬ ‫הטיפול הרצוי הוא הוצאת הכליה מחשש להתפתחות זיהומים ועליית לחץ הדם‪.‬‬ ‫לצורה דו צדדית יש תוצאות קליניות חמורות של כשלון כלייתי בתפקוד‪ .‬במצבים אלה‬ ‫השרידה נמוכה‪ ,‬נוצרת אי ספיקת כליות מכישלון הבצוע של הסינון וריכוז השתן‪ ,‬נגרמת‬ ‫עליה בחומציות ומחלה מטבולית של העצמות‪ .‬בפיאלוגרפיה חוקרת לא תהיה הדגמת‬ ‫הגביעים והאגן‪ .‬מציאת היצרות אחידה של כלי הדם והשופכנים שלא על רקע דלקתי‬ ‫תהיה אבחנתית‪.‬‬ ‫כליה דיספלזית היא כליה עם הפרעה בהתפתחות הרקמה הכלייתית ומאופיינת במספר‬ ‫קטן יחסית של נפרונים‪ ,‬שעיקרם נפרונים לא מפותחים באופן מיקרוסקופי‪ .‬בבדיקת‬ ‫דגימה של רקמה (ביופסיה) רואים צינורות בנויים מאפיתל עמודי‪ ,‬שעטוף בצווארון של‬ ‫סיבי שריר וקשורים אליהם גלומרולים ראשוניים עטופים באפיתל קובואידאלי‪.‬‬ ‫הצינורות עם מטריקס פיברוטי‪ ,‬אינם מגיעים לבשלות מלאה ואינם הופכים להיות‬ ‫‪93‬‬

‫גלומרולים בוגרים‪ .‬הכליה מתפקדת בצורה מינימלית ולעתים אינה מתפקדת כלל‪.‬‬ ‫האבחנה המבדלת מכליה היפופלסטית היא קשה‪ ,‬אבל אם התופעה דו צדדית הילוד אינו‬ ‫שורד בגלל חוסר התיפקוד‪.‬‬ ‫הסיבה העיקרית לדיספלזיה של הכליה‪ ,‬היא חסימת דרכי השתן עוד בעוברות‪ ,‬שמפריעה‬ ‫להתפתחות נורמלית של הכליה‪ .‬במצבים כאלה יש נטייה לזיהומים ומוות מדלקות‪.‬‬ ‫כליה רב ציסטית היא סוג של התפתחות כלייתית של דיספלזיה‪ ,‬כאשר רוב הרקמה‬ ‫הכלייתית נתפסת על ידי ציסטות הקשורות לרקמה הפיברוטית‪ .‬הציסטות הגדולות‬ ‫יוצרות מראה של כליה גדולה באופן לא נורמלי‪ .‬זו כליה פגומה כי אגן הכליה נעדר‬ ‫והשופכן חסר‪ .‬גוש בטני זה נמוש עוד בתינוק ועוזר באבחנה מבדלת מהידרונפרוזיס‪,‬‬ ‫גידול כלייתי או נוירובלסטומה‪ .‬ישנה נטייה משפחתית תורשתית לייצר כליות מסוג זה‪,‬‬ ‫על כך בהמשך‪.‬‬ ‫‪ 4.2.0.2‬אנומליות סיבוביות‬ ‫בתקופה העוברית‪ ,‬בזמן שהכליה עולה מן האגן לבטן‪ ,‬היא עוברת רוטציה סיבובית באופן‬ ‫נורמלי‪ ,‬כך שהשוער (ההילוס) שהיה פונה לעבר צד המותן תופס מקום אמצעי‪.‬‬ ‫אנומליות של תהליך הרוטציה עלולות להתרחש באחת משלושת הדרכים הבאות‪ :‬הכליה תיכשל‬ ‫בביצוע הרוטציה‪ ,‬הכליה תסתובב יותר מדי ‪ -‬רוטציה מוגזמת‪ ,‬הכליה תעשה סיבוב בכיוון לטרלי‬ ‫במקום מדיאלי ‪ -‬רוטציה הפוכה‪.‬‬ ‫האנומליה השכיחה ביותר היא חוסר רוטציה או סיבוב חלקי‪ .‬במקרה זה שער הכליה נשאר עם‬ ‫הפנים בכיוון ונטרלי או ונטרו‪-‬מדיאלי‪ .‬סיבוב גדול מדי‪ ,‬גורם לשער הכליה להיות במנח גבי‬ ‫(דורסלי)‪ .‬סיבוב של ‪ ,361º‬גורם לשער הכליה להגיע בחזרה למיקום ונטרלי‪ ,‬כמו ברוטציה בלתי‬ ‫מושלמת או בחוסר רוטציה‪ ,‬אבל כלי הדם מסתובבים ועוברים לטרלית מאחורי הכליה‪ .‬סיבוב‬ ‫הפוך גורם לאגן הכליה להיות לטרלי‪ ,‬אבל השופכנים וכלי הדם הכלייתיים עוברים מדיאלית‬ ‫קדימה לכליה‪ .‬סיבוב לקוי‪ ,‬מכל סוג שהוא‪ ,‬גורם לכישלון הכליה לעלות למיקומה הנורמלי‪.‬‬ ‫הסטייה הופכת את הכליה לאקטופית‪ .‬סיבוב לקוי חד צדדי שכיח יותר מדו צדדי ונפוץ יותר‬ ‫בגברים מאשר בנשים‪ .‬נחשב ממצא מקרי ומתגלה באקראי בבדיקת הכליה לשם איתור חסימת‬ ‫האגן או השופכנים‪ .‬האבחנה נעשית על ידי אורוגרפיה (‪ ,) IVP‬רואים כלי דם מאורכים‬ ‫ומפותלים ושער הכליה מוזז מקו האמצע‪.‬‬ ‫‪ 4.2.0.3‬אקטופיה‬ ‫גם סטיית הכליה הזו ממקומה נובעת מכישלון בתהליך העוברי הנורמלי של עליית הכליה‬ ‫ממקומה הראשוני הנמוך באגן‪ ,‬למיקום הנכון מול החוליה המותנית השניה (‪.) L2‬‬

‫‪94‬‬

‫תופעת הכליה האקטופית אופיינית יותר לגברים מאשר לנשים ושכיחה פי ‪ 2‬עד ‪ 3‬בצד שמאל‬ ‫מאשר בצד ימין‪ .‬ב ‪ 01-21%‬מהמקרים התופעה דו צדדית‪ ,‬אינה בודדת ומלווה בתסמונת שלמה‪.‬‬ ‫נדיר לראות תופעה פרטנית‪ .‬כליה אקטופית נקשרת למומים בעמוד השדרה‪ ,‬מומים בפי הטבעת‬ ‫וברקטום לא מפותח עם אנוס סגור‪.‬‬ ‫*המצבים הנוצרים הם‪ :‬כליה שאינה עולה ‪ -‬כליה אקטופית באגן‪ .‬כליה שעולה גבוה מדי ‪ -‬עליית‬ ‫יתר לחזה‪ ,‬כליה טורקלית‪ .‬כליה שעוברת לצד הנגדי ‪ -‬כליה שחוצה את קו האמצע‪ ,‬אקטופיה‬ ‫נגדית‪.‬‬ ‫כליה באגן‪ ,‬היא הסוג השכיח מכל‪ ,‬בגלל קשרי כלי דם מן התקופה העוברית‪ ,‬שאינם‬ ‫מאפשרים לכליה לעלות באופן נורמלי‪ .‬במצב זה אספקת הדם יוצאת נמוך מהחלק‬ ‫התחתון של אבי העורקים או כבר מהאיליאקים‪ ,‬כלי דם של אחרי הפיצול באבי‬ ‫העורקים‪ ,‬המוליכים דם לרגליים‪ .‬השופכן קצר ויש שכיחות של תופעת סטייה בסיבוב‪.‬‬ ‫באופן קליני‪ ,‬הכליה באגן גורמת לסימפטומים בבטן תחתונה‪ ,‬בגלל שהיא יוצרת לחץ על‬ ‫כלי דם‪ ,‬עצבים או איברים אחרים בסמיכות אנטומית‪ .‬יכולה להיות עצירות ראשונית‬ ‫בגלל שינויים במבנה ובמיקום מערכת העיכול או עצירות משנית‪ ,‬בגלל לחץ הכליה וכלי‬ ‫הדם שלה על האיזור‪ .‬אותו הדבר לגבי הרחם‪ ,‬הסובל מסטייה בעצמו או שהוא נלחץ על‬ ‫ידי הכליה וכלי הדם שלה‪ .‬במצב זה ניתן למשש בקלות את הכליה באגן אך ניתן לטעות‬ ‫בה ולחשוב שהיא גידול ואז נעשית אבחנה מבדלת על ידי ‪ .IVP‬בבדיקה מוצאים אנומליה‬ ‫נמוכה‪ ,‬עם סיבוב באגן‪ ,‬שופכן קצר ולעתים הפרעות במילוי השלפוחית‪ .‬יש להבחין בין‬ ‫כליה באגן לבין צניחה של הכליה‪ .‬אקטופיה של כליה יכולה להסתבך עם חסימת מעבר‬ ‫השתן או עם אבנים הנפוצות יותר מהרגיל‪ .‬באותה המידה קיימת שכיחות יתרה של‬ ‫זיהומים‪ .‬אם אין תלונות קליניות והכליה השניה בריאה‪ ,‬לא מבצעים כל התערבות‪ .‬אם‬ ‫מתעוררות בעיות אפשר לבצע נפרקטומיה‪ ,‬כלומר כריתת הכליה‪.‬‬ ‫כליה בבית החזה‪ ,‬מופיעה כתוצאה מעליה מופרזת של הכליה בתקופה העוברית‪ .‬הסיבה‬ ‫היא יציאת כלי הדם אליה מנקודה גבוהה באבי העורקים ואז נגרמת היווצרות שופכן‬ ‫ארוך במיוחד‪ .‬הסימפטומים הקליניים דומים להרניה סרעפתית‪ ,‬אלא אם הכליה חוסמת‬ ‫את הבקע‪ .‬לא יופיעו סימנים קליניים כלל אלא כאשר הכליה הזו מזוהמת או חסומה‪.‬‬ ‫כליה נגדית או מוצלבת‪ ,‬היא בלתי שכיחה‪ .‬שתי הכליות ממוקמות באותו הצד‪ ,‬אחת מעל‬ ‫השניה‪ ,‬כאשר הכליה שעברה צד היא יותר קטנה‪ .‬כלי הדם לכליה האקטופית‪ ,‬יכולים‬ ‫לעלות בצורה נורמלית ולחצות לצד הנגדי של הגוף יחד עם הכליה‪ .‬קיימת אפשרות נוספת‬ ‫ששני עורקי הכליות יוצאים מאותו צד של אבי העורקים ושני הורידים נכנסים לוריד‬ ‫הנבוב התחתון‪ ,‬באותו הצד‪ .‬השופכן נכנס לכיס השתן במקום הנכון‪ ,‬לעומת זאת הכליה‬ ‫יכולה להיות בסיבוב לא נכון‪ ,‬עם אגן פונה קדימה‪ .‬לכליה כזו יש נטייה רבה יותר‬ ‫‪95‬‬

‫לחסימות וזיהומים‪ .‬האבחנה נעשית על ידי פיאלוגרפיה תוך ורידית‪ .‬קשה לעשות אבחנה‬ ‫מבדלת מכליה שעברה לצד שני וגם התאחתה‪.‬‬ ‫‪ 4.2.0.4‬איחוי כליות‬ ‫איחוי כליות הינה אנומליה שכיחה ומצבה תלוי במקום ובצורה של האיחוי‪ .‬הצורה השכיחה‬ ‫ביותר היא "כליה בצורת פרסת סוס"‪ ,‬הנפוצה בזכרים יותר מאשר בנקבות‪ .‬הסיבה היא שמנגנון‬ ‫ההתחברות של הבלסטומות נוצר בנביטה מוקדמת והן היוצרות את הכליה בעוברות ומתאחות‬ ‫בשלב העליה של הכליות לחלל הבטן‪ .‬הכליות הנמצאות באופן נורמלי בשני צדי הבטן‪ ,‬מתחברות‬ ‫דרך קו האמצע של הגוף על ידי איסטמוס‪ ,‬הכלי שלפני אבי העורקים והוריד הנבוב התחתון‪,‬‬ ‫הנמצאים בדרך כלל בקדמת הבטן‪ .‬האיסטמוס או המיצר‪ ,‬יכול להיות פשוט חוט או רצועה‬ ‫פיברוטית‪ .‬הרצועה מורכבת‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬מרקמת כליה תפקודית ולפעמים אפילו בעלת ניקוז שתן‬ ‫באגן ושופכן ייחודי משלה‪ .‬איחוי החלקים התחתונים נפוץ יותר אך איחוי אמצע הכליה או‬ ‫הקטעים העליונים הוא נדיר‪ .‬האיחוי גורם לכליות להיות קרובות זו לזו‪ ,‬נמוכות יותר וקרובות‬ ‫לקו האמצע‪ ,‬מאשר באופן נורמלי‪ .‬אספקת הדם נמוכה‪ ,‬והיא באה מהעורקים האיליאקים‬ ‫ועורקים נמוכים נוספים ויכולה להוות בעיה ניתוחית‪ .‬איחוי הכליות מונע את הרוטציה של‬ ‫הכליות ולכן מלווה באנומליות סיבוביות‪.‬‬ ‫מבחינה קלינית‪ ,‬המטופלים יכולים להיות ללא כל סימנים או עם סימפטומים משניים שיכולים‬ ‫להיווצר מסיבוכים‪ ,‬כמו הידרונפרוזיס‪ ,‬זיהומים ואבנים ואז הסימן המאפיין הוא כאב חוזר‬ ‫באזור הטבור‪ .‬אפשר להיעזר בבדיקת ‪ IVP‬בה רואים אגנים קרובים או אנגיוגרפיה של עורקי‬ ‫הכליות‪ ,‬המראה סטייה באספקת דם ויציאה בלתי נורמלית של כלי הדם‪.‬‬ ‫אקטופיה של כליות שעברו צד וגם איחוי‪ ,‬זו הצורה השניה בשכיחותה של איחוי כליות‪ .‬המיוחד‬ ‫במצב זה הוא שהגוש הכלייתי ממוקם כולו באותו צד של חלל הבטן‪ .‬התמונה הקלינית דומה‬ ‫לכליה פרסת סוס‪ .‬בבדיקת ‪ IVP‬מוצאים אגנים קרובים יותר מהנורמליים‪ ,‬באותו צד ונמוכים‪.‬‬ ‫המקרה דומה לכליה שעברה לצד שני ללא איחוי‪ ,‬ואפשר להבחין ביניהן רק בניתוח‪ .‬הטיפול‬ ‫הנדרש הוא רק בסיבוכים מסוכנים‪.‬‬ ‫כליה דומה נוספת היא כליה בצורת עוגה מעוגלת או גוש‪ .‬הכליות נכשלו בסיבוב ובעליה בשלב‬ ‫העוברות‪ .‬הסימנים הקליניים דומים‪ ,‬אך ההבדל הוא שניתן למשש גוש בבטן תחתונה‪ .‬אבחנה‬ ‫טובה יש בבדיקת ‪ IVP‬וטיפול לפי הסיבוכים‪.‬‬ ‫כליית סיגמואיד‪ ,‬בצורת האות ‪ ,S‬היא כליה בה הקוטב העליון של כליה אחת מאוחה לקוטב‬ ‫התחתון של הכליה השניה‪ ,‬דרך קו האמצע‪.‬‬ ‫‪ 4.2.0.5‬ציסטות בכליות‬ ‫ישנן מספר מחלות ציסטיות (רב כיסתיות)‪:‬‬ ‫מחלה פוליציסטית של המבוגר‪.‬‬ ‫‪96‬‬

‫מחלה פוליציסטית של הילוד‪.‬‬ ‫מחלה מולטיציסטית חד צדדית‪.‬‬ ‫מחלה של ציסטות פשוטות‪.‬‬ ‫ציסטות נוספות שמתפתחות במהלך החיים‪ :‬ציסטה צלקתית‪ ,‬ציסטה באגן הכליה או לידו‪,‬‬ ‫ציסטה משנית להמטומה ועוד‪.‬‬ ‫כליה פוליציסטית היא נדירה ובעלת מרכיב תורשתי‪ .‬המחלה במבוגרים מופיעה בעקבות תורשה‬ ‫אוטוזומלית דומיננטית ובתינוקות המחלה הינה אוטוזומלית רצסיבית‪ .‬הגן הדומיננטי הוא בעל‬ ‫חדירות גבוהה ויתעורר בכליה בסיכוי של מאה אחוז ‪ .‬גם אם תחילת מהלך המחלה לטנטי‪,‬‬ ‫סמוי‪ ,‬המחלה תתעורר לאחר מספר שנים לפי שונות אינדיבידואלית‪ .‬המחלה בתינוקות נדירה‬ ‫יותר‪ ,‬מובילה למוות מוקדם ומשום כך אינה מועברת הלאה‪ .‬תהליך ההרס של רקמת הכליה‪,‬‬ ‫כאשר הוא איטי‪ ,‬קשה לזיהוי‪ ,‬אלא‪ ,‬בהופעת סיבוכים של דלקות‪ ,‬יתר לחץ דם ובריחת חלבון‪.‬‬ ‫אין טיפול ספציפי למחלות פוליציסטיות ולפי הצורך מבצעים ניקוז‪ ,‬התערבות כירורגית או‬ ‫טיפול תרופתי להסרת הציסטות‪ .‬גם במחלה מולטיציסטית חד צדדית אפשר למשש גוש בבטן‪.‬‬ ‫ציסטות פשוטות יכולות להיות בעלות קיר דק או עבה‪ ,‬עם חלל אחד או רב‪-‬חלליות‪ .‬ציסטה רב‪-‬‬ ‫חללית של הכליות היא ממצא נדיר ולא ברור‪ .‬היום רואים אותה כמחלה של שגשוג תאים שאינה‬ ‫ממאירה‪ ,‬אלא טבה‪ .‬בעבר חשבו שהיא בעייה התפתחותית של הכליה וקשורה לגידול ע"ש‬ ‫‪ ,Wilms‬מסוג המרטומה או נפרובלסטומה‪ ,‬שהיא בעלת דרגת התמיינות גבוהה‪.‬‬ ‫ב‪ 0950-‬קבעו ‪ Powel‬וחבריו (אצל קליינמן ונגלב‪ )0999 ,‬מדדים איבחוניים‪ :‬מעורבות חד‪-‬צדדית‪,‬‬ ‫נגע אחד בלבד‪ ,‬רב‪-‬חללי‪ ,‬ללא קשר למערכת המאספת‪ ,‬חוסר קשר בין הציסטות לבין עצמן‪,‬‬ ‫לחללים דופן של אפיתל‪ ,‬המחיצות אינן מכילות פארינכימה כלייתית בשלה ושאר ריקמת הכליה‬ ‫מחוץ לציסטה תקינה‪.‬‬ ‫כמה מחלות כלייתיות עונות לתנאים האלה‪ ,‬וניתן להבדיל ביניהן על ידי בדיקה היסטולוגית‪.‬‬ ‫שימת הדגש היא על התמיינות תאים גבוהה לעומת נוכחות תאים עובריים‪ .‬תוצאת הבדיקה‬ ‫משפיעה על הטיפול‪ .‬מומלץ לבצע כריתת ציסטה רגילה‪ ,‬אך זהו לא פתרון מתאים לציסטה‬ ‫ממאירה‪ ,‬בלסטומה‪ ,‬אשר חוזרת לצמוח באופן מקומי‪ .‬החולים הסובלים הם בדרך כלל ילדים‪,‬‬ ‫בעיקר זכרים מתחת לגיל שנתיים‪ ,‬ומבוגרים‪ ,‬בעיקר נשים בגילאים בין ‪ .51-71‬התלונות של‬ ‫הסובלים הן על כאבי בטן‪ ,‬המטוריה‪ ,‬תחושה של גוש בבטן ויתר לחץ‪-‬דם‪.‬‬ ‫ציסטות רגילות הן בעלות קירות המכילים סידן ולפעמים יכולים להופיע בהן גידולים מסוג‬ ‫אדנוקרצינומה‪ .‬הן בעלות שכיחות גבוהה בציבור ויכולות להיות פשוטות‪ ,‬בודדות או רבות‪.‬‬ ‫ציסטות אלה קיימות ביותר ממחצית האוכלוסייה‪ ,‬שמעל לגיל ‪ ,51‬מבלי לתת סימנים קליניים‪.‬‬ ‫לעתים רחוקות עלולות הציסטות לגרום לכאבים ושתן דמי‪ .‬ציסטות פשוטות הן בדרך כלל‬ ‫קליפתיות וקוטרן נע בין מספר מ"מ ועד ציסטות ענק בקוטר ‪ 21‬ס"מ ויותר‪ .‬הציסטות בולטות‬ ‫‪97‬‬

‫דרך הקפסולה של הכליה ומכילות נוזל צהבהב או אדמדם צלול‪ ,‬עד מספר ליטרים‪ .‬כפי שהוזכר‪,‬‬ ‫למרות שכיחותן של הציסטות‪ ,‬הן כמעט ואינן גורמות לבעיות קליניות‪ .‬לעתים הן עמוקות‬ ‫בקליפה ומגיעות עד לליבה‪ .‬במצב זה הסכנה היא שתגרומנה לחסימה במערכת המאספת‬ ‫ולאטרופיה של הרקמה הכלייתית‪ .‬כאבים‪ ,‬דם‪ ,‬זיהום בשתן או חסימת שופכנים עלולים להיווצר‬ ‫מלחץ הציסטה או התבקעותה‪.‬‬ ‫החשש היחיד הוא לאבחון מוטעה בין ציסטה כזו ובין אדנוקרצינומה‪.‬‬ ‫הגישה הטיפולית המקובלת היא ניתוח עם פתיחת בטן‪ .‬הכריתה הפתוחה נעשית בגישה מותנית‪.‬‬ ‫הניתוח הפתוח חשוב לשם כריתת דופן הציסטה ועלול להיות מלווה בסיבוכים שלאחר ניתוח‬ ‫כמו זיהום הפצע‪ ,‬תמט ריאתי‪ ,‬כאבים בצלקת המקומית ובאשפוז שיקומי ממושך‪ .‬עם הכנסתם‬ ‫לשימוש של ‪ CT‬ובדיקת ‪ ,US‬מבוצע ניקוז הציסטות הגדולות בהדמייה‪ .‬לפעמים מנצלים את‬ ‫הבדיקה להזרקת חומרי דבק חוסמים ועושי טרשת‪ .‬לאחרונה מבוצעים ניתוחים כאלה בדרך‬ ‫לפרוסקופית‪ ,‬דרך הצפק (פריטוניאום)‪ ,‬לשם הוצאת ציסטות כלייתיות עם כריתת הדופן של‬ ‫הציסטה וצריבת השוליים‪ .‬פעולה זו היא קצרה גם אם נכרתות מספר ציסטות‪ ,‬כאשר היא‬ ‫מבוצעת בידי מומחה‪ .‬הפעולה אינה נחשבת כמסוכנת וכדי לא לפגוע ולהזיק למעי מעדיפים‬ ‫להכנס לשק הפריטוניאלי בדרך אחורית (בדרך רטרופריטוניאלית)‪ .‬משתמשים בבלון‪ ,‬אותו‬ ‫מנפחים כדי ליצור מרחב עבודה או מנפחים ומאווררים את הצפק בהזרמת דו‪-‬תחמוצת הפחמן‪.‬‬ ‫הגישה נחשבת טובה ובטוחה ונעשית במקרים המתאימים‪.‬‬ ‫מחלת ציסטות כלייתיות תורשתית ‪ -‬תסמונת אלפורט (‪)Alport syndrom‬‬ ‫זוהתה לראשונה ב‪ 0927 -‬בבריטניה על ידי דר' ססיל א‪ .‬אלפורט (‪ .)0881-0959‬זוהי מחלה‬ ‫משפחתית גנטית הפוגעת בקולגן מסוג ‪ .4‬הפגיעה נגרמת עקב פגמים בגנים של שלוש שרשרות‬ ‫החלבון של קולגן ‪ 4‬שהן ‪ ,Cola 4 A3-5Alpha‬שבונות את רשת הקולגן‪ .‬שלושת סוגי הגנים‬ ‫שמעבירים את הצופן לחלבונים האלה יושבים על כרומוזום ‪ 2‬וקיימות מעל ‪ 311‬מוטציות שונות‪.‬‬ ‫ההורשה אוטוזומלית רצסיבית או דומיננטית‪ .‬קשר גנטי נוסף לבניית הקולגן יש לכרומוזום ‪X‬‬ ‫עם תאחיזה למין‪ .‬התאחיזה למין פוגעת ב‪ 85% -‬של הגברים ואילו הנשים הן רק נשאיות עם‬ ‫סיכון של ‪ 31%‬לפתח מחלת כליות עד גיל ‪ .61‬מנגנון הפגיעה המולקולרי אינו ברור‪ ,‬אבל הקולגן‬ ‫הזה נמצא בקרומים של הכליות‪ ,‬העינים‪ ,‬האוזנים‪ ,‬בשבלול (שהוא איבר השמע באוזן הפנימית)‬ ‫ובעור‪ ,‬ולכן אלו אברים נוספים שנפגעים‪ .‬הפגיעה בשרשרות קולגן ‪ 4‬גורמות בנוסף לשקיעת‬ ‫קולגן מסוג ‪ 5‬וקולגן מסוג ‪ .6‬הדבר גורם לעיבוי הקרומים ולשינוים ביציבותם ובתפקודם‪.‬‬ ‫בכליות יש פגיעה בגלומרולים‪ ,‬בקרום המסנן דם הבסיסי ‪,Glomerular Basement Membrane‬‬ ‫והפגיעה הזו גורמת לאיבוד תאי דם וחלבון בשתן‪ .‬הביטוי הקליני הראשוני הוא דם בשתן‪ ,‬ברוב‬ ‫המיקרים מאקרוהמטוריה‪ ,‬אובדן חלבון בשתן (פרוטאינוריה)‪ ,‬שמחמירה עד לתסמונת נפרוטית‪.‬‬ ‫נוצרות צלקות ברקמת הכליות והצטברותן מתבטאת באי ספיקת כליות סופנית עם טיפול‬ ‫‪98‬‬

‫בדיאליזה או השתלת כליות‪ .‬אי ספיקת הכליות גורמת לאנמיה מחוסר אריתרופויטין ודילדול‬ ‫עצמות‪ .‬אצל רוב החולים מופיע יתר לחץ דם בגיל צעיר‪ .‬נגרמת פגיעה בשמיעה בשתי האוזניים‬ ‫על רקע נזק עצבי‪-‬תחושתי‪ ,‬שמתפתחת עד גיל ‪ .31‬כמו כן‪ ,‬נגרמת פגיעה בעיניים על רקע עיוות‬ ‫עדשות העיניים לצורת חרוט בולט קדימה ‪ 3-4‬מ"מ‪ ,‬בשתי העיניים בו זמנית וירידה בראייה‬ ‫שהולכת ומחמירה עד עיוורון‪ .‬לפעמים ישנה פגיעה ברשתית ויצירת נקודות וכתמים בראייה‬ ‫שאינה מפריעה לראות‪ .‬פגיעה נוספת בעיניים היא דילדול החלק האחורי של הקרנית שמפריע‬ ‫לראייה‪.‬‬ ‫בדיקות ‪ -‬מבצעים בדיקת דם לכימיה כדי לראות אם יש פגיעה בתפקודי הכליות בסמנים‬ ‫הרגילים‪ .‬בבדיקת ‪ US‬לא מוצאים שינוי‪ .‬הביופסיה נחשבת אבחנתית ביותר‪ ,‬אבל בגלל הסיכון‬ ‫לפגיעה כלייתית נוספת בכליות‪ ,‬שגם כך ניזוקות‪ ,‬משתדלים להמנע ממנה‪ .‬כאשר יש סיפור‬ ‫משפחתי של בעיות כלייתיות מלוות בחרשות אין מבצעים ביופסיה של הכליות‪ .‬אפשר לבצע‬ ‫ביופסיה של האפיתל של העור ולזהות את המחלה‪ .‬יש קשר לליומיומטוזיס מפושט עם גידולים‬ ‫שפירים בושט‪ ,‬בקנה הנשימה‪ ,‬בסימפונות ואצל נשים בגניטליה‪ .‬בדיקות ראייה ושמיעה הן‬ ‫משמעותיות באיבחון‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי ‪ -‬ציקלוספורין ‪ A‬שהטיפול בו קשה בגלל תופעות הלוואי למערכת החיסונית‪ .‬מתן‬ ‫תרופות חוסמות את האנזים )‪ :Angiotensin Convertin Enzyme (ACE‬קפטופריל‪ ,‬אנאפרניל‬ ‫וקונברטין‪ .‬תרופות חוסמות אנגיוטנסין ‪ :2‬לוסרטן‪ ,‬אוקסאר ואטאקנד‪ .‬שילוב תרופות ממשפחת‬ ‫הסטטינים כמו‪ :‬סימבסטטין או סימוביל‪.‬‬ ‫טיפול כללי הוא דיאטה עם הגבלה בנוזלים‪ ,‬חלוקת השתייה במשך כל היום‪ ,‬שתייה בהתאם‬ ‫למתן השתן‪ .‬אשלגן ומלח לפי תשובות מעבדה‪ ,‬בגלל עליית לחץ הדם‪ .‬מתן אריתרופויטין‬ ‫בזריקות אחת לחודש אם יש אנמיה‪ ,‬תכשירי ברזל‪ Eprex, Rechormon ,‬ומתן ויטמין ‪ D3‬כדי‬ ‫למנוע דילדול העצמות או מתן קושרי זרחן‪ .‬שקילה יומית‪.‬‬ ‫תסמונת בארטר‬ ‫תסמונת זו אובחנה לפני כ‪ 41 -‬שנה והיא הפרעה בספיגה החוזרת של מלח באבוביות‪ ,‬בלולאה‬ ‫העולה על שם הנלה‪ .‬היא עוברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית ומשפיעה על האיזון החומצי‪-‬‬ ‫בסיסי ביצירת בססת ורמות גבוהות של רנין ואלדוסטרון‪ .‬בשנים האחרונות הצליחו לאבחן‬ ‫ארבעה סוגים שונים של התסמונת שבכולם ישנה בעייה בספיגה החוזרת של המלח באבוביות‪:‬‬ ‫בסוג ‪ 0‬נפגעת התעלה ‪ ,NKCC2‬בסוג ‪ 2‬קיים פגם בתעלת האשלגן ‪ ,ROMX‬בסוג ‪ 3‬קיים פגם‬ ‫בתעלת הכלור הבזו‪-‬לטרלית בשם ‪ CLCKb‬ובסוג ‪ 4‬זו תעלה יחידה של כלור ‪ a ,CIC-K‬או ‪b‬‬ ‫שבאה לידי ביטוי באבובית הדיסטלית (הרחיקנית) ובאוזן הפנימית‪ .‬הפגיעה היא בכרומוזום ‪0‬‬ ‫באתר ‪ .p31‬הממצאים הקליניים מדגימים חירשות עצבית (תסמונת ‪,)4‬היפרקלמיה של הינקות‬ ‫‪99‬‬

‫(סוג ‪ ,)2‬ציסטינוריה ופגור שכלי‪ ,‬היפומגנזמיה משפחתית‪ ,‬נפרופתיה ותסמונת המוליטית‬ ‫אורמית משפחתית התלויה בפקטור ‪.H‬‬ ‫הנפרופתיה (‪ )NPHP‬היא חלק מהתסמונת האוטוזומלית רצסיבית והיא הסיבה השכיחה ביותר‬ ‫לאי ספיקת כליות סופנית (‪ )ESRD‬בגיל הילדות וההתבגרות‪ .‬זו מחלה של רקמת הכליות עם‬ ‫ציסתות‪ ,‬באיזור החיבור שבין קליפת הכליה למדולה שלה‪ .‬הסימנים המחלתיים הם אנמיה‪,‬‬ ‫השתנת יתר וירידה הדרגתית בלתי הפיכה בתפקודי הכליות‪ .‬בשנים האחרונות מצאו קשר‬ ‫ומעורבות של אברים נוספים כמו הכבד‪ ,‬רשתית העין ומערכת העצבים המרכזית‪ .‬הגן למחלה‬ ‫נמצא בכרומוזום ‪ 2q13‬ונקרא נפרוציסטין‪.‬‬ ‫הציסטינוריה והמחלה המיטוכונדרית גם הן חלק מהתסמונת הגנטית של ספיגה מחדש‬ ‫באבוביות‪ ,‬אלא שהספיגה החוזרת היא של ציסטין וחומצות אמינו נוספות‪ .‬המחלה הקלינית‪,‬‬ ‫בכרומוזום ‪ ,2‬מוגבלת לכליה בלבד וגורמת ליצירת אבנים בכליות‪ .‬תוארו מספר מקרים של‬ ‫עיכוב בגדילה ופיגור התפתחותי‪ .‬בבדיקה כימית של השתן נמצאו בו חומצות אמינו מרובות והן‬ ‫ארגינין‪ ,‬ליזין‪ ,‬אורניתין וציסטין‪ .‬גם רמות הלקטאט היו מוגברות‪ .‬כמו כן הודגמה בביופסיה של‬ ‫השריר ירידה בפעילות אנזימי שרשרת הנשימה המיטוכונדרית‪.‬‬ ‫המחלות האלה שצויינו נפוצות בין הבדווים בנגב בגלל השיעור הגבוה של נישואי הקרבה וילודה‬ ‫רבה‪ .‬חקר המחלות אפשר לבצע איבחון טרום לידה‪ ,‬בעיקר במשפחות בסיכון‪ ,‬ולהציע טיפולים‬ ‫חדשים‪.‬‬ ‫כליה ספוג לשדתית‬ ‫המדולה של הכליה הופכת להיות דמויית ספוג‪ .‬אינה מלווה בתסמינים‪ ,‬אך החולים בה בעלי‬ ‫פוטנציאל ליצירת אבנים בכליות‪ .‬אין צורך בטיפול מיוחד אם אין הוכחה להיווצרות משקעי‬ ‫סידן‪.‬‬ ‫המניעה ‪ -‬תרופות משתנות ממשפחת התיאזידים‪ ,‬שתייה מרובה והקפדה על תזונה דלת סידן‪.‬‬ ‫אפשר לתת קושרי זרחן למנוע פגיעה בעצמות‪ :‬קלצימור‪ -‬קלציום קרבונט ואלומג‪ -‬בתרחיף של‬ ‫אלומיניום ומגנזיום‪.‬‬ ‫‪ 2.2.2‬אנומליות של אגני הכליות והגביעים‬ ‫אנומליות של אגני הכליה והגביעים שבהן‪ ,‬מתרחשות ללא סימנים קליניים‪.‬‬ ‫‪ 4.2.2.0‬מצב של אגן שסוע או מוכפל או כפוף‬ ‫המצב השכיח ביותר‪ .‬הסיבוכים הם היצרויות ובמקרים חמורים חסימות‪.‬‬ ‫‪ 4.2.2.2‬כליה דמוית עכביש‬ ‫כליה שיש בה מפרצים מפוזרים ומאורכים‪ ,‬נראית בצילום רנטגן כתמונה של תהליך תופס‬ ‫מקום‪ .‬בדיקת אנגיוגרפיה היא הטובה ביותר לאבחון‪.‬‬

‫‪011‬‬

‫‪ 4.2.2.3‬אגן חוץ כלייתי‬ ‫כאשר יש אגן חוץ כלייתי‪ ,‬הוא נוטה בקלות לעבור היצרות או להיחסם‪ ,‬משום שחסרה לו הגנת‬ ‫רקמת הפארינכימה והעטיפות הכלייתיות‪ .‬הופעת מום נדיר נוסף היא הרחבה של גביע אחד מן‬ ‫הגביעים הכלייתיים‪ ,‬המוליך לציסטה חלקה ועגולה‪ ,‬במעטפת כלייתית רגילה‪ .‬הרבה מפרצים‬ ‫מפוזרים כאלה‪ ,‬יגרמו להגדלת הסיכון להתרחשות זיהומים או להחמרה במצב התיפקודי‪ .‬אם‬ ‫מתלוות לאנומליה הפרעות במצב החוליות של עמוד השדרה‪ ,‬הדבר מעיד על בעייה תורשתית‪.‬‬ ‫ציסטות אלה קשות לאבחון ולטיפול‪.‬‬ ‫‪ 4.2.2.4‬חסימה בצומת אגן‪-‬שופכן (‪)UPJ‬‬ ‫מום קשה של האגן‪ ,‬נגרם על ידי הידבקויות הרקמה‪ ,‬רצועות הלוחצות על החיבור לשופכן‬ ‫ומקפלות אותו או מיקום בלתי רגיל של השופכן הנכנס לאגן‪ .‬לפעמים תורמים להחמרת המצב‬ ‫גורמים נוספים חיצוניים‪ ,‬הקשורים לכלי דם פראיים וחוסר פונקציונלי המונע יכולת התרוקנות‬ ‫שלמה של אגן הכליה או רפלוקס‪.‬‬ ‫חסימת ה‪ UPJ -‬כאשר היא דו צדדית נותנת סימנים מוקדמים‪ .‬חסימה חד צדדית נקשרת‬ ‫לאנומליות אחרות בכליה‪ .‬הידרונפרוזיס שקשור לחסימה מופיע אצל תינוקות כגוש בבטן‪.‬‬ ‫לפעמים הסימנים הם‪ :‬הפרעות באכילה‪ ,‬כישלון בגדילה וחום בלתי מוסבר‪ .‬חיפוש גורם הזיהום‬ ‫בדרכי השתן מוביל לגילוי חסימת ‪ .UPJ‬זיהומים חוזרים במערכת השתן או כאב ממוקד בצד‬ ‫גוש‪ ,‬הנם סימפטומים מודגשים המופיעים אצל מטופלים מבוגרים‪ .‬המטוריה‪ ,‬השתנת יתר‪ ,‬אי‬ ‫ספיקה כלייתית ויתר לחץ דם אף הם סימנים מתריעים‪.‬‬ ‫חסימה ממושכת יכולה ליצור הרחבה של גביעי הכליה ולחץ על הפארינכימה הכלייתית‪ .‬בכל‬ ‫מקרה‪ ,‬אפילו אם הכליה נראית הרוסה ותיפקודה הכלייתי לקוי‪ ,‬יש סיכוי ואפשרות להחזיר‬ ‫אותה לתיפקוד תקין על ידי הסרת החסימה‪.‬‬ ‫‪ 2.2.2‬אנומליות בשופכנים‬ ‫ישנה סטייה של הכפלת השופכן ויש סטייה של שופכן אקטופי‪.‬‬ ‫‪ 4.2.3.0‬הכפלת השופכן והאגן‬ ‫הכפלת השופכן והאגן היא אנומליה שכיחה ביותר במערכת האיסוף העליונה‪ .‬ההכפלה היא‬ ‫שלמה‪ ,‬בשעה שישנם שני אגנים נפרדים‪ ,‬כל אחד מהם עם שופכן נפרד מושלם ולו פתח נפרד‪.‬‬ ‫ההכפלה היא בלתי שלמה‪ ,‬בשעה שהשופכנים מתחברים לפני שהם נכנסים לשלפוחית‪ ,‬כך שישנו‬ ‫פתח בודד לשופכן‪.‬‬ ‫הכפלה שלמה שכיחה פחות מאשר הכפלה בלתי שלמה‪ ,‬אולם היא מעורבת יותר בבעיות של‬ ‫חסימה‪ ,‬זיהום וסטיות במקום הכניסה והיא זו שמביאה לסימפטומים של מחלה בדרכי השתן‪.‬‬ ‫הכפלה כזו מתחילה מהיווצרות שני ניצני שופכנים או חלוקה של ניצן בודד‪ ,‬בשלב ההתפתחות‬ ‫העוברית‪ .‬בשלב מוקדם בעוברות ישנה חדירת השופכנים לשלפוחית ובהמשך הם עולים למקום‬ ‫‪010‬‬

‫גבוה וצדדי יותר בתוך הדופן‪ ,‬שהוא מקומם הנורמלי‪ .‬בהכפלה ישנה הפרדה שבה השופכן‬ ‫מהקוטב התחתון של הכליה מתמקם פחות או יותר באזור הנכון ואילו השופכן מהקוטב העליון‪,‬‬ ‫נפתח באזור אחר‪ ,‬יותר מרכזי ונמוך‪.‬‬ ‫הסימנים‪ ,‬באופן קליני‪ ,‬תלויים במיקום פתחי השופכנים בטריגון ובזוית הכניסה‪ .‬השופכן‬ ‫מהקוטב התחתון נכנס לשלפוחית בצורה אופקית והמהלך שלו בדופן קצר‪ ,‬על כן קיימת בעיה‬ ‫של רפלוקס‪ .‬נזקים בשופכן יווצרו בגלל חסימה וזיהום‪ .‬אם שופכן מהקוטב העליון נכנס‬ ‫לשלפוחית במרחק גבוה ממקומו המתאים‪ ,‬יהיה הנזק לפארינכימה בחלק העליון של הכליה‪,‬‬ ‫יווצרו חסימה‪ ,‬רפלוקס או שניהם‪ .‬במצב של הכפלת שופכנים עם פתחים ממוקמים במקום ולא‬ ‫פתחים אקטופיים‪ ,‬עדיין קיימת בעיית זיהומים חוזרים עקשניים של דרכי השתן‪ ,‬שנגרמים על‬ ‫ידי הסעיף הבלתי נורמלי של השופכן‪.‬‬ ‫האבחון נעשה בקלות ב‪ .IVP -‬הכפלה של אגנים ושופכנים תראה על ידי החומר הניגודי‪ ,‬בתנאי‬ ‫שרקמת הכליות תיפקודית‪ ,‬אחרת היוד לא יסונן בכליה‪ .‬האגן של החלק המתפקד יהיה קטן‬ ‫יותר מאשר של הכליה השניה הנורמלית‪ ,‬עם מספר קטן יותר של גביעים‪ .‬בדיקות אורודינמיקה‬ ‫וציסטוסקופיה יכולות להדגים ולהראות את שני פתחי הריקון של השופכנים‪ .‬האישור תמיד‬ ‫נעשה בבדיקת פיאלוגרפיה רטרוגרדית‪.‬‬ ‫הכפלה בלתי שלמה של השופכנים שכיחה למדי‪ ,‬אך בעלת פחות סיבוכים‪ .‬מאחר והסימפטומים‬ ‫אינם דומיננטיים‪ ,‬היא יכולה להתגלות באקראי‪ .‬מידת ההכפלה משתנה‪ ,‬החל מאגן מחולק‬ ‫באופן פשוט עם שופכן אחד ועד הכפלה‪ ,‬החסרה מילימטרים ספורים כדי להיות שלמה‪ ,‬כשחסר‬ ‫המרחק הסופי של הכניסה לשלפוחית‪ .‬בגלל שיש פתח שופכן אחד‪ ,‬יש פחות זיהומים חוזרים‬ ‫ואין כמעט רפלוקס‪ .‬לפעמים החיבור בצורת ‪ Y‬של הצינורות‪ ,‬עושה רפלוקס מקטע אחד לקטע‬ ‫שני וגורם לסטזיס וזיהום‪ .‬לעתים החיבור גורם לפגם בפריסטלטיקה של השופכנים‪ .‬הגילוי‬ ‫נעשה באקראי או בעת בירור בעיות אחרות במערכת השתן‪ .‬בהכפלה יש לעשות צינתור כפול של‬ ‫שני הפתחים‪ ,‬כדי לאתר את מקור הזיהום או כדי לבצע הדגמה ממוקדת‪.‬‬ ‫‪ 4.2.3.2‬צורות הכפלה נוספות‬ ‫כאשר רק קצה השופכן (העליון או התחתון) הוא כפול‪ ,‬הכפלה זו מתנהגת כמו מפרצת או סעיף‬ ‫(דיברטיקולום)‪ .‬בגלל רפלוקס של קטע אל קטע ללא מוצא‪ ,‬נוצרת הרחבה‪ ,‬סטזיס (עימדון)‬ ‫וזיהום‪ .‬אם לקטע המוכפל יש חיבור לאזור מנקז שתן‪ ,‬הנוזל ייצור כיס ציסטי‪ ,‬המטעה לחשוב‬ ‫אותו לגידול‪ .‬במצב של שני פתחים‪ ,‬בקצה השני המרוחק‪ ,‬יש צינור שופכן ללא מוצא‪ .‬צינור עיוור‬ ‫זה דומה גם הוא לציסטה‪ ,‬בגלל רפלוקס הנוזל והוא מאובחן היטב בציסטוסקופיה‪.‬‬ ‫בעובר‪ ,‬הצינור המטה‪-‬נפרי או השופכן הפרימיטיבי נוצר כניצן מהצינור המזו‪-‬נפרי או הצינור‬ ‫הוולפיאני והם‪ ,‬שניהם‪ ,‬מקבלים פתחים לתוך המעי הקדום (‪ .(Cloaca‬לאחר התפתחות התעלה‬ ‫הווזיקו‪-‬אורטרלית‪ ,‬התעלה המטה‪-‬נפרית מתחילה לשנות מקום ולבסוף נקבעת כשופכן במקום‬ ‫גבוה יותר מפתח התעלה הוולפיאנית‪ .‬כישלון הניצן של השופכן לעלות באופן נורמלי‪ ,‬יגרום‬ ‫‪012‬‬

‫לפתח אנומלי או אקטופי‪ .‬הפתח האקטופי יכול להיות בצוואר השלפוחית‪ ,‬בשופכה או בשארית‬ ‫התעלה הוולפיאנית בזכר או בשארית התעלה המילריאנית בנקבה‪.‬‬ ‫בנשים‪ ,‬כל שופכן אקטופי יוצא מהכפלה בדרכי השתן העליונות וכמעט תמיד מהקוטב העליון של‬ ‫הכליה‪ .‬שופכן אקטופי שנפתח קרוב לסוגר של השופכה יהווה סיבה לתופעה של חוסר שליטה‬ ‫טיפטופי במתן השתן‪ .‬באבחון תתכן תשומת לב לבעיית ההכפלה בגלל טיפטוף שתן‪ ,‬אבל עם דגם‬ ‫ריקון נורמלי‪ .‬הנשים יסבלו מסימני דלקת הנרתיק‪ ,‬במקרה של פתיחת השופכן לתוך הרחם או‬ ‫הנרתיק‪ .‬במטופלים זכרים‪ ,‬שופכן אקטופי אינו קשור דווקא להכפלת המערכת‪ ,‬והוא יופיע קרוב‬ ‫לסוגר‪ ,‬אבל לפניו ולא יגרום לחוסר שליטה‪ .‬הברור נעשה בעקבות זיהומים חוזרים‪ .‬הבדיקות‬ ‫תהיינה‪ :‬ציסטוסקופיה‪ ,‬אורטרוסקופיה‪ ,‬ואגינוסקופיה או מעקב אורודינמי‪.‬‬ ‫הטיפול יהיה קשור לרמת הסימפטומים‪ .‬אם ההכפלה תאותר לפני שנגרם נזק כלייתי רציני‪ ,‬לפני‬ ‫שיש הרחבת שופכנים מסיבית‪ ,‬אז מבוצעת השתלה מחדש של השופכן או השופכנים במקום‬ ‫אחר‪ .‬שופכנים הנמצאים בקרבת מקום אחד לשני‪ ,‬נכללים בהשתלה מחדש‪ ,‬יחד במיקום הקרוב‬ ‫ביותר‪ ,‬כשופכן אחד‪.‬‬ ‫אם יש נזק כלייתי רציני‪ ,‬באחד או בשני השופכנים המוכפלים‪ ,‬עושים כריתה חלקית של הכליה‬ ‫הניזוקה עם השופכנים האלה ויוצרים מערכת אחת תקינה‪ ,‬כמה שאפשר‪ .‬אם הנזק קשה מאד‪,‬‬ ‫מבצעים כריתה שלמה של הכליה‪.‬‬ ‫‪ 4.2.3.3‬אורטרוצלה (צניחת השופכן)‬ ‫התנפחות של קצה השופכן‪ ,‬נגרמת עקב מתיחתו של אותו הקצה בנוזל‪ ,‬הבולט לתוך השלפוחית‪.‬‬ ‫החלק הבולט פנימה הוא לא רק הנוזל‪ ,‬אלא גם חלק מהרירית של השופכן‪ .‬חלק הרירית הזה‬ ‫נושא אתו את חלק השלפוחית הצמוד אליו בפיה‪ .‬צניחת השופכן יכולה להיות בצד אחד או דו‬ ‫צדדית‪ .‬היא יכולה לקרות בשופכנים נורמליים‪ ,‬אקטופיים או כפולים והבעיה היא חסימת הפתח‬ ‫לשלפוחית‪ .‬אם קיימת צניחה של השופכן‪ ,‬היא מתגלה בגלל בדיקות של זיהום חוזר או עקשני‬ ‫בדרכי השתן‪.‬‬ ‫האבחון נעשה בבדיקות רדיולוגיות וציסטוסקופיה‪ .‬ב‪ IVP -‬מדגימים חסימה רק אם השופכן‬ ‫מנקז שתן מרקמת כליה תיפקודית והצניחה מודגמת כגוש עגול הבולט לתוך השלפוחית‪ .‬אם‬ ‫הרקמה הקשורה לשופכן מנקזת אזור כלייתי עם תיפקוד גרוע או ללא תיפקוד כלל‪ ,‬הדבר‬ ‫יתבטא כפגם מילוי בשלפוחית מלאה חומר ניגודי‪ ,‬ואז יש צורך באבחנה מבדלת מפוליפ‪ .‬אם‬ ‫ישנה מערכת כפולה‪ ,‬יראו רפלוקס לשופכן השני‪.‬‬ ‫הטיפול הוא כירורגי‪ ,‬כי קטע השופכן הנגוע אינו תיפקודי ויכול לעבור כריתה ללא בעיות‪ .‬אם‬ ‫השופכן והכליה הינם תיפקודיים‪ ,‬מנסים לחתוך את קטע הצניחה ולתקן באופן פלסטי את‬ ‫השופכן‪ .‬הסיבוך האפשרי מהתיקון הוא רפלוקס‪ ,‬לכן הניתוח המיטבי הוא השתלת השופכן‬ ‫במקום אחר חדש‪ ,‬עם פיה בנויה מתחת לשכבת הרקמה השטוחה הקשקשית של דופן השלפוחית‬ ‫‪013‬‬

‫‪ 4.2.3.4‬שופכן אחורי‬ ‫שופכן אחורי הינו נדיר יחסית‪ .‬זהו מצב בו השופכן עובר מאחורי הוריד הנבוב התחתון‪ ,‬במקום‬ ‫לפניו‪ ,‬לפני שהוא נכנס לשלפוחית‪ .‬הרקע הוא אנומליה של הורידים הבטניים‪ ,‬כשהמטה‪-‬נפרוס‬ ‫עולה‪ .‬השופכן עובר בדרך סיבובית‪ :‬אחורית‪ ,‬אמצעית ואחר כך קדמית לוריד‪ ,‬לפני שהוא מגיע‬ ‫לשלפוחית‪ .‬בגלל שאין מספיק רווח בין הוריד הנבוב התחתון ובין עמוד השדרה‪ ,‬נוצר לחץ על‬ ‫השופכן וחסימת הזרימה‪ .‬החסימה יוצרת הידרואורטר והידרונפרוזיס‪ .‬השופכן המוצר עובר‬ ‫לפעמים פיברוזיס והופך לרצועה חסומה סופית‪.‬‬ ‫התלונות הקליניות הן כאב במותן‪ ,‬זיהומים חוזרים‪ ,‬התפתחות אבנים ודמום בשתן‪ .‬אלה‬ ‫הסימפטומים המופיעים בעשור השלישי והרביעי בחיים‪ ,‬בגלל שהלחץ הוא הדרגתי עד שמגיע‬ ‫לשיאו‪.‬‬ ‫האבחון נעשה על ידי בדיקות הדמייה‪ ,‬כמו בכל מערכת השתן‪ ,‬פיאלוגרפיה תוך ורידית (‪)IVP‬‬ ‫ואורודינמיקה‪ .‬בהדגמה יימצא חוסר התאמה בין גודל החלק התחתון והעליון של השופכן‪ ,‬צורה‬ ‫מתפתלת שלו ולעתים מיקום שונה טופוגרפית של השופכן במערכת‪.‬‬ ‫הטיפול הכירורגי יהיה הסרת הקטע התקין והשתלתו תחת החלק המורחב‪ ,‬בנקודה בה לא יהיה‬ ‫מתח על השופכן השתול‪ .‬אם יש קטע שופכן מוצר מאד או סתום‪ ,‬אז יש צורך לכרות אותו ולבצע‬ ‫חיבור מחדש בקטע מורחב סביר יותר‪.‬‬ ‫‪ 2.2.2‬פגמים בשלפוחית השתן‬ ‫‪Prune Belly Syndrome 4.2.4.0‬‬ ‫תסמונת זו היא חוסר מולד של שרירי הבטן‪ .‬התסמונת היא הפרעה נדירה הפוגעת רק בזכרים‬ ‫ו בה רוב השרירים האמצעיים והתחתונים של קיר הבטן חסרים לחלוטין או הוחלפו בחומר‬ ‫רקמה הומוגני ללא רקמת שריר‪ .‬השרירים של השופכנים עוברים תהליך דומה של החלפת סיבי‬ ‫השריר ברקמה פיברוטית‪ ,‬ומלווים במומים נוספים בדרכי השתן ובטמירות אשכים‪ .‬הגורם אינו‬ ‫ידוע‪ .‬חוסר הנורמליות של שרירי הבטן בולט לעין ומתבטא בנזק נוסף של הפרעות ריאתיות‪,‬‬ ‫בגלל תמיכה בטנית לקויה‪ ,‬פגיעה בסרעפת ושיעול חלש‪ .‬אם נוצרת חסימת השופכנים ברחם‪ ,‬יש‬ ‫מיעוט מי שפיר וחוסר בשלות ריאתית‪ .‬בסינדרום זה‪ ,‬יופיעו גם מומים במערכת העיכול ומומים‬ ‫לבביים‪.‬‬ ‫ההישרדות של הילדים תלויה‪ ,‬בעיקר‪ ,‬במומים הכלייתיים ובמומים של דרכי השתן‪ .‬מערכת‬ ‫השתן נפגעת בצורה מפוזרת‪ .‬השלפוחית מורחבת ומתכווצת בקושי‪ ,‬השופכנים מורחבים‪,‬‬ ‫הפריסטלטיקה חסרה או מופחתת משמעותית‪ .‬בבדיקה מוצאים הידרונפרוזיס דו צדדי וכליות‬ ‫שאינן מפותחות מספיק בגלל חסימות של מעבר השתן בתקופת העוברות וההריון‪ .‬הרחבת‬ ‫המערכת‪ ,‬שאיננה חסימתית‪ ,‬נגרמת כנראה על רקע פגם פנימי בשרירי המערכת‪ .‬קשה להוכיח‬ ‫שמערכת השרירים פגומה בגלל שההיסטולוגיה של שלפוחית השתן תקינה‪.‬‬ ‫‪014‬‬

‫באומדן פיזיקלי מוצאים את דופן קיר הבטן רפויה ובולטת‪ ,‬דקה מהרגיל ובעלת קפלים מרובים‪.‬‬ ‫הרכב הדופן והשינויים ניתנים למישוש‪ ,‬במיוחד אצל תינוק בוכה‪ .‬כמו כן‪ ,‬נמצא חוסר של‬ ‫האשכים בגלל היותם טמירים משני הצדדים‪ .‬במישוש תמצא תנועה פרדוקסלית של הטבור כלפי‬ ‫מעלה‪ ,‬בעת ניסיון לכווץ את שרירי הבטן התחתונים‪.‬‬ ‫בצילום רואים את התרחבות דרכי השתן ותיפקוד כלייתי לקוי (ב‪ .)IVP -‬באורוגרפיה רואים‬ ‫רפלוקס דו צדדי‪ ,‬השופכנים נראים מפותלים עם התרחבויות בקטעים מסוימים או יצירת שקים‬ ‫במבנה עם עיכוב בזמן ההתרוקנות‪ .‬הסיכוי שילדים אלה יישארו בחיים‪ ,‬ייקבע לפי דרגת חומרת‬ ‫המומים המופיעים‪ 21% .‬מהם מתים בחודש החיים הראשון‪ ,‬עוד ‪ 51%‬מתים תוך שנתיים‪ ,‬בגלל‬ ‫שתן לא אפקטיבי או זיהום קשה‪.‬‬ ‫‪ 4.2.4.2‬מומים של ה‪urachus -‬‬ ‫בעובר האנושי‪ ,‬השלפוחית מתפתחת מהחלק של ה‪ .cloaca-‬בסוף ההתפתחות הרחמית נוצרת‬ ‫התעלה האורקלית (‪ ,)urachal‬שנסגרת בזמן הלידה או קצת אחריה‪ ,‬ויוצרת את הרצועה‬ ‫(ליגאמנט) הטבורית האמצעית‪ .‬מומים המונעים מן התעלה להסגר‪ ,‬בחלקה או בשלמותה‪,‬‬ ‫יוצרים חלל של סינוס או ציסטה‪.‬‬ ‫תעלה פתוחה לחלוטין‪ ,‬נראית כמו סעיף של שלפוחית השתן‪ ,‬היא פתוחה בצד המקורב וסגורה‬ ‫לכיוון הטבור‪ .‬אם התעלה נסגרת בצד המקורב לשלפוחית ונשארת פתוחה סמוך לטבור‪ ,‬נוצר‬ ‫סינוס טבורי ותהיה הפרשה מתמדת מן הטבור בניקוז החוצה‪ .‬רוב התעלות ללא מוצא‪,‬‬ ‫הממוקמות בטבור‪ ,‬ייסגרו באופן ספונטני בהמשך‪ ,‬אם כי לפעמים יש צורך בתיקון כירורגי‪.‬‬ ‫אם התעלה האורקלית נסגרת בשני הצדדים ונשארת פעילה בקטע המרכזי‪-‬אמצעי‪ ,‬נוצרת‬ ‫ציסטה קטנה ולא משמעותית‪ .‬אם הציסטה ממשיכה לגדול‪ ,‬היא תקבל מראית עין של גוש בטני‬ ‫או מורסה (אבצס)‪ .‬היא חייבת להיות מנוקזת שמא תתפוצץ לתוך חלל הבטן או חלל השלפוחית‪.‬‬ ‫האבחון קשה לביצוע ומתגלה‪ ,‬הרבה פעמים‪ ,‬כאשר פותחים בטן לצורך סקירה ואז מטפלים‬ ‫בציסטה‪.‬‬ ‫‪Mega-cystic Syndrome 4.2.4.3‬‬ ‫זהו מצב שבו יש הרחבה טוטלית של השלפוחית והשופכנים‪ ,‬רפלוקס דו צדדי והגדלת הקיבולת‬ ‫של כיס השתן‪ ,‬עד ‪ 511‬סמ"ק לפחות‪ .‬הדופן של השלפוחית חלקה במקום מקופלת ומתרוקנת‬ ‫בשלמות בלחץ קל‪ .‬הטריגון מורחב ופתחי השופכנים מרוחקים זה מזה‪ ,‬ולכל אחד מהם יש צורה‬ ‫עגולה במקום צורת הסהר הרגילה‪.‬‬ ‫קיימת השערה שהגורם לתסמונת הוא עצבוב בלתי תקין‪ .‬אפשרות נוספת היא‪ ,‬שהמצב מייצג‬ ‫הפרעה תיפקודית‪ ,‬הנגרמת על ידי רפלוקס עקשני מהשלפוחית לתוך השופכנים‪ .‬הלחץ של הנוזל‬ ‫שמתווסף אל הנפח הרב הקיים בשלפוחית ועובר לשופכנים‪ ,‬חוזר לשלפוחית ויוצר לחץ נוסף‬ ‫מחדש על השופכנים‪ .‬מעגל הלחץ החוזר גורם להגדלת כל המערכת‪.‬‬ ‫‪015‬‬

‫הסכנה הגדולה ביותר היא נזק כלייתי‪ ,‬שיגרם בשל הפרעה במעבר השתן‪ .‬הטיפולים נעשים רק‬ ‫לפי הבעיה הדומיננטית‪ .‬כאשר הבעייה היא רפלוקס הטיפול האלטרנטיבי הוא השתלה מחדש‬ ‫של השופכנים בתוך השלפוחית‪ .‬לפעמים ביצוע פלסטיקה ‪ Y-V‬לצוואר השלפוחית עוזר כי‬ ‫ההתערבות מגדילה את הפתח הפעיל אפקטיבית של צוואר השלפוחית‪ .‬על ידי הניתוח הופכים‬ ‫את מפתח הצוואר מצורה אורכית לרוחבית‪.‬‬ ‫‪ 4.2.4.4‬חסימת שלפוחית‬ ‫כאשר קיימת חסימה מולדת של השלפוחית והיא חסימה שלמה‪ ,‬היא גורמת למוות מוקדם‬ ‫בעוברות או בינקות‪ .‬כאשר קיימת חסימה חלקית של צוואר השלפוחית היא נראית לעיתים‬ ‫כשינויים מבניים בשלפוחית‪ .‬החסימה קשה לאבחון כאשר סקירה פנימית (רביזיו)‪ ,‬לא מצליחה‬ ‫להוכיח ולהראות עדות אנטומית ברורה‪ .‬משום כך‪ ,‬עלולים להסביר את ההפרעה כבעיה‬ ‫בערמונית או כנוכחות מסתמים מולדים בשופכה האחורית‪ ,‬אשר יוצרים קפלים ומשמשים‬ ‫כמחסום בזרימת השתן החוצה‪.‬‬ ‫בעקבות החסימה החלקית‪ ,‬השופכה הופכת להיות היפרטרופית והשלפוחית יוצרת צלקות‬ ‫(טרבקולציות) בולטות‪ .‬מצב זה ניתן לאבחון בציסטוגרפיה או ציסטוסקופיה‪ .‬המצב החסימתי‬ ‫גורם לנזק כלייתי בגלל לחץ הנוזל המועבר לאחור ומגיע לאגן הכליות‪ .‬לחץ הנוזל פוגע‬ ‫בפארינכימה הכלייתית וגורם להרס הכליות‪ .‬במקרים החמורים ביותר‪ ,‬הממצאים הקליניים הם‬ ‫של חסימה ממושכת‪ :‬חוסר שתן או חוסר שליטה טיפטופי‪ .‬קלינית סובלים מהתרחבות בטנית‪,‬‬ ‫הקאות או איבוד משקל‪ .‬בחסימה פחות חמורה יופיעו סימני זיהום‪.‬‬ ‫חסימה‪ ,‬המופיעה בגברים‪ ,‬היא היצרות של המיאטוס (פתח הפין)‪ ,‬הבנויה מטבעת קולגן בחלק‬ ‫המרוחק של השופכה‪ .‬הטיפול הוא הסרת הטבעת הסטנוטית‪ ,‬תוך חיתוך כירורגי‪.‬‬ ‫‪ 4.2.4.5‬הכפלת שלפוחית‬ ‫הכפלה מלאה של השלפוחית‪ ,‬נובעת מחלוקה סיגמנטלית בתקופה העוברית‪ .‬כל המערכת‬ ‫מוכפלת כך מהשלפוחית ומטה‪ .‬קיימות שתי שופכות נפרדות שמסתיימות בפתח יציאה אחד‬ ‫בקצה הפין או בין השפתיים‪ .‬אם שריר השלפוחית שמור‪ ,‬יש לנו שתי מערכות ליציאת השתן‬ ‫מקבילות ותקינות‪.‬‬ ‫ההכפלה יכולה להיות קשורה לאנומליות נוספות אחרות כמו הכפלה של המעי הגס‪ .‬במקרה כזה‬ ‫ישנן בעיות של חסימה בגלל פיסטולה בין הרקטום ובין השופכה‪ .‬הטיפול דורש התערבות‬ ‫ניתוחית פלסטית והשיטה היא הוצאת אחת ההכפלות והשתלת השופכן שנשאר חופשי‬ ‫לשלפוחית הנותרת‪.‬‬ ‫הכפלה חלקית של השלפוחית‪ ,‬היא אנומליה פחות חמורה וההכפלה היא בקוטב העליון‪ ,‬ללא‬ ‫מעורבות של הטריגון עם פתחי השופכנים והשופכה‪ .‬השלפוחית נראית דו‪-‬קרנית ולא נצפה נזק‬ ‫במערכות אחרות‪ .‬הכפלה כזו אינה דורשת טיפול‪ ,‬אלא אם יש חסימה‪ ,‬זיהום או אבנים‪ .‬אם‬ ‫‪016‬‬

‫חיבור השופכן הוא לקטע השלפוחית הפחות אפקטיבי‪ ,‬אפשר לנתק אותו ולשתול אותו באזור‬ ‫אחר‪ ,‬בריא‪ .‬אם כל הכליה מנוקזת לחלק השלפוחית הפחות פעיל והיא פגועה קשה‪ ,‬אפשר‬ ‫לקטוע אותה בנפרקטומיה‪.‬‬ ‫‪ 4.2.4.6‬מחיצה בשלפוחית‬ ‫מחיצה אנכית בשלפוחית השתן יכולה להיות שלמה או חלקית‪ .‬ההופעה החיצונית של האיבר‬ ‫נראית תקינה לחלוטין‪ .‬מחיצה שלמה‪ ,‬היא אנומליה חמורה עם פגיעה בתיפקוד דרכי השתן‪.‬‬ ‫המחיצה גורמת לחסימת אחת הכליות‪ ,‬חוסר ניקוזה וחוסר תיפקוד השופכן שאינו מנקז‪.‬‬ ‫התוצאה היא אטרופיה וניוון אותה הכליה‪ .‬לעתים‪ ,‬הצטברות הנוזלים באותו צד חסום הופכת‬ ‫לציסטה ולוחצת גם על הצד הנגדי‪ ,‬וכך יוצרת תופעות לוואי דומות של הידרונפרוזיס ונזק‬ ‫כלייתי‪.‬‬ ‫מחיצה חלקית‪ ,‬פחות קריטית‪ ,‬ללא הפרעות ויכולה להתגלות במקרה או בבדיקה לאחר המוות‪.‬‬ ‫‪ 4.2.4.7‬אקסטרופיה של השלפוחית‬ ‫מום גנטי חמור‪ .‬זהו מצב שבו חסרים הקטע התחתון של קיר הבטן התחתונה והקיר הקדמי של‬ ‫השלפוחית‪ .‬הקיר האחורי של השלפוחית הפוך ומחובר באופן צדדי לשארית דופן הבטן‪ .‬הצורה‬ ‫הנפוצה במום נדיר זה היא הצורה השלמה והיא מלווה בהפרדה רחבה של עצמות החיק (פוביס)‬ ‫ומומים נוספים כמו אפיספדיאס ופין רחב ולא מושלם בבנים או קליטוריס חצוי בבנות‪ .‬בשני‬ ‫המינים השופכה קצרה ורחבה ומורכבת מפס שטוח של רירית וכמעט ללא צוואר שלפוחית‪.‬‬ ‫למום זה מתלווה שכיחות נוספת של מומים בשלד ובמעיים‪ .‬האבחנה נעשית על ידי צפייה‬ ‫באנטומיה החיצונית‪ ,‬גילוי המומים המתלווים לתסמונת והערכת המצב התיפקודי של מערכת‬ ‫השתן העליונה‪.‬‬ ‫הסיבה העוברית לאקסטרופיה בלתי ידועה‪ .‬אחת הדעות טוענת שהממברנה הקוליאקית אינה‬ ‫נסוגה‪ ,‬בשלב מוקדם של העוברות ולכן אין גדילה של המזו‪-‬דרמיס לתוך דופן הבטן הפנימית‬ ‫ואין סגירה שלמה של השלפוחית‪ .‬בצורה זו ניתן להסביר את האפיספדיאס‪ ,‬ספינה ביפידה ואת‬ ‫צניחת חוט השדרה עם שיתוקים בחלקי גוף תחתונים‪ .‬במטופלים עם מום כזה שלא תוקן‪ ,‬קיים‬ ‫חוסר שליטה מתמיד בהטלת השתן שגורם להתכייבות השלפוחית והעור באזור חיץ הנקבים‬ ‫(פרינאום)‪ .‬הרקמה המודלקת הופכת למשגשגת ויוצרת פוליפים והגדלת יתר‪ ,‬עם סיכון להופעת‬ ‫שינויים ממאירים‪ .‬ממצאים נוספים הם הליכת ברווז‪ ,‬בגלל רוטציה חיצונית באגן‪ ,‬צניחה של‬ ‫הרקטום והרניות של הטבור והתעלה המפשעתית‪ .‬זיהומים בדרכי השתן שכיחים ביותר‬ ‫ופיאלונפריטיס מזיהום עולה היא גורם למוות‪ .‬ניתן להשיג הקלה והארכת חיים בשימוש מוקדם‬ ‫באנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫הטיפול הינו קשה‪ ,‬ממושך ומאכזב‪ .‬חייבים לבצע שיחזור השלפוחית והשופכה‪ ,‬טיפול ושיקום‬ ‫עצמות האגן ושיחזור איברי המין‪ .‬הניתוחים יכולים לתרום למטופלים להפוך למבוגרים‬ ‫‪017‬‬

‫השולטים במתן השתן ומתפקדים מינית‪ ,‬אך ההצלחה קטנה והיא נמדדת בסביבות ‪ 01%‬של‬ ‫מטופלים‪ .‬במקרים מסוימים עושים הסרת השלפוחית והסטת השתן לאורו‪-‬סטומה‪.‬‬ ‫לפעמים יש אקסטרופיה בלתי שלמה‪ .‬היא פחות שכיחה ובה החיק תקין ואברי המין נורמליים‪,‬‬ ‫אבל קיר הבטן והשלפוחית אינם שלמים‪ .‬במצב זה סגירה ניתוחית של השלפוחית ושל דופן הבטן‬ ‫תביא לתיפקוד תקין ושיקום מלא‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬התפתחות המערכת הכלייתית והמינית מתחילה בשלב עוברי‪ ,‬עם תאים בלתי ממוינים‬ ‫לחלוטין‪ .‬ההתפתחות האמבריולוגית של הכליות והשופכנים מאד מורכבת ולכן קיימת שכיחות‬ ‫יחסית של אנומליות‪ .‬הביטוי הקליני של אנומליות אלו הוא חסימות או שכיחות של זיהומים‪.‬‬ ‫בתהליך נדידת האברים לאגן וסיבובם סביר שתהיינה אפשרויות רבות לטעות‪ .‬לעתים קיימים‬ ‫עיוותים של אברי הגניטליה החיצוניים ואז קל לאתר את הסטיות ולהקדים ולטפל בהן‪.‬‬ ‫איור ‪ – 2‬מבנה הנפרון‬

‫‪018‬‬

‫‪.2‬‬ ‫‪2.1‬‬

‫אנטומיה ופיזיולוגיה של הכליות‬

‫כללי‬

‫הכליות ממוקמות משני צידי הגוף‪ ,‬בחלל הרטרופריטוניאלי (אחור‪-‬צפקי)‪ ,‬צבען אדמדם‪-‬חום‬ ‫וצורתן כצורת שעועית לבנה‪ .‬הן נמצאות מגובה החוליה ה‪ 02 -‬של בית החזה ועד החוליה הגבית‬ ‫ה‪.3 -‬‬ ‫הכליות מאזנות את הנוזלים בגוף ואת הפעילות החומצית‪-‬בסיסית‪ ,‬מווסתות את‬ ‫האלקטרוליטים‪ ,‬מפרישות את התוצרים המטבוליים והרעלים ומוציאות אותם מחוץ לגוף‪ ,‬תוך‬ ‫שמירת הסביבה הכימית הפנימית שלו (הומיאוסטזיס) וכן תורמות לשמירת לחץ הדם‪ .‬כל כליה‬ ‫לבדה מבצעת את העבודה בשלמות‪ ,‬ויכולה לעשות מאה אחוז עבודה‪.‬‬ ‫הכליה מסננת נפח השווה לכל פלסמת הדם בגוף‪ ,‬כל חמש דקות‪ .‬חישוב הסינון הוא בדרך כלל‬ ‫אחד סמ"ק שתן לשעה לכל קילוגרם משקל גוף‪ ,‬כאשר החישוב אצל ילדים נעשה בצורה שונה‪.‬‬ ‫נפח של ‪ 31‬סמ"ק לשעה נחשב להפרשה מעטה מדי וזהו סימן ראשוני למצב שוק‪.‬‬ ‫הדואליות של שתי הכליות מבטיחה את תקינות המערכת‪ ,‬החשובה לקיום החיים‪ .‬במצבי חירום‬ ‫המודינמיים‪ ,‬מערכת כלי הדם אינה מספקת דם מחומצן לכליות למרות היותן אברים חיוניים‬ ‫וזאת כדי למנוע את בריחת הנוזלים דרכן‪ .‬במצב כזה הסיכון לנזק איסכמי לכליות עולה‪.‬‬ ‫הימצאותן של שתי כליות מבטיחה את שלמות המערכת ונשמרים תפקודה ושרידתה‪ ,‬אבל אפשר‬ ‫לחיות שנים עם כליה אחת בלבד‪ ,‬ללא ידיעה‪ ,‬וללא מגבלות קיומיות‪ .‬חוסר תיפקוד שלם של‬ ‫הכליות אינו גורם למיתה מיידית‪ ,‬כי קיימים טיפולים משמרים כמו‪ :‬דיאליזה (טיפול בכליה‬ ‫מלאכותית)‪ ,‬השתלת כליות וטיפולים נוספים‪ .‬בכל זאת פגיעה בשתי הכליות‪ ,‬תגרום נזק עתידי‬ ‫עם סיכון למיתה‪ ,‬בגלל נזקים מצטברים בכל המערכות‪ ,‬הפרת האיזון של האלקטרוליטים וחוסר‬ ‫הוצאתם של חומרים מסוכנים‪ ,‬שאינם יכולים לעזוב בצורה אחרת את הגוף‪ .‬כמו כן הפגיעה‬ ‫תגרום לנזק מוחי ונפשי‪ ,‬שכן הרעלים משפיעים במיוחד על רקמת המוח הרגישה והשינוי באורח‬ ‫חיים גורם להפרעה תפקודית וחברתית‪.‬‬ ‫‪ 2.1.1‬תפקידי הכליות‬ ‫א‪ .‬יצירת שתן בעובר מתחילה בשבוע ה‪ ,00 -‬בתיפקוד כלייתי שעדיין אינו מלא‪ .‬קצב הסינון‬ ‫הגלומרולרי הוא פונקציה של גיל ההריון והתקדמותו‪ .‬עד זמן הלידה גובה רמת‬ ‫הקראטנין בדם משקף את התיפקוד הכלייתי של האם‪ .‬מיד לאחר הלידה מתחיל לעלות‬ ‫קצב הסינון הגלומרולרי ורמת הקראטנין יורדת ונשארת כך עד גיל שנתיים‪ .‬בינקות‬ ‫התיפקוד הגלומרולרי מפותח יותר מהתיפקוד הטובולרי ולכן קיימת הפרשה מוגברת של‬ ‫סוכר‪ ,‬פוספט וחומצות אמיניות‪ .‬בגלל קצב סינון נמוך‪ ,‬פחות מים מופרשים לעומת‬ ‫הפרשת המבוגר ויכולת ריכוז השתן קטנה יותר‪ .‬הפרשת שתן תקינה בינקות היא ‪ 3-4‬מ"ל‬ ‫לכל ק"ג משקל גוף בשעה‪ .‬כאמור תפוקת הכליות במבוגר היא ‪ 0-2‬מ"ל לשעה לכל ‪ 0‬ק"ג‬ ‫‪019‬‬

‫משקל גוף‪ ,‬שהיא ליטר וחצי עד שלושה וחצי ליטרים שתן ליום‪ ,‬תלוי במידת השתייה‬ ‫ובטמפרטורת הסביבה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬במדידה לאורך יממה (‪ 24‬שעות) השתן מכיל ‪ 6-8‬גרם מלח בישול‪ ,‬נתרן כלורי‪ ,‬שמתרכז‬ ‫בסרום ורמתו בדם היא ‪ 035-045‬מילימול בליטר‪ .‬הנתרן הכלורי מופעל על ידי הורמון‬ ‫האלדוסטרון‪ ,‬שנוצר ומשוחרר מקליפת האדרנל‪ .‬הורמון זה מווסת ביותרת המוח‪91% .‬‬ ‫מן הנתרן המופרש בכליות נספג מחדש בלולאה של שם הנלה‪.‬‬ ‫בשתן נמצאים ‪ 6-8‬גרם של אשלגן כלורי‪ ,‬שהוא יון תוך תאי‪ ,‬המופעל אף הוא על ידי‬ ‫האלדוסטרון ו‪ 98% -‬ממנו מרוכזים בנוזל האינטרצלולארי‪ .‬רמת מלח זה עולה בשתן‬ ‫במצבי מחלה כלייתית ויורדת בגירויים של מערכת העיכול (שלשול)‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬יש בשתן ‪ 71‬גרם חומצת שתנן‪ ,‬אוריאה‪ ,‬שהיא תוצר פרוק של החלבון ועקבות‬ ‫אלקטרוליטים נוספים‪ .‬שני מלחים נוספים החשובים כדי לאזן את המטבוליזם בגוף הם‬ ‫סידן וזרחן‪ .‬הזרחן בסרום עולה בעקבות ירידה בסינון של הגלומרולים ואז יש דיכוי של‬ ‫רמת הסידן בסרום הדם והפרשתו יורדת‪ .‬בהפרשת השתן יש ‪ 011-251‬מ"ג סידן ב‪24-‬‬ ‫שעות וכן ‪ 1.9-0.3‬גרם של זרחן‪ .‬בקבוצת הקטיונים יש מגנזיום (חמרן) ובאניונים גופרית‪.‬‬ ‫חלק מן החומרים המופרשים בנפרונים שבכליות‪ ,‬כמו חומצות אמינו וסוכר‪ ,‬נספגים‬ ‫מחדש בלולאות והופעתם בשתן מהווה עדות לנזק במערכות שונות בגוף‪ .‬למשל‪ ,‬אם‬ ‫מופיע סוכר הוא מהווה עדות לרמת סוכר גבוהה מאד בדם (סוכרת) ופגיעה בפנקריאס או‬ ‫נזק בכליות עצמן‪ .‬באיזון חומצי‪-‬בסיסי תפקיד הכליות להיפטר מן החומצות בצרוף זרחן‬ ‫או גופרית‪ ,‬ואילו את דו תחמוצת הפחמן משחרר הגוף בריאות‪ .‬עד ‪ 71‬מיליאקויולנט‬ ‫חומצה‪ ,‬משתחררים ישירות לשתן ואילו שאר החומצה נקשרת לחומרים סופחים‬ ‫המשמשים כבופרים ובמיוחד לביקרבונט‪.‬‬ ‫ג‪ .‬פיקוח על הוצאת הנוזלים מהגוף (‪ ,)output‬קשורה ישירות להכנסתם (‪ .)intake‬ויסות‬ ‫ישיר של הפרשת המים וריכוז השתן נעשה על ידי הורמון ההיפופיזה (וזופרסין ‪)ADH‬‬ ‫הנוצר באונה האחורית שלה‪ ,‬כתגובה על שינויים באוסמולריות הדם‪ .‬לרמת ההורמון‬ ‫השפעה על קביעת קצב סינון הנפרונים ושמירת הרמה התקינה של האוסמולריות בדם‬ ‫ובשתן‪ .‬האוסמולריות משמעותה היחס בין החומרים המסיסים ובין הנוזל בגוף שהוא‬ ‫מים‪ ,‬שתן או נסיוב‪ .‬כאשר קיימת התיבשות וירידה באספקת המים לגוף עקב חוסר‬ ‫שתייה מספקת‪ ,‬יובש סביבתי‪ ,‬חום גוף גבוה ואיבוד נוזלים במערכת העיכול (שלשול או‬ ‫הקאות)‪ ,‬ישנה עליה באוסמולריות‪ .‬עליה בריכוז החלקיקים המומסים בדם גורמת‬ ‫להפעלת ההורמון האנטידיורטי‪ ,‬וזופרסין‪ ,‬על הכליות וספיגת המים מחדש‪ .‬כאשר‬ ‫קיימים עודפי נוזלים בגוף בגלל שתייה פרועה‪ ,‬עירוי נוזלים מסיבי וספיגת בצקות‪,‬‬ ‫הפרשת ההורמון מדוכאת והשפעתו על ספיגת המים מחדש בכליות נפסקת‪.‬‬ ‫‪001‬‬

‫יחס הויסות בין המלחים והנוזלים הינו קבוע כדי לשמור על הנפח הבינתאי‪ ,‬וטווח השינוי‬ ‫נשמר עם סטייה של ‪ 0-2%‬בלבד‪ .‬שינוי גדול יותר מייצר במוח את הצורך לשתות‪ .‬תוצרת‬ ‫הפילטרציה בעורקי הגלומרולים היא באותה אוסמולריות כמו של הדם ‪275-311‬‬ ‫מיליאוסמול לק"ג‪.‬‬ ‫מעל ‪ 61%‬מהרכב גוף האדם הוא מים‪ ,‬ותפקיד הכליות לשמור על הרכב זה על ידי וויסות‬ ‫ההפרשה והספיגה מחדש של הנוזלים‪ ,‬הפרשה בנפרונים ושאיבה בטובולים‪ .‬זרימת הדם‬ ‫הנורמלית דרך הכליות היא ‪ 0,211‬מיליליטר בדקה והסינון הוא של ‪ 21%‬מהנפח המהווים‬ ‫כ‪ 081 -‬ליטר ליום‪ .‬פעולת הסינון מוציאה את המים יחד עם אלקטרוליטים ומולקולות‬ ‫קטנות‪ .‬הטובולים שואבים מחדש לזרם הדם כ‪ 99% -‬מהם‪ .‬אובדן נוזלים שלא בדרכי‬ ‫השתן הוא בערך ‪ 0,511‬סמ"ק‪ .‬הנוזלים מתאדים מהעור בבלוטות הזיעה‪ ,‬בהקרנה‬ ‫וחילחול‪ ,‬הם יוצאים עם היציאות ממערכת העיכול ובנשיפה מן הריאות‪ .‬שקילה יומית‬ ‫משמשת כדרך להערכת כמות הנוזלים בגוף ולאומדן בצקות‪ .‬היא נותנת היבט נוסף‪ ,‬חוץ‬ ‫מבדיקת הרכב הדם‪ ,‬על הצטברות הנוזלים הבינתאיים‪.‬‬ ‫ד‪ .‬ויסות לחץ הדם – הוא אחד התפקידים החשובים של המערכת הכלייתית‪ .‬כאשר ישנה‬ ‫ירידה בלחץ הדם‪ ,‬ההורמון רנין מופרש בתאים של הצומת הגלומרולרי‪ .‬האנזים‬ ‫קונברטין הופך את הרנין לאנגיוטנסין ‪ ,0‬שממשיך והופך לאנגיוטנסין ‪ ,2‬המכווץ את כלי‬ ‫הדם וגורם ללחץ הדם לעלות‪ .‬האלדוסטרון‪ ,‬המופרש מן האונה האחורית של בלוטת‬ ‫ההיפופיזה‪( ,‬יותרת המוח) מגרה את קליפת בלוטת האדרנל להפריש את ה‪ ,ACTH -‬וכך‬ ‫מגיב על ירידה בלחץ הדם מסיבות שונות‪ ,‬מפקח על אובדן נוזלים בסינון שתן מוגבר ועל‬ ‫עליה באוסמולריות של הסרום‪.‬‬ ‫ה‪ .‬ויסות אלקטרוליטים ומטבוליטים ‪ -‬נעשה על ידי הפינוי הכלייתי‪ .‬תפקיד הכליות לשמור‬ ‫על היחס בין ריכוז חומרים בפלסמה ובין ריכוזם בשתן‪ .‬הקראטנין‪ ,‬שהוא תוצר של ניצול‬ ‫מטבולי של שרירי השלד וחלבונים נוספים‪ ,‬משמש מדד אמין לפינוי תקין בכליות‪ ,‬משום‬ ‫שהוא מופרש בשלמותו ואינו נספג בחזרה מהשתן‪ .‬הכליות שומרות על מולקולות גדולות‬ ‫בתוך מערכת הדם ולכן אובדן חלבונים בשתן הוא עדות לנזק כלייתי‪.‬‬

‫‪000‬‬

‫‪ 2.1.2‬מבנה הכליות‬ ‫איור ‪ – 2‬מבנה הכליה‬

‫הכליות בנויות מרקמה מפרישה (פארינכימה) ומערכת מנקזת‪ .‬המבנה האנטומי כולל מעטפת‪,‬‬ ‫מרקמת חיבור אופיינית וריבוד שומני‪ ,‬מערכת איסוף של אבוביות וצינורות‪ ,‬אגן מנקז ומעבר‬ ‫לשופכנים‪ .‬החיבור בין שתי יחידות העבודה‪ ,‬המפרישה והמנקזת‪ ,‬הוא ביציאת הצינורות‬ ‫המאספים לתוך אגן הכליה‪ .‬משמעות המיקום היא בקביעת ההבדל בין "פנים" הגוף‪ ,‬המאפשר‬ ‫שאיבה מחדש ו"חוץ" הגוף‪ ,‬שאינו מאפשר יותר חילוף מים ואלקטרוליטים‪.‬‬ ‫הכליות ממוקמות ברטרופריטוניאום (מחוץ לחלל הצפק) מאחור‪ ,‬בגבול קיר הבטן האחורי‬ ‫והחזה‪ ,‬בגובה הצלע ה‪ 02 -‬והחוליה הגבית ה‪ .3 -‬אורכן כ‪ 02 -‬ס"מ ומשקלן כ‪ 051 -‬גרם‪ .‬הכליה‬ ‫הימנית נמוכה יותר מן הכליה השמאלית ב ‪ 2-3‬ס"מ‪.‬‬ ‫הכליות מוגנות היטב על ידי הצלעות‪ ,‬השרירים‪ ,‬הפסיה‪ ,‬קופסת הכליה (קפסולה) והשומן הצבור‬ ‫בה‪ .‬כל כליה עטופה היטב בכיסוי שומני עם קליפה פיברוטית בצורת קפסולה שנקראת על שם‬ ‫גרוטה ‪ .Gerota -‬בשל הקליפה הזו לא ניתן למשש את הכליות בלחץ מתון‪ .‬צורת אריזה זו מונעת‬ ‫מפציעה קהה ובינונית לגרום נזק חמור‪ ,‬וצריך להפעיל כוח רב צדדי‪ ,‬מכיוונים שונים‪ ,‬וממוקד‬ ‫כנגד הצלעות‪ ,‬על מנת לגרום לחבלה‪ .‬צורת המבנה הכלייתי הפנימי היא של מדורים עטופים‬ ‫קרום ונפרדים זה מזה‪ .‬צורה זו למשמשת הגנה נוספת‪.‬‬ ‫‪002‬‬

‫פתחי הכלים החשובים כמו‪ :‬עורק‪ ,‬וריד‪ ,‬עצבים‪ ,‬סעיפי לימפה ושופכן‪ ,‬נכנסים ויוצאים כולם‬ ‫יחד באזור מיוחד הנקרא‪ :‬השוער (‪ .)hilum‬הם מוגנים על ידי מקומם המרכזי‪ ,‬באמצע החלק‬ ‫הפנימי של כיפוף הכליה‪.‬‬ ‫בעקבות ההתפתחות העוברית המשותפת של מערכת השתן ומערכת העיכול בתוך החלל הקדמון‪,‬‬ ‫יש קשר ישיר בתגובות הקליניות בין שתי המערכות‪ .‬מיקום הכליות‪ ,‬העיצבוב שלהן‪ ,‬הניקוז‬ ‫והיחס המיקומי שלהן בתוך חלל הצפק‪ ,‬גורמים לרגישות של מערכת העיכול ותופעות כמו‬ ‫שיתוק מעי‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות ורגישות הסרעפת‪ .‬התופעות נגרמות בעת הופעת בעיות חולי‬ ‫במערכת השתן ועל כן קיים קושי באבחנה מבדלת‪.‬‬ ‫עורק הכליות מגיע מאבי העורקים הבטני אל הכליה דרך הלולאה בשוער‪ .‬הדם הורידי‪ ,‬הנאסף‬ ‫מהכליה‪ ,‬מתנקז לוריד הנבוב התחתון דרך אותה לולאה‪ .‬העורק והוריד האלה מספקים דם לאגן‬ ‫הכליה ולחלק העליון של השופכנים בעוברם באזור הלולאה‪.‬‬ ‫העורק הכלייתי מתפצל ומתחלק לכלים יותר ויותר קטנים‪ ,‬עד שהוא בונה את הנימים של‬ ‫הנפרון‪ ,‬דרכם נעשה הסינון‪ .‬הדם‪ ,‬הנאסף בנימים המרוחקים של הנפרונים‪ ,‬נאגר ביחד ויוצא מן‬ ‫הכליה דרך הוריד הכלייתי לוריד הנבוב התחתון (‪.)inferior Vena-Cava‬‬ ‫המבנה הכלייתי כולל שתי שכבות ‪ -‬הקליפה והליבה‪ .‬בקליפה נכללים הנפרונים‪ ,‬הטובולים‪,‬‬ ‫הצינורות המאספים והנימים‪ .‬בליבה נמצא החלק התחתון של לולאות הנלה וצינורות מאספים‬ ‫מנימי הדם שיוצאים דרך האבוביות‪ .‬הלולאות והאבוביות יוצרים את הגביעים הנשפכים לאגן‬ ‫הכליה‪.‬‬ ‫הנפרונים הם יחידות העבודה של הכליות ויש כשנים וחצי מיליון מהם‪ .‬תפקידם של הנפרונים‬ ‫הוא לסנן נוזלים ומולקולות קטנות של אלקטרוליטים ולא לאפשר מעבר למולקולות גדולות‪ .‬כל‬ ‫נפרון כולל את הגלומרולוס וכלי הדם הנכנסים ויוצאים ממנו‪ ,‬קופסית באומן‪ ,‬לולאת הנלה‬ ‫וצינורות מאספים‪ .‬הגלומרולים בנויים משלוש שכבות מסננות‪ :‬אנדותל הנימים‪ ,‬הממברנה‬ ‫הבזלית המבנית שלהם והאפיתל המצפה אותה‪ .‬הצינורות המאספים מתאחדים עד שהם‬ ‫נשפכים לאגן הכליה שם נאצרים ‪ 3-8‬סמ"ק שתן‪ .‬האגן הוא המקום ממנו מתחילה פעולת‬ ‫הזרימה החוצה‪ .‬בזמן התחלת הזרימה נקודת החיבור בין הכליה לשופכן ( ‪ureteropelvic‬‬ ‫‪ )junction, UPJ‬נסגרת‪.‬‬ ‫האגן הנו שק מכוסה אפיתל בעל שלושה מפרצים גדולים‪ .‬הוא משמש מאגר האפשר לזרימה‬ ‫להווצר‪ ,‬על ידי ריכוז הנוזלים המופרשים לנפח שתן מספיק לניקוז‪ .‬השתן מצטבר עד אשר האגן‬ ‫מתכווץ באופן מתואם ונקודת ה‪ UPJ -‬מתרחבת ומניחה לשתן לצאת‪.‬‬ ‫מאגן הכליה‪ ,‬השתן הזורם‪ ,‬בעצם עוזב את החלק הנקרא ב"פנים" הגוף ועובר לחלק המערכת‬ ‫הנחשב ב"חוץ" הגוף‪.‬‬

‫‪003‬‬

‫‪ 2.1.2‬מבנה השופכנים‬ ‫לכל כליה יש שופכן אחד המרוקן אותה ולכן שני שופכנים מרוקנים את שתי הכליות‪ .‬השופכנים‬ ‫הם צינורות‪ ,‬בעלי קוטר פנימי של ‪ 4-5‬מ"מ ואורכם ‪ 25-31‬ס"מ‪ .‬הם עטופים בשכבת אפיתל‬ ‫מכוסה בשכבה של שרירים חלקים ועגולים ובשכבה של שרירים ארוכים‪.‬‬ ‫כאשר השתן מאגן הכליה נכנס לחלק העליון של השופכנים‪ ,‬נוצר גל התכווצות‪ ,‬המוביל את‬ ‫זרימת השתן בשופכנים לאורך הדרך‪ .‬גל זה נקרא פריסטלטיקה‪ ,‬בדומה לתנועה הגלית של‬ ‫המעיים‪ .‬הכוח המזרים את השתן הוא התנועה הפריסטלטית של הדפנות‪ ,‬התכווצות ורטט‬ ‫השרירים החלקים של הדפנות‪ ,‬מסג' של שרירי הבטן החיצוניים‪ ,‬כוח הגרביטציה והכוח‬ ‫ההידרוסטטי של הנוזל הנוצר מאחור כל הזמן ומעביר את השתן קדימה‪ .‬קיימת תוספת כוח של‬ ‫תאחיזה (קוהזיה) בין פרודות הנוזל בצורת יניקה‪ .‬רק הצירוף הזה יכול לקדם את השתן בצורה‬ ‫תקינה באלכסון‪ ,‬דרך הלחץ של המעיים‪ ,‬כלי הדם הגדולים ושאר אברי הבטן הניידים‬ ‫והקבועים‪.‬‬ ‫המרחק שעל השתן לעבור בשופכנים‪ ,‬הוא הרב והמורכב ביותר במסלולו‪ :‬מהאזור הגבי העליון‪,‬‬ ‫מאחורי הפריטוניאום ומתחת לקשת הצלעות אל האזור הקדמי תחתון‪ ,‬בתוך החלל הזה‪ ,‬בין‬ ‫שרירי הבטן אל הפריטוניאום האחורי‪ .‬נוסף לכך השופכנים עוברים בחלק הקדמי של שריר‬ ‫הפסואס עמוק מעל כלי הדם האיליאקים‪ ,‬מאחורי עצם החיק (‪ )Pubic bone‬ועד האגן הגרמי‪,‬‬ ‫לדופן האחורית של כיס השתן‪ .‬אצל נשים יש תוספת מרחק בגלל המעבר מעל רצועות הרחם‪,‬‬ ‫קרוב לכלי הדם הרחמיים‪ .‬דרך מעבר ארוכה זו של השופכנים מפריעה ומקשה על חשיפתם בעת‬ ‫ניתוח‪.‬‬ ‫הנקודות הצרות והבעייתיות ביותר בשופכנים הן צומת החיבור בין אגן הכליה לשופכנים (‪,)UPJ‬‬ ‫הכניסה לקרום הצפק‪ ,‬המעבר מעל כלי הדם האיליאקים ונקודות כניסתם של השופכנים לתוך‬ ‫כיס השתן‪.‬‬ ‫אספקת הדם לשופכנים בחלקם העליון‪ ,‬באה מעורק הכליה ומעורקי הזרע או השחלות‪ ,‬ובחלקם‬ ‫התחתון מעורקי הרגליים והעורקים התת‪-‬קיבתיים‪ .‬מקור העצבים המוליכים לשופכנים הוא‬ ‫מהמערכת הסימפטטית והפארסימפטטית והם נחלקים לשלוש קבוצות מעצבבות‪ :‬העליונה‪,‬‬ ‫האמצעית והתחתונה‪.‬‬ ‫השתן‪ ,‬שנוצר בכליות ומקבל את הרכבו הסופי‪ ,‬זורם דרך שני השופכנים (אורטרים)‪ ,‬אל כיס‬ ‫השתן‪ ,‬שם הוא מאוכסן זמנית ויוצא מן הגוף דרך השופכה‪.‬‬ ‫‪ 2.1.2‬מבנה כיס השתן‬ ‫השתן מגיע אל המאגר של כיס השתן‪ ,‬הנקרא גם שלפוחית‪ .‬כיס השתן הוא איבר דמוי שק‬ ‫שרירי‪ ,‬שנח באגן הגרמי‪ ,‬מתחת לקרום הפריטוניאום ומכוסה על ידו חלקית‪ .‬ככל שכיס השתן‬ ‫מתמלא כך הוא עולה בחלל והפריטוניאום נלחץ עליו יותר‪ .‬כיס השתן מכיל את הנוזל עד‬ ‫שמתעורר הצורך להוציאו כדי למנוע מצב של דליפה מתמדת‪ .‬הוא עטוף תאים של אפיתל‪ ,‬שומן‬ ‫‪004‬‬

‫ורקמת חיבור‪ ,‬המשמשים שכבת תמיכה לשכבת השרירים החלקים מעליהם‪ .‬שרירים אלו‬ ‫ארוזים בקבוצות בצורת לולאות‪ ,‬כך שתכונתם האלסטית מוגברת‪ .‬השרירים הנקראים שרירי‬ ‫הדטרוסור (‪ ,)Detrusor‬הם חלקים ורחבים והתכווצותם מבטיחה את התרוקנותו של כיס השתן‬ ‫בהשתנה‪.‬‬ ‫רקמת האפיתל המרפדת את כיס השתן מבפנים היא רקמה בלתי חדירה למים‪ ,‬כדי למנוע את‬ ‫דליפת השתן מהכיס לסביבתו‪ .‬השתן נכנס לכיס השתן דרך שני שסתומי כיסים חד כיווניים‪,‬‬ ‫הנפתחים בדופן האחורי‪-‬עליון‪ ,‬הנקרא טריגון בשל צורתו‪ .‬צורת הטריגון הזו היא משולש הפוך‬ ‫העומד על ראשו‪ .‬הטריגון הוא אזור עבה ביחס לקיר כיס השתן‪ ,‬כי בו עובר העצב הראשי לאיזור‪,‬‬ ‫וממנו העצב מתפצל לרשת עצבים דקים על פני כל קירות כיס השתן‪ .‬באותו מקום מתפצל גם‬ ‫העורק לעורקיקים המספקים דם מחומצן‪ ,‬ומתאסף הדם הורידי אל הכלים הורידיים‬ ‫המתנקזים לוריד הראשי‪ ,‬המוביל אותו לוריד הנבוב העולה‪ .‬כמו כן רשת כלי הלימפה מוגברת‬ ‫באזור זה‪.‬‬ ‫כל שופכן נכנס לטריגון באחת משתי הזוויות הרוחביות של בסיס הטריגון (העליון)‪ .‬למעשה אין‬ ‫לפיות השופכנים שסתומים אנטומיים והם בנויים כמו שסתומי הכיסים בורידים‪ .‬צורתם היא‬ ‫של שני כיסים שבסיסם הסגור מופנה לכיוון הזרימה של השתן והם לא מפריעים למעברו בכיוון‬ ‫הנכון‪ .‬אם זרימת השתן חוזרת אחורה ברפלוקס‪ ,‬הכיסים מתמלאים בשתן‪ ,‬מתנפחים וחוסמים‬ ‫את המעבר ביניהם ומונעים את תנועת השתן לאחור‪.‬‬ ‫השופכנים הנכנסים בדופן‪ ,‬משני צידי הטריגון‪ ,‬עוברים חלק מהדרך באופן אורכי‪ ,‬בתוך שכבת‬ ‫הקיר האחורי לפני כניסתם לכיס השתן‪ .‬משום כך הלחץ הנוצר בתוך דפנות כיס השתן בזמן‬ ‫ההתכווצות להשתנה‪ ,‬לוחץ על פתחי השופכנים ועוזר בעצירת השתן הנמצא בהם באותו זמן‬ ‫ומונע את כניסתו לכיס השתן‪ .‬לחץ זה משמעותי לשופכנים בעצירת השתן‪ ,‬למרות שהלחץ היחסי‬ ‫המתפתח בשלפוחית בזמן התכווצות להשתנה הוא נמוך‪.‬‬ ‫לחץ מילוי נמוך זה נשמר בזכות היכולת האלסטית של הדופן להתאים את עצמה למידת המילוי‪.‬‬ ‫כיס השתן הוא מאגר שתן לסרוגין‪ .‬הוא תלוי על רצועה פיברוטית היוצאת מהכיפה העליונה‬ ‫ומתחברת לאיזור הטבור‪ .‬הרצועה הטבורית המרכזית הזו היא ניוון של האורכוס העוברי‪.‬‬ ‫לכיס השתן יש גבול רחב עליון שנקרא פונדוס‪ ,‬שחלקו החד בולט לכיוון שיפולי הבטן ונקרא‬ ‫אפקס וגבול תחתון ברצפת האגן‪ ,‬בחלק הנמוך ביותר שלה שנקרא צוואר‪.‬‬ ‫השופכה יוצאת מכיס השתן דרך צווארו‪ ,‬המוקף בפיתולי רצועות השריר המיוחד‪ ,‬הדטרוסור‪,‬‬ ‫שמשמשים שסתום פנימי‪.‬‬ ‫שריר הדטרוסור הוא בעל שלוש שכבות‪ :‬השכבה החיצונית עוטפת בספירלה כפולה מהחלק‬ ‫הקדמי של השופכה עד האזור האורוגניטלי וחזרה לצוואר השלפוחית‪.‬‬ ‫השכבה האמצעית מסתיימת בצוואר השלפוחית במבנה המכיל שרירים קונצנטריים‪ ,‬שסיביהם‬ ‫מאורגנים סביב הצוואר‪.‬‬

‫‪005‬‬

‫השכבה הפנימית הדקה‪ ,‬מכסה גם את השופכה הקדמית‪ ,‬בצורה אורכית ומסתיימת בצורה‬ ‫מעוגלת‪ .‬שכבה זו היא המרכיב העיקרי בבניית הספינקטר הפנימי‪.‬‬ ‫השסתום הזה‪ ,‬בבסיס צוואר השלפוחית‪ ,‬הוא פיזיולוגי ולא אנטומי טבעתי ואין בו רקמה שונה‬ ‫משאר המערכת או שרירים מיוחדים‪ .‬השריר הישר מכיל שני חלקים‪ ,‬חלק אחד מקיף את‬ ‫השופכה כטבעת שרירית בחלק הממברנותי ומתחבר לשריר החלק של השכבה החיצונית‪ ,‬ואילו‬ ‫החלק השני מכיל סיבים שנכרכים רוחבית על צוואר השלפוחית ויוצרים שכבה אחורית על הקיר‬ ‫האחורי של השופכה‪.‬‬ ‫שרירים וסיבים אלה לוקחים חלק גם בבניית הקפסולה של הערמונית‪ ,‬בין השריר הספירלי‬ ‫החיצוני ובין הסיבים האורכיים הפנימיים‪ .‬באופן טופוגרפי רצפת כיס השתן נפרדת מן הפונדוס‬ ‫העליון והקירות הצדדיים‪.‬‬ ‫כיס השתן מתפקד כמיכל המחזיק שתן ותכולתו תלויה באופן אינדיבידואלי בגורמים פיזיים‬ ‫ונפשיים‪ .‬הלחץ היכול להתפתח בשלפוחית הוא ‪ 71-021‬ס"מ מים לפני שנוצר צורך להשתין‪.‬‬ ‫כאשר כיס השתן האלסטי נמצא בהפוגה ומתמלא בנוזלים‪ ,‬הוא נמתח ומתפתח בו לחץ מתון של‬ ‫נפח שנצבר בכמות של ‪ 211-251‬סמ"ק‪ ,‬עד שנוצר גירוי להשתנה‪ .‬כמות של ‪ 311-411‬סמ"ק‬ ‫נחשבת מקסימלית לקיבולת נורמלית‪ ,‬אבל כיס השתן יכול לאצור עד ‪ 811‬סמ"ק באיפוק מכוון‪.‬‬ ‫הלחץ הנוצר מגרה את העצבים הסנסוריים‪ ,‬עובר דרך חוט השדרה ומפעיל את המכניזם‬ ‫המוטורי של הרפלקס הסקרלי של עצם העצה‪ ,‬על שרירי השלפוחית וכך נגרמת התכווצות‪.‬‬ ‫באופן אוטומטי כתגובה הפוכה‪ ,‬רצפת האגן והספינקטר בצוואר עוברים רלקסציה והתרחבות‪.‬‬ ‫שריר הדטרוסור מתכווץ‪ ,‬צוואר השלפוחית נפתח והשתן מתחיל לזרום באופן חופשי החוצה ללא‬ ‫עצירה נוספת‪ .‬כאשר כיס השתן מרוקן‪ ,‬הספינקטר נסגר והדטרוסור מתרחב ונח‪.‬‬ ‫הגירוי המגיב‪ ,‬הלא אוטומטי‪ ,‬נשלט על ידי גזע המוח‪ ,‬המערכת הכולינרגית בפלקסוס‬ ‫ההיפוגסטרי ועצב האגן‪ .‬הוויסות נעשה על ידי הסיבים הסימפתטיים והתנגדות השופכה‪.‬‬ ‫הסיבים הסימפתטיים של המערכת העצבית‪ ,‬יוצאים מאזור החוליה החזית ה‪ 9-‬והחוליה‬ ‫המותנית ה‪ .2-‬הסיבים הפאראסימפתטיים יוצאים מהחוליה הסקרלית ה‪ 2-‬וה‪ .4-‬יחד עם‬ ‫העצבים המוטוריים הם מספקים את העצבוב לדטרוסור‪ ,‬לטריגון ולעצב הפודנדלי‪ ,‬הנותן‬ ‫שליטה רצונית‪ .‬הסיב הפודנדלי מעצבב את הספינקטר התחתון ושרירי רצפת האגן‪.‬‬ ‫כאשר עצבי האגן המוליכים לכיס השתן ולספינקטר החיצוני שלו נפגעים‪ ,‬השליטה הרצונית‬ ‫ורפלקס ההשתנה אינם פועלים‪ ,‬והתוצאה היא מלאות יתר של השלפוחית‪ .‬אם נפגע חוט השדרה‬ ‫עקב פגיעה מקומית או מוחית‪ ,‬רפלקס ההתכווצות נשמר אבל השליטה הרצונית הולכת לאיבוד‪,‬‬ ‫חוסר התיאום גורם לכך שכיס השתן אינו מתרוקן לגמרי ונשארת שארית שתן גדולה‪.‬‬

‫‪006‬‬

‫‪ 2.1.2‬מבנה השופכה‬ ‫השופכה היא צינור שרירי מצופה ברירית‪ ,‬שהיא המשכית לרירית המכסה את שטח פני כיס‬ ‫השתן‪ .‬בצוואר השלפוחית ובחיבור אל השופכה‪ ,‬השריר המקיף את המוצא הופך להיות ספינקטר‬ ‫פנימי‪ ,‬השומר את השופכה סגורה‪ .‬אורך השופכה אצל גברים הוא ‪ 20-25‬ס"מ וקוטרה ‪ 7-8‬מ"מ‪.‬‬ ‫החלק העליון של השופכה הגברית שונה באופן אנטומי מהשופכה הנשית והוא נקרא שופכה‬ ‫פרוסטטית‪ .‬זהו צינור משותף לשתן וזרע‪ .‬אצל הגברים יש ספינקטר נוסף לעצירת השתן‪ ,‬בגבול‬ ‫האורוגניטלי בקצה השופכה הפרוסטטית‪ ,‬והוא למעשה השריר של שיפולי הבטן התחתונה‪.‬‬ ‫הספינקטר האנטומי הזה משמעותי בזמן קיום יחסי מין‪ ,‬והוא נועד לרכז את הזרע ונוזל הזרע‬ ‫לכלל זרימה ומונע את מהילתם בשתן‪ ,‬על ידי הגברת הלחץ בשופכה וסגירת צוואר השלפוחית‪.‬‬ ‫בקטע השופכה הפרוסטטית נפתחים שני צינורות הזרע (‪ )Ejaculatory ducts‬משני הצדדים של‬ ‫צינור השופכה‪ ,‬ומנקזים את נוזל הזרע מהערמונית‪ .‬אצל נשים‪ ,‬קיים רק הספינקטר בצוואר‬ ‫השלפוחית ואין שסתומים נוספים עד היציאה מן השופכה החוצה‪.‬‬ ‫עצירת השתן הרצונית נעשית לאחר למידה קוגניטיבית ותרגול חברתי‪ .‬עצירה זו נוצרת על ידי‬ ‫תנוחת השופכה מול צוואר השלפוחית והפרשי לחצים ביניהן‪.‬‬ ‫החלוקה בשופכת הגבר היא לשלושה חלקים של השופכה היורדת‪ :‬מבסיס כיס השתן לרצפת‬ ‫האגן ישנה השופכה הקרומית‪ ,‬מכניסה לאזור הפרוסטטה היא נקראת השופכה הפרוסטטית‬ ‫והחלק היוצא הינו שופכה ממברנוטית‪ ,‬הנקרא השופכה הספוגית‪ .‬השופכה הממברנוטית היא‬ ‫בעלת שריר חלק‪ ,‬בלתי רצוני‪ ,‬לכל אורך הפין ומסתיימת בספינקטר חיצוני לשם יציאה החוצה‪.‬‬ ‫בנשים השופכה קצרה יותר (‪ 4‬ס"מ אורך)‪ ,‬רחבה (‪ 8-9‬מ"מ קוטר)‪ ,‬ישרה וקרובה אנטומית לפי‬ ‫הטבעת ולנרתיק‪ .‬מוצא השופכה הוא הקצה הצר ביותר אשר נקרא מאטוס‪.‬‬

‫‪.2‬‬

‫שינויים אנטומיים ופיזיולוגיים בזקנה‬

‫בתקופת הזיקנה חלים הרבה שינויים בגוף ובנפש שמלוים את השנים החולפות‪ .‬אוכלוסיית‬ ‫העולם מזדקנת בשל עליה בתוחלת החיים ובשיפור באיכות החיים ובסביבה‪ .‬בריאות תקינה‬ ‫נשמרת על ידי תמיכת עובדי בריאות‪ ,‬רפואה‪ ,‬קהילה‪ ,‬רמת חיים גבוהה ומודעות לבריאות‪.‬‬ ‫‪007‬‬

‫הסכנה המלווה את החיים המודרניים היא ההתפתחות הטכנולוגית המהירה וכן שותפות פעילה‬ ‫של הישישים בחברה‪ ,‬שחושפת אותם לסכנות ופגיעות טראומתיות‪ .‬בגיל מבוגר יכולת התגובה‬ ‫למצבי סטרס‪ ,‬פנימיים וחיצוניים‪ ,‬יורדת באופן ניכר‪ .‬שינויים תלויי‪-‬גיל הם בעייתיים כי קשה‬ ‫לבודד האם הם נזקים הנוצרים עם הזמן או מצטברים ממחלות‪ .‬במשך ההזדקנות ישנה‬ ‫הסתיידות וטרשת בכל כלי הדם שגורמות נזקים למערכת הקרדיווסקולרית‪ .‬בתקופה זו קיימת‬ ‫ירידה ברגישות קצות העצבים וביצירת הורמונים פעילים בתגובה לסטרס‪ .‬ישנה בריחת סידן‬ ‫מהעצמות‪ ,‬הפחתה באלסטיות של הריאות ונזק מצטבר בנאדיות‪ .‬כמו כן‪ ,‬נוצרת הפרעה‬ ‫קוגניטיבית בשל הקטנה של ‪ 01%‬מנפח המוח עם הפחתה בקוגניציה‪ ,‬בקליטה ובמהירות‬ ‫התגובה‪.‬‬ ‫כחלק מההזדקנות נפח הרקמה הפעילה בכליות קטן ואילו במערכת השתן חלים שינויים נוספים‪.‬‬ ‫מופיעים שינויים אנטומיים היסטולוגיים במבנה הכליות‪ ,‬הפחתה בשטח הפנים של הנפרונים‪,‬‬ ‫הפחתה ביכולת כיס השתן לאצור שתן למול הלחץ בשופכה‪ ,‬ירידה בנפח הכיס וגמישותו‬ ‫ושינויים פיזיולוגיים בריריות‪ ,‬על רקע נזקים מצטברים מרעלים ותרופות‪ .‬ניתן לזהות שינויים‬ ‫ברמת הקראטנין בסרום הדם ותגובת הגוף למשתנים‪ ,‬חומרי ניגוד בבדיקות רנטגן וחומרים‬ ‫מורידי לחץ דם‪ .‬חוסר שליטה אינה תופעה נורמלית להזדקנות‪ ,‬אבל היא שכיחה בתקופה זו‬ ‫בגלל נזק גופני מצטבר‪ ,‬במיוחד אצל נשים שהיו ולדניות‪.‬‬ ‫הגיל משפיע על איזון הנוזלים בגוף‪ ,‬ספיגה מחדש בנפרונים‪ ,‬חילוף החומרים ותחזוקת הגוף‪.‬‬ ‫קיימת בעייה מכנית של זרימת שתן על רקע בעיות במערכת המין‪ ,‬הגדלה שפירה של הערמונית‬ ‫והפחתה נוירולוגית של צבירי העצבים המותניים‪ .‬למרות מגבלות הגיל‪ ,‬נשמר ההומיאוסטזיס‬ ‫והיכולת לאזן את מערך הנוזלים בגוף בגבולות הנורמה‪.‬‬ ‫שינויים אנטומיים‪ :‬במהלך החיים‪ ,‬האירועים הפתולוגיים גורמים להצטברות נזקים ולשינויים‬ ‫בתיפקוד הכלייתי‪ ,‬והם מלווים בירידה בפעילות של כל חלק נפרד לאורך מערכת השתן‪.‬‬ ‫האדם נולד עם כמיליון נפרונים בכל כליה‪ ,‬שמתפתחים בגודל ובכשירות אך לא במספר‪ .‬מגיל ‪25‬‬ ‫חלה ירידה במספרם ובגיל ‪ 85‬הם מהווים רק כ‪ 61% -‬מן המספר המקורי‪ .‬מאחר ואין‬ ‫באפשרותם להתחדש הם מצטמקים‪ ,‬מסתיידים ומפסיקים לפעול‪.‬‬ ‫בגיל ‪ 31‬משקל כליה בוגרת הוא ‪ 051-211‬גרם‪ .‬בגיל ‪ 91‬יהיה אובדן בגודל ובנפח של ‪ .21-31%‬רוב‬ ‫הרקמה שהולכת לאיבוד היא מקליפת הכליות‪ ,‬וזאת בשל התנוונות העורקיקים‪ ,‬ללא לווי של‬ ‫תסמינים קליניים בולטים‪.‬‬ ‫קצב הסינון הגלומרולרי יורד בין הגילים ‪ 35-41‬בשל ירידה בזרימת הדם לכליות וקיימת הפחתה‬ ‫שנתית של ‪ 0‬מ"ל זרימת דם לדקה‪.‬‬ ‫בגלל הנזקים בכלי הדם ישנה ירידה באספקת הדם ופגיעה בכלי הדם בקופסיות באומן וביכולת‬ ‫הסינון שלהן‪ .‬כלי הדם מתעבים‪ ,‬נעשים טרשתיים ופחות חדירים‪.‬‬

‫‪008‬‬

‫הגלומרולים מסתיידים וגורמים לאי ספיקת כליות חריפה וכרונית‪ ,‬עם השפעה על האיזון‬ ‫חומצי‪-‬בסיסי של הדם‪ .‬האבוביות נעשות קטנות במספרן ובאורכן ומצמיחות סעיפים קטנים‬ ‫בלולאות‪ ,‬במיוחד בחלקים המרוחקים‪ ,‬ואינן גורמות למחלות אם אינן נסתמות‪ .‬הצינורות‬ ‫המאספים מתארכים ומתמעטים במספרם‪ .‬נוצרת הפחתה ביצירת הקלציטונין ולכן מופיע איבוד‬ ‫סידן בעצמות‪ .‬הכליה מזדקנת מפרישה פחות אריתרופויטין ונוצרת אנמיה על רקע ירידה‬ ‫ביצירת תאים אדומים וירידת רמת ההמוגלובין‪.‬‬ ‫בגיל זה כיס השתן אינו מתכווץ היטב בגלל שינויים בגורמים שריריים‪-‬מיוגניים וגורמים‬ ‫עצביים‪-‬נוירוגניים‪ .‬הוא אינו מתרוקן לגמרי בגלל חסימות הנובעות מבעיות הורמונליות‪,‬‬ ‫מהגדלה שפירה של הערמונית‪ ,‬שהיא השכיחה ביותר על רקע חוסר איזון של הורמון‬ ‫הטסטוסטרון‪ ,‬דיכוי הרקמה הרירית בשופכה ובנרתיק והקטנת עוביה על רקע מחסור בהורמון‬ ‫האסטרוגן‪ ,‬ירידה ברנין ובריכוז האלדוסטרון‪ .‬כמו כן‪ ,‬מתרחשים שינויים מבניים בדופן‬ ‫השלפוחית בשל עליה בקולגן וכאשר אין התרוקנות שלמה של השלפוחית‪ ,‬קיימת עליה בסיכון‬ ‫הגוף לחלות במחלות זיהומיות מקומיות וכלליות‪.‬‬ ‫למרות‪ ,‬שפעולת הכליות יכולה להשאר תקינה‪ ,‬תגובת ההסתגלות לשינויים פתאומיים תמיד‬ ‫תפגע‪ ,‬והרזרבה הפיזיולוגית הנחוצה להתמודדות עם סטרס תרד בצורה משמעותית‪ .‬הגורמים‬ ‫התורמים לחילוף חומרים יציב הם קיום אורח חיים בריא‪ ,‬תזונה נאותה עם שתייה מספקת‪,‬‬ ‫טיפול תרופתי מתואם והיעדר מחלות חוזרות בדרכי השתן ובכליות‪.‬‬ ‫השפעת השינויים הנפשיים מתבטאת בתגובות קשות להגבלה בניידות‪ ,‬לצורך בבקשת עזרה כדי‬ ‫ללכת לשירותים וחוסר עצמאות‪ ,‬לתחושת תלות ואי שליטה בהפרשות הגוף‪ ,‬לצורך בשימוש‬ ‫בטיטולים או הכנסת קטטר‪ .‬לכן‪ ,‬הלוקים בכך מקטינים את צריכת הנוזלים בכוונה תחילה‬ ‫למנוע הליכה רבה לשירותים‪ .‬לפעמים סובלים מירידה קוגניטיבית וחוסר מודעות להשתנה עם‬ ‫הרטבה לילית‪ .‬השינוי בלחצים של מערכת השתן התחתונה גורם למצבי חוסר שליטה ובה‬ ‫מטפלים בדרך כלל בקהילה ובבית‪.‬‬ ‫השינויים הפיזיולוגיים בגיל המבוגר‪ ,‬מעל ‪ ,61‬קשורים לירידה בצורך לשתות‪ ,‬מתוך אי רצון‪,‬‬ ‫שכחה או ירידה בתחושת הצמא‪ ,‬ולכן הרבה פעמים מאובחנת התייבשות‪ .‬חוסר שתייה מספקת‬ ‫יכול לגרום לאי ספיקת כליות והפחתה בריקון השלפוחית עם נזקים מבניים ופונקציונליים‬ ‫באברים האלה‪.‬‬ ‫על רקע זה‪ ,‬יש שיבושים ברמות האלקטרוליטים בגוף‪ .‬יש עכוב בהוצאת הנתרן‪ ,‬שמביא לתוספת‬ ‫מלח בדם‪ ,‬ירידה ברמת החלבון שקשור לנתרן (‪ )ANP‬וירידה ברגישות הגוף אליו‪ .‬ירידה בזרחן‬ ‫בגוף באה על רקע הפחתה בתאי האבוביות הפעילים לאצירתו ומהילתו בכמות פחותה של‬ ‫נוזלים‪ .‬חוסר איזון הזרחן משפיע על קשישים במצבי עודף וגם במצבי חסר שלו‪.‬‬ ‫בבדיקת דם מוצאים שאין פגיעה בשמירת מאזן חומצי‪-‬בסיסי למרות הירידה בהפרשת‬ ‫האמוניה‪ ,‬למרות אי סדירות בוויסות הנוזלים והאלקטרוליטים‪ ,‬שינוי בהרכב הליפו‪-‬פרוטאיני‬ ‫של קרומי התאים וחוסר איזון מטבולי על רקע חדירות הממברנות‪.‬‬ ‫‪009‬‬

‫השינוי במצב המלחים גורם לשינוי האוסמולריות וריכוז השתן‪ .‬שינויים אלה מובילים למחלות‬ ‫קליניות מכל הסוגים‪ ,‬לנכות‪ ,‬רגישות מוגברת לגורמי הסביבה‪ ,‬הרעלות מחומרים ומטיפולים‬ ‫תרופתיים נוספים‪.‬‬ ‫בעקבות טיפול תרופתי שמקבלים הזקנים נוצרות בעיות נוספות‪ :‬משתנים‪ ,‬תרופות נוגדות דלקת‬ ‫שאינן סטרואידיות ‪ ,NSAID -‬זרזי אנגיוטנסין‪-‬רנין‪ ,‬מעכבי בטא ונוגדי קרישה‪.‬‬ ‫עם הגיל‪ ,‬במערכת המין הזכרית‪ ,‬בלוטת הערמונית גדלה והפרשתה יורדת‪ ,‬שק האשכים תלוי‬ ‫נמוך יותר והאשכים עצמם נעשים קטנים ומוצקים עם שיער ערווה מועט‪ ,‬דליל ונוקשה‪ .‬השינוי‬ ‫בבלוטות המין מפחית את רמת ההורמונים‪.‬‬ ‫קיימת הפחתה בליבידו (היצר המיני) ובקיום יחסי מין‪ ,‬על רקע נזקים בכלי דם‪ .‬במשגל ישנה‬ ‫האטה בתגובות המיניות‪ ,‬הזיקפה לוקחת יותר זמן ובשפיכה אין אורגזמה שלמה‪ .‬מופיע חוסר‬ ‫בכמות הזרע עקב הקטנת הרקמה הסמיניפורמית באשכים‪ .‬ייצור הזרע נשמר למרות אותם‬ ‫שינויים ניווניים בצינורות הסמיניפורמיים‪ ,‬אבל הפוריות שלו יורדת‪ .‬בסופו של דבר יצירת הזרע‬ ‫סבירה‪ ,‬אבל כשהתשוקה המינית (הליבידו) אינה קיימת או פוחתת‪ ,‬קיים כשלון להגיע לזיקפה‬ ‫מלאה ולאורגזמה‪.‬‬ ‫חלק חשוב מהבעיות בתגובה המינית נגרם על רקע פגיעה בדימוי העצמי‪ ,‬חרדת ביצוע ופחות‬ ‫נסיונות לקיים יחסי מין‪ .‬כמו כן‪ ,‬אצל גברים הגונדות מייצרות פחות טסטוסטרון ואצל נשים‬ ‫פחות אסטרוגן ופרוגסטרון‪ .‬בגברים מעל גיל ‪ ,51‬הסתיידות כלי הדם גורמת לרוב המקרים של‬ ‫הפחתה באונות‪.‬‬ ‫בגברים הפעילות האנטיבקטריאלית של נוזל הזרע‪ ,‬שמגן בדרך כלל על דפנות השופכה וכיס‬ ‫השתן‪ ,‬פוחתת עם הזקנה‪ .‬קיימות הפרעות מכניות בעקבות הגדלת בלוטת הערמונית ושינויים‬ ‫פיברוטיים בגוף הספוגי בפין‪ ,‬ולכן קיימת חסימה חלקית ביציאת הזרע‪.‬‬ ‫אצל נשים החוסר בהורמון אסטרוגן פוגע בחידוש הגליקוגן בתאי האפיתל של רירית הנרתיק‬ ‫ושמירת ה‪ .PH -‬מופיעה פגיעה באנרגיה המינית‪ ,‬איטיות בתגובת הסיכוך‪ ,‬ירידה בחוזק‬ ‫השרירים וצניחת הרחם עם השלפוחית‪.‬‬ ‫בנוסף לסימני הפרוסטטיזם (כאב אשכים) יש לקשישים סימנים מיוחדים של תגובה לכאב‪:‬‬ ‫הופעה של בלבול‪ ,‬אי שקט‪ ,‬אפטיה‪ ,‬חולשה וירידה קוגניטיבית‪.‬‬ ‫עליה במחלות ממאירות באיזור הגניטלי מפריעות גם הן לקיום הצורך המיני‪ .‬הקפדה רבה יותר‬ ‫בזיהוי השינוי ההתנהגותי וטיפול משמר מוקדם חוסכים עוגמת נפש והפחתה נפשית בדימוי‬ ‫הגוף‪ .‬יש לעבור בדיקה רקטלית תקופתית‪ ,‬בדיקת כל תופעה של המטוריה ובדיקת רמת ‪PSA‬‬ ‫בדם‪.‬‬ ‫בעיות פתולוגיות לזקנה הן מחלות של מערכת השתן התחתונה וחסימות בעקבות בעיות‬ ‫בהשתנה‪ .‬קשה לחשוב על יחסי מין כאשר יש דחיפות ותכיפות וצריך לרוץ לשירותים‪ .‬קשה‬ ‫‪021‬‬

‫לנשים לקיים יחסי מין עם דלקות חוזרות של הנרתיק או דלקות חוזרות של השופכה‪ ,‬כאשר הן‬ ‫סובלות מכאבים באזור בגלל ירידה הורמונלית‪ .‬ישנה ירידה בדימוי העצמי‪ ,‬בחשק המיני‬ ‫ובתחושת האטרקטיביות במצב של אי שליטה‪ .‬כל אי שליטה ובמיוחד אי שליטה בלחץ יכולים‬ ‫לגרום לבריחת שתן‪ ,‬בגלל התנוחה‪ ,‬והרטבה בגלל ירידה בחוזק השרירים ובחוסנם‪.‬‬ ‫קיימת השפעה לפעילות המינית המוקדמת יותר בחייו של הזקן על ההתנהגות ההמשכית שלו‪.‬‬ ‫אם הוא היה פעיל מינית בתור בחור צעיר יחסית לבני גילו‪ ,‬סביר להניח שגם כאדם מבוגר הוא‬ ‫יהיה הרבה יותר פעיל מאשר בני גילו‪ .‬כל האמור מתאים גם לנשים‪.‬‬ ‫מחלות אורולוגיות מהבחינה הגריאטרית‪ ,‬מורכבות מתהליכים מוקדמים ששכיחותם וחומרתם‬ ‫עולים עם הגיל או מחלות שהן אופייניות לגיל המבוגר‪ .‬פתולוגיה רב מערכתית של הגוף‪ ,‬יכולה‬ ‫להיות בכל תחום פיזי ונפשי‪ ,‬כמו‪ :‬מערכת הלב וכלי הדם (טרשת)‪ ,‬סוכרת (הפרעה מטבולית)‪,‬‬ ‫מערכת העיכול‪ ,‬תפקוד הריאות (חמצון)‪ ,‬תפקוד כלייתי (מאזן נוזלים) וירידה נפשית (תלות)‪.‬‬ ‫ידוע כי למעגל ההשתנה יש שתי פאזות עיקריות‪ :‬מצב מילוי כיס השתן ואגירת הנוזלים ומצב‬ ‫ריקונו והוצאת השתן כולו‪ .‬התפקוד הכלייתי ומערכת השתן עוברים שינויים עד שבגיל ‪ 71‬מגיע‬ ‫התיפקוד למחצית מכושרו‪ .‬הירידה היא בפעולת האבוביות (טובולים)‪ ,‬בשאיבה מחדש וביכולת‬ ‫הריכוז של השתן‪ .‬הרזרבה הכלייתית יורדת ומשפיעה על היכולת להגיב בצורה אפקטיבית על‬ ‫השינויים השונים‪ ,‬בעקבות מחלות וחום‪.‬‬ ‫פגיעה מצטברת על רקע אירועים של הופעת דלקות‪ ,‬בעיקר חיידקיות‪ ,‬שונה אצל קשישים וקשה‬ ‫מאשר אצל מבוגרים צעירים‪ .‬האירועים הדלקתיים המופיעים אצל נשים קשישות‪ ,‬רבים יותר‬ ‫מאשר בגברים וגורמים להן להגיע מהר לזיהום כללי בגוף ומוות (‪ )21%‬מספסיס של חיידקים‬ ‫מסוג גרם שליליים‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬הגורמים התורמים להופעת דלקות הם יותר מחלות כרוניות בגיל המבוגר‪ ,‬צבירת נזקים‬ ‫בכיס השתן בגלל ירידה בטונוס ואי ספיקת שריר השלפוחית‪ ,‬פגעים של התנוונות והצטלקות‬ ‫המביאים להפחתה בתגובת ההסתגלות והאלסטיות ואיבוד התחושה בשלפוחית עקב שינויים‬ ‫במבנה הדופן (התעבות)‪ ,‬גמישותו‪ ,‬והתגברות הלחץ הבסיסי בזמן המילוי‪.‬‬ ‫שכיחות עצירת השתן וחסימה חלקית של פיות השופכנים‪ ,‬גורמת להופעת רפלוקס והתפתחות‬ ‫הידרו‪-‬אורטרים והידרונפרוזיס‪ .‬העימדון (סטזיס) מהווה קרקע מזון נוחה להתפתחות חיידקים‪.‬‬ ‫מתפתחות דלקות חוזרות על רקע נזק נוירוגני של שבץ מוחי או על רקע מחלת סוכרת לא‬ ‫מאוזנת‪ .‬באופן מכני יש תרומה טיפולית על התפתחות הזיהום בגלל הצורך השכיח בשימוש‬ ‫בקטטר לניקוז השלפוחית עקב חסימות במערכת‪.‬‬ ‫דלקת חריפה של השלפוחית ולעתים דלקות של יותרת האשך‪ ,‬הערמונית‪ ,‬מלוות זיהום עולה‬ ‫לאגן הכליות‪ ,‬פיאלונפריטיס‪ .‬נפח כיס השתן היורד וההפרעות בזרימה מבחינה מכנית‪ ,‬גורמים‬ ‫לשלפוחית ספסטית או אטונית‪ .‬אי ספיקת השריר ואובדן הטונוס‪ ,‬גורמים לירידה בהתרוקנות‬ ‫ושארית שתן גדולה תמיד משמשת קרקע מזון לחיידקים‪ .‬לפעמים אובדן האלסטיות ואי שליטה‬ ‫‪020‬‬

‫בשלפוחית או ביציאות יופיעו על רקע בילבול‪ ,‬אירועים מוחיים ודמנציה כי נוצר מעגל המזין את‬ ‫עצמו של בלבול והפרעות בהשתנה‪.‬‬ ‫בגברים‪ ,‬בנוסף לעליה בדלקות בעקבות ההגדלה השפירה של הערמונית‪ ,‬ישנה עליה במחלות‬ ‫ממאירות של הערמונית‪ .‬הטיפולים בהן‪ ,‬על ידי קטטריזציות או ציסטוסקופיות לאבחון‪,‬‬ ‫תורמים לשכיחות הדלקות‪ .‬סוג החיידקים ששורדים במערכת השתן הוא אלים במיוחד‪ .‬לפעמים‬ ‫ישנה דלקת ללא הופעת חום עם עליה במספר הלויקוציטים (התאים לבנים) בדם ושתן מוגלתי‪,‬‬ ‫הפרעות אלקטרוליטריות בדם‪ ,‬שינוי באוסמולריות ואנמיה‪ .‬אפשר לזהות מצב מחלתי כי הוא‬ ‫תורם לבלבול נפשי‪.‬‬ ‫הופעת דם בשתן בצורה מיקרוסקופית או מאקרוסקופית‪ ,‬דורשת בירור מעמיק ובעיקר אבחנה‬ ‫מבדלת מסרטן אפיתל המעבר בשלפוחית‪ ,‬סרטן הערמונית‪ ,‬דימום מפגיעת אבנים ודלקות לאורך‬ ‫המערכת‪ .‬לצורך אבחון נעשה שימוש בהדמייה רדיולוגית‪ ,‬אנדוסקופיה וציטולוגיה של השתן‪,‬‬ ‫לכן אצל קשישים קיימת עדיפות להקדמת הבדיקות‪ .‬כל התערבות מחייבת לבדוק הפרעות‬ ‫במערכת הקרישה על רקע המנהג לקחת תרופות מדללות דם‪ .‬אפידידימיטיס אצל קשישים‬ ‫קשורה למקור זיהום בערמונית או בשלפוחית‪ ,‬עצירת שתן או קטטר קבוע‪ ,‬בניגוד לצעירים‬ ‫שהדלקת מופיעה אצלם על רקע מחלות מין‪ .‬החיידקים רגישים לרוב סוגי האנטיביוטיקה והם‬ ‫בעיקר גרם שליליים‪ ,‬השכיח הוא ‪ ,E. coli‬והם נמצאים בתרבית שתן ודם‪ .‬הטיפול הוא מניעת‬ ‫זיהום בדרכי השתן במידת האפשר‪.‬‬ ‫אצל קשישים לא תמיד ניתן לזהות את הסימנים הקלסיים של דלקות בדרכי השתן וספסיס‪.‬‬ ‫התופעות השכיחות של המערכת כמו דחיפות‪ ,‬תכיפות‪ ,‬כאב וצריבה אינם סימני דלקת דווקא‪ .‬יש‬ ‫להיות ערנים לסימני צמרמורת‪ ,‬עייפות‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬אי שליטה חדשה לחולה‪ ,‬רעב לאוויר‬ ‫ונשימות מהירות וחום נמוך‪ ,‬כגורמים מתריעים על ספסיס‪.‬‬ ‫החמרה של כל מצב יכולה לנבוע מהפרעות במערכת העיכול‪ .‬בבדיקה פיזית באומדן חייבים לבצע‬ ‫בדיקה רקטלית והערכת סוגר פי הטבעת‪ .‬בעיות בדרכי השתן תתגברנה על ידי לחץ מצטבר‬ ‫באיזור החלחולת (הרקטום)‪ .‬התנוחה בביצוע הבדיקה תלויה ביכולת הזקן ובשיתוף הפעולה‬ ‫שלו‪ .‬החלחולת יכולה להיות מלאה באבני צואה‪ ,‬בשכיחות גבוהה‪ ,‬מאחר ולזקנים יש נטייה‬ ‫לסבול מתשישות ומיובש או ממחלה עצבית פאראסימפתית סקרלית המפחיתה את תנועת המעי‪.‬‬ ‫בעיות אלו יכולות להווצר על רקע פגיעה עצבית בגלל סקלרוזיס‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬אירוע מוחי‪ ,‬מחלות‬ ‫חוט השדרה ונוירופתיה סכרתית‪ .‬אצל חולה נוירופתי קיימות בעיות בגלל חוסר תחושה הפוגעת‬ ‫גם במעיים‪ :‬עצירות עקשנית ואבני צואה תמידיות‪ .‬הטיפול המיטבי הוא לדאוג לפינוי תקין של‬ ‫הצואה‪ .‬כאשר קשיש חולה פרקינסון או טרשת מוחית‪ ,‬סובל מחסימת דרכי השתן על רקע ‪BPH‬‬ ‫הוא ישיג שיפור ניכר במצבו אחרי ניתוח הערמונית‪.‬‬

‫‪022‬‬

‫פגיעה כלייתית יכולה לנבוע מקבלת מגוון טיפול תרופתי המקובל אצל קשישים‪ .‬בדיקות‬ ‫המכילות חומר ניגודי בביצוע איבחון בבדיקות הדמייה‪,‬מסכנות מטופלים מבוגרים עם אי‬ ‫ספיקה כלייתית‪ ,‬אפילו בינונית‪ ,‬יותר מאשר את הצעירים החולים באותה מחלה וזאת בגלל‬ ‫שימוש בחומר ניגודי אורוגרפי המכיל יוד‪ .‬טיפול תרופתי שנועד לפתור בעיות בריאותיות אחרות‬ ‫של סוכרת‪ ,‬טרשת‪ ,‬סטטינים‪ ,‬מורידי לחץ דם גבוה וחומרים מפרקי שומנים‪ ,‬יביא לאפקט‬ ‫נפרוטוקסי העלול לפגוע בחולה הקשיש ולהגביר את הסיכון להרעלת הכליות‪.‬‬ ‫מטופל כזה הסובל מיתר לחץ דם‪ ,‬מטרשת כלי הדם ואי ספיקת הכליות יגיע גם להחמרה של אי‬ ‫ספיקת לב (קרדיווסקולרית) ותגובות רעילות‪ .‬הנטייה לאי ספיקת כליות חריפה עולה עם הגיל‬ ‫בקרב מטופלים מאושפזים‪ ,‬בגלל בעיות רפואיות שונות או ניתוחיות שמוסיפות לסיכון‪ .‬מצבי‬ ‫סוכרת מחמירים פגיעה בכליות‪ ,‬אפילו סכרת סוג ‪ 2‬של המבוגרים‪.‬‬ ‫הכנת מטופלים קשישים לבדיקות הדמייה ואבחון דורשת הקפדה יתרה על הידרציה מספקת‪.‬‬ ‫חייבים לנקוט בזהירות כפולה בגלל החשש לירידה ברזרבה הכלייתית וסכנה להתפתחות רגישות‬ ‫לטיפול תרופתי עם פגיעה כלייתית‪ ,‬שתהייה מלווה בהרעלה נפרוטוקסית והצטברות אורמיה‬ ‫אנדוגנית‪ .‬מבחינת התיפקוד הסיעודי‪ ,‬המאמץ הנפרולוגי העיקרי הוא להדריך את המטופלים‬ ‫ומשפחותיהם בשמירה על מאזן נוזלים‪ :‬הקפדה על שתייה מספקת‪ ,‬תדירות ההשתנה ומניעת‬ ‫גורמים שמחמירים את הסכנה הכלייתית‪.‬‬ ‫כל אישפוז גורם חששות מפני סביבה בלתי מוכרת‪ ,‬טכנולוגיות חדישות ובלתי ידועות‪ ,‬קושי‬ ‫בהבנת ההוראות וציות להן או פחד מפני תוצאות בלתי רצויות של מחלות שיתגלו‪ .‬מבוכה‬ ‫מהתמודדות בסיטואציות קשות בתפקוד‪ ,‬פגיעה באני‪ ,‬בבטחון העצמי הרופף בגיל זה ועמידה‬ ‫במבחן הדימוי העצמי‪.‬‬ ‫במצבים פתולוגיים יש לעשות אומדן לקשישים ולשים דגש על תהליך ההשתנה‪ .‬עדיף לשאול את‬ ‫המטופלים הסובלים‪ ,‬ורק אם לא ניתן ליצור תקשורת איתם אז לברר אצל בני משפחה או‬ ‫מטפלים אחרים (ממוסד או בטיפול בית)‪.‬‬ ‫אין להשהות את הטיפול הרפואי בגלל ירידה בהיענות הכליות וקושי בתגובת הגוף לשינויים‬ ‫בנוזלים ובמלחים‪ .‬הטיפול הרפואי תפקידו לפתור כל בעייה פיזיולוגית קלינית‪.‬‬ ‫למתן טיפול סיעודי‪ ,‬נדרשת תמיכה משפחתית טובה שיכולה לעזור לזקנים בקיום שליטה‪,‬‬ ‫בהתמודדות בהתערבויות השונות‪ ,‬בהבנת משמעותן והיענות מתאימה להן‪ .‬הסבר מעמיק‬ ‫ואמיתי‪ ,‬במשך ההתערבות ואחריה‪ ,‬יגביר את שיתוף הפעולה בין כל הגורמים ואת ההיענות לכל‬ ‫טיפול‪.‬‬

‫‪023‬‬

‫‪.7‬‬

‫חסימת דרכי השתן‬

‫‪7.1‬‬

‫כללי‬

‫חסימה מכנית היא הבעיה המרכזית של מערכת השתן‪ .‬החסימה יכולה להיות חריפה או כרונית‪.‬‬ ‫החסימה החריפה הינה מצב חירום קליני בשל עצירת שתן ולעומת זאת חסימה כרונית יכולה‬ ‫להתגלות בבדיקות שגרתיות ומקריות‪ .‬כל חסימה יכולה להיווצר מסיבות אורולוגיות שיפורטו‬ ‫בהמשך וחומרתה נובעת ממשך הזמן שאין בו שתן‪ ,‬רמת התופעות המופיעות בעקבות החסימה‪,‬‬ ‫סוג הסימפטומים וגורמים משהים או מזרזים‪.‬‬ ‫בעיית החסימה משמעותית יותר מאיתור מקורה וגורמיה‪ ,‬כי חשוב לתת פתרון מיידי להמשך‬ ‫זרימת השתן‪ .‬ההשתנה נוצרת כל שעתיים עד שש שעות‪ ,‬והיא תלויה באלמנטים רבים שהם‬ ‫היענות כיס השתן‪ ,‬נפחו‪ ,‬צריכת הנוזלים‪ ,‬שליטה רצונית‪ ,‬זמינות השירותים‪ ,‬סביבה אקלימית‬ ‫ואיבוד נוזלים‪ .‬לכל אדם קצב פנימי משלו‪ .‬התעוררות הצורך לתת שתן מתוארת כרצון להשתין‬ ‫באופן כזה שהאיפוק גורם ללחץ בשיפולי הבטן ומעל עצם החיק ולכאב בלתי נסבל‪.‬‬ ‫הסיבות להיווצרות אצירת שתן הן כל הפתולוגיות של מערכת השתן שהוזכרו‪ :‬דלקות‪ ,‬מומים‪,‬‬ ‫אבנים‪ ,‬גידולים‪ ,‬גופים זרים וטראומה‪ .‬מצב של אין שתן מחייב ביצוע מיידי של אולטרה סאונד‬ ‫על מנת לזהות אם שלפוחית השתן מלאה או ריקה‪ .‬במקרה של מלאות בשלפוחית יש לעשות‬ ‫צינתור (קטטריזציה) של דרכי השתן או צינתור על חיקי (סופרה פוביק) ולשחרר את הלחץ‬ ‫מדפנותיה‪ .‬כאשר השלפוחית ריקה הבעייה חמורה יותר וחייבים לאשפז את המטופל בדחיפות‬ ‫ולבצע ברור מיידי ומקיף כדי לאתר את הסיבות לכך‪ .‬אם הסיבה הינה אי ספיקת כליות כרונית‬ ‫זהו מצב סופני והאלטרנטיבות הקיימות הן דיאליזה‪ ,‬התערבות לתיקון ניתוחי או השתלת‬ ‫כליות‪.‬‬

‫‪7.2‬‬

‫פתולוגיה‬

‫שינויים שאינם בריאים בפעילות הכלייתית‪ ,‬פוגעים בהומיאוסטזיס ומפירים את איזון הנוזלים‪,‬‬ ‫המלחים (אלקטרוליטים)‪ ,‬הפרשת התוצרים של חילוף החומרים‪ ,‬הפרשת הרעלים‪ ,‬מאזן חומצי‪-‬‬ ‫בסיסי‪ ,‬איזון לחץ הדם והבשלת כדוריות הדם האדומות‪.‬‬ ‫התופעה הקלינית הראשונה הנצפית היא צבירת נוזלים (בצקות)‪ ,‬שיוצרת חוסר איזון הורמונלי‪,‬‬ ‫סיכון מטבולי בגלל מהילת התוצרים התזונתיים והפרה ברמות האלקטרוליטים בדם‪ .‬הסכנה‬ ‫הקריטית בצבירת הנוזלים היא מהילה של יוני מימן חופשיים‪ ,‬עלייה בבסיסיות ופגיעה ברמת ה‪-‬‬ ‫‪ ,PH‬החיוני לפעילות הגוף הראשונית‪.‬‬ ‫האומדן הראשוני הוא שקילת יומית של הנבדק (תוספת ‪ 0‬ק"ג שווה לצבירת ליטר נוזל) ורישום‬ ‫מאזן נוזלים של קליטה (‪ )input‬ופליטה (‪.)output‬‬

‫‪024‬‬

‫מצב של אי ספיקה כליות חריפה הוא מצב שיכול להשתפר מעצמו באופן מלא‪ .‬כאשר מצב זה‬ ‫פתאומי הוא מלווה בפגיעה בסינון הגלומרולרי לתקופה של שעות או ימים ושיבוש זמני במאזן‬ ‫החנקן‪.‬‬ ‫אי ספיקה חריפה יכולה להופיע בכל מצבי החיים השונים וגם אצל מטופלים באישפוז‪ ,‬שנמצאים‬ ‫בהשגחה‪ .‬מצב זה פוגע ב‪ 05%-‬מכלל האוכלוסיה של פונים שסבלו מבעיות קודמות אורולוגיות‬ ‫שלא טופלו‪ .‬קיימות תלונות שחשוב להיות קשובים להן בטרם ייהפכו לנזקים בלתי ניתנים‬ ‫לתיקון‪ .‬התלונות הנוספות הן כאבים בעצמות ושברים פתולוגיים‪ ,‬היכולים לסמן מחלות‬ ‫ממאירות‪ .‬מטופלים יכולים להתלונן על דלקות חוזרות וסוכר בשתן‪ ,‬שיכולים להעיד על סוכרת‪,‬‬ ‫כמו כן על הופעת חום‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬חוסר תיאבון על רקע פגיעה כלייתית או מסה בטנית‬ ‫וגושים נוספים שמתגלים בבדיקות אחרות‪ ,‬שיעידו על סיכון לגידולים‪.‬‬ ‫‪ 7.2.1‬אי ספיקת כליות‬ ‫כאמור‪ ,‬כשל הכליות הוא מצב חריף או כרוני‪ ,‬הבא לידי ביטוי במיעוט השתן‪ ,‬ירידה בתכיפות‬ ‫מתן שתן‪ ,‬מתן שתן לא אפקטיבי ועד אי מתן שתן באופן מוחלט‪ .‬מיעוט שתן נקרא כך כאשר הוא‬ ‫פחות מ‪ 31 -‬סמ"ק לשעה או פחות מ‪ 411 -‬סמ"ק ב‪ 24 -‬שעות‪ .‬חוסר מתן שתן הוא פחות מ‪51 -‬‬ ‫סמ"ק ב‪ 24 -‬שעות‪ .‬מתן שתן לא אפקטיבי הוא מתן שתן איזוסטנורי‪ ,‬כלומר שתן שריכוזו שווה‬ ‫לריכוז הנסיוב אשר מעיד על חוסר יכולתם של הנפרונים לרכז את השתן ולהפריש מלחים‪.‬‬ ‫מחלת כליות כרונית מהווה בעייה כלל עולמית וחורגת מתחום הנפרולוגיה‪-‬אורולוגיה וזאת בשל‬ ‫הפגיעה באיכות החיים‪ .‬אי ספיקת כליות היא מחלה פעילה ובכל שנה עולה מספר מקרי המוות‬ ‫מאי ספיקת כליות בלתי הפיכה (‪ .)USRDS, 2007‬המחלה כוללת את סך כל מחלות הכליה‬ ‫ומגוון מחלות דרכי השתן‪ .‬חלק מהגורמים יכולים להיות מזוהים והפיכים אם הם מטופלים‬ ‫בזמן לפני הפגיעה הסופנית בתפקוד הכלייתי‪.‬‬ ‫הכליות מכילות כ‪ 611,111 -‬נפרונים‪ .‬כל נפרון בנוי מקופסיות באומן‪ :‬גלומרולוס‪ ,‬עורקיק‬ ‫וצינורית מאספת לאבוביות‪ .‬הכליות מקבלות כ‪ 21% -‬מתפוקת הלב ולפחות ליטר דם לדקה‪.‬‬ ‫השלב המוקדם של המחלה מוגדר כירידה בסינון הגלומרולרי ( ‪GFR- Glomerular Filtration‬‬ ‫‪ )Rate‬לפחות מ‪ 61-‬מ"ל בדקה ונוכחות נזק כלייתי מעל לשלושה חודשים‪.‬‬ ‫הבדיקה הפשוטה ביותר היא רמת הקראטנין בנסיוב הדם והפרשת אלבומין בשתן בצורת‬ ‫פרוטאינאוריה‪ .‬הפרשת חלבון אינה מופיעה בשתן בצורה נורמלית‪ ,‬פרט להפרשת חלבונים בעלי‬ ‫משקל מולקולרי נמוך כמו גלובולין‪ ,‬טרנספרין ואלבומין‪ .‬כל השאר עוברים פירוק לחומצות‬ ‫אמינו ונספגים חזרה לגוף‪ .‬הפרשה ליום של ‪ 25-011‬גרם חלבון שהוא במשקל מולקולרי נמוך‪,‬‬ ‫נחשבת לנורמלית‪ ,‬כלומר‪ ,‬הופעת חלבון בשתן יותר מהצפוי ביממה מעידה על פגיעה כלייתית‪.‬‬ ‫מיקרואלבומינוריה היא הופעת חלבון בשתן‪ ,‬והיא משמשת מדד לרגישות מוגברת של הכליה‬ ‫ללחץ תוך קפילרי‪-‬גלומרולרי ופגיעה גלומרולרית‪ .‬בדיקת החלבון נעשית בעזרת חומצה‬ ‫‪025‬‬

‫סולפוסליצילית‪ .‬בדיקה זו כוללת התחשבות במרכיבים של גיל‪ ,‬מין ומשקל גוף‪ .‬לנוסחת ‪MDRD‬‬ ‫מוסיפים רמות אוריאה ואלבומין בדם‪ .‬לבדיקה זו חשיבות מיוחדת אצל חולי סכרת סוג ‪ ,0‬כי זו‬ ‫עדות להתחלת המעורבות הכלייתית במחלה‪ ,‬גם אם ה‪ GFR-‬בשלב זה תקין‪ .‬המטופל הסוכרתי‬ ‫שהוא בר סיכון חייב להתחיל בטיפול מניעתי‪.‬‬ ‫פרוטאינוריה קלינית גלויה כאשר רמת החלבון היא מעל ‪ 1.5‬גרם לליטר ליממה‪ ,‬והיא מסמנת‬ ‫שלמטופל קיים נזק גלומרולרי‪ .‬הגלומרולוס מדליף את החלבון במצבים של גלומרולונפריטיס‪,‬‬ ‫חום גבוה אצל ילדים והתיבשות (דהידרציה) חמורה‪ .‬אפשר לזהות את נוכחות החלבון בשתן‬ ‫בסטיק רגיל‪ .‬פרוטאינוריה נפרוטית היא כאשר החלבון מעל ‪ 3.5‬גרם ליממה ומופרש בשתן‪ .‬אדם‬ ‫כזה נראה חולה מאד וסובל סבל קליני רב‪ .‬גורמי המחלה הם מכת חום‪ ,‬מאמץ גופני רב‪ ,‬אירוע‬ ‫מוחי‪ ,‬נפרוטיק סינדרום כרוני או חריף‪ ,‬אי ספיקת לב‪ ,‬נזק סוכרתי וטרשת נפוצה‪.‬‬ ‫תסמונת נפרוטית היא מצב שבו יש כבר נזק כלייתי חמור וישנה דליפת אלבומין מהכליות‬ ‫(פרוטאינוריה) וירידת רמתו בדם‪ .‬הכבד מפצה על כך על ידי יצירה מוגברת של האלבומין‪ ,‬עלייה‬ ‫של רמת הכולסטרול בסרום וצפיפות נמוכה של ליפופרוטאינים‪ .‬בעקבות זאת נוצרות בצקות‬ ‫ברקמות‪ .‬הפיצוי שנעשה בייצור האלבומין מוגבל ואחרי זמן מה רמתו מתחילה לרדת בדם עד‬ ‫למצב היפואלבומינמיה בגלל האובדן היומי‪ .‬ידוע שהנזק המטבולי בכבד מצטבר לפגיעה חמורה‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬קיימת גם פגיעה באלקטרוליטים‪ .‬רמת האוריאה עולה בגוף לפי קצב פירוק החלבונים‪,‬‬ ‫רמתם בתזונה ואספקת הדם לכליות‪ .‬מצב אזוטמיה קשור להופעת הנתרן בשתן ותלוי במהלך‬ ‫התפתחות המחלה הכלייתית‪ .‬הופעת הנתרן בשלב הטרום נזק כלייתי נמוך מ‪ 21-‬מיליאקוויולנט‬ ‫לליטר ובשלב הכשל הכלייתי גבוה מ‪ 41-‬מיליאקוויולנט לליטר‪ .‬המקור לאשלגן בגוף הוא מפרוק‬ ‫הרקמות באופן נורמלי‪ ,‬מצריכת האשלגן במזון ובשתייה‪ ,‬מעירויי דם‪ ,‬מפרוק דם במערכת‬ ‫העיכול וחמצת מטבולית בגוף‪ .‬פרוק חלבונים‪ ,‬שאינו תקין‪ ,‬מביא לשחרור האשלגן התוך תאי‬ ‫לתוך נוזלי הגוף והיפרקלמיה‪ .‬מצב זה של צבירת אשלגן עלול להוליך להפרעות קצב ולדום לב‪.‬‬ ‫ייצור הביקרבונט בכליה שניזוקה נפגע אף הוא בגלל עודף הכלור שקשור למלח‪ .‬ישנה ירידה‬ ‫בספיגת הסידן במעי וכפיצוי עלייה ברמות הפוספט והמגנזיום בדם‪ .‬בעקבות ירידה בייצור‬ ‫האריתרופויטין‪ ,‬זמן מחצית החיים של הכדוריות האדומות מופחת ומופיעה אנמיה‪.‬‬ ‫שלושת שלבי אי‪-‬הספיקה‪:‬‬ ‫קיימים שלושה שלבים לפגיעה המתפתחת או ארבעה אם כוללים את השלב הראשוני‪ .‬השלב‬ ‫הראשוני הוא התחלת הנזקים בכליות והוא מסתיים במצב של מיעוט שתן‪ ,‬שזאת סיבת הפניה‬ ‫לטיפול‪.‬‬ ‫‪ .0‬השלב האוליגואורי ‪ -‬הפחתת כמות השתן‪ .‬השלב הזה יכול להמשך זמן רב‪ ,‬אפילו מעל‬ ‫לשבועיים‪ ,‬כאשר משך התקופה תלוי בעוצמת הנזק שנגרם לכליות‪ .‬במקרים קלים השלב‬ ‫הזה קצר עד לשעות ספורות‪ .‬במצב זה עולים הערכים של המטבוליטים המסוכנים‪ .‬עולים‬ ‫האוריאה והקראטנין בנסיוב‪ ,‬חומצת שתן וחומצות אורגניות‪ ,‬אשלגן ומגנזיום‪ .‬לכן‪ ,‬אם‬ ‫‪026‬‬

‫לא נעשית דיאליזה כדי להורידם‪ ,‬הנפגע יכול למות מאורמיה חריפה‪ .‬יש לבצע את‬ ‫הדיאליזה מוקדם לפני שייוצרו נזקים בלתי הפיכים בקיבה ובמעיים‪ ,‬שם עלולים‬ ‫להתפתח פצעים וזיהום בדם‪ .‬בפריקרד עלולה להתפתח דלקת (פריקרדיטיס) עם נוזל דמי‬ ‫ואפילו טמפונדה‪ .‬המערכת האימונולוגית נחלשת והתנגדות המטופלים לזיהומים יורדת‪,‬‬ ‫במידה ניכרת‪ .‬לפעמים בכליות ישנה אצירת חנקן ללא הפחתה בכמות השתן‪ .‬כשל כלייתי‬ ‫כזה מופיע אצל מטופלים שנחשפו לגורמים טוקסיים‪ ,‬כוויות‪ ,‬טראומה או חומרי הרדמה‬ ‫הלוגניים‪.‬‬ ‫‪ .2‬השלב הפוליאורי ‪ -‬מתחיל כשנפח השתן היומי עולה מעל ‪ 0‬ליטר ליממה וממשיך לעלות‪,‬‬ ‫לעתים עד ‪ 01‬ליטר ליום‪ .‬העלייה ההדרגתית בתפוקת השתן מציינת כי הגלומרולים‬ ‫עובדים ומחלימים‪ .‬עדיין יכול להיות שתן בלתי מרוכז דרכו מפסידים המטופלים מלחים‪:‬‬ ‫אשלגן‪ ,‬זרחן‪ ,‬כלור‪ ,‬נתרן‪ ,‬סידן ומגנזיום‪ .‬מופיעים סימני חסר בכל מערכות הגוף‪ .‬בשלב‬ ‫הזה עושים ביקורת והשגחה מתמידות על רמות האלקטרוליטים בדם כדי שהחולים לא‬ ‫יגיעו ל"התיבשות"‪ .‬מצב זה נמשך זמן רב יותר מהשלב האוליגואורי‪ .‬בהמשך כמות השתן‬ ‫תקטן ותתקרב לנורמה וריכוז השתן ילך ויעלה‪.‬‬ ‫‪ .3‬שלב ההבראה ‪ -‬הוא השלב בו מגיעים לאיזון הנוזלים‪ ,‬האוריאה והקראטנין‪ ,‬ריכוז השתן‬ ‫והמלחים‪ .‬ההחלמה יכולה להמשך בין שלושה ל‪ 02-‬חודשים‪ .‬אין הבראה מלאה והיא‬ ‫נקראת כך כאשר התיפקוד הופך להיות ‪ 75-91%‬מהנורמה‪ ,‬ומוצאים שה‪ GFR-‬יורד‬ ‫זמנית ב ‪ 0-3%‬יחסית לנורמה‪ .‬ערכי המעבדה שבים פחות או יותר לגבולות הנורמה וזה‬ ‫מספיק כדי לציין שישנה הבראה קלינית‪ .‬שינויים באורח חיים משפרים את ההתמודדות‬ ‫במהלך המחלתי ולכן יש להמליץ על הפסקת עישון‪ ,‬פעילות גופנית נכונה והפחתת משקל‪.‬‬ ‫אכילת דיאטה דלת חלבון מונעת חמצת (אצידוזיס)‪ ,‬היפרקלמיה והיפרפוספטמיה‪.‬‬ ‫ההבראה תלויה בגיל המטופלים כי הצעירים מתאוששים מהר יותר‪.‬‬ ‫מיקום מצבי אי הספיקה לפי גורמים‪:‬‬ ‫טרום כלייתי )‪ - (Prerenal failur‬המחלה היא במחזור הדם‪ ,‬כאשר הנזק מקדים את‬ ‫הפעולה הכלייתית ורקמת הכליות בריאה לגמרי‪ .‬כל פגיעה בכלי הדם גורמת לזרימת דם‬ ‫לקויה לכליות וירידה בפרפוזיה‪ .‬חוסר אספקת דם גורם לאיסכמיה בנפרונים‪ ,‬נמק‬ ‫בטובולים וירידה ב‪ .GFR-‬תופעה כזו אופיינית ל‪ 61-71%-‬מהמקרים של מצבי שוק‬ ‫ודימום‪.‬‬ ‫במצב זה‪ ,‬בדרך כלל נמצאת ירידה בנפח הדם בעקבות בעיות קרדיווסרולריות עם ירידה‬ ‫בתפוקת הלב וכשל לבבי המלווים ניתוחים מסובכים (ניתוחי לב)‪ ,‬אוטם‪ ,‬סוכרת ויתר‬ ‫לחץ דם‪ .‬יכולה להיות ירידה בלחץ הדם בגלל דימום מסיבי‪ ,‬הפרעות קצב לב‪ ,‬אובדן נפח‬ ‫נוזלים בהקאות ושלשולים‪ ,‬חסימת מעיים וניקוז קיבה‪ ,‬לקיחת חומרים משתנים‪ ,‬מכת‬ ‫חום‪ ,‬אובדן מלחים וזיהום כללי‪ ,‬התכווצות כלי דם במצבי שוק בגלל כוויות‪ ,‬טראומה‪,‬‬ ‫‪027‬‬

‫מעיכת רקמות‪ ,‬תסחיף ריאתי ורגישות יתר (אנאפילקסיס) על רקע אלרגיה לתרופות‪,‬‬ ‫חסימה בכלי הדם ובאספקת הדם לכליות בגלל אמבוליה‪ ,‬תרומבוס או גידול‪.‬‬ ‫במחקרים על נפרופטיות סוכרתיות ולא סוכרתיות נמצאו ממצאים אפידמיולוגיים‬ ‫וקליניים המוכיחים כי יתר לחץ דם מהווה גורם סיכון עצמאי (אצל טליה ויינשטיין‪,‬‬ ‫‪ )Medical ,2117‬להתקדמות מחלת כליות חריפה וכרונית‪ ,‬לכן ההנחייה הטיפולית היא‬ ‫שליטה אגרסיבית בהורדת ערכי לחץ הדם‪ ,‬במיוחד כאשר הוא מלווה בפרוטאינוריה‪.‬‬ ‫השימוש נעשה בחוסמי הציר רנין‪-‬אנגיוטנסין עם השפעה מיטבית באפקט הסינרגיסטי‬ ‫של טיפול במשתנים לצורך דיורטיקה‪.‬‬ ‫מרכיב נוסף שתורם לאי ספיקת כליות טרום כלייתית הוא אנמיה‪ .‬האנמיה יכולה‬ ‫להחמיר מחלת כליות קיימת לאי ספיקה סופנית‪ .‬טיפול באריטרופואטין מונע התדרדרות‬ ‫במצב‪ .‬כאשר הוא ניתן כטיפול מקדים במצבי אנמיה‪ ,‬הוא מוכיח עצמו יעיל כבעל אפקט‬ ‫מגן‪ .‬חשוב לשמור על ערך המוגלובין של ‪ 00-02‬גרם אחוז‪.‬‬ ‫תוך כלייתי (‪ - )Intrarenal failure‬מחלה של רקמת הכליות ופגיעה באברונים שלהן‪.‬‬ ‫סוג נפוץ של מחלה‪ ,‬שיש בו חסימה וספיגה מחדש של התסנין והוא מצב חריף של נזק‬ ‫לצינוריות הכליה שנקרא ‪ .Acute Tubular Necrosis– ATN‬זו מחלה שמופיעה כתוצאה‬ ‫ממספר גורמים‪ .‬הרעלות‪ :‬כלורופורם‪ ,‬ארסניק‪ ,CO ,‬קרבון טטראכלוריד‪ ,‬אתיל גליקול‪,‬‬ ‫מתיל אלכהול‪ ,‬ליזול‪ ,‬מתכות כבדות (עופרת וכספית)‪ ,‬חומרים אלקליים‪ ,‬פטריות ועקיצת‬ ‫נחשים או בעלי חיים אחרים‪ .‬טיפול אנטיביוטי נפרוטוקסי של משפחת‬ ‫האמינוגלוקוזידים‪ :‬גראמיצין או טובראמיצין‪ .‬תרופות נוגדות דלקת ממשפחת ה‪-‬‬ ‫‪ ,NSAIDs‬מחומרים מעכבי אנגיוטנסין ‪ ACE‬ומחומרי ניגוד להדמיות רנטגן‪ .‬ממחלות‬ ‫עם בצקת ופגיעה ברקמת הכליות‪ ,‬תסמונת נפרוטית וגלומרולונפריטיס‪ .‬ממחלות‬ ‫דלקתיות אחרות כמו מדלקת נקרוטית של אגן הכליות‪ ,‬מזיהום ‪ ,E. coli‬ספסיס‪ ,‬דלקת‬ ‫ריאות‪ ,‬דלקת הכבד ודלקת דרכי המרה‪ .‬ממצבים אחרים כמו רעלת הריון ותסמונת‬ ‫המוליטית‪ ,‬תגובה לעירוי דם ופגיעה בתאי פיגמנט‪ .‬מפגיעה טראומתית‪ ,‬המלווה‬ ‫במיוגלובינוריה תאונות דרכים‪ ,‬מעיכה‪ ,‬כוויות וחבלות הפוגעות ישירות בכליות‪ ,‬חודרות‬ ‫או קהות‪ .‬נזק כלייתי על רקע רבדומיאליטיס (תמס שרירים) הגורם לחסימת כליות‬ ‫בתוצרי המיוגלובין‪.‬‬ ‫אחר כלייתי (‪ – )Postrenal failure‬פגיעה מרוחקת מהכליות‪ ,‬חסימות של דרכי השתן‬ ‫ועליה בלחץ בצינוריות‪ .‬כאשר נגרמת זרימת שתן הפוכה עם הרחבה של האגן‪,‬‬ ‫הידרונפרוזיס‪ ,‬והגברת הלחץ בתוך האגן עד איסכמיה‪ .‬הלחץ לאחור נגרם בעיקר‬ ‫מחסימות כתוצאה מאבנים‪ ,‬מגידולים ומגרורות‪ ,‬החמרת היצרות מולדת‪ ,‬קרישי דם‪,‬‬ ‫טראומה נמוכה במערכת‪ ,‬הגדלות שפירות וממאירות של הערמונית (‪ ,)Ca, BPH‬סרטן‬ ‫השלפוחית וצלקות של השופכה‪.‬‬ ‫‪028‬‬

‫אי ספיקה כרונית היא תמיד דו‪-‬צדדית ובאה לידי ביטוי בנזק לכליות‪ ,‬ירידה בלחץ הדם והפרשת‬ ‫תוצרים החוסמים אותן‪ .‬הביטוי הקליני של המצב המחלתי יהיה בתסמינים בולטים והמטופל‬ ‫ייראה חולה מאד ותשוש‪.‬‬ ‫האומדן הסיעודי‪:‬‬ ‫א‪ .‬המטופל יתלונן על הפרעות במערכת העיכול‪ :‬בחילות‪ ,‬הקאות ושלשולים‪.‬‬ ‫ב‪ .‬נראה שינוי במאזן הנוזלים‪ ,‬מצב של דהידרציה ונראה יובש בעור ובריריות‪.‬‬ ‫ג‪ .‬בגלל ה‪ Uremic Factor-‬נריח נשימות עם ריח שתן‪.‬‬ ‫ד‪ .‬במערכת העצבים המרכזית נמצא נמנום‪ ,‬תלונות על כאבי ראש‪ ,‬רעד שרירים והתכווצויות‪.‬‬ ‫תאור המהלך המחלתי‪:‬‬ ‫חסימת הכליות ודרכי השתן גורמת להעלאת הלחץ התוך כלייתי‪ ,‬בגלל הצטברות הנוזלים‪,‬‬ ‫מנקודת החסימה לאחור‪ ,‬והתוצאות תמיד כרוכות בפגיעה בכליות‪ .‬חסימת הצינורות המאספים‬ ‫הכלייתיים גורמת לירידה ביכולת ריכוז השתן בכליות‪ ,‬עליה בכמות הנוזל הנאגרת בהן ויצירת‬ ‫הידרונפרוזיס‪ .‬התוצאה היא הגדלת הכליות‪ ,‬חד צדדית ודו צדדית תלוי במיקום החסימה עם‬ ‫השפעה הדדית‪ .‬כאשר מסת הכליה גדולה‪ ,‬נוצר לחץ על העצב הבטני או דחיקת אברי הבטן‬ ‫האחרים והתוצאה היא אי נוחות וכאב‪ .‬הגדלה חד צדדית נובעת מחסימת הכליה באותו צד או‬ ‫השופכן עד גובה הכניסה לכיס השתן‪ .‬החסימה בשופכן יכולה להווצר בגלל אבנים‪ ,‬גידולים‬ ‫וגרורות‪ ,‬לחץ חיצוני עליו של בצקת‪ ,‬ניתוח‪ ,‬גוף זר‪ ,‬הרחבת כלי דם וגידולים של אברים אחרים‪,‬‬ ‫קרישים‪ ,‬היצרות וכליאת תסחיף‪ ,‬צלקות וקיפול הצינור‪ .‬כאמור‪ ,‬החסימה גורמת להחזרת‬ ‫הנוזלים לאגן הכליה והרחבתו‪ .‬כאשר השופכנים מתחילים להתרחב אף הם‪ ,‬הם מגדילים את‬ ‫קוטרם וצוברים נוזלים‪ ,‬הם הופכים להידרואורטרים‪ .‬הגדלת הלחץ מלכתחילה בצורה דו צדדית‬ ‫היא תמיד בגלל חסימה נמוכה בכיס השתן‪ ,‬מתחת לטריגון‪ ,‬בדרך כלל בצוואר השלפוחית‪.‬‬ ‫החסימה יכולה גם להווצר בשופכה עצמה במקום מוצאה מן הצוואר של השלפוחית (צלקות או‬ ‫גידול) או בשופכה הפרוסטטית‪ ,‬בגלל הגדלת הערמונית‪ .‬מספיקה חסימת כליה אחת כדי ליצור‬ ‫יתר לחץ דם ולכן לחץ הדם הגבוה משמש התראה לבעייה כלייתית‪ .‬חסימת שתי הכליות שאינה‬ ‫מטופלת בזמן‪ ,‬תיצור אי ספיקת כליות‪ ,‬חוסר הטלת שתן ואורמיה‪ .‬החסימה עצמה יכולה‬ ‫להסתבך בזיהום או ביצירת אבנים‪.‬‬ ‫ברוב המחלות הכרוניות של הכליות‪ ,‬מוצאים הצטמקות‪ ,‬ניוון וחוסר פעילות של רקמת‬ ‫הפארינכימה‪ ,‬במיוחד בקליפת הכליות‪ .‬במחלות חסימתיות הפגיעה וההצטמקות הם של ליבת‬ ‫הכליה עם הגדלה בנפח הכולל‪ ,‬בגלל הצטברות הנוזלים‪ .‬כל איבר חלול עם שריר חלק ורקמת‬ ‫ציפוי אלסטית מגיב באופן דומה לחסימה‪ :‬תחילה מופיעה פעילות יתר של השריר שגורמת‬ ‫להגדלת המסה שלו‪ ,‬הקטנת כוח התכווצותו והרחבה של רקמת החיבור האלסטית (קליפה עבה)‬ ‫הקשורה אליו‪ .‬התוצאה הסופית היא סטזיס של הנוזלים והידרונפרוזיס עם הידרואורטר‪.‬‬ ‫‪029‬‬

‫מחלה הגורמת לאי ספיקה שתוארה בשנת ‪ ,0882‬היא מחלה נדירה של המוליזה תוך כלייתית‬ ‫כרונית עם התקפים חריפים‪ ,‬נטייה לתרומבוזיס וכשל מח העצם‪ .‬מחלה זו‪ ,‬המופיעה במהלך‬ ‫שונה בין אדם לאדם‪ ,‬נקראת )‪ ,PNH (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria‬מופיעה בכל‬ ‫גיל ושכיחה יותר בגיל העמידה ובמבוגרים צעירים‪ .‬היא כוללת את שלושת התופעות המוזכרות‪:‬‬ ‫המוליזה תוך כלייתית כרונית עם או בלי התקפים חריפים שגורמת ליציאת המוגלובין בשתן‪,‬‬ ‫נטייה ליצור קרישים במיוחד בוורידי הכבד ובמערכת הדם של העצבים‪ ,‬פגיעה במח העצם‬ ‫וביצירת תאי דם שונים‪ .‬המטופלים מתלוננים על כאבי בטן‪ ,‬קושי בבליעה‪ ,‬עייפות קשה עם‬ ‫ביטוי של אנמיה שאינה מתוקנת במתן עירויים ואין אונות בגברים‪ .‬הסיבה העיקרית למוות‬ ‫במחלה היא אירוע תרומבוטי או אנמיה חריפה‪ .‬השרידה מאז האיבחון היא בין ‪ 01‬ל‪ 05-‬שנים‪.‬‬ ‫בכ‪ 05%-‬יש החלמה ספונטנית‪ .‬המחלה נגרמת על ידי גידול לא ממאיר של תאי אב הקשורים‬ ‫ליצירת הדם‪ ,‬שחלה בהם מוטציה סומטית בגן ‪ ,PIGA‬הנמצא על כרומוזום ‪ X‬ומשפיע על‬ ‫סינטזה של גליקוליפיד ‪ .GPI‬המולקולה משמשת לקשירת חלבונים לממברנת התא ובסינטזה‬ ‫שלה משתתפים כ‪ 02-‬אנזימים‪ .‬סיבה נוספת להופעת המחלה יכולה להיות מחלת מח העצם כמו‪:‬‬ ‫אנמיה אפלסטית‪ ,‬פאנציטופניה או מחלת תאי האב הנורמליים‪ .‬לפי מספר תאי מח עצם בריאים‬ ‫ששורדים ניתן להעריך את סימני המחלה ומהלכה‪ .‬היעדר החלבונים בתאי הדם האדומים‪ ,‬בשל‬ ‫המחלה‪ ,‬יגרום לשקיעתם של התאים‪ ,‬הרס דפנותיהם ושחרור המוגלובין חופשי לפלסמה‪.‬‬ ‫ההמוגלובין בפלסמה סופח את ה‪ ,NO -‬מוריד את רמתו ומביא לתופעות במערכת העיכול עם‬ ‫קושי בבליעה (דיספגיה)‪ ,‬חוסר הידבקות התרומבוציטים ואין אונות בגברים‪ .‬השפעול של מערכת‬ ‫הקרישה ההומורלית נעשה על ידי הוזיקולות של הממברנה של טסיות הדם‪ ,‬התרומבוציטים והן‬ ‫משתחררות בגלל חוסר אותם החלבונים הקשורים ל‪.GPI-‬‬ ‫הבדיקה האבחנתית העיקרית היא ‪ ,Hem test‬שהיא בדיקה איכותית של רגישות יתר והערכת‬ ‫הרס כדוריות הדם במחלה על ידי קשירת המשלים ושקיעתו‪ .‬שימוש במכשיר ‪Flow cytometer‬‬ ‫בעזרת נוגדנים מונוקלונליים מדגים את החוסר של החלבונים הקשורים‪ .‬הטיפול הוא מתן עירוי‬ ‫דם ומתן חומרים נוגדי קרישה במצב של תרומבוזיס‪ .‬לעתים מתן טיפול תרופתי כמו‬ ‫אריטרופויטין‪ ,‬השתלת מח עצם‪ ,‬ציקלוספורין (ציטוטוקסיקה)‪ ,‬ניטרוגליצרין או וויאגרה‬ ‫(סילדנפיל ציטרט)‪.‬‬

‫‪031‬‬

‫‪.8‬‬

‫דיאליזה‬

‫‪8.1‬‬

‫כללי‬

‫שחלוף (דיאליזה) נקרא ההליך שבו נוזלים והפרשות מפונים מהגוף ויוצאים לחוץ הגוף‪ ,‬בדרך‬ ‫כלל בעזרת הכליות‪ .‬במצבי אי ספיקת התפקוד הכלייתי הם יוצאים בצורה מלאכותית‪.‬‬ ‫כאשר רק ‪ 01%‬מהנפרונים מתפקדים יש פגיעה בכל מערכות הגוף‪ .‬בצוע דיאליזה הכרחי כאשר‬ ‫המטופלים נמצאים במצבים של אי ספיקת כליות סופנית עם עליה באוריאה שמלווה בבחילות‬ ‫והקאות‪ ,‬כיחשון (אנורקסיה) חמור‪ ,‬אי שקט נפשי‪ ,‬בילבול וישנוניות‪ ,‬קולות פריקשין‪-‬רב‬ ‫(מרמור) בכפורת הלב וירידה באיכות החיים‪ .‬מפעילים דיאליזה כאשר הכליות תקינות במצבים‬ ‫של הרעלה או זיהום הדם בטוקסינים של חיידקים שיש לסלקם במהירות‪.‬‬ ‫הצורות האפשריות לביצוע הפעולה‪ :‬המודיאליזה‪ ,‬המופילטרציה (אולטרפילטרציה) ופריטוניאל‬ ‫דיאליזה כרונית תמידית או לסרוגין‪ .‬ביצוע הפעולה מחייב הסכמת המטופל ומשפחתו‪ .‬המשפחה‬ ‫חייבת לקחת חלק בביצוע דיאליזה ביתית‪.‬‬ ‫פעולת הדיאליזה המלאכותית נחשבת להצלת חיים במקום שהכליות לא מתפקדות‪ .‬חייבים‬ ‫לטפל בסימפטומים שאינם מגיבים לשום טיפול ידוע אחר כמו‪ :‬בצקות‪ ,‬תרדמת כבדית‪,‬‬ ‫היפרקלמיה‪ ,‬היפרקלצמיה‪ ,‬יתר לחץ דם ממאיר או אורמיה‪ .‬במצבים אלה ישנה הפעלת כליה‬ ‫מלאכותית באופן טיפולי חד פעמי או מספר פעמים מועט וישנה הפעלה כרונית‪.‬‬ ‫טיפול במחלה בצורתה החריפה‪ ,‬אחרי שנעשו טיפולים אחרים‪ ,‬פועל לפי הוראת חירום לסובלים‬ ‫מעליה באשלגן‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬חמצת‪ ,‬פריקרדיטיס והרעלות והוא חד פעמי‪ .‬בצורה הכרונית‬ ‫נמצאים ‪ 01%‬של נפרונים מתפקדים‪ ,‬יש פגיעה בכל מערכות הגוף והיא נקראת ‪End Stage‬‬ ‫‪ Renal Disease‬או בקיצור ‪.ESRD‬‬ ‫בגלל ההשקעה בטיפול הכרוני חייבים להוציא את המיטב ולעזור למטופל להסתגל למצב חדש‬ ‫זה‪ ,‬לתמוך בו בהסדרת דרך ההגעה לטיפולים וליזום שיחה משותפת של הרופא וצוות המטפלים‪,‬‬ ‫איתו ועם משפחתו‪ .‬הטיפול מביא בהכרח לשינוי בסגנון החיים‪ ,‬על כן יש לשתף את כל הנוגעים‬ ‫בדבר במציאת פתרונות‪ .‬צריך לטפל בשאלות ובעיות שעליהן יש לתת תשובה ומידע ברור ומובן‪,‬‬ ‫לספק מקורות תמיכה בקהילה וחיזוקים להחלטות הבריאותיות‪ .‬יש ליצור קשר עם האיגוד של‬ ‫חולי הדיאליזה‪ .‬ההכנה הפיזית לדיאליזה היא בניית פיסטולה או צנתר וההכנה הנפשית הא‬ ‫קבלת השינוי באורח חיים וסיכוי ההשתלה בעתיד‪.‬‬ ‫עקרונות הטיפול‪:‬‬ ‫ישנם שלושה עקרונות בטיפול‪ :‬דיפוזיה‪ ,‬אוסמוזה‪ ,‬אולטרפילטרציה‪.‬‬ ‫דיפוזיה – ההפרשות והרעלים‬

‫נעים מאזור של ריכוז גבוה בדם לאזור של ריכוז‬

‫מולקולות נמוך בנוזל‪ .‬היא מתבצעת על ידי מעבר של חומרים במולקולות קטנות בלבד‪,‬‬ ‫מריכוז גבוה לריכוז נמוך דרך קרום ברירני‪ ,‬חדיר למחצה‪ ,‬בין שני מדורי נוזלים‬ ‫ומסתיימת כאשר מתקיים שיוויון לחצים בין המדורים‪ .‬נוזל הדיאליזנט מורכב מכל‬ ‫‪030‬‬

‫האלקטרוליטים החשובים בריכוז אופטימלי לפי הנוזל הבין תאי וחוץ תאי‬ ‫(אקסטראצלולרי) בגוף‪ .‬הדיפוזיה נעשית כאמור עד לשיוויון ריכוזים ביניהם‪.‬‬ ‫אוסמוזה – המים נעים מהדם אל סביבת הדיאליזנט על ידי מפל לחצים‪ ,‬מאזור של לחץ‬ ‫גבוה בדם לאזור של לחץ נמוך בדיאליזנט‪ .‬את הפרשי הלחץ ניתן להעלות על ידי הוספת‬ ‫לחץ שלילי‪ .‬גם האוסמוזה נעשית דרך קרום ברירני‪ ,‬חצי חדיר‪ ,‬ממקום שבו ריכוז‬ ‫המסיסים נמוך יחסית למקום בו הם בריכוז גבוה או בלחצים גבוהים‪ .‬הקרום (ממברנה)‬ ‫הזה החדיר למחצה הוא של מכונת הדיאליזה‪ ,‬והוא קרום סינתטי או הקרום העוטף את‬ ‫הפריטוניאום‪ ,‬שהוא קרום טבעי‪ .‬הממברנה המלאכותית במכונה זו מכילה אלפי‬ ‫צינוריות צלופן קטנות‪ .‬הדם הורידי ה"מזוהם" זורם דרך הצינוריות האלה‪ ,‬שטבולות‬ ‫בתוך נוזל הדיאליזנט המיוחד‪ ,‬הנע בתנועות מעגליות מסביב‪ .‬השחלוף נעשה מן הדם אל‬ ‫הנוזל‪ .‬הדיאליזה משפיעה על הנוזלים‪ ,‬האלקטרוליטים ועל האיזון החומצי‪-‬בסיסי‪ .‬היא‬ ‫אינה יכולה לבצע את תפקיד יצירת האריתרופויטין‪ ,‬נטרול הרעלים והתרופות‪ ,‬ותווך‬ ‫בחילוף החומרים של הסוכר‪ ,‬אינסולין וויטמין ‪.D‬‬ ‫אולטרפילטרציה – היא התהליך של מעבר הנוזלים בכוח לחץ הידרוסטטי מוגבר דרך‬ ‫קרום חדיר למחצה ושימוש בלחץ שלילי במכשיר דיאליזה‪ ,‬באופן מתואם‪ ,‬המגדיל את‬ ‫מפל הלחצים על ידי הגדלת הכוח השואב בדאליזנט‪ ,‬מהעבר השני של הממברנה‪ .‬ישנם‬ ‫היום טיפולים במולקולות במשקל בינוני‪ ,‬המאפשרות קצב מהיר יותר בפינוי‪ .‬הטיפולים‬ ‫טובים לנזקים עצביים‪.‬‬ ‫יש הבדל במיקוד של כל טיפול מלאכותי כזה‪ .‬המודיאליזה נועדה לטפל במהירות וביעילות‬ ‫במצבים של הרעלות או הצטברות טוקסינים‪ ,‬כדי למנוע נזק בלתי הפיך‪ .‬המופילטרציה באה‬ ‫לפתור במהירות את בעיית הוצאת הנוזלים‪ ,‬למשל בבצקת ריאות‪ .‬פריטוניאל דיאליזה איטית‬ ‫מתאימה לחולים באופן פיזיולוגי‪ ,‬נמצאת בשימוש למטופלים כרוניים ומאפשרת טיפול ביתי‬ ‫בקהילה‪.‬‬

‫‪8.2‬‬

‫סוגי דיאליזות‬

‫‪ 8.2.1‬המודיאליזה‬ ‫נעשית לתקופה קצרה של ימים או שבועות בטיפול חירום‪ ,‬ולמטופלים עם מחלת כליות סופנית‬ ‫לכל שאר חייהם‪ ,‬כשהאלטרנטיבה היחידה הקיימת היא השתלת כליות‪ .‬הטיפול הוא שלושה‬ ‫ימים בשבוע‪ ,‬למשך ‪ 3-4‬שעות‪ ,‬והוא כולל סילוק תוצרי חנקן רעילים ונוזלים מן הדם‪ ,‬ניקוי‬ ‫אלקטרוליטים עודפים וחומרי הפרשה במכונה‪ ,‬והחזרת הדם המטוהר לגוף המטופל‪ .‬התהליך‬ ‫נעשה דרך סיבים חלולים דמויי צלופן‪ .‬הסביבה בה שרויים הסיבים חייבת להיות סטרילית‪,‬‬ ‫נוזלית‪ ,‬מאוזנת כימית וזורמת מסביב לאלפי הצינוריות האלה של הממברנה‪ ,‬בהן זורם הדם‪.‬‬ ‫המטופלים מקבלים חומרים נוגדי קרישה לפני הזרמת הדם בסיבים וחשיפתו לדיאליזנט‪ ,‬מחשש‬ ‫היווצרות קרישים בהם תוך כדי חיכוך‪ .‬המכונה עצמה נשטפת בחומר ציטראט שמונע קרישה‪.‬‬ ‫‪032‬‬

‫נוזל הדיאליזנט מכיל מים שעוברים חיטוי ואיזון חומרים של סוכר‪ ,‬נתרן‪ ,‬כלור‪ ,‬אשלגן‪ ,‬סידן‬ ‫ואצטט‪ .‬הנוזל אינו בא במגע ישיר עם הדם‪ ,‬אלא עם הסיבים (המשמשים ממברנה חצי חדירה)‪.‬‬ ‫הסוכר מזרז את האוסמוזה על ידי הפעלת הלחץ ההידרוסטטי‪ .‬הדיאליזנט מושפע מן הצרכים‬ ‫של המטופלים ונבחר מבין כל התמיסות הקיימות עם אשלגן וזרחן לפי הצורך‪ .‬הגדלת קוטר‬ ‫הסיבים מגדילה את כמות הדם העוברת בהם ויכולה להביא לירידה בלחץ הדם‪.‬‬ ‫שמירת האיזון החומצי‪-‬בסיסי נעשית על ידי הוספת אצטט בצד הדיאליזנט ומעברו אל הדם‬ ‫בדיפוזיה ברמה הנחוצה ואז הוא עובר חילוף חומרים לצורת הביקרבונט‪ .‬הדם מחומם במכשיר‬ ‫הדיאליזה לפני שהוא מוחזר אל הגוף כדי להגן על התקינות המרבית שלו‪.‬‬ ‫התוויות נגד לביצוע ההמודיאליזה הן בעיות קרישה‪ ,‬חוסר יציבות המודינמית ומחלות‬ ‫קרדיווסקולריות‪ ,‬והן לא משמעותיות במצבי חירום וטיפול דחוף או בהמשך של הטיפול הכרוני‪.‬‬ ‫החיבור למכונת ההמודיאליזה שונה בין מצבי חירום ובין פעילות מתוכננת‪ .‬בטיפול מיידי או‬ ‫זמני (חירום) נוהגים להשתמש בקטטר מפוצל לוריד התת בריחי או לאחד מורידי השוק של‬ ‫הרגליים‪ .‬הסכנות בהכנסת הקטטר לוריד התת בריחי הן פציעת כלי הדם עצמו‪ ,‬המטומה באזור‪,‬‬ ‫חזה אוויר‪ ,‬זיהום דם כללי‪ ,‬היווצרות קרישים או זרימה בלתי מספקת לביצוע ההתערבות‪.‬‬ ‫הסכנות דומות בהכנסת הקטטר אל ורידי הרגליים‪.‬‬ ‫חיבור קבוע נעשה בצורה ניתוחית בדרך כלל ביד ונקרא פיסטולה‪ .‬עושים השקה של עורק לוריד‪,‬‬ ‫צד אל צד או קצה אל צד‪ .‬לוקח זמן של ‪ 4-6‬שבועות עד שהפיסטולה מוכנה לשימוש והיא נשארת‬ ‫פעילה במשך ‪ 3-4‬שנים‪ .‬זמן ההמתנה מנוצל להבראה מלאה של החיבור ולניפוח החלק הורידי‬ ‫והגדלתו עד שיהיה רחב מספיק להכנסת מחט‪ .‬ההשקה נעשית לשם בניית אותו כלי ורידי להיות‬ ‫עבה מספיק‪ ,‬בעל קוטר טוב לזרימת דם מספקת‪ ,‬לשם חיבורו למכונה והרחבתו נעשית בגלל‬ ‫הלחץ העורקי הגבוה הרבה יותר‪ .‬החיבור עורקי‪-‬ורידי שנוצר נקרא "שנט" והוא מבוצע בחדר‬ ‫ניתוח‪ .‬החלק העורקי של החיבור משמש להכנסת מחט לזרימה עורקית למכונה והחלק הורידי‬ ‫של החיבור משמש להחזרת הדם השטוף לכלי הדם בגוף‪.‬‬ ‫חיבור נוסף לצורך דיאליזה נעשה על ידי "שתל" פנימי בין וריד לעורק‪ ,‬שהוא הטרוגרפט שנלקח‬ ‫מבקר‪ ,‬או הומוגרפט מוריד הספינה ברגל‪ .‬גם ניתוח כזה צריך שבוע כדי להרפא‪ .‬קיים סוג שתל‬ ‫פנימי מלאכותי מסיליקון שנקרא ‪ ,Gore-Tex‬שמקשר בין וריד לעורק וצריך לפחות שבועיים‬ ‫כדי להבריא עד שאפשר להשתמש בו כמו בפיסטולה‪.‬‬ ‫פתרון נוסף הוא השמת קנולה בחיבור שעשויה מחומר סינתטי ובנויה משתי לולאות‪ ,‬אחת‬ ‫ורידית ואחת עורקית‪ ,‬היא חיצונית ובעלת חיבור ישר או בצורת ‪ .T‬החיבור מאפשר זרימת דם‬ ‫למכונת הדיאליזה‪ ,‬אבל גם משמש למתן נוזלים או תרופות‪ .‬ישנם מקומות בהם מעדיפים חיבור‬ ‫ישר בלבד מחשש ליצירת קרישים בנקודת ההתנגדות של ה‪ .T -‬לעומת זאת ישנם מרכזים‬ ‫המעדיפים את ה‪ T-‬כדי להבטיח הגנה במקרים בהם קיימת סכנת דליפה מהקנולה‪ .‬השימוש‬ ‫בקנולה הוא מיידי ואפשר להשתמש בה באופן זמני עד שהפיסטולה מבריאה‪ .‬זמן ההחזקה‬ ‫‪033‬‬

‫המרבי של הקנולה הוא שנה לפני שמתחילות תופעות לוואי‪ .‬קנולה כזו נעשית אצל מטופלים עם‬ ‫ורידים שאינם מתאימים או חולים סוכרתיים‪ .‬המיקום הוא בקדמת היד בגובה האמה‪.‬‬ ‫מספר כלי הדם המתאימים לשימוש בדיאליזה מוגבל‪ .‬היצרות או התפתחות קרישים‬ ‫(תרומבוזיס) יכולים להביא לאובדן גפה‪ .‬לכן מקדישים משאבים להתקדמות בניתוחי כלי דם‪,‬‬ ‫בניית שתלים מוצלחים‪ ,‬התפתחות שתלים מלאכותיים העוקפים אזורים חסומים וניצול אזורים‬ ‫נוספים כמו קדמת בית החזה‪ ,‬היכולים לתת תקווה נוספת למטופלים‪.‬‬ ‫כל ההתערבות נעשית תחת אומדן צמוד של המטפלים‪ .‬הסיבוכים הצפויים הם מידיים‪:‬‬ ‫אמבוליה של אוויר‪ ,‬כאב בגפה‪ ,‬בעייה המודינמית של ירידה דרסטית בלחץ הדם או עליה בלחץ‬ ‫הדם‪ ,‬תגובה אלרגית והמוליזה (תמס דם) או דימום‪ ,‬הפרעות קצב עם כאבים בחזה‪ ,‬טמפונדה‬ ‫לבבית‪ ,‬היפוקסמיה ותסחיף ריאתי‪ .‬נצפות תופעות במערכת העיכול של שיהוקים‪ ,‬בחילות‬ ‫והקאות‪ .‬נראות תופעות מקומיות של דימום מהפיסטולה‪ ,‬ספזם וחסימות בזרימת הדם‪.‬‬ ‫סיבוכים כרוניים שמופיעים הם אורמיה‪ ,‬בעיות גסטרואינטסטינליות ושלשול‪ ,‬זיהום הפיסטולה‬ ‫או השנט‪ ,‬מחלות העצם‪ ,‬שינויים בקרקעית העיניים‪ ,‬דלקת הכבד‪ ,‬בצקת במוח‪ ,‬כאבי ראש‪,‬‬ ‫התכווצויות ואיבוד הכרה‪ ,‬פגיעה עצבית‪ ,‬נוירופתיות ובלבול‪ .‬בגלל הסכנות למטופלים‪ ,‬התפקיד‬ ‫החשוב של המטפלים במכון דיאליזה הוא לנטר את מצב המטופלים בכל רגע נתון‪ ,‬לא להשאיר‬ ‫אותם לבד ולבצע תוכנית טיפול והדרכה מתאימה למטופלים ייחודיים אלה‪.‬‬ ‫‪ 8.2.2‬דיאליזה פריטוניאלית‬ ‫דיאליזה פריטוניאלית מתחלקת לשני סוגים זמנית וקבועה‪ .‬הקרום הברירני הוא קרום הצפק‬ ‫בגוף (פריטוניאום) והוא עשיר בכלי דם ורידיים ועורקיים קטנים‪ .‬הקרום הזה מאפשר את חילוף‬ ‫החומרים הפשוטים כמו אלקטרוליטים וסוכר‪ ,‬כאשר המשקל המולקולרי פחות מ‪ 211-‬מילימול‪.‬‬ ‫לשם ביצוע דיאליזה כזו יש להחדיר קטטר‪ ,‬זמני או קבוע‪ ,‬לחלל השק הבטני (הצפק)‪ .‬השימוש‬ ‫המקובל הוא בקטטר בשם טנקהוף‪ ,‬שהוא היפואלרגי ועשוי סיליקון‪ ,‬המוכנס לחלל‬ ‫הפריטוניאלי ליד מיטת המטופל באופן זמני או בחדר ניתוח באופן קבוע‪ .‬החומר הדיאליזנט‬ ‫פועל בצפק בהתאם לצורך בדיפוזיה ואוסמוזה‪ ,‬בשטיפת האלקטרוליטים והוצאת הנוזלים‪.‬‬ ‫במחזור טיפול‪ ,‬הדיאליזנט מוחדר לחלל הבטן בהזלפה מהירה של ‪ 5-01‬דקות‪ ,‬בכמות של שני‬ ‫ליטר נוזל מחומם‪ .‬הנוזל גורם אי‪-‬נוחות קלה בלבד‪ .‬לאחר פעולה מושהית של ‪ 31‬דקות עד שעה‪,‬‬ ‫הנוזל יוצא החוצה בכוח הגרביטציה‪ .‬לחולים כרוניים יש תמיכה של מערכת הפעלה אוטומטית‪,‬‬ ‫חשמלית‪ ,‬לשימוש ביתי (‪ .)CAPD‬בהפעלה ידנית‪ ,‬נעשית דיאליזה פריטוניאלית למשך ‪31-41‬‬ ‫שעות בשבוע‪ .‬המחזור איטי אבל יעיל בסילוק תוצרי הפרשה ונוזלים ופועל היטב כאשר אין צורך‬ ‫בדחיפות גדולה‪ .‬תחילה הטיפול נעשית על ידי אחות מומחית‪ ,‬ביחידה מבוקרת רפואית‬ ‫ובהשגחת צוות מתמחה במיוחד‪ .‬בהמשך‪ ,‬לאחר הדרכה מתאימה הטיפול נעשה על ידי המטופל‬ ‫ובני משפחתו בדרך כלל בלילה‪ .‬עדיין יש צורך לבוא לביקורת במרפאה לשם בדיקות דם ושליחת‬ ‫נוזל בטני לכימיה ולתרבית‪ .‬הדיאליזה הפריטוניאלית האוטומטית‪ ,‬נעשית במסגרת ביתית‪,‬‬ ‫‪034‬‬

‫ונותנת למשפחה רווחה וניידות‪ .‬החיבור של המערכת לשם טיפול נעשה למשך הלילה‪ ,‬כדי לא‬ ‫לפגוע באיכות החיים ובאפשרות לצאת לעבודה‪ .‬הטיפול הוא של ‪ 01-06‬שעות במשך שלוש‬ ‫פעמים בשבוע או טיפול מתמיד כל לילה במשך ‪ 6-7‬שעות‪.‬‬ ‫למטופלים ולבני משפחתם ניתנת תחילה הדרכה ועזרה של אנשי מקצוע‪ ,‬ואחר כך מתפקד‬ ‫המטופל עם בני משפחתו הקרובים או איש בלתי מקצועי המיועד לכך‪ .‬המטופלים מקבלים‬ ‫עצמאות ושליטה במידת האפשר והם לוקחים אחריות לכל שלבי הטיפול ולכל פרטי החיים‬ ‫הקשורים אליו‪ .‬כאשר המטופלים לא יכולים לקנות שליטה‪ ,‬יכולים קרוביהם או משמעותיים‬ ‫אחרים בחייהם לנהל את הטיפול‪ .‬בכל מקרה דיאליזה ביתית נחשבת כמיטבית למטופלים‬ ‫ולאיכות חייהם‪ .‬ישנן חברות שמתפקידן לדאוג לאספקה ביתית של ציוד ושל חומרים‪.‬‬ ‫דיאליזה פריטוניאלית נחשבת כהליך פשוט יחסית ועדיפה כטיפול התחלתי‪ .‬בהמשך היא זמינה‬ ‫במקרים בהם המודיאליזה בלתי אפשרית ובמקרים לא חריפים‪ ,‬שאין בהם צורך בתוצאות‬ ‫מיידיות‪ .‬השימוש בה נעשה כאשר קיימות בעיות קרישה‪ ,‬מחלות לב‪ ,‬נזק של כלי הדם‬ ‫המשמשים לפעולה הזו‪ ,‬ורידים לא מתאימים‪ ,‬סוכרת‪ ,‬המתנה להשתלת כליות ומטופלים‬ ‫המסרבים לפעולות הקשורות במתן דם‪ .‬התוויות נגד הן מצבים של עוורון‪ ,‬מחלה פעילה בחלל‬ ‫הבטן‪ ,‬הידבקויות לאחר ניתוחים‪ ,‬פתחים של מערכות אחרות כמו קולוסטומיה‪ ,‬נפרוסטומיה או‬ ‫סטומות אחרות‪ ,‬כיסים‪-‬דיברטיקולים במערכת השתן או העיכול‪ ,‬נזקים בסרעפת‪ ,‬פצעים‬ ‫במעיים‪ ,‬גידולים באברי הבטן‪ ,‬זיהומים של קיר הבטן‪ ,‬אי ספיקה נשימתית ומצב היפר‪-‬קטבולי‪.‬‬ ‫הסיבוכים האפשריים לדיאליזה פריטוניאלית הם‪ :‬זיהום ודלקת של הצפק‪ ,‬דלקת מקומית‬ ‫במקום הכנסת הקטטר‪ ,‬כאבים כרוניים‪ ,‬הידבקויות בחלל הבטן ובאגן‪ ,‬חוסר איזון סכרתי‬ ‫ומטבולי עד מצב של חוסר הכרה (בגלל חומר הדיאליזנט המכיל סוכר מרוכז)‪ ,‬שוק בגלל עליית‬ ‫רמת האלבומין בנוזל הדיאליזנט ויציאתו מן הסרום (אובדן חלבונים)‪ ,‬מצוקה נשימתית וחסימת‬ ‫המערכת על ידי קרישי פיברין‪ .‬הטיפול ניתן בהתאם לסיבוכים‪ .‬בזיהום הצפק אין מוציאים ממנו‬ ‫את הקטטר‪ ,‬אלא דרכו מזרימים אנטיביוטיקה בטווח סוגים רחב‪ ,‬ללא ביצוע דיאליזה באותו‬ ‫זמן‪ .‬חייבים לבצע מעקב מתמיד על רמת החלבונים והקפדה על דיאטה עשירת חלבון של ביצים‪,‬‬ ‫בשר‪ ,‬מוצרי חלב‪ ,‬דגים ועופות‪ ,‬ללא אשלגן רב מדי‪ .‬כל מטופל בהתאם למצבו והעדפותיו‪ .‬כאשר‬ ‫קיימים קרישי פיברין נעשות שטיפות עם מדללי דם כמו סטרפטוקינאז‪.‬‬ ‫למרות שכליה מלאכותית מציעה הארכת חיים ושיפור איכותם למטופלים עם אי ספיקת כליות‬ ‫סופנית‪ ,‬עדיין זו התערבות מסכנת חיים שיכולה להביא למוות‪ .‬יש לבדוק באופן מתמיד את כלי‬ ‫הדם המעורבים בפעולה לזיהוי זיהום‪ ,‬דימום‪ ,‬הפרעות תחושה (באצבעות היד) והפרעות זרימה‪.‬‬ ‫בעת ביצוע הדיאליזה‪ ,‬חייבים לשים לב ולמשש את הצד הורידי של הקנולה או הפיסטולה‪.‬‬ ‫להאזין בסטטוסקופ לקולות הדופק‪ ,‬אוושות ופעימות הזרימה‪ ,‬כדי לזהות המצאות חסימות‬ ‫בזמן‪ .‬באיתור של חסימה מוקדמת אפשר לשחרר את הקריש על ידי ניתוח או הזלפת חומרים‬ ‫נוגדי קרישה‪ .‬הדרכת המטופלים ומשפחותיהם בהמשך הטיפול צריכה לכלול מעקב מתמיד על‬ ‫‪035‬‬

‫איזור הפיסטולה או הקנולה של לפחות כל ‪ 4‬שעות‪ ,‬לזהות התפתחות דלקת בתפרים‪ ,‬למנוע לחץ‬ ‫על היד (מדידת לחץ דם) ומניעת דקירות לבדיקות ביד זו‪.‬‬ ‫פעילויות ההשגחה‪:‬‬ ‫‪ .0‬לשמור זרוע מורמת או ישרה ללא לחץ‪.‬‬ ‫‪ .2‬למנוע לבישת בגדים לוחצים או ענידת תכשיטים‪.‬‬ ‫‪ .3‬למנוע דקירות ביד ללקיחת דמים או למנוע מדידת לחץ‪-‬דם‪.‬‬ ‫‪ .4‬לשים לב לחום היד וצבעה ולזהות סימני זיהום‪.‬‬ ‫במהלך הטיפול הזהירות מחייבת מעקב צמוד על המערכת ההמודינמית והקרדיווסקולרית‬ ‫במדידת סימנים חיוניים כל חצי שעה ושמירת יציבותם‪ .‬בתחילת כל טיפול יש לרענן את‬ ‫ההחלטה אם לבצע את הדיאליזה או לא ולבדוק אזורי הכנסת הקטטר לכלי הדם או לבטן‬ ‫לעתים קרובות‪ .‬הטיפול מכתיב את סגנון הלבוש‪ .‬רחצה בים או במים עומדים אסורה‪ .‬יש לעקוב‬ ‫אחרי מתן הפרשות בגלל נטייה לשלשולים ולהקפיד על איזון הנוזלים‪ .‬יש לדאוג לכל צרכי‬ ‫המטופלים ולאיכות השהות שלהם‪ ,‬כל זמן המצאותם במרכז רפואי לדיאליזה פריטוניאלית או‬ ‫המודיאליזה‪.‬‬ ‫קיימת דרישה להדריך בתחום של פעילות גופנית ולתת תרגילים להעלאת חוסנו של המטופל‪,‬‬ ‫לתת תרגילי יוגה ונשימה כדי לשפר את מצב דפנות כלי הדם‪ ,‬לשמור על דיאטה כוללת עם כל‬ ‫המרכיבים ההכרחיים‪ ,‬להיות תחת משטר מעקב רפואי‪ ,‬לעקוב אחר מצב העור והופעת סימנים‬ ‫של זיהום (אודם‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬חום)‪ ,‬לספק נוחות נפשית ולעקוב אחר תגובות המטופלים‬ ‫בתחומים של דימוי עצמי‪ ,‬דימוי גופני ומיני‪ ,‬יחסי מין ויחסי עבודה עם התמודדות בהשפעות‬ ‫כלכליות‪.‬‬ ‫בדיאטה הדגש הוא על שמירת כמות הנוזלים הנצרכת‪ ,‬כדי למנוע אי ספיקת לב ובצקת ריאות‪,‬‬ ‫לכן להקפיד על כמויות שתייה מעטות במידת האפשר‪ ,‬לאכול בהקפדה סוגי חלבונים מחשש‬ ‫לאורמיה ואי הפרשת תוצרים מטבוליים‪ ,‬וכן הצטברות רעלים וטוקסינים‪ .‬יש לתכנן את מתן‬ ‫החלבונים בחומצות אמינו זמינות‪ ,‬כדי להפחית ניצול חלבון לא אפקטיבי ומאזן חנקן שלילי‪,‬‬ ‫למנוע עודף חנקן בהפחתת כמות החלבון‪ ,‬פרט לדיאליזה פריטוניאלית בה יש לתת חלבון כדי‬ ‫לווסת את הלחץ האוסמו‪-‬אונקוטי בסרום‪ .‬יש לאזן את כמויות הזרחן (‪ 711-911‬מ"ג ליום)‬ ‫והסידן (‪ 0111-0211‬מ"ג ליום)‪ ,‬לתת ויטמינים שמסיסים במים‪ :‬ויטמין ‪ 0.5( B¹‬מ"ג)‪0.7( B² ,‬‬ ‫מ"ג)‪ 6( B¹² ,‬מק"ג)‪ 311( BIOTIN ,‬מ"ג)‪ 21( NIACIN ,‬מ"ג)‪ 0,111-811( FOLIC ACID ,‬מ"ג)‪,‬‬ ‫ו‪ B -‬שש (‪ 01‬מ"ג)‪ .‬אין לתת ויטמין ‪ A‬כי אין בו צורך ואין לתת יותר מ‪ 61 -‬מ"ג ויטמין ‪ C‬ליום על‬ ‫מנת למנוע יצירת אבני אוקסלט‪ .‬מזונות אסורים בכל תוקף הם‪ :‬קטניות‪ ,‬פיצוחים‪ ,‬שקדים‬ ‫ואגוזים‪ ,‬פירות יבשים‪ ,‬גבינות צהובות ומותכות‪ ,‬איברים פנימיים מן החי‪ ,‬שוקולד ופטריות‪.‬‬ ‫חשוב במיוחד לשמור על מצב תזונתי תקין כי אכילה ושתייה אינם חומרי מזון בלבד אלא גם‬ ‫‪036‬‬

‫"חומרי מזון" חברתיים ברי פיתוי‪ .‬מטופלים שאינם רוצים סטיגמה חברתית‪ ,‬חוטאים באכילת‬ ‫דברים אסורים ומגזימים בשתייה‪ .‬הם יודעים שהם סובלים ממערכת עיכול רגישה‪ ,‬מבעיות‬ ‫בקיבה שבסכנת כיבים מתמדת (סטרס) והופעת יציאות שלשוליות‪.‬‬ ‫פנייה לרופא לפי הצורך‪ .‬יש להקפיד על תרופות שאינן עוברות התפרקות בכליות ואם חובה‬ ‫להשתמש בחומרים מסוג זה כמו אנטיביוטיקה‪ ,‬תרופות ניגודיות ברנטגן‪ ,‬תרופות להפרעות קצב‬ ‫ומורידות לחץ‪-‬דם‪ ,‬צריך לשים לב לרמתן בסרום וברקמות‪ ,‬מחשש להצטברות רמות טוקסיות‪.‬‬ ‫תרופות היוצאות בדיאליזה צריך לתכנן את המינון של לקיחתן לפי המשקל וגודל המולקולה‪.‬‬ ‫המטופלים חייבים להבין את הקשר בין התרופות ובין בעיות התיפקוד הכלייתי וזקוקים‬ ‫להדרכה מתמדת‪ .‬הם נזקקים באופן מתמיד לחומרים קושרי זרחן למניעת פגיעה בעצמות‬ ‫(קלצימור ואלומג) ולזריקות של אריטרופויטין‪.‬‬ ‫התלונה העיקרית של המטופלים היא עייפות והיא אינה נובעת מהטיפולים בלבד‪ ,‬אלא גם מהווה‬ ‫סימן לאנמיה‪ ,‬בגלל חוסר יצירת הורמון האריתרופויטין על ידי הכליות‪ .‬חייבים לעשות מעקב על‬ ‫ידי בדיקות דם חוזרות להמטולוגיה‪ ,‬לשמור על רמת הסידן בגלל בריחת סידן מהעצמות ולשים‬ ‫לב להופעת סבל וכאבים במפרקים (חשש לשברים)‪ .‬רמת הסידן חשובה לתקופה הרפרקטורית‬ ‫בפעולה החשמלית של הלב (אקג)‪ .‬קיים חשש לפגיעה עצבית בגלל עליית האוריאה ושקיעתה‬ ‫מתחת לעור ובקצות העצבים‪ .‬רמת אוריאה גבוהה יכולה לפגוע בהכרה ולשנות את איכות העור‬ ‫וצבעו‪ .‬המטופלים בדיאליזה סובלים מצבע עור אפור‪ ,‬מגירוי ומגירוד‪ ,‬מעור יבש וקשקשי שנוטה‬ ‫להפצע ולהתקלף ושאינו נאה בצורה אסטטית‪.‬‬ ‫הקושי הפיזי נגרם בגלל שהחולים סובלים משינויים בצורת הגוף ובאורח החיים החברתי‪.‬‬ ‫המצאות פיסטולה‪ ,‬שנט או קטטר בטני משנים את הדימוי הפנימי והחיצוני ומכתיבים צורת‬ ‫לבוש לא חושפנית גם בחמסין‪ .‬חלה עליהם הגבלה בהשתתפות באירועים בגלל החשש מחשיפה‬ ‫לזיהומים ואי עמידה בפיתוי של מאכלים אסורים‪ .‬העיסוק בדיאליזה מותיר להם פחות שעות‬ ‫פנאי וקיים איסור על ביצוע פעילויות ספורט מסוימות‪ .‬מטופלים שהם ילדים אינם יוצאים‬ ‫לטיולים ואנשים צעירים פוחדים שלא יינשאו ולא יקימו חיי משפחה‪ .‬מטופלים סובלים מירידה‬ ‫בתשוקה המינית ומפגיעה בפוריות‪ .‬כמו כן‪ ,‬קשה למצוא עבודה וקשה לשמור עליה‪ ,‬ומשום כך‬ ‫נוצרות בעיות כלכליות ונזילות כספים‪ .‬בנוסף‪ ,‬קיימות הוצאות מרובות על טיפולים‪ ,‬ציוד ועל‬ ‫נסיעות למרכזים רפואיים‪.‬‬ ‫הקושי הנפשי הוא בהתמודדות עם מחלה סופנית שיש בה סכנת חיים‪ ,‬עם בעיות של חסימת כלי‬ ‫דם בכל ארבעת הגפיים וסכנת קטיעה‪ .‬קיימת ירידה חיסונית החושפת את המטופלים לזיהומים‬ ‫שונים‪ ,‬במיוחד זיהום הבטן והדם‪ ,‬ספסיס ומוות משוק ספטי‪.‬‬ ‫על המטופלים להתמודד עם שינוי בדימוי הגוף ובדימוי עצמי בשל השינוי בצבע העור לאפור‪-‬‬ ‫צהוב‪ ,‬ירידה במשקל הגוף ודלדולו‪ ,‬ירידה בכושר גופני‪ ,‬קושי בהליכה‪ ,‬דלקות בידים ונשירת‬ ‫שיער‪ .‬תחושה שהמשיכה הגופנית פוחתת‪ ,‬איבוד היכולת לזיקפה או פליטת זרע אצל גברים‬ ‫‪037‬‬

‫ובלחות הנרתיק והפוריות אצל נשים‪ ,‬פגיעה בהטלת שתן נורמלית והגבלה באכילה ושתייה‪ .‬הם‬ ‫עוברים חוויה קשה של אובדן חלק מן הגוף בגלל זרימת הדם למכונת הדיאליזה‪ .‬רובם מפתחים‬ ‫תלות במכונה ונוצר קשר אהבה‪-‬שנאה כי מצד אחד זו מפלצת מאיימת ומצד שני אי אפשר‬ ‫בלעדיה‪ .‬המטופלים חשים את כל תופעות ההתמודדות עם תחושת אובדן ואבל שמתבטאות‬ ‫בהלם‪ ,‬הכחשה‪ ,‬כעס‪ ,‬עצב‪ ,‬פחד ותקווה‪ .‬קיים חשש לניסיונות אובדניים עד להסתגלות‪ .‬מנגנוני‬ ‫התאבדות מוכרים הם לפתוח את הפיסטולה או אחד מכלי הדם ולדמם עד מוות‪ ,‬לשתות הרבה‬ ‫עד מצב אי ספיקת לב וטביעה בנוזלים שמצטברים‪ ,‬לגרום הפרעות באיזון הדם ובמיוחד באשלגן‬ ‫שיביא לדום לב‪.‬‬ ‫שלושה שלבים להתמודדות‪:‬‬ ‫"ירח דבש"‪ ,‬אאופוריה בשבועות הראשונים עד חצי שנה‪ .‬שמחה להישאר בחיים עם‬ ‫תקווה להאריך אותם‪.‬‬ ‫דיכאון‪ ,‬בין שלושה חודשים לשנה‪ .‬מצב של סטרס‪ :‬רגרסיה‪ ,‬חרדה‪ ,‬תלות‪ ,‬פחד מוות ואין‬ ‫אונות‪.‬‬ ‫קבלת המצב עד חצי שנה צורה שנחשבת להתמודדות תקינה‪.‬‬ ‫התגובות משתנות בהתאם לאישיות המטופלים והם אינם חווים את ההתנסויות באותה הדרך‪.‬‬ ‫המשפחות יכולות לחוות התנסויות דומות בדרך של הזדהות‪ ,‬ויכולתן להתמודד בהצלחה תבנה‬ ‫את מערכת התמיכה המשפחתית‪-‬חברתית לה זקוקים המטופלים‪ .‬למערכת יחסים זו תהיה‬ ‫השפעה מכרעת על הצלחת התמודדותם של החולים וקבלתם את המצב החדש‪ .‬ישנן משפחות‬ ‫שמפתחות קונפליקט‪ ,‬תחושת אשמה או התנגדות‪ .‬הן מקשות על המטופלים להסכים לדיאליזה‪,‬‬ ‫לקבל עזרה רפואית‪ ,‬להחליט החלטות מתאימות ולצפות לתמיכה ושיתוף פעולה בהשגת איכות‬ ‫חיים‪ .‬לפעמים יש להציע טיפול פסיכותרפי או תרופות נוגדות דיכאון‪ .‬למטופלים זכות להביע את‬ ‫רגשותיהם‪ ,‬להתאבל על אובדן התחושה של "חיים תקינים" ולבטא צורך באסטרטגיות של‬ ‫התמודדות‪ .‬למטפלים יש תפקיד לעזור לזהות את האסטרטגיה המיטבית לכל מטופל‪.‬‬ ‫כאמור למטופלים עם אי ספיקת כליות כרונית‪ ,‬הדיאליזה מונעת את המוות‪ .‬היום מעדיפים‬ ‫להתחיל טיפול בדיאליזה מוקדם‪ ,‬לפני שהמחלות הנלוות השונות פוגעות בשאר מערכות הגוף‪.‬‬ ‫כאשר המטופלים נמצאים עדיין במצב טוב והאופציות העומדות בפניהם לשיפור מצבם‬ ‫מאפשרות לקיים תהליך שיקומי פעיל‪ .‬המטופל צריך לדעת שהדיאליזה אינה מפצה או משמשת‬ ‫תחליף מלא למצבים של חסר אנדוקריני ופעילות מטבולית כלייתית נמוכה וצריך לקבל את‬ ‫העובדה שכליה מלאכותית הופכת להיות דרך חיים‪ ,‬לרוב עד סוף החיים‪ .‬חייבים להתמסר‬ ‫לטיפול שלוש פעמים בשבוע‪ 3-4 ,‬שעות בכל יום עד להשתלת כליות מוצלחת‪ .‬אין ספק שהשינוי‬ ‫באורח החיים יגרום למשברים רגשיים‪ ,‬משפחתיים וחברתיים ועם הרבה נכונות אפשר להתגבר‪.‬‬ ‫יש לדעת כי קיימת דואליות בין תלות לעצמאות ביחסים עם המכונה‪ .‬תוצאת ההתמודדות של‬ ‫‪038‬‬

‫המטופלים משפיעה על יחסם לצוות ולמקורבים אישיים שלהם‪ .‬כדי לקדם את ההתמודדות יש‬ ‫להציע תוכניות הדרכה‪ ,‬הסברה‪ ,‬תמיכה והפניה למקורות מידע שונים‪ .‬כדאי להמליץ על איגוד‬ ‫חולי דיאליזה שמשמש סעד רגשי‪ .‬ככל שמקדימים בפתרון בעיות ואוורור רגשות‪ ,‬כך נעשית‬ ‫ההתמודדות קלה יותר‪.‬‬ ‫הביקורת הציבורית של מערכות הבריאות על טיפולי הדיאליזה היא עלותם היקרה‪ ,‬אבל הפתרון‬ ‫האלטרנטיבי של השתלת כליות סובל ממחסור בתורמי איברים‪ .‬לפעמים קיימות הוצאות‬ ‫נוספות כאשר המטופלים מרוחקים ממרכזי טיפול וקיימת בעיית ניידות אל מקום הטיפול‪ .‬אחת‬ ‫האופציה היא לעבור לטיפול ביתי על ידי דיאליזה פריטוניאלית או לנסות להשיג השתלת כליות‪.‬‬ ‫אין פתרונות מוצלחים יותר והאפשרות לאשפז אנשים לצורך ביצוע דיאליזה גם היא פתרון יקר‪.‬‬ ‫לכן ישנם מקומות בהם כליות מלאכותיות אינן זמינות לכל הנצרכים וחלה הגבלת גיל‪ ,‬למשל‬ ‫באנגליה שם מערכת הבריאות היא ציבורית‪ ,‬לא מבצעים דיאליזה למטופלים מעל גיל ‪ 65‬שנים‪.‬‬ ‫כאשר קיים שיקול של השתלת כליות‪ ,‬הסיכוי לקשישים להשיג כליה נמוך ביותר ולא משנה‬ ‫מצבם הכלכלי‪ .‬למטופלים עם מחלת לב‪-‬ריאות‪ ,‬מחלות של רקמת החיבור כמו לופוס‪ ,‬סכרת או‬ ‫ממאירות אין סיכוי להשתלת כליות בעתידם ואפילו הם צעירים ומאוזנים‪ .‬ישנה החלטה‬ ‫במדיניות הבריאות העולמית‪ ,‬שבכל מקום זכות המדינה לקבוע טיפול לפי הערכתה את המטופל‪.‬‬ ‫שמם של כל המטופלים הזקוקים להשתלה מוכנס למאגר מידע עולמי ובו סיווג הרקמות שלהם‪,‬‬ ‫כולל סוג דם ‪ ABO‬וכן ‪ .HLA‬במקרה של תרומה מן המת‪ ,‬רשת התיקשורת העולמית תעלה את‬ ‫שם הממתינים המתאימים הפוטנציאליים‪ ,‬שיש הוכחה רקמתית שהם הכי דומים‪ ,‬ורק אחר כך‬ ‫יעלו שיקולי גיל‪ ,‬בריאות כללית וזמן ההמתנה‪.‬‬ ‫תורמי האברים העיקריים הם נפגעים עם מוות מוחי ללא פגיעה במערכות גוף נוספות‪ .‬רוב‬ ‫מדינות העולם יצרו קריטריונים להגדרת מוות מוחי כדי להגיע להחלטה קריטית לתרומת‬ ‫אברים‪ ,‬כל עוד האיברים עומדים בשלמותם והם ברי השתלה‪ .‬באירוע כזה יש לשמר את‬ ‫האברים על ידי דאגה לזרימת דם טובה ותיפקוד המודינמי תקין‪ .‬התורמים חייבים להיות בטווח‬ ‫הגילים ‪ 08-55‬שנים‪ ,‬אבל בשל הצורך הרב באיברים ונדירות התורמים הזמינים‪ ,‬יש גמישות‬ ‫בבחירת הגיל המתאים באופן ספציפי לכל תורם‪ .‬בכל מקום בו התבצעה התרומה‪ ,‬קיימת‬ ‫רשימת ממתינים מקומית שהיא קודמת לרשימה העולמית‪ .‬בראש כל תור כזה עומדים ילדים‪,‬‬ ‫אחר כך אלה המחכים זמן הכי רב להשתלה לפי סדר הרישום‪ .‬לפעמים נבחרים אלה שמצבם‬ ‫חמור יותר ולא יוכלו להמשיך לחכות בהמתנה ממושכת ואחר כך כל השאר‪.‬‬

‫‪039‬‬

‫‪.9‬‬

‫השתלת כליות‬

‫‪9.1‬‬

‫כללי‬

‫בעת העתיקה היו קיימים מיתוסים על היווצרות תרכובות אדם‪-‬שור כמינוטאורוס‪ ,‬אדם‪-‬דג‬ ‫כבתולת ים‪ ,‬אדם‪-‬תיש כסאטירים והחלפת ראשים במיתולוגיה המצרית‪ .‬יש בכך להדגים את‬ ‫צורת החשיבה האנושית‪ ,‬המסוגלת לקבל יצורים מורכבים‪.‬‬ ‫ניסיונות ההשתלה נעשו לאורך ההיסטוריה‪ ,‬אבל הנסיונות הראשונים בצורה מדעית קלינית‬ ‫ופיזיולוגית התחילו בראשית המאה ה‪ .21-‬תחילה נעשו נסיונות בהדבקת רקמות פשוטות על‬ ‫בעלי חיים פרימיטיביים ויותר מורכבים ורק אחר כך התנסו בכך בני אדם‪ .‬רק כאשר רכשו‬ ‫שליטה יעילה בטכניקות הניתוחיות והטיפוליות‪ ,‬העיזו לגעת באברים פנימיים‪ .‬השתלת הכליות‬ ‫הראשונה המתועדת היתה בשנת ‪ 0916‬על ידי מת'יו ג'בוליי הצרפתי ששתל כליות מחזיר ותיש‬ ‫בבני אדם‪ ,‬באופן חיצוני לכלי הדם בזרוע‪ .‬אלקסיס קרול היה הראשון שהבין את קיומה של‬ ‫מלחמת מערכת החיסון בגוף בחלבון הזר המושתל ועל זה קיבל פרס נובל לרפואה בשנת ‪.0902‬‬ ‫נסיונות שנעשו בהשתלות אברים של עכברים תאומים‪ ,‬מאחד לשני‪ ,‬עלו יפה‪ .‬משנות החמישים‪,‬‬ ‫ההצלחה הזו התחילה את עידן ההשתלות בכלל והשתלת כליות בפרט שנלקחו בין קרובי משפחה‬ ‫ובין תאומים‪ ,‬על ידי ג'ון המבורגר מפריז ודיוויד יום מבוסטון‪ .‬בניתוחים אלה בוצעו השתלות מן‬ ‫החי בלבד והכליות נלקחו בעיקר מתורמים קרובי משפחה מדרגה ראשונה כמו אחים‪ ,‬הורים‬ ‫וילדים מעל גיל ‪ .08‬מאז‪ ,‬למעלה מארבעים שנה מבוצעות השתלות מן המת‪.‬‬ ‫המחקר הרפואי התקדם בתחום השתלות הכליה בשל המצאת הטיפול בדחייה עם התרופה‬ ‫ציקלוספורין שהיתה יעילה למדי‪ .‬נמצא שעדיין תאומים הם התורמים הטובים ביותר אחד לשני‪.‬‬ ‫בהמשך ירד מספר המרכזים המעדיפים תורם מן החי והם מעדיפים תרומה מן המת‪ .‬בשנים‬ ‫האחרונות מעדיפים תרומות כאלה שוב‪ ,‬בעיקר מבני המשפחה‪ ,‬בגלל מחסור באיברים להשתלה‪.‬‬ ‫מאחר והשתלת הכליות הפכה להיות פתרון מקובל וצריכת הכליות גברה‪ ,‬המצב הביא לביצוע‬ ‫מעשי פשע ומעשים בלתי חוקיים בניסיונות להשיג כליות למשלמים‪ .‬ידוע על אנשים שמכרו את‬ ‫אבריהם לשם השגת כסף‪ ,‬מדינות שמכרו כליות של אסירים פוליטיים (סין) שדנו אותם למיתה‬ ‫ואנשים שנחטפו לשם הוצאת כליה ללא הסכמתם במדינות העולם השלישי‪ ,‬כולל פגיעה‬ ‫בתיירים‪ .‬בגלל הביקוש הרב לתרומה שתציל חיים הפך הנושא להיות אקטואלי בתחום‬ ‫הפוליטיקה והפילוסופיה ויצא מתחום הרפואה‪ .‬החלו מחקרים נרחבים בטיפולים כנגד דחיית‬ ‫האיברים (בזבוז של איברים) ושופר תהליך סיווג הרקמות והתאמות גנטיות‪ .‬נעשו מאמצים‬ ‫להגברת המודעות להשתלת איברים בציבור ונעשה פירסום חיובי באמצעי התקשורת‪ .‬התרומות‬ ‫להשתלת כליות גבוהות יחסית כי מכל תורם מתקבלות שתי כליות ובן משפחה שתורם כליה‬ ‫אחת יכול לחיות היטב עם כליה אחת בלבד‪.‬‬ ‫השתלת כליות נעשית באופן מתוכנן (אלקטיבי) או מתוכנן למחצה (סמיאלקטיבי)‪ ,‬תלוי בזמינות‬ ‫התרומה‪ .‬היא מקנה למטופלים תחושת חיים נורמלית‪ ,‬תחושת איכות וחופש שטיפולי הדיאליזה‬ ‫‪041‬‬

‫אינם נותנים‪ .‬מחיר השתלת כליות מוצלחת הוא כשליש ממחיר הדיאליזה הכרונית‪ .‬לכל השתלה‬ ‫יש מחיר מנטלי ולכן עושים בדיקות הערכה פסיכיאטריות לפני ביצוע ההתערבות‪ .‬ישנם‬ ‫מטופלים שאינם יכולים להתמודד נפשית ורגשית עם הידיעה שהם נושאים בגופם כליה של‬ ‫מישהו אחר וישנם מטופלים המפתחים נאמנות למכונת דיאליזה אחת ומתקשים כאשר יש צורך‬ ‫להחליפה‪.‬‬ ‫ילדים המגיעים להשתלה נמצאים בפיגור גדילה ניכר‪ ,‬לכן הם נזקקים למינונים גדולים של‬ ‫סטרואידים בחודשים הראשונים לאחר השתלה‪ .‬הם אינם סוגרים את הפער‪ ,‬אלא‪ ,‬מצמצמים‬ ‫אותו בלבד וזה טיפול הכרוך בתופעות לוואי‪ .‬מתן הורמון גדילה משפר את התפתחותם‪ ,‬אך עולה‬ ‫חשש של דחיית השתל בהשפעת התופעות החיסוניות של ההורמון‪ .‬כיום לא נמצאה עדות‬ ‫להשפעה שלילית של הורמון הגדילה על הכליה המושתלת וממשיכים לטפל בו‪.‬‬ ‫בעזרת התרופות ניתן היום לבצע השתלה גם כאשר אין התאמת רקמות כלל‪ ,‬תוך שימוש‬ ‫בציקלוספורין כנגד הדחייה‪ .‬חומר זה שיפר באופן ניכר את תוצאות ההשתלה‪ .‬עדיין קיימת‬ ‫עדיפות לדרגת ההתאמה הטובה ביותר מבין ארבע הדרגות הקיימות‪ .‬בזמן האחרון ניכר יתרון‬ ‫בתוצאות ההשתלה מן החי‪ ,‬גם אם אין שום קרבה גנטית בין התורם למושתל לעומת השתלות‬ ‫אחרות‪ .‬הדבר נבדק במחקר על הישרדות השתל לאחר שלוש שנים מההשתלה‪.‬‬ ‫האנטיגן האנושי המצוי על הלויקוציטים (‪ )HLA‬נוצר מגנים באללים במספר מקומות קרובים‬ ‫על הזרוע הקצרה של כרומוזום מס' ‪ .6‬גנים אלה מייצרים שני אנטיגנים ‪ A :HLA‬ו‪B -‬‬ ‫השייכים לקומפלקס ההיסטולוגי ‪ MHC‬בקבוצה גדולה ‪ ,0‬ו ‪ C‬השייך לקבוצה גדולה ‪ 2‬של‬ ‫האנטיגנים‪ .‬התאמת האנטיגנים מקבוצה ‪ 0‬תשמר את השתל לזמן ארוך‪ .‬לאחים יש ‪25%‬‬ ‫התאמה של ‪.HLA‬‬ ‫הפרמטר החשוב הנוסף הוא קבוצות הדם וההתאמה ביניהן‪ .‬הבדיקה הממשית נעשית על ידי‬ ‫הצלבה (‪ )cross‬של סוג דם בין דגימת דם אחת לאחרת (‪.)ABO‬‬ ‫חייבים להפנות תשומת לב מיוחדת למחלות עבר מסוכנות של התורם והנתרם‪ HIV ,‬וצהבת‬ ‫זיהומית וירלית (‪.)Heapatitis B+C‬‬ ‫הקבוצה השנייה שיש צורך לבדוק היא של תוצרים הנמצאים במעטפת התאים וקשורים לתגובה‬ ‫החיסונית כמו מונוציטים ותאים בולעניים‪ .‬קבוצה זו מתחלקת לשלושה אתרים נפרדים של‬ ‫תוצרים חלבוניים‪ .Dr-HLA, Dp, Dq :‬האתר הראשון אחראי ללוחמה הנגיפית וללוחמה‬ ‫בתאים ממאירים‪ ,‬האתר השני ממונה על החסינות הנרכשת לגורמי זיהום חיידקיים‪ ,‬פטריות‬ ‫וחד תאיים והאתר השלישי מווסת את מערכת התיאום האנושית בה יש ארבע מאות משתנים‬ ‫שונים‪.‬‬

‫‪040‬‬

‫לאחר התאמה זהירה של השתל‪ ,‬תוך סווג רקמות והתאמת ‪ ABO‬ואנטיגנים ‪ ,HLA‬רצוי כל‬ ‫ארבעתם‪ ,‬ישנה תקווה של ‪ 85%‬להיקלטות הכליה למשך שנה לפחות ו‪ 71% -‬של היקלטות‬ ‫הכליה למשך שנתיים‪ .‬לאחר שעוברת התקופה הקריטית של סיכוני הדחייה‪ ,‬הפרוגנוזה‬ ‫משתפרת‪.‬‬ ‫מערכת ‪ HLA‬מייצגת מולקולות הנמצאות על פני תאי גוף שונים ותפקידן להראות את‬ ‫האנטיגנים הזרים ללימפוציטים מסוג ‪ ,T‬על מנת שיוכלו להבחין בינם לבין אנטיגנים עצמיים‪.‬‬ ‫בנוכחות אנטיגנים זרים‪ ,‬תאי ה‪ T-‬משופעלים ומפרישים ציטוקינים הגורמים לדחייה‪ .‬קוד‬ ‫המערכת הגנטי הזה ממוקם בזרוע הקצרה של כרומוזום ‪ 6‬ומשפיע על הלימפוציטים מסוג ‪.T‬‬ ‫הריגוש של מערכת ‪ HLA‬נגרם על ידי עירויי דם‪ ,‬הריונות והשתלה קודמת‪.‬‬ ‫ההחלטה על השתלה תבוא רק לאחר שברור כי אי ספיקת הכליות הנה סופית או שמחלת הכליות‬ ‫מתקדמת ואינה ניתנת לשיפור‪ .‬מחלות כלליות כמו‪ :‬עמילואידוזיס‪ ,‬מיאלומה‪ ,‬לופוס‪ ,‬שחפת של‬ ‫הכליות גורמות יתר לחץ דם ממאיר או זיהומים חוזרים של מערכת השתן כמו גלומרולונפריטיס‬ ‫ופיאלונפריטיס‪ ,‬והן צריכות להיות מטופלות בכל הדרכים הידועות לפני השתלת כליות שהיא‬ ‫הפתרון האלטרנטיבי הסופי‪.‬‬ ‫קיימות שתי טכניקות להנצלת האיברים לאחר הכריתה‪ .‬בדרך אחת שומרים את הכליה בקירור‬ ‫עמוק על ידי הזרמת מים פיזיולוגיים מקוררים‪ ,‬בצורה פועמת ובאופן מתמשך על ידי משאבה‬ ‫המחקה את פעולת הלב דרך כלי הדם הרגילים שלה‪ .‬בצורה כזו ניתן להחזיק את הכליה חיה‬ ‫למשך ‪ 24‬שעות‪ ,‬ולפעמים אם אין ברירה אפילו במשך שלושה ימים‪ .‬בדרך השניה הכליה נטבלת‬ ‫במים פיזיולוגיים קרים או תמיסה מיוחדת ‪ UW‬לשימור האיבר ואחר כך היא יכולה להיות‬ ‫מועברת בקרח יבש‪ .‬מתן דם עשיר בחמצן לפני הכריתה‪ ,‬משפר את החיות של הכליה ב‪.41-71% -‬‬ ‫מתן אפשרות לתרום כליה בניתוח לפרסקופיה‪ ,‬שיפרה את הענות התורמים בשל השהות הקצרה‬ ‫בבית החולים‪ ,‬ההתאוששות המהירה והחזרה הכמעט מיידית לעבודה‪ .‬על מתאמי ההשתלות‬ ‫להסביר לתורמים את הסיבוכים הפוטנציאליים שהם זיהום‪ ,‬דימום‪ ,‬שיתוק מעי‪ ,‬חזה אוויר וגם‬ ‫סיכון למוות של ‪ .1.13%‬עליהם לבצע אומדן פסיכולוגי שיאשר סופית אם המעורבים יוכלו‬ ‫לעמוד בלחץ הנפשי‪.‬‬ ‫לפני ההשתלה התורם צריך לעבור בדיקות כלליות‪ ,‬פיסיות ומעבדתיות וטכניקות הדמיה שונות‬ ‫עם הדגמת כלי הדם‪ .‬כל הבדיקות נעשות כדי להוכיח שהתורם יוכל לחיות באופן בריא ללא‬ ‫הכליה‪.‬‬ ‫ההכנה לניתוח מחייבת את הנתרם להיות באיזון מטבולי‪ ,‬הקרוב ככל האפשר לנורמלי‪ .‬גם הוא‬ ‫עובר בדיקות כלליות‪ ,‬פיסיות ומעבדתיות‪.‬‬

‫‪042‬‬

‫יום לפני ההשתלה המתוכננת עושים המודיאליזה למקבל כדי לתחזק אותו במצב פיסי‬ ‫אופטימלי‪ .‬בהשתלה לא מתוכננת‪ ,‬לאחר קציר איברים‪ ,‬עושים דיאליזה מיידית לפני הפעולה‪.‬‬ ‫משתדלים להגיע להתאמת רקמות מלאה מראש‪ .‬אם לא מצליחים לבצע התאמה מלאה יש‬ ‫להכין את המטופל מבחינה אימונולוגית‪ ,‬בתרופות נוספות לאימונוסופרסורים הניתנים בכל‬ ‫מקרה‪ .‬מאחר וישנה פגיעה במערכת החיסונית‪ ,‬בגלל החומרים נוגדי הדחייה‪ ,‬צריך לאתר כל‬ ‫מקור אפשרי לזיהום בגוף‪ ,‬לבדוק שינים וחניכיים‪ ,‬לשלול כיבים במערכת העיכול‪ ,‬דלקת הצפק‪,‬‬ ‫דלקת ריאות או דלקת גרון ולוע‪ .‬אם קיימות בעיות במערכת הקרישה יש לטפל בהכנה מתאימה‬ ‫ולתת פלסמה טרייה במקרה שרמת ה‪ INR -‬גבוהה מ‪ ,2 -‬לתקן המוגלובין נמוך במתן כדוריות‬ ‫אדומות דחוסות ולשפר מצב תזונתי ירוד על ידי כלכלה מתאימה (נפרוקאר)‪ .‬כמו כן יש לבדוק‬ ‫את רמת האלקטרוליטים בסרום‪ ,‬במיוחד אשלגן‪ ,‬שלא יהיה מעל ‪ 5.5‬מיליאקוויולנט לליטר‬ ‫ולנטר את המצב ההמודינמי‪.‬‬ ‫על מנת למנוע את תגובת המערכת החיסונית לאנטיגנים של הכליה המושתלת‪ ,‬נותנים טיפול‬ ‫אימונוסופרסורי מתוכנן‪ ,‬בו משתמשים בשילוב של סטרואידים הפועלים על יצירת אינטרלוקין‬ ‫‪ 0‬על ידי המקרופגים‪ ,‬של ציקלוספורין המעכב את המעבר המשפעל מאינטרלוקין ‪ 0‬לאינטרלוקין‬ ‫‪ ,2‬ושל אימורן‪ ,‬אזאטיורפרין‪ ,‬המונע שגשוג של תאי ‪ T‬ציטוטוקסיים בהשראת אנטיגנים זרים‪.‬‬ ‫קיימים ‪ 2‬פרוטוקולים טיפוליים‪ :‬אחד כולל מתן ציקלוספורין (‪ ,)Neoral‬מטיקורטן ומיקופנולט‬ ‫מופטיל והשני מתן של פרוגרף (‪ )FK 506‬וסטרואידים‪ .‬לטיפול נוספו תרופות חדשות ‪OKT-3‬‬ ‫שהוא אנטיבודיס מונוקלוני‪ ,‬אנטיבודיס פוליקלוני ‪ ,ATGAM‬פרוגרף שהוא ‪ FK-506‬שדומה‬ ‫לציקלוספורין‪ ,‬אבל יעיל ממנו פי מאה‪ ,‬גלובולין אנטילימפוציט ‪ ALG‬ועוד ציטוקסן ודומיו‪.‬‬ ‫כדי לשפר את המלחמה נגד הדחייה תוך השגת רמה מיטבית (אופטימלית) יש לעשות מעקב‬ ‫מוקפד ושמירת רמת קראטנין תקינה בסרום‪ ,‬כי התרופות הן בעלות השפעה נפרוטוקסית‬ ‫לכליות‪:‬‬ ‫הציקלוספורין הופק מפטריה נורבגית והוא מדכא את הלימפוציטים מסוג ‪ T‬בלבד‪ ,‬על‬ ‫ידי עיכוב קאלצינאורין בתאיהם‪ ,‬בלי לפגוע בתאים לבנים אחרים‪ .‬הציקלוספורין‬ ‫מתאחד עם קולטן חלבוני הנקרא ציקלופילין והוא האחראי על האנרגיה בתאי ‪ T‬ומונע‬ ‫את יצירת חלבון אינטרלוקין ‪ 2‬והפרשתו‪ .‬מנגנון נוסף לדיכוי יצירת אינטרלוקין ‪ 2‬על ידי‬ ‫הציקלוספורין הוא הפרשת גורם גדילה שנקרא פקטור ביתא‪ ,‬שהוא חומר מיוחד המדכא‬ ‫יצירה של אינטרלוקין ‪ 2‬ותאים לבנים ציטוטוקסיים‪ ,‬האחראים לתהליך הדחייה‪.‬‬ ‫הציקלוספורין יעיל יותר מסטרואידים ואימורן‪ .‬הוא אינו מסיס במים‪ ,‬אלא בשומן ונספג‬ ‫במערכת העיכול לשם עיבוד בכבד בעזרת מלחי מרה‪ .‬תוצרי הפירוק מופרשים במרה ולא‬ ‫בדרכי השתן ולמרות זאת הוא פוגע בכלי דם כלייתיים קטנים וגורם לעליה בלחץ הדם‪.‬‬ ‫לכן חובה להקפיד על ניטור רמת הציקלוספורין בדם ולשמור על תפקודי הכבד‪ ,‬רמת‬ ‫‪043‬‬

‫הסוכר ורמת השומנים בדם בגבולות הנורמה‪ .‬לפעמים מתלוות לתרופה הפרעות‬ ‫נוירולוגיות של רעד‪ ,‬ירידה תחושתית‪ ,‬כאבי ראש וכאבים בעצמות ולפעמים שיעור יתר‪,‬‬ ‫נפיחות בחניכיים‪ ,‬אנמיה ופקקת בדם‪ .‬אי ספיקת הכליות תחמיר בגלל יצירת שינויים‬ ‫צלקתיים ברקמתן ולעתים תופיע התפתחות גידולים ממאירים בעור או בתאי לימפה‪.‬‬ ‫הנאורל הוא ציקלוספורין חדש שעובר ספיגה טובה ופרוגרף (טקרולימוס) דומה‬ ‫לציקלוספורין‪ .‬במתן תרופות אלה תמיד קיים איסור על שתיית מיץ אשכוליות‪.‬‬ ‫הסטרואידים מדכאים את שפעול תאי ‪ T‬ואת יצירת התאים הלבנים הבולעניים‪ ,‬על ידי‬ ‫קשירתם לקולטנים‪ ,‬השפעתם על הקוד של ה‪ DNA -‬וחסימתם את החלבונים המתווכים‬ ‫אינטרלוקין ואינטרפרון‪ .‬הם גורמים לירידה במספר הלימפוציטים ומדכאים את‬ ‫הגורמים הנלחמים בדלקות‪ .‬מתן הסטרואידים מלווה בתופעות לוואי רבות כמו פגיעה‬ ‫במערכת החיסונית‪ ,‬הופעת מחלת הסוכרת‪ ,‬עליה ברמת השומנים בדם והשמנת יתר‪,‬‬ ‫צבירת נוזלים ובצקות‪ ,‬התעגלות הפנים ("פני ירח")‪ ,‬שיעור רב‪ ,‬פצעונים‪ ,‬הידלדלות‬ ‫העצם‪ ,‬קטרקטה בעינים‪ ,‬חוסר שקט נפשי‪ ,‬קושי בשינה ועיכוב גדילה אצל ילדים‪.‬‬ ‫אימורן היא תרופה המעכבת התחלקות תאי דם לבנים על ידי הפעלת ה‪ DNA -‬ודיכוי‬ ‫ייצור חומצות גרעין‪ .‬היא מונעת שכפול תאי אב לבנים ואת יכולתם לשפעל את תאי ‪.T‬‬ ‫תרופת האימורן מדכאת את מוח העצם‪ ,‬רעילה לכבד‪ ,‬יוצרת נטייה מוגברת לזיהומים‬ ‫ומחלות ממאירות‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬קרחת ודלקת הלבלב‪.‬‬ ‫נוגדנים נוספים הפועלים על תאי הדם הלבנים הם נוגדנים חד‪-‬שבטיים ורב‪-‬שבטיים‪.‬‬ ‫הנוגדן החד‪-‬שבטי בשימוש קליני הוא ‪ OKT3‬שנקשר לקולטן ספציפי על פני תאי ‪ .T‬תאי‬ ‫‪ T‬שמצופים בנוגדן‪ ,‬מאבדים את יכולתם להגיב על גירויים ונהרסים‪ .‬החומר ניתן‬ ‫בהזרקה ישירה ומהירה לוריד פריפרי במינון ‪ 5‬מ"ג ליום‪ .‬תופעות הלוואי בימים‬ ‫הראשונים לטיפול הן הופעת חום וצמרמורת‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬נזק כלייתי‪ ,‬הפרעות‬ ‫נוירולוגיות‪ ,‬ירידה חיסונית ונטייה לגידולים בתאי לימפה‪.‬‬ ‫נוגדנים חד‪-‬שבטיים נוספים הם זנפקס (‪ )Daclizumab‬וסימולנט (‪ )Basiliximab‬שהם‬ ‫נוגדנים הומניים ופועלים נגד הלימפוציטים ונגד קולטי האינטרלוקין‪ .‬די בשתיים עד‬ ‫חמש זריקות כדי להוריד את שכיחות הדחייה ב‪ 31% -‬ללא תופעות לוואי‪ .‬נמצאים‬ ‫נוגדנים נוספים מסוג זה במחקר כמו ‪ OKT3‬חדיש שנקרא ‪ HUM 291‬ונוצר בהנדסה‬ ‫גנטית‪ ,‬הוא ביולוגי וללא תופעות לוואי‪.‬‬ ‫נוגדנים רב‪-‬שבטיים נוצרים על ידי חיסון סוסים או ארנבות עם תאי לימפה אנושיים‬ ‫ומהם מופק נסיוב התרופה‪ .‬אוספים את הנסיוב המופק מבעלי החיים כדי לייצר את‬ ‫הנוגדנים‪ .‬מטפלים אתם אף בדחייה שאינה מושפעת מסטרואידים וכך נוצרת ירידה‬ ‫‪044‬‬

‫בלימפוציטים במערכת הדם ההיקפית‪ .‬הנוגדנים מדכאים את פעולת תאי ה‪ ,T -‬מונעים‬ ‫את הישנות הדחייה והם בעלי אפקט מתמשך‪ .‬תופעות הלוואי הן בשל רגישות אלרגית‬ ‫ונובעות מהשימוש בחלבון זר‪.‬‬ ‫הנוגדנים הרב‪-‬שבטיים מיוצגים על ידי שימוש בטקרולימוס שנקרא גם פרוגרף ‪.FK506‬‬ ‫חומר אנטיביוטי ממשפחת המקרולידים שמופק מפטריה אף הוא‪ .‬הוא מרוכז‬ ‫מציקלוספורין פי ‪ 01‬ודומה לו מאד‪ ,‬מעכב קלצינאורין וגורם לדיכוי תאי ‪ ,T‬מתפרק בכבד‬ ‫ויש בו יותר רעילות למערכת העצבים‪ .‬מיקופנולט‪-‬מופטיל‪ ,‬נקרא גם ‪( Cellcept‬סלספט)‬ ‫או אורולימוס‪ ,‬אושר לשימוש והוא מעכב של האנזים המשתתף בייצור חלבוני הגרעין‪.‬‬ ‫הוא חוסם את שגשוגם של לימפוציטים מסוגם של תאי ‪ T‬ותאי ‪ ,B‬נוגדנים ותאים‬ ‫ציטוטוקסיים ונחשב טוב יותר מאימוראן‪ .‬הוא ניתן במינון של גרם וחצי עד ‪ 3‬גרם‬ ‫בבליעה‪ ,‬נספג היטב במערכת העיכול ואינו מושפע מתקינות תפקודי הכבד או הכליות‪.‬‬ ‫תופעות הלוואי הן שלשול והקאה‪ ,‬לפעמים דלקת הושט והקיבה עד להופעת דימום‪.‬‬ ‫התופעות חולפות עם הפחתת המינון‪ ,‬מלבד הסיכון של ממאירות בתאי הלימפה שעדיין‬ ‫קיים‪ .‬טימוגלובולין או ‪ ATG‬מנטרל תאי ‪ T‬אבל יש לו תופעות לוואי של חום‪ ,‬צמרמורת‪,‬‬ ‫כאבי פרקים ונטיית יתר לזיהומים‪ .‬סירולימוס או רפמיצין גם הוא תוצר אנטיביוטי‬ ‫מקבוצת המקרולידים‪ .‬הוא נקשר לחלבון אחר תוך תאי כמו הטקרולימוס (‪ )FKPB‬ומונע‬ ‫את תא ה‪ T-‬להכנס למחזור חלוקה‪ ,‬לכן אסור להשתמש בשתי התרופות יחד‪ .‬פעולה‬ ‫סינרגיסטית דומה הוא עושה עם הציקלוספורין‪ .‬מטופלים מגיבים היטב לטיפול זה‪.‬‬ ‫תכשיר מדכא חיסון חדש הוא נוגדן ‪ ANTI CD 154‬שהוא קולטן על פני הלימפוציטים‪,‬‬ ‫האחראי על הפעלת המערכת החיסונית‪ ,‬ללא תופעות לוואי‪ .‬שילובים חדשים של תרופות‬ ‫הופכים את הטיפול לבטוח יותר ועוד יגיע זמן בו תהיה הפסקת הטיפול במדכאי חיסון‬ ‫זמן קצר אחרי ההשתלה‪.‬‬

‫‪9.2‬‬

‫הניתוח‬

‫הכנת המנותח היא כמו לכל ניתוח בטן מתוכנן והיא מחייבת מתן מידע טכני ורפואי למטופל על‬ ‫הניתוח הצפוי‪ .‬יש צורך להכניס קטטר לכיס השתן ולפעמים להכניס זונדה לקיבה‪ ,‬דרך האף‪,‬‬ ‫לניקוזה‪ .‬פיזיותרפיסט מתרגל את הריאות של המנותח בהנשפה בלחץ חיובי (‪ ,)IPPB‬כדי לעזור‬ ‫בשמירת דרכי אוויר פתוחות לאחר ההרדמה וכדי למתן את השפעת גזי ההנשמה‪ .‬הצוות ידאג‬ ‫להפחתת החרדה של המנותחים מפני הכאב ויבטיח להם תחושת שחרור מאי הנוחות‪ ,‬במידת‬ ‫האפשר‪ ,‬על ידי מתן חומרים מאלחשים‪ .‬רוב המושתלים הם חולי דיאליזה ותיקים שהספיקו‬ ‫לפתח חרדה נוראית מפני הניתוח ותוצאותיו‪ ,‬הם חוששים מדחיית ההשתלה ומהצורך לחזור‬ ‫למכונת הדיאליזה‪.‬‬ ‫‪045‬‬

‫משך הניתוח הוא כ‪ 4-‬שעות‪ .‬לפני השתלת הכליות משרים על המטופלים הרדמה כללית בתנוחה‬ ‫של שכיבה הפוכה מכיוון הכליה הנשתלת ובדרך כלל על צד שמאל‪ ,‬כאשר צד ימין חשוף‪.‬‬ ‫ההחלטה העדיפה היא להשתמש בצד ימין לצורך ההשתלה‪ ,‬ללא קשר לאיזו כליה נתרמת‪ ,‬בגלל‬ ‫הקלות בחשיפת הכלי העורקי האיליאקי שקרוב יותר לעור או להשתמש בכלי הדם התת קיבתי‬ ‫‪ hypogastric artery‬לחיבור לפי הצורך‪ .‬מיקום הכליה והחיבורים משתנה כאשר השתלת הכליה‬ ‫היא חוזרת‪.‬‬ ‫אצל ילדים קטנים משתמשים תמיד באותו צד כי כלי הדם עדיין אינם ארוכים מספיק‪ .‬ההשתלה‬ ‫אצלם קשה יותר למרות שמושתלת לילדים כליית מבוגרים‪ ,‬בגלל העמידות הטובה יותר שלה‪.‬‬ ‫לפעמים נשתלות לילדים בני פחות משנתיים‪ ,‬שתי הכליות בבת אחת‪ .‬לילדים עד גיל ‪ 5‬תהיה זו‬ ‫החלטת המנתח אם לשתול כליה אחת או שתיים‪.‬‬ ‫בתרומות ממטופלים מבוגרים מעל גיל ‪ ,61‬יתכן שתתבצע השתלה כפולה כדי להבטיח את יעילות‬ ‫הפקת השתן‪ ,‬כאשר שתי הכליות נשתלות בצד אחד או כליה בכל צד‪ .‬השתלת כליות אינה נעשית‬ ‫במקום בו היתה הכליה הישנה אלא בתוך האגן‪ ,‬ברביע ימני תחתון‪ ,‬מתחת לצלע ה‪ ,02 -‬לפני‬ ‫הגומה של עצם הכסל‪ .‬כלי הדם של הכליה החדשה מחוברים לכלי הדם האיליאקים‪ ,‬לעורק‬ ‫ולוריד‪ ,‬בדרך כלל מימין‪ .‬לפעמים משאירים חלק מאבי העורקים של התורם לצורך החיבורים‬ ‫ואבטחתם ואז הניתוח נקרא על שם קרל (‪ .(Carrel patch‬בתורם מן החי אין לקחת חלק מאבי‬ ‫העורקים ועורק הכליה עצמו משמש לחיבור‪.‬‬ ‫בזמן הניתוח משתמשים בתפרי פוליפרופילן ‪ 5-1‬או ‪ 6-1‬ואין פתיחה של החלל הפריטוניאלי ולכן‬ ‫ההשתלה של הכליה נקראת חוץ צפקית‪ .‬לא נעשית כריתת כליות קיימות‪ ,‬אלא במצבים של יתר‬ ‫לחץ דם בלתי נשלט או כאשר הכליות האלה מהוות מקור לזיהום‪ .‬לכליה החדשה עושים מעין‬ ‫כיס ואת השופכן של הכליה החדשה שותלים ישירות לשלפוחית השתן או לשופכן הקודם קרוב‬ ‫לשלפוחית השתן‪ .‬שתילת השופכנים נעשית בטכניקה מיוחדת תוך יצירת מעין שרוול‪ ,‬המונע את‬ ‫תנועת שתן לאחור ברפלוקס‪ .‬לפעמים השופכן נשתל לתוך שריר השלפוחית עצמו‪ ,‬במחילה‬ ‫מיוחדת כדי למנוע את תופעת הרפלוקס על ידי לחץ הדפנות‪ ,‬והוא נקרא ניתוח על שם ליך‬ ‫(‪ .)Lich‬לעתים מוסיפים ניתוח המשך לשם הוצאת הטחול (‪ )Splenectomy‬כדי להבטיח את‬ ‫פעולת האימורן ולמנוע הפחתת כדוריות לבנות וטסיות‪ .‬לפעמים מוציאים באותו זמן את‬ ‫התוספתן (‪ )Appendectomy‬בגלל הימצאותו באזור וסכנה אפשרית של דלקת בשתל‪.‬‬ ‫אחרי הניתוח יש לשמור על איזון מרבי של המטבוליזם בגוף עד שהכליה החדשה תתחיל לתפקד‪.‬‬ ‫באיזור הניתוחי מוחדרים נקזים לכל חתך בנפרד לדם‪ ,‬שתן ולימפה‪ .‬משאירים נקזים סגורים‬ ‫בואקום כמו ג'קסון‪-‬פראט או פנרוסים דקים ופתוחים במקומות עם חשש נמוך לזיהום‪ .‬יש‬ ‫להוציא נקזים אלה במהירות האפשרית ולא יותר מ‪ 24 -‬שעות אחרי ההשתלה‪.‬‬

‫‪046‬‬

‫למרות הבעיה הכלייתית יש להקפיד לתת למושתל נוזלים‪ ,‬כדי לשטוף את הכליה החדשה ולמנוע‬ ‫מצב חריף של נמק בטובולים‪ .‬חשוב להוריד את המנותח מן המיטה באופן מהיר‪ ,‬לא יאוחר מ‪-‬‬ ‫‪ 48‬שעות‪ ,‬כדי לאוורר את הריאות ולשפר את זרימת הדם‪ ,‬לנטר את לחץ הדם שישמר מאוזן על‬ ‫לחץ סיסטולי ‪ 021‬מ"מ כספית ולחץ ורידי מרכזי של ‪ 01‬ס"מ מים להשגת פעילות לבבית תקינה‪.‬‬ ‫יש לתת מיד סטרואידים‪ ,‬מתיל‪-‬פרדניזון‪ ,‬מניטול ופוסיד המשמשים כמשתנים למוח ולדם‪,‬‬ ‫בהתאמה‪ .‬לפעמים יש צורך בחוסמי תעלות סידן כמו ‪( varapamil‬איקאקור) כדי למנוע כיווץ של‬ ‫הקפילרות‪ .‬אין לתת למטופלים תרופות חוסמות ביתא לשם הורדת לחץ דם‪ .‬צריך להמשיך‬ ‫לרוקן את השלפוחית עם פולי קטטר עוד שלושה ימים ומקסימום עד לחמישה ימים‪ ,‬מפני שכל‬ ‫צינור שנשאר זמן רב בגוף מסכן אותו בזיהום או בהיווצרות פיסטולה‪.‬‬ ‫סיבוכים מופיעים אחרי מספר שעות או מספר ימים‪ .‬הסיבוכים שלאחר הניתוח מתחלקים‬ ‫לסיבוכים הקשורים לניתוח עצמו (הרדמה‪ ,‬בעיות טכניות) או סיבוכים על רקע מחלות קודמות‪.‬‬ ‫סיבוכים יותר מאוחרים יהיו ראשית הדחייה (חום)‪ ,‬חוסר תפקוד השתל‪ ,‬הפרה משמעותית‬ ‫ברמות האלקטרוליטים ודליפת שתן‪ .‬חום כתגובה לזיהום יופיע רק אחרי ‪ 24‬שעות ויהיה מלווה‬ ‫צמרמורת‪ ,‬עליה בקצב הלב (טכיקרדיה) ועליה במספר נשימות‪ .‬גורמי החום יכולים להיות דלקת‬ ‫דרכי השתן‪ ,‬דלקת הריאות וזיהום פצע הניתוח‪ ,‬לכן חייבים לתת כיסוי אנטיביוטי מיידי לאחר‬ ‫הניתוח‪ .‬יש צורך במעקב אימונולוגי‪ ,‬לדאוג להגנה מוגברת על סטריליות השתל‪ ,‬להמנע ממתן‬ ‫טיפול תרופתי מסוכן כמו ציקלוספורינים או חומר ניגודי‪ ,‬שהם נפרוטוקסיים‪ .‬יש לנהל סביבה‬ ‫נקיה ומוגנת ולהפחית מינון של סטרואידים‪ .‬מאחר וקיימת נטיה להתפתחות בצקת ברגל באותו‬ ‫צד של הניתוח‪ ,‬יש למנוע לחץ על המערכת הלימפתית‪ ,‬בה נעשה החיבור לוריד האיליאקי או‬ ‫למנוע לחץ על הוריד הנבוב התחתון (לא לתת עירוי בחלק גוף תחתון‪ ,‬להקפיד לשנות תנוחה‬ ‫ולהפעיל את כפות הרגליים)‪ .‬להקפיד שהדימום יהיה נשלט ולהקפיד על מערכת קרישה תקינה‪.‬‬ ‫צריך למנוע מתן אנטיקואגולנטים או אספירין לסוגיו‪ ,‬שניתנו בעבר מסיבות אחרות‪ .‬יש לעשות‬ ‫דיאליזה במקרה הצורך כדי לאפשר לכליה להתאושש ולתת עירוי עם אסטרוגן ווזופרסורים‪ .‬יש‬ ‫לוודא שאין התפתחות תרומבוזיס ולמנוע בכל מחיר את חסימת כלי הדם המנותחים‪ .‬מאחר‬ ‫ולכליה המושתלת אין מעקפים של כלי דם נוספים ואין אספקת דם ממקור אחר‪ ,‬כל עיכוב‬ ‫באיבחון חסימת אחד הכלים יביא לאובדן הכליה‪ .‬כל סיבוך של היצרות עורקית שיכול לקרות‬ ‫בגלל דחיית השתל‪ ,‬הסתיידות כלי הדם‪ ,‬פציעתו בגלל חסמים בזמן הניתוח‪ ,‬צינתור קודם‪ ,‬תפרי‬ ‫החיבור בניתוח הנוכחי‪ ,‬תגובה אלרגית לפוליפרופילן‪ ,‬הצטלקות‪ ,‬חיבור אנאסטומוזה או כיפוף‬ ‫במערכת‪ ,‬צריך פתרון מהיר‪ .‬מומלץ לעקוב אחרי בריחת שתן בכל רמות המערכת‪ :‬הכליות‪,‬‬ ‫השופכנים‪ ,‬השלפוחית והחיבורים ביניהם‪ .‬יש לשמור על תקינות מערכת העיכול בגלל רגישותה‬ ‫וחשוב להקשיב לתלונות המטופלים על בחילות והקאות‪ ,‬בדרך כלל על רקע התרופות שהם‬ ‫מקבלים או חומרי ההרדמה‪ .‬תלונות אלו יכולות להעיד גם על בעיות של חסימת מעיים בשל‬ ‫הדבקויות‪ ,‬דלקת בלבלב ובכיס המרה‪ ,‬התכייבות התריסריון או פריצת דופן המעי הגס בגלל‬ ‫‪047‬‬

‫החומרים האימונוסופרסיביים‪ .‬בשל כך רצוי להשאיר את המנותח בצום ולהתחיל האכלה באופן‬ ‫הדרגתי‪ ,‬כאשר נשמעת פעולת המעיים ולא לפני היום השלישי‪.‬‬ ‫הצורך של המושתלים להשתמש בתרופות נוגדות דחייה‪ ,‬מפחית את עמידות המערכת החיסונית‬ ‫ואז הם נחשפים בקלות למזהמים כמו חיידקים‪ ,‬וירוסים‪ ,‬פטריות‪ ,‬פרוטוזואה חד תאית‬ ‫ותולעים ועלולים לפתח מחלות קשות‪ .‬הוירוס הציטומגלו (‪ )CMV‬נוטה לתקוף אותם ולגרום‬ ‫לדלקת ריאות‪ ,‬דלקת רשתית העינים ודלקת במעי הגס‪ .‬בגלל הפגיעה בשלמות העור כתוצאה‬ ‫מהניתוח‪ ,‬התוקפים הם חיידקים יציבים ואלימים שהתפתחו בבית חולים‪ .‬הטיפול הוא מתן‬ ‫מיידי של אנטיביוטיקה רחבת טווח‪ .‬לוירוסים נותנים אציקלוויר (‪ .)Zovirax‬נמצא כי וירוס‬ ‫אפשטיין‪-‬בר גורם למחלת הלימפומה ווירוס ההרפס מביא לשלבקת חוגרת‪ .‬גידול בכלי דם‬ ‫שנובע מהרפס הוא סרקומה על שם קפושי והוא יכול לשלוח בזמן זה גרורות‪ .‬הפטריות‬ ‫המתפתחות הן קנדידה שגורמת לדלקת הלשון והריריות‪ ,‬ואספרגילוס שיכולה לגרום למחלה‬ ‫קטלנית‪ .‬הטיפול המקובל הוא ספורנוקס ודיפלוקן‪ .‬חיידק השחפת הרדום נוטה לתקוף אף הוא‬ ‫ויש לתת טיפול מתאים‪ .‬משום כך יש להמליץ להמנע מביקורי קרובים וחברים‪.‬‬ ‫ככל שהכליה המושתלת מתחילה לתפקד מוקדם יותר כך סיכויי הישרדותה עולים‪ .‬יכולה להיות‬ ‫דחייה מיידית תוך ‪ 24‬שעות‪ .‬דחייה חריפה נחשבת משלושה ועד ‪ 04‬יום ודחייה מאוחרת יכולה‬ ‫להופיע אחרי שנים רבות והיא נקראת דחייה כרונית‪.‬‬ ‫השימוש באולטרה סאונד נעשה כדי לאבחן הרחבת הכליה המושתלת‪ ,‬וכן יש שימוש בביופסיה‬ ‫או ברדיוגרפיה‪ .‬אם הכליה נדחית יש צורך לחזור לדיאליזה‪ .‬הכליה הדחויה מסולקת מהגוף או‬ ‫לא‪ ,‬תלוי בסיבות הדחייה וסכנת הזיהום המגיע ממנה‪ .‬ההישרדות של הכליה המושתלת תלויה‬ ‫ביכולת לבלום את התגובה האימונית‪ .‬התרופות המטפלות כוללות מתן קורטיקוסטרואידים‬ ‫וציקלוספורין‪:‬‬

‫‪Neoral, Tacrolimus, Prograf, CellCept (Mycrophenolate mofetil),‬‬

‫)‪ .sirolimus (Rapamune), antithymocyte globulin (Thymoglobuline‬כל החומרים האלה‬ ‫הוזכרו קודם בצירופים שונים‪.‬‬ ‫אחרי מספר שבועות המינון של החומרים האלה יורד‪ ,‬תלוי בתגובה האימונית של המושתל‪.‬‬ ‫לחומרים אלה יש תגובה נפרוטוקסית‪ ,‬לכן הם רעילים לכליות וגורמים גם יתר לחץ דם‪ ,‬יתר‬ ‫שומנים בדם‪ ,‬רעד ואפילו נטייה לממאירות‪.‬‬ ‫יש לערוך תוכנית הדרכה מתואמת לכל מושתל לפי צרכיו ורצונו‪ ,‬שתהיה בכתב ובעל פה‪ ,‬לתת‬ ‫למושתלים כלים לשליטה במצב החדש ולהתמודדות נפשית עם הקשיים הצפויים‪ ,‬ללמד אותם‬ ‫ואת משפחותיהם לאמוד הופעת סימני דחייה‪ ,‬להודיע בזמן על כל שינוי בתחושה (חום‪,‬‬ ‫צמרמורת‪ ,‬עייפות‪ ,‬חרדה‪ ,‬דכאון‪ ,‬חוסר תאבון‪ ,‬בחילות והקאות) ובהרגלים הגופניים (מתן שתן‬ ‫וצואה‪ ,‬חולשה וקושי נשימתי) ולפנות לעובדי רפואה לייעוץ מתאים‪ .‬יש להמשיך לקחת את‬ ‫התרופות האימונוסופרסוריות לפי המרשמים‪ ,‬לעקוב אחרי לחץ דם‪ ,‬משקל וסימני דלקת‪.‬‬ ‫‪048‬‬

‫חשוב לאכול תפריט ללא כולסטרול‪ ,‬ללא סוכר מרוכז‪ ,‬בלי מלח וחמוצים או מזון מטוגן‪ ,‬כמות‬ ‫מספקת של סיבים תזונתיים וסידן והעיקר פירות וירקות שטופים היטב‪ .‬כדאי לשוב לפעילות‬ ‫גופנית בהדרגה‪ ,‬להמנע מתרגילי ספורט שמסכנים את הכליה המושתלת ולחזור לפעילות מינית‬ ‫לפי החשק‪ .‬חובה לקבל חיסונים פעם בשנה כנגד שפעת ופעם בחמש שנים נגד דלקת ריאות‬ ‫(‪.)Pneumovac‬‬

‫‪9.2‬‬

‫דחיית השתל‬

‫האמריקאי ג'ורג' סנל ממיין‪ ,‬פרסם את המונח אנטיגנים רקמתיים ואז החלו החוקרים לערוך‬ ‫ניסויים בנושא הדחייה בגלאזגו‪ ,‬סקוטלנד בשנת ‪ .0942‬הם זיהו את התופעה הרקמתית‪ ,‬את‬ ‫הפלישה הדלקתית ואת התגובה החיסונית בתא כביטוי לדחייה‪ ,‬בגלל מעורבות הלימפוציטים‪.‬‬ ‫המונח הוכנס לשימוש פומבי רק בשנת ‪ 0954‬בכנס בינלאומי בניו‪-‬יורק‪.‬‬ ‫סימני הדחייה הקלינית הם‪ :‬הפחתה בולטת במתן השתן‪ ,‬בצקת‪ ,‬חום‪ ,‬עליית לחץ הדם ועליה‬ ‫במשקל הגוף‪ .‬בבדיקת דם נמצאת עליה בקראטינין‪ ,‬אוריאה ואשלגן ללא עליית כדוריות דם‬ ‫לבנות וטסיות‪ ,‬בגלל האימונוסופרסורים‪ .‬תגובת מערכת העיכול היא הופעת כיבים בקיבה‬ ‫ובמעיים ודימום בגלל לקיחת סטרואידים‪ ,‬עם סימני "פני ירח"‪ ,‬דלדול עצם‪ ,‬השמנת יתר‪,‬‬ ‫שבירות כלי הדם ועידון העור מאותה סיבה‪ .‬נצפית הופעת פטרת במערכת העיכול‪ ,‬בכיס השתן‬ ‫ובריריות‪ ,‬על רקע מתן סטרואידים ואנטיביוטיקה‪ .‬מטופלים אלה נוטים לפתח גידולים‬ ‫ממאירים יותר מן האוכלוסיה הרגילה‪ ,‬כנראה על רקע קבלת אותן תרופות אימונוסופרסוריות‪.‬‬ ‫תוצאות ההשתלה מושפעות מ"קציר" האיברים‪ .‬ככל שהוא נעשה משוכלל יותר כך עולה שרידת‬ ‫השתל‪ .‬הקמת רשת מתאמי השתלות מאומנים והכשרתם מביאה להשתלות מוצלחות‪ .‬היכולת‬ ‫שלהם מביאה לזיהוי בזמן של תורם פוטנציאלי בעזרת הצוות המטפל‪ ,‬שכנוע המשפחה בחשיבות‬ ‫התרומה‪ ,‬בחירת התרומה האופטימלית והנכונה‪ ,‬תכנון קצירת האיברים‪ ,‬שמירת האיבר הנקצר‬ ‫בצורה מיטבית וטיפול מהיר בתהליך ההשתלה‪.‬‬ ‫קיים מחסור מתמיד בכליות להשתלה לכן‪ ,‬הוחלט לצרף מבוגרים מעל גיל ‪ 61‬שמאושפזים במצב‬ ‫אנוש ושעברו בדיקת חלבון כמותי בשתן או איסוף שתן לפינוי קראטנין‪ ,‬בתור תורמים‪ .‬תורמים‬ ‫אלו הם בדרך כלל בני זוג או קרובי משפחה של המטופל הזקוק להשתלה‪ .‬מתורם מבוגר עד גיל‬ ‫‪ 75‬קיימת אפשרות לקחת להשתלה שתי כליות עבור מקבל אחד‪.‬‬ ‫התורם החי מסוגל לחיות חיים נורמליים ללא כליה אחת ולא נגרם כל נזק לאיכות חייו‪ .‬ידוע כי‬ ‫רוב מחלות הכליה תוקפות את שתי הכליות יחד ובמקרים אלה אין יתרון לשתי כליות על פני‬ ‫כליה אחת‪,‬אבל בכל זאת התורם החי חייב להבין שהוא יכול להיות בדרגת סיכון גבוהה יותר‬ ‫לפגיעה בכליה הנותרת‪.‬‬ ‫לסיכום הסכנות הפוטנציאליות למקבל וגם לתורם בתרומת כליה הן‪ :‬סכנות כירורגיות וסכנות‬ ‫ההרדמה‪ ,‬ליקוי בפעולת הכליה ויתר לחץ דם‪ ,‬טראומה‪ ,‬סיכונים פסיכולוגיים בדחייה וסיכונים‬ ‫‪049‬‬

‫פיזיולוגים בשל התרופות למניעת דחייה‪ .‬חרדה וחוסר ביטחון עצמי מלווים מושתלים בגלל‬ ‫החשש המתמיד מדחיית השתל ובנוסף הם נתונים לסטרס קשה בהשפעת הסטרואידים‪ .‬החשש‬ ‫משפיע על בני המשפחות ועל צוות המטפלים וקיים הצורך למצוא מקורות תמיכה נפשיים‬ ‫בשירותי הבריאות השונים‪.‬‬

‫‪9.2‬‬

‫הבטים נוספים בתרומת כליות‬

‫‪ 9.2.1‬זיהוי התורם‬ ‫תורם איברים פוטנציאלי הוא נפגע‪ ,‬שנמצא עם נזק עצבי על רקע טראומה מוחית קשה‪ ,‬דימום‬ ‫מוחי עם נזק חימצוני‪ ,‬אירוע בכלי דם מוחיים (‪ ,)CVA‬החייאה ממושכת‪ ,‬טביעה‪ ,‬חנק‪ ,‬גידולי‬ ‫מוח ראשוניים‪ ,‬נסיונות אובדניים אלימים או תרופתיים‪.‬‬ ‫אין להשתמש בכליה מתורם אפשרי שסובל מזיהום דם וקיימת הוראת נגד חמורה לשימוש‬ ‫באיבריו‪ ,‬מחשש שהזיהום יביא להרס השתל ומות המקבל‪ .‬קיימת סכנה כאשר התורם סובל‬ ‫מזיהום מוחי וירלי פעיל‪ ,‬הרפס מפושט ושחפת‪ ,‬ממאירות עם גרורות‪ ,‬פרט לגידולי המוח‬ ‫מנינגיומה או גליומה‪.‬‬ ‫חשיבות תקינות התרומה תלויה בשמירת התפקוד הטבעי של הכליה במידת האפשר‪ .‬לאחר‬ ‫קביעת מוות מוחי‪ ,‬הנשימה נשמרת בהנשמה מלאכותית עד רגע הכריתה‪ .‬הכרת השינויים‬ ‫הפיזיולוגיים הצפויים המלווים מצב של מוות מוחי וטפול בהם בזמן המיידי‪ ,‬ימנעו הפסד של‬ ‫תורמים פוטנציאליים‪.‬‬ ‫‪ 9.2.2‬זכויות סוציאליות‬ ‫עד לשנת ‪ 0999‬המושתלים הוגדרו כנכים בעלי זכויות סוציאליות לפי חוק הביטוח הלאומי‪ ,‬סעיף‬ ‫‪ ,01‬והם קבלו ‪ 61-81%‬של נכות‪ .‬נכון להיום בוטלו כל ההסכמים הקודמים וכל מושתל צריך‬ ‫לעבור ועדה רפואית‪.‬‬ ‫"העמותה לחולי כליה ומושתלים" פועלת להשיג ‪ 011%‬נכות לכל אחד‪ .‬למושתלים‪ ,‬מגיל ‪ 08‬ועד‬ ‫‪ 61‬לנשים ו‪ 65 -‬לגברים‪ ,‬יש קצבת שירותים מיוחדת לשנה מאז ההשתלה‪ .‬לזקנים יותר יש גמלת‬ ‫סיעוד במתן שירותים ולא כסף‪ .‬לאנשים צעירים נותנים אפשרות לעבור הסבה מקצועית‬ ‫בקורסים של המוסד לביטוח לאומי‪ .‬קיימות זכויות במס הכנסה‪ ,‬תשלומי ארנונה והנחה במחירי‬ ‫האגרה‪ .‬כמו כן לנכים אלה יש זכויות ברכב לנכה‪.‬‬ ‫הוצא חוזר שמביא תקנות חדשות להשתלת איברים ועוסק במתן הטבות לתורמים חיים‪.‬‬ ‫"תקנות השתלת איברים ותשלום פיצוי כספי בעד הוצאות לתורם איבר" התש"ע‪ .2101-‬ידוע כי‬ ‫ב"חוק השתלת איברים" התשס"ח‪ ,2118-‬ניתנה סמכות לשר הבריאות‪ ,‬בהסכמת שר האוצר‬ ‫ובאישור ועדת העבודה‪ ,‬הרווחה והבריאות‪ ,‬לקבוע תשלום אחיד שתתן המדינה לתורם בגין‬ ‫הוצאותיו‪ .‬כן הובטחו הטבות של מתן ביטוח רפואי‪ ,‬לפי רצון התורם וביטוח חיים‪ .‬נוספו לכך‬

‫‪051‬‬

‫חופשת החלמה וטיפול פסיכולוגי‪ .‬התשלום ניתן דרך מרכז ההשתלות לבעל תעודת תורם מאת‬ ‫המרכז ושהוא תושב ישראל‪.‬‬ ‫‪ 9.2.2‬ההבט החוקי‬ ‫החוק הראשון המטפל בתרומות בארץ הוא "חוק האנטומיה והפתולוגיה"‪ ,‬משנת התשי"ג –‬ ‫‪ .0953‬חוק זה אוסר למכור גוויות וחלקי גוויות‪ ,‬אולם אין הוא דן בתרומות מן החי או איברים‬ ‫בתשלום‪.‬‬ ‫משרד הבריאות קובע כי ניתן לקבל תרומה מן החי לשם השתלת כליה רק ממקורבים מדרגה‬ ‫ראשונה‪ ,‬תרומה אלטרואיסטית שנבדקת בקפדנות ותרומות בהצלבה‪ :‬משני בני זוג מעורבים‬ ‫שבהם האישה או הבעל מזוג אחד תורם לאשה או לבעל מהזוג השני‪ ,‬מבריא לחולה‪ .‬גם החוק‬ ‫האנגלי מקפיד על קרובים דרגה ראשונה‪ .‬בארצות הברית נאסרה במפורש מכירת אברים‬ ‫להשתלה‪ .‬מועצת אירופה קבעה כי תהיה השתלה מן החי‪ ,‬רק אם אין להשיג השתלה מן המת‪.‬‬ ‫‪ 9.2.2‬ההבט הדתי‬ ‫ההיבט הדתי קשור להתמודדות המנהגים עם ההתפתחויות המדעיות‪ .‬לגבי היהדות ברור שערך‬ ‫החיים מקודש ומחמת פיקוח נפש אפשר להפר כמעט את כל המצוות‪ .‬הסייגים הקיימים הם‬ ‫בהשתלה מן המת‪ ,‬חייבים לקבוע את זמן המיתה בוודאות‪ ,‬כדי לא לקפח חיי אדם אחד על מנת‬ ‫להציל אדם שני‪ .‬בתרומה מן החי צריך לקיים מצוות הצלת חיים‪ ,‬יש לראות את הסיכון לתורם‬ ‫לעומת התועלת הצפויה לנתרם‪ .‬היהדות מעדיפה תרומה ממניעים אלטרואיסטיים‪ ,‬אך פיקוח‬ ‫נפש מתיר גם להציע תשלום‪.‬‬ ‫האיסלם קובע כי גוף האדם אינו שייך לאדם עצמו‪ ,‬לכן אין לפגוע בו גם אם הוא מוכן לעשות‬ ‫זאת‪ .‬לעומת זאת הם מאפשרים בקלות תרומה מן המת‪ .‬קיימת הקפדה על האיסור בסחר‬ ‫איברים ואסור לפגוע בערך הגוף‪.‬‬ ‫הקתולים מעודדים מעשי חסד‪ ,‬אפילו תהיה פגיעה באדם עצמו‪ ,‬לכן מותר לבצע תרומת איברים‬ ‫מן החי ומן המת‪ ,‬אבל לא על בסיס של מחיר כספי‪.‬‬ ‫הדת הבודהיסטית רואה באדם כלי בלבד וכל אדם שואף לקיום נעלה יותר ולכן הגוף בעולם הזה‬ ‫זניח‪ .‬מעודדים תרומה מן החי ומן המת כל עוד מביא הדבר תועלת לאדם אחר‪.‬‬ ‫מנהיג ש"ס‪ ,‬הרב עובדיה יוסף פרסם פסק הלכה‪ ,‬בו קבע כי מצווה לתרום כליה הן בחיים והן‬ ‫לאחר המוות‪ .‬אומנם הוא מתייחס לתרומת כליות בלבד‪ ,‬אבל הפסק הדתי מהווה פריצת דרך‬ ‫משמעותית להסכמת האוכלוסיה הדתית לתרום אברים‪ .‬ההתייחסות לכליות בלבד עדיפה כי‬ ‫אובדנן אינו קריטי ואפשר להמתין להפסקת פעולת הלב‪ ,‬בניגוד לאיברים חיוניים כמו הריאות‬ ‫והכבד‪ .‬החידוש העיקרי בפסק של הרב יוסף אינו ההיתר לתרום כליה‪ ,‬אלא הקביעה שמצווה‬ ‫לעשות זאת‪ .‬התנאי הוא שהמנוח הסכים לכך בחייו וידוע שהנצלת הכליה אינה מחייבת הבטחת‬ ‫מוות של הלב או המוח‪ ,‬למעשה זו הסכמה שבשתיקה להיתר לקצירת כליות‪.‬‬ ‫‪050‬‬

‫לפי כל הדתות יש לאסור על סחר באיברים בשל הסכנה של זלזול בגוף האדם‪ ,‬חשש לניצול לרעה‬ ‫של קבוצות חלשות באוכלוסיה והשפעה של הזילות על התרבות והערכים במדינה‪ .‬בעיתונות‬ ‫תוארו מקרים בהם נמצאו תיירים‪ ,‬במדינות כמו טורקיה והודו‪ ,‬שחוו אלימות ונתגלה שעברו‬ ‫ניתוח בו הוצאו מהם איברים‪ .‬בבתי כלא בסין‪ ,‬בהם עצורים חברי מחתרות‪ ,‬אשר נידונו למיתה‪,‬‬ ‫הם מוצאים להורג לפי התאמת איבריהם לדורשי איברים‪ .‬קיימת תיירות למציאת איברים גם‬ ‫בארצות הגוש הקומוניסטי ואנשים מוכרים איבריהם לשם שיקום וקידום כלכלי‪.‬‬ ‫‪ 9.2.2‬קביעת זמן המוות‬ ‫התפתחות שיטות טיפוליות חדשות בהחייאה ובטיפול נמרץ מאפשרת להאריך‪ ,‬באמצעים‬ ‫מלאכותיים‪ ,‬את חיות הגוף במשך פרק זמן מסוים לאחר מות המוח‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 0959‬קבעו שני רופאים נוירולוגיים את המושג "קומה בלתי הפיכה" (‪.)Coma de passe‬‬ ‫הם תארו מצב ללא נשימה עצמונית‪ ,‬ללא פעילות מוחית חשמלית‪ ,‬היפותרמיה ואי יציבות‬ ‫המודינמית והכריזו על כך כעל נזק מוחי בלתי הפיך‪ .‬הם בססו את הדרך לקביעת מות המוח‬ ‫כמוות לכל דבר‪ .‬רק בשנת ‪ 0968‬קבע האירגון הרפואי העולמי בהצהרת סידני את הסכמתו לכך‪.‬‬ ‫באותה שנה הוגדרו רשמית הקריטריונים לקביעת מוות מוחי‪.‬‬ ‫מאז תחילת שנות ה‪ 71-‬התמקדה אבחנת המוות על מות גזע המוח והיא אומצה על ידי מדינות‬ ‫רבות בעולם‪ .‬קביעת מות גזע המוח מתבססת על אבחנה קלינית קפדנית‪ ,‬מלווה בכל הבדיקות‬ ‫האפשריות‪ ,‬אחרי שהובטחו חום גוף תקין‪ ,‬זרימת דם פעילה במוח‪ ,‬שיחרור מהשפעת תרופות‬ ‫וגורמים מטבוליים מדכאים על פעילות המוח‪ .‬עושים הדמייה של ‪ CT‬ראש‪ ,‬אנגיוגרפיה של כלי‬ ‫הדם במוח עם טכניציום ‪ 99‬הקשור לאלבומין ובמצלמת גמא‪ ,‬דופלר ל‪ 4 -‬כלי הדם המוליכים‬ ‫למוח‪ ,‬אנצפלוגרפיה ומבחן ‪.BERA‬‬ ‫התיקון האחרון החשוב לצורך הענין בארץ הוא "חוק השתלת אברים"‪ .2118-‬הוא מכליל את‬ ‫"חוק זכויות החולה"‪ 0996-‬ו"חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופוסות"‪ 0962-‬וכן את "חוק‬ ‫מוות מוחי‪-‬נשימתי"‪.2118-‬‬

‫‪052‬‬

‫‪ .10‬פתולוגיות של מערכת השתן והכליות‬ ‫הפתולוגיות בכליות מתחלקות לכמה תחומים‪:‬‬ ‫‪.0‬‬

‫אנומליות (מתוארות בפירוט בפרק ‪.)4.2‬‬

‫‪.2‬‬

‫דלקות‪.‬‬

‫‪.3‬‬

‫אבנים‪.‬‬

‫‪.4‬‬

‫גידולים‪.‬‬

‫‪ 10.1‬דלקות‬ ‫‪ 10.1.1‬כללי‬ ‫דלקות מתבטאות בפגיעה בשלמות הרקמות‪ ,‬הן קשורות באבר בהן הן נוגעות ובגורמי הזיהום‪.‬‬ ‫מערכת השתן רגישה במיוחד‪ ,‬מאחר שהיא סטרילית‪ ,‬אבל נחשבת ברובה חיצונית לגוף‪ .‬משמעות‬ ‫הדבר היא‪ ,‬שהתאים הבולעניים המטפלים בדלקת מתקשים להגיע לזיהום חיצוני ולכן הטיפול‬ ‫מורכב ובעייתי‪.‬‬ ‫הסטריליות של מערכת השתן חיונית והיא נשמרת על ידי מספר מנגנונים‪ :‬המחסום הפיזי של‬ ‫השופכה‪ ,‬שטיפת זרימת השתן‪ ,‬השסתומים בין השלפוחית לשופכנים‪ ,‬הפריסטלטיקה בשופכנים‬ ‫לכיוון היציאה‪ ,‬הנוכחות של צמתים וסקולריים‪ ,‬הרבגוניות של אנזימים אנטיבקטריאליים‬ ‫ואנטיבודיס והגנת הרירית של כיס השתן‪ .‬כמו כן‪ ,‬קיים אימונוגלובין של מערכת השתן שתורם‬ ‫את הגנתו‪.‬‬ ‫השלפוחית יכולה לנקות את עצמה מכל מושבות החיידקים שבה‪ .‬כדי שזיהום יתקיים‪,‬‬ ‫החיידקים צריכים לתקוף את רירית כיס השתן‪ ,‬להתנחל על האפיתל ולעמוד בשטיפת זרם השתן‬ ‫כלפי מטה והחוצה‪ ,‬להתגבר על מכניזם ההגנה בשלפוחית והמנגנון האנטי דלקתי שפועל היטב‪.‬‬ ‫התיאום אינו פועל במצבים של סוכרת‪ ,‬הריון וגאוט בהם מתקיימת ירידה תפקודית באנזים‪-‬‬ ‫‪ ,GAG GlycosAminoGlyca‬שהוא יוצר האפקט ההגנתי הלא ספציפי‪ ,‬שמשפעל את מחסום‬ ‫המים‪ .‬בנסיבות נורמליות אין תופעה של שתן החוזר לאחור במערכת‪ ,‬בגלל שצינור השופכנים‬ ‫עובר בתוך השריר עצמו‪ ,‬בדופן האחורי של כיס השתן והלחץ הנוצר על הדפנות בזמן לחצי‬ ‫ההשתנה מונע את התנועה חזרה‪ .‬תופעת רפלוקס‪ ,‬התנועה לאחור‪ ,‬בין השופכה לכיס השתן ובין‬ ‫כיס השתן לשופכנים בזמן שהלחץ התוך בטני עולה‪ ,‬היא אירוע פתולוגי‪ ,‬שמביא את הזיהום‬ ‫לעליה במערכת לכיוון הכליות‪.‬‬ ‫גורמי סיכון נוספים להווצרות דלקת הם‪ :‬ירידה במערכת החיסונית של הגוף‪ ,‬ליקוי בהתרוקנות‬ ‫השלפוחית‪ ,‬הפרעות בזרימת השתן‪ ,‬אנומליות מולדות‪ ,‬היצרות וצלקות‪ ,‬גידולים ואבנים ונזק‬ ‫נוירוגני‪ .‬נזק בטיפול מכשירני ומחלות רקע מטבוליות‪.‬‬ ‫דלקת יכולה להיות ממוקדת‪ ,‬חד או דו צדדית‪ ,‬חריפה‪ ,‬קצרת טווח או כרונית‪ .‬הופעת הדלקות‬ ‫יכולה להיות בכל נקודה במערכת שבה ישנה פגיעה בשלמות הדופן‪ .‬מקורות הזיהום הם דרך‬ ‫‪053‬‬

‫הדם‪ ,‬דרך הלימפה או זיהום מקומי דרך רירית האפיתל‪ .‬רוב ההדבקה‪ ,‬שנגרמת מאביזרים‪,‬‬ ‫נעשית מציסטוסקופ ומדיאפרגמה ביחסי מין או מזיהום עולה בהתערבות טיפולית כמו‬ ‫קטטריזציה או ציסטומטריה‪.‬‬ ‫שכיחות הנטייה לפתח דלקת מושפעת מבריאות המאכסן‪ ,‬מתרופות הפוגעות בחיסון‬ ‫(סטרואידים‪ ,‬אימונוסופרסורים) ומחשיפה למזהמים אלימים בכלל ולפתוגנים יציבים‬ ‫לאנטיביוטיקה‪ ,‬שגדלו בבית החולים‪ ,‬בפרט‪ .‬סיכון גבוה יותר לחלות יש לסוכרתיים שרמת‬ ‫הסוכר הגבוהה אצלם בדם משמשת קרקע מזון לצמיחה חיידקית‪ .‬תחלנה יותר נשים בהריון‬ ‫שלחץ העובר גורם לסטזיס בזרימת השתן שלהן‪ .‬יחלו הסובלים מניוון נוירולוגי וחוסר‬ ‫תנועתיות‪ ,‬חולי איידס או מטופלים המקבלים טיפולים כימותרפיים ולוקחים תרופות מונעות‬ ‫דחייה‪ ,‬כמו בהשתלות‪.‬‬ ‫התופעות הקלסיות המקדימות הן בעיות כלייתיות של כאבים וצריבה‪ ,‬דחיפות‪ ,‬תכיפות‪ ,‬השתנה‬ ‫לילית‪ ,‬אי שליטה בסוגרים‪ ,‬כאבי בטן תחתונה‪ ,‬כאבים במותניים ובגב‪ .‬בנוסף המטוריה‪ ,‬חום‪,‬‬ ‫צמרמורת‪ ,‬חולשה‪ ,‬עייפות ועליה בלחץ דם‪.‬‬ ‫הסימפטומים שהוזכרו מתריעים על סכנת זיהום בדרכי השתן שחייבת להיות מטופלת‪ .‬כאשר‬ ‫מופיעים זיהומים חוזרים חייבים לחקור את סיבתם‪ .‬אם אין סימנים מתריעים עלול להתרחש‬ ‫נזק כלייתי קשה לפני שתאותר הבעיה‪ .‬בדיקת המערכת מתחילה בנזק הנוצר בפארינכימה של‬ ‫הכליות‪ ,‬הצטלקות הרירית‪ ,‬פגיעת לחץ מוגבר הגורמת לנזק ממעיכת מערכת האבוביות ועד‬ ‫אטרופיה של רקמת קליפת הכליות‪ .‬הסימנים תמיד זהים והם צריבה‪ ,‬חום‪ ,‬צמרמורת וכאב‬ ‫עמום באגן ובפרינאום‪ .‬הבדיקות היעילות ביותר הן דם ושתן לתרבית ורגישות ורמת‬ ‫הלויקוציטים‪ .‬הבדיקות יכללו ‪ IVP‬ומדידת שארית שתן‪.‬‬ ‫המעקב בבדיקות ייעשה תוך כדי השבת הסטריליות למערכת על ידי מתן אנטיביוטיקה ומדכאי‬ ‫צמיחה חיידקית לתקופה ארוכה‪ .‬בעדיפות לתת תרופות ממשפחת הפניצילין‪ ,‬הצפלוספורינים‬ ‫והסולפה‪ .‬בחוסר ברירה יינתנו גם אמינוגליקוזידים‪ ,‬תוך הקפדה על הרמות שלהם בדם בגלל‬ ‫האפקט הנפרוטוקסי‪ .‬מדי פעם יש לחזור על בדיקת דגימות במשטחים לזיהוי צמיחה בתרבית‬ ‫ורגישות‪ .‬יש להדריך להגיינה נכונה‪ ,‬ביצוע מקלחת ולא אמבטיה וביצוע שטיפת ידים לפני ואחרי‬ ‫ההשתנה‪ .‬חשוב להסביר לנשים את הצורך בניגוב נכון של האיזור מקדימה לאחור ואת הצורך‬ ‫בהשתנה אחרי קיום יחסי מין‪ .‬יש לעקוב אחר כמות השתייה שהמטופלים צורכים ולהקפיד על‬ ‫שתייה מרובה‪ .‬להציע את הדיאטה המתאימה ביותר‪ ,‬שתהיה דלת מלח ואשלגן ועשירה‬ ‫בחלבונים וויטמינים‪ ,‬שתלווה בנטילת חמוציות במיץ או טבליות וויטמין ‪ .C‬להסביר את הצורך‬ ‫בהפחתת כמות הקפה‪ ,‬התה‪ ,‬האלכוהול‪ ,‬תפוזים ותבלינים‪ .‬לפתח הרגל נכון של מתן שתן לעתים‬ ‫תכופות ולרוקן את כיס השתן‪ ,‬לפחות כל שעתיים‪-‬שלוש‪ ,‬כדי להפחית את עכובו של השתן לזמן‬ ‫ממושך‪ .‬חשוב ביותר למנוע סטזיס של שתן בכלל ועל אחת כמה וכמה שתן מזוהם במערכת‪.‬‬ ‫‪054‬‬

‫הדלקות הנפוצות ביותר הן‪ :‬דלקת השופכה (‪ ,)urethritis‬דלקת השלפוחית (‪ )cystitis‬ודלקת אגן‬ ‫הכליות (‪ .)pyelonephritis‬אלו הם מקומות שבהם יש מעבר שתן ולכן קיימת גם אפשרות טכנית‬ ‫להצטברותו ולעיכובו ולהווצרות זיהום‪.‬‬ ‫‪ 10.1.2‬דלקת בשופכנים (‪)Ureteritis‬‬ ‫רפלוקס שכיח ביותר בשופכנים‪ .‬הוא יכול להתפתח על רקע חוסר השלמה אנטומי של בניית‬ ‫הספינקטרים בגבול השופכנים וכיס השתן‪ ,‬בשטח הפנים האחורי של הטריגון‪ .‬בהשתנה רגילה‬ ‫כיס השתן ואיתו הטריגון מתכווצים ומרוקנים את השלפוחית‪ .‬באותו זמן השסתומים של‬ ‫השופכנים בקיר האחורי נחסמים בלחץ ההתכווצות‪ .‬כאשר‪ ,‬שרירי השלפוחית חלשים מסיבות‬ ‫עצביות או ניווניות‪ ,‬הם יגרמו לסגירה בלתי שלמה של השסתומים והחזרת השתן לאחור‪.‬‬ ‫רפלוקס יופיע בכל היווצרות אבנורמלית של השופכן בצורה מולדת מחוץ לטריגון‪ .‬יופיע רפלוקס‬ ‫גם במצבים נוספים של חוסר בשריר חלק בדופן השלפוחית או אורך רב יחסית של השופכן‬ ‫שגורם לצניחתו לתוך השלפוחית‪ .‬תנועת השתן לאחור במעלה המערכת הסטרילית יכולה להוביל‬ ‫את המזהמים‪.‬‬ ‫ילדים‪ ,‬שאינם מגיבים לטיפול אנטיביוטי אחרי תקופה של ‪ 6‬חודשים‪ ,‬אמורים לעבור ניתוח‬ ‫לתיקון פיות השופכנים‪ .‬לשם כך ישנו היצע של מספר ניתוחים‪ ,‬שכולם מתמקדים בעיקרון של‬ ‫תיקון פלסטי של השופכנים ושפור הרפלוקס‪ .‬השיטה המייטבית היא יצירת תעלה מתחת לרירית‬ ‫השלפוחית‪ ,‬הכנסת השופכן לתעלה הזו והשגת לחץ על השופכן הנשתל בזמן עליית הלחץ‬ ‫בשלפוחית‪ .‬כך תמנע החזרת השתן לאחור בעת ההשתנה ושמירת כיוון הזרימה‪.‬‬ ‫ניתוח נוסף נקרא‪ Politano-Leadbetter :‬והוא כולל פתיחת הבטן‪ ,‬ניתוק השופכן ממקומו‬ ‫ושתילתו מחדש בתעלה ארוכה‪ ,‬שנעשית מתחת לרירית‪ ,‬מחוץ לכיס השתן פנימה‪ .‬השופכן‬ ‫מושחל לתוך התעלה שנוצרה ונתפר לקצה הרירית בתוך השלפוחית‪.‬‬ ‫השתלה חיצונית פנימה נעשית גם בניתוח בשם‪ .Lich-Gregoire :‬בשריר הדטרוסור נעשה חתך‬ ‫קטן שנפרם לאורך הסיבים מבלי לפגוע בהם עד עומק הרירית‪ .‬השופכן נשתל לתוך החור ונקשר‬ ‫עם תפרים ברירית‪ .‬ההצלחה בניתוחים האלה היא של ‪ 91%‬ואפילו אין צורך בטיפול אנטיביוטי‪.‬‬ ‫במקרה של אנומליות נוספות‪ ,‬הניתוח הוא של תיקון פנימי‪ ,‬תוך בטני‪ ,‬של מיקום השופכנים‪.‬‬ ‫אחרי כריתת כיס השתן‪ ,‬נהוג לשתול את השופכנים בקטע מבודד של מעי דק או גס‪ ,‬בניתוח‬ ‫תחליף לשלפוחית (‪ .)Iliac Conduit‬בעבר‪ ,‬כאשר שתלו בניתוח את השופכנים ישירות לסיגמה‬ ‫של המעי‪ ,‬המטופלים מתו מזיהום עולה ממערכת העיכול ולכן הניתוח הזה הוחלף‪.‬‬

‫‪055‬‬

‫‪ 10.1.2‬דלקת בשופכה (‪)Urethritis‬‬ ‫הכנסת כל קטטר דרך השופכה או מעל החיק הינה תמיד מקור לזיהום במערכת השתן‪ .‬זיהום‬ ‫נוזוקומיאלי הוא זיהום שנרכש מהפלורה החיידקית של בית החולים והוא מהווה כ‪40% -‬‬ ‫ממקרי הזיהום‪ .‬הינו אלים במיוחד כי הוא נחשף לאנטיביוטיקה סביבתית מסוגים שונים‪.‬‬ ‫טבלה ‪ : 2‬סיבות להבדלים בזיהום בין נשים לגברים‬ ‫סיבה‬

‫גברים‬

‫נשים‬

‫אנטומית שופכה קצרה‪ ,‬רחבה וישרה‬

‫חסימה‬

‫שופכה ארוכה‪ ,‬צרה ומפותלת‬

‫פתח בפרינאום‪ ,‬בקרבת פי הטבעת‬

‫פתח השופכה מרוחק‪ ,‬בקצה הפין‬

‫החדרת זיהום בעת יחסי מין‬

‫נוזל הזרע מכיל חומרים אנטי בקטריאליים‬

‫לחץ תוך בטני מוגבר בהריון‬

‫הגדלה שפירה של הערמונית‬

‫התפתחות זיהום בנוכחות דימום‬

‫מחלות מין‬

‫הפחתה הורמונלית בבלות וכריתת דלקות של‬ ‫ניתוחיות בגללה‪.‬‬ ‫הרחם בגידולים‬

‫הפרוסטטה‪,‬‬

‫התערבויות‬

‫על רקע סיבות אלו‪ ,‬דלקות נפוצות יותר בנשים מאשר בגברים‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬הדלקת נפוצה יותר בגיל הקשיש‪ ,‬בעיקר מעל לגיל ‪ ,65‬מלווה בדרך כלל בספסיס של‬ ‫מתגים גרם שליליים ועם אחוזי תמותה מעל ל‪ .51% -‬שכיחות הדלקות בגיל זה גבוהה‪ ,‬בגלל‬ ‫הנזק המצטבר של מחלות בכליות בעבר ותופעות כרוניות נפוצות כמו בעיות נוירולוגיות‪ ,‬סוכרת‪,‬‬ ‫ירידה מנטלית והורמונלית ושכיחות גידולים ממאירים‪ .‬נוסף לכך‪ ,‬יכולות להתקיים מחלות‬ ‫נדירות כתסמונת סטיבנס‪-‬ג'ונסון או גרנולומאטוסיס ע"ש ווגנר‪ .‬חומרת הדלקות ופתוגניות‬ ‫החיידקים גבוהות בגלל שימוש רב בתכשירים אנטיבקטריאליים לאורך השנים‪ .‬חוסר תנועתיות‬ ‫או קשיים בתנועה‪ ,‬תורמים להמנעות מהשתנה ואי התרוקנות שלמה של השלפוחית ולכן נשארת‬ ‫שארית גדולה שיכולה להזדהם‪ .‬קשישים שחווים פגיעה בשלמות האישיות על רקע בעיות‬ ‫קוגניטיביות של אי הבנה או קושי בשמירת ההגיינה‪ ,‬נוטים להזדהם ביתר קלות בשל סרובם‬ ‫להודות ב"לכלוך" שקורה להם‪ .‬הבעיות מחמירות במיוחד על רקע הבושה והמבוכה בגלל הצורך‬ ‫להשתמש בתחליפים לשירותים כמו טיטולים‪ ,‬פנרוס‪ ,‬קטטר או סיר‪.‬‬ ‫בדלקת של השופכה מחלקים את הגורמים לגונוקוקים (גורמי זיבה) ושאינם גונוקוקים‪ .‬הופעת‬ ‫גונוקוקים היא משנית בשכיחותה רק לקלמידיה‪ .‬תפוצת הזיהום ירדה בעקבות זמינות‬ ‫האנטיביוטיקה‪ ,‬אבל עלתה מחדש בגלל פגיעה במערכת החיסונית על רקע מחלת ה‪.HIV-‬‬

‫‪056‬‬

‫נמצאו הרבה גברים הנושאים מחלת זיבה סמויה‪ .‬הנייסריה הגונוקוקלית היא גרם נגטיב‬ ‫דיפלוקוקוס תוך תאי עם זמן אינקובציה (דגירה) ‪ 0-04‬ימים‪ ,‬בדרך כלל ‪ 2-5‬ימים‪ .‬הסימפטומים‬ ‫של המחלה דומים לסימנים של דלקות אחרות‪ ,‬ולמרות הכל ‪ 3%‬יכולים להיות אסימפטומטיים‬ ‫לחלוטין‪.‬‬ ‫בקבוצת הפתוגנים הלא‪-‬גונוקוקים‪ ,‬החיידק הנפוץ ביותר הוא אי קולי (‪ ,)E Coli‬לרוב מיחסי‬ ‫מין‪ .‬חיידקים נוספים הם טריכומונס‪ ,‬קלמידיה‪ ,‬פלסמה אוריאליטיקום‪ ,‬וירוס הרפס סימפלקס‬ ‫ופפילומה של וירוס‪-‬אנושי‪ .‬בהתפתחות הדלקת ישנה השפעה למחלות רקע‪ ,‬שמפחיתות את‬ ‫החיסון הגופני או מגבירות את הרגישות‪ ,‬כמו‪ :‬צלקות בשופכה‪ ,‬סעיפים‪ ,‬היצרות של המאטוס‪,‬‬ ‫כיבים ואבצ'סים באיזור השופכה או הפרשות מרובות ממנה‪.‬‬ ‫האבחון בדלקת השופכה נעשה על ידי אומדן ובדיקות‪ .‬האומדן בבדיקה הפיזיקלית צריך‬ ‫להתמקד בשיפולי הבטן‪ ,‬הגניטליה‪ ,‬איזור פי‪-‬הטבעת והרקטום בנשים ובגברים‪ ,‬לזהות הגדלת‬ ‫הפרוסטטה או צניחת אברי האגן‪.‬‬ ‫בדיקות שיש לבצע הן‪ :‬בדיקה נוירולוגית ששוללת נוכחות חסר נוירולוגי‪-‬עצבי‪ ,‬מוטורי וסנסורי‬ ‫של מגע‪ ,‬כאב‪ ,‬חום‪ ,‬הרעדה או צורת התנוחה של האברים‪ .‬בדיקת התמצאות מנטלית והכרה‬ ‫מלאה על ידי זיהוי המקום והזמן‪ ,‬דיבור‪ ,‬שיתוף פעולה או זיכרון אישי‪ .‬שלילת הפרעות של‬ ‫סניליות‪ ,‬דמנציה‪ ,‬גידולי מוח‪ ,‬טראומה‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬מולטיפל סקלרוזיס או הידרוצפלוס‪ .‬בדיקת‬ ‫רפלקסים של הגידים העמוקים כדי לוודא את תקינות חוט השדרה‪ ,‬בדיקת הנוירון המוטורי‬ ‫התחתון (היפואקטיביות) או הנוירון המוטורי העליון (היפראקטיביות) על ידי רפלקס בבינסקי‪.‬‬ ‫רפלקס משמעותי אחר החייב בדיקה הוא ה‪ ,Bulbocavernosus reflex -‬המפעיל של הפין‬ ‫והקליטוריס‪ ,‬המוקוזה של השופכה וכיס השתן והמופעל על ידי עיצבוב העצב הפונדומנטלי‪.‬‬ ‫רפלקסים נוספים מעורבים הם‪ :‬הרפלקס האנלי‪ ,‬רפלקס הקרינה הגורם לשיעול ומפעיל את‬ ‫שרירי הבטן וכן ירידה בתגובה ספינלית המעידה על פגיעה בחוליות‪.‬‬ ‫התלונות בדלקת השופכה אופייניות למערכת השתן ומתבטאות בדחיפות ובתכיפות‪ ,‬בצריבה‬ ‫ובכאב בהשתנה‪ ,‬בהשתנת לילה‪ ,‬בכאב או התכווצות בשיפולי הבטן‪ .‬יותר משליש הנשים סובלות‬ ‫מדלקת בדרכי השתן למרות שצמיחת התרבית היא סטרילית‪ .‬גירוי שהוא סטרילי נגרם על ידי‬ ‫גופים זרים (דיאפרגמה‪ ,‬חפצי מין)‪ ,‬סבון‪ ,‬שמפו‪ ,‬שטיפה וגינלית מרובה‪ ,‬קוטלי זרע‪ ,‬מכשירים‬ ‫לשופכה או גירוי ידני‪ .‬הכנסת קטטרים למיניהם מגרה את הרירית של הממברנה בכיס השתן‪,‬‬ ‫כגוף זר‪ ,‬יוצרת מעצור לסגירה שלמה של המעבר ומשמשת פתח לזיהום עולה במערכת‪ .‬כל‬ ‫הקטטרים משמשים גם בסיס להצטברות מלחים והווצרות גבישים כקרקע מזון לחיידקים‪.‬‬ ‫‪ 10.1.2‬דלקות אגני הכליות (‪ )Pyelonephritis‬והכליות (‪)Nephritis‬‬ ‫דלקות אלו מאופיינות בצורה חריפה או כרונית‪ .‬דלקת חריפה חוזרת הופכת להיות דלקת כרונית‬ ‫ופוגעת בכליה כולה (‪ )nephritis‬בפארינכימה ובקליפה‪.‬‬ ‫‪057‬‬

‫האיבחון כולל אומדן פיזי של הכליות ודרכי השתן‪ .‬כ‪ 75%-‬מהמטופלים מספרים שסבלו‬ ‫מהיסטוריה של דלקות חוזרות בדרכי השתן התחתונות ואבחון קודם של רפלוקס‪ ,‬אבל לפעמים‬ ‫הזיהום מגיע בדרך הדם ממחלות זיהומיות סיסטמיות‪ .‬לכן לעתים מגיעים מטופלים בעקבות‬ ‫הופעת נזק כלייתי‪ ,‬עליה בקראטנין ובאוראה‪ ,‬הופעת דם או חלבון בשתן‪ .‬גורמי סיכון ידועים‬ ‫הם פלורה של חיידקי ‪ E‬קולי ופרוטאוס מדרכי הצואה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬כיס שתן נוירוגני‪ ,‬גיל מתקדם‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬נשים סובלות מדלקות יותר מאשר גברים‪ .‬לפעמים ישנו זיהום פטרייתי של‬ ‫אספרגילוזיס או מוקורמיקוזיס‪.‬‬ ‫הסימפטומים זהים לדלקות אחרות חום וצמרמורת‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬כאב עמום בשיפולי הבטן‪,‬‬ ‫רגישות בזוית של הצלעות‪-‬חוליות‪ ,‬כמות רבה של תאי דם לבנים בסרום‪ ,‬חיידקים ותאי דם‬ ‫לבנים בשתן‪ .‬נוסף לכך תסמינים של מערכת השתן כמו דחיפות ותכיפות‪ ,‬צריבה וכאב בעת‬ ‫ההשתנה‪ ,‬השתנה לילית והיסוס‪.‬‬ ‫יש לבצע תחילה בדיקות דם למרכיבים של דלקת‪ ,‬שהם‪ :‬תאי דם לבנים‪ ,‬לימפוציטים ונוגדנים‪.‬‬ ‫בדיקת שתן לתאים לבנים‪ ,‬אדומים ותאי ציפוי‪ .‬בבדיקת השתן באופן כללי ניתן למצוא שתן‬ ‫עכור עד מוגלתי‪ .‬מוצאים מעל מאה אלף מושבות במיליליטר שתן אחד‪ ,‬שנלקח בבדיקת זרם‬ ‫אמצעי בצורה סטרילית או על ידי הכנסת קטטר‪ .‬בגונוקוקים צביעת גרם היא ייחודית ורגישה‬ ‫והיא יכולה להדגים את החיידק גם בתוך לימפוציטים פולימורפונוקלאריים‪ .‬בקלמידיה‬ ‫ההדגמה הטובה ביותר היא על ידי לקיחת משטח מהשופכה‪ 2-4 ,‬מ"מ מן הפתח‪ ,‬של תאי אפיתל‬ ‫קובואידליים בהם נמצאים הפרזיטים התוך תאיים‪.‬‬ ‫אבחון נעשה על ידי בדיקות הדמייה של רדיוגרפיה‪ ,‬אורוגרפיה עם טכניציום ‪Tc-99m DMSA‬‬ ‫או גלוקוהפטונט גרעיני‪ .‬נעשית בדיקת זרם ההשתנה בציסטומטריה או פיאלוגרפיה תוך ורידית‪.‬‬ ‫יש לעשות ‪ CT‬למטופלים‪ ,‬שאינם מגיבים לטיפול אנטיביוטי אחרי ‪ 72‬שעות או סובלים מסוכרת‬ ‫וירידה חיסונית כדי לזהות אבצ'סים שהם כיסים סגורים‪ .‬לפעמים יש צורך להגיע לביופסיה‬ ‫חוקרת ממוקמת בעזרת ה‪.CT-‬‬ ‫יש להדריך את המטופלים בטיפול היגייני בנקודות הבאות‪ :‬רחצה במקלחות ולא באמבטיה (כי‬ ‫יש בה מים עומדים)‪ ,‬ניקוי אזור הפרינאום על ידי קינוח בנייר או מטלית (בנשים) בכיוון‬ ‫מקדימה אחורה ולסיים בפי הטבעת‪ .‬צריכת נוזלים תהיה מרובה ויש לשתות כמות גדולה של כל‬ ‫נוזלים‪ .‬עדיף לא לשתות קפה‪ ,‬תה‪ ,‬קולה ואלכוהול‪ .‬הקפדה על הרגלי השתנה בתדירות של כל‬ ‫שעתיים‪-‬שלוש במשך היום‪ ,‬בכל השתנה לרוקן במאמץ את כיס השתן כמה שיותר ולהשתין מיד‬ ‫לאחר קיום יחסי מין‪ .‬לקיחת טיפול תרופתי לפי הוראות מדויקות של הכמות‪ ,‬הדרך הנכונה‬ ‫לקבלת התרופה ולפי הזמן המתוכנן לטיפול‪ .‬עריכת בדיקות ביקורת של דם ושתן תקופתיות‪.‬‬ ‫אנטיביוטיקה עדיפה היא של צפלוספורינים וקינולוניים‪ ,‬במקרה של עמידות מוסיפים‬ ‫)‪ Vibramycin (Doxycycline‬או ‪ .Erythromycin‬על בני הזוג של החולים לעבור בדיקה‬ ‫וטיפולים גם אם הם לא סובלים מתסמיני המחלה‪.‬‬ ‫‪058‬‬

‫הסיבוך העיקרי הוא הרחבה של אגני הכליות בגלל הבצקת והתסנינים של הדלקת‪ .‬לעתים הלחץ‬ ‫יכול לגרום למעיכה של רקמת הכליות המסננת ולחוסר תיפקוד כלייתי‪ .‬בביופסיה של רקמה‬ ‫בלתי מזוהמת מוצאים צלקות המעידות על נזק ושינויים בפארינכימה‪.‬‬ ‫הטיפול האנטיביוטי ניתן לפי רגישות צמיחת החיידקים‪ .‬בתחילה לוריד כדי להשיג השפעה‬ ‫מרבית ובמקביל אפשר להתחיל טיפול תרופתי בבליעה‪ .‬הטיפול האפקטיבי חייב להיות טיפול‬ ‫ממושך ועל המטופלים להבין את החשיבות של לקיחת הטיפול התרופתי עד תומו‪ .‬כאשר יש‬ ‫זיהומים חוזרים חובה על המטפלים לבדוק אם צמיחת החיידקים חדשה או אלה זיהומים‬ ‫חוזרים של אותו חיידק‪ ,‬המעידים על מקור זיהום שלא נסוג‪ .‬תרופות מונעות התכווצות ניתנות‬ ‫כאשר יש תלונות על כאבים של כיווץ השלפוחית‪ .‬אם קיימות הפרעות מוכחות בזרימה‪ ,‬הצוות‬ ‫צריך להציע ביצוע ניתוח להסרת החסימות‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש להציע טיפול להפחתת החרדה ולהדריך‬ ‫לטיפול עצמי בשיתוף עם בני המשפחה‪ .‬תמיכה משפחתית וחברתית תעזור להתגבר מהר יותר על‬ ‫המחלה‪.‬‬ ‫הסיבוך בדלקות כרוניות הוא מצב של אי ספיקת כליות סופנית בגלל אובדן כרוני של נפרונים‬ ‫ובגלל בצקת מתמדת של התאים‪ 03% .‬מהחולים מגיעים למחלת כליות כזו‪ .‬סיבוכים אחרים הם‬ ‫יתר לחץ דם אצל כ‪ 75% -‬מהחולים בגלל חוסר אספקת דם תקינה ושפעול מערכת הרנין‪-‬‬ ‫אנגיוטנסין‪ .‬כמו כן יווצרו אטרופיה של הכליה‪ ,‬אבני זיהום בגלל מוקד זיהומי מתמיד‪,‬‬ ‫קרצינומה זיהומית וכיבים במערכת (אבצ'סים)‪ .‬זיהוי האבצ'סים‪ ,‬בדלקת הכליות וב‪nephronia-‬‬ ‫אונתית‪ ,‬נעשה על ידי ‪ US ,CT‬ושאיבת דגימת‪-‬מחט לציטולוגיה‪ ,‬כי יש נזק למדולת הכליה‬ ‫ובריחה של מלחים‪ .‬סיבוכים אחרים הם אפידידימיטיס המתפתחת אצל ‪ 2%‬מהגברים עם דלקת‬ ‫לא גונוקוקלית של השופכה וכן דלקת של בלוטות הזרע‪ .‬נפריטיס וגלומרולונפריטיס הן הדלקות‬ ‫החיידקיות המסוכנות ביותר‪ ,‬שיכולות לגרום ישירות לאי ספיקת כליות‪.‬‬ ‫בדלקת כליות הידועה כתופעת ‪ Reiter`s syndrom‬נשארות צלקות בתוך מערכת השתן מהכליות‬ ‫ועד השופכה‪ .‬ב‪ 4%-‬מהמקרים של תסמונת זו מופיעה פגיעה בעמוד השדרה עם ספונדילוליזיס‬ ‫וארטריטיס‪ .‬בעיניים יכולה להופיע אובאיטיס (דלקת הלחמית) וכן יופיעו פגיעות בעור ‪0-4‬‬ ‫שבועות אחרי תחילתה‪ .‬כל התופעות יכולות להעלם באופן ספונטני אך יכולות גם לחזור‪.‬‬ ‫המאפיינים הפתולוגיים של תסמונת רייטר הם נוכחות תאי דלקת והופעת כיבים לא ממוקדים‬ ‫בפארינכימת הכליות‪ .‬בדלקת חריפה הזיהום מתחיל במרווח הבינתאי והורס את האבוביות‬ ‫והנפרונים‪ ,‬ובהמשך מופיעים לויקוציטים בשתן‪ .‬הדלקת מופיעה על הקפסולה של הכליות‬ ‫וברקמה תחתיה‪ ,‬ובגלל עושר האיזור בכלי דם נוצרת בצקת קשה‪ .‬הכיבים האלה הופכים‬ ‫לצלקות על הקפסולה בעת ההחלמה‪ .‬בדלקת כרונית יכולה להופיע אטרופיה של האבוביות‬ ‫ופיברוסיס של הנפרונים‪ .‬קיים מצב שבו הרחבת האבוביות גורמת למילוי המרווחים שביניהן‬ ‫בהיאלין ולויקוציטים ואלה משפעלים את הקולואיד של בלוטת התריס‪ ,‬התירואיד‪ ,‬ונוצרת‬ ‫תירואידיזציה (‪.)Thyroidization‬‬ ‫‪059‬‬

‫דלקת כליות אחרת היא הדלקת האמפיזמטוטית נקרוטית הנגרמת בגלל חיידקים מייצרי גז‪.‬‬ ‫האטיולוגיה לא ידועה‪ ,‬אבל‪ ,‬נמצא שמטופלים חולי סוכרת בסיכון הרבה יותר גבוה ללקות‬ ‫במחלה‪ ,‬אולי בגלל ירידה חיסונית או בגלל רמת סוכר גבוהה ברקמות‪ ,‬המגדילה את ייצור דו‬ ‫תחמוצת הפחמן הטוב לחיידקים אלה‪ .‬נשים נפגעות יותר מגברים והפגיעה היא במבוגרים בלבד‪.‬‬ ‫קיימת תמותה גבוהה‪ ,‬ולכן טיפול אגרסיבי וכריתת הכליה הנגועה במהירות מצילים חיים‪.‬‬ ‫הדלקת מאובחנת בצילום רנטגן‪ CT ,‬ו‪.US-‬‬ ‫‪ - Ig glomerulonephritis‬מחלת ברגר‬ ‫מחלה אוטואימונית של צעירים בגילאים ‪ ,05-31‬מתוכם ‪ 41%‬ללא סימפטומים‪ 41% ,‬עם‬ ‫מאקרו‪-‬המטוריה‪ 01% ,‬עם תסמונת נפרוטית ועוד ‪ 01%‬עם אי ספיקת כליות‪ .‬רוב החולים הם‬ ‫גברים‪ .‬המחלה מתפתחת לאט ומעל גיל ‪ 21‬כבר ‪ 51%‬סובלים מאי ספיקת כליות כרונית אף על פי‬ ‫שחלקם מבריא באופן עצמוני‪ .‬הסימנים הם חלבון בשתן‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬ירידה בתפקודי הכליות‬ ‫ו‪ 21% -‬סובלים מהסתיידות הגלומרולים והגדלה של כלי הדם‪ .‬הטיפול במצב קל הוא שמירה על‬ ‫לחץ דם פחות מ‪ .035/85 -‬במצב קשה יותר‪ ,‬נותנים תרופות חוסמות אנגיוטנסין‪-‬קונברטין‬ ‫(‪ ,)ACE‬לפעמים סטרואידים‪ ,‬שמן דגים‪ ,Azathioprine ,‬ציקלופוספמיד ונוגדנים בעירוי לוריד‪.‬‬ ‫ההוכחה הטובה למחלה היא ביופסיה והסיכוי להחלמה נמוך‪ .‬רוב המטופלים מגיעים בסוף‬ ‫לשימוש בדיאליזה‪.‬‬ ‫‪Goodpasture's disease‬‬ ‫מחלה זו מלווה בתסמונת גלומרולונפריטיס מתקדמת‪-‬מהירה‪ .‬סימן אופייני לה הוא הופעת‬ ‫דימום ריאתי‪ .‬היא מתפתחת כתגובה אלרגית לאנטיבודיס של הממברנה הבזלית הגלומרולרית‬ ‫ומגיבה היטב לתרופות אנטיסופרסיביות‪ .‬כדי להפחית את הנזק של האנטיבודיס עושים פלסמה‪-‬‬ ‫פורזיס (סינון הדם) ונותנים ציקלופוספמיד ומנה גדולה של סטרואידים‪ .‬השרידה מהמחלה‬ ‫תלויה בזמן האיבחון‪ ,‬בטיפול הציטוטוקסי‪ ,‬במתן הסטרואידים ובביצוע טיפול דיאליזה‪.‬‬ ‫דלקת אגן כליה מיוחדת‪ :‬קסנטוגראנולומטוזיס (‪)Xanthogranulomatous‬‬ ‫הדלקת נקראת ‪ XGP‬והיא פצע בצקתי לא רגיל בכליה על רקע חסימה של אבנים או דלקות‬ ‫חוזרות‪ .‬הסימנים הקליניים דומים לכל דלקות אגן הכליה‪ .‬במחלה נגרם נזק תפקודי לכליה‬ ‫הנגועה‪ ,‬באופן חד‪-‬צדדי מבלי לתת סימנים חיצוניים‪ .‬בבדיקה רדיולוגית אפשר למצוא את‬ ‫המנגנון המעורב בתסמונת‪ ,‬בזיהוי אבנים בכליה או מסה גידולית עם מעורבות השומן הפרי‪-‬רנלי‬ ‫ובצקת תחת הקפסולה‪ .‬המזהמים הבקטריאליים הם ‪ E coli‬או פרוטאוס‪ .‬בבדיקה פתולוגית‬ ‫מוצאים נודולות בכליה בצבע צהוב‪-‬לבן‪ ,‬עם מוגלה ודימום‪ .‬בהיסטולוגיה רואים תאים‬ ‫מאקרופאגים מסוג גרנולומטוטיים של דלקת כרונית‪ ,‬בשכבת השומן‪ ,‬שנקראים תאי קסנטומה‪.‬‬

‫‪061‬‬

‫הבעייה העיקרית בדלקת היא אבחנה מבדלת מפצע ממאיר על רקע גידול קרצינומה של תאי‬ ‫כליה‪ .‬גם בביופסיה תאי הקסנטומה דומים לתאי האדנוקרצינומה‪ ,‬בחתכים קפואים‪ .‬באבחון‬ ‫נעזרים בהוכחת נוכחות אבנים בכליה‪ .‬בכל מקרה הטיפול הוא כריתת הכליה הנדונה‪.‬‬ ‫שחפת‬ ‫היא דלקת הנגרמת על ידי מיקובקטריום טוברקולוזיס‪ ,‬שהועבר בדרך הדם מן הריאות‪ .‬זהו‬ ‫מיקרואורגניזם השוהה בכליות במשך שנים עד שהוא מתרבה ומתפתח ונותן סימנים‪ .‬התהליך‬ ‫מתחיל בפקעיות ומתפשט לנפרונים‪ ,‬הורס את הפרינכימה וגורם לחורבן כללי של הכליה‬ ‫הפגועה‪ .‬מן הכליות החיידק יורד לאורך דרכי השתן‪ ,‬לשלפוחית‪ ,‬לערמונית‪ ,‬לאשכים‬ ‫ולאפידידימיס‪.‬‬ ‫מבחינה קלינית ההתפתחות איטית וקלאסית‪ .‬מופיעים חום אחר הצהרים‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬הזעת‬ ‫לילה‪ ,‬אובדן תיאבון וחולשה כללית‪ .‬בבדיקה אפשר למצוא דם ומוגלה בשתן‪ ,‬כאב וקושי‬ ‫בהשתנה‪ ,‬דחיפות ותכיפות‪ ,‬עיוותים בדרכי השתן ואבני זיהום‪ .‬אפשר לראות ולאבחן ב‪.IVP -‬‬ ‫בדיקת חשד לשחפת מתחילה בחיפוש בגוף אחרי המקור‪ .‬בסיפור המחלתי של החולים מחפשים‬ ‫שהות באזורים מועדים לשחפת בעולם‪ .‬הטיפול הוא בתרופות ספציפיות‪ :‬אטמבוטול‪ ,‬איזוניאזיד‬ ‫וריפאדין‪ .‬אפשר לקבל קורס קצר של כימותרפיה למשך ‪ 4‬חודשים‪ .‬התערבות כירורגית היא‬ ‫אפשרות קיימת אם המחלה מלווה במצבי חסימה או מחלת כליה חריפה‪.‬‬ ‫בגלל הטיפול הממושך המטופלים צריכים לקבל אחריות על מחלתם‪ ,‬ויש צורך לתת להם הדרכה‬ ‫לטיפול ביתי‪ :‬לשמור משטר מנוחה‪ ,‬לקחת נכון את התרופות‪ ,‬לקבל יעוץ כללי בנוגע לחשיפה‬ ‫למזהמים אחרים‪ ,‬לבוא לביקורת‪ ,‬לעשות את הבדיקות הדרושות ולקיים מעקב לתקופה של שנה‬ ‫לפחות‪ .‬במקרה של הישנות המחלה יש לקחת את כל הטיפול מחדש‪ .‬בתהליך ההבראה יכולות‬ ‫להיווצר חסימות או היצרות לאורך דרכי השתן‪ ,‬שמחייבות טיפול מתאים‪ .‬כדי לאתר את‬ ‫הסיבוכים‪ ,‬המטופלים חייבים להישאר במעקב‪ .‬יכולה להופיע שחפת פעילה בעקבות טיפול‬ ‫בסרטן שלפוחית השתן עם חיידקי ‪( BCG‬בקטריית קוך) מוחלשים‪.‬‬

‫‪ 10.2‬אבנים‬ ‫‪ 10.2.1‬כללי‬ ‫אבנים בדרכי השתן הן הפרעה אורולוגית נפוצה שגורמת לתחלואה רבה‪ .‬המחלה שכיחה במיוחד‬ ‫בארצנו החמה‪ ,‬היבשה ובעלת המים הכבדים ממלחים‪ .‬במצב זה השתן הופך להיות מרוכז ומלא‬ ‫מינרלים‪ ,‬בעיקר סידן אוקסלט ופוספט או גבישי חומצה אורית‪ .‬האבנים יכולות להופיע לכל‬ ‫אורך המערכת מהכליות ועד כיס השתן ולגרום להפרעות אורומכניות משמעותיות‪ ,‬להפרעות‬ ‫חסימתיות‪ ,‬לזיהום דרכי השתן‪ ,‬לדימום‪ ,‬כאבים עוויתיים ונזק כלייתי‪ .‬התנאים התורמים‬ ‫להופעת אבנים הם סטזיס (עמדון)‪ ,‬זיהום‪ ,‬חוסר ויסות המלחים (מחלות מטבוליות) וחוסר‬ ‫תנועתיות או גוף זר כמו סטנט (תומכן)‪ ,‬חוט או קריש דם‪ .‬יש החמרה של הופעת אבנים על רקע‬

‫‪060‬‬

‫חוסר שתייה מספקת (יובש) בגלל העליה בריכוז החומרים המומסים בשתן על חשבון הנוזלים‬ ‫ורמת ה‪ PH -‬של השתן‪.‬‬ ‫‪ 10.2.2‬מחלות אבנים‬ ‫קיימות שתי מחלות תורשתיות נדירות‪ ,‬הגורמות יצירת אבני קסאנטין ודהידרוקסיאנידין‪,‬‬ ‫שנקראות ‪ Xanthinuria‬ו‪ .Dihydroxyadeninuria -‬כמו כן קיימת מחלת ציסטאינוריה‪ ,‬שהיא‬ ‫מחלה הומוזיגוטית רצסיבית עם פגם בספיגת חומצות אמינו בסיסיות ובהן ציסטאין‪ .‬הפגם‬ ‫מועבר באפיתל האבוביות של הכליה‪ .‬במחלה מופרש ציסטאין בריכוז גבוה בשתן שעלול‬ ‫להתגבש לאבנים בסביבה חומצית ולהפוך לאבני ציסטאין בדרכי השתן‪.‬‬ ‫מחלות נוספות עם אפקט תורשתי הן תסמונת ‪ Lesch-Nyhan‬שגורמת ליצירת אבני חומצה‬ ‫אורית ומחלה של אבני קלציום אוקסלאט שנקראת ‪.Familial renal tubular acidosis‬‬ ‫דומות להן‪ ,‬מחלת דנט (‪ ,)Dent‬שנגרמת על ידי גן ‪ CLCN5‬שמקודד לתעלות הכלור‪,‬‬ ‫והיפראוקסלוריה ראשונית‪ ,‬הנובעת מפגם גנטי באנזימים של הכבד הקשורים לגליקוגן‪ .‬שתיהן‬ ‫גורמות ליצירת אבני קלציום אוקסלאט‪.‬‬ ‫הקשר הגנטי היחיד שנמצא במחקר משפחתי בין חולים עם מחלת אבנים ואנשים בריאים הוא‪,‬‬ ‫שמקורבים לאנשים חולים סבלו גם הם מהפרשת קלציום גבוהה יותר בשתן ונתגלה חשש למום‬ ‫פוליגני משפחתי‪.‬‬ ‫הטיפול המשמעותי ביותר הוא מניעה של היווצרות והישנות מרבית האבנים‪ .‬האבנים שכיחות‬ ‫בגיל ‪ 31-41‬והן מופיעות בגברים יותר מאשר בנשים (יחס ‪ 0:3‬בהתאמה)‪ .‬קיימת אטיולוגיה‬ ‫משפחתית‪-‬גנטית והשכיחות עולה במשפחות שחורות עור‪ .‬מחלת אבנים היא מחלה חוזרת אצל‬ ‫אותם מטופלים‪.‬‬ ‫רוב האבנים נוצרות בפארינכימה של הכליה ויורדות למטה לאורך הצינורות‪ .‬קיימים חמישה‬ ‫אתרים בהם האבנים עלולות לחסום את מערכת השתן‪ .‬אלה הם איזורים של מעבר ממקום רחב‬ ‫יחסית למקום מוצר והם‪ :‬צווארי הגביעים והיציאה מצינורות האיסוף‪ ,‬החיבור בין אגן הכליה‬ ‫לאורטר (‪ ,)UPJ‬מעבר השופכן מעל כלי הדם האגניים המוליכים לרגליים‪ ,‬האיזור בו הרצועות‬ ‫(ליגמאנטים) חוצות מעל השופכן ואיזור החיבור של השופכן לכיס השתן‪ .‬האבנים נמצאות יותר‬ ‫במערכת המאספת העליונה‪ ,‬אבל ניתן למצוא אותן לכל אורך דרכי השתן והן שונות בגודל‪,‬‬ ‫בהרכב ובמוצקות עם דרגת קשיות משתנה‪ .‬אבנים בדרכי השתן פחות נפוצות אצל ילדים מאשר‬ ‫במבוגרים והשכיחות עולה בארצות מתפתחות‪ .‬חלק מהאנשים אינם מודעים להמצאות האבנים‬ ‫בגופם‪ ,‬עד שהם נזקקים לעזרה בגלל עווית כלייתית‪ ,‬זיהומים חוזרים או שתן דמי‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות הטיפול הכירורגי פחות פולשני והוא כולל ריסוק חוץ גופי בגלי הלם או‬ ‫ניתוחים אנדוסקופיים‪ .‬טיפולים אלה מקטינים את מספר ימי האישפוז‪ ,‬את התחלואה‬ ‫‪062‬‬

‫והסיבוכים ומשיגים תוצאות טובות‪ .‬יחד עם הטיפול באבנים הקיימות‪ ,‬חשוב לברר את הגורמים‬ ‫לבנייתן ולמנוע את הישנותן‪ ,‬לבלום הופעת אבנים חדשות ולחפש דרכי מניעה נוספות‪.‬‬ ‫‪ 10.2.2‬סוגי האבנים‬ ‫לא ידוע איך בדיוק נוצרות אבנים‪ ,‬אבל מספר פקטורים ישפיעו ויכתיבו את צורתן‪ .‬הגורם‬ ‫הראשוני המשמעותי המשפיע על יצירתן הוא רמת ה‪ PH-‬בשתן‪ .‬באופן נורמלי השתן מעט חומצי‬ ‫ברמה ‪ 5-6‬ובזמן זיהום השתן הופך לבסיסי‪ .‬שתן בסיסי ושתן חומצי מעודדים יצירת אבנים‬ ‫מסוג שונה‪ .‬אבנים על בסיס חומצה אורית או ציסטאין נוצרות בסביבה חומצית ואילו אבני‬ ‫קלציום אוקסלט אינן מושפעות בכלל על ידי הסביבה החומצית‪-‬בסיסית‪ .‬גורמים מעורבים‬ ‫נוספים הם המלחים השונים בשתן שהם פוספט‪ ,‬מגנזיום או ציטראט‪ ,‬המאפשרים היוצרות‬ ‫אבנים‪ .‬יש השפעה למיקום האבנים במערכת בפארינכימה או באגן על גודלן‪ ,‬כי החלל הפנוי‬ ‫מאפשר את גודל הבנייה‪ .‬בפארינכימה האבנים קטנות ואילו באגן יכולות להיווצר אבני יציקה‬ ‫גדולות הנקראות ‪ .Stag horn‬כמו כן‪ ,‬משפיעים גם קצב פינוי השתן‪ ,‬זיהומים‪ ,‬צלקות‪ ,‬חסימות‬ ‫ובצקות על הגודל‪.‬‬ ‫שכיחותן של אבני הקלציום (סידן) אוקסלט במבוגרים מגיעה ל‪ 71-81% -‬מכלל האבנים והן‬ ‫נראות היטב בקרני רנטגן‪ .‬אבני חומצה אורית אינן נראות ברנטגן כי הן שקופות לקרנים ואבני‬ ‫ציסטין נראות באופן חלקי כצל‪ .‬בשליש מן המקרים מוצאים אנומליות מולדות הגורמות‬ ‫לסטזיס וזיהום במערכת‪ .‬אבני אוקסלאט קשורות לתסמונת "המעי הקצר" אחרי ניתוחי מעיים‬ ‫או טראומה‪ ,‬מחלת קרוהן (קרון)‪ ,‬עליה בצריכת אוקסלטים והמצאות פוספאט וציסטאין בשתן‪.‬‬ ‫קיימת שכיחות של אבני סידן על רקע הפרשת סידן מוגברת בשתן מסיבה לא ברורה‪ .‬יכולה‬ ‫להיות ספיגה מוגברת של סידן במעי או הפרעה בספיגה מחדש בטובולים‪ .‬נמצא שכמות הנתרן‬ ‫במזון משנה את הפרשת הסידן בשתן‪ .‬האבחון נעשה על ידי איסוף שתן כמותי ב‪ 24 -‬שעות‪.‬‬ ‫לעתים עודף ריכוז הסידן מלווה בשקיעת סידן בפארינכימה של הכליות נוסף על הופעתו בדם‬ ‫ובשתן‪ .‬לפעמים עודף סידן מופיע על רקע חוסר איזון הורמונלי ועודף הפרשה מהבלוטות‬ ‫(היפרפאראתירואידיזם‪ ,‬היפרתירואידיזם) בגלל ממאירות ושגשוג תאים עם גרורות בעצמות‪.‬‬ ‫תורמות לרמת סידן גבוהה מחלות כמו שחפת‪ ,‬סרקואידוזיס ומחלות ממאירות כמו לויקמיה‪,‬‬ ‫מיאלומה ושגשוג תאי דם אדומים במח העצם בפוליציטמיה‪ .‬תזונה משפיעה גם היא על רמת‬ ‫סידן גבוהה ובעיקר עליה ביצירת ויטמין ‪ D‬או ‪ ,C‬צריכה מוגברת שלהם וספיגתם באופן פומי‪,‬‬ ‫צריכה מופרזת של חלב וצריכה של מוצרים אלקאליים‪ .‬גם חוסר ניידות ושכיבה ממושכת על‬ ‫רקע שיתוק תורמת‪ .‬כל אלו מגבירים את ריכוז הסידן בדם ובשתן‪.‬‬ ‫ישנן אבנים הנוצרות מטיפול תרופתי המקובל אצל מטופלים הנזקקים לתרופות כמו סותרי‬ ‫חומצה‪ ,‬ויטמין ‪ ,D‬משלשלים‪ Diamox ,‬ומינון גבוה של אספירין‪.‬‬ ‫אבני סטרוויט נוצרות על גרעין של רכיב זיהומי‪ ,‬קשורות לחיידקי הפרוטיאוס‪ ,‬הפסיאודומונס‬ ‫וחיידקים נפוצים נוספים‪ .‬אבנים אלה שכיחות בדלקות חוזרות של דרכי השתן כי האמוניה‬ ‫‪063‬‬

‫הנוצרת מהפרשת החיידקים האלה מעלה את רמת ה‪ PH -‬של השתן ואת שקיעת המגנזיום‬ ‫אמוניום פוספט‪.‬‬ ‫אבני חומצה אורית הן סיפור מיוחד‪ ,‬בגלל הופעתן במצבים של הרס חומצות הגרעין‪ .‬הן נוצרות‬ ‫על רקע פירוק תאים בעת טיפול בגידולים כמו לוקמיה ולימפומה או על רקע מצב המוליזה‪,‬‬ ‫מחלת גאוט‪ ,‬הפרעה בספיגה הטובולרית של חומצה אורית או בתסמונת ‪.Lesch Nyham‬‬ ‫תסמונת זו היא מחלת גנטית של חוסר באנזים היפוקסנטין‪-‬גואנין‪-‬פוספוריבוזי‪-‬טרנספראז'‪,‬‬ ‫האם היא הנשאית והבן הוא החולה‪ .‬המחלה גורמת ליצירת חומצה אורית בכל נוזלי הגוף‬ ‫ותופעות דמויות גאוט עם רפיון שרירים‪.‬‬ ‫‪ 10.2.2‬סימני המחלה‬ ‫הסימן המתריע הראשון לנוכחות אבנים הוא כאב‪ .‬מיקום הכאב יכול להעיד על מיקום האבן‪.‬‬ ‫התופעה המכאיבה ביותר היא עווית חזקה שממוקמת במותן‪ ,‬בבטן עליונה ובאזור האגן הקטן‬ ‫והיא נדירה בילדים‪ .‬סימן ראשון שאופייני לילדים הוא הופעת דם בשתן‪ ,‬כאבים ודחיפות במתן‬ ‫השתן‪ .‬הופעת זיהומים יכולה להעלות חשד לקיום אבן או להוות גורם ליצירת אבנים כתוצאה‬ ‫מחסימה מכנית‪ .‬חסימת אגן הכליה על ידי אבן אינה גורמת לכאב חזק‪ ,‬אבל יכולה לגרום‬ ‫לעצירת השתן מאחוריה ומצב של הידרונפרוזיס בהצטברותו‪.‬‬ ‫העווית הכלייתית נחשבת לכאב הנורא ביותר שמייצרת מערכת השתן והיא מהווה מקרה חירום‬ ‫באורולוגיה‪ .‬העווית נגרמת על ידי התכווצותו של השופכן‪ ,‬בדרך כלל בגלל חסימה בנקודה‬ ‫שנעשית צרה בכניסתו לפריטוניאום (קרום הצפק)‪ .‬כתגובה על ההתכווצות נגרמת הרחבת האזור‬ ‫שמעל החסימה וחוסר חמצון של דופן השופכן‪ .‬השופכן הפגוע עושה ניסיונות ריתמיים לדחוף את‬ ‫האבן‪ ,‬הקריש או כל גורם חוסם אחר ויוצר פריסטלטיקה ורעד של השרירים החלקים בדופנותיו‬ ‫עד טטאניה‪ ,‬שהיא התכווצות חסרת שליטה‪ .‬בשלב מאוחר יותר תופיע מתיחה של הקפסולה‬ ‫הכלייתית שמחמירה את הכאב‪.‬‬ ‫חסימת השופכנים נוצרת‪ ,‬כפי שצויין‪ ,‬בנקודות הצרות ביותר לאורכם‪ .‬בעיקר בצומת בין אגן‬ ‫הכליה לשופכן‪ ,‬בערך בשליש הדרך מהיציאה מהאגן‪ ,‬מתחת לרצועת עצם הכסל ובכניסה לכיס‬ ‫השתן‪ .‬מקום העווית הכלייתית ועוצמתה תלויים במקום האבן ובתנועתה בשופכן‪ .‬בזמן התנועה‬ ‫הכאבים משתנים‪ .‬מהרגע שהעווית מתחילה היא נמשכת לאורך זמן‪ ,‬היא רצופה ואין הפוגות‪.‬‬ ‫הכאב מתחיל במותן ומקרין לקדמת הבטן‪ ,‬המפשעה והגניטליה‪ ,‬מלווה בבחילות והקאות בגלל‬ ‫המקור העצבי המשותף‪ .‬נעשית אבחנה מבדלת מכאבים בטניים אחרים כמו מחלת דרכי מרה‪,‬‬ ‫דלקת התוספתן‪ ,‬דלקת הלבלב‪ ,‬חסימת מעי וכו'‪.‬‬ ‫לפעמים מופיע דם גלוי בשתן (מאקרוהמטוריה) או דם סמוי (מיקרוהמטוריה)‪ .‬אי הופעת דימום‬ ‫אינה שוללת אבנים וכן הופעת דימום אינה מאשרת הימצאות אבנים‪.‬‬

‫‪064‬‬

‫סימנים של נדידת האבנים לאורך המערכת יהיו דחיפות‪ ,‬תכיפות וצריבה שאינם מאשרים דווקא‬ ‫את תנועת האבנים‪ ,‬אלא‪ ,‬יכולים להיות סימפטומים אופייניים לתגובת מערכת השתן לדלקת‪,‬‬ ‫להגדלת הערמונית‪ ,‬לגידולים ועוד‪.‬‬ ‫כל מצב של כאבים במותן וסימני דלקת שמלווים בחום‪ ,‬צמרמורת‪ ,‬בחילות והקאות מחייב לבצע‬ ‫בדיקת נוכחות אבנים ושל חסימה על ידי אבנים‪ .‬נקוז המערכת החסומה בחולה עם זיהום הוא‬ ‫קריטי‪ ,‬מונע סכנת חיים ומחייב שימוש באנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫בקליניקת חירום אנו אומדים מטופל הסובל מכאב והתכווצות נוראים עד שאינו מסוגל לשבת‬ ‫במקומו‪ .‬הוא מגדיר את הכאב כ‪ 00 -‬מתוך ‪ 01‬בנוהל אומדן הכאב לפי הסקלה ‪VAS-Visual‬‬ ‫‪ .Analog Scale‬הוא נראה חיוור‪ ,‬מתלונן על בחילה ועל קשיים במתן השתן‪ .‬סימנים חיוניים‬ ‫שמורים פרט לדופק מהיר כעדות לכאב‪ .‬הטיפול הדחוף יכלול הכנסת עירוי נוזלים ומתן‬ ‫הידרציה מהירה‪ ,‬בדיקות דם ושתן ומתן בוריד של תרופה מאלחשת ממשפחת האופייאטים‪,‬‬ ‫שגם מרחיבה שרירים חלקים כמו ‪ papaverine‬ומתן זריקה לשריר של ‪ voltaren‬או תרופה לא‬ ‫סטרואידית אנטי דלקתית אחרת (‪ .)NSAID‬אם התרופה לא עוזרת חובה לתת נרקוטיקה לפי‬ ‫הוראת רופא‪ .‬אם התרופה עוזרת שולחים את המטופל לצילום רנטגן ו‪ .IVP -‬נותנים הסבר‬ ‫למטופל על מטרת הטיפול‪ ,‬לוקחים אנמנזה אישית והיסטוריה רפואית שישלימו את התמונה של‬ ‫אבנים בדרכי השתן‪ ,‬אם זו אכן הבעיה‪ .‬מטופל עם מחלה מטבולית שנמצא בחזקת סיכון‬ ‫בריאותי חייב להיות בהשגחה לפני הופעת הסימנים‪ .‬סימנים מקדימים כוללים פליטה ספונטנית‬ ‫של פרורים או חול‪.‬‬ ‫האומדן הסדיר נעשה לפי התלונות ולפי הבדיקות‪ .‬בבדיקת הסרום בדם בודקים את הרמות של‬ ‫קראטנין‪ ,‬אוריאה‪ ,‬סידן‪ ,‬זרחן‪ ,‬חומצה אורית ורמת הורמון הפאראתירואיד‪ .‬בבדיקת שתן‪,‬‬ ‫לעתים בתוספת איסוף של ‪ 24‬שעות‪ ,‬בודקים רמות של קראטנין‪ ,‬סידן‪ ,‬חומצה אורית‪ ,‬ציטראט‬ ‫ואוקסלאט‪ .‬רמת ציסטאין נבדקת בחשודים לציסטאינוריה‪ .‬בצילום בטן ללא חומר ניגוד אפשר‬ ‫לראות את אבנים על בסיס סידן פוספאט ואוקסלאט‪ .‬כדי לזהות אבנים שקופות של ציסטאין או‬ ‫חומצה אורית עושים צילום פיאלוגרפיה חוקרת עם הזרקת חומר ניגודי דרך הוריד‪ .‬החומר‬ ‫הניגודי הוא על בסיס יוד‪ ,‬שיכול ליצור רגישות אלרגית מסוכנת‪ ,‬ולכן ישנה אפשרות לביצוע ‪CT‬‬ ‫בטן או כליות ללא חומר ניגודי‪ .‬בדיקת ‪ US‬היא אמצעי נוסף זול‪ ,‬זמין ויעיל‪ ,‬ללא חומר ניגודי‬ ‫והיא מזהה אפילו אבנים שקופות בפחות קרינה‪.‬‬ ‫‪ 10.2.2‬טיפול‬ ‫הטיפול העיקרי הוא בהדרכה לשתייה מרובה‪ .‬בהפרעה מטבולית ספציפית יש לעשות טיפול‬ ‫מתאים בגורם המחלה‪ .‬רוב האבנים אצל ילדים בנויות מסידן אוקסלט ופוספט‪ ,‬אבל אסור‬ ‫להגביל את כמות הסידן אצל ילדים בגלל צמיחת העצמות‪ .‬מומלץ להפחית את כמות המלח‬ ‫ולתת כלורותיאזיד‪.‬‬ ‫‪065‬‬

‫הטיפול באבני חומצה אורית יהיה הידרציה טובה ומניעת חסימות במערכת השתן‪ ,‬יחד עם מתן‬ ‫התרופה אלופורינול‪ .‬האיבחון נעשה על ידי אולטרה סאונד‪ .‬הטיפול כולל התערבות כירורגית אם‬ ‫קיימת הפרעה מכנית‪ ,‬ריסוק אבנים באנדוסקופיה או בצורה חוץ‪-‬גופית‪.‬‬ ‫טיפול מהיר יכלול תמיד הידרציה טובה על ידי שתייה מרובה‪ ,‬אחרי שהבחילות וההקאות נרגעו‪,‬‬ ‫עם תוספת נוזלים דרך הוריד‪ .‬יש לאלחש את הכאב במתן משככי כאבים אופייטים‪ ,‬תרופות‬ ‫שאינן סטרואידיות וגם מרחיבי שרירים חלקים‪ .‬אבנים קטנות עד לקוטר של ‪ 4‬מ"מ יכולות‬ ‫להפלט באופן ספונטני‪ .‬אבנים גדולות יותר יכולות להיות מטופלות על ידי תרופות חוסמות‬ ‫אלפא או תרופות חוסמות תעלות סידן‪ ,‬שמרחיבות שרירים חלקים‪ .‬בחלק מהמקרים תצאנה‬ ‫אבנים עד ‪ 6‬מ"מ קוטר בצורה בזו‪.‬‬ ‫הטיפול האנדוסקופי‪ ,‬הריסוק החוץ גופי והטיפול התרופתי‪ ,‬הקטינו את הצורך בביצוע ניתוחים‬ ‫ואת הסיבוכים המלווים אותם כמו הצטלקות והיצרות‪ ,‬וכן ימי אשפוז ארוכים‪.‬‬ ‫אנדוסקופיה ‪ -‬טיפול בהרחקת אבנים נעשה דרך דרכי השתן ובפתיחת כירורגית של חור בדופן‬ ‫הבטן עם טיפול חוץ גופי‪ .‬נעשה שימוש באנדוסקופ גמיש או קשיח עם בקרה אופטית‪.‬‬ ‫ההתערבות תלויה בהרכבה הכימי של האבן‪ ,‬מיקומה בדרכי השתן‪ ,‬גודלה‪ ,‬המצאותה של חסימה‬ ‫טכנית או זיהום מקומי ותקינות התפקוד הכלייתי‪ .‬יהיה צורך בהתערבות ניתוחית במקרים בהם‬ ‫האבנים גדולות מדי‪ ,‬ישנם זיהומים חוזרים וממושכים‪ ,‬יש נוכחות אבני יציקה וזיהום מקומי‪,‬‬ ‫חסימה מלאה של מערכת השתן‪ ,‬פגיעה בתפקוד הכלייתי‪ ,‬כליה יחידה ואנשים עם סיכון מוגבר‬ ‫שהם מושתלי כליה וטייסים שעומדים בשינויי לחץ גבוהים‪ .‬אבני קלציום אוקסלט חייבים‬ ‫להוציא ולא ניתן להמיסן בשום דרך‪.‬‬ ‫המסת האבנים – אבני חומצת שתן של ‪ ,Uric acid‬הן רק ‪ 7%‬מכלל האבנים ואפשר להמיס אותן‬ ‫בתמיסת בסיס המוזרקת ישירות על האבן‪ ,‬דרך קטטר שמועבר בשופכן אל אגן הכליה‪ .‬אבני‬ ‫ציסטאין יעברו המסה כימית על ידי אצטילציסטאין היוצר קשר גופרתי ונתרן ביקרבונט‪ ,‬חוצץ‬ ‫אמינואורגאני עם ‪ PH‬של ‪ 01.2‬ומתן תרופות מניעה לתקופה ממושכת‪ .‬באבני זיהום נעשה עיקור‬ ‫לשתן על ידי תמיסת ‪ G‬ותמיסת ‪ M‬המכילות חומצה ציטרית‪ ,‬נתרן קרבונט ומגנזיום‪.‬‬ ‫הכנסת תומכן (‪ - )stent‬לטיפול במעבר האבנים קיימות שתי גישות‪ ,‬אחת בדרך העור שנותנת‬ ‫מעבר לשתן כאשר הכנסת קטטר רגילה לאחור (רטרוגרדית) בלתי אפשרית‪ .‬השניה היא הכנסת‬ ‫התומכן דרך האורטרקטטר ומתן נתיב פנוי להשתנה רגילה‪ .‬הכנסת תומכן יכולה להיות לזמן‬ ‫ארוך של חודשים ושנים כדי לעקוף חסימה ולמנוע התערבות אחרת‪ ,‬או לזמן קצר של שבועות עד‬ ‫חודשים‪ ,‬כדי לאפשר ריפוי של איזור ניתוחי‪ ,‬טראומה של אגן הכליה או פיסטולה בו‪ .‬הדרך שניה‬ ‫מאפשרת ריפוי תקין בפציעה אורולוגית של פיית האגן או תומכת בהשתלת מעקף ויוצרת בסיס‬ ‫לבניית הצלקת ורקמת האפיתל נוצרת סביבו‪ .‬הכנסת התומכן משמרת את קוטר הצינור פתוח‬ ‫ונותנת אפשרות נוחה להרחבה על ידי בלון‪ .‬משתמשים בתומכן בניתוח בעייתי כדי לזהות את‬ ‫‪066‬‬

‫השופכנים או אחרי בניית מעי ככיס שתן‪ ,‬לשם אפשרות שיקום ובקרת הניתוח‪ .‬התומכן חשוב‬ ‫בטיפול באבנים‪ ,‬שאינו ניתוחי‪ ,‬כדי לאפשר מעבר לשתן מאגני הכליות והשופכנים‪ .‬הכנסת תומכן‬ ‫לפני ריסוק בגלי הלם ‪ Extra-corporal Shock Wave Lithotripsy-ESWL‬עוזר בהעברת שברי‬ ‫האבנים ממקום הימצאם והוצאתם החוצה מן הגוף דרך העור או דרך כיס השתן‪ .‬תפקידו לעזור‬ ‫במיקום האבנים בזמן הניתוח ובביצוע בדיקות ציסטוסקופיות ופלורוסקופיות‪ .‬הוראות נגד‬ ‫להכנסת התומכן קיימות בכל מקרה של זיהום פעיל בדרכי השתן‪ .‬אין להכניס תומכן כאשר יש‬ ‫בעיות של עיוותים בשלפוחית השתן כמו פיסטולה‪ ,‬סעיפים (דיברטיקולים)‪ ,‬צלקות של דלקות‬ ‫כרוניות על הרירית‪ ,‬גידולים של השלפוחית או רירית לאחר הקרנות‪ ,‬וכן במצבים של גידול‬ ‫שטחי חוזר על רירית השלפוחית (‪.)Transitional cell carcinoma‬‬ ‫טכניקת ההכנסה מחוץ לגוף היא ביצירת פתח והחדרה דרך העור של מוליך גייד‪-‬וואייר ועליו‬ ‫התומכן‪ ,‬מאגן הכליה אל כיס השתן או לקטע מעי שהוכן במקום כיס השתן או בניתוחי שיקום‬ ‫של השופכנים‪ ,‬על מנת לעקוף היצרויות או עיוותים שלהם‪ .‬הקטטר המוכן והתומכן עליו הוא‬ ‫יושב צריכים להמצא בחלל רחב יחסית לקוטרם ושהשתן יזרום מסביבם‪ .‬בקצה הקטטר יש‬ ‫ריבוי חורים מכל הכיוונים כדי לתת לשתן להכנס בקלות‪ ,‬ולאפשר ניקוז מאגן הכליה או‬ ‫מהשלפוחית‪ .‬התומכן שמוליך שתן החוצה‪ ,‬נתפר לעור כאשר הוא ממוקם והגייד וואייר מוצא‪.‬‬ ‫הניקוז התוך גופי כרוך בהכנסת התומכן כולו לשופכן וקיבוע שני הקצוות בפתח אגן הכליה‬ ‫ובשלפוחית‪ .‬קטטר פנימי זה הוא מסוג הנקרא קטטר‪-‬זנב‪-‬חזיר‪ .‬קטטר זה מיועד לחצי שנה ואחר‬ ‫כך‪ ,‬מחייב החלפה בעזרת ציסטוסקופ‪ .‬ההכנסה של התומכן למטופל‪ ,‬שעבר ניתוח החלפת כיס‬ ‫השתן בקטע מעי‪ ,‬יוצרת פתח ניקוז‪ .‬קצה אחד‪ ,‬הפנימי‪ ,‬נמצא באורו‪-‬סטומה (המעי) שנבנתה‬ ‫והשני בתוך שקית השתן לאיסוף‪ .‬אגן הכליה מנוקז ישירות החוצה כל זמן ההתערבות‬ ‫הניתוחית‪ .‬תומכן פנימי וחיצוני מאפשרים למטופלים לנהל חיים רגילים‪ .‬לעתים קרובות‪,‬‬ ‫התומכן מפנה איזור חסימה בשופכן או משמש לו מעקף‪ .‬התערבות זו חוסכת ניתוח ופתיחת‬ ‫דרכי השתן מסיבות שונות‪ ,‬שפירות או ממאירות‪ .‬אצל מטופלים מבוגרים‪ ,‬הטיפול השמרני הזה‬ ‫הוא הטוב ביותר‪ .‬הסיבוכים יכולים להיות מיקום לא תקין או תזוזה בהמשך‪ .‬כמו בכל‬ ‫התערבות מכשירנית יכולים להיות דימום‪ ,‬זיהום‪ ,‬כאב‪ ,‬קושי בהשתנה‪ ,‬דחיפות‪ ,‬השתנת לילה‪,‬‬ ‫קרישי רקמה וגושים‪.‬‬ ‫ריסוק בגלי הלם מחוץ לגוף ‪ Extra-corporeal Shock Wave Lithotripsy‬נעשה על ידי יצירת‬ ‫גלי הדף ממקור אנרגיה חוץ גופי‪ ,‬בשימוש עם מחולל הידרואלקטרי או אלקטרומגנטי‪ ,‬בניצול‬ ‫אנרגיית אולטרסאונד או לייזר ומיקודם על האבנים בעזרת רנטגן או על קול (‪ .)US‬הגלים‬ ‫נוצרים בסביבה מימית וכאשר הם חודרים לגוף‪ ,‬הם אינם מאבדים מן הכוח ועוצמת הפגיעה‬ ‫שלהם‪ .‬עוצמה זו נשמרת במעברם בעור ובגוף‪ ,‬כי אף הם סביבה מימית‪ ,‬וחל ביטול אפקט‬ ‫השבירה שבין תווך לתווך‪ .‬בגלל קשיות האבנים והשוני בתכונות האקוסטיות שלהם יחסית‬ ‫לסביבה‪ ,‬נוצר כוח של דחיסה ומתיחה שמפורר אותן‪ .‬גלי ההלם מכים פעמים רבות באבנים‬ ‫‪067‬‬

‫והפירורים יוצאים באופן עצמוני בהשתנה רגילה‪ .‬מקובל לתת ‪ 2111-3111‬גלים בכל טיפול‪.‬‬ ‫הגלים מתוזמנים לקצב הלב‪ ,‬כדי למנוע הפרעות קצב‪ .‬על ידי שינוי עוצמת הגל ורוחב מוקד‬ ‫הכניסה‪ ,‬ניתן להפחית את חומרת הכאב המלווה את הטיפול הזה‪ .‬כאמור ישנה מראה שמרכזת‬ ‫את הגלים וממקדת אותם לנקודה המדויקת בהנחיית רנטגן או גלי על קול ותוכנת מחשב‬ ‫מתאימה‪ .‬מושיבים את המטופל במעין כורסא במקום הנכון המותאם להפצצת האבן וקושרים‬ ‫אותו כדי למנוע תזוזה‪ .‬תנועת המטופל היחסית לצורך דיוק בטיפול נעשית בכורסא המתכתית‬ ‫הזו‪ ,‬המונעת בצורה הידראולית או מכנית ידנית‪ ,‬על ידי מערכת ההדמיה‪ .‬אבנים באגן הכליה‬ ‫ובשופכן העליון נמצאו הכי מגיבות לטיפול על ידי מכשיר ליטוטריפטר מסוג ‪,Dornier HM 3‬‬ ‫אשר במעקב של ‪ 09‬שנה (אצל מ‪ .‬דובדבני) נמצא אפקטיבי באופן מובהק סטטיסטית‪.‬‬ ‫תהליך ההתערבות מחייב הדרכה‪ ,‬הכנה והתאמת המטופלים לטיפול‪ .‬לעתים יש צורך במתן‬ ‫הרדמה איזורית או טשטוש ההכרה באופן סיסטמי‪ ,‬כדי להשיג שיתוף פעולה ולמנוע את פחד‬ ‫המטופלים מפני רעש הגלים המכים והולמים‪ .‬התאמת המטופלים חשובה כי הטיפול יעיל פחות‬ ‫במטופלים שמנים בגלל שעל הגלים לעבור מרחק רב יותר‪ .‬הטיפול קשה במטופלים בעלי אבני‬ ‫יציקה גדולות כי דפנות האגן או השופכן נעשים עם הזמן מתוחים‪ ,‬בצקתיים ופריכים‪ ,‬ומקשים‬ ‫על הפעולה עם סכנת היווצרות קרעים‪ .‬הטיפול במטופלים עם אבנים המורכבות מציסטאין לא‬ ‫יעיל כי הן מגיבות פחות לטיפול‪ ,‬הן קשות לניפוץ ונראות בקושי באמצעי ההדמיה השונים‪.‬‬ ‫התנאים לבחירת הטיפול‪:‬‬ ‫‪ .0‬תפקוד כלייתי תקין ומתן שתן תקין‪ ,‬שיוכלו לשטוף אחר הניפוץ את מערכת השתן‪.‬‬ ‫‪ .2‬מעבר שתן תקין במערכת‪ ,‬מבחינה אנטומית‪ ,‬ללא חסימות והיצרויות‪.‬‬ ‫‪ .3‬שמירת זוית החיבור הנכונה לאגן‪ ,‬בלי עיוותים וצלקות‪.‬‬ ‫‪ .4‬גודל האבנים ‪ -‬לאבנים בגודל עד ‪ 2‬ס"מ‪ ,‬מספיק טיפול אחד‪ .‬לאבנים גדולות יותר או מרובות‪,‬‬ ‫יש צורך במספר טיפולים‪ .‬אם כמות הפירורים גדולה‪ ,‬מומלץ להכניס נקזים פנימיים בשופכנים‬ ‫או נקז חיצוני לאגן הכליה (נפרוסטום)‪.‬‬ ‫‪ .5‬מיקום האבן ‪ -‬עדיף טיפול באבנים באגן הכליה ובשופכנים כי יש פחות הצלחה טיפולית‬ ‫באבנים בתוך גביעי הכליה‪.‬‬ ‫‪ .6‬נוכחות זיהום פעיל עלולה לגרום להתפשטותו בדם ולספסיס בגוף‪ .‬בחשד לאבנים מזוהמות‪,‬‬ ‫מתחילים בטרם התיכנון בטיפול אנטיביוטי‪.‬‬ ‫הרכב האבנים ומידת הסתיידותן ישפיע על שבירותן‪ .‬אבני ציסטאין‪ ,‬כאמור‪ ,‬קשות מאד‪ .‬אבנים‬ ‫אלו הן שקופות ולא ניתן לעקוב אחריהן בשיקוף רנטגן‪ ,‬אלא‪ ,‬יש להוסיף חומר ניגודי‪ .‬במצבי‬ ‫הסתיידות אחרים בגוף יש התוויות נגד ההתערבות הזו‪ .‬במטופלים עם הסתיידות בעורקים‬ ‫הגדולים קיים חשש שהטיפול יגרום לנפוץ דפנותיהם של אותם העורקים ולדימום קשה‪ .‬לכן לא‬ ‫יטופלו מטופלים עם לחץ דם בלתי מאוזן שיכול לשמש עדות לתנגודת גבוהה על רקע טרשת‬ ‫‪068‬‬

‫העורקים והסתיידותם‪ .‬אצל נשים בהריון קיים החשש שתהיה פגיעה בעצמות העובר‪ .‬מחלת‬ ‫חום אשר מעידה על זיהום פעיל היא סיבה מספקת לאי התערבות באותו הזמן‪ ,‬גם במחלה‬ ‫מטבולית בלבלב או במצבים של נטייה לדמם והפרעות בקרישה‪.‬‬ ‫הטיפול מסתיים כאשר כל הפירורים יצאו מהמערכת ואין עדות לשום אבן לאחר שלושה‬ ‫חודשים‪ .‬הסבוכים של שברי האבנים הם מפירורים שנתקעים ועלולים לגרום לחסימות בדרך‬ ‫היציאה‪ .‬קיים חשש מהתפשטות זיהום שהתפתח סביב הפירורים או שפליטת השברים תהיה‬ ‫מלווה בכאבים קשים‪ .‬ישנם סיבוכים מידיים כמו המטומות בעור שסביב מקום כניסת הגלים‪,‬‬ ‫שטפי דם סביב הכליה ובתוכה ושקיעה של שורות פירורים‪ ,‬בצורת שרשרות לאורך חלקי‬ ‫מערכת‪.‬‬ ‫לסיכום הנושא‪ ,‬הכנסת המכשיר דרך העור שנקראת דרך מילעורית‪ ,‬נעשית תחת שיקוף רנטגני‬ ‫או במעקב על קולי‪ .‬ניתן להוציא אבן גדולה אחת בקוטר ‪ 2-3‬ס"מ ואבנים רבות קטנות יותר‪.‬‬ ‫אבנים בינוניות וקטנות ניתן להרחיק בצורה מכנית על ידי תפיסתן והוצאתן במכשיר דרך‬ ‫נפרוסטום‪ ,‬בעזרת מלקחיים או דרך מתפס‪-‬סל‪ .‬אבנים גדולות אפשר לרסק במגע ישיר באותה‬ ‫צורה או על ידי ניפוצן בדרך חוץ גופית‪ .‬ההוצאה דרך אנדוסקופ נעשית כטיפול משלים לניפוץ‬ ‫האבנים או כטיפול יחידי לשיחרור אבנים מהכליה‪.‬‬ ‫הציוד נבחר בקוטר מתאים לכל גודל אבנים וגודל הצינורות במערכת‪ .‬ניתן להגיע לאבנים‬ ‫הנמצאות בשופכה‪ ,‬בכיס השתן ובשופכן עד לגובה הכליה‪ .‬אבנים בשופכה נשלפות בעזרת‬ ‫אורטרוסקופ‪ ,‬תוך הסתכלות ישירה‪ ,‬על ידי תפיסת האבן במלקחיים‪ .‬כאשר קיים קושי בהוצאת‬ ‫האבן בגלל שהיא תקועה‪ ,‬אפשר לדחוף אותה על ידי הציסטוסקופ או כל צנתר אחר‪ ,‬חזרה לכיס‬ ‫השתן ולהוציא אותה משם‪ .‬בשלפוחית מחדירים ציסטוסקופ קשיח או גמיש‪ ,‬בעזרתו ניתן ללכוד‬ ‫את האבנים בשלמותן או לרסקן על ידי מתמר ‪.US‬‬ ‫כשצריך להוציא פרורים גדולים של אבנים מהשופכן יש צורך לרסק אותם באופן מכני במכשיר‬ ‫עם שיניים ולשלוף אותם בחלקים אחד אחד‪ .‬כאשר הפרורים קטנים ניתן לאפשר להם פליטה‬ ‫עצמונית‪.‬‬ ‫בשיטה האנדוסקופית על ידי ציסטוסקופ או אורטרוסקופ עם מתמר קשיח מועבר גל על קולי‬ ‫לריסוק האבנים‪ .‬לפעמים משתמשים באלקטרודה גמישה שמעבירה גל הידרו‪-‬אלקטרי או‬ ‫בלייזר‪ ,‬כשהאנרגיה הזו מועברת בסיב קוורץ גמיש בקוטר ‪ 3‬מ"מ‪ ,‬בפעימות של ‪ 0‬מיקרו‪-‬שניה‪,‬‬ ‫בכמות של ‪ 21‬פעם לשניה דרך האלקטרודה‪ .‬הסיבוכים הם התנקבות‪ ,‬פציעה והתפתחות צלקות‪.‬‬ ‫תוצאה מאוחרת היא התפתחות יתר לחץ דם‪ .‬אחרי הפעולה משאירים קטטר לשם ניקוז השתן‬ ‫והחלמת השופכן‪ .‬אחר כך‪ ,‬אפשר לשאוב את הפירורים או לתת להם להיפלט לבד‪.‬‬ ‫הרחבת השופכן יכולה להיעשות על ידי העברה רטרוגרדית של מוליך קפיצי בעזרת ציסטוסקופ‬ ‫או על ידי החדרת צנתר‪ ,‬מורכב על מוליך בקוטר משתנה הולך וגדל‪ .‬לפעמים נעשה חיתוך של‬ ‫‪069‬‬

‫פיית השופכן על ידי מספריים או הרחבתה על ידי ניפוח בלון בדרך הציסטוסקופ‪ ,‬כדי להגדיל את‬ ‫המעבר בשביל האבנים במקרה של היצרות‪ .‬באותה הדרך אפשר להעביר מלקחיים מיוחדים‪,‬‬ ‫מסולסלים כדי ללכוד את האבן ולשלוף אותה החוצה‪.‬‬ ‫אפשר להעביר לולאת פלצור מניילון או פלסטיק מעל האבן ובעזרתה ללכוד אותה ולמשוך בחוט‬ ‫במורד השופכן‪ .‬בדרך אנדוסקופית כזו נעשית הוצאה של גופים זרים‪ ,‬חלקי תומכן שבורים או‬ ‫מוליך שלא הוצא בשלמותו‪.‬‬ ‫במקום להוציא אותן ניתן להמיס כימית מקומית אבנים מסוג ציסתאין על ידי חומצה אורית או‬ ‫סטרוויט‪ .‬הוראת נגד הטיפול הזה יש במקרה של בעיות בקרישת דם או כאשר הכליה מזוהמת‬ ‫וקיים חשש לגרום לדימום או לזיהום אקטיבי‪ .‬לכן מתעורר צורך בטיפול מקדים של איזון‬ ‫הקרישה או טיפול עם אנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫ההדרכה למטופלים מתמקדת במניעה ובשתייה מרובה‪ ,‬לפחות שניים וחצי ליטר נוזלים ליום‪,‬‬ ‫עדיף מים‪ .‬הידרציה טובה גורמת לזרימת שתן תקינה ומונעת התפתחות זיהום‪ .‬צריכת בירה‬ ‫מפחיתה את הסיכון לאבני כליה‪ ,‬כמו כן צריכת מגנזיום‪ ,‬תרד‪ ,‬חמאת בוטנים ולחם מחיטה‬ ‫מלאה‪ .‬בעבודה יש להימנע מישיבה ממושכת ומנסיעות ארוכות‪ .‬יש לאזן מצב של פעילות יתר של‬ ‫תת בלוטת התריס ולהימנע משימוש ממושך בסותרי חומצה ומזון עשיר בחומצה אורית‪.‬‬

‫‪ 10.2‬גידולים‬ ‫‪ 10.2.1‬סוגי הגידולים בכליות‬ ‫סרטן הכליה הוא הגידול השביעי בשכיחותו אצל גברים‪ ,‬פי ‪ 2‬יותר מאשר אצל נשים‪ .‬הוא‬ ‫מהווה כ‪ 2.5-‬אחוז מכלל הגידולים הממאירים במבוגרים (ביחס של ‪ )0:6‬ובמקום השישי של‬ ‫מקרי המוות מסרטן‪ .‬הגידולים נפוצים יותר במערכת השתן בשל היותה המסננת בה עובר כל‬ ‫הדם שבגוף ובתוכה נשארים רעלנים (טוקסינים) וחומרים מזיקים אחרים‪ .‬מספר מקרי סרטן‬ ‫הכליה המאובחנים עולה ב‪ 21-‬השנים האחרונות‪ ,‬בגלל שימוש נרחב בבדיקות באמצעי הדמייה‪.‬‬ ‫כרבע מתוך האנשים המאובחנים נמצאים בשלב מתקדם או גרורתי‪ ,‬משום שהגידולים‬ ‫"שקטים" ונשארים סמויים עד שמושגת אבחנה זו‪ .‬כאמור‪ ,‬הגידול מתגלה בבדיקה של מערכת‬ ‫השתן מסיבות אחרות או בזמן הכנה לניתוחים‪ ,‬ובמהלך הדגמה בהדמייה )‪.)CT, MRI, US‬‬ ‫האבחון הקליני של הסרטן הוא בעייתי בגלל מגוון התסמינים המלווים אותו‪ ,‬שאינם ייחודיים‬ ‫לסרטן‪ .‬הגידולים יכולים להיווצר בכל מקום בתוך הכליה‪ ,‬אבל רובם פוגעים בתאי האפיתל של‬ ‫פארנכימת הכליה (‪ )85%‬והם מסוג אדנוקרצינומה‪ .‬סימני גידולים אלה הם הטריאדה הקלסית‬ ‫שכוללת כאב עמום במותן‪ ,‬המטוריה ומסה בטנית במישוש‪ ,‬והם מופיעים רק בחלק קטן מן‬ ‫החולים‪ .‬לפעמים גרורות הן הנותנות את הסימנים הראשונים למחלה שהם אובדן משקל‪ ,‬חולשה‬ ‫ואנמיה‪ .‬עווית כלייתית עלולה להתרחש כאשר קרישי דם או חלקי גידול נתקעים בשופכן הנגוע‪.‬‬ ‫גורמי הסיכון שנבדקו מחקרית לאורך השנים הינם עישון‪ ,‬עודף משקל‪ ,‬יתר לחץ‪-‬דם וחשיפה‬ ‫לזיהום אוויר תעשייתי עם אסבסט וקדמיום‪ .‬הגידולים נפוצים פי ‪ 4‬אצל חולי המו‪-‬דיאליזה או‬ ‫‪071‬‬

‫דיאליזה פריטוניאלית‪ ,‬מושתלי כליות וכאלה הסובלים ממחלה ציסטית של הכליות‪ .‬הגידולים‬ ‫נפוצים בגילים ‪ ,51-71‬אבל מתועדים מספר מקרים של ילדים נגועים‪ .‬יותר חולים שכיחים‬ ‫בסקנדינביה ופחות באסיה והם שכיחים באיזורים עירוניים יותר מאשר באיזורים כפריים‪ .‬לא‬ ‫נמצא גורם גנטי משפחתי‪ ,‬אך ידוע על קשר לטרנסלוקציה גנטית של כרומוזום ‪ 3‬עם ‪ 8 ,6‬ו‪00-‬‬ ‫ולאחרונה ‪.07‬‬ ‫ידועה גנטיקה משפחתית אצל מטופלים הסובלים ממחלת ‪ .)VHL( von Hipple-Lindau‬זו‬ ‫תסמונת נדירה‪ ,‬תורשתית‪ ,‬רב איברית‪ ,‬אוטוזומלית ודומיננטית‪ ,‬היא נוצרת במוטציה וגורמת‬ ‫למחלות מולטי‪-‬אורגניות‪ .‬בעיקרה מחלת ‪ VHL‬היא מחלה של פגיעה בחלבון‪ .‬המחלה הזו עושה‬ ‫רגולציה של הגנים (‪ ,)3p25-26‬באה לידי ביטוי במצבים של חוסר חימצון מספיק בתאי הגוף‬ ‫ומשפיעה על פקטור השעתוק המוביל ‪ RNA‬פולימראז‪ .2-‬המחלה עושה פרוליפרציה (צמיחה)‬ ‫של תאים אפיתליאליים הנמצאים במצבי היפוקסיה תמידית‪ ,‬בגלל חומר ה‪ HIF-‬הנאגר בהם‬ ‫(‪ )Hypoxia inducible factor‬וגם במצבי מחסור בחמצן ופגיעה בחלבונים‪ ,‬כשהם הביטוי‬ ‫המטבולי של המחלה הזו (‪ )VHL‬בעצמה‪ .‬המחלה גורמת לציסטות בכליות‪ ,‬באשכים‬ ‫ובפנקריאס‪ ,‬המנגיומות במוח וברשתית העין‪ ,‬סרטן כליה מסוג ‪ Clear cell‬וגידול ממאיר של‬ ‫הכליה בשם פיאוכרומוציטומה‪ .‬במוטציה הזו הגן מדכא הסרטן פגום‪ ,‬ולכן אין דיכוי של יצירת‬ ‫הנוגדן המונוקלונאלי ומעכבי החלבונים ומשום כך נגרמים חלוקת תאים ואנגיוגנזיס של התא‬ ‫הסרטני‪ .‬מתן של חלבון תרופתי בשם ‪ Temsirolimus‬או ‪ ,Bevacizumab‬שהוא מעכב ספציפי‬ ‫שחוסם את תגובת התא לגורמי גדילה וחומרי מזון‪ ,‬או מתן של אינטרפרון‪ ,‬יגרמו להאטה‬ ‫בשיגשוג והתחלקות התא ואפילו למותו‪ .‬חומרים אלה מביאים לשיפור משמעותי בהישרדות‬ ‫מהמחלה הגידולית ויעילות יחסית בטיפול בגידולי הכליה בכלל‪ .‬תופעות הלוואי מעטות ויש רק‬ ‫ירידה קלה באיכות החיים או סקלרוזיס עם קומפלקס של שחפת (‪.)TSC‬‬ ‫סרטן הכליות הוא אחד הגידולים העמידים בטיפול בקרינה ובטיפולים כימותרפיים בגלל‬ ‫התאים המסננים בטובולי הפרוקסימלי‪ ,‬שמונעים את השפעתם האפקטיבית של החומרים‬ ‫הכימותרפיים על תאי הכליה‪ .‬טיפול אימונולוגי יחידי שאושר על ידי האגוד הרפואי העולמי הוא‬ ‫מתן ‪ Interleukin-2‬שהוא למעשה טיפול רעיל מאד‪ ,‬אבל יעילותו הוכחה במחקרי השנים‬ ‫האחרונות (‪ ,)2119‬אם כי יש לו תופעות לוואי קשות‪.‬‬ ‫הגידול המשותף הנפוץ ביותר בכליות והמייצג עד ‪ 91%‬של גידולים סולידיים‪ ,‬ידוע בשם ‪renal-‬‬ ‫‪ cell-carcinoma‬או היפרנפרומה‪ .‬למרות שהגידול ניתן לשליטה בניתוח מציל חיים‪ ,‬קיימת‬ ‫בעייתיות באיבחונו ובטיפולים אחרים שניתנים לו‪ .‬לגידול זה מספר רב ומורכב של סימנים‬ ‫וסימפטומים‪ ,‬לכן לרוב האיבחון הוא מקרי‪ ,‬כאשר בודקים באולטרסאונד כאבי בטן או כאשר‬ ‫ממששים מסה בטנית‪ .‬בכשליש מהמקרים הגילוי הוא בשל הופעת גרורות‪ .‬גם גידול זה נפוץ‬ ‫‪070‬‬

‫ביותר בארצות סקנדינביה ונפוץ פחות באסיה‪ ,‬תוקף בעיקר בעשור החמישי עד השביעי בחיים‪,‬‬ ‫פוגע פי ‪ 2‬בגברים מאשר בנשים ויותר בתושבים באיזורים עירוניים‪ .‬בניתוח היסטולוגי של‬ ‫הרקמות נמצא גורם גנטי מוטציוני או אלרגי‪.‬‬ ‫גורמי סיכון ספציפיים לקרצינומה הם שימוש בטבק ומוצרי העישון‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬לא נמצא קשר‬ ‫לסביבה תעשייתית‪ ,‬פרט לאופים‪ ,‬החשופים לחום התנור‪ .‬כל חולי דיאליזה‪ ,‬פריטוניאלית או‬ ‫המודיאליזה חולים יותר‪ ,‬וגם חולים במחלה ציסטית של הכליות נמצאים בסיכון‪ .‬עודף משקל‬ ‫ויתר לחץ דם מחמירים את הסכנה ללקות במחלה‪ ,‬אך אינם גורמים ישירים‪ .‬קרצינומה של‬ ‫הכליה מורכבת מתאי ‪ ,clear cell‬שהם תאים פפילריים וכרומופוביים‪ ,‬תאי צינורות האיסוף‬ ‫ותאי הטובולים‪ .‬צבעם צהוב או אפור כהה ובתוכם איזורי דימומים‪ ,‬איזורים נמקיים או‬ ‫ציסטות‪ .‬הם מכילים‪ ,‬בנוסף‪ ,‬תאים של אאוזינופיליים וציטופלסמה מגורענת‪ .‬בדרך כלל‪ ,‬הגידול‬ ‫הינו חד צדדי‪ ,‬אבל תוארו מקרים שהוא היה דו צדדי‪ .‬בכל מקרה הפרוגנוזה תמיד גרועה‬ ‫והסיכוי להחלמה נמוך מאוד‪ .‬הגידול הנוצר בכליה‪ ,‬מתפזר לתוך האגן שלה ומדמם בקלות‪.‬‬ ‫משום כך‪ ,‬התסמין הראשון והחשוב ביותר יהיה דם בשתן בצורת מיקרוהמטוריה (סמוי) או‬ ‫מקרוהמטוריה (גלוי)‪ .‬דמום זה אינו מלווה‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬בכאב משמעותי ועל כן הסובלים ממנו‬ ‫אינם פונים לבקש טיפול בזמן‪ .‬כשקיים כאב כלייתי הוא נובע מהמסה הגידולית‪ ,‬שמדממת לתוך‬ ‫הפארינכימה או לאגן וכאשר הדימום פורץ את גבולות קליפת הקפסולה של הכליות לאיזור‬ ‫הפרי‪-‬רנלי‪ ,‬הוא יוצר כאב גבי‪ .‬כאב זה בא לידי ביטוי בזוית של הצלע‪-‬חוליה בעמוד השדרה‪ .‬כאב‬ ‫עוויתי או כאב בשופכן יכולים להתקיים כאשר קריש דם או פיסת רקמה עם תאים ממאירים‪,‬‬ ‫מגיעים לחיבור בין האגן לשופכן חוסמים אותו וגורמים להתכווצות יתר (היפרפריסטלטיקה)‪.‬‬ ‫סימפטומים מחשידים יהיו אובדן משקל בלתי מוסבר‪ ,‬חולשה ואנמיה‪ .‬הגידול שולח גרורות‬ ‫לריאות‪ ,‬לעצמות‪ ,‬לכבד‪ ,‬למח ולכליה השניה‪ .‬לפעמים המטופל מזהה הופעת גוש במותן ללא‬ ‫סימפטומים מלווים אחרים‪ .‬הרבה פעמים התלונות מחקות כאב של כיב פפטי או כאבי כיס‬ ‫מרה‪ ,‬ממערכת העיכול‪ .‬לפעמים מופיע חום בינוני‪ ,‬סוב‪-‬פיברילי והוא סימן יחיד לשינוי‪ .‬לעתים‪,‬‬ ‫הסימפטומים הראשונים מלווים את המצאות הגרורות‪ :‬כאבי עצמות‪ ,‬שברים ללא טראומה‪,‬‬ ‫בעיות נשימתיות או גושים בצד שמאל של הצוואר (‪ .)Virchow's nodes‬לפעמים מופיעים‬ ‫קרישים ברגלים על רקע מעורבות של הוריד הנבוב התחתון או התרחבות של הורידים בקיר‬ ‫הבטן‪ .‬הצד הפגוע יותר יהיה צד שמאל בגלל החיבור הישיר של הוריד המנקז השמאלי לוריד‬ ‫הנבוב התחתון‪ .‬סימנים ראשונים נוספים יכולים להיות בנוכחות נזקים למערכת המין‪ ,‬דליות‬ ‫באשכים או הידרוצלה‪ ,‬בגלל הלחץ הנוצר על הוריד הספרמטי שמתנקז לוריד הכליה השמאלי‪.‬‬ ‫הופעת בצקות פתאומיות ברגלים ללא בעיות בלב‪ ,‬בלי בעייה כבדית ידועה או מיימת‪ ,‬גם הם‬ ‫מסימני הפגיעה בניקוז הורידי‪ .‬בבדיקות מעבדה‪ ,‬בולטת הופעת דם בשתן באופן נראה או בלתי‬ ‫נראה‪ ,‬מלווה בירידה בהמוגלובין ואנמיה בלתי מוסברת‪ .‬לפעמים סימן ראשון בבדיקת הדם‬ ‫יהיה היפרקלצמיה על רקע יציאת סידן מהעצמות כתוצאה מנזקי הגרורות‪.‬‬ ‫‪072‬‬

‫גידולים אחרים‪:‬‬ ‫גידול פפילרי הוא גידול שיש לו ביטוי גנטי ב ‪ c-met‬על הזרוע הארוכה של כרומוזום ‪ .7‬מופיע גם‬ ‫נזק בכרומוזום ‪ Y‬ולכן הוא בעל תאחיזה למין‪ .‬ישנה טריזומיה של כרומוזום ‪ 07 ,06 ,7‬והוא יכול‬ ‫להיות גם מולטיפוקלי‪ .‬אין מעורבות של גנים מוטנטים כמו ב‪ .VHL -‬הפיזור באוכלוסיה‪ :‬גיל‬ ‫ומגדר כמו בקרצינומה‪ ,‬לעומת זאת הוא מופיע יותר בצורה דו‪-‬צדדית‪ .‬הגידול בנוי מתאים בעלי‬ ‫גבולות ברורים‪ ,‬צבעם כהה או מבריק‪ ,‬עם אאוזינופיליים מרובים‪ .‬קרצינומה אחרת של תאי‬ ‫האיסוף נדירה ביותר ומופיעה בעיקר באגן הכליה‪.‬‬ ‫אונקוציטומה היא גידול אסימפטומטי שפיר של פארינכימת הכליה עם תאים אונקוציטים‬ ‫אאוזינופילים בעלי התמיינות (דיפרנציאציה) גבוהה‪ ,‬עם הגדלה של המיטוכונדריה‪ ,‬שנראית‬ ‫במיקרוסקופ אלקטרוני‪ .‬הגידול יכול להופיע דו צדדית בקורטקס ולפגוע באדרנלים‪ ,‬בבלוטת‬ ‫התריס‪ ,‬בפאראתירואיד ובבלוטות הרוק‪ .‬הוא גורם לשינויים גנטיים ב‪ DNA -‬המיטוכונדריאלי‬ ‫ובמיקום של כרומוזום ‪ .04‬צבע הגידול חום מהגוני ללא קופסית ומכיל מרכז בעל רקמה צלקתית‬ ‫רכה‪ .‬ב‪ CT -‬הגידול נראה עגול‪ ,‬סדיר והומוגני‪ ,‬בעל גבולות חדים וצלקת מרכזית‪ .‬באנגיוגרפיה‬ ‫נמצא תרשים מאד ספציפי‪ ,‬המופיע כדמות "גלגל" של כלי הדם סביב הגידול‪ .‬הגידול בעל נטייה‬ ‫להתפזר במהירות בגרורות וקשה לעשות אבחנה מבדלת מהקרצינומה הכלייתית‪ .‬במקור הוא‬ ‫גידול שפיר‪ ,‬שניתן לטפל בו באופן שמרני אם הוא מאובחן כראוי ובזמן מהקרצינומה הכלייתית‬ ‫(‪ .)RCC‬בדרך כלל הוא אינו מאובחן באופן ודאי המונע התערבות ניתוחית‪ ,‬ובדיקה על ידי‬ ‫חתכים קפואים אינה מהימנה מספיק‪ ,‬ולכן הדרך הבטוחה ביותר היא לכרות את כל הכליה‪.‬‬ ‫אנגיומיוליפומה‪ ,‬נקרא גם המרטומה‪ ,‬הוא גידול שפיר והוא מעורב ומכיל רקמות שומן‪ ,‬שריר‬ ‫וכלי דם‪ .‬הוא גדל באופן מקומי ללא נטייה פולשנית ומאובחן על ידי נוכחות שומן בטומוגרפיה‬ ‫ממוחשבת או שנראים נגעים בעלי תהודה מוגברת באולטאסאונד של הכליות‪ .‬באנגיוגרפיה‬ ‫מודגם דומיננטית המרכיב הווסקולרי וכלי הדם אינם נראים תקינים ואפשר למצוא בה‬ ‫אניאוריזמות עורקיות קטנות‪ .‬גידול זה אופייני יותר בסביבות גיל ‪ 51‬ופי ‪ 4‬אצל נשים מאשר‬ ‫אצל גברים‪ .‬הוא מתגלה באופן מקרי בבדיקות מסיבות אחרות‪ ,‬אבל יכול לתת תחושת כאבים‬ ‫פתאומית דרמטית במותן או אפילו שוק על רקע דימום רטרופריטוניאלי פתאומי‪ .‬כאשר נמצא‬ ‫גידול בגודל של עד ‪ 4‬ס"מ‪ ,‬הממצא מחייב המשך מעקב‪ .‬גידול שהוא מעל ‪ 4‬ס"מ מייצר סיכון‬ ‫מוגבר לדימום ולכן חייבים לנהל מעקב קפדני יותר עם בדיקות הדמייה שנתיות‪ .‬גידול כזה‬ ‫שממשיך וגדל צריך לעבור אמבוליזציה או כריתה ניתוחית‪ ,‬חלקית או שלמה‪.‬‬ ‫אחוז גבוה יחסית מתוך המטופלים הסובלים מ‪ ,Tubular sclerosis ,TSC -‬שהיא מחלה‬ ‫אוטוסומלית דומיננטית מלווה בהתכווצויות‪ ,‬פיגור שכלי‪ ,‬ירידה מנטלית‪ ,‬אפילפסיה והופעת‬ ‫אדנומות‪ ,‬סובלים גם ממחלה בשם לימפאנגיומיומטוזיס המלווה בבעיות ראתיות מפתחים‬ ‫אנגיומיוליפומה בכליות‪ .‬הטיפול קשור לגודל הגידול ותלונות המטופלים‪ .‬גידולים ללא סימנים‬ ‫‪073‬‬

‫קליניים נשארים במעקב‪ .‬מטופלים הסובלים מגידולים גדולים יותר שנותנים תסמינים קליניים‪,‬‬ ‫עוברים כאמור אמבוליזציה או כריתה חלקית של הכליה‪.‬‬ ‫סרקומה הוא גידול כלייתי ממאיר‪ ,‬נדיר יחסית‪ ,‬המופיע בכ ‪ 2-3%‬מהחולים בסרטן‪ .‬הוא שכיח‬ ‫בנשים ומחייב אבחנה מבדלת מהיפרנפרומה‪ .‬הגידול נקרא גם ליאומיוסרקומה והוא אינו‬ ‫מושפע מטיפולים כימותרפים ומחייב לעבור כריתה מלאה של הכליה‪.‬‬ ‫המנגיופריציטומה הינו גידול קטן‪ ,‬מפריש רנין‪ ,‬שיושב על כלי דם ושולח גרורות מרוחקות‪.‬‬ ‫הגידול מתגלה תוך כדי חקר הסיבה ליתר לחץ דם שאינו מגיב לטיפול‪.‬‬ ‫לימפובלסטומה יכול להיות גורם להופעת רטיקולו‪-‬סל קרצינומה‪ ,‬לימפוסרקומה ולויקמיה‪.‬‬ ‫ישנה מחלת גרורתית של הכליה המגיעה מקרצינומה של הריאות‪ ,‬השדיים והרחם‪ .‬גרורות של‬ ‫מלנומה בכליה מתגלות בדרך כלל בניתוח שלאחר המוות‪.‬‬ ‫קסנטוגרנולומטוזה פיאלונפריטית (‪ )XGP‬היא סוג של דלקת‪ ,‬שיכולה לגרום להופעת גידול‬ ‫בכליה‪ .‬שכיחה בנשים (פי ‪ ,)3‬בשנות ה‪ 51-61 -‬לחייהן‪ ,‬עם קשר לסוכרת‪ .‬הגורמים החיידקיים‬ ‫הם אשריכיה קולי (‪ )E. Coli‬או פרוטיאוס מירביליס (‪ )Proteus mirabilis‬וכן אבני יציקה של‬ ‫אגן הכליה‪ .‬הגידול נוצר בעקבות הפרשתם של מאקרופאגים עתירי שומן המגרים ליצירת‬ ‫קרצינומה של תאי הפארינכימה בכליה‪ .‬הטיפול היעיל ביותר הוא כריתה שלמה של הכליה‪.‬‬ ‫‪ 10.2.2‬קביעת דרוג הגידול‬ ‫קיימות שתי גישות‪ :‬הראשונה היא מערכת פורמן או גירסה קלסית לפי רובסון והשניה היא דרוג‬ ‫של ‪( TNM‬חישוב הגידול‪ ,‬המעורבות הלימפתית והגרורות‪.)Tumors, Nodes, Metastasses -‬‬ ‫טבלה ‪ : 2‬דרוג רובסון‬ ‫שלב ‪0‬‬

‫מכיל שומן או וריד כלייתי ואין סימן‬ ‫בבלוטות הלימפה‬

‫הגידול מוגבל בתוך הכליה‬

‫‪Stage 1‬‬ ‫שלב ‪2‬‬ ‫‪Stage 2‬‬ ‫שלב ‪3‬‬

‫הגידול חדר לעטיפת הגרוטה (תושבת מערב שומן פריפרי‪ ,‬וריד כלייתי‪ ,‬ללא‬ ‫סימן בבלוטות הלימפה‬ ‫הכליה)‬ ‫הגידול אינו מגיע לוריד הנבוב העולה‬

‫‪Stage 3‬‬ ‫שלב ‪4‬‬ ‫‪Stage 4‬‬

‫נמצא בוריד הכלייתי ובבלוטות לימפה‬ ‫סמוכות לכליה‬

‫גרורות מרוחקות באיזורי גוף אחרים יש קשר למקור כלייתי או בבלוטות‬ ‫מרוחקות ללא קשר מובהק‬

‫‪074‬‬

‫דרוג לפי ‪ :TNM‬גידול‪ ,‬בלוטות וגרורות‪.‬‬ ‫גידול (‪– )T‬‬ ‫‪ - TX‬גידול ראשוני שאינו ניתן למישוש‪.‬‬ ‫‪ – T0‬אין הוכחה לגידול ראשוני‪.‬‬ ‫‪ – T1‬גידול ‪ 7‬ס"מ או פחות מוגבל לכליה‪.‬‬ ‫‪ - T2‬גידול מעל ‪ 7‬ס"מ מוגבל לכליה‪.‬‬ ‫‪ – T3a‬גידול מערב אדרנל או רקמה סביבתית‪ ,‬בלי לפגוע בגרוטה (תושבת הכליה)‪.‬‬ ‫‪ – T3b‬גידול חודר לוריד הכליה או לוריד הנבוב התחתון‪ ,‬מתחת לסרעפת‪.‬‬ ‫‪ - T3c‬גידול לוריד הנבוב מעל הסרעפת‪.‬‬ ‫בלוטות לימפה (‪– )N‬‬ ‫‪ – NX‬אין למשש בלוטות לימפה‪.‬‬ ‫‪ – N0‬אין לראות גרורות בבלוטות הקרובות‪.‬‬ ‫‪ – N1‬גרורה בבלוטה אחת‪.‬‬ ‫‪ – N2‬גרורות ביותר מבלוטה אחת‪.‬‬ ‫גרורות (‪– )M‬‬ ‫‪ - MO‬אין גרורות מרוחקות‪.‬‬ ‫‪ - M1‬גרורות מפוזרות‪.‬‬ ‫‪ - MX‬גרורות מרוחקות שאינן נמושות‪.‬‬ ‫ההערכה נעשית על ידי צרוף של שלושת הסעיפים השונים‪ ,‬למשל‪ :‬צרוף ‪.T3c, N1,M0 – 3‬‬ ‫‪ 10.2.2‬מאפיינים קליניים‬ ‫‪ .0‬מסה בטנית ללא תופעות נוספות‪ ,‬שנמצאה במקרה או בבדיקת בעייה אחרת בבטן‪ .‬ישנה‬ ‫עליה במספר תאי הגידול והגדלה בנפחו‪ .‬לפעמים קיים דימום בולט או מועט‪ ,‬ללא כאב‪.‬‬ ‫‪ .2‬הופעת הטריאדה "הקלאסית" שהיא דם בשתן (המטוריה)‪ ,‬כאב במותן ומישוש גוש‪.‬‬ ‫תופעות המחייבות סקירת המקרה‪.‬‬

‫‪075‬‬

‫‪ .3‬סימפטומים כלליים אחרים כמו אובדן משקל גוף‪ ,‬הזעת לילה‪ ,‬חולשה וחום סובפיברילי‪.‬‬ ‫זיהוי גרורות במקומות אחרים‪ ,‬מעקב בשל לחץ על כלי דם וחסימת הוריד הספרמטי‪,‬‬ ‫חקר פגיעה בחבל האשכים אצל גברים עם דליות על האשכים‪ ,‬במיוחד כשהן מופיעות‬ ‫באופן חד צדדי‪ .‬כאבים בעצמות או קוצר נשימה בגלל פיזור גרורות בריאות‪.‬‬ ‫‪ .4‬תסמונת גידולית שכוללת יתר סידן בדם (היפרקלצמיה) בגלל יציאת סידן מהעצמות‪,‬‬ ‫בעיות מטבוליות של הכבד על רקע נזק גרורתי‪ ,‬אובדן חלבון עם חולשת שרירים‪ ,‬ירידה‬ ‫בכדוריות דם אדומות על רקע דימום מיקרוסקופי או עליה בכדוריות דם אדומות כפיצוי‬ ‫לבעייה נשימתית (פוליציטמיה)‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬יצירת גונדוטרופינים ועמילואידוזיס‪.‬‬ ‫‪ 10.2.2‬בדיקות איבחון‬ ‫בשנים האחרונות גדל מספר המקרים של סרטן הכליות‪ ,‬המאובחנים בשלב מוקדם ובאופן‬ ‫אקראי‪ ,‬בשל השימוש הרב והזמין באמצעי ההדמיה השונים‪ .‬מקובל לעשות יותר בדיקות‬ ‫מקיפות ובירור יסודי של תלונות בלתי ספציפיות‪ .‬בכל זאת‪ ,‬רבע מן המקרים המאובחנים‬ ‫נמצאים כבר בשלב התפשטות מקומי או מתקדם‪ .‬אצל חלקם יתגלו גרורות גם אחרי טיפול‬ ‫ניתוחי בעת מעקב‪ .‬חולים בשלב גרורתי יחזיקו מעמד במשך כשנה‪ .‬מתחילים בהערכה קלינית –‬ ‫אומדן גופני‪ ,‬היסטוריה מחלתית וצילומי רנטגן בכל האברים החשודים בגוף‪ .‬בדיקות מעבדה‬ ‫ומיפוי עצמות‪.‬‬ ‫‪ – I.V.P. .0‬הדגמת מערכת השתן עם חומר ניגודי‪ .‬רואים את מנח הכליה‪ ,‬גודלה ומיקומה‬ ‫ונעשית הערכה של תקינות הפארינכימה‪ .‬אפשר לראות את שלמות גבולות הכליה‬ ‫בתקינות קליפת הכליות ולזהות הימצאות סטייה ודחיקת האברים באגן הירכיים‪.‬‬ ‫‪ – U.S. .2‬בדיקת על קול סונוגרפית‪ .‬ניתן לבדוק את איכות הרקמה הכלייתית‪ ,‬לזהות אם‬ ‫קיימים בה חללים בלתי מוסברים או הרקמה כולה מוצקה‪ .‬אפשר להבדיל בין ממצא‬ ‫סולידי וציסטי לפי הפחתה בתגובה האקוגנית או הגזמה בה‪ .‬את המערכת הורידית נבדוק‬ ‫בסונר דופלר או ונוגרפיה‪ ,‬שמראים את הזרימה או בעזרת חומר ניגוד לזהות חסימות‪.‬‬ ‫‪ - C.T. .3‬הוא שימוש בצילומי רנטגן מונחים על ידי מחשב לשם בירור שלמות הכליות‪,‬‬ ‫תפקודן ומבנן וזיהוי פגיעה בבלוטות הלימפה‪ .‬ניתן לראות את תקינות כלי הדם באיזור‬ ‫או אם קיימת מעורבות ברקמת גידול‪ .‬יכולים לבדוק ביעילות את גבולות הגידול‬ ‫החיצוניים בלי לראות את הנגעים הפנימיים בקופסית הכליה‪ .‬אפשר לאבחן כל חדירה של‬ ‫הגידול לוריד הכליה ולוריד הנבוב התחתון (‪ )IVC‬וכן את היווצרותם של קרישים בהם‪,‬‬ ‫את התפשטות גרורות מקומיות מעבר לקפסולה של הכליות ואפשר לראות את רקמות‬ ‫השומן‪ ,‬שהם הממצא העיקרי החשוד בגידול מסוג אנגיומיוליפומות‪.‬‬

‫‪076‬‬

‫‪ - M.R.I. .4‬בדיקה משמעותית ביותר בהדגמת והערכת הוריד הכלייתי והוריד הנבוב‬ ‫התחתון‪ .‬אפשר לבצע הדגמה טובה של מבנה הכליה על ידי גדוליניום (‪)gadolinium‬‬ ‫במקרים של קושי איבחוני‪ .‬הבדיקה נותנת אפשרות לבדוק מטופלים שרגישים ליוד‪,‬‬ ‫מטופלים שסובלים ממצב אי ספיקת כליות‪ ,‬מבעיות איבחוניות שונות או מחסימות כלי‬ ‫דם אחרים בגוף‪ .‬לבדיקה זו יש רגישות טובה יותר מאשר לעל‪-‬קול ול‪ .CT -‬אסור לבצע‬ ‫את הבדיקה למטופל עם קוצב לב‪ ,‬סיכות ניתוחיות ומטופלים קלאוסטרופובים (בעת‬ ‫פנים)‪ .‬בגלל עלות גבוהה של הבדיקה היא משמשת כפתרון בעדיפות אחרונה‪.‬‬ ‫‪ .5‬אנגיוגרפיה – היא בדיקה חשובה להגדרה חד משמעית של מקור הגידול וכן לתיכנון‬ ‫הטיפול‪ .‬בדיקה זו משמשת בסיס להחלטה על ביצוע התערבות כירורגית ואיזה סוג של‬ ‫ניתוח יהיה המיטבי ביותר‪ :‬ניתוח כלייתי משמר‪ ,‬כריתה נרחבת או כריתה חלקית‪.‬‬ ‫בדיקה זו נותנת הדגמה בטוחה ביותר של גודל הגידול‪ ,‬התפשטותו וגבולותיו בזכות‬ ‫הדגשת כלי הדם באיזור‪ .‬יש צורך בשימוש בחומר ניגודי לביצוע הבדיקה‪.‬‬ ‫‪ .6‬מיפוי גרעיני – יעיל לשם אבחנה מבדלת של הגידול ממסות אחרות בגוף‪ ,‬למשל זיהוי‬ ‫ציסטה של ברטין או ציסטות שפירות‪ ,‬לעומת גידולים‪ .‬איבחון גידולים שמתמזגים‬ ‫ברקמה נורמלית והינם בלתי נראים בבדיקות אחרות‪ .‬הבדיקה הזו מחייבת הזרקת חומר‬ ‫רדיואקטיבי כדי ליצור את הרישום על מסך האוסצילוסקופ‪.‬‬ ‫‪ .7‬ביופסיה חוץ‪-‬כלייתית דרך העור (‪ – )PC‬חיתוך דגימת רקמה תוך פתיחת העור מבחוץ‪.‬‬ ‫משמשת לאבחנה מבדלת בין סוגי הגידולים של קרצינומה מלימפומה‪ ,‬זיהוי התאים‬ ‫נעשה בבדיקה ציטולוגית‪ .‬לפי ניתוח דגימת הרקמה משיגים אבחנה מבדלת מגרורות של‬ ‫גידולים שונים‪ .‬לפעמים מספיקה שאיבה אבחנתית דרך העור ובדיקה היסטולוגית שלה‪.‬‬ ‫‪ 10.2.2‬טיפול‬ ‫התערבות ניתוחית‪ :‬היא הטיפול המתגלה כיעיל ביותר‪ ,‬אם כי נדרשת הכנה טרום ניתוחית‬ ‫מקיפה של המטופלים‪ ,‬שחלקם הגדול הוא בגילים ‪ 51-71‬שנה וסובלים ממחלות כלליות אחרות‪,‬‬ ‫היכולות לגרום לסיבוכים במהלך הניתוח ואחריו‪.‬‬ ‫מתחילים בהכנה רגילה של ניקוי המעיים‪ ,‬הידרציה טובה‪ ,‬תרגול נשימה נכונה ופיזיותרפיה‬ ‫נשימתית‪ ,‬השמת תחבושות אלסטיות לגפיים התחתונות ומתן נוגדי קרישה לזקוקים לכך‪ .‬יש‬ ‫להכין לפחות שתי מנות דם‪ ,‬ולדאוג להסכמה מודעת של המנותחים להתערבות‪ .‬נעשות בדיקות‬ ‫ספציפיות לסובלים מגרורות לפי מידת הפגיעה במערכות הגוף‪.‬‬ ‫הכריתה השלמה (רדיקלית) הזו היא פתרון בקרצינומה של הכליה‪ ,‬בתנאי שהכליה השניה‬ ‫מתפקדת והמחלה ממוקמת‪ .‬הניתוח כולל קשירה של כלי הדם המוליכים אל הכליה הנכרתת‪,‬‬ ‫קודם כל העורק ואחר כך הוריד‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬מוציאים את הפסיה גרוטה שהיא התושבת עם‬ ‫השומן‪ ,‬כלי הדם וכלי הלימפה הקטנים‪ ,‬כולל בלוטת יותרת הכליה (האדרנל) באותו צד‪ .‬מסירים‬ ‫‪077‬‬

‫את השומן הפריפרי העוטף סביב‪ ,‬השופכן ברובו ובלוטות הלימפה הקשורות מהתחתית של‬ ‫הסרעפת עד ההתפצלות של אבי העורקים לעורקים האיליאקים‪ ,‬למנוע פיזור של‬ ‫מיקרומטסטזות‪ .‬הוצאת הבלוטות במקרה זה אינה טיפולית בלבד‪ ,‬אלא מיועדת גם לשם איבחון‬ ‫מידת הפיזור כדי להגדיר את השלב הפתולוגי של הגידול‪.‬‬ ‫ישנן מספר גישות ניתוחיות לכריתה הרדיקלית של הכליה והבחירה תלויה במספר מרכיבים‪:‬‬ ‫העדפת המנתח‪ ,‬מבנה גופו של המנותח‪ ,‬גודל הגידול שינותח‪ ,‬מקומו המדויק ומעורבות כלי דם‬ ‫עורקיים וורידיים‪ .‬גישה ראשונה‪ ,‬מתחת לצלעות ותוך בטנית‪ ,‬מתאימה לרוב הגידולים‪ .‬גישה‬ ‫מותנית וחוץ בטנית אפשרית לגידולים במימדים קטנים‪ .‬כאשר הגידולים בקוטב העליון של‬ ‫הכליה מעדיפים גישה תוך פלויראלית‪ ,‬דרך הסרעפת‪ ,‬מחזית הבטן‪ .‬גישה זו עדיפה במקרים‬ ‫שקיימת גרורה יחידה בריאה באותו צד של הגידול שיש להסירה באותו הזמן‪ .‬גישה בטנית‬ ‫אמצעית תתאים לגידולים דו צדדיים‪ .‬הניתוח נבחר למחלה בשלב ‪ T1‬וכן ‪.T2‬‬ ‫אחרי הניתוח מוסיפים בדרך כלל הקרנות‪ ,‬טיפול הורמונלי וכימותרפי‪ .‬לפעמים מוסיפים טיפול‬ ‫אימונולוגי‪ .‬מאז ‪ 0991‬הציעו קליימן וחבריה (ב‪ )Manual of Urology -‬החלטה כירורגית נוספת‪,‬‬ ‫שכאשר המחלה מוגבלת היטב לכליה כדאי לבצע את הניתוח דרך לפרסקופיה‪ .‬השימוש‬ ‫בלפרסקופ הוא ניתוח פחות טראומטי לגוף מבחינת איבוד כמות הדם והדרישה לנוגדי כאב‬ ‫בהתאוששות ממנו‪ .‬יש לו פוטנציאל נמוך לסיבוכים‪ ,‬שיבה קלה לתנועתיות חופשית‪ ,‬זמן החלמה‬ ‫קצר‪ ,‬הבראה מהירה וזמן אישפוז זול‪ .‬קיימת גם העדפה קוסמטית כי נשארת צלקת קטנה‪.‬‬ ‫התערבות זו נחשבת כקשה ובעייתית בגלל שהיא בחלק האחורי של הפריטוניאום‪ ,‬בחלל צר וללא‬ ‫אפשרות להוצאה שלמה של התושבת‪ .‬הקשיים הם דרישה למיומנות טכנית גבוהה‪ ,‬זמן ניתוח‬ ‫ממושך יחסית‪ ,‬קושי בזיהוי גבולות ברורים של הגידול‪ ,‬פיזור אונקולוגי מסוכן וחדירת תאים‬ ‫גרורתיים לאיזורים אחרים‪ ,‬הנושא עדיין במחקר‪.‬‬ ‫ניתוח חלקי (‪ )Partial Nephrectomy‬נקרא גם ניתוח משמר ובו נכרת הגידול בלבד‪ .‬יש לו שתי‬ ‫הנחות יסוד‪ :‬אחת שיש מה להציל בכליה הקיימת והשנייה שלפעמים הוצאת כליה שלמה תהפוך‬ ‫את המנותח לזקוק לדיאליזה‪ .‬הניתוח הזה מועדף כאשר הגידול דו‪-‬צדדי ואחת הכליות‬ ‫מתפקדת חלקית ואינה יעילה‪ .‬הניתוח נעשה כאשר הגידול הכלייתי המוגבל לכליה‪ ,‬גודלו ‪ 4‬ס"מ‬ ‫או פחות‪ ,‬והוא גידול קטן שחוזר או מספר גידולים קטנים מפוזרים‪.‬‬ ‫הניתוחים האפשריים‪ :‬המינפרקטומיה‪ ,‬ניתוח ‪ wedge‬או צריבות חום‪ .‬הכריתה היא של הגידול‬ ‫או הגידולים בלבד ותמיד עם שוליים נקיים שאינם חשודים לממאירות‪ .‬התמותה דומה לניתוח‬ ‫רדיקלי‪ ,‬בפחות אובדן דם משמעותי וללא סיכון לפתח פיסטולה‪ .‬לאחר הניתוח נעשית הזרקה‬ ‫של חומר כחול (מתילן בלו) לוודא שאין דליפת שתן‪ .‬לפני שסוגרים את קצוות הניתוח‪ ,‬עושים‬ ‫בדיקה חוזרת של כלי הדם הרבים לזהות דליפה ולעצור דימום פעיל‪ .‬נשאר במקום נקז לניקוז‬ ‫דם או שתן ולשם השגחה חוץ גופית על האיזור המנותח‪ .‬המהלך האחר‪-‬ניתוחי ארוך יותר מאשר‬ ‫בכריתה שלמה‪.‬‬ ‫‪078‬‬

‫כאשר מזהים פגיעה מרכזית או נרחבת במהלך הניתוח‪ ,‬משתמשים בקירור עמוק לפני הכריתה‬ ‫וחסימה עורקית שלמה כדי למנוע דימום ונזק של איסכמיה חמה‪ .‬בדיקת על קול הנעשית תוך‬ ‫כדי ניתוח‪ ,‬באה לוודא שישנם גבולות בריאים סביב הכריתה של לפחות ס"מ של רקמה נורמלית‪.‬‬ ‫חסימת הוריד הנבוב התחתון נעשית בגידול בדרגה ‪ T3‬כאשר קיימת פגיעה בדפנות או גרורות‪.‬‬ ‫השליטה בכלי הדם בזמן הניתוח נעשית תוך בקרה על הכלים החזיים‪-‬בטניים‪ ,‬תת‪-‬צלעיים דו‪-‬‬ ‫צדדיים וכלים בקו האמצע‪ ,‬מעל ומתחת לכליות‪ .‬לפעמים עושים מעקף דם לבבי‪-‬חזי כדי לטפל‬ ‫בגרורות בכבד על ידי יצירת איסכמיה ונמק‪ .‬אצל מטופלים עם קרצינומה גרורתית של הכליה‪,‬‬ ‫יש לחסום את העורק המספק את הדם לגידול‪ ,‬כדי להרוס מספר תאים רב ככל האפשר ולהקל‬ ‫על הניתוח‪ .‬מתחילים ‪ 2-3‬ימים לפני הניתוח בבצוע אנגיוגרפיה חוקרת כדי לאמוד את מידת‬ ‫הנזק בכליה‪ ,‬מכניסים קטטר אל העורק הכלייתי המספק דם לגידול ומזריקים לתוכו חומר‬ ‫ג'לפורם או קריש עצמי של המטופל‪ ,‬הזורם עם הדם עד הגידול עצמו וחוסם את אספקת הדם‬ ‫אליו באופן מכני‪ .‬חוסר החימצון גורם לגירוי אימונולוגי דמוי אוטם‪ ,‬שמעורר בתגובה את‬ ‫הקרצינומה לשחרר אנטיגנים ספציפיים לגידול‪ ,‬היכולים לפגוע בגרורותיו המפוזרות בגוף‬ ‫ולהפחית בתאי הגידול החודרים לזרימה הורידית בזמן הניתוח‪ .‬המטופלים סובלים בטיפול הזה‬ ‫מכאבים מקומיים במותן ובבטן בגלל האיסכמיה ולפעמים הטיפול מלווה בעליית חום וסימנים‬ ‫של גירוי במערכת הגסטרואינטסטינלית‪ .‬ניתן לעזור בטיפול שמקל או מרגיע את הכאב‪.‬‬ ‫ביצוע כריתה שלמה של הכליה במחלה גרורתית‪ ,‬מתאימה לאותם מטופלים שמגיבים היטב‬ ‫לטיפולים מאריכי חיים למרות ההערכה הגרועה‪ .‬התמותה יכולה להיות גבוהה והסיבוכים הם‪:‬‬ ‫זהום כללי ואלח‪-‬דם (ספסיס)‪ ,‬דימום לאחורי הצפק וחוסר תפקוד כבדי‪ ,‬כאבים ואי ספיקה‬ ‫כלייתית‪ ,‬נצור (פיסטולה)‪ ,‬פגיעה באברים סמוכים או חזה‪-‬אוויר‪.‬‬ ‫טיפול פרמקולוגי‪ :‬הקרצינומה של הכליה אינה מגיבה לרוב הטיפולים הכימיים ולכן הם אינם‬ ‫משמשים לצורך צימצום הגידול‪ .‬לעתים נותנים טיפול כימי כתוספת לניתוח לאותם מטופלים‬ ‫שבכל זאת מגיבים לחומרים הכימיים או לשילובים ביניהם‪.‬‬ ‫טיפול מיוחד הינו מתן אינטרפרון אלפא‪ ,‬שנותן תגובה טובה לטיפול ב‪ 05% -‬מהמקרים בשילוב‬ ‫עם טיפול אימונולוגי‪ .‬אינטרפרון ביתא וגמא הראו יעילות בטיפול בגידול כלייתי‪ ,‬אך השימוש‬ ‫בהם נשאר מוגבל בגלל תופעות הלוואי הקשות‪ .‬מנגנון הפעולה של האינטרפרון אינו ברור‬ ‫לחלוטין‪ ,‬אבל ידוע כי יש לו השפעה נגד ממאירות באופן ישיר או על ידי הפעלת גירוי על‬ ‫המערכת החיסונית‪ .‬החומר מאט את התחלקות התאים בהארכת שלב ‪ .G1-G0‬השפעת‬ ‫האינטרפרון מתקיימת בעת נוכחותו בדם ותלויה במינונו‪ ,‬בהפסקת הטיפול ההשפעה חולפת‪.‬‬ ‫הוא מגביר את הפעילות הציטוטוקסית של תאי ‪ ,T‬תאי ‪ natural killer‬ומאקרופאגים‪ .‬הוא‬ ‫מסמן אנטיגנים גידוליים על פני קרום התאים‪ ,‬פרט לתאים עם אנטיגן ‪ gp160‬שיציבים בפניו‪.‬‬ ‫שימוש ממושך מביא לפעולה הפוכה ודיכוי פעילות התאים‪ .‬אינטרפרון מפעיל פרוטאמין קינאז‬ ‫וגורם לקשירת הזרחן בריבוזומים ועיכוב חלוקת התאים‪.‬‬ ‫‪079‬‬

‫תופעות הלוואי בעקבות הטיפול דומות לשפעת ומתרחשות ‪ 4-8‬שעות מרגע ההזרקה‪ :‬חום‪,‬‬ ‫צמרמורת‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬כאבי פרקים ושרירים ולפעמים קושי קל בנשימה‪ .‬תופעות מאוחרות יותר‬ ‫הן‪ :‬עייפות‪ ,‬ירידה בתיאבון ובמשקל‪ ,‬שינויים בלחץ הדם‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬הפרעות בתיפקודי כבד‪,‬‬ ‫לויקופניה‪ ,‬הפחתה בתנגודת ועוד‪ .‬לפעמים מתרחשת פגיעה במערכת העצבים המרכזית המלווה‬ ‫הפרעות פסיכיאטריות‪ ,‬קושי בזיכרון ובריכוז ואפילו אובדן הכרה ומוות‪.‬‬ ‫הטיפול באינטרפרון נוסה לראשונה ב‪ 0983-‬במטופלים עם גידול כלייתי בשלב של פיזור גרורתי‪.‬‬ ‫הגרורות בריאות ובכלי הלימפה הגיבו טוב יותר מגרורות בכבד או בעצמות‪ .‬הטיפול בתוספת‬ ‫ציטוטוקסיקה יש לו תגובה טובה יותר‪ ,‬לדוגמה בשימוש עם וינבלסטין‪ .‬טרם נקבעה המנה‬ ‫האופטימלית במתן או משך הזמן הנחוץ לטיפול‪ .‬הפרעות בפינוי הכלייתי לא השפיעו על התרופה‬ ‫(שטריקר וסידי‪ .)0995 ,‬מתן גליקופרוטאין המיוצר על ידי לימפוציטים מסוג ‪ T‬מסייע לתגובה‬ ‫חיובית‪ .‬בשנים האחרונות החלו בטיפול משולב של האינטרפרון עם תרופות נוספות‪.‬‬ ‫אינטרלוקין‪ 2-‬הוא הטיפול היחיד שהוכר כעוזר במחלה גרורתית‪ ,‬בגלל יכולתו בויסות הגדילה‬ ‫של התאים והגברת התגובה החיסונית כלפי אנטיגנים שונים‪ .‬אין לו פעולה ציטוטוקסית ישירה‪,‬‬ ‫אבל הוא משפעל את המערכת החיסונית‪ ,‬מזרז את ההשפעה על תאי הדם הלבנים (לויקוציטים‪-‬‬ ‫פאגוציטים) ומשפר את יכולתם להרוג את תאי הגידול‪ .‬פעילותו מתוגברת על ידי מתן אינטרפרון‬ ‫אלפא‪.‬‬ ‫הזרקת החומר גורמת נמק לתאי (‪ ,LAK (Lymphokine Activated Killer‬וצריך לציין תגובה‬ ‫טובה של ‪ 21%‬מהמטופלים והארכת חייהם ב‪ 22-‬חודשים מאז איתור המחלה‪ .‬נותנים את‬ ‫החומר לוריד בהזלפה איטית מתמשכת‪ .‬מתן במשך שמונה שעות ב‪ 2-‬סדרות בנות ‪ 5‬ימים‪ ,‬עד ‪21‬‬ ‫מנות בתוך שלושה שבועות טיפול‪ .‬יש הטוענים שהזרקת החומר מתחת לעור פחות טוקסית‪.‬‬ ‫הסכנה הגדולה של התרופה היא תגובת המטופל בתסמונת חריפה של אי ספיקה נשימתית‬ ‫(‪ ,)ARDS‬בגלל חסימת עורקיקים בריאות ותגובת כשל במערכת ההמודינמית‪.‬‬ ‫מתן המעכב הספציפי ‪ Temsirolimus‬עם האינטרפרון‪ ,‬שהוצג בכנס ב‪ 2116-‬של האיגוד‬ ‫האמריקאי לאונקולוגיה הוכיח הטבה במצב חולים סופניים‪ :‬הארכת חיים והישרדות של כ‪00-‬‬ ‫חודשים לאחר איתור המחלה (בן דוד‪.)2117 ,‬‬ ‫מחקר נוסף במעכב מולטיקינאזות מסוג )‪ Sutent (Sunitinbmalate‬הדגים את פעילותו‬ ‫האנטיפרוליפרטיבית הישירה ואת עכוב האנגיוגנזיס‪ .‬הטיפול המשולב האריך את זמן‬ ‫ההישרדות לעומת האינטרפרון לבדו ואת איכות החיים‪ ,‬למרות ירידה קלה בהטבה בגלל שילשול‬ ‫עם ה‪ Sutent-‬ועייפות כתופעת לוואי של אינטרפרון‪ .‬התגובה הקלינית לתרופות מרשימה ויש‬ ‫מעט מחקרים עם הוכחה אובייקטיבית‪ ,‬יישימה וברת מדידה כזו בטיפול בתרופות אלה‪ .‬הבעייה‬ ‫העיקרית היא התפתחות עמידות לתרופות תוך מספר חודשים מועט (‪ 6-02‬חודשים)‪.‬‬ ‫‪081‬‬

‫נעשו נסיונות בטיפול בקומארין שהוא נגזרת של ‪( warfarin‬קומדין) בעל תכונות‬ ‫אימונומודלטוריות‪ ,‬לפעמים בשילוב עם סימטידין (‪ ,)tagamet‬אך אין עדיין תוצאות‪.‬‬ ‫טיפול קרינתי‪ :‬השימוש בקרינה מנוצל לפפילומה בלבד ולמטופלים שאינם מסוגלים לעבור‬ ‫התערבות ניתוחית כלשהי‪.‬‬ ‫טיפול ביולוגי‪ :‬הטיפול החיסוני הוא היחיד שיש לו פוטנציאל בגידולים מסוג זה‪ .‬מתן טיפול‬ ‫חיסוני (אימונותרפי) של חומר דומה מורפולוגית לתאי הגידול מבוסס על אפקט הגברה או דיכוי‬ ‫של תגובת המערכת החיסונית התאית של החולה‪ ,‬לגירויים אנטיגניים של תאי הגידול עצמם‪.‬‬ ‫עוצמת התגובה קשורה לעוצמת הגרוי של המערכת החיסונית על ידי התופעה הגידולית ושל‬ ‫פיזור האנטיגנים הסגוליים על פני שטחו החיצוני והקשר ביניהם‪ .‬החומר המגרה או המדכא הוא‬ ‫פקטור היושב על גרנולוציט‪-‬מאקרופאג (קורטי‪.)2114 ,‬‬ ‫רק גידולים מעטים מתאימים לטיפול מסוג זה וביניהם‪ :‬המלנומה הממאירה וגידול הכליה‪.‬‬ ‫האינטראקציה הטבעית ביניהם מודגמת בנסיגה עצמונית של הגרורות הקיימות‪ .‬האינטראקציה‬ ‫מוגברת על ידי טיפול חיסוני כמו מתן ציטוקינים‪ ,‬לימפוקינים או לימפוציטים משופעלים‪ .‬אפשר‬ ‫לחסן על ידי תאי גידול הכליה המעובדים‪ ,‬שנוצרו על ידי הזרקת הנוגדנים לתאי הגידול‪ .‬הזרקת‬ ‫תאים אידיוטיפים או מסוג מווסתי (מודולציה) מערכת החיסון כמו צימטידין וקומדין שהוזכרו‪.‬‬ ‫השיטה החדשה ביותר היא השתלת תאי גזע (כהן ומקגאוורן‪.)2113 ,‬‬ ‫לסיכום הנושא‪ :‬מטופלים עם חשש לגידול ממאיר בכליה‪ ,‬עוברים איבחון וטיפולים בצורה‬ ‫תוקפנית למדי‪ .‬הטיפול כולל ניתוח‪ ,‬לפעמים הקרנות וטיפול תרופתי‪ ,‬גם אחרי הניתוח‪ ,‬וגורם‬ ‫למטופלים להכנס למצבי לחץ קשים‪ .‬הקושי נעשה חמור יותר בגלל מיקום ההתערבויות הדורש‬ ‫אינטימיות‪ ,‬השימוש בקטטרים ונקזים ומצבי השכיבה בבדיקות‪ ,‬נוסף לאי ודאות הקשורה‬ ‫לאבחנת הסרטן‪ .‬בשלב ההתאוששות המטופלים מתמודדים עם חשש לדימום בגלל מעורבות‬ ‫רבה של כלי דם‪ ,‬סכנת שוק ואובדן ידוע של לפחות ‪ 31‬סמ"ק דם בשעה‪ .‬המנותחים סובלים‬ ‫מכאבים במקום החתך הניתוחי‪ ,‬אי נוחות פנימית בשל הכריתה וחוסר אספקת חמצן בחסימת‬ ‫כלי דם הפנימיים‪ .‬הם סובלים מכאבי שרירים בגלל האירוע הטראומטי וחוסר תנועתיות‬ ‫עצמונית ולכן הם נזקקים לתרופות נוגדות כאבים‪ ,‬אך גם לעיסוי או חימום מקומי‪ .‬השכיבה‬ ‫מגבירה את החשש להתפתחות דלקת ריאות ותמט‪-‬אטלקטתי‪ ,‬על כן יש צורך בפיזיותרפיה‬ ‫נשימתית‪ ,‬הפעלת ספירומטר‪ ,‬תרגול נשימה עמוקה ותרגול שיעול נכון‪ ,‬תוך מניעת הכאב‪ .‬הם‬ ‫נזקקים לאיזון מתן הנוזלים‪ ,‬מעקב אחרי רמת האלקטרוליטים ושמירת ניקוז מערכת השתן‪,‬‬ ‫כאשר הניקוז מופרד לכל כליה ונאסף לחוד‪ .‬ניטור הנקזים ואיזון הפרשתם מהגוף‪ ,‬שומר את‬ ‫התפקוד הכלייתי ששרד ומונע חסימות או זיהומים‪ .‬מערכת הניקוז חייבת להיות סגורה‪,‬‬ ‫סטרילית כמה שאפשר ורחוקה מהרצפה כדי למנוע זיהום‪ .‬המעקב מחייב בדיקות דם ושתן‬ ‫לעתים תכופות‪ .‬הטיפול כולל היגיינה בסיסית‪ ,‬שמירת האיזורים בניקיון מירבי והחלפת‬ ‫חבישות‪ .‬המטופלים והמשפחות נזקקים להדרכה ותמיכה כדי להתמודד‪ .‬לפני ההתערבות‬ ‫‪080‬‬

‫ובמשך הבדיקות יש לזהות חרדה או פחד מפני הניתוח‪ ,‬לבדוק את רמת המידע שהופנם ואת‬ ‫הצורך לדעת וכן רמת הציפיות‪ ,‬הרגשות והחששות מהתהליך כולו‪ .‬עידוד המטופלים‬ ‫ומשפחותיהם לשתף את הצוות בחוויות העוברות עליהם ולמצוא קבוצת תמיכה‪ ,‬ישמשו משאב‬ ‫להתאוששות‪ .‬לפעמים האפשרות למצוא מטופל אחר שעבר בהצלחה התערבות זהה תשמש‬ ‫כמקור עזרה נפשית‪.‬‬ ‫ההכנה לשיחרור לקהילה‪ ,‬תכלול מתן כלים להתמודד עם המצב הפיזי האחר‪-‬ניתוחי והבנת‬ ‫הצורך בטיפול היגייני באיזור הניתוחי‪ .‬הצוות חייב ללמד את המטופלים ומשפחותיהם לעקוב‬ ‫מקרוב אחר השינויים בשתן‪ :‬נפח‪ ,‬צבע וריח‪ ,‬ולקחת מדי פעם דגימות לבדיקת תרבית ורגישות‪.‬‬ ‫להדריך לנהל אורח חיים נינוח עם כלכלה נכונה‪ ,‬המכילה תאית שעוזרת ביציאות‪ ,‬שתייה מרובה‬ ‫כדי לשטוף את הכליות ופעילות גופנית מתאימה‪ .‬יש להסביר מתי לפנות לרופא עם תלונות‬ ‫רלוונטיות‪ ,‬שיכולות להיות‪ :‬שתן עכור‪ ,‬בעיות נשימה‪ ,‬הפרשה לא "טובה" מאיזור הניתוח‪ ,‬עליית‬ ‫חום‪ ,‬כאב בלתי נסבל‪ ,‬שתן דמי באדום בהיר עם מעט קרישים (שאינו גורם חסימות וחשוד‬ ‫לדימום עורקי)‪ ,‬נפיחות ברגליים וכמובן הפרעות מכניות בזרימה המפריעות להשתנה רגילה‪.‬‬ ‫מומלץ ללמד מטופלים דרכים שונות כמו יוגה‪ ,‬רלקסציה ודמיון מודרך כדי להיות משוחררים‬ ‫מכאב‪ ,‬כדי לחזור לחיי עבודה ופנאי רגילים‪ ,‬להתמודד בפחדים ממחלת הסרטן‪ ,‬בחשש מפני‬ ‫המוות בגלל ממאירות ובאי הודאות לעתיד‪ .‬אם יש צורך בכך להדריך לפנות לשיחות עם‬ ‫פסיכולוג או עם קבוצת עמיתים לצרה כקבוצת תמיכה‪ .‬עליהם להקפיד לנהל מעקב אחרי‬ ‫המחלה באופן מתמיד עם צילומים‪ ,‬בדיקות דם ומיפוי עצמות וריאות‪ ,‬כדי למנוע החמרת המצב‬ ‫והופעת גרורות‪.‬‬ ‫‪ 10.2.2‬גידולי המערכת המאספת העליונה‬ ‫גידולי הצנורות המאספים‪ ,‬אגני הכליות והשופכנים נוצרים מרקמת האורותליום‪ ,‬שהיא רקמת‬ ‫אפיתל הציפוי השטוחה‪ ,‬המכסה אותם לכל האורך עד לקצה השופכה‪ .‬הגידול הנפוץ והחמור‬ ‫ביותר הוא הקרצינומה‪ .‬שכיחותו היא של כ‪ 7%-‬מכלל גידולי הכליות‪ ,‬ובעיקר בכיס השתן‬ ‫(‪ .)91%‬קרצינומה של כיס השתן בעלת נטייה להתפשט לשופכנים ולשופכה באופן מקומי‪ .‬אחרי‬ ‫ניתוח להוצאת כיס השתן קיים עדיין סיכון של ‪ 7%‬לפתח קרצינומה עולה בשופכנים‪ .‬מטופלים‬ ‫עם קרצינומה של השלפוחית שקיבלו טיפול משלים ב‪(Bacillus Calmette-Guerin) BCG -‬‬ ‫נמצאים בסיכון להתפשטות מחלת השחפת‪ ,‬בגלל הפחתה חיסונית‪ .‬צריך לעשות אבחנה מבדלת‬ ‫ממחלות נוספות שיש להן אותם מאפיינים כמו קרצינומה של השלפוחית‪ .‬הגידול יכול להיות‬ ‫פפילרי‪ ,‬שרירי או תוך כלי‪ .‬ההערכה של הגידול הזה נעשית לפי הדרוג ‪ TNM‬שהוסבר‪.‬‬ ‫קיימות ארבע התפצלויות היסטולוגיות של התאים‪:‬‬ ‫‪ .0‬קרצינומה של אפיתל שטחי – ‪ ,Transitional cell carcinoma‬נמצאת ברוב החולים‪.‬‬ ‫היחס בין גברים לנשים הוא ‪ 3‬ל‪ 0-‬בהתאמה‪.‬‬ ‫‪082‬‬

‫‪ .2‬קרצינומה סקוואמוס – ‪ .Squamous cell carcinoma‬יש לה קשר לאבנים בכליות‬ ‫ומערכת שתן עצבנית ומגורה‪ .‬זו תסמונת שקשורה בהתגבשות תאי דם לבנים ושינויים‬ ‫מטאפלסטיים בתאים‪.‬‬ ‫‪ .3‬אדנוקרצינומה – ‪ Adenocarcinoma‬היא מחלה נדירה בשלפוחית ונפוצה בעיקר בנשים‪.‬‬ ‫גם היא קשורה לדלקות כרוניות של דרכי השתן ולגירוי מתמיד של השלפוחית‪ .‬היא‬ ‫נצפית כמלווה של מחלות מוגלתיות‪.‬‬ ‫‪ .4‬מחלות נוספות על בסיס ההתפתחות הגידולית‪ :‬פפילומה‪ ,‬מאלאקופלקיה‪ ,‬גרורות‪ ,‬אבני‬ ‫חומצה אורית ואבנים עם מטריקס זיהומי‪ ,‬חסימת כלי דם‪ ,‬פיברוזיס אחור‪-‬צפקי‪,‬‬ ‫סרקומה ואדנופתיה‪.‬‬ ‫אטיולוגיה‪ :‬קרצינוגנים כימיים הם הגורמים המובילים‪ .‬כידוע נזקי המערכת נדירים בגלל‬ ‫השטיפה והזרימה המתמדת של השתן‪ ,‬לכן יש קשר בין הופעת המחלה לחסימות הזרימה‪ .‬יש‬ ‫קשר לשימוש בטבק וניגזרותיו‪ .‬למחלה נפרופתית בשם בלקן (‪ ,)Balkan nephropathy‬שהיא‬ ‫פצעים בצקתיים ומפרישים‪ ,‬יש קשר לתופעות הסרטניות‪ .‬יש קשר גם לשימוש מופרז‬ ‫באנטיביוטיקה מסוג פנטאצין ממשפחת הקינולונים‪ .‬תופעות נפרוטוקסיות של צמח עשב סיני‬ ‫בשם אריסטולוציה פנגושי קשורות להופעת חשש לממאירות למשתמשים בו‪.‬‬ ‫הגידולים הפפילריים הנם בעלי התמיינות גבוהה ודומים מאד לתאים המקוריים‪ ,‬ולכן יש‬ ‫סיכויים טובים לשרידה של המטופלים המאובחנים למשך חמש שנים לפחות‪ .‬רוב התאים‬ ‫השטוחים המצפים את המערכת נוטים להיות בעלי התמיינות נמוכה ויכולת פיזור גדולה ועל כן‬ ‫שרידת המטופלים המאובחנים נמוכה‪ .‬ככל שהתאים קרובים להיות עובריים ובלתי ממויינים כך‬ ‫הם מסוכנים יותר‪.‬‬ ‫התסמונת הקלינית‪ :‬המטופלים סובלים משתן דמי ולעתים רחוקות מכאבים עמומים במותן‬ ‫אחד‪ ,‬אחרי שהופיעו כבר נגעים באגן הכליה‪ .‬בדיקה פיזיקלית שנעשית להם אינה מלמדת דבר‪.‬‬ ‫בדרך כלל מוצאים גידולים כאלה בעת ביצוע בדיקות אחרות בתנאים מתאימים‪.‬‬ ‫האבחון‪ :‬בצילומי רנטגן‪ ,IVP -‬צילום מערכת השתן עם חומר ניגודי על בסיס של יוד‪ ,‬יכולה‬ ‫לאתר פגמי מילוי במערכת המאספת או את חלק המערכת שאינו נראה בדרך כלל‪ .‬אפשר לזהות‬ ‫נגעים בהכנסת קטטר דרך השופכנים אל אגני הכליות והזרקת חומר ניגודי‪ ,‬בכיוון אחורה חזרה‬ ‫לשופכנים‪ ,‬דרך מכשיר האנדוסקופ‪ .‬משתמשים בבדיקה זו עם הקטטר לאיזורים שלא הודגמו‬ ‫אחרת‪ .‬הרב‪-‬גוניות של הטכניקה הזו מגבירה את רגישות האיבחון‪.‬‬ ‫בדיקה אחרת היא ‪ CT‬והיא ממוקדת לאיזורים בעייתיים‪ ,‬משמשת במיוחד להדגים ולאבחן את‬ ‫החלק האחור‪-‬צפקי (רטרופריטוניאלי)‪ ,‬וכן לזיהוי בעיות בפארינכימה הכלייתית ולהדגים‬

‫‪083‬‬

‫גידולים כלייתיים‪ ,‬אם קיימים‪ .‬בדיקה כזו יכולה לאמת את החשש להתפשטות הסרטן בכל‬ ‫המערכת‪.‬‬ ‫זיהוי נגעים בשופכנים קשה ביותר ומצריך מומחיות מיוחדת‪ .‬בבדיקת ‪ US‬אפשר לזהות אבנים‬ ‫שאולי מכילות את המטריקס של הגידול‪ .‬בעל‪-‬קול (‪ )US‬קשה לאבחן פגיעות בדופן השופכה‪.‬‬ ‫הבדיקה המיטבית היא שימוש באנדוסקופ כדי לקחת ביופסיה של השופכה על ידי גירוד הדפנות‬ ‫במברשת מתכת מיוחדת ושליחת החומר לציטולוגיה או פתולוגיה‪ ,‬תלוי בחומר‪ .‬לעתים מספיק‬ ‫לשטוף בזרם חזק ולא לגרד‪ ,‬ואז לשלוח את הנוזל לציטולוגיה‪ .‬אורטרוסקופ נותן דרך‬ ‫להסתכלות ישירה על דפנות הצינורות ואפשרות ללקיחת ביופסיה ממקום הנגעים הנכון‪ .‬בראיה‬ ‫עוקבת בתוך אנדוסקופיה ניתן להשתמש בקרן הלייזר לצריבת מקום הנגע והקרשה (קואגולציה)‬ ‫של הדימום שם‪ .‬זהו טיפול נוח במטופלים שלא מסוגלים לעמוד בהתערבויות מורכבות יותר‪.‬‬ ‫הטיפול‪:‬‬ ‫א‪ .‬ניתוח – נפרואורטרקטומיה טוטלית‪ .‬כריתה מלאה של הכליה‪ ,‬האגן‪ ,‬השופכן עד הפיה‬ ‫בשלפוחית‪ .‬ההתערבות נעשית תוך פתיחת חזה‪-‬בטן בחתך אחד או שני חתכים במותן ובקו‬ ‫אמצע הבטן‪ .‬בניתוח קשה לנקות את האיזור מכל התאים הממאירים וקיימת סכנה של הופעת‬ ‫גידול חוזר‪ .‬התערבות פחות חודרת וסוערת עושים כאשר הנגעים כבר דו‪-‬צדדיים‪ .‬לעתים טיפול‬ ‫שמרני יש לו אפקט מאריך חיים יותר מניתוח רדיקלי‪ ,‬למרות סכנת הפיזור של תאים ממאירים‪.‬‬ ‫ב‪ .‬ביצוע כריתה דרך לפרסקופ‪ .‬התערבות הנעשית רק במרכזי התמחות מסוימים‪ ,‬אבל נותנת‬ ‫אופציה טיפולית לנזקקים לפתרון כזה‪ .‬מחדירים שרוולית עד פתח השופכן דרך השופכה‬ ‫באנדוסקופ‪ .‬מבצעים חתך בסכין על שם קולינס לשם הכנסת הלפרסקופ בחלק התחתון של קו‬ ‫אמצע הבטן לכיוון המותן‪ .‬מעבירים את הלפרסקופ דרך הצפק או מאחוריו ועושים חיתוך‬ ‫הכליה עם השופכן‪ .‬מוציאים את הכליה והשופכן החתוכים ביד עם כפפה תוך כדי הקרשת כל‬ ‫דימום ומנתקים את החיבורים הנוספים דרך חתך במותן‪ ,‬תחת הצלעות‪ .‬את בדל השופכן‬ ‫שנשאר קושרים או משאירים עם קטטר פולי לניקוז למשך שבועיים‪ .‬הנסיון מלמד שזמן‬ ‫ההתערבות הזו כפול מזמן ניתוח אחר‪ ,‬אבל זמן ההתאוששות והשהייה בבית החולים קצרים‬ ‫בהרבה‪ .‬משך ההשרדות מהסרטן בערך כשנתיים‪ .‬אין עדות לצורך בהחדרת טרוקר בגלל הופעת‬ ‫חזה‪-‬אוויר‪.‬‬ ‫ג‪ .‬נפרוסקופיה אנטגרדית מתקדמת בדרך העור או רטרוגרדית נסוגה בדרך השופכה‪ .‬ההתערבות‬ ‫מתאימה למטופל עם כליה אחת מתפקדת‪ ,‬למטופלים בסיכון גבוה בהתערבות ניתוחית‪ ,‬לאלה‬ ‫הסובלים מאי ספיקת כליות או מגידולים קטנים מקומיים עם התמיינות נמוכה‪ .‬הכריתה‬ ‫האנדוסקופית הממוקמת‪ ,‬נעשית דרך רזקטוסקופ עם שימוש באלקטרודה חשמלית להקרשה‬ ‫(דיאטרמיה)‪ ,‬סכין קפוא לחתכים קרים או קרן לייזר לחיתוך ללא דימום‪ .‬ההתערבות הזו‬ ‫מחייבת המשך מעקב צמוד אחרי ביצועה‪.‬‬ ‫‪084‬‬

‫ד‪ .‬כימותרפיה לא נחשבת לטיפול מקובל בגידולי המערכת המאספת והיא נעשית בהתאם לצרכי‬ ‫מטופלים מסוימים עם בעיות תיפקודיות של הכליות‪ .‬היא תנתן למטופלים אשר יש להם רק‬ ‫כליה אחת שפועלת‪ ,‬לכאלה שאינם מסוגלים מבחינה גופנית לעבור ניתוח ממושך ולחולים‬ ‫הסובלים מגידול מקומי קטן (‪ )in situ‬בשופכן או באגן הכליה‪ .‬למטופלים כאלה יש תוכנית‬ ‫כימותרפית שידועה משימוש בגידולי השלפוחית‪ ,BCG :‬טיאותפה‪ ,‬מיטומיצין‪ ,‬אדריאמיצין‪,‬‬ ‫ציס‪-‬פלטינום ועוד‪ .‬לטיפול כזה ישנם קרטריונים ברורים לביצוע‪ ,‬חלה חובה על המשך מעקב‬ ‫ומציאת פתרונות לתופעות הלוואי‪ .‬קיימים הבדלים בין כימותרפיה ממוקדת וכימותרפיה‬ ‫כללית‪ .‬את הכימותרפיה הכללית נוהגים לתת למטופלים עם מחלה גרורתית‪ :‬מטוטרקסט‪,‬‬ ‫וינקריסטין‪ ,‬אדריאמיצין‪ ,‬ציס‪-‬פלטינום ועוד‪ .‬מתן כימותרפיה ממוקדת מסוג קרבופלטין‬ ‫מתאים למטופלים חולי לב או חולי כליות‪ .‬העדיפות אינה ברורה והמטופלים ממשיכים להיות‬ ‫במעקב ובמחקר ואין עדיין תשובות סופיות‪.‬‬ ‫ה‪ .‬טיפול נוסף שנקרא טיפול "משלים" לסרטן השופכנים ואגני הכליות ניתן כתוצאה מבעיות‪,‬‬ ‫לפי תלונות המטופלים‪ ,‬טיפול לשם הקלת הסימפטומים‪ .‬במקומות מסוימים קובעים מערך‬ ‫בדיקות כללי כל שלושה חודשים למשך שנה ואחר כך כל ששה חודשים למשך שנתיים עד ‪5‬‬ ‫שנים‪.‬‬ ‫איור ‪ – 2‬מבנה מערכת השתן‬

‫‪085‬‬

‫‪ 10.2.7‬גידולי כיס השתן‬ ‫גידולים אלה הם גורם רביעי בשכיחותו למוות בסרטן של הגברים‪ ,‬ואילו אצל נשים סרטן זה‬ ‫נדיר יותר והיחס הוא ‪ 4‬גברים חולים לעומת חולה אחת‪ .‬סרטן זה הוא במקום השני בין‬ ‫הגידולים הנפוצים המאפיינים גברים‪ ,‬אחרי סרטן הערמונית ויחד הם מהווים ‪ 91%‬מכלל‬ ‫הגידולים הסרטניים במערכת השתן‪ .‬הנפוץ בין גידולי השלפוחית הוא סרטן האפיתל השטחי‬ ‫(‪ )TCC‬בכל הגילים‪ ,‬והוא שכיח יותר בגיל ‪.51-71‬‬ ‫גורמים אפידמיולוגיים שידועים ממחקר הם רק גיל זקנה והגזע האמריקני הלבן לעומת אפרו‬ ‫אמריקאים או האסיאתיים (נדיר)‪ .‬סרטן האפיתל השטחי מופיע באנשים עם נזק גנטי‬ ‫בכרומוזום ‪ 9‬ב‪ p16, p53 ,p21 -‬בריבוזומים‪ .‬תפוצת הסרטן גדולה יותר באמריקה מאשר‬ ‫בסקנדינביה או ביפן‪.‬‬ ‫אטיולוגיה‪ :‬גורמי הסיכון ידועים בחלקם ועדיין אינם ודאיים‬ ‫עישון – טבק מגביר את שכיחות המחלה פי עשר‪ .‬העישון נפוץ בכל האוכלוסיה ללא הבדל גזע‬ ‫ומין והמחלה יכולה להופיע לאחר שנים רבות של עישון‪.‬‬ ‫תעסוקה – הפגיעה משמעותית באנשים העובדים בתעשיות צבע (אנילין) בטקסטיל ובייצור‬ ‫מכוניות‪ .‬קיים קשר מחלתי לחשיפה ממושכת לכימיקלים‪-2 :‬נפטילאמין‪ ,‬בנזידין‪ ,‬וכן ‪-4‬אמינו‪-‬‬ ‫דיפניל‪ ,‬תופעה בולטת בתעשיית הגומי‪ ,‬העור‪ ,‬דיו הדפוס והנפט‪ .‬גם כימיקלים של חומרים‬ ‫סינטטיים‪ ,‬חומרי בניין וגזים‪ .‬טריפטופן שתוקף את האנזים בטא‪-‬גלוקורוניד‪ ,‬מתפרק בכבד‪,‬‬ ‫אבל מופרש על ידי הכליות ושוהה כתוצאה מכך זמן מה בכיס השתן‪ .‬ידוע שהחומרים‬ ‫נפטילאמין ובנזידרין הוצאו מחוץ לחוק כתוצאה ממחקרים על חומרים תעשייתיים גורמי‬ ‫ממאירות‪.‬‬ ‫פאנאציטין – הוא טיפול תרופתי קל להשגה‪ ,‬נוגד כאב‪ .‬הוא מכיל מטבוליטים של חנקן‬ ‫הידרוקסי המשפיעים על תאי הציפוי של רקמת האורותליום במערכת השתן‪ .‬נוסף לכך חשיפה‬ ‫מסוכנת לתעשיית תרופות ציטוטוקסיות בכלל מסרטנת‪.‬‬ ‫ציקלומאט – הוא ממתיק מלאכותי שנמצא כגורם מסרטן בניסויים על חיות‪.‬‬ ‫קופאין וסכרין– כל קפה‪ ,‬תה וממתיקים מלאכותיים שנבדקו במחקר נמצאו כחומרים מגרים‪.‬‬ ‫סכיסטוזומה – סוג של יצור שיכול להמצא בכיס השתן‪ .‬הוא גורם לקיר השלפוחית לעבור‬ ‫הסתיידות‪ ,‬לייצר פוליפים וכיבים ולשיגשוג היפרפלסטי תוך שהוא מצמק את הדופנות‪ .‬כיס‬ ‫השתן המצומק ונוכחות החנקן היוצא ממנו מסכנים את הרקמות המקומיות בהופעת גידולים‬ ‫ממאירים מסוג תאי סקוואמוס‪ .‬סרטן זה מקדים ומופיע בסביבות גיל ‪ ,51‬ידוע כי כאשר הוא‬ ‫מופיע בגלל הסכיסטוזומה הוא בעל פרוגנוזה טובה‪.‬‬

‫‪086‬‬

‫גירוי כרוני מתמיד – מקטטר‪ ,‬מזיהומים בקטריאליים חוזרים‪ ,‬מאבנים בשלפחית ומגופים זרים‪.‬‬ ‫קטטר קבוע מעל ‪ 01‬שנים יוצר בודאות שינויים מסרטנים‪.‬‬ ‫קרינה וכימותרפיה – מסוכנות לתאי השלפוחית‪ ,‬במיוחד בעת חשיפה לציקלופוספמיד‪ .‬החומרים‬ ‫המשמשים לכימותרפיה וגלי הקרינה מסרטנים ומגרים את רירית השלפוחית לצמיחה פתולוגית‪.‬‬ ‫סרטן השלפוחית הוא התרבות בלתי מבוקרת של תאים והוא מתחיל כגידול שפיר‪ .‬הוא נפוץ‬ ‫כמחלה גידולית סמויה ושטחית של רקמת אפיתל הציפוי‪ .‬הגידולים השפירים גורמים לבעיות‬ ‫הנובעות ממיקומם‪ ,‬גודלם ונטייתם להפוך לממאירים‪ .‬הגידולים האלה עלולים להתפשט ולפלוש‬ ‫לתוך הרקמות סביבם ולגרום נזק בלתי הפיך או להגיע לאברים אחרים בגוף באופן גרורתי‪.‬‬ ‫התופעות הגידוליות חוזרות וגם מחמירות עם הזמן‪ .‬הן מופיעות בדרך כלל ללא כאב‪ ,‬אך‬ ‫במקרים של גרורות נמצא כאבים מקומיים באיזורי הפיזור‪ ,‬באגן או בעמוד שדרה תחתון‪.‬‬ ‫מבחינה היסטולוגית קיימים שלושה סוגים של מחלה‪ :‬הנפוץ בגידולים אלה מבחינה‬ ‫היסטולוגית הוא סרטן אפיתל המעבר (‪ (Transitional cell carcinoma‬המופיע ב‪ 91% -‬מן‬ ‫המטופלים‪ ,‬תאי סקוואמוס קרצינומה יופיעו ב‪ 7-9% -‬מן החולים ואדנו קרצינומה כ‪2% -‬‬ ‫מתוכם‪ .‬ישנם גידולים העושים סינון לתוך מסת השריר‪ ,‬במיוחד הסרקומה העוברית שנקראת‬ ‫רבדומיוסרקומה‪" .‬קרצינומה של תאים קטנים" היא סוג גידול של תאים שכמעט לא עברו‬ ‫התמיינות ולכן הם עובריים באופיים ונוטים להשתרש בקלות ולהתפתח במהירות וכך הפרוגנוזה‬ ‫אינה טובה‪ .‬הם מטופלים בהקרנות ובכימותרפיה‪ :‬אטופוסייד (‪ )VP-16‬וכן ציס‪-‬פלטינום‪.‬‬ ‫איבחון‪ :‬ביטוי קליני ראשוני הוא הופעת שתן דמי באופן פתאומי וללא כאבים‪ .‬הדימום יכול‬ ‫להיות בלתי נצפה (מיקרוהמטוריה) או דימום נראה (מאקרוהמטוריה)‪ .‬הדימום יכול להיעלם‬ ‫ולחזור שנית‪ .‬כמות הדימום אינה קשורה לגודל הגידול והדימום מופיע ב ‪ 85%‬מן המטופלים‪.‬‬ ‫לעתים קרובות המטופלים מגיעים בגלל תלונות על אנמיה מלווה עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬קשיי נשימה‬ ‫והופעת כאבים בגלל המצאות קרישי דם בשתן המלווים בהתכווצויות מכאיבות של השלפוחית‪.‬‬ ‫הסממן הקליני המשותף הנוסף הוא תלונות על זיהום בדרכי השתן התחתונות‪ .‬למעשה הזיהום‬ ‫הוא סיבוך משני על רקע פגיעה בשלמות הדפנות של הצינורות במערכת וגורם תופעות של צריבה‪,‬‬ ‫דחיפות ותכיפות במתן שתן‪ ,‬ביום ובלילה‪ .‬השתנה כואבת מופיעה גם במחלה סרטנית חודרנית‬ ‫של הדפנות או פגיעה בצוואר השלפוחית‪ .‬לכן כל שינוי בהרגלי ההשתנה וכאבים באגן או בגב‬ ‫תחתון מחייבים ליזום תהליך בירור‪ .‬בגידול האפיתל השטחי או בצמיחות מקומיות של הרירית‬ ‫(פוליפים) תופענה הפרעות במילוי השלפוחית‪ ,‬אותן יראו בבדיקות הדמייה ובתרבית תאים‬ ‫בשטיפה ציטולוגית‪ .‬בגידול בצוואר השלפוחית תהיה הקטנת קוטר המעבר וחסימה חלקית‪ ,‬על‬ ‫כן יופיע זרם שתן מוחלש והיסוס בתחילת ההשתנה‪ ,‬כשלפעמים אלה יהיו הסימנים הראשונים‬ ‫לגידול‪ .‬בבדיקה פיזיקלית אין לאתר שינוי משמעותי‪ .‬במישוש אפשר לזהות לעתים הגדלה של‬ ‫הכליה‪ ,‬כביטוי להידרונפרוזיס שהתפתח בשל חסימת המעבר בשופכן‪ .‬אצל נשים‪ ,‬בבדיקה‬ ‫וגינלית אפשר לעתים למשש את הגוש המבוסס בצוואר השלפוחית שאינו זז בטילטול‪ .‬בבדיקה‬ ‫‪087‬‬

‫רקטלית אפשר לחוש בגוש באיזור הטריגון‪ .‬במישוש הבטן‪ ,‬נוסף לגוש בטני‪ ,‬ניתן למשש קשריות‬ ‫לימפה לאורך כלי הדם האיליאקים‪ .‬לפעמים מופיעה בצקת של רגל אחת או שתיהן והיא יכולה‬ ‫להעיד על חסימת כלי דם על ידי לחץ או גרורות‪ .‬בבדיקות מעבדה ניתן לראות ירידה בתפקודי‬ ‫הכליות‪ :‬עליה באוריאה‪ ,‬באשלגן ובקראטנין‪ .‬בבדיקה המטולוגית נמצא‪ :‬אנמיה‪ ,‬ירידה‬ ‫בהמוגלובין בגלל דימום ממושך ועליה במספר התאים הלבנים (לויקוציטוזיס)‪ ,‬בגלל זיהום‬ ‫משני‪ .‬בבדיקה מיקרוסקופית של משטח ישיר של שתן‪ :‬יהיו תאים אדומים ומוגלה‪ ,‬כולל חלבון‪.‬‬ ‫נוסף לבדיקה דו ידנית של הבטן עם לחץ על השלפוחית וניקוש‪ ,‬אפשר לנצל בדיקות הדמייה‪.‬‬ ‫הבדיקות בעדיפות הן ציסטוסקופיה ואורוגרפיה‪ ,‬והבדיקה המיטבית לאיבחון תהיה ביופסיה‬ ‫לסוג הגידול ומדת התפשטותו‪ .‬בדיקות שתן ישלחו לבקטריולוגיה‪ ,‬לציטולוגיה‪ ,‬ל‪ .BTA -‬נוסף‬ ‫לכך עזרה באבחון תהיה בהדמיית על‪-‬קול )‪ )US‬והדמיות נוספות ברנטגן של ‪ IVP‬ו‪.CT -‬‬ ‫שתן לציטולוגיה נשלח לגילוי תאים ממאירים הנושרים מן הגידול‪ .‬יש יחס ישיר בין גודל הגידול‬ ‫ומספר התאים שנמצאו בבדיקה‪ ,‬לכן היא תתרום לזיהוי הגידול ולהערכת גודלו‪ .‬בגידולים‬ ‫שטחיים פפילריים‪ ,‬שאינם חודרים‪ ,‬תהיה נשירת התאים קטנה וקטן הסיכוי לגלותם‪ ,‬משום כך‬ ‫נחשבת הוודאות של הבדיקה נמוכה‪ .‬בנוכחות של תהליכים דלקתיים או גירויים מאבנים סיכויי‬ ‫הגילוי יורדים‪ .‬בשתן לציטולוגיה עוקבים אחרי סמני הגידול‪ BTA-stat :‬ו‪ . NMP-22 -‬הבדיקה‬ ‫המטבית היא של שתן טרי או שטיפת דרכי השתן בסליין ואפשר לסווג ולדרג את הגידול‬ ‫(‪ .)staging‬הבדיקה חשובה במיוחד במטופלים במעקב אחרי שקבלו טיפול והם בדרגת סיכון‬ ‫גבוהה להישנות הגידול‪.‬‬ ‫האבחנה ההיסטולוגית נעשית לפי תאים מכריתת פוליפ או תאים משגשגים שנשטפו מהשופכה‪,‬‬ ‫ניתן לקבוע את מידת ממאירות התאים (‪ (grade‬ועומק החדירה לתוך הדופן )‪ .(stage‬הניתוח‬ ‫לצורך השגת חומר הבדיקה שנעשה בדרך השופכה לשם אבחון‪ ,‬על ידי רזקטוסקופ‪ ,‬נקרא בשם‬ ‫‪ .(TURBT) Transe Uretheral Resection Bladder Tumor‬בניתוח הזה הכריתה היא שלמה‬ ‫כדי להוציא את כל הגידול‪ ,‬אם אפשר‪ ,‬והוא נעשה לשם טיפול ולא רק לאיבחון‪ .‬זו עדיין הדרך‬ ‫הבדוקה והאמינה ביותר להשיג את הדרגה ועומק החדירה של הגידול‪ .‬הדירוג הוא ממספר ‪,0-3‬‬ ‫כשדרגה ‪ 0‬היא דרגת הממאירות הנמוכה ביותר ודרגה מס' ‪ 3‬היא הגבוהה ביותר‪ ,‬לפי התמיינות‬ ‫התאים‪ .‬נוסף לכך משתמשים בסולם מדידה לקבוע את עומק החדירה לשריר כיס השתן ואת‬ ‫פיזור התאים לסביבה‪ .‬הסולם נקרא‪ TNM :‬לגידולי כיס השתן (‪-T‬לגידול‪-N ,‬לבלוטות הלימפה‪,‬‬ ‫‪-M‬לגרורות)‪ .‬לאפיתל השלפוחית שבע שכבות ולגידול יותר‪ .‬הגידול המוגבל לשלפוחית אינו חודר‬ ‫לכל השכבות‪ ,‬אבל מתפשט סביב‪ .‬אם הגידול חודר‪ ,‬הוא יכול להכנס לעומק עד הקליפה ויותר‪.‬‬ ‫‪ - CIS‬מוגבל לאפיתל השלפוחית‪.High-grade Dysplasia, Carcinoma in situ ,‬‬ ‫‪ - Ta‬גידול פפילרי מוגבל לאפיתליום‪ ,‬אורותליום‪.‬‬ ‫‪088‬‬

‫‪ - T1‬חודר ללמינה פרופיה ומוגבל (‪.)Lamina propria‬‬ ‫‪ - T2‬חודר לתוך הדופן השרירית הפנימית‪ ,‬בחלק השטחי שלה‪.‬‬ ‫‪ - T3a‬חודר לעומק השריר‪ ,‬אך לא עובר אותו ולא יוצא דרכו‪.‬‬ ‫‪ - T3b‬עובר את השריר ויוצא לשומן‪ .‬מערב את שכבת השומן הפרי‪-‬וזיקלי‪.‬‬ ‫‪ - T4a‬גידול שחודר לאונה העליונה של הפרוסטטה‪.‬‬ ‫‪ - T4b‬חודר לרקטום‪ ,‬לרחם‪ ,‬לדופן האגן ולאברים נוספים‪.‬‬ ‫‪ - +N‬יש מעורבות של קישריות הלימפה‪ ,‬הלשד‪.‬‬ ‫‪ - +M‬גרורות‪.‬‬ ‫הגידולים יהיו שטחיים או עמוקים (מ‪ T2 -‬ומעלה)‪ 71% .‬מכולם מתגלים בשלב השטחי של‬ ‫הגידול‪ 01% :‬בשלב ‪ T1‬ו‪ 5% -‬בשלב של ‪ , T 2‬השאר עמוקים‪.‬‬ ‫לפי דרוג ההתמיינות‪ ,‬אפשר לזהות את הקרבה לנורמלי‪ .‬במצבים יותר אגרסיביים התאים כמעט‬ ‫עובריים‪ ,‬אין דמיון למבנה הבסיסי ואין סדר ברקמה‪ .‬קרוב לנורמה נקרא ‪ .IN SITU‬ההתמיינות‬ ‫היא לשלושה מצבים מייצגים‪ :‬ממויין טוב‪ ,‬בינוני וכמעט אינו תואם למקור‪.‬‬ ‫בדיקות איבחון נוספות נעשות על ידי ביופסיות אקראיות או ביופסיות של החלק האחורי של‬ ‫השופכה או השופכה הפרוסטטית‪ .‬לעתים לא רק שאין צמיחה‪ ,‬אלא חוסר בצמיחת תאים‬ ‫ואיזורים ללא תאי ציפוי כלל‪ ,‬זה סימן למחלה מאד תוקפנית ששולחת תאים אקטיביים שיצמחו‬ ‫במקומות אחרים‪ .‬בדיקת ציסטומטריה עם זרימת שתן יכולה לספק את ה‪ DNA -‬ממנו אפשר‬ ‫לאתר את המרקרים (סמנים) של הגידול‪ .‬בציטולוגיה בדיקת הסמנים האלה היא אמינה ורגישה‬ ‫ביותר והיא גם בסיס לטיפול עתידי‪ .‬הסמנים המובילים הם‪ NMP-22 :‬ו‪ ,BTA -‬חומצת האסס‬ ‫היאלורונית‪ ,‬תפעול הטאלומראז ואנליזה של המיקרוסטלייט‪ .‬הסמנים האלה טובים לגידולים‬ ‫עם התמיינות נמוכה ולניטור של מטופלים שכבר אובחנו וטופלו‪ .‬ה‪ BTA-‬בודק את המאפיינים‬ ‫האנטיגניים של הממברנה הרקמתית‪ ,‬קשירת המשלים של חלבון ‪ H‬והחלבון המיוצר על ידי‬ ‫הגידול של תאי הציפוי‪ .‬הסמן ‪ NMP-22‬הוא חלבון גרעיני מיטוטי שמאבחן במהירות עליה‬ ‫ברמת תאי האורותל העוברים שינוי ואת גרעיני החלבון של הממברנה שאינם נצבעים‪ .‬למרות‬ ‫רגישות הבדיקה יש לעשות אבחנה מבדלת במטופלים בעלי היסטוריה של אבנים בדרכי השתן‪,‬‬ ‫דלקות חוזרות במערכת התחתונה‪ ,‬דלקת כיס השתן ודלקת מערכת העיכול התחתונה‪ .‬בדיקת‬ ‫‪ ELUSA‬מבטיחה רגישות רבה של התשובה‪ ,‬יותר מציטולוגיה‪ .‬בדיקה זו מתאימה למטופלים‬ ‫שאובחנו כבר והיא תורמת לפרוגנוזה (צפי) בצירוף בדיקת חלבון ‪ H‬שקשור לאנטיגן‪.‬‬ ‫‪089‬‬

‫סוגי גידולים‪:‬‬ ‫‪ .0‬חוסר התפתחות האפיתל ‪ -‬הוא ‪ dysplasia‬והביטוי ההיסטולוגי הוא של תאים לא‬ ‫סדירים עם שינויים בגרעינים שהופכים לקרצינומה‪ .‬כאשר הם חודרים לדופן השלפוחית‬ ‫קשה להבדילם מקרצינומה מקומית (‪ )CIS‬ומופיעה גדילה בלתי טיפוסית עם התעבות‬ ‫שכבת התאים במספרם בלבד מבלי לשנות את מבנה הרקמה או את הופעת הגרעינים‪.‬‬ ‫‪ .2‬קרצינומה מקומית ‪ Carcinoma in situ (CIS) -‬מתבטאת בפצע ברירית הנחשב על ידי‬ ‫חוקרים רבים כנגע מקדים שמנבא את הגידול החודר לשריר‪ .‬פצעים מקומיים אלה‬ ‫יוצרים צפי להישנות הגידולים והחמרתם‪ .‬התנהגות הנגעים ברירית היא עקשנית והם‬ ‫חוזרים לצמוח שוב‪ .‬אלה גידולים המקושרים אסוציאטיבית עם סימפטומים של רגישות‬ ‫וחייבים לערוך ברור מקיף לפני שמחליטים על האבחנה כדלקת כרונית של השלפוחית‪.‬‬ ‫‪ .3‬קרצינומת תאי ציפוי שטחית ‪ Superficial TCC -‬יכולה להיות פפילרית או נודולרית‪.‬‬ ‫הנגעים מופיעים רק ברירית באופן שטחי‪ .‬לפעמים הם חודרים ללמינה‪ ,‬לתוך עטיפת‬ ‫הרובד ואל רקמת החיבור של התת רירית‪ .‬כאשר ההתמיינות לא טובה האלימות של‬ ‫הנגעים גדלה ויש להם נטיה לפרוץ לשריר‪ .‬הגידולים מהווים את עיקר גידולי כיס השתן‪.‬‬ ‫אחרי כריתה קיימת הסתברות גדולה להופעתם החוזרת‪ ,‬בדרך כלל בשנה הראשונה‬ ‫וכאשר ניתן טיפול כימותרפי יחזרו לאחר זמן ממושך יותר‪.‬‬ ‫‪ .4‬קרצינומה חודרת שריר – תאים מסוג נודולרי שנוטים להסתנן אל עטיפת השריר של כיס‬ ‫השתן‪ ,‬להגיע עד שריר הדטרוסור ואפילו אל רקמת השומן‪ .‬תאים בעלי נטייה בולטת‬ ‫לממאירות‪ ,‬שמתמידים לחזור‪ ,‬לשגשג ולהתפתח במהירות‪ ,‬בצורה הטרוגנית ואגרסיבית‪.‬‬ ‫בין החולים קיימת תמותה גבוהה תוך שנתיים מהאיבחון ללא טיפול‪ .‬אחרי ניתוח כריתת‬ ‫השלפוחית קיימת שרידה של המנותחים כמחציתם‪ ,‬למשך ‪ 5‬שנים‪ ,‬בתנאי שאין חדירה‬ ‫לבלוטות לימפה ובתוספת טיפול כימותרפי‪ .‬הגידול שולח גרורות לריאות‪ ,‬לכבד ולעצמות‪.‬‬ ‫‪ .5‬סקוואמוס – ‪ ,Squamous cell Ca.‬תאים שמתפתחים מתאי הטריגון בלבד ואופייניים‬ ‫יותר לנשים‪ .‬הנגעים יכולים להיות תופעת לוואי משנית לגירוי מתמיד‪ ,‬לדלקות חוזרות‬ ‫של כיס השתן ולזיהום של סכיסטוזומיאזיס הנפוץ בעיקר במצרים ובצפון אפריקה‪.‬‬ ‫הפרוגנוזה יותר גרועה מאשר קרצינומה של תאים שטחיים‪.‬‬ ‫‪ .6‬אדנוקרצינומה – מופיעה בכ‪ 2% -‬של נפגעי הקרצינומה‪ .‬היא מקושרת לתאים עובריים‬ ‫בעלי יכולת שגשוג שנשארו מהאורקוס‪ ,‬הוא כיס השתן העוברי של הולד או מבסיס‬ ‫השלפוחית ליד הטריגון‪ .‬מטופלים שסובלים מסוג זה של גידול חייבים לעבור בירור מקיף‬ ‫גם במערכות אחרות במיוחד במערכת העיכול ובמערכת הנשימה‪.‬‬

‫‪091‬‬

‫‪ .7‬סרקומה של כיס השתן ‪ -‬נחשבת לרבדומיוסרקומה עוברית או גידול מסוג בוטרואיד‪.‬‬ ‫הגידול הזה משגשג מהשלפוחית‪ ,‬אבל גם מהנרתיק (וגינה)‪ ,‬הערמונית וצינור הזרע של‬ ‫תינוקות וילדים‪ .‬הסרקומה גדלה רק אצל מבוגרים למרות מקורה הינקותי‪.‬‬ ‫‪ .8‬קרצינומה של תאים "קטנים" ‪ .Small cell carcinoma -‬לעתים נדירות תוקפת את‬ ‫השלפוחית או את הערמונית‪ .‬היא נחשבת לסוג גידולים עם התמיינות נמוכה ואפשרות‬ ‫להתפתח לכל רקמה ובעיקר לרקמה נוירו‪-‬אנדוקרינית ולקרצינומה של התאים‬ ‫הגרעיניים של הריאות‪ .‬הגידולים האלה מתחלקים במהירות ונושאים בחובם נבואה‬ ‫חמורה‪ .‬הם מטופלים בהצלחה בכימותרפיה‪ ,‬אטופוסייד ‪ VP-16‬וציס‪-‬פלטינום‪ ,‬בשילוב‬ ‫עם הקרנות‪.‬‬ ‫כאשר נקבע כי למטופל יש גידול שטחי של כיס השתן‪ ,‬יש לברר את הסיכוי להישנות הגידול‬ ‫והתקדמות המחלה‪ .‬לשם טיפול יש לקחת בחשבון את הממצאים‪ ,‬קצב ההישנות המוכר של‬ ‫הגידול‪ ,‬מספר הגידולים‪ ,‬גודלם ונוכחות שינויים היסטולוגיים ברירית השלפוחית באזורים שאין‬ ‫בהם גידול‪ .‬הטיפול בסרטן השטחי‪ ,‬מבוסס על כריתה שלמה של המוקדים‪ ,‬כמה שאפשר והוספת‬ ‫טיפול משלים מקומי‪ ,‬שנועד למנוע את שובו‪ .‬במחלה חודרת תהיה הופעה חוזרת של הגידולים‬ ‫גם אחרי כריתה כוללת של השלפוחית‪ ,‬והגרורות נמצאות בדרך כלל בריאות‪ ,‬בכבד ובעצמות‪.‬‬ ‫לרוב המחלה חוזרת תוך ‪ 08-24‬חודשים מאז האיבחון‪ .‬הטיפול צריך להתחשב בגיל המטופלים‪,‬‬ ‫מצב בריאותם הכללי‪ ,‬הנפשי והרגשי בהתאמה ככל האפשר‪.‬‬ ‫תרשים מהלך המחלה‬ ‫התחלת הבירור בגלל סימפטומים ל‪ 85% -‬מכלל הפונים יש גידולים שנמצאים בשלב ‪Ta‬‬

‫‪ 71%‬מהגידולים חוזרים ‪Ta‬‬

‫‪ 05% T1‬מתקדמים‬ ‫‪ 01%‬נמצאים בשלב ‪T1‬‬

‫‪ 41%‬מתקדמים‬

‫‪ 05%‬מתפתחים מ‪Ta -‬‬ ‫‪ 5%‬נמצאים בשלב ‪T2‬‬

‫‪ 61%‬ממשיכים להתקדם‬

‫‪ 41%‬מתפתחים מ‪T1 -‬‬

‫‪090‬‬

‫טיפול כירורגי‪:‬‬ ‫א‪ .‬כריתת הגידולים דרך השופכה עם רזקטוסקופ באופן שטחי כמה שאפשר ‪TURBT-‬‬ ‫)‪ .)Transurethral Resection of Bladder tumor‬זהו טיפול סטנדרטי התחלתי שנועד‬ ‫לאבחן את סוג הגידול מדגימת תאים של הנגעים ברירית‪ .‬כאשר ידוע סוג הגידול מראש‪,‬‬ ‫לאחר שהושג משטיפה היסטולוגית‪ ,‬יש לבצע כריתה עמוקה של כל התאים‪ ,‬ניקויים‬ ‫והסרתם עד לרקמת השריר‪ .‬לבדוק מסביב לנגעים את שטחי הרקמה הבריאה כדי לודא‬ ‫הוצאה מרבית ולראות את מידת ההתפשטות של התאים הממאירים לסביבה‪ .‬הסיכון רב‬ ‫לפיזור תאים ממאירים בתוך השלפוחית תוך כדי ההתערבות ולכן ברוב המקרים‬ ‫מוסיפים חומרים כימותרפיים בשטיפה לתוך כיס השתן או חיידקי שחפת מוחלשים‬ ‫(‪ ,)BCG‬כדי למנוע הזרעת התאים האלה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬לייזר פוטוקואגולציה – השימוש בקרן לייזר ברפואה גובר באחרונה והתפתח מאד בגלל‬ ‫יכולת הלייזר להפוך קרן אור לאנרגיית חום‪ .‬המונח לייזר הוא ראשי תיבות של ‪Light‬‬ ‫‪ Amplification by the Stimulated Emission of Radiation‬ופירושו הגברת האור‬ ‫באמצעות משלוח משופעל של קרינה‪ .‬זו קרינה לא מיוננת של פוטונים שנשלחת בכוח‬ ‫חשמלי בכיוון אחד ובפאזה אחת ובאור אחיד‪ ,‬דרך מדיום פעיל‪ .‬המדיום קובע את אורך‬ ‫קרן הלייזר והוא יכול להיות דו‪-‬תחמוצת‪-‬הפחמן (גז)‪ ,‬מוצק ‪ Nd‬או נוזל ‪ .dye‬הפעלת‬ ‫האנרגיה ב‪ 61 -‬מעלות צלסיוס למספר שניות תגרום לנזק הפיך לרקמה חיה‪ .‬ההקרנה עד‬ ‫ל‪ 011 -‬מעלות צלסיוס תגרום לדנטורציה של החלבון עם קרישה ונמק‪ ,‬התפחמות הרקמה‬ ‫ואידויה‪ .‬משתמשים במכשיר הנקרא‪ :‬ניאודימיום‪-‬ייטריום‪-‬אלומיניום‪-‬גרנט (‪)Nd-YAG‬‬ ‫כלייזר שעושה את העבודה בניקוי כיס השתן‪ .‬ה‪ Nd -‬הוא אחד האטומים בטבע והוא‬ ‫נקרא נאודיניום בגביש‪ .‬קרן הלייזר המופקת היא באורך ‪ 0,164‬נאנומטר‪ .‬באורך גל זה‬ ‫האור הוא בלתי נראה בתחום האינפרה אדום והוא נספג בקושי ברקמות‪ ,‬לא נספג במים‬ ‫או בשתן‪ .‬הבעייה היא שבצורה כזו של קואגולציה לא נשמרים תאים לאיבחון בבדיקה‬ ‫ציטולוגית ואין רקמה לפתולוגיה‪ .‬התערבות כזו יותר נוחה למטופלים עם גידולים‬ ‫שטחיים של סרטן תאי אפיתל המעבר (‪ .)TCC‬היא גורמת דימום מיזערי‪ ,‬אין פגיעה‬ ‫בעצבים והשמדת תאי הרקמה החולים מבטיחה הפחתה בפיזור ואין זריעת תאים‬ ‫ממאירים‪ .‬לכן לא קיימת סכנת הדבקה בשטח הבריא‪ .‬השליטה המקומית גבוהה ביותר‪,‬‬ ‫אין צורך בהרדמה כללית‪ ,‬הכאב מיזערי‪ ,‬אין צורך באישפוז ולא נשאר אפילו קטטר‬ ‫לאחר הטיפול‪ .‬אורך גל כזה אינו נספג על ידי הרקמות האחרות ולכן השפעתו התרמית‬ ‫המקומית גדולה מאד‪ .‬הקרן מועברת באמצעות סיבים אופטיים ומאחר שאינה נספגת‬ ‫במים היא חודרת רק לעומק ‪ 6-4‬מ"מ ודופן השלפוחית נשמרת בשלמותה‪ .‬האור מותמר‬ ‫‪092‬‬

‫לאנרגיית חום מעל ‪ 61‬מעלות צלסיוס וגורם לדנטורציה וקואגולציה של החלבונים‪.‬‬ ‫הצורך הוא במיומנות המטפל ובטיחותו של המטופל‪.‬‬ ‫ג‪ .‬כריתה חלקית של כיס השתן – ‪ ,Partial cystectomy‬טכניקה שעובדת במקרים מאד‬ ‫ספציפיים וכוללת כריתה רק של הפצעים ברירית‪,‬הנמצאים בכיפת השלפוחית‪ .‬נשמרים‬ ‫עד ‪ 2‬ס"מ של תאים בריאים מסביב לנגעים שנכרתים‪ .‬אין צורך לשתול מחדש את פיות‬ ‫השופכנים‪ ,‬כי הם נמוכים מאיזור ההתערבות‪ .‬לפעמים נכרתים כך גידולים פפילריים‬ ‫שנמצאים בסעיפים (דיבראיקולים) שבכיס השתן‪ .‬במרכזים רפואיים מסוימים‬ ‫משתמשים בחומרים כימיים אדזוואנטיים חדשים יחד עם קרניים רדיואיזוטופיות‬ ‫חיצוניות כטיפול מיידי‪ ,‬לפני ביצוע הכריתה וההמתנה לריפוי פצעי הכריתה‪ .‬כריתה‬ ‫חלקית באה להציע חזרה לחיים הנורמליים כמה שאפשר במידה שניתוחים רדיקליים‬ ‫יותר מונעים זאת מהמטופלים‪.‬‬ ‫ד‪ .‬כריתה פשוטה – ‪ Simple cystectomy‬רק של השלפוחית עצמה או כריתה רדיקלית היא‬ ‫ניתוח של הוצאה שלמה של כיס השתן ונעשית אם יש פגיעה בשריר‪ .‬כריתה רדיקלית‬ ‫בגברים משמעותה הוצאת השלפוחית‪ ,‬הערמונית ובלוטות הזרע יחד עם כל הגרוטה שזה‬ ‫אומר בלוטות לימפה‪ ,‬כלי דם ואפילו עצבים‪ .‬בנשים הוצאת השלפוחית‪ ,‬השופכה‪ ,‬הרחם‪,‬‬ ‫החצוצרות הפלופיאניות‪ ,‬השחלות‪ ,‬החלק הקדמי של הנרתיק והחלקים התחתונים של‬ ‫השופכנים‪ .‬כולל הסרה של בלוטות הלימפה של האגן וכלי דם סמוכים‪ .‬בניתוח הפשוט‬ ‫קיימת הוצאת השלפוחית בלבד והסיבה היא מצב מיטבי שלה או מצב חמור‪ ,‬קיצוני‬ ‫ואבוד שיש צורך ליצור רק מעקף כדי לאפשר מעבר השתן‪ .‬כאשר השאת אינה ניתנת‬ ‫לכריתה בשלמותה‪ ,‬היא רב מוקדית או ללא גישה טכנית אליה‪ ,‬מבצעים ניתוח פשוט‪.‬‬ ‫מצבים נוספים הם מצבים בהם השלפוחית עדיין תקינה והחדירה לשריר שטחית‪ ,‬אין‬ ‫סיכון להידבקות מקומית והתפשטות או המנותח אינו מסוגל לעמוד בסיכון הניתוחי‪.‬‬ ‫הניתוח לכריתת הגידול נעשה דרך השופכה ומלווה בטיפולים של קרינה וכימותרפיה‪.‬‬ ‫ממשיכים לעשות ציסטוסקופיה תקופתית למעקב‪ ,‬מאחר וקיימת סכנת הישנות‪.‬‬ ‫ה‪ .‬כל הניתוחים הרדיקליים מחייבים למצוא תחליף לכיס השתן‪ .‬כבר באמצע וסוף המאה‬ ‫ה‪ 09-‬היו נסיונות לבנות תחליף שלפוחית בגלל מלפורמציות או גידולים סרטניים‪ .‬הבעיות‬ ‫הטכניות רבות והבעייה העיקרית היתה חוסר פתרון לזיהומים‪ .‬יש אפשרויות שונות‬ ‫לבניית שלפוחית‪ :‬ממעי דק – ‪ ,ileal conduit‬ממעי גס – ‪ ,colon conduit‬שמלווים בצורך‬ ‫לעשות פיום (סטומה)‪ .‬צורה אחרת היא ‪ continent urinary diversion‬עם בניית‬ ‫שלפוחית חליפית ובדרך כלל גם השתלת ספינקטר תותב‪ .‬פתרון נוסף הוא חיבור‬ ‫השופכנים המנותקים למעי הגס‪ ,‬לפני החלחולת (הסיגמואיד)‪ ,‬תוך שימוש באנוס‬ ‫כספינקטר של השתן ויציאה משותפת של השתן עם צואה‪ .‬הניתוח ישן‪ ,‬אבל חזרו‬ ‫‪093‬‬

‫להשתמש בו‪ .‬הבעיה בניתוח כזה היא שלשול מתמיד ואי איזון מטבולי כי ישנה עדיין‬ ‫ספיגת נוזלים ואלקטרוליטים במעי‪ ,‬בגובה כזה‪.‬‬ ‫לפעמים נעשה שימוש בקטע מעי דק‪ ,‬לפני הצקום‪ ,‬בתור שתל "אוטוגרפט" חי‪ ,‬שמחובר‬ ‫עדיין לכלי דם‪ ,‬לימפה ועצבים‪ .‬השתל משמש כמאגר חלקי לשתן ומתנקז לסטומה‪ ,‬על‬ ‫עור הבטן‪ ,‬עם שקית מיוחדת להדבקה עליו‪ .‬אין מסתם ולכן יש דליפת שתן מתמדת‬ ‫לשקית‪ .‬כמו כן נעשה עיצוב מחדש של לולאת מעי גס‪ ,‬תוך שינוי צורתה הגלילית כדי‬ ‫למנוע לחצים מיותרים‪ ,‬למעין כיס שתן וחיבור לספינקטר הטבעי או לספינקטר בנוי‬ ‫מלאכותית‪ .‬הוצאת השתן נעשית בדרך הרגילה‪ ,‬דרך השופכה ודרך הפין‪ ,‬אצל גברים‪.‬‬ ‫נשים אינן יכולות לעבור ניתוח כזה בגלל שופכה קצרה מדי‪ .‬סיבוכי הניתוח הם‪ :‬זיהום‬ ‫הפצע‪ ,‬חסימת מעיים‪ ,‬דלקת ורידים עמוקה ופגיעה ברקטום‪ .‬סיבוכים מאוחרים הם‪:‬‬ ‫פיסטולות‪ ,‬דלקות‪ ,‬צלקות‪ ,‬אי שליטה ואימפוטנציה‪ .‬כשיש היצרויות הן נפתחות על ידי‬ ‫תומכנים סילסטיקים או בלון‪.‬‬ ‫סיגמה ‪ -‬בעבר השתמשו בסיגמה עצמה של דרכי העיכול בתור מאגר לשתן על ידי כך‬ ‫שכאשר כרתו את השלפוחית‪ ,‬שתלו את השופכנים לתוכה‪ ,‬בניתוח על שם ‪ .Coffey‬בעיית‬ ‫השליטה על השתן נפתרה על ידי השימוש בשריר הטבעתי של האנוס כדי לשלוט רצונית‪,‬‬ ‫הסיבוכים היו קשים החל מזיהום עולה למערכת השתן הסטרילית ממערכת העיכול‬ ‫המזוהמת‪ .‬מטופלים מתו מבעיות מטבוליות בגלל חוסר איזון של האלקטרוליטים זרחן‪,‬‬ ‫אשלגן‪ ,‬כלור ותוצרי שתן אחרים‪ ,‬שבסיגמה נספגו מחדש‪ .‬הפרשת המעי גרמה לחסימת‬ ‫הפתחים והופיע נזק כלייתי על רקע רפלוקס‪ ,‬הידרונפרוזיס או ספסיס‪ .‬שכיח גם גידול‬ ‫אדנוקרצינומה של הסיגמה במקום החיבור‪ ,‬יותר מאשר באוכלוסיה הרגילה‪ .‬על רקע‬ ‫תופעות הלוואי הניתוח הזה הופסק‪ .‬הצעות נוספות שנוסו היו לפתוח את פיות השופכנים‬ ‫אל עור הבטן למקום יציאה חדש‪ .‬היה ניסיון קודם בטיפול כזה במקרים של מומים‬ ‫מולדים בשלפוחית‪ ,‬צלקות מדלקות כרוניות זיהומיות עם נזק מבני‪ ,‬טראומה לשופכה או‬ ‫לשופכנים‪ ,‬כיס שתן נוירוגני או במצבים של חוסר שליטה חמור‪.‬‬ ‫מעי דק – השימוש בלולאת איליאום הוחל בשנת ‪ 0951‬בניתוח על שם ‪ Bricker‬והיה‬ ‫מקובל שנים רבות ויחסית כמעט ללא סיבוכים‪ .‬בערך ‪ 21-02‬ס"מ של האיליאום הסופי‬ ‫(טרמינלי) מבודדים ממערכת העיכול‪ ,‬ללא כריתת כלי הדם‪ ,‬הלימפה והחיבור העצבי‪ ,‬כך‬ ‫יש לנו שתל עצמי‪ ,‬שאינו גורם בעיות דחייה והוא חי ופועל‪ .‬הוא משמש פרוזדור מעבר אל‬ ‫העור‪ ,‬כאשר קצה לולאת מעי אחד מחובר לעור של קיר הבטן‪ ,‬תוך יצירת סטומה פשוטה‬ ‫על שם ברוק או סטומה מורכבת על שם טרנבול כשקיר הבטן דק מדי או המזנטריום‬ ‫קצר‪ ,‬והקצה השני נסגר‪ .‬ללולאה הזו מחברים את שני השופכנים אחד ליד השני‪ .‬בדרך זו‬ ‫של הטיית השתן‪ ,‬אין שליטה על מתן השתן וקיים צורך במתקן חיצוני‪ ,‬שקית סטומה‪,‬‬ ‫לאיסופו במקום היציאה החדש או קטטר לניקוזה‪.‬‬ ‫‪094‬‬

‫את מיקום הסטומה קובעים לפני ביצוע הניתוח כדי לוודא שהיא תהיה נוחה למטופל‬ ‫לטיפול עצמי וכדי שיבין ויקלוט את השינוי המתוכנן‪ ,‬נעשה סימון בעור הבטן‪ .‬תוך כדי‬ ‫כך יש לבדוק את תקינות העור שיהיה ללא צלקות‪ ,‬קפלים או עיוותים‪.‬‬ ‫הטיית השתן למאגר של מעי עברה שכלולים נוספים‪ .‬בנייה מחדש של מאגר שתן נלמדה‬ ‫על ידי ניתוחים שונים ונוצרה טכניקה יעילה‪ .‬הסיבוכים‪ :‬חסימות‪ ,‬פגיעה בתפקודי‬ ‫הכליות בגלל רפלוקס‪ ,‬זיהומים חוזרים או נזקים שהיו מוקדמים לניתוח‪ ,‬סכנת‬ ‫אורוספסיס למרות מתן אנטיביוטיקה‪ .‬יצירת אבנים בגלל הפרשות מעי חריגות‪ ,‬בעיקר‬ ‫אבני זיהום על בסיס חיידק הפרוטאוס‪ .‬שינויים בסטומה כמו היצרות הלולאה או בלט‪,‬‬ ‫הרניאציה שלה‪ .‬ההפרה המטבולית שנמצאה לאחר נסיון בשימוש ניתוחי במעי הדק‬ ‫היתה עודף כלור (היפרכלורמיה)‪ ,‬שיצר חמצת אצל כ‪ 71%-‬מהמטופלים‪ .‬בהפרעה‬ ‫מטבולית נוספת לאחר תקופת של עודף כלור נצפתה אוסטיאומלציה‪ .‬הטיפול הוא יצירת‬ ‫סביבה אלקלית על ידי מתן סודיום ביקרבונט או פוליציטראט בבליעה‪ .‬ניסו לתת חומצה‬ ‫ניקוטינית וכלורפרומזין כדי לשפעל את האמינו‪-‬מונו‪-‬פוספט (‪ ,)cMAP‬והחומרים גרמו‬ ‫ליצירת כיבים בקיבה ובתריסריון‪ .‬כאשר קטע המעי הנלקח הוא הג'ג'נום‪ ,‬הסיבוכים‬ ‫רבים יותר‪ :‬חוסר בנתרן ובכלור בדם‪ ,‬לעומת עודף אשלגן וחמצת מטבולית‪ .‬אובדן המלח‬ ‫מתחלף בעליית אשלגן ויוני מימן‪ ,‬בהפעלת מנגנון הרנין‪-‬אלדוסטרון‪ ,‬כפיצוי על אובדן‬ ‫המים וירידת לחץ הדם‪ .‬באפיתל של הג'ג'נום ישנה שאיבה מחדש ואפשרות חדירה של‬ ‫האשלגן במקום הנתרן‪ .‬החייאת הנוזלים מתבטאת במתן נתרן כלורי במשך תקופה‬ ‫ארוכה‪ .‬כאשר המקטע הזה עובד כתחליף לכיס השתן‪ ,‬במשך הזמן יהיה פיצוי לחמצת‬ ‫מטבולית של מערכת העיכול ולדיכוי תוצרי רירית מערכת העיכול כולה‪ .‬בסופו של דבר‬ ‫תהיה ירידה באשלגן ובכלור והופעת בססת מטבולית‪ .‬הטיפול הוא שתייה מרובה‪ .‬מחשש‬ ‫שהספיגה מחדש בקטעי המעי של מוצרים היוצאים בשתן עלולה לגרום להרעלה‪ ,‬ינתן‬ ‫טיפול על ידי תרופות נגד התכווצויות‪ ,‬ויטמין ‪ 02 B‬ועוד‪ .‬נצפתה תסמונת של הופעת ספזם‬ ‫והתכווצות השלפוחית‪ ,‬כאבים‪ ,‬דימום וריגוש בעור‪ .‬הסיבה אינה ברורה לחלוטין‪ ,‬אבל‬ ‫חושבים שהפעלת הפפסינוגן על הפפסין בסביבה של ‪ pH‬נמוך יוצרת רגישות באפיתל‬ ‫מערכת השתן‪ .‬הטיפול הידרציה טובה ובלוק של היסטמין‪ .‬בשל עודף גסטרין בדם תהיה‬ ‫נטייה לעשות כיבים‪.‬‬ ‫ניתוח נוסף המשתמש בקטע מעי דק נקרא "כיס אינדיאני" ומנצל את קטע מעי הצקום‪.‬‬ ‫השופכנים נשתלים עם תעלה בתוך השריר למנוע רפלוקס של שתן חזרה‪ .‬הלולאה נפתחת‬ ‫לקיר הבטן כסטומה‪ .‬לפעמים מכניסים לשופכנים תומכנים (סטנטים) ובגלל לחץ יחסית‬ ‫נמוך יכולים המטופלים להשאר יבשים‪ .‬הם מצנטרים את הסטומה בזמנים קבועים כדי‬ ‫לרוקן את השתן‪ .‬הכנסת הצנתר בצורה מבוקרת וצמודה ללוח זמנים קבוע "מרגילה" את‬ ‫הסטומה לפעולה מיטבית כל עוד נשמר בה לחץ נמוך‪ .‬ההתרוקנות במרווחי זמן קבועים‬ ‫‪095‬‬

‫מגינה על דרכי השתן העליונות מרפלוקס וחסימה‪ ,‬ללא הפרעות מטבוליות הנובעות‬ ‫מספיגת מים ואלקרוליטים‪ .‬תחליף שלפוחית על שם ‪ Camey‬הציע לקחת קטע מעי דק‬ ‫ולחברו לשופכה המקורית‪ ,‬שבה נשמר מנגנון הסוגר של צוואר השלפוחית‪ .‬השופכנים‬ ‫עוברים השקה לשני קצוות מנוגדים בקטע התחליף‪ ,‬בצורה המונעת רפלוקס והלולאה‬ ‫מקבלת צורת האות ‪ U‬שבאמצעה נשתלת השופכה‪ ,‬לאחר כריתת השלפוחית והערמונית‪.‬‬ ‫החסרונות הם תכיפות הטלת השתן ובריחת שתן לילית‪ .‬בגלל נטייתו של המעי הדק‬ ‫להתכווצות עברו לשימוש במעי הגס‪ ,‬תוך שינוי צורתו הגלילית‪.‬‬ ‫מעי גס – על ידי שימוש בקולון אפשר ליצור מאגר שתן בעל לחצים נמוכים בגלל הגודל‬ ‫הגיאומטרי של הלולאה‪ .‬הניצול של לולאת מעי גס פותרת חלקית את הצטברות הכלור‬ ‫והחמצת‪ .‬הצורה הפשוטה היא מקטע המעי הגס המתחבר כסטומה לקיר הבטן ויש צורך‬ ‫באביזר נוסף לאסוף את השתן‪ ,‬ללא שליטה על המתן‪ .‬את השופכנים משיקים בצורה‬ ‫המונעת החזרת השתן לדרכי השתן העליונות ואז נשמר התפקוד הכלייתי בתחום התקין‪.‬‬ ‫בניתוח על שם קוך (‪ )Koch‬הסטומה נבנית בצורה מוצרת בצד אחד ונוצר מעין שסתום‬ ‫פטמה‪ ,‬המאפשר לצנטר את הסטומה לעתים ומונע צורך בשקית‪ .‬זו השליטה המירבית על‬ ‫ההשתנה‪ .‬ניתוח נוסף עם מאגר הנפתח בדופן הבטן בצורה המונעת דליפה הוא הפן‪-‬פאוצ'‬ ‫‪ Penn pouch‬עם קטע המעי העיוור‪ ,‬האפנדיקס‪ ,‬המשמש כתעלה ועובד כמסתם‪.‬‬ ‫הסיבוכים של שני הניתוחים האלה הם בעיות עיכול ושלשולים‪ ,‬בגלל גירוי רירית המעי‬ ‫שנשארת פעילה במשך כשנה‪ .‬טיפול יומי של שטיפה על ידי תמיסת סליין אחרי הצינתור‬ ‫עוזר מאד‪ .‬באופן פסיכולוגי המטופלים נזקקו מאד ליכולת השליטה בהפרשת השתן‪.‬‬ ‫השיפור בשיטה הניתוחית הזו מתבטא כשמשתמשים לשם כך במעי הגס הנקרא כרכשת‪,‬‬ ‫מהצד הימני והוא עובר שינוי צורתו הגלילית‪ .‬המקטע הזה קל יותר לגישה ניתוחית‪ ,‬קל‬ ‫לניידות עם כלי דם מספקים ולהורדה לתוך האגן‪ .‬קטע ימני זה נכרת מהקולון הרוחבי‬ ‫עם שמירת כלי הדם והלימפה שלו‪ .‬גדם המעי הדק והתוספתן נכרתים ממנו‪ ,‬שני שליש‬ ‫הכרכשת נפתחים לאורך הצינור וחלק קטן שומר על צורתו הגלילית‪ ,‬כדי לספק את הלחץ‬ ‫הדרוש‪ .‬השופכנים מושקים בהתאם עם מניעת רפלוקס‪ .‬כאשר טכנית הדבר קל לביצוע‬ ‫יותר מאשר השקה למעי הדק ובנקודה הנמוכה משיקים את השופכה‪ ,‬על גבי צנטר‪ .‬את‬ ‫הלולאה הפתוחה מקפלים על עצמה ותופרים‪ ,‬כך נוצר מאגר סגור‪ .‬את תחליף השלפוחית‬ ‫מורידים לאגן ומכסים עם אומנטום צמוד לכלי הדם שלו כדי לספק הגנה מכנית בנקודות‬ ‫ההשקה‪ .‬קטטר נשאר למשך עד ‪ 4‬שבועות מהניתוח והשליטה נשמרת על ידי הסוגר בקצה‬ ‫השופכה הפרוסטטית‪ ,‬לכן הניתוח מיועד לגברים בלבד‪ .‬הטלת השתן נלמדת ומתורגלת‬ ‫ונעשית על ידי הרפיית השרירים ברצפת האגן‪ ,‬שחרור הסוגר בצורה רצונית‪ ,‬והעלאת‬ ‫הלחץ התוך בטני‪ .‬הסיבוכים‪ :‬דלף‪ ,‬זיהום‪ ,‬אי שיפור התפקוד הכלייתי‪ ,‬הרחבה וחסימות‪.‬‬ ‫הסיבוך הקשה הוא הישנות הגידול‪ .‬שליטה על מתן השתן קשורה לגורמים נוספים‬ ‫‪096‬‬

‫הנלקחים בחשבון‪ :‬תקינות מוצא השלפוחית‪ ,‬השלפוחית האוגרת שתן חייבת לחץ נמוך‬ ‫ונפח מספיק‪ ,‬ללא התכווצויות בלתי רצוניות‪ ,‬לשמור שמוצא השלפוחית חוסם את מעבר‬ ‫השתן בזמן אגירתו והמילוי ופותח אותו בזמן הריקון‪ .‬בעייה מטבולית עדיין קיימת‬ ‫בקשר לספיגת יתר של כלור ומים‪ .‬כל המטופלים העוברים כריתת שלפוחית השתן‬ ‫והערמונית סובלים מחוסר תפקוד מיני‪ ,‬לכן נעשה נסיון לשמר את העצבים המוליכים‬ ‫גירוי לגופים המחילתיים באיבר המין האחראיים לזיקפה‪ .‬הפתרון האחר הוא השתלת‬ ‫תותב לאיבר המין‪.‬‬ ‫לפעמים אפשר להשיג שליטה על ידי השתלת סוגר שתן מלאכותי בו מושמת השרוולית על‬ ‫השופכה או על קטע המעי‪ .‬טוב גם לנשים‪ .‬השיטה הזו עדיין מצריכה מיומנות של הרופא‬ ‫ומתאימה למטופלים נבחרים בלבד‪.‬‬ ‫טיפול פרמקולוגי (תרופתי)‪:‬‬ ‫לטיפול מקומי ציטוטוקסי או אימונוסטימולנטי יתרון בכך שהחומר בא במגע ישיר עם הריקמה‬ ‫הגידולית ועם רירית השלפוחית‪ .‬ההשפעה הציטוטוקסית על תאי הגידול המיקרוסקופיים היא‬ ‫בגרימת מותם‪ .‬המטרה היא למנוע או להפחית את הישנות המחלה או את חדירתה לעומק רב‬ ‫יותר‪ ,‬לכן זהו טיפול משני אחרי הסרה כירורגית של רוב הגידול‪ .‬הטיפול הפרמקולוגי ניתן‬ ‫במקרים של שאת שאינה ניתנת לכריתה בשלמותה‪ ,‬שאת רב מוקדית‪ ,‬שאת ללא גישה טכנית או‬ ‫למטופלים עם סיכון ניתוחי גבוה‪.‬‬ ‫רוב החומרים הטיפוליים ניתנים אחת לשבוע‪ ,‬למשך שעה עד שעתיים‪ ,‬במשך ששה עד שמונה‬ ‫שבועות‪ .‬יעילות הטיפול תלויה בשטח המגע של החומר עם אפיתל המעבר‪ ,‬ריכוזו ומהלך הטיפול‪.‬‬ ‫הנסיונות הטיפוליים הראשונים שנעשו בכסף ניטראט‪ ,‬חומצה טריכלוראצטאט ופודופילין היו‬ ‫לא מוצלחים‪ .‬ההצלחה הראשונה היתה עם תיוטפה (‪ .)0960‬התוצאות הטובות ביותר הן בחומר‬ ‫זה לטיפול מקומי כי תופעות הלוואי מעטות‪ ,‬אינן קשות וקצרות מועד‪ .‬שיעור הספיגה דרך‬ ‫הרירית נמוך‪ ,‬בגלל המשקל המולקולרי הגבוה של החומרים‪ ,‬כך אין רעילות באופן מערכתי ואין‬ ‫דיכוי מוח העצם‪ .‬הטיפול יכול להביא להבראה שלמה‪ ,‬הארכת זמן ההישרדות או הפחתה‬ ‫בהתקדמות המחלה‪ .‬התרופות אינן זולות וכיום יש איתן נסיון רב‪.‬‬ ‫החומרים‪:‬‬ ‫‪ .0‬תיוטפה – ‪ –Thiotepa‬מדובר בגורם אלקילטין קלסי שנכנס לשימוש בתחילת ‪.0961‬‬ ‫הטיפול האנטינאופלסטי בשטיפה של השלפוחית נחשב אפקטיבי בגלל המגע הישיר עם‬ ‫הדופן הניזוקה‪ .‬החומר בעל משקל מולקולרי ‪ 089‬ובגלל היות המשקל נמוך יחסית‪,‬‬ ‫הספיגה באופן סיסטמי גבוהה למדי‪ ,‬לכן משתמשים במינון הבסיסי הנמוך שלו ‪31-61‬‬ ‫מ"ג (‪ 0‬מ"ג במיליליטר)‪ .‬כשהחומר נספג הוא עושה דיכוי של מוח העצם ואז מופיעים‬ ‫תרומבוציטופניה‪ ,‬לויקופניה ונטייה לזיהומים‪ .‬התופעות הפיכות אחרי הפסקת הטיפול‪.‬‬ ‫‪097‬‬

‫כל המטופלים חייבים לעשות ביקורת של ספירת דם המטולוגית‪ ,‬בניטור שבועי בזמן‬ ‫הטיפול‪ .‬אם מספר הטסיות (תרומבוציטים) פחות מ‪ 011,111 -‬בממ"ק או התאים הלבנים‬ ‫פחות מ‪ 4,111 -‬בממ"ק דוחים את הטיפול‪ .‬החומר זול יחסית והשפעותיו נחשבות מעטות‪.‬‬ ‫‪ .2‬מיטומיצין ‪ -Mitomycin C-‬הוא נוגד‪-‬סרטן אנטיביוטי המונע ייצור של די‪ .‬אנ‪ .‬איי‪.‬‬ ‫(‪ .)DNA‬משקלו המולקולרי הוא ‪ 329‬והוא גבוה‪ ,‬על כן ספיגתו מעטה ותופעות הלוואי של‬ ‫דיכוי מוח העצם נדירות‪ .‬מחירו יקר באופן יחסי‪ ,‬אבל הוא כדאי לשימוש כי השפעתו‬ ‫משיגה יותר מ‪ 75%-‬של המטופלים עם תגובה מלאה לחומר‪ :‬היעלמות הגידול ואף ירידה‬ ‫בהישנות המחלה‪ .‬המתן המקובל הוא של ‪ 41‬מ"ג חומר פעיל בריכוז של ‪ 0‬מ"ג לכל‬ ‫מיליליטר לתוך הוריד‪ .‬מטופלים שלא הגיבו ל‪ 4-‬סדרות של תיוטפה‪ ,‬קיבלו סדרה אחת‬ ‫של מיטומיצין והגיבו בהצלחה‪ .‬החומר משפיע גם בגידולים עם חדירה עמוקה לדופן‬ ‫השלפוחית‪ .‬הסדרה היא מתן פעם בשבוע‪ ,‬במשך ‪ 6-8‬שבועות‪ .‬הטיפול במיטומיצין מונע‬ ‫את הישנות המחלה אצל ‪ 41%‬מהמטופלים לפחות‪ ,‬וזה יותר מאשר בכריתה כירורגית‪.‬‬ ‫תופעות הלוואי קשורות לגירוי מערכת השתן בהטלת השתן‪ :‬תופעות של תכיפות‪,‬‬ ‫דחיפות‪ ,‬דיסאוריה ודלקת כימית של כיס השתן‪ .‬לעתים מופיעה דלקת כימית מקומית‬ ‫של העור באיזור הגניטלי‪ .‬לפעמים מופיעה פריחה בידיים ובאזור אברי המין בגלל‬ ‫הדרמטיטיס‪.‬‬ ‫‪ .3‬דוקסורוביצין ‪ .Adriamycin -‬תרופה בעלת שימושים פרופילקטיים וטיפוליים רבים‪,‬‬ ‫בגלל שהחומר הוא אנטיביוטי‪ ,‬והוא נוגד סרטן הפוגע בתא במיוחד בתאים מתחלקים‪.‬‬ ‫החומר רעיל בשלב ‪ S‬של מחזור ההתחלקות התאית‪ .‬משקלו המולקולרי הוא ‪ .581‬החומר‬ ‫הזה נוסה בעיקר ביפן ובאירופה‪ ,‬יותר מאשר בארה"ב‪ .‬בכ‪ 51% -‬של המטופלים נצפתה‬ ‫תגובת שיפור מלאה ובאחרים נסיגה וירידה בהישנות המחלה‪ .‬השפעות הלוואי הכלליות‬ ‫נמוכות בגלל המשקל המולקולרי הגבוה וספיגת החומר הקטנה לדם‪ .‬נוצרת דלקת‬ ‫מקומית כימית של השלפוחית ומעט תגובות אלרגיות‪ .‬גם מחיר החומר הזה גבוה יחסית‪.‬‬ ‫‪ - B.C.G. .4‬החומר אינו כימותרפי‪ ,‬אלא חיידקים שנקראים על שם ‪Calmette-Guerin‬‬ ‫והם מיקובקטריום בוביס שהם חיידקי שחפת מוחלשים או מוקפאים ומיובשים‪ .‬האפקט‬ ‫הוא דלקתי ואימונולוגי של השלפוחית‪ .‬יש מספר זנים נוספים שהם‪Tice, Montreal, :‬‬ ‫‪ Connaught, Pasteur‬ההבדלים ביניהם קשורים בפתוגניות שונה‪ ,‬חיות (ויאביליות)‬ ‫אחרת‪ ,‬ויכולת לעורר תגובה חיסונית‪ .‬פעולתם אינה ברורה לחלוטין‪ ,‬אבל הם יוצרים‬ ‫דלקת מקומית שמשפרת את תוצאות הניקוי המכני‪ .‬דרך פעולת תאי ‪ T‬כמתווכים‪,‬‬ ‫הגורמים להשראת תגובה חיסונית אקטיבית מקומית ותגובה אימונולוגית כללית‪ ,‬תוך‬ ‫יצירת לימפוקינים‪ .‬התוצאות תלויות במספר המושבות שהם יוצרים לכל מיליגרם‬ ‫בחיסון‪ .‬בטיפול נצמדים חיידקי ה‪ BCG-‬אל שטח הפנים של התאים הממאירים‪,‬‬ ‫‪098‬‬

‫החיידקים חודרים אליהם בתהליך הבליעה (פגוציטוזיס) ומערכת החיסון מזהה את‬ ‫האנטיגנים של ה‪ BCG-‬הזה‪ .‬האנטיגנים מוצגים יחד עם תאי הסרטן למערכת סיווג‬ ‫הרקמות ובשילוב זה הצירוף מגרה את הלימפוציטים מסוג ‪ T‬להפריש את הלימפוקינים‪.‬‬ ‫הסננת דופן השלפוחית בלימפוציטים מסוגים ‪ 8 ,4 ,3 CD‬גורמת ליצירת גרגירומות‬ ‫ברירית ובתת‪-‬רירית‪ .‬לימפוקינים בשתן לאחר טיפול מוכיחים תגובה טובה לטיפול‪ .‬ששה‬ ‫עד שמונה טיפולים‪ ,‬פעם בשבוע במשך ‪ 6-8‬שבועות‪ .‬לפני תחילת הטיפול מרוקנים את‬ ‫השלפוחית ומזריקים בה את החומר המהול‪ .‬פעולתם תוארה לראשונה בשנת ‪0976‬‬ ‫ונמצאה כגורמת לנסיגה בכל צמיחה אבנורמלית ברירית השלפוחית‪ .‬החומר יעיל במניעת‬ ‫הישנות המחלה עד נסיגה מלאה שלה‪ .‬ב ‪ 5-01%‬מן המקרים התגובה אינה מופיעה‬ ‫מיידית אלא בהמשך‪ .‬החומר מונע את שיבת הגידול ברוב הנבדקים ומעכב הופעת מחלה‬ ‫כללית‪ .‬הגירוי של החומר הזה גורם לדלקת מקומית (ציסטיטיס) וכאב‪.‬‬ ‫תופעות הלוואי של הזיהום החיידקי הן צמרמורת ושיעול‪ ,‬כאשר החומר עובר‬ ‫אינטראקציה דרך תאי ‪ T‬התגובות הן כלליות‪ .‬תופעות הלוואי המקומיות הן כאבים‬ ‫בהשתנה‪ ,‬דחיפות ותכיפות‪ .‬אם מופיעה דלקת חיידקית של כיס השתן היא מחייבת לקבל‬ ‫טיפול אנטי שחפתי‪ .‬ההוכחה המעבדתית לזיהום כזה היא בבדיקת שתן לצמיחה‬ ‫בקטריאלית‪ .‬נותנים אנטיביוטיקה ממשפחת הקינולונים (ציפרופלוקסצין) ואז יש ירידה‬ ‫באפקטיביות הבצילוס השחפתי או אנטיביוטיקה ממשפחת הסולפה (ניטרופורנטואין)‪,‬‬ ‫אלא אם כן מופיעה עמידות‪ .‬אם המחלה פורצת אז ‪ 2%‬מהחולים סובלים ממחלה כללית‬ ‫והחיידק לא רק בשתן אלא גם בדם‪ .‬זה זיהום של שחפת‪ ,‬שגורמת פגיעה רב מערכתית‪.‬‬ ‫התופעות הן חום במשך יותר מ‪ 48-‬שעות וצמרמורת‪ .‬הטיפול בשחפת הוא בשלוש‬ ‫התרופות שכנגד המחלה‪ :‬איזוניאזיד (‪ 311‬מ"ג)‪ ,‬ריפאמפין (‪ 611‬מ"ג) ואתמבוטול (‪0211‬‬ ‫מ"ג) ביום‪ .‬במצבים חמורים בעבר דווח על ספסיס ואפילו מוות‪ .‬אין נותנים טיפול של‬ ‫‪ BCG‬במצבים של שתן דמי‪ ,‬דלקת כרונית בדרכי השתן וקטטריזציה טראומתית‪.‬‬ ‫השפעות הלוואי יוצרות התנגדות לטיפול אצל המטופלים וירידה בשיתוף הפעולה שלהם‪.‬‬ ‫יש צורך להסביר ולהיות מודעים להשפעות האלה ולטפל מיד לשביעות רצונם המלאה של‬ ‫הסובלים‪ .‬עם הופעת תופעות הלוואי יש להפסיק את הטיפול ולחדשו רק אחרי שהן‬ ‫נפתרו‪ ,‬הסכנה היא חשש למוות‪ .‬מצב ספסיס מחייב שימוש בציקלוספורינים‪ .‬מחיר‬ ‫החומר הבקטריאלי אף הוא יקר למדי‪ ,‬אם כי קיימת היום תמיכה כספית בגלל המלצת‬ ‫אירגון הבריאות העולמי להשתמש בעדיפות בחומר זה‪.‬‬ ‫‪ .5‬אינטרפרון אלפא ‪ ,INF α2b ,b2‬תגובה טובה הושגה על ידי מתן לוריד‪ .‬במתן מקומי‬ ‫היתה השפעה לציטוקין‪ .‬הציטוקין אינטרפרון הוא חלבון בעל תכונות ביולוגיות ויכולת‬ ‫לעכב שגשוג של תאים גידוליים‪ .‬הראשון שדווח על ניצול תכונות אלה בגידולי שלפוחית‬ ‫‪099‬‬

‫השתן היה שורטליף בשנת ‪ .0984‬במינונים גבוהים יש תופעות לוואי של חום וכאבי‬ ‫מפרקים‪.‬‬ ‫‪ .6‬ציאנין שהוא ציטוקין וזרז אימונולוגי לא ספציפי שנחקר עדיין בטיפולים לשלפוחית‪ .‬כך‬ ‫גם קיהול לימפט ציאנין‪ ,‬חומר אימונולוגי לא ספציפי שנראה מבטיח‪.‬‬ ‫‪ .7‬טיפול כימותרפי לוריד ‪Methotrexate, 5-fluorouracil, Vinblastin, Adriamycin, -‬‬ ‫‪ Cisplatinum‬חומרים המצליחים להשתלט על הגידול השטחי בכיס השתן בכמה מן‬ ‫המטופלים‪ ,‬אבל אפקט משמעותי יותר יש לטיפול בשילוב עם הקרנות (טיפול פוטותרפי)‪.‬‬ ‫לפעמים משיגים השפעה טובה של הטיפול ביחד עם שטיפות ישירות לשלפוחית של‬ ‫החומרים הציטוטוקסיים שהוזכרו‪ .‬גידול השלפוחית יטופל גם בהזלפה ישירה של‬ ‫חומרים ציטוטוקסיים מרוכזים לעורק המספק את הדם למקום וכך מונעים תופעות‬ ‫לוואי טוקסיות‪ ,‬כלליות מערכתיות‪.‬‬ ‫‪ .8‬חומר מחקרי הוא ‪ Hmatoporphyrin‬שפעיל יחד עם שימוש בטכניקה פוטודינמית‬ ‫לטיפול בסרטן השטחי של כיס השתן‪ .‬התהליך נעשה על ידי הזרקת החומר לוריד באופן‬ ‫סיסטמי‪ ,‬החומר נקלט על ידי תאי הסרטן והוא רגיש במיוחד לקרינה‪ ,‬אז מקרינים את‬ ‫המטופל בלייזר‪ ,‬שמייצר אור המשנה את ההמטופורפירין בתאי הסרטן לתרופה טוקסית‬ ‫ממיתה‪ .‬ההתעניינות בתהליך מביאה לניסוי של חומרים נוספים כאלה‪ ,‬רגישי אור ויישום‬ ‫נוסף של טכניקות המשתמשות בקרני האור לשנות את הרכבם‪.‬‬ ‫הטיפולים הנוספים ניתנים כאשר לא מצליחים להוציא את כל הגידול‪ ,‬כאשר לסרטן יש‬ ‫‪ STAGE‬גבוה‪ ,‬כאשר ה‪ GRADE -‬בדירוג יותר מ ‪ 3-4‬או הגידול נוטה לחזור‪ .‬הביטוי הקליני‬ ‫ההיסטולוגי הוא בגידולים מרובים שאינם נשלטים והינם פולשניים ביותר‪ .‬גידולים שחודרים‬ ‫את כל עומק הדופן יטופלו בכריתה חלקית או רדיקלית של השלפוחית כולה‪.‬‬ ‫גישות נוספות הן‪ :‬קרינה או קומבינציה בין קרינה וטיפול כימותרפי‪.‬‬ ‫הצורה של הסרטן השטחי המצפה את כיס השתן (‪ ,)TCC‬בעלת נטייה לתקוף את כל מערכת‬ ‫השתן והכליות‪ ,‬כי זהו אותו אפיתל עצמו המצפה את כולם‪ .‬המניעה הטובה היא שתייה מרובה‬ ‫שמפחיתה את הסיכון לסרטן שלפוחית השתן‪ ,‬במיוחד לסרטן ממין זה‪ .‬להקנות הרגל של שתייה‬ ‫מעל שנים וחצי ליטר ליום‪ .‬שתיית מים עדיפה ותתרום יותר מאשר נוזלים אחרים‪ .‬במתן טיפול‬ ‫מקומי מותר למטופלים לאכול ולשתות‪ ,‬אך יש לרוקן את השלפוחית לפני הטיפול ורק כאשר‬ ‫השלפוחית ריקה נותנים את השטיפה הציטוטוקסית‪ .‬בעת שנעשית החדרת החומר הציטוטוקסי‪,‬‬ ‫אין להשתין ויש להתאפק במשך שעתיים לפחות‪ ,‬כדי להשיג השפעה מרבית שלו‪ .‬בסוף התהליך‬ ‫מעודדים את המטופלים להשתין את כל החומרים הטיפוליים‪ ,‬לשתות הרבה מכל נוזל שהוא‪,‬‬ ‫כדי לסלק את שאריות החומר מכיס השתן‪.‬‬ ‫‪211‬‬

‫טיפול הקרנתי – משמש כטיפול נפרד או בשילוב עם טיפולים אחרים‪ .‬ניתן כהכנה לניתוח או‬ ‫לשם צמצום ממדי הגידול והפחתה בחיותו‪ .‬מעקב אחרי מתן טיפולים הקרנתיים בלבד במנה‬ ‫רדיקלית היה מאכזב‪ .‬השימוש הטיפולי נעשה בקרני ‪ X‬ובקרני גאמא‪ ,‬שהם שני סוגים שונים של‬ ‫קרינה אלקטרומגנטית שיכולים לחדור את הרקמה באנרגיה גבוהה‪ .‬לפעמים נעשית ההקרנה עם‬ ‫מדיום מתווך‪ ,‬אז היא גורמת ליוניזציה של הרקמה‪ .‬ההשפעה מכוונת לגרעין התא ול‪.DNA -‬‬ ‫חמצן מגביר את אפקט ההקרנה כי התאים הסרטניים נעשים יותר רגישים לאנרגיה כזו‪.‬‬ ‫כריתה שלמה של השלפוחית אחרי טיפול קדם ניתוחי בקרינה‪ ,‬נחשב כיעיל לסרטן ממוקד בלבד‪.‬‬ ‫פעמים רבות ישנה הפרעה של הצלקות והפיברוזיס שנגרמו מהקרנה ונוצרת בעייה לבנות כיס‬ ‫שתן חדש‪ .‬אחרי כריתה שלמה של השלפוחית‪ ,‬השתמשו בקרינה כדי לנקות את איזור הניתוח‬ ‫מתאים ממאירים ואת מערכת השתן כולה‪ ,‬כדי לשלוט בפיזור המחלה במערכת הלימפתית‪.‬‬ ‫הטיפול בקרינה ביותר ממנה אחת ליום נמצא משמעותי‪ .‬הטיפול מבוסס על העובדה שרגישותו‬ ‫של התא הסרטני לקרינה רבה יותר מרגישות תאי הרקמה הבריאים בסביבתו ויכולתו לתקן את‬ ‫נזקי הקרינה פחותה בהשוואה אליהם‪ .‬הטיפול ניתן במקטעים‪ ,‬שנועדו להקרין את תאי הגידול‬ ‫במנות קרינה גבוהות ולשפר את הבקרה המקומית על תאי הרקמה‪ ,‬בלי לגרום לסיבוכים‬ ‫מיותרים‪.‬‬ ‫שיטת הקרנה אחרת משלבת קרינה חיצונית וקרינה מקומית‪ .‬במספר מקומות משתמשים‬ ‫במקורות רדיואקטיביים בטיפול הנקרא בראכיותרפיה עם חומרים כמו‪ :‬אירידיום ‪ ,092‬צזיום‬ ‫‪ 037‬או רדיום‪ ,‬שמוחדרים ישירות למקום הגידול‪ .‬יתרונה של השיטה הזו בהיותה מתאימה רק‬ ‫לשאת מוגבלת שממוקמת באתר אחד בשלפוחית‪ .‬במספר מקרים של מטופלים עושים החדרה‬ ‫מקומית של פורמלין‪ ,‬פנול או כסף ניטרט‪.‬‬ ‫למטופלים עם גידול מפושט או שלפוחית שניזוקה ומדממת אחרי קרינה‪ ,‬מכניסים בלון גדול‪,‬‬ ‫מנופח במים שיוצר לחץ חזק על דפנות השלפוחית וגורם להופעת נמק של תאי הגידול או‬ ‫להפסקת הדימום‪ ,‬תוך הפחתה באספקת הדם (טיפול הידרוסטטי) לאיזור‪.‬‬ ‫הטיפול הסיעודי – הטיפול הניתן לאחר הניתוח הוא כמו אחרי כל ניתוח מורכב‪ .‬יש לשמור מצב‬ ‫המודינמי תקין ולעקוב אחרי סימנים חיוניים‪ .‬לדאוג למאזן נוזלים ולשמור על מתן שתן לפחות‬ ‫‪ 31‬מיליליטר בשעה‪ ,‬כדי לשלול התיבשות‪ ,‬חסימה בלולאת המעי וזרימה הפוכה בחיבור או‬ ‫דליפה משם‪ .‬אם אין שתן בכמות תקינה מכניסים תומכנים לשופכנים‪ .‬אם קיים חשש לחסימה‬ ‫במעבר‪ ,‬יש לשטוף ב‪ 5-01 -‬סמ"ק מים פיזיולוגיים סטריליים‪ .‬דימום קיים רק ב‪ 48 -‬שעות‬ ‫ראשונות‪ .‬דימום ממושך מחייב לפנות להמטולוג מומחה לשלול בעיות בגורמי הקרישה‪.‬‬ ‫לאתר סיבוכים אחרים כמו עימדון (סטזיס) או שארית שתן גדולה‪ ,‬שיסכנו את הניתוח‪ .‬אז יש‬ ‫להכניס קטטר אל לולאת המעי הזו‪ .‬לבקש המלצת מומחית לטיפול בפתח הסטומה‪ ,‬בעור‬ ‫ובפצעים‪ .‬את מיקום הסטומה לקבוע לפני הניתוח בשיתוף המטופל ו"אחות (אח) סטומה" כדי‬ ‫להתאים לו את המקום הכי אסטטי ונוח לטיפול‪ ,‬לימני או לשמאלי דומיננטי‪ .‬נעשה סימון בעור‬ ‫‪210‬‬

‫והמנתח מתחשב בהחלטה והבחירה המוקדמת‪ ,‬אלא אם קיימים קשיים טכניים בניתוח עצמו‪.‬‬ ‫האורוסטומה נבדקת פעם במשמרת לצבע וחיות‪ .‬צבעה הבריא הוא אדום מבריק וכל שינוי‬ ‫לסגול כהה או ציאנוזי יכול להעיד על פגיעה באספקת הדם לאזור‪ .‬הסטומה איננה רגישה למגע‪,‬‬ ‫אבל העור סביבה יכול להיות רגיש בשל גירוי מקומי של השתן‪ .‬יש להגן על בריאות העור סביב‬ ‫הסטומה‪ .‬הטיפול הוא לרחוץ במים וסבון את האזור הניתוחי ולהשתמש בחומר דביק שהוא‬ ‫משחה מגינה‪ .‬חומר זה ארוז בפלטה בצורת דיסק עגול עם פתח מרכזי‪ ,‬אותו חותכים בגודל‬ ‫המתאים לסטומה‪ .‬גודל הפתח נבדק כל ‪ 3-6‬שבועות במשך החודשים הראשונים עד חצי שנה‪.‬‬ ‫המוקוזה של הסטומה נראית לעין ואפשר לעקוב אחרי דימום‪ ,‬גירויים או זיהום‪ .‬להתאים‬ ‫חבישה שאינה לוחצת וספוגה במפיץ ריח לא אלרגני‪ .‬לא לאכול מזון בעל ריח חזק כמו‪ :‬שום‪,‬‬ ‫אספרגוס‪ ,‬גבינה מעושנת או ביצים‪ .‬אפשר לשים מספר טיפות של נוזל ריחני או חומץ לבן מדולל‬ ‫בשקית הריקון‪ .‬השקיות הן חד פעמיות ויש לסגור אותן היטב ולזרוק אחרי שימוש של יממה‪.‬‬ ‫לנקז את השקית כאשר היא מלאה רק כשליש מהנפח כדי שכובד הנוזל לא ישחרר אותה‬ ‫מהחיבור לעור‪ .‬לפעמים משתמשים המטופלים בשקית הכרוכה על הרגל לניקוז השתן משקית‬ ‫הסטומה‪ ,‬כדי להרגיש יותר נוח להתנייד‪ .‬ללילה להדריך לחבר את השקית למיכל ישירות כדי‬ ‫למנוע הפרעות בשינה‪ .‬מעט שתן תמיד נשאר בשקית כדי למנוע הידבקות הדפנות והתמוטטותה‪.‬‬ ‫לבדוק את רמת החומציות ואת ה‪ pH -‬של השתן מהסטומה עצמה‪ .‬לשמור אותו אלקלי‬ ‫בסביבות ‪ .6.5‬לפעמים נותנים בבליעה אספירין (‪ )Ascorbic acid‬שמגביר חומציות‪ .‬אסור לשים‬ ‫טבליה של אספירין בתוך שקית הריקון לשם שליטה בריח‪ ,‬כי קיימת סכנה של פגיעה ברירית‬ ‫הסטומה על ידי חומציות הכדור וחשש לכיבים‪ .‬חובה לקחת אחת לחודש דגימת שתן לבדיקות‬ ‫כימיות‪ ,‬בקטריאליות ובמקביל בדיקות דם‪ .‬להסביר את חובת השתייה המרובה כדי לטפל‬ ‫בהפרשת הריר של לולאת המעי‪ .‬להסביר למטופלים שהפרשה זו היא נורמלית ושלא יפחדו‬ ‫מהפרשת השתן ה"משונה" מהסטומה‪ .‬משתדלים לתת למטופל לטפל בעצמו מוקדם ככל‬ ‫האפשר‪ ,‬כדי להגביר את בטחונו ולהכינו לשחרור לביתו‪ .‬לפעמים משתפים בטיפול בני משפחה‬ ‫או אחרים נבחרים שחיים עם המטופלים האלה‪ .‬חייבים להכין את המטופלים לשלוט בכל‬ ‫מרכיבי אורח החיים‪.‬‬ ‫הדרכה ושחרור – כל המטופלים שחוו אישפוז עם התערבות וטיפולים בדרכי השתן עוברים שינוי‬ ‫בחייהם‪ .‬הם סובלים מהפרעת הסתגלות למצב החדש וזקוקים לסיוע בכל תחומי החיים‪ .‬לקראת‬ ‫השחרור הביתה חשוב להדריך מתי לפנות למעקב ועזרה רפואית‪ .‬לשים לב להופעת כאבים בזמן‬ ‫מתן שתן‪ ,‬לעליית חום‪ ,‬לשינויים בצורת הטלת השתן ולהופעת דחיפות ותכיפות‪ ,‬צריבה בדרכי‬ ‫השתן החיצוניות ודימום‪ .‬המטופלים אמורים להיות משוחררים מכאב והם מקבלים חומרים‬ ‫אנלגטיים‪ .‬בתקופת ההחלמה יש צורך להקפיד על תזונה מתאימה‪ .‬מאחר והניתוח כולל הוצאת‬ ‫לולאת מעי ופגיעה במערכת הגסטרואינטסטינלית‪ ,‬חייבת להיות שיבה הדרגתית לאכילה מלאה‪.‬‬ ‫לפעמים החיבור למעי גורם לשלשולים‪ ,‬תלוי בסוג הסטומה‪ .‬תמיד מומלצת שתייה מרובה‪.‬‬ ‫אובדן משקל בעקבות המחלה והטיפול יגביר את צריכת החלבונים‪ ,‬בתנאי שאין פגיעה כלייתית‬ ‫‪212‬‬

‫או כבדית ובעיות בפירוק אבות המזון‪ .‬במקרי עצירות יש לאכול מזון שיכלול סיבים ומרככים‬ ‫להקל על יציאות סדירות ולא קשות‪ .‬אפשר לקחת תרופות ומגוון צמחים שנועדו לרכך יציאות‬ ‫כדי לחסוך מאמץ וכאבים‪ .‬אפשר להשתמש במשלשלים‪ .‬להמנע ממאמץ ופעילות גופנית רבה‬ ‫במשך ארבעה שבועות ולהתחיל לפעול באופן הדרגתי‪ .‬אין לקחת תרופות נוגדות קרישה ללא‬ ‫הוראה רפואית מיוחדת‪ .‬להשיג ציוד לאורוסטומה ואביזרים מתאימים כפי הנדרש‪ .‬קיים שרות‬ ‫אספקה של הציוד לקופות החולים‪ .‬אם משתמשים בציוד רב פעמי יש לשטוף אותו במים חמים‬ ‫וסבון או עם חומץ מדולל וליבש היטב בשמש או במיבש שיער‪ ,‬אחרי היבוש אפשר לאבק באבקת‬ ‫עמילן‪ .‬מדי פעם לארגן ביקור של אחות קהילתית בתאום עם המטופלים ובני משפחתם‪.‬‬ ‫אחות תעודד מטופלים לתת ביטוי לרגשותיהם‪ ,‬לשאול שאלות‪ ,‬לקחת שליטה על הטיפול‪,‬‬ ‫להתקשר לאגודת בעלי הסטומה כדי להשיג תמיכה חברתית‪ .‬לא לשכוח את הסיבה לניתוח‬ ‫ולעקוב אחרי סימני הישנות הסרטן‪ :‬בדיקה גופנית‪ ,‬צילומי רנטגן (גרורות)‪ ,‬תפקודי כליות‪ ,‬רמת‬ ‫חלבונים‪ ,‬אנמיה וויטמין ‪ ,B 12‬מראה הסטומה ומצב נפשי‪.‬‬ ‫אינאונות היא סיבוך שכיח של ניתוחים רדיקליים באגן‪ ,‬כל המטופלים העוברים כריתת‬ ‫שלפוחית בגלל שאת פולשנית לוקים בה‪ .‬לכן היום מנסים לבודד תוך כדי ניתוח את הערמונית‬ ‫ובעיקר לשמר את העיצבוב לגופים המחילתיים של איבר המין‪ .‬לכל המנותחים שעברו התערבות‬ ‫מעין זו נשאר תפקוד מיני תקין לאחר הניתוח‪ .‬הסכנה בניתוחים מסוג זה היא הויתור על שוליים‬ ‫נקיים ועל הוצאה מוקפדת של כל הגידול‪ .‬לא הוכח שבניתוחים אלה הופיעו גרורות יותר מאשר‬ ‫בניתוחים אחרים‪ .‬לאפשר למטופלים ובני זוגם לחלוק את רגשותיהם על האובדן ולנסות לבנות‬ ‫איתם יחסים תחליפיים המקובלים עליהם‪ .‬לעזור למצוא אלטרנטיבות מספקות‪.‬‬ ‫טיפול בסטומה – מקומה של האחות המתקראת "אחות סטומה" נכבד בשיקום מטופלים בעלי‬ ‫סטומה של השתן‪ .‬כאמור אותם מטופלים שמאובחנים כסובלים מסרטן שלפוחית השתן מגיבים‬ ‫בתחושת סטרס ומרכיביו הנפשיים והגופניים וחוסר וודאות באשר להישרדות מהמחלה‪.‬‬ ‫הטיפול מגביר את הפגיעות החברתית ופגיעה בדימוי גוף בגלל השינוי במראה ובתפקוד מערכת‬ ‫השתן‪ .‬להטיית פתח יציאת השתן יש השלכות על איכות החיים של המטופלים בתחושת אובדן‬ ‫שליטה בהשתנה‪ ,‬פגיעה בתפקוד המיני‪ ,‬שמירת שלמות הגוף ובפעילות חברתית ותעסוקתית‪.‬‬ ‫גברים רבים נזקקים להשתלת תותב לאיבר המין כדי לאפשר קיום יחסי מין‪ .‬אישה שעברה‬ ‫כריתה שלמה של שלפוחית השתן עלולה לסבול מהפרעה בקיום יחסי מין על רקע נפשי ופיזי‪.‬‬ ‫יש לתכנן טיפול לטווח ארוך שמותאם יחודית לצרכים הספציפיים של כל מטופל‪ ,‬כדי לאפשר לו‬ ‫להתמודד עם המשבר ולתת לו סעד במהלך מחלתו‪ .‬גם בני המשפחה עוברים תהליך רגשי דומה‬ ‫וזקוקים להדרכה וסיוע‪ .‬קיים צוות רב‪-‬מקצועי של רופאים‪ ,‬אחיות‪ ,‬פסיכולוגים‪ ,‬עובדים‬ ‫סוציאליים‪ ,‬עובדים קהילתיים ומתנדבים שעוסקים בהסברים ובהפגת הפחד‪ .‬תפקיד אחים של‬ ‫סטומה דורש התמחות והתמקצעות בהבטים שיש ביכולתם לתרום לקבוצת מטופלים זו‪ ,‬לשם‬ ‫הטיפול המורכב והדינמי בהם ובבני משפחותיהם‪ .‬השיקום הוא תהליך המכוון לסייע לחזור‬ ‫‪213‬‬

‫לתפקוד מיטבי במסגרת המגבלות הנגרמות כתוצאה מהמחלה והטיפול בה‪ .‬ההתייחסות היא‬ ‫לכלל ההיבטים הגופניים‪ ,‬הרגשיים‪ ,‬החברתיים‪ ,‬המיניים והכלכליים‪ .‬מקור תמיכה יש בצוות‬ ‫המקצועי ובמתנדבים של ארגון בעלי סטומה באגודה למלחמה בסרטן‪.‬‬

‫‪214‬‬

‫‪ .11‬אנטומיה ופיזיולוגיה של מערכת המין הזכרית‬ ‫‪ 11.1‬כללי‬ ‫ההיבט המקצועי הפיזי של הנושא המיני‪ ,‬כולל הבנה רבה יותר במנגנון הנוירומוסקולרי‪ ,‬עצבי‪-‬‬ ‫שרירי‪ ,‬בתחום התגובה הייחודית הזו‪ .‬רצוי להכיר תרופות חדשות ולהציע אפשרות טיפולית‬ ‫לגברים כדי לשקם הפרעות במשגל‪ .‬חובה לדעת על שינוי בעמדות תרבותיות של האוכלוסיה ועל‬ ‫עליית רמת הידע בציבור‪ .‬להסביר את הבעיות שהן אקטואליות ונובעות מפגיעת נזקי הסביבה‬ ‫המתועשת‪ .‬נמצאו דיווחים על ירידה בחיוניות של הפעילות המינית בגלל זיהום סביבתי‪,‬‬ ‫בהשפעת השכיחות של המחלות הממאירות ובשל מחלות לב וכלי דם הרווחות באוכלוסיה‪.‬‬ ‫ההתייחסות לקשיים באבחון התחום המיני היא בזיהוי כל המרכיבים היו‪-‬פסיכו‪-‬חברתיים‪,‬‬ ‫אישיים וזוגיים‪ ,‬שמתבצע על ידי צוות רב‪-‬מקצועי בעל הכשרה מתאימה ומלווה בהדרכה‬ ‫משמעותית‪ .‬בבסיס האיבחון קיים שאלון סקר של חרותי וחבריו (‪ )2118 ,Heruti‬ובעקבותיו‬ ‫נעשית בניית תוכנית טיפולית‪ .‬מחקרים במיניות האישה הביאו להגדרה מחודשת של הפרעות‬ ‫בתפקודה המיני וטיפול נשי ייחודי וספציפי‪ .‬ההתייחסות הכוללת לטיפול עברה מפיתרון בעיות‬ ‫ברמה הפסיכודינמית לשיטת טיפול התנהגותית‪-‬קוגניטיבית‪ .‬כל הצוות יחד עם מומחים‬ ‫ברפואה‪ ,‬גניקולוגים ואורולוגים‪ ,‬גם פסיכולוגים קליניים‪ ,‬עובדים סוציאלים‪ ,‬אחיות‪ ,‬אחיות‬ ‫בבריאות הציבור ובני זוג חלופיים (סרוגייט)‪ ,‬נותנים יד להצלחחת החיים המיניים‪.‬‬ ‫הסקסולוגיה ומדעי המין החלו להתפתח בסוף המאה ה‪ 09-‬וראשית המאה ה‪ 21-‬בגרמניה‪ ,‬שם‬ ‫יישמו דגמים מדעיים ששאבו מרפואה‪ ,‬היסטוריה אנושית ואתנוגרפיה מאז ועד ימינו אלה‪.‬‬ ‫אפשר לחלק את המערכת הזכרית לארבעה מרכיבים חשובים –‬ ‫א‪ .‬התוצאה הגנטית של קביעת המין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬הבלוטות‪.‬‬ ‫ג‪ .‬ההפרשה ההורמונלית הקשורים למין‪.‬‬ ‫ד‪ .‬האברים המייצרים את הזרע‪ ,‬מאכסנים אותו ומחזיקים בו עד היציאה לפעולה‪.‬‬ ‫הצינורות המוליכים זרע ליציאה מהמערכת המינית החוצה ובלוטת הפרוסטטה‪,‬‬ ‫המייצרת את נוזל הזרע‪ ,‬שתומך בו בדרכו החוצה‪ .‬בדרך ישנה הבלוטה על שם קופר‬ ‫שנקראת הבלוטה הבולברית ( ‪.)bulbouretheral gland‬‬ ‫א‪ .‬גנטיקה ‪ -‬מבחינה עוברית המערכת המינית והמערכת הכלייתית מתפתחות בסמיכות‪ ,‬מאותם‬ ‫תאים‪ .‬מערכת הרבייה הנשית והמערכת הגברית‪ ,‬נוצרות באופן הומולוגי ממקור החלק המעובה‪,‬‬ ‫האחורי של המזודרם‪ ,‬שהוא החלל הפנימי של העובר המתהווה‪ .‬ההבדל בין המינים הוא תוצאה‬ ‫של הורשה כרומוזומלית‪ ,‬בהתחלקות הביצית‪ ,‬ל‪( XX -‬נקבה) ול‪( XY -‬זכר)‪ .‬הגורם לבניית‬ ‫‪215‬‬

‫האשכים שנקרא )‪ ,Determining factor (TDF‬יושב על כרומוזום ‪ Y‬וגורם לכך כי סריות של כ‪-‬‬ ‫‪ 35,111‬תאים של גנים עובריים יהפכו לגונדות מין באשכים‪ .‬כל פתולוגיה שנוצרת במבנה הגנטי‬ ‫של הביצית המתחלקת הופכת להיות קשורה למין‪ ,‬למשל גנים ‪ 03-00‬של גידול על שם ווילמס‬ ‫(‪ )WT1‬בתסמונת בשם ‪ Denys-Dras‬שקשורה למיניות‪ ,‬גנים של מוטציה בשם ‪ DAX1‬שקשורה‬ ‫לחוסר התפתחות תקינה של ‪ ,XY‬מוטצית ‪ SFI‬שקשורה להתפתחות האדרנל או קליינפלטר‬ ‫שהכרומוזום הוא ‪ XXY‬או ‪ XXYY‬משנה את ההתפתחות המינית ואת הזהות החיצונית בלידה‪.‬‬ ‫עד השבוע השמיני של העוברות המבנים הפנימיים על הרכס האורוגניטלי‪ ,‬הזכריים והנקביים‪,‬‬ ‫זהים לחלוטין וגם אחר כך הם דומים‪ .‬ההתפתחות והנסיגה של צינורות וולפיאן השייכים‬ ‫למזונפרודרם ושל מערכת מאלריאן‪ ,‬הן בהתאם לתבנית הגנטית של התאים המעורבים במבנה‬ ‫הכרומוזום ושל גורמים נוספים כמו‪ :‬תכונות הרקמות וההורמונים‪ .‬המצב האנדוקריני נשלט על‬ ‫ידי הורמוני המין ובולט בסימני המין המשניים‪ :‬הטסטוסטרון שמופרש על ידי תאי ליידינג‬ ‫ובעזרת ‪ 5‬אלפא רדוקטאז הופך לדהידרוטסטוסטרון‪ ,‬המשפיע על המושב הגנומי בגרעיני‬ ‫התאים‪ .‬הטסטוסטרון מפתח את האשכים‪ ,‬בלוטות הזרע והערמונית‪ .‬תאי סרטולי מפרישים את‬ ‫הזרז לתאי המאלריאן מהאשכים ומשפיעים על התפתחות צינורות פלופיאן‪ ,‬הרחם וחלקו העליון‬ ‫של הנרתיק‪ .‬הם המווסתים ומשפיעים על ההתמחות המורפולוגית וההיסטולוגית‪ .‬בעובר של ‪4-6‬‬ ‫שבועות‪ ,‬המזונפרוס מתגלה כמבנה הרקמתי החשוב ביותר‪ .‬המזונפרוס מכיל סדרות של אבוביות‬ ‫ובהמשך מתחבר לצינור וולפיאן ויורד עד חלל המעי הקדום‪ .‬סיכום ההתפתחות הוא יצירת חלל‬ ‫אורוגניטלי‪ ,‬נפרד מחלל המעי הקדום‪ .‬חלקים מהאבוביות של המזונפרוס הופכים להיות הבסיס‬ ‫לאפידידימיס ולמעבירי הזרע‪ .‬האחרים משתייכים למערכת השתן‪ .‬צינור המזונפרוס בונה את‬ ‫גוף האפידידימיס ואת זנבו‪ ,‬את בלוטות הזרע מקיר הצינור ומקצהו ואת חבל הזרע‪ .‬חלקי רקמה‬ ‫בלתי מתמחים יהפכו להיות רצפת השופכה הפרוסטטית‪ ,‬האשכים ושאר ההשלמות של‬ ‫הרקמות‪ .‬הרקמות האלה בונות את המערכת בהתאמה‪ ,‬אם העובר יהפוך לאשה‪ ,‬הרקמה תהפוך‬ ‫לנרתיק ויחד עם מערכת וולפיאן תשלים את מבנה השחלות‪ ,‬גג הנרתיק וציסטות שונות‪.‬‬ ‫ב‪ .‬הבלוטות ‪ -‬הצינור השני‪ ,‬המאלריאן‪ ,‬המופיע בעובר‪ ,‬עוזר בבניית החלל האורוגניטלי הקדום‬ ‫ובאשה את ארבע חמישיות הנרתיק‪ ,‬הרחם והחצוצרות‪ .‬אצל הזכר הבוגר צינור המאלריאן‬ ‫מתנוון ונשאר רק האפנדיקס של האשכים‪ .‬המיקום של הבלוטות‪ ,‬בקיר האחורי של הבטן‪,‬‬ ‫מקביל בשני המינים‪ .‬מאוחר יותר בהתפתחות העוברית‪ ,‬בערך בחודש השלישי‪ ,‬חלים שינויים‬ ‫נפרדים שקשורים למין‪ .‬ירידת הבלוטות נקראת נדידה‪ .‬הירידה למטה מהאזור הקאודלי של‬ ‫הזנב‪ ,‬כרוכה בבשלות הצמיחה של קיר הבטן ומתקיימת נדידת בלוטות המין אל האגן‪ ,‬עד‬ ‫הגעתם לשק האשכים‪ .‬עד לחודש השביעי בהריון‪ ,‬האשכים נשארים מעל הטבעת האינגואינלית‬ ‫(מפשעתית) וממשיכים לרדת עד לזמן הלידה‪ ,‬לפעמים גם אחריה‪ .‬העטיפה של הצפק‬ ‫(הפריטוניאום)‪ ,‬יורדת עם האשכים והופכת להיות השכבה הסרוזית‪ ,‬בעטיפות של שק האשכים‪,‬‬ ‫הטוניקה וגינליס‪.‬‬ ‫‪216‬‬

‫הגניטליה החיצונית מתפתחת אף היא משלב של תאים בלתי ממוינים‪ .‬הצינור הגניטלי מתפתח‬ ‫לפין וגם לדגדגן (קליטוריס)‪ .‬העטיפות הופכות להיות שק האשכים או השפתיים הגדולות‪,‬‬ ‫הלביות‪ .‬הצינור האנלי הופך להיות האנוס‪ ,‬בשני המינים‪ .‬בזכר‪ ,‬הקיפולים של המערכת‪ ,‬נסגרים‬ ‫לגמרי והופכים להיות השופכה ואצל הנקבה הופכים להיות השפתיים הקטנות‪.‬‬ ‫הפרוסטטה והבלוטות הן חלק מהגניטליה הפנימית של הזכר ומקושרות לדרכי השתן בדרך‬ ‫השופכה‪ .‬הן נמצאות אנטומית באזור הרקטום והשלפוחית והן עשירות בכלי דם ומפרישות‪.‬‬ ‫זיהומים ראשוניים ומשניים משותפים לשתי המערכות‪ .‬בלוטות הזרע ממוקמות מעל‬ ‫הפרוסטטה ומשני צדי רצפת השלפוחית ומקושרות על ידי צינורות הזרע העוברים דרך הערמונית‬ ‫אל השופכה‪.‬‬ ‫המרכיב הפסיכולוגי חשוב לעיצוב הזהות המינית‪ .‬מחקרים בעבר טענו שהאדם מסיים לבנות את‬ ‫זהותו המינית רק אחרי גיל ‪ .08‬מחקרים מאוחרים הוכיחו כי המגדר נקבע בגרעיני ההפותלמוס‪.‬‬ ‫חוסר ודאות באשר למיניותו של התינוק מחמירה את חוסר הפנמתו את המגדר הנכון‪ .‬בעבר‬ ‫קיומו של פין קבע את מין התינוק‪ ,‬בזמננו קיימת מודעות לגורם ההיפותלמי‪ .‬ביתר פעילות של‬ ‫יותרת הכליה‪ ,‬מופיע אבר דמוי פין‪ ,‬אבל בבדיקה מדוקדקת המין יכול להיות נשי וכך יטופל‪.‬‬ ‫איור ‪ – 7‬התפתחות הגניטליה‬ ‫מהספר – ‪General Urology (1972) D.R. Smith‬‬

‫‪217‬‬

‫ג‪ .‬ההורמונים המעורבים בתהליך‪ )Leutinizing hormone( LH :‬הוא הורמון מגרה‪ ,‬הנוצר‬ ‫בצורה מטבולית מהירה והוא תוצר של האונה הקדמית של ההיפופיזה‪ .‬הורמון זה נשלט על ידי‬ ‫ההיפותלמוס ומעורר ליצירת הטסטוסטרון מהאשכים‪ .‬הורמון הטסטוסטרון משלים את‬ ‫ההבשלה והתפקוד של האיברים המיניים ואי ספיקת ההורמון גורמת לאטרופיה‪ .‬אי יצירתו‬ ‫תגרום להעדר סימני מין משניים‪ )Follicle stimulating hormone) - FSH .‬נוצר באופן מטבולי‬ ‫איטי יותר‪ ,‬מזרז את יצירת הזרע ושולט בספרמטוגנזיס‪ ,‬אצל הגברים‪ .‬גם הוא נשלט על ידי‬ ‫ההיפותלמוס‪ .‬ה‪ LH -‬גורם להפרשת הטסטוסטרון מתאי ליידיג וה‪ FSH -‬מפעיל את הפרשת‬ ‫תאי סרטולי ויצירת ההורמון איהיבין‪ .‬ההורמונים פועלים לפי משוב חיובי ושלילי ויכולים‬ ‫לשנות את הרצף וגם לדכא את ההיפותלמוס עצמו‪.‬‬ ‫הורמון ה‪ LH -‬מזרז את הפרשת האשכים ויצירת הורמונים סטרואידיים על ידי תאי ליידיג‪.‬‬ ‫הטסטוסטרון‪ ,‬ההורמון העיקרי באנדרוגנים‪ ,‬נוצר בעזרת קבוצה של אנזימים המשפיעה על‬ ‫מולקולות הכולסטרול‪ ,‬הנמצאות בדם או בכבד‪ .‬בכבד הכולסטרול שאינו שמיש מתפרק ל‪07 -‬‬ ‫קטוסטרואידים ומופרש בשתן‪ .‬אם יש נזק כבדי‪ ,‬וההורמון איננו מתפרק‪ ,‬ישנה עליה של רמתו‬ ‫בדם והופעת סימני מין גבריים משניים‪ .‬כמות קטנה של טסטוסטרון נוצרת אצל גברים וגם אצל‬ ‫נשים בקליפה (הקורטקס) של האדרנלים‪ .‬יצירה זו מווסתת על ידי הורמון הקליפה שנקרא‬ ‫אדרנוקורטיקוטרופיק הורמון (‪ )ACTH‬ואינה קשורה למנגנון הפידבק‪ .‬אין לה לכמות הזו‬ ‫השפעה על זרוז ההבשלה הגברית‪ .‬בדיקת רמתו נעשית באנליזה של הפלסמה ואפשר לאתר אם‬ ‫מקורו באשכים או באדרנלים‪ .‬הרמה המינימלית בגבר מבוגר היא ‪ 311‬ננוגרם בליטר ליום‪.‬‬ ‫בדיקת הפרשת הטסטוסטרון בשתן אינה יעילה כמו בדם‪ ,‬בגלל חוסר יכולתה של הבדיקה לאתר‬ ‫אם המקור באשכים או באדרנלים‪ .‬הטסטוסטרון הוא הורמון אנבולי המשפיע על הגוף כולו ולא‬ ‫רק על אברי המין‪ .‬בזכרים מגיל ‪ 00-03‬שנים עולה רמת הטסטוסטרון ומזרזת את הפרשת ה‪LH -‬‬ ‫ואת ה‪ .FSH -‬הצינורות של דרכי ההפרייה מתרחבים‪ ,‬מתחילה הפרשה ועולה ריכוז הפרוקטוז‬ ‫בבלוטות העזר‪ .‬קיימת השפעה על אורך ורוחב הפין‪ ,‬היקף שק האשכים ופיגמנטציה של האיזור‬ ‫הגניטלי‪ .‬הטסטוסטרון משפיע ישירות על מאפייני המין המשניים האלה‪ .‬הוא יוצר את ההופעה‪,‬‬ ‫קובע את פיזור שיער הערווה ובתי השחי‪ ,‬אורך ועובי מיתרי הקול ליצירת קול דק עד עבה‪ ,‬פיזור‬ ‫בלוטות השומן בעור ובקרקפת שמפרישות שומן על ידי שבירתן‪ ,‬רוחב הכתפיים ועליית המסה‬ ‫של שרירי השלד‪ .‬הצמיחה בגוף מוגבלת לאורך וגובה על חשבון הרוחב‪ .‬הטסטוסטרון מביא‬ ‫למאזן חנקן חיובי‪ ,‬תורם להפחתת האובדן של החנקן מהגוף ולקשירתו לחלבון‪ ,‬כך שיהיה זמין‬ ‫לבניית רקמות‪ .‬בתור הורמון סטרואידי הוא חודר לתאי המטרה שלו בקלות ויכול להעלות את‬ ‫הפעילות הגרעינית שלהם‪ ,‬דרך ה‪ .RNA-‬הוא עובד בעזרת הדהידרוטסטוסטרון והאסטרוגן‪.‬‬ ‫הטסטוסטרון מעלה את האפקט המטבולי בגוף ב‪ ,05% -‬משפיע על אצירת הסידן וספיגתו‬ ‫מחדש‪ .‬מחזיר את מלחי הסידן לעצמות ומשפר את צפיפותן‪ .‬ההורמון משפר תיאבון‪ ,‬מביא‬ ‫לשגשוג תאים‪ ,‬לכן מסוכן במצבי ממאירות‪ .‬הבגרות מבשילה כאשר קיים אפקט מקסימלי‬ ‫‪218‬‬

‫ברמת הטסטוסטרון והיא תואמת לדגם המשפחתי‪ .‬בזיקנה‪ ,‬רמת הטסטוסטרון יורדת יחד עם‬ ‫הגיל‪ ,‬אבל לא באופן פתאומי כמו שהפרשת השחלות אצל הנשים מפסיקה‪ .‬יצירת הזרע והפרשת‬ ‫הטסטוסטרון ממשיכות כל הזמן עם מגמת של ירידה איטית מעטה‪ .‬התוצאות המצטברות של‬ ‫ירידה זו תשפענה על הגוף כולו‪ :‬הפחתת מסת השרירים‪ ,‬הפחתת צפיפות העצמות‪ ,‬הפחתת עובי‬ ‫העור והקצרת מיתרי הקול‪ ,‬התקרחות וקמטים‪ .‬שינויים כלליים אלה כפופים לתכונות‬ ‫ולמאפינים האינדיבידואליים של כל הגברים וכן לסביבה ולאורח החיים שהם מנהלים‪ .‬מצב זה‬ ‫אף משפיע על ההופעה‪ ,‬על הנטייה למחלות ועל התגובות המיניות המופחתות הקשורות לליבידו‬ ‫ולאורגזמה המתמעטים‪ .‬הטסטוסטרון משפיע על אירגון המוח אצל התינוק ועל התוקפנות‬ ‫הזכרית‪ ,‬כאמור משפיע על ההתנהגות האנושית כולה‪ .‬משום כך קשה להפריד אספקטים‬ ‫פסיכוסוציאליים מאספקטים אורגניים בהתנהגות מינית‪.‬‬ ‫ד‪ .‬יצירת הזרע‪ ,‬ספרמטוגנזיס‪ ,‬נעשית ביותרות האשכים‪ ,‬בתעלות הסמיניפורסיות באשכים‪ .‬כדי‬ ‫לייצר זרע בריא צריך להיות פרופיל הורמונלי בסיסי תקין‪ .‬מצב אזואוספרמיה הוא מצב בו אין‬ ‫זרע בזירמה שנבדקת על ידי סירכוז והגדלה פי ‪ .411‬תאי המין שהם תאי‪-‬גרם (‪)germ cells‬‬ ‫מייצרים את הזרעים הראשוניים‪ ,‬שעוברים שלבים נוספים בהבשלה‪ .‬כל זרע יש לו ראש‪ ,‬אמצע‬ ‫וזנב‪ .‬הראש מכיל את החומר הגנטי של הגרעין בכרומוזומים שלו‪ ,‬האמצע את הציטופלסמה‪,‬‬ ‫המיטוכונדריה וחומרי התשמורת המזינים והזנב מכיל מבנה מרכזי הנקרא ‪the axoneme‬‬ ‫שסביבו נמצאת התמיכה של סיבים עם קרום פלסמתי‪ .‬תנועת הזרע באשכים נקבעת על ידי לחץ‬ ‫הנוזל בטובולים הסמיניפורמים‪ ,‬התכווצות סיבי האפיתל שלהם‪ ,‬התכווצות הטוניקה הלבנה של‬ ‫האשכים‪ ,‬ותנועת הריסים של דפנות הצינורות האפרנטיים‪ ,‬כך הזרע הבלתי בשל עדיין ממשיך‬ ‫לאפידידימיס‪ .‬כשהזרע מועבר לאפידידימיס‪ ,‬הוא שוהה שם כ‪ 02-‬יום עד שמבשיל לגמרי‬ ‫וממשיך לכיוון צינור הזרע‪ .‬אכסון הזרע נעשה בקצה הזנב של האפידידימיס‪ ,‬סמוך לצינור הזרע‪.‬‬ ‫ישנה כמות מעטה של זרע המאוכסנת בבלוטות הזרע‪ ,‬הנמצאות לשני צדי כיס השתן‪ .‬בלוטות‬ ‫אלה משמשות בעיקר לאחזקת נוזל הזרע ומייצרות סוכר פרוקטוז כדי לשמר ולהעשיר אותו‪.‬‬ ‫נשמרים ‪ 711‬מליון זרעים באפידידימיס‪ ,‬כ‪ 61%-‬בזנב שלו‪ .‬ההבשלה תורמת לתנועתיות הזרע‬ ‫ולמעברו לצינור הזרע‪ .‬השינויים חלים גם במידת החדירות שלו לנוזל ומידת ההתנגודת‬ ‫האנטיגנית‪ .‬פוריות ראשי הזרעים נשמרת במשך ‪ 48‬שעות אחרי שהם יוצאים מתוך המערכת‪.‬‬ ‫הפרשת הפרוסטטה תורמת שליש מנפח הזרע והיא מכילה‪ :‬את האנטיגן הספציפי‪ ,‬אבץ‪ ,‬חומצה‬ ‫ציטרית‪ ,‬פוספטית וספרמינית‪ .‬מאוחר נוצר אלדהיד שתורם את הריח המיוחד‪ .‬נוזל בלוטות‬ ‫הזרע הוא שני שליש מנפח נוזל הזרע הכולל ומכיל גורמי קרישה‪ ,‬פרוסטגלנדינים ופרוקטוז‪.‬‬ ‫"אובדן יכולת מינית‪-‬סקסואלית" הוא מושג שנכנס לשימוש לראשונה בשנת ‪ 0655‬על ידי הכומר‬ ‫תומס פולר שבחר בכינוי "אימפוטנטום" ופרסם מניפסט כנסייתי למען הילודה‪ .‬אימפוטנציה‬ ‫מלווה בתגובות רגשיות של הפחתת ערך עצמי‪ ,‬חרדה מינית‪ ,‬סטרס‪ ,‬אשמה‪ ,‬דיכאון והפרעה‬ ‫ביחסים בינאישיים‪ .‬יש בה הפחתה בדימוי המיני‪.‬‬ ‫‪219‬‬

‫‪ 11.2‬תפקוד מיני‬ ‫כרבע מהנשים נכנסות להריון אחרי חודש של נסיונות להרות וכ‪ 81%-‬מהן יהרו כולן בתוך כשנה‪.‬‬ ‫כאשר ‪ 05-21%‬מהזוגות יחוו קשיים בהשגת הריון‪ .‬בהערכת הפוריות ‪ 61%‬מהגברים גרמו למצב‪.‬‬ ‫התפקוד המיני הגברי מכיל מנגנונים רבים של זיקפה‪ ,‬יצירת ההפרשות‪ ,‬שפיכה‪ ,‬תאווה מינית‪,‬‬ ‫פעילות אורגנית של התכווצות השרירים הגניטליים ויחסי מין‪ .‬תופעה שאין מספיק מודעות‬ ‫לקיומה היא אלרגיה של האישה לנוזל הזרע והופעת נוגדנים כנגד חלבונים שונים המרכיבים‬ ‫אותו‪ .‬התפקוד הזה של בני האדם מעסיק דורות רבים של חכמים‪ .‬כבר היפוקרטס טען שמראהו‬ ‫החיצוני ותפקידו החברתי של האדם משפיעים על אונותו‪ .‬משום כך שערו שהתפקוד הזה אצל‬ ‫בני האדם מופעל על ידי המוח וקשור ישירות למצב הרגשי‪ ,‬היכול לעורר או לבלום פעילות‬ ‫מינית‪ .‬חוקרים מצאו כי דיכאון וחרדה יכולים לשתק את מעגל התגובה המינית ולפגוע בחימוד‪,‬‬ ‫הוא הליבידו‪ ,‬שהוא השלב הראשון במשחקי המין‪ .‬מתח גורם להפרשה מוגברת של פרולקטין‪,‬‬ ‫הורמון המביא באופן אוטומטי לירידה ברמת הטסטוסטרון שאחראי גם לעוררות ולזקפה‪ .‬הציר‬ ‫היפותלמוס‪-‬היפופיזה‪-‬בלוטות גונדליות וההחזר ההורמונלי שלהן במנגנון הפידבק‪ ,‬משפיע על‬ ‫המוח ומערכת העצבים המרכזית‪ .‬ההיפותלמוס מפריש את ה‪ luteinizung hormone -‬כפקטור‬ ‫הורמונלי שמשחרר גליקופרוטאין שהוא הגונדוטרופין‪ .‬הורמון זה‪ ,‬שנוצר בחלק הקדמי של‬ ‫ההיפופיזה‪ ,‬מכין את הגוף לרבייה‪ ,‬הוא מעורר ביוץ בקורפוס לוטאום‪ ,‬הגופיף הצהוב‪ ,‬בשחלה‬ ‫של האישה ומזרז הפרשת אסטרוגן ופרוגסטרון ממנה‪ .‬הוא מזרז את ייצור האנדרוגנים‪:‬‬ ‫הטסטוסטרון‪ ,‬הורמון סטרואידי‪ ,‬מתאי ליידיג וכן ‪ FSH‬שמגרה את התעלות הסמיניפורמיות‬ ‫לייצור זרע‪ ,‬בתאי האשכים וגם את תגובת השליחים הנוירואנדוקרינים מההיפותלמוס אל‬ ‫מערכת העצבים המרכזית‪ .‬אותה מערכת פועלת הפוך בדיכוי ההפרשות ההורמונליות‪ .‬מקום‬ ‫ההתפתחות של הגירוי המיני הוא באזורים הלימביים ובאזורים הקליפתיים הגבוהים במוח‪.‬‬ ‫החימוד הוא תנאי גופני לקיום הקשר המיני ואילו היוזמה והמוטיבציה מושפעות מהדימוי‬ ‫הגברי או הנשי של בני האדם‪ .‬כאשר אדם אינו מרגיש נוח עם גופו‪ ,‬הוא חושש ליזום או לשתף‬ ‫פעולה במשחקי מין‪ .‬בין בני זוג‪ ,‬כל אורח החיים ביחד משפיע על האינטימיות ועל תדירות קיום‬ ‫היחסים המיניים וצורתם‪.‬‬ ‫תמיד קודם המוח הוא היוזם בתחום הקוגניטיבי‪ ,‬הרגשי וההתנהגותי והוא זה שקובע את‬ ‫התפקוד המיני והזוגי של גברים ונשים‪ .‬הפרעות ביכולת הריכוז עלולות לפגוע ביכולת להתגרות‬ ‫ולהגיע לאורגזמה ותקשורת לקויה‪ ,‬מילולית וגופנית‪ ,‬פוגעת בקשר הזוגי ובאינטימיות‪ .‬בחלק‬ ‫הגופני‪-‬אורגני‪ ,‬פגיעה במערכת האנדוקרינית‪ ,‬פוגעת ישירות בליבידו וכך פוגעות גם מחלות‬ ‫כרוניות וכלליות אחרות‪.‬‬ ‫ההבשלה המינית הראשונה היא בסביבות גיל ‪ 5-6‬שנים כאשר חלים שינויים היסטולוגיים‬ ‫בקליפת יותרת הכליה‪ ,‬הקורטקס של האדרנל‪ .‬האשכים גדלים לאורך ולא בעובי‪ .‬הפרעות‬ ‫הורמונליות אחרות יכולות להופיע במועד מאוחר יותר ומחייבות בדיקות אבחון‪.‬‬ ‫‪201‬‬

‫השלמת ההבשלה המינית השנייה והעיקרית חלה אצל בנים בגילים ‪ 04-05‬שנים‪ ,‬אצל בנות‬ ‫מוקדם יותר‪ .‬בגיל זה מתפתחים הצינורות הסמיניפורסיים‪ .‬בתקופה זו הגניטליה הפנימית‬ ‫והחיצונית משלימות את התפתחותן‪ .‬באשכים עולה מספר התאים‪ ,‬גדלה המסה סביבם‬ ‫ומתנפחת הציטופלסמה‪ .‬זה השלב הראשון ביצירת הזרע ותאי סרטולי מתפתחים מתאי‬ ‫הסינסיציום בחבל האשכים‪ .‬פליטות זרע ראשונות יש בגיל ‪ 00‬שנים והזמן שתאי גרם מבשילים‬ ‫קשור להתחלת הבגרות ולשלב המיטוטי ביצירת הזרע‪ .‬הזרע הבשל גורם להתפתחות שק‬ ‫האשכים‪ .‬סימני ההתבגרות בבנים הם‪ :‬הנמכת הקול‪ ,‬גדילת שיער הגוף ופיזורו באופן זכרי‪,‬‬ ‫חווית הזיקפה והשפיכה‪ .‬הצמיחה המינית הזו היא תחת השפעת ההורמונים של ההיפופיזה‪,‬‬ ‫בלוטות האדרנל והפרשת האשכים‪ .‬תמיד המרכז האיטגרטיבי של השליטה העצבית‬ ‫וההורמונלית במוח הוא ההיפותלמוס‪ .‬האונה הקדמית שלו והגרעינים המרכזיים וההקפיים‪ ,‬הם‬ ‫אחראים על הפוריות הגברית‪ .‬הם משמשים מרכז היצור של הגונדוטרופינים (‪ ,(GnRH‬הורמוני‬ ‫המיניות‪ ,‬ומרכז השליטה המורכבת והמחייבת של ההיזון החוזר בין האיברים השונים‪.‬‬ ‫לולאות ההיפותלמוס‬ ‫המוח – מרכזים‬ ‫קטכולאמינים ואופיאטים‪.‬‬ ‫ההיפותלמוס‬

‫גונדוטרופינים‬ ‫האונה הקדמית של ההיפופיזה‬ ‫זירוז‬ ‫עיכוב ‪prolactin‬‬

‫עיכוב טסטוסטרון‬ ‫‪LH‬‬

‫‪FSH‬‬

‫אשכים‬ ‫תאי ליידיג‬

‫התעלות הסמיניפורמיות‬

‫טסטוסטרון‬

‫ספרמטוגנזיס‬

‫‪200‬‬

‫ההפרעות המיניות כוללות‪:‬‬ ‫‪ .0‬חוסר יכולת להשיג זיקפה או לשמר אותה כדי לקיים ולסיים יחסי מין‪ .‬ירידה בתדירות‬ ‫הזיקפה‪ .‬שפיכה מוקדמת וחוסר יכולת לשלוט בה‪ .‬יציאת זרע מוקדמת ששונה בהגדרתה‪,‬‬ ‫אבל היא הבעייה השכיחה ביותר בתפקוד המיני‪ .‬משמעותה התרחשות שפיכה אחרי גירוי‬ ‫מיזערי או מיד לחדירה ללדן‪-‬וגינה‪ .‬אי יכולת לדחות את השפיכה כדי שהגבר ייהנה מיחסי‬ ‫המין‪ .‬בגיל מבוגר‪ ,‬מעל ‪ ,65‬הפיזור הוא בין ‪ 25%‬ל‪ 51%-‬מהמקרים‪ .‬זו התנהגות נלמדת‬ ‫שמגיבה היטב לטכניקה של תרפיה התנהגותית‪ .‬לפעמים השפיכה המוקדמת נובעת‬ ‫משימוש באלכוהול‪ ,‬סמים ותרופות‪ .‬באה בקיום יחסי מין עם בני זוג חדשים או בתנאים‬ ‫חדשים או עקב תדירות נמוכה של קיום יחסי מין‪ .‬חשוב אם חוסר שפיכה הוא מולד‪ ,‬משני‬ ‫או נרכש‪.‬‬ ‫‪ .2‬חוסר שפיכה בעת משגל ויחסי מין‪ .‬בדרך כלל הבעייה פסיכוגנית‪ .‬כוללת חרדה‪ ,‬עייפות‪,‬‬ ‫דכאון ולחצים תרבותיים‪ .‬כדי לבנות את התשוקה על האדם לקבל את עצמו ולהיות שלם‬ ‫עם מראהו ותיפקודו‪ .‬אנשים שסובלים מהפרעות גופניות המלוות נכות‪ ,‬מחלות כרוניות‪,‬‬ ‫טיפולים קשים (סרטן) ופגיעה במערכת העצבים המרכזית במחלות כמו פרקינסון‪,‬‬ ‫שיתוקים ודימום מוחי‪ ,‬יפתחו הפרעות נפשיות שקשורות לקיום מערכת יחסים מינית‪.‬‬ ‫מצבים לאחר טראומה‪ ,‬מחלות כרוניות וירידה קוגניטיבית משפיעים על הפעילות המינית‪.‬‬ ‫‪ .3‬אין אונות ראשונית‪ :‬מעולם לא התקיימה שפיכה נשלטת‪ .‬זו בדרך כלל הוכחה לנוכחות‬ ‫בעייה אורגנית שהא הורמונלית או מולדת‪ .‬יכולה להיות בעייה גנטית בכרומוזומים‪ :‬מספר‬ ‫לא תקין של כרומוזומים כמו בתסמונת קליינפלטר ‪ ,XXY‬מיעוט קיצוני של זרעונים‬ ‫‪ ,oligozoospermia‬העדר זרעונים ‪ ,azoospermia‬פגם במבנה הציטולוגי שלהם שניתן‬ ‫לזיהוי מולקולרי ומחלות גנטיות נדירות כמו מחלת קלמן ‪Androgen insensitivity,‬‬ ‫‪ ,Immotile cilia, Myotonic dystrophy‬מחלת אושר ומחלת כליות פוליציסטיות‪ .‬אלה‬ ‫מחלות בהן אין זיקפה ושפיכה גם בשינה‪ ,‬בזמן שנת תנועת עינים מהירה‪.REM ,‬‬ ‫כשקיימת בעייה אמבריולוגית‪ :‬חוסר התפתחות של מערכת המין בשבוע החמישי של‬ ‫ההריון; חוסר התמיינות של הבלוטות; חוסר התפתחות הצינור המזונפרי כאשר תאי‬ ‫גרמינל נחלצים משק‪-‬יולק ויוצאים אל הטבעת האורוגניטלית ולא מתפתחים שם; חוסר‬ ‫היווצרות צינור הזרע והאפידידימיס או הצינור המלוריאני‪ ,‬היוצר את מערכת המין‬ ‫הנקבית‪ ,‬ואחראי לאשכים הקדומים‪ ,‬האפנדיקס שלהם והפרוסטטה‪ .‬חוסר פקטור מיני‬ ‫מכרומוזום ‪ ,Y‬המופיע בזרוע הקצרה שלו המכילה את הנקודות ‪ AZF,a,b,c‬המביא לחוסר‬ ‫התפתחות של המגדר הזיכרי‪ .‬חוסר התפתחות ראשוני של האשכים עד השבוע ה‪ 8-‬להריון‪,‬‬ ‫מביא לאי יצירת טסטוסטרון‪ .‬חוסר התפתחות הגניטליה החיצונית בשבוע השנים עשר‬ ‫להריון‪ .‬חוסר היחלצות האשכים מהבטן עם בעיית קריפטואורכידיזם‪-‬טמירות אשכים‬ ‫‪202‬‬

‫וחוסר ירידתם לשק האשכים (הסקרוטום)‪ .‬לסיכום יש צורך בהתפתחות הציר ההורמונלי‬ ‫היפותלמוס‪-‬היפופוזה‪-‬בלוטות המין (ראה בהסבר הקודם "הורמונים")‪.‬‬ ‫‪ .4‬אין אונות משנית‪ :‬חוסר יכולת לשמור על שליטה בכל הזמן‪ ,‬אלא לסרוגין‪ .‬קשורה לבעיות‬ ‫אורגניות כרוניות כמו‪ :‬מחלות כלי דם שנבדקו בדופלר‪ ,‬סוכרת‪ ,‬גידולי ההיפופיזה‪ ,‬מחלות‬ ‫בלוטת התריס‪ ,‬מחלות כבד וכליות‪ ,‬פגיעות אגן‪ ,‬מחלות מערכת העצבים‪ ,‬מחלות ממאירות‬ ‫הכרוכות בטיפול בהקרנות‪ ,‬טראומה לאגן‪ ,‬טיפול תרופתי‪ :‬תרופות להורדת לחץ הדם ‪-‬‬ ‫תיאזידיות‪ ,‬אנטי פסיכוטיות טריציקליות ‪ ,Halidol-‬אנטיכולינרגיות ‪ ,Clonidine-‬נגד‬ ‫התכווצויות ‪ ,Tegretol -‬נגד פטריות ‪ ,Nizoral -‬מסבות שינה והיפנוטיות‪ ,‬חוסמי ביתא ‪-‬‬ ‫‪ ,nadolol‬חוסמי סידן ‪ -‬אדלאט‪ ,‬קרבון ‪ ,diamox -‬לא סטרואידיות ‪ ,NSAID -‬אלכוהול‬ ‫וסמים‪ .‬לעתים הבעיות נגרמות על ידי המטפלים הכירורגיים כמו בניתוחי כלי דם‪ ,‬השתלות‬ ‫או ניתוחי אגן רדיקליים‪ ,‬ניתוחי חוט השדרה או המוח‪.‬‬ ‫‪ .5‬חוסר אפשרות להעריך את הליבידו אלא באופן סובייקטיבי לפי דיווח המטופל‪.‬‬ ‫‪ .6‬פריאפיזם מוגדר כמצב של זיקפה ממושכת‪ ,‬לא נורמלית‪ ,‬הנמשכת מעל ‪ 6‬שעות‪ ,‬ללא‬ ‫תשוקה מינית‪ .‬זיקפה כואבת ורגישה שהיא וריאציה של חוסר אספקת חמצן מספקת או‬ ‫זרימת יתר של דם לאיזור‪ .‬הבעייה היא המודינמית‪ :‬א‪ .‬איסכמיה – ‪ ,Low flow‬על רקע‬ ‫תופעה של חסימה ורידית או כאב בלתי מטופל‪ .‬הטיפול הוא מתן זרזים אלפא אדרנרגיים‬ ‫כמו אפינפרין ואפדרין או על ידי ניקוז הגופים הקברנוזיים (ספונגילוזיים) עד יצירת שנט‪,‬‬ ‫מצב שיכול להוביל לאימפוטנציה‪ .‬ב‪ .‬כאשר התופעה לא איסכמית – ‪ ,High flow‬על בסיס‬ ‫עורקי‪ ,‬אינה כואבת וכרוכה באיבחון על ידי ארטריוגרפיה‪ .‬תוך כדי ביצוע האיבחון אפשר‬ ‫להציע גם טיפול של אמבוליזציה (חסימה)‪ ,‬אם מעורב העורק הקברנוזי או הפודנדל‬ ‫הפנימי‪ .‬את הטיפול במצב זה‪ ,‬יש לתת תוך ‪ 02-24‬שעות‪ ,‬כדי למנוע נזק לרקמה‪ .‬זיקפה כזו‬ ‫יכולה להיות ראשונית‪ ,‬אידיופטית עד ‪ 51%‬מהפונים או משנית‪ .‬באופן משני היא נובעת‬ ‫מהזרקת חומרים ואזוקולוגניים לצורך קיום זיקפה כמו )‪ ,Caverject (PGE1‬שתיית‬ ‫אלכוהול ושימוש בסמים‪ ,‬פגיעת טראומה לכלי הדם או התערבות ניתוחית‪ ,‬מחלות‬ ‫ממאירות‪ ,‬המודינמיות‪ ,‬נוירוגניות‪ ,‬הזנת‪-‬על או אנמיה חרמשית‪.‬‬ ‫‪ .7‬אלרגיה של האישה לנוזל הזרע‪ .‬תופעה שתוארה לראשונה לפני כ‪ 51-‬שנה על ידי רופא‬ ‫הולנדי ובספרות האנגלית תוארו מקרים נוספים‪ .‬תופעות אלרגיות נגרמות על ידי היווצרות‬ ‫נוגדנים מסוג ‪ IgE‬כנגד החלבונים השונים מהם מורכב נוזל הזרע‪ .‬התופעות הקליניות‬ ‫מגוונות ויכולות להופיע מהר‪ ,‬תוך כדי מגע מיני ועד כשעה אחריו‪ .‬אם כי תוארו מקרים‬ ‫בהם היתה השתהות בתגובה אפילו לאחר זמן ממושך‪ .‬הסימפטומים יכולים להמשך‪ ,‬אחרי‬ ‫הופעתם‪ ,‬שעות וימים‪ .‬התופעות יכולות להיות מקומיות כמו‪ :‬דקירות‪ ,‬כאבים‪ ,‬גרוד ואודם‬ ‫בנרתיק או כלליות כמו‪ :‬מצוקה נשימתית עם נזלת‪ ,‬סטרידור‪ ,‬שיעול ועיטוש‪ .‬יכולה להופיע‬ ‫‪203‬‬

‫פריחה עם אורטיקריה‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬ירידה בלחץ הדם עד שוק אנאפילקטי‪ .‬תיתכן‬ ‫החמרה בחשיפה ממושכת‪ ,‬קיצור זמן התגובה והופעת מהירה של הסימפטומים‪ .‬לא תועדו‬ ‫מקרי מוות‪ .‬רוב הנשים היו בגיל ‪ ,21-31‬אך יש פיזור בפגיעה לנשים מעל ‪ 51‬ומתחת לגיל‬ ‫‪ .21‬ב‪ 41-‬אחוז הופיעה האלרגיה במגע מיני ראשון ולאחר שהתפתחה האלרגיה היא תופיע‬ ‫בכל מגע מיני עם אותו פרטנר‪ .‬לפעמים התפתחה האלרגיה רק לאחר קיום יחסים מיניים‬ ‫רבים ביניהם‪ ,‬בגלל תגובה מצטברת‪ .‬יש נשים המפתחות אלרגיה לבן‪-‬זוג אחד אבל לא לבן‪-‬‬ ‫זוג אחר‪ .‬לעומת זאת קיימות נשים שמפתחות אלרגיה לזרע של כל בן‪-‬זוג שהוא או אלרגיה‬ ‫המופיעה רק אחרי הריון ולידה‪ .‬החוקרים ניסו לאפיין את טיפוס האישה הסובלת‬ ‫מאלרגיה והם טוענים כי קיימת אישיות טיפוסית מבחינה פסיכולוגית‪ ,‬אבל קיים גם‬ ‫מרכיב גנטי‪ .‬לפעמים האלרגן אינו בזרע עצמו‪ ,‬אלא בנוזל הזרע הפרוסטטי‪ .‬תגובה אלרגנית‬ ‫יכולה להופיע בעקבות נטילת קוטלי זרע‪ ,‬דיאודורנטים‪ ,‬סבונים ומטליות לחות‪ .‬תגובות‬ ‫דומות יכולות להופיע בעקבות מאמץ והתרגשות בזמן קיום יחסי מין‪ .‬האיבחון כולל‬ ‫תשאול (אנמנזה) ובדיקות השוללות בעיות אחרות‪ .‬עושים בדיקת מעבדה לזיהוי נוגדנים‬ ‫ספציפיים‪ .‬הטיפול בנוי על שלושה מרכיבים‪ :‬מניעה‪ ,‬טיפול תרופתי ואימונותרפיה‪ .‬אמצעי‬ ‫המניעה הטוב ביותר הוא קונדום‪ ,‬אשר אינו מעשי כאשר אישה רוצה להיכנס להריון או‬ ‫אלרגית ללטקס‪ .‬מתן אנטיהיסטמינים חצי שעה לפני קיום היחסים‪ .‬שימוש במשחת‬ ‫כרומולין לפני ואחרי קיום היחסים‪ .‬באשה בשוק אנאפילקטי מטפלים בסטרואידים‬ ‫ואדרנלין והמשך טיפול באפינפרין‪ Halpern .‬ניסה לטפל באופן חיסוני על ידי מתן הזרע‬ ‫עצמו ‪ -‬אימונותרפיה‪ .‬הטיפולים ניתנים בהזרקות תת עוריות‪ ,‬בשאיפות או בהחדרת זרע‬ ‫מהול לתוך הנרתיק‪.‬‬ ‫‪ .8‬הפרשת ההורמונים ‪ -‬מערכת ההפרייה המינית‪ ,‬ככל מערכת בגוף‪ ,‬סובלת מתופעות של‬ ‫חוסר התפתחות‪ ,‬מנזקים בתיפקוד‪ ,‬מדלקות וגידולים‪ .‬גם תגובה אימונולוגית או חשיפה‬ ‫לחומרים כימיים יוצרות מגוון בעיות‪ .‬קיימים מומים‪ ,‬טראומה‪ ,‬השפעת תרופות‪ ,‬אי‬ ‫הפרשת הבלוטות ההורמונליות וחוסר פוריות שמפריעים לתפקוד המיני‪ .‬כל פגיעה‬ ‫סביבתית או זיהומית‪-‬דלקתית הפוגעת בתקינות האשכים כמו חום‪ ,‬חזרת‪ ,‬שחפת‪ ,‬צרעת‬ ‫ומחלות מין‪ ,‬מפריעה את ייצור הורמוני המין‪ .‬לפעמים פגיעה בייצור טסטוסטרון היא סימן‬ ‫מתריע ראשון להפרעות גופניות שונות ולעתים היא מתלווה למחלה באשכים כמו גידולים‬ ‫עם טיפולי הקרנה‪ ,‬הורמונים‪ ,‬כימותרפיה וסוגי ניתוחים‪ .‬פגיעה בהפרשה ההורמונלית‬ ‫נובעת ממחלת הבלוטות האחרות כמו ערמונית‪ ,‬אדרנלים‪ ,‬היפופיזה והיפותלמוס‪ .‬אי ייצור‬ ‫טסטוסטרון מלווה מחלות דם ממאירות כלויקמיה או כלימפומה‪ ,‬חוסר יצירת הורמונים‬ ‫בכלל מופיע כאשר המטופלים סובלים מאי ספיקת כליות או אי ספיקת כבד‪.‬‬ ‫‪ .9‬הפרעות נפשיות ‪ -‬ירידה זו בהורמונים מלווה הפרעות נפשיות של אגרסיביות או אובדן‬ ‫החשק המיני‪ .‬מתבטאת בפגיעה בדימוי העצמי והפחתה באונות ללא נזק לאשכים‪ .‬הפרעה‬ ‫‪204‬‬

‫בדימוי המיני פוגעת במטופלים הסובלים משלפוחית נוירוגנית‪ ,‬אחרי בניית סטומה לכיס‬ ‫השתן או מומים באברי המין החיצוניים‪ .‬מתן חומרים מדכאי דחייה בהשתלת כליות‪ ,‬פוגע‬ ‫בסימני המין המשניים וגורם להופעת פיזור שיער אחר‪ ,‬גניקומסטיה שהיא הגדלת החזה‬ ‫למראה נשי בגבר או שינויים בקול ובעקבות כך לירידה בתשוקה על רקע שינויים אלה‪ .‬רוב‬ ‫הבעיות המופיעות הן של הפוריות‪ ,‬חשק‪ ,‬זיקפה‪ ,‬שפיכה ויובש הנרתיק‪.‬‬ ‫בזוגות בגיל הילודה אפשר להביאם לשוחח בנושא המיני על בסיס של הבאת ילדים לעולם‪.‬‬ ‫לפעמים הדרכת נשים לבדיקת שד עצמית‪ ,‬בדיקת האגן או בדיקת ‪ PAP‬בנרתיק‪ ,‬יכולים להוביל‬ ‫לניתוב שיחה על יחסי המין והשלכותיהם‪ ,‬דרך פנייה אל האישה וממנה אל בן זוגה‪ .‬בבעיות‬ ‫זיקפה אצל זוגות וולדניים יש צורך לשוחח על הפרייה מלאכותית‪ .‬לדבר על הפרייה גם בקשיים‬ ‫בשפיכה והעברת הזרע על רקע חוסר תפקוד נוירולוגי‪-‬עצבי כמו בנפגעי עמוד שדרה‪ ,‬טרשת‬ ‫נפוצה‪ ,‬נוירופתיה על רקע סוכרתי‪ ,‬ניתוחי ראש‪ ,‬ניתוחי ערמונית ראדיקליים ותרופות‪ .‬הטיפול‬ ‫המוצע יכול לכלול גירוי כימי‪ ,‬לפעמים יש צורך בגירוי חשמלי מקומי‪ ,‬שימוש בויברטור או זרז‬ ‫אלקטרוני כדי להשיג זרע‪ .‬ההליך המקובל הוא שימוש במכשיר אלקטרוני‪ ,‬דרך הרקטום‬ ‫מאחורי הערמונית‪ ,‬כדי לשלוח גירוי עצבי שמכווץ את שרירי האגן ומביא לשפיכה מכנית‪ .‬הזרע‬ ‫הנאסף משמש להפרייה מלאכותית‪ .‬פעולה נוספת שנעשית כדי לספק זרע להפרייה במקרים של‬ ‫שפיכה לאחור היא הוצאת הזרע מהשתן הנאסף אחרי יחסי מין‪.‬‬ ‫תמיכה‪ ,‬שיתוף והפחתת חרדה משפרים את הביטחון העצמי של המטופלים ואת הביצועים‬ ‫המיניים‪ .‬תפקיד המדריך מהצוות הרפואי או הסיעודי לדון בבעיות‪ ,‬להיות יועץ במציאת‬ ‫פתרונות אלטרנטיביים‪ ,‬הטובים ביותר לכל אחד מהזוגות באופן ספציפי‪ .‬חשוב לעודד שיתוף‬ ‫פעולה בין בני הזוג ולהציע אפשרויות חלופיות לסיפוק והנאה ביחסים ביניהם‪ ,‬דרכים‬ ‫המתאימות להם כמו שימוש בוויברטור‪ ,‬השתלת תותב‪ ,‬ואקום (‪,)negative pressure device‬‬ ‫מגע אורלי וידני‪ ,‬ליטופים וגירוי מוקדם בכל נקודות העונג‪ .‬אפשר להפנות למטפלים מיניים‬ ‫וסארוגייטים‪ .‬לפעמים יש צורך להפנות את בני הזוג לקבוצות תמיכה של אנשים במצבם‪.‬‬ ‫השתלת תותב ‪ -‬היא ניתוח לכל דבר‪ .‬ב‪ 0936 -‬מנתח בשם ‪ Borgoras‬שתל אחת הצלעות של‬ ‫המטופל לשם השגת זיקפה‪ ,‬כאשר שימוש כזה מבטיח שלא תהייה דחיית השתל‪ .‬ההתפתחות‬ ‫הטכנולוגית יצרה חומרים אחרים שאינם יוצרים תגובה אלרגית וניתן להבטיח השתלה תקינה‪.‬‬ ‫השתלה נעשית במקרים בהם בעיות הזיקפה הן על רקע אורגני או כאשר הבעיות הן פסיכוגניות‬ ‫וללא הצלחה בטיפול קוגנטיבי‪.‬‬ ‫ההכנה לניתוח היא לפי הכללים הנהוגים לכך ולאחר שהמנתח דן עם המטופל בכל ההשלכות של‬ ‫ההתערבות הנבחרת על ידו עם בחירת דגמים‪ ,‬הבנת התועלת והכרת הסכנות‪ .‬השתלים הזמינים‬ ‫להשתלה מתחלקים לשני סוגים‪ :‬המוט החצי קשיח והאביזר המתנפח‪ .‬המוט החצי קשיח‬ ‫מחזיק את האדם במעין זיקפה כל הזמן‪ ,‬המספיקה לחדירה לנרתיק ויחסי מין‪ ,‬אבל הוא בולט‬ ‫במכנסיים ויש בכך אי נוחות‪ .‬הוא עשוי מחומר רך של סיליקון או פוליטטרא‪-‬פלואורואתילן‬ ‫‪205‬‬

‫שבתוכו‪ ,‬במרכזו‪ ,‬סליל מתכתי והוא נקרא פרוטזה‪ .‬האביזר המתנפח בנוי ארבעה חלקים‬ ‫שמפוזרים בגניטליה ‪ -‬גופיף אכסון בבטן באיזור רטרופריטוניאלי‪ ,‬משאבה שמושתלת בשק‬ ‫האשכים עצמו ושני צילינדרים המושתלים בגופים הספוגיים הקורפורליים‪ .‬האביזר כולו מתנפח‬ ‫ומופעל בכוח הידרואלי‪ .‬לעומת זאת הדגם החדש של האביזר המתנפח הנעוץ בפין‪ ,‬בעל יכולת‬ ‫לאזן את עצמו‪ ,‬הוא יחידני ובעל תפקוד פעיל ביחסי מין ובחיי היומיום‪ .‬האביזר המתנפח נראה‬ ‫טבעי בזמן פעילות רגילה יומיומית ובעל תחושה טבעית גם בזמן זיקפה‪.‬‬ ‫צריכים להבהיר למטופלים כי כל השתלה היא בלתי רברסבילית וגורמת להרס ברקמת הגופים‬ ‫הספוגיים הנורמלית המשמשת לזיקפה ואין אפשרות להתחרט‪ .‬אם יש צורך‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪,‬‬ ‫להוציא את הפרוטזה‪ ,‬המטופל לעולם לא יוכל לקיים יחסי מין עם זיקפתו הטבעית‪ .‬להדגיש את‬ ‫הסופיות של ההחלטה ואת הבעייתיות שלה ולהסביר לנזקקים את הסיכון‪ .‬הפרוטזה אינה‬ ‫משפיעה על התשוקה‪ ,‬ההפרשה‪ ,‬השפיכה והאורגזמה‪ .‬אחוז אחד מהמטופלים חש אי נוחות‬ ‫חמורה המחייבת להוציא את האביזר‪ .‬סיבוכים אחרי ההשתלה כוללים הופעת זיהום ב‪1.6-8.9-‬‬ ‫אחוז מן המקרים‪ ,‬לרוב אצל המטופלים הסובלים מסוכרת או מנזק לחוט השדרה‪ .‬מופיע נזק‬ ‫לרקמת העור וכאב בלתי נסבל‪ .‬ניתוחים בדרכי השתן כמו כריתה השלפוחית דרך השופכה או‬ ‫הוצאת פרוסטטה דרך השופכה‪ ,‬נעשים יותר קשים ומסובכים בגלל האביזר והקושי במעבר‪ .‬בכל‬ ‫התערבות כזו הקושי רב יותר עם אביזר חצי קשיח מאשר עם האביזר המתנפח‪ .‬הבחירה היא של‬ ‫המטופל ובת זוגו בלבד‪ ,‬אחרי שקיבלו הסבר מפורט בפני מה הם עומדים‪ .‬רק הסבר והדרכה‬ ‫מתאימה יעזרו להם לאמץ את האביזר ביעילות‪.‬‬ ‫אביזר לחץ שלילי (ואקום) ‪ -‬משמש תחליף לזיקפה לקויה‪ ,‬בנוי מצילינדר פלסטי שמושם על‬ ‫החלק הספוגי של הפין ומפעיל שאיבת דם על ידי יניקה בלחץ שלילי‪ .‬כאשר מושגת הזיקפה‪,‬‬ ‫שמים רצועה שומרת לחץ מסביב לבסיס הפין כדי למנוע את הדם מלצאת ולשמר את הזיקפה‪.‬‬ ‫כדי למנוע סיבוכים אין להשאיר את הרצועה יותר משעה אחת ולהסיר מיד בתום יחסי המין‪.‬‬ ‫למרות שגברים רבים מוצאים את העזרה מספקת‪ ,‬האחרים סובלים מאובדן מתמיד של נוקשות‬ ‫הפין‪ .‬לפעמים סובלים מכאב בזמן הפעלת השאיבה או בזמן קיום יחסי המין‪ .‬יכולה להופיע‬ ‫היצרות פיברוטית של השופכה בגלל הלחץ על הרקמות‪ .‬חלל השופכה נעשה מוצר במידה שונה‬ ‫וגם אורך המקטע הנפגע שונה‪ .‬ככל שהמעבר מוצר יותר כך ישנה הפרעה בזרימה של השתן ושל‬ ‫ההפרשות‪ .‬היצרות קלה מלווה בצקת בגלל דלקת מקומית‪ ,‬פיברוזיס ולפעמים צלקת‪ ,‬והיצרות‬ ‫קשה יכולה להגיע להידרונפרוזיס עם היצטברות שתן באגן הכליה וקושי בהוצאתו‪ .‬סיבוך קשה‬ ‫נוסף הוא היווצרות פיסטולה שהיא נצור היוצא לחוץ הגוף ‪ -‬מעבר של השתן דרך העור‪.‬‬ ‫הזרקה לפין ‪ -‬הזרקת חומרים לגוף הספוגי‪ ,‬הקברנוזי‪ ,‬עדיפה למטופלים עם בעיות לב וכלי דם‪.‬‬ ‫יש להזריק את החומר כ‪ 21-‬דקות לפני קיום המשגל והזיקפה מחזיקה מעמד כשעה‪ .‬החומרים‬ ‫המשמשים להזרקה הם‪ alprostadil, papaverine, phentolamine :‬הגורמים לשחרור שרירים‬

‫‪206‬‬

‫חלקים וכך משפרים את זרימת הדם לפין‪ .‬זיקפה נוקשה מושגת ביותר מ‪ 51%-‬מהמשתמשים‪.‬‬ ‫יכול להיות כאב במקום ההזרקה‪ ,‬יצירת קריש או פריאפיזם‪ ,‬זיקפה ממושכת‪.‬‬ ‫הכנסת נר רפואי לשופכה – ההכנסה נעשית בעזרת מוליך מיוחד של ‪ alprostadil‬שמשחרר‬ ‫שרירים חלקים ומשפר את זרימת הדם לפין (כנ"ל)‪ .‬אפשר להשתמש פעמיים ביום‪ ,‬להכניס ‪01‬‬ ‫דקות לפני המשגל ונוקשות מחזיקה מעמד כשעה של זיקפה בטוחה‪ .‬אסור להשתמש עם החומר‬ ‫ביחסים עם אישה שהיא בהריון‪.‬‬ ‫תרופות‪:‬‬ ‫וויאגרה – ‪ Sildenafil citrate‬היא תרופה הפועלת משנת ‪ ,0998‬כמעכב ברירני ויעיל של האנזים‬ ‫‪ .)phosphodiesterase type 5) PDE-5‬הוא איזואנזים עיקרי בגוף המחילתי באיבר המין הזכרי‪,‬‬ ‫שתפקידו לפרק אנרגיה לזמינה‪ .‬משמש גם כשליח שניוני של החנקן החד‪-‬חמצני (‪ ,)NO‬המרפה‬ ‫את השריר החלק‪ .‬אין השפעה מערכתית על איזואנזימים אחרים‪ ,‬אבל תיתכן ירידה קלה בלחץ‬ ‫הדם ללא עליה בדופק‪ .‬בעקבות הרחבה מתמשכת של כלי הדם‪ ,‬מושגת זיקפה ממושכת יותר‪.‬‬ ‫הוויאגרה נספגת במהירות‪ ,‬בבליעה דרך הפה ואפקט מירבי מושג תוך חצי שעה עד ‪ 4‬שעות‪ .‬חייב‬ ‫להיות גירוי מיני כדי להשרות את הזיקפה מלכתחילה ואם המשתמש צריך לצאת בדחיפות‬ ‫לציבור או נרדם אחרי לקיחת התרופה‪ ,‬לא מושרית זיקפה‪ .‬התרופה עוברת פרוק בכבד וזמן‬ ‫מחצית החיים הוא ארבע שעות‪ .‬שימוש ממושך מחייב מעקב אחרי תיפקודי הכבד ורמת הסוכר‪.‬‬ ‫במחקר הוכח השימוש כבטוח‪ ,‬פרט לכך שנמצא שפעילות משולבת עם ניטרטים אורגניים גורמת‬ ‫לירידת לחץ דם ממושכת ועקשנית שאינה מגיבה לטיפול וכן לירידת לחץ הדם למטופלים עם‬ ‫רטינופתיה של רשתית העין על רקע סוכרתי‪ .‬בדרך כלל נטילת התרופה על ידי חולי לב שמצבם‬ ‫יציב‪ ,‬לא מזיקה‪ ,‬אם כי קיים איסור שימוש במשך ששה חודשים אחרי אירוע לבבי‪" ,‬התקף לב"‪.‬‬ ‫יש תופעות לוואי של כאבי ראש‪ ,‬אודם בפנים (פלשינג) וקשיי עיכול עם כאבי בטן ושלשול‪ .‬במינון‬ ‫גבוה תופיע נזילה מהאף ושינוי זמני בראייה כי במשך כשעה רואים הכל כחול‪ ,‬לפעמים מופיעה‬ ‫סחרחורת‪ .‬כאמור התרופה אינה משפיעה על החשק המיני ויש לעורר אותו‪ ,‬ליצור גירוי מיני‬ ‫שיביא לזיקפה‪ .‬את התרופה יש ליטול כשעה לפני יחסי המין‪ .‬התגובה העיקרית תופיע כ‪31 -‬‬ ‫דקות עד שעתיים לאחר הנטילה והיא ממשיכה להיות אפקטיבית כעבור ‪ 4‬שעות ולעתים יש‬ ‫תגובה גם אחרי ‪ 8‬שעות‪ .‬התדירות הרצויה היא פעם ביום‪ ,‬כי שימוש רב יותר יכול לגרום לכאבי‬ ‫ראש ובחילות‪ .‬לקיחה של יותר מפעם ביום אינה משפרת את האפקט המיני‪ .‬אפשר להמשיך‬ ‫לקחת יום‪-‬יום במשך שבעה ימים בשבוע‪ .‬התחלת השימוש במינון של ‪ 25‬מ"ג ושימוש קבוע ב‪51 -‬‬ ‫מ"ג‪ .‬מומלצת מקסימום מנה של ‪ 011‬מ"ג ביממה‪ .‬כל הגברים שניסו תרופות אחרות‪ ,‬חזרו תוך‬ ‫חודשיים לוויאגרה‪.‬‬ ‫לויטרה – ‪ Vardenafil HCl‬החלה כתרופה זהה בפעולתה לוויאגרה בשנת ‪ ,2113‬למעט תופעות‬ ‫הלוואי‪ .‬היא עובדת בצורה זהה על ידי עכוב האנזים ‪ PDE-5‬היוצר זיקפה על ידי הגברת זרימת‬ ‫‪207‬‬

‫הדם לפין‪ .‬זהו מלח חסר צבע‪ ,‬מוצק עם משקל מולקולרי של ‪ 579.0‬גרם מול‪ .‬התרופה כוללת‬ ‫יסודות "קורט" (מיקרואלקטרוליטים) של צלולוזה‪ ,‬סיליקון‪ ,‬מגנזיום‪ ,‬טיטאניום וברזל וחשוב‬ ‫לאסור נטילה על אנשים הרגישים לחומרים אלה‪ .‬התרופה אפקטיבית יותר מוויאגרה ועל כן‬ ‫נצרכת במינון נמוך‪ .‬היא יותר פוטנטית ויותר סלקטיבית מבחינה ביוכימית‪ .‬האפקט שלה ארוך‬ ‫מהוויאגרה‪ ,‬למשך ‪ 06‬שעות ומתחיל ‪ 31-41‬דקות אחרי הלקיחה‪ .‬ללויטרה אין תופעת לוואי של‬ ‫ראייה "כחולה"‪ .‬השפעת התרופה היא גם על ידי חנקן חד חמצני (‪ )NO‬המשוחרר מקצות העצב‬ ‫ומשפיע על תאי האנדותל של הגוף הקברנוזי בפין‪ .‬החנקן הזה מפעיל את האנזים גיאנילט‬ ‫צירקלאז והתוצאה עליה ביצירת ה‪ cGMP (cyclic Guanosine Monophosphate) -‬בתאי‬ ‫השרירים החלקים של הגוף הקברנוזי‪ ,‬שמביא להרפייתם ושיפור זרימת הדם וכניסתה לפין‪.‬‬ ‫הצטברות הדם בפין יוצרת זיקפה‪ .‬ריכוז ה‪ cGMP -‬ברקמה כאמור‪ ,‬נקבע ומאוזן על ידי האנזים‬ ‫ה‪ ,PDE-5 -‬הוא הפוספו דיאסטראז ‪ 5‬הספציפי הפועל כמעכב‪ .‬הגירוי המיני מושג על ידי שחרור‬ ‫מקומי של חנקן חד חמצני וזרוז האנזים ‪ , PDE-5‬אבל הוא לא יפעל אם לא יהיה גירוי מיני‪.‬‬ ‫במעבדה החומר שבלויטרה משפעל יותר מתרופות אחרות‪ .‬הוא נוצר במטבוליזם בכבד ומושפע‬ ‫מחומרים מטבוליטיים אחרים שנוצרים בכבד ומפירוק תרופות אנטי וירליות ואריתרומיצין‬ ‫שמעלות את ריכוז הוארדנאפיל בפלסמה‪ .‬ספיגת הוארדנאפיל במעי מהירה ועליית ריכוזו באופן‬ ‫מקסימלי בפלסמה‪ ,‬במינון של ‪ 21‬מ"ג (מנה יחידה)‪ ,‬מושגת תוך ‪ 31‬דקות עד שעתיים‪ ,‬וזה‬ ‫מקסימום מינון ביממה‪ .‬קיימת הפחתה בספיגת החומר אחרי ארוחה שומנית במיוחד‪ ,‬כי‬ ‫התרופה נקשרת לחלבוני הפלסמה ואז מתפרקת חזרה באופן עצמאי ומתווספת לריכוז החומר‪.‬‬ ‫האנזים הכבדי העיקרי הוא ‪ CYP3A4‬ושני קואנזימים‪ .CYP3A5, CYP2C :‬המטבוליט הפעיל‬ ‫‪ .M1‬שחרור התרופה בכליות תוך זמן "מחצית החיים" תוך ‪ 4-5‬שעות‪.‬‬ ‫במחקר בקשישים בריאים בני ‪ ,≥ 65‬מצאו שיש להתחיל את הטיפול במינון הנמוך האפשרי‪ ,‬לכן‬ ‫מקובל מינון התחלתי של ‪ 5‬מ"ג‪ .‬אין השפעה שונה על אוכלוסיה של חולי כליות לעומת‬ ‫האוכלוסיה הבריאה‪ ,‬אבל חולי כבד הם בהכרח בסכנה בגלל הפירוק הכבדי‪ .‬חולי כבד יקבלו‬ ‫מינוני תרופה יותר נמוכים‪ ,‬מקסימום מנה של ‪ 01‬מ"ג‪ .‬במטופלים עם יתר לחץ דם שנבדקו‬ ‫נמצאה ירידה של ‪ 7‬מ"מ כספית בלחץ דם סיסטולי ו‪ 8 -‬מ"מ כספית בלחץ דם דיאסטולי‪,‬‬ ‫בהשוואה למטופלים המקבלים פלצבו‪ .‬הירידה בלחץ דם מלווה בעליית הדופק של ‪ 4‬פעימות‬ ‫לדקה‪ .‬ירידת לחץ דם מקסימלית חלה בין ‪ 0-4‬שעות לאחר לקיחת התרופה‪ .‬כאשר נבדקה נטילת‬ ‫התרופה באופן רצוף במשך ‪ 30‬יום‪ ,‬לא נמצא שינוי בתגובה לאותו מינון והיא השפיעה כמו ביום‬ ‫הראשון‪ .‬אין העמסה והצטברות החומר ואין גם הסתגלות או פיתוח סבילות‪ ,‬אין התמכרות‪.‬‬ ‫כאשר מטופל לוקח ניטרטים‪ ,‬אין ליטול את התרופות לפני שימוש בלויטרה‪ ,‬אבל אפשר לקחת‬ ‫אותן מספר שעות אחר כך‪ .‬למעשה עדיף שלא להשתמש בתרופה עם ניטרטים‪ ,‬בגלל ההשפעה על‬ ‫לחץ הדם‪ .‬נמצא אפקט באק"ג (‪ )EKG‬על מרווח ‪ QT‬ללא שינויים קליניים‪ ,‬והתופעה נמצאת‬ ‫‪208‬‬

‫עדיין במחקר‪ .‬נבדקו מטופלים עם אוטם (‪ ,)MI‬לאחר ניתוח מעקפים (‪ ,)CABG‬בלון (‪)PTCA‬‬ ‫ואי ספיקת לב (‪ ,)CHF‬במשך ‪ 6‬חודשים ולא נמצאה כל הפרעה לבבית בעקבות לקיחת מינון של‬ ‫‪ 01‬מ"ג ו‪ 21-‬מ"ג‪ ,‬לעומת פלצבו‪.‬‬ ‫נבדקה ההשפעה על ראיית כחול‪/‬ירוק על ידי אלקטרורטינוגרם‪ .‬נחקרו ‪ 2430‬גברים‪ ,‬בפיזור‬ ‫גילים ‪ ,21-83‬במינוני תרופה של ‪ 5‬מ"ג‪ 01 ,‬מ"ג ו‪ 21-‬מ"ג‪ ,‬ובקבוצות אתניות רבות כמו‪ :‬לבנים‪,‬‬ ‫שחורים‪ ,‬אסייתיים‪ ,‬היספניים ואחרים‪ .‬הבדיקה נערכה אחרי שעה מהלקיחת החומר ו‪ 6-‬שעות‬ ‫אחר תום ההשפעה‪ .‬כאשר החשש הוא מהשפעת עיכוב פעולת האנזים ‪ PDE-6‬על תאי הקנים‬ ‫והמדוכים ברשתית‪ .‬לא נמצאה הפרעה בראייה ובלחץ התוך עיני בבדיקת אופטלמוסקופ‪.‬‬ ‫המחקר מומן על ידי חברת התרופות עצמה‪.‬‬ ‫הלויטרה הוכחה כיעילה ביצירת זיקפה )‪ (Erectile Function‬ובשלוש בדיקות פרופיל מיני שונות‬ ‫)‪ ,Sexual Encounter Profile (SEP‬חדירה וגינלית (‪ )SEP2‬ויחסי מין מוצלחים (‪.(SEP3‬‬ ‫במינון יתר של מקסימום מנה ‪ 021‬מ"ג שנבדקה על מתנדבים‪ ,‬נמצאו כאבי גב‪ ,‬כאבי שרירים‪,‬‬ ‫מיאלגיה וכאבים מפוזרים בכל הגוף‪ ,‬אף נמצאה ראייה לא תקינה‪ .‬נגד כאבים אפשר לתת‬ ‫תמיכה תרופתית סטנדרטית‪ .‬לחלקם ישנן תופעות של כאבי ראש‪ ,‬אודם בפנים‪ ,‬נזילה מהאף עד‬ ‫סינוסיטיס ותופעות של שפעת‪ .‬אצל מטופלים במינון יתר נמצא שלא הגיעו לנזק כלייתי ולא היה‬ ‫צורך בדיאליזה‪ .‬קשירת החומר לחלבוני הפלסמה אינה מלווה בהשפעה על מתן השתן‪ .‬האפקט‬ ‫הדומיננטי הוא על המשתמשים בניטריטים כטיפול ביתר לחץ דם‪ .‬התרופה משפיעה במעגל‬ ‫‪ NO/Cyclic GMP‬על לחץ הדם ואין לתת אותה לגברים עם רגישות יתר לחומר‪ .‬תמיד לדווח‬ ‫לרופא מטפל ולהיות במעקב מעבדתי‪ .‬עדיף לפנות למעקב קפדני אחרי לחצי דם‪.‬‬ ‫סיאליס – ‪ Tadalafil‬פועלת על האנזים כמו שאר התרופות‪ .‬בעוד הוויאגרה והלויטרה דומות‬ ‫במבנה ובתכונות‪ ,‬סיאליס שונה‪ .‬תרופה זו משפעלת את האנזים ‪ PD-6‬שאחראי על קליטת הצבע‬ ‫בעיניים‪ ,‬סיאליס עובדת על הקואנזים ‪ PD-11‬המפעיל את הלב‪ ,‬בלוטת התימוס והמוח‪ .‬המינון‬ ‫של סיאליס נמוך כמו שלויטרה‪ 5 ,‬מ"ג‪ 01 ,‬מ"ג ו‪ 21-‬מ"ג‪ ,‬לעומת הוויאגרה שמינונה ההתחלתי‬ ‫הוא ‪ 21‬מ"ג עד ‪ 011‬מ"ג‪ .‬ככל שהמינון נמוך קיים פחות חשש לתופעות לוואי‪ .‬מקסימום מינון‬ ‫הוא ‪ 21‬מ"ג ליממה‪ .‬מטופלים עם ירידה בפעילות הכליות או הכבד‪ ,‬יקחו רק עד ‪ 01‬מ"ג כל‬ ‫יומיים‪ 48 ,‬שעות‪ .‬לויטרה נספגת הכי מהר‪ ,‬אבל סיאליס מחזיקה יותר זמן ‪ 24-36‬שעות ומתנקה‬ ‫מהגוף יותר לאט‪.‬‬ ‫כל שלושת התרופות משפיעות רק על ‪ 81%‬מאוכלוסיית הגברים‪ .‬עדיין לא נמצאו תוצאות לא‬ ‫רצויות באינטראקציה עם אוכל ולכן אין הגבלה במזון בזמן לקיחת התרופה‪ .‬בכל זאת קיימת‬ ‫אזהרה בשימוש באלכוהול ומזון חומצי‪ ,‬אולי בגלל שאלכוהול תורם לאימפוטנציה‪ .‬בסיאליס‬ ‫משתמשים יותר חולי לב וכלי דם‪ .‬לא נבדק השימוש עם לקיחת האנזים בדרך אחרת בהזרקה או‬ ‫בנר רפואי‪ .‬בכל התרופות האלה יש צורך בגירוי מיני כדי להשרות את הזיקפה ואין חשש לזיקפה‬ ‫‪209‬‬

‫אם התנאים משתנים‪ .‬בסיאליס‪ ,‬במשך ‪ 36‬שעות יכולה להתקיים זיקפה‪ ,‬מה שמגביר את‬ ‫תחושת הספונטניות‪.‬‬ ‫פליבנסרין – היא תרופה שנועדה לטפל בדיכאון ונמצא שהיא מגבירה את התשוקה המינית של‬ ‫נשים שנטלו אותה‪ .‬המנגנון לא ברור‪ ,‬אבל התרופה משפיעה ישירות על מרכזים במוח‪ .‬חברת‬ ‫התרופות הגרמנית בוהרינגר אינגלהיים שפתחה את התרופה הפכה אותה לשימוש נגד "הפרעה‬ ‫של תת תשוקה מינית (‪ )HSDD‬בקרב נשים בגיל הפוריות"‪ .‬התרופה הזו נמצאת בתהליך ניסויים‬ ‫משנת ‪ ,0946‬אך ה‪ ,FDA -‬מינהל התרופות האמריקאי‪ ,‬לא אישר אותה לשימוש‪ .‬הגלולה‬ ‫שנקראת "הוויאגרה הורודה" מאפשרת יותר סקס ויש לה תופעות לוואי של התעלפות‪ ,‬עייפות‪,‬‬ ‫בחילה‪ ,‬נדודי שינה וסחרחורת‪ .‬יש לקחת אותה באופן קבוע והשפעתה נמשכת מספר שבועות‪.‬‬ ‫הפמניסטיות חששו משליטת הממסד הרפואי בחיי המין של הנשים וטוענות שנשים אינן זקוקות‬ ‫לגלולת קסמים‪ .‬הגורמים האמיתיים ל"סבל" של נשים ממין הם לחץ ועייפות‪ ,‬בן זוג לא תומך‬ ‫או תקשורת לקויה איתו‪ ,‬חוויות טראומטיות מהעבר‪ ,‬דימוי עצמי נמוך באשמת הסביבה או‬ ‫תוצאת הנסיון האישי העצמי ואי הכרת איברי המין‪ ,‬כל אלה מובילים לחוסר הנאה ממין‬ ‫(אינטרנט)‪.‬‬ ‫‪ 11.2.1‬זיקפה (‪)Erection‬‬ ‫בשלב הראשון של העוררות חלים בגוף מספר שינויים‪ :‬עליה בלחץ הדם‪ ,‬שינוי בקצב הנשימות‪,‬‬ ‫עליה במתח השרירים ורגישות רבה יותר של העור‪ .‬זיקפה אצל גברים ועליה בהפרשה הלדנית‬ ‫אצל נשים הם משמעותיים לקיום המין‪ .‬כל הפחתה בקיום הזיקפה תיצור תחושת מילכוד של‬ ‫אובדן משיכה‪ ,‬חוסר קואורדינציה גופנית ודחייה חברתית‪ ,‬במיוחד אם הפגיעה בזיקפה תהיה על‬ ‫רקע אורגני‪ .‬רבים בטוחים שהאורגזמה היא התוצר המשמעותי העיקרי ביחסי המין או פעולת‬ ‫השפיכה )‪.)ejaculation‬‬ ‫הזיקפה (אירקציה) היא תהליך של התקשות הפין וגדילתו והיא נבנית במכניזם אינטגרטיבי‬ ‫המורכב ממבחר רב של גירויים פיזיולוגיים‪ ,‬נוירוגניים והמודינמיים כמו תחושות שונות של ריח‪,‬‬ ‫שמיעה‪ ,‬ראייה‪ ,‬מגע‪ ,‬טעם‪ ,‬זיכרון ודמיון‪ .‬מצב זה המתרחש עקב ריגוש מיני ועל ידי גירוי חושי‪,‬‬ ‫גורם ליצירת תגובה שמועברת מהמוח אל מערכת העצבים‪ ,‬השרירים והמערכת האנדוקרינית‬ ‫בעזרת נוירוטרנסמיטורים ובעיקר חנקן חד‪-‬חמצני‪ .‬התוצאה הראשונית היא שמשתפרת זרימת‬ ‫הדם לאיזור‪ .‬אספקת הדם באה משלושה כלים שונים‪ :‬העורק הקברנוזי מספק דם לגופים‬ ‫הספוגיים‪ ,‬העורק הגבי לבלוטות והעורק הבולבו‪-‬שופכתי לגוף הספונגיוזי וארבעה סעיפי ורידים‪.‬‬ ‫כתוצאה מהפעולה מתרחבים הסינוסים ודפנות כלי הדם ונפח דם רב נכנס לפין‪ ,‬יחד עם זאת‬ ‫מופעלים שסתומים המונעים את החזרתו כל זמן שמתקיימת זיקפה‪.‬‬ ‫הרקמה הפעילה היא הקברנוזית הכוללת שני גופים גביים וגוף ספונגיוזום נגדי‪ ,‬המכילים‬ ‫סינוסים קטנים‪ .‬הטוניקה הלבנה העוטפת את הגופים הקברנוזים היא דו‪-‬שכבתית עם רובדי‬ ‫ביניים נוספים ושומרת על מבנה בעל לחץ נמוך‪ .‬בעת הזיקפה מתקיימת עליית לחץ בקצב זרימה‬ ‫‪221‬‬

‫של ‪ 2.5-8‬מיליליטר לדקה ל‪ 011-‬גרם ולחץ כולל של ‪ 85%‬מלחץ דם סיסטולי‪ .‬בשלב הנוקשות‬ ‫זרימת הדם מינימלית וכמעט נעצרת משמשת רק לאספקת חמצן לרקמה‪.‬‬ ‫הפרעות בזיקפה הן אי יכולת להשיג או לשמר זיקפה תקינה‪ ,‬על מנת להגיע לפעילות מינית‬ ‫מספקת‪ .‬הפרעה זו בתיפקוד המיני שכיחה ביותר ונמצא במחקר כי בני ‪ 41-71‬סובלים מירידה‬ ‫של עד ‪ 52%‬ביכולת להגיע לזיקפה מלאה‪ .‬בעבר הניחו כי הסיבה העיקרית לאין‪-‬אונות היא‬ ‫פסיכוגנית‪-‬פסיכולוגית‪ ,‬כיום ידוע שבחלקה הסיבה לכך היא אורגנית‪ .‬קליפת המוח דומיננטית‬ ‫בזיקפה‪ ,‬דרך המערכת הלימבית (הרגשית)‪ ,‬היא אוצרת את המרכזים השונים המעורבים‬ ‫בפעילות זו ומפקחת עליהם‪ .‬הגירוי מנותב בעזרת החיישנים הדופמינרגיים והאדרנרגיים אל‬ ‫המרכז החושי ורגשי בהיפותלמוס‪ ,‬שמשמש המרכז הסקסואלי הגבוה ביותר‪ .‬הסרוטונין לוקח‬ ‫חלק בתגובה הדופמינרגית‪ .‬פגיעה באזורים אלה תביא לאין אונות‪ .‬בנוסף המרכז הספינלי יוצר‬ ‫מערך גופני‪-‬סומטי ואוטומטי‪ .‬החלק האוטומטי סימפטטי מעוצבב על ידי הגנגליונים של חוט‬ ‫השדרה ‪ T11-L2‬והגנגליונים הפאראסימפטטיים ‪ S2-4‬שהם החלק הסנסורי והחלק המוטורי‪ .‬הם‬ ‫יוצרים קשר למערך המיני של הפנטסיה והתחושות האודיו‪-‬ויזואליות‪.‬‬ ‫זיקפה רפלקסוגנית היא תוצאה של גירוי מקומי‪ ,‬שעובר לגנגליוני מרכז הזיקפה הספינליים‬ ‫והתגובה יורדת דרכם חזרה‪ ,‬דרך העצב הקברנוזי אל הפין‪ .‬זיקפה לילית מתרחשת בשלב השינה‬ ‫שנקרא שנת ה‪) REM -‬תנועות עיניים מהירות(‪ ,‬והמנגנון לא ברור לחלוטין‪ .‬הנוירוטרנסמיטורים‬ ‫של המערכת הם אנדותלין שמכווץ את כלי הדם‪ ,‬תרומבוקסן ‪ ,A2‬פרוסטגלנדין ‪ F2‬אלפא‬ ‫ולויקוטריאנים‪ .‬חנקן מונואוקסיד עוזר לייצר יותר ציקליק ‪ GMP‬שמשחרר את שרירי הגופים‬ ‫הקברנוזיים‪ .‬אצטיל כולין משמש כמשחרר שרירים יחד עם קלציטונין‪ ,‬מתווך ‪ ,P‬נוירופפטיד ‪Y‬‬ ‫ו‪ .Vasoactive intestinal polypeptid -‬כל פגיעה טראומטית בחוט השדרה ברמת עצם העצה‪,‬‬ ‫היא הסקרום‪ ,‬יפגע בהולכה הגנגליונית ובזיקפה‪.‬‬ ‫באופן פיזיולוגי ישנם מספר מרכיבים טיפוסיים לתופעת הזיקפה‪ :‬פסיכוגני‪ ,‬נוירוגני‪ ,‬וסקולרי‪,‬‬ ‫אנדוקריני ואנטומי (אי ספיקת הפתחים)‪ .‬לכל אחד ממרכיבים אלה יש אטיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ .0‬האפקט הנפשי הפסיכוגני ‪ -‬כבר לפני חצי מאה‪ 91 ,‬אחוז מן הציבור שיערו שזו הפרעה‬ ‫פסיכוגנית‪ ,‬היום ברור כי המצב הפוך וכ‪ 81%-‬מן המקרים‪ ,‬ההפרעה היא על בסיס‬ ‫אורגני ורק בכ‪ 01% -‬מהגברים הבסיס הוא פסיכולוגי לחלוטין‪ .‬תופעות של חוסר אונים‬ ‫תקרנה לגברים בעלי תפקוד מיני נורמלי לחלוטין‪ ,‬לפעמים‪ ,‬בחייהם הסקסואליים‪.‬‬ ‫חוסר אונים פסיכוגני‪ ,‬יכול להיות בכל גיל‪ ,‬בכל קבוצה סוציואקונומית‪ ,‬בכל גזע ובכל‬ ‫שלב בחיים‪ .‬בעייה נפשית מתלווה למצבים של חולשה‪ ,‬סטרס ועייפות ולפעמים לחוויות‬ ‫מיניות קשות או ניצול מיני בעבר‪ .‬במקרים פסיכוגניים‪ ,‬התפקוד המיני של הגברים‬ ‫מושפע מביטחון עצמי תקין‪ ,‬מדימוי עצמי יציב‪ ,‬ללא בעיות של פחד וחרדה‪ ,‬יכולת‬ ‫למיקוד רגשי טוב‪ ,‬שחרור מדיכאון‪ ,‬יצירת תיקשורת תקינה‪ ,‬אמונה דתית תומכת‪,‬‬ ‫‪220‬‬

‫הסכמה מוסרית וללא הפרעות אישיות‪ .‬מגוון רחב של בעיות מבוסס על הקשרים‬ ‫הקוגניטיביים בחלק הפסיכוסוציאלי של יחסי הזוג‪ ,‬בעיות בעבודה‪ ,‬חרדה כלכלית והוא‬ ‫משפיע על המצב הביולוגי‪ .‬היום ניתן להציע טיפול ביהביוריסטי‪ .‬טיפול שנעשה בדרך‬ ‫כלל עם שני בני הזוג לשיפור היחסים המיניים ביניהם‪ .‬נותנים שעורי בית ומעודדים‬ ‫אותם לגלות את צרכיהם הסקסואליים ולשוחח על כך ביניהם‪ ,‬בגילוי לב‪.‬‬ ‫‪ .2‬האספקט הנוירוגני – מופיע במערכת העצבים הכוללת עצבים פריפריים‪ ,‬חוט השדרה‬ ‫ואיזורי המוח‪ .‬מחלות הפוגעות בעצבים האוטונומיים הפריפריים כמו סוכרת‪ ,‬אורמיה‬ ‫ועמילואידוזיס או פוגעות בעמוד השדרה כמו טראומה‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬ספינה ביפידה‪,‬‬ ‫אטקסיה כסיבוך מאוחר של מחלת העגבת (החיידק הורס את העצבים הסנסוריים‪-‬‬ ‫תחושתיים)‪ ,‬מחלת טרשת אמיוטרופית ולחץ על העצב בגלל תזוזת חוליה או גידולים‪.‬‬ ‫כל התערבות במוח כמו ניתוח באונה הקדמית‪-‬פרונטלית‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬מחלת‬ ‫הנטינגטון ושוק חשמלי‪ .‬באופן נורמלי הגירויים מצטברים בהיפותלמוס ומועברים‬ ‫למרכז זיקפה פסיכוגני‪ .‬תגובות תחושתיות מעצימות את הגירויים המגיעים מהגניטליה‬ ‫החיצונית דרך העצבים של הפין והאיזור הפודנדלי לאותו מרכז מוחי של הזיקפה‪.‬‬ ‫בזיקפה צריך להגיע לרלקסציה של השרירים החלקים‪ ,‬הגברת זרימת הדם‪ ,‬מילוי‬ ‫החללים הספוגיים בפין והפרשת נוירוטרנסמיטורים‪ .‬בדרך כלל מציעים טיפול תרופתי‪,‬‬ ‫גירוי חשמלי‪ ,‬ידני או ויברטור‪.‬‬ ‫‪ .3‬האספקט של הגירוי הוסקולרי – עובר בכלי הדם‪ .‬הוא שילוב של הגירויים‪ ,‬שבתגובה‬ ‫להם מופרש חנקן חד‪-‬חמצני (‪ )Nitric oxide‬על ידי תאי האנדותל וקצות העצבים‬ ‫הרגישים לחנקן‪ .‬ה‪ NO -‬משפעל אנזים שמעלה את רמת ‪ cyclic GMP‬וכך נגרמת גם‬ ‫הרפיית השריר החלק בתוך הגוף המחילתי ובעורקי איבר המין הזכרי‪ ,‬הפין‪ .‬כתוצאה‬ ‫מהגברת הזרימה של הדם העורקי לאיבר המין‪ ,‬נוצרת התרחבות הגופים המחילתיים‪,‬‬ ‫חסימת הניקוז הורידי וזיקפה‪ .‬כתוספת דם הגוף הספוגי בפין מייצר אפקט שאיבה לכלי‬ ‫הדם בפין‪ .‬שלושת הגופים בפין הם שני גופים קברנוזיים (מחילתיים‪-‬חלליים) גביים‪,‬‬ ‫מכוסים בטוניקה לבנה (אלבוגיניאה) בעלת שתי שכבות‪ ,‬בחלק האחורי העליון של הפין‬ ‫וגוף ספוגי‪ ,‬עטוף שכבה אחת של הטוניקה הזו‪ ,‬בחלק הקידמי תחתון של הפין‪ .‬בשורש‬ ‫הפין‪ ,‬שלושת הגופים הללו מכוסים ברקמת ציפוי ושרירים חלקים‪ .‬רקמת הזיקפה‬ ‫מכסה את כל הקומפלקס הזה של הרקמה השרירית כעטיפה ספוגית בעלת כושר‬ ‫התנפחות‪ .‬בתוכה מצויים סינוסים קטנים המכילים עורקיקים וורידונים המתנקזים‬ ‫לורידים גדולים יותר‪ .‬שלושה העורקים הם העורק הקברנוזי‪ ,‬העורק הגבי והעורק‬ ‫הבולבואורטרלי‪ .‬הורידים הם הקרורל‪ ,‬הקברנוזל והפודנדל הפנימי‪.‬‬ ‫בגירוי מיני‪ ,‬פועלים שני מרכיבים ‪ -‬אלמנט תגובה של כלי הדם הגניטליים‪ ,‬שמייצרים‬ ‫את זיקפת הפין ורפלקס קלוני של התכווצות השרירים‪ ,‬שיוצר אורגזמה‪ .‬האלמנטים‬ ‫‪222‬‬

‫האלה מופעלים על ידי רכיבי מערכת העצבים המרכזית‪ .‬במעגל התגובה המינית יש‬ ‫ארבעה שלבים‪ :‬שלב העוררות‪ ,‬ההתיצבות‪ ,‬האורגזמה ושלב החזרה להתחלה‪.‬‬ ‫ישנם חמישה שלבים לזיקפה השלב הסמוי‪ ,‬שלב המילוי‪ ,‬שלב הזיקפה המלאה‪ ,‬זיקפה‬ ‫נוקשה שבה ה‪ ICP-‬הכי גבוה ושלב ההתרוקנות של הכלים‪ .‬בתוך התהליך הזה באים‬ ‫הפליטה‪ ,‬השפיכה והאורגזמה‪ .‬שלב העוררות של הזיקפה הוא שלב ההתקשות של הפין‬ ‫הרופס‪ .‬קודם יש גירוי טוני של המערכת הסמפטטית והכלים מתמלאים‪ .‬אחר כך הגירוי‬ ‫עובר בסיבים הפאראסימפטטיים‪ ,‬המעצבבים גם את הרקטום ואת שריר הדטרוסור‪.‬‬ ‫בעוררות עולה הלחץ בעורק הפודנדלי הפנימי‪ ,‬שיוצא מהעורק האיליאקי ומזין את‬ ‫שלושת עורקי הפין‪ ,‬ללא שינוי בלחץ הדם הסיסטמי‪ .‬באופן רפלקסיבי‪ ,‬המיכלול עובר‬ ‫הרחבה עם השפעה של הפרשת נוירוטרנסמיטורים מתאימים על ידי העצב הקברנוזי‪.‬‬ ‫בזמן זה יורד הלחץ השרירי ויורדת ההתנגדות‪ ,‬לכן כאמור‪ ,‬עולה זרימת הדם לאיזור‪.‬‬ ‫הדם ממלא את כל הכלים עד השגת זיקפה‪ ,‬הורידים המנקזים נלחצים והדם נכלא ולא‬ ‫יוצא‪ .‬כאשר הלחץ בפין עולה (‪ )Intra Cavernous Pressure‬והוא שווה ‪ 85%‬מלחץ הדם‬ ‫הסיסטולי‪ ,‬יורדת זרימת הדם לאט בקצב ‪ 2.5-8‬מיליליטר בדקה ל‪ 011-‬גרם רקמה‪ ,‬עד‬ ‫שהלחץ הכולל יורד לרמה התחילית‪ .‬כאן משפיעות המחלות שעל רקע וסקולרי‪ ,‬מחלות‬ ‫טראומה‪ ,‬ניוון על שם פירוניק (המלווה יצירת רצועות פיברוטיות בתוך הפין)‪ ,‬עליה בגיל‬ ‫ובמספר גורמי הסיכון למחלות לב כמו עישון‪ ,‬כולסטרול‪ ,‬סוכרת‪ ,‬והשפעת הטיפול‬ ‫התרופתי של יתר לחץ דם‪ .‬לכן כל מחלה וסקולרית שכוללת חסימת כלי דם ואי אספקת‬ ‫דם מספקת לפין עצמו כמו חסימה בפיצול אבי העורקים‪ ,‬תסמונת לאריש המלווה‬ ‫בהפרעה לפעולת הרגליים‪ ,‬טרשת העורקים עם היצרות או חסימת העורקים המוליכים‬ ‫דם לאיזור‪ ,‬פיברוזיס‪ ,‬הסתיידות‪ ,‬היצטלקות או מפרצות (אנוריזמות) משפיעה באופן‬ ‫ישיר על תקינות הפעולה‪ .‬לפעמים יש צורך בתיקון כירורגי‪ ,‬תיקון פלסטי של הכלים‬ ‫ושיקום או תרומבקטומיה כלומר הוצאת הטרשת בגירוד‪ ,‬בניפוח בלון‪ ,‬בהשתלת ‪stent‬‬ ‫(תומכן)‪ ,‬בניתוח מעקפים‪ ,‬בטיפול במדללי דם או בכולם יחד‪ .‬קיימים גורמי סיכון‬ ‫נוספים שנובעים ממערכות גוף אחרות כמו מערכת המין עצמה ומערכת השתן‪ ,‬המערכת‬ ‫האנדוקרינית‪ ,‬נוירופתיות של מערכת העצבים המרכזית‪ ,‬מחלות ממאירות והטיפולים‬ ‫בהן בתרופות וקרינה‪ ,‬כולם יחד גורמים להפרעות בתפקוד המיני‪.‬‬ ‫‪ .4‬אספקט אנדוקריני – מעורבות השפעת ההורמונים הזכריים על הזיקפה ועל ההתנהגות‬ ‫המינית לא ברורה‪ .‬זיקפה לפני הבשלות המינית היא נדירה‪ ,‬כך גם זיקפה שלאחר‬ ‫הבלות‪ .‬אובדן הליבידו והזיקפה נראים כירידה בפעילות המינית‪ ,‬אך הדבר לא נחקר‬ ‫מספיק‪ .‬מחקרים בגורילות בסוף שנות ה‪ 71-‬הראו כי בקרב על הנהגת השבט‪ ,‬ישנה‬ ‫ירידה ברמת הטסטוסטרון אצל הזכר המפסיד‪ .‬אצל הזכר המנצח יש עליה ברמת שלו‬ ‫ולכן עליה במצב הרוח הטוב ובמיניות‪ .‬בבדיקת רמות טסטוסטרון אצל גברים מנצחים‬ ‫‪223‬‬

‫או מפסידים בספורט‪ ,‬בפוליטיקה ובעסקים‪ ,‬לפני ההתחרות במשחק כדורגל ואחריו‪,‬‬ ‫ובשח או בטניס‪ ,‬נצפתה גם כן ירידה בטסטוסטרון לאחר ההפסד‪ .‬נמצאה עליה‬ ‫בטסטוסטרון אצל גברים מגורים מינית בסביבת נשים או בגברים בעלי סטטוס חברתי‬ ‫גבוה‪ .‬ברור שרמת הטסטוסטרון הבסיסית אינה זהה אצל כל הגברים והנורמה שונה‪.‬‬ ‫הרמה הבסיסית מנתבת את התנהגות הגבר בחברה‪ ,‬את שאיפתו לסטטוס חברתי‬ ‫לנצחון ושליטה‪ .‬בהבטים ביולוגיים‪ ,‬משפיעים פעולתו של הציר היפותלמוס‪-‬היפופיזה‪-‬‬ ‫גונדות והורמוני המין מופרשים בעיקר על ידי האשכים או בלוטת האדרנל‪.‬‬ ‫האנדרוגנים הם סטרואידים‪ ,‬המכילים נגזרת של כולסטרול ושלד של ארבע טבעות‬ ‫פחמן מחוברות יחד‪ .‬טסטוסטרון הוא האפקטיבי ביותר מבין האנדרוגנים‪.‬‬ ‫ההיפותלמוס מפריש ‪ GnRH‬הגורם להפרשת הורמונים ‪ LH‬ו‪ FSH-‬מההיפופיזה‪ .‬ה‪LH -‬‬ ‫משחרר טסטוסטרון מהאשכים בפולסים‪ ,‬כשישה פולסים ליום‪ ,‬כך שרמת‬ ‫הטסטוסטרון מגיעה לשיא בשעות הבוקר ולשפל בשעות הערב המוקדמות‪ .‬האיזון‬ ‫נשמר על ידי פיד‪-‬בק ואיזון שלילי שמדכא את ההפרשה‪ 98 .‬אחוז מהטסטוסטרון קשור‬ ‫לחלבוני הפלסמה‪ ,‬שליש באופן חלש לאלבומין והשאר לחלבון הקושר הורמוני מין‬ ‫(‪ .)SHBG‬בתאי המטרה‪ ,‬נמצא שהטסטוסטרון הופך לשני מטבוליטים פעילים‪:‬‬ ‫דהידרוטסטוסטרון ואסטרדיול‪ .‬האנזים המפרק טסטוסטרון לדהידרוטסטוסטרון הוא‬ ‫‪ 5‬אלפא רדוקטאז והאנזים המפרק אותו לאסטרדיול נקרא ארומטז‪ .‬קשירת‬ ‫ההורמונים היא דהידרוטסטוסטרון לאנדרוגן ואסטרדיול לאסטרוגן‪ .‬כמות האנזימים‬ ‫שונה ברקמה אחת מאחרת ובשל כך יוצרת רגישות שונה‪ .‬הטסטוסטרון משפיע על‬ ‫מערכת העצבים המרכזית ודרך פעולת מסנג'רים משניים על ממברנת התאים‪ .‬השפעת‬ ‫הטסטוסטרון מתחילה בשלב העוברי ונמשכת עד תום חצי שנה ראשונה‪ ,.‬כשהפרשות‬ ‫האלה משפיעות בעיקר על המוח‪ .‬עליה משמעותית בהפרשת הטסטוסטרון היא בתקופת‬ ‫ההתבגרות והיא גורמת לשינויים גופניים ולסימני המין האופייניים לגיל זה‪ .‬כל ליקוי‬ ‫בהפרשתו יפגע בהתפתחות המינית ובגדילה הנורמלית של העצמות‪ .‬לאחר מכן מתחילה‬ ‫ירידה הדרגתית של הפרשת ההורמון ובגיל ‪ 61‬הרמה מגיעה ל‪ 35-‬אחוז מהרמה בגיל‬ ‫צעיר וגדולה ב‪ 25-‬אחוז מהרמה בגיל ‪ .75‬ירידת רמת הטסטוסטרון קשורה להפחתה‬ ‫ביצירתו בתאי ליידינג באשכים ובעליית החלבון הקושר את הורמוני המין (‪.)SHBG‬‬ ‫מתלווה לכך ירידה בפעילות ההיפותלמוס‪ ,‬ההיפופיזה והגונדות‪ .‬בגלל התופעות המלוות‬ ‫בלות תרופתית או ניתוחית אפשר לעקוב אחרי השפעת הטסטוסטרון‪.‬‬ ‫קצת יותר מ‪ 07% -‬של המטופלים סובלים מבעיות סוכרתיות‪ ,‬כאשר חוסר האונות אין‬ ‫לה קורלציה לחומרת המחלה‪ .‬הליבידו בדרך כלל נורמלי‪ ,‬הפגיעה בזיקפה היא דרך‬ ‫הטרשת של כלי הדם‪ ,‬הפגיעה בעצבים בגלל הנוירופתיות והמערכת האנדוקרינית נפגעת‬ ‫בשל הפרשת ההורמונים האנדרוגניים והאינסולין‪ .‬ככל שמשך המחלה רב הסיכון לאי‬ ‫‪224‬‬

‫איזון ולאימפוטנציה עולה‪ .‬ההורמונים האנדרוגניים משפיעים על המעבר בסינפסות‬ ‫העצבים‪ ,‬הפרשת הנוירוטרנסמיטורים ורגישות הקולטנים‪.‬‬ ‫היפוגונדיזם ואי ספיקת האשכים מביאה לחוסר תפקוד מיני‪ .‬מומים מולדים כמו‪:‬‬ ‫קליינפלטר (גנטי ‪ ,)XXY‬פראדר‪-‬ווילי המלווה בהשמנה‪ ,‬פיגור שכלי‪ ,‬חוסר התפתחות‬ ‫הגניטליה וסוכרת משפיעים‪ .‬מצבים תורמים נוספים כהפרשת חלב מוגברת מטיפול‬ ‫תרופתי‪ ,‬טיפולים כימותרפיים או הקרנות‪ ,‬תת פעילות בלוטת התריס והפחתה בהפרשת‬ ‫הורמון הטסטוסטרון וה‪ LH -‬בהיפופיזה‪ .‬טיפול בטסטוסטרון משפר ירידה בחשק‬ ‫ובתפקוד המיני‪ ,‬ירידה בחיוניות ובמצב הרוח‪ ,‬משפר אי שקט ופגיעה בזיכרון‪ ,‬משפר‬ ‫מסת שריר‪ ,‬שיעור בפנים ועליה במשקל בגלל צבירת שומן‪ .‬מאחר ואין להשתמש‬ ‫בטסטוסטרון טבעי‪ ,‬ישנן נגזרות של הורמון סינטטי או פורמולציות של טסטוסטרון‬ ‫בקפסולות המונעות את הפירוק במערכת העיכול‪.‬‬ ‫‪ .5‬אי ספיקת הפתחים האורוגניטליים היא אורגנית מולדת או נרכשת‪ .‬קיימים מומים‬ ‫מולדים כחוסר התפתחות תקינה של מערכת השתן‪ ,‬מומים מולדים עם פגיעה בשלמות‬ ‫הפין‪ :‬היפוספדיאס‪ ,‬אפיספדיאס ופימוזיס ומומים נרכשים בגלל ניתוחים של גידולים‪,‬‬ ‫התערבות כירורגית בפגיעות טראומתיות או עיוותים וצלקות‪ .‬גם מחלות עם תופעות‬ ‫לוואי הרפס‪ ,‬זיבה או עגבת‪ .‬הטיפול המומלץ לבצע תיקון פלסטי והשתלת תותב‪.‬‬ ‫טיפול ‪ -‬מידע מקיף על טיפול תרופתי בנזקים יכול להינתן על ידי המטפלים‪ .‬אפשר לתת טיפול‬ ‫חיובי ומקל לאנשים הלוקים באין‪-‬אונות זיקפתית‪ .‬להציע טיפול על ידי חומרים ואזואקטיביים‬ ‫המוזרקים לתוך מחילות הפין‪ .‬לפני תחילת טיפול שכזה‪ ,‬נאסף מידע אישי מפי הנזקק ואשתו או‬ ‫בת זוגו‪ ,‬ביחד ולחוד‪ .‬הוסברו תופעות הלוואי של הטיפול כמו ירידה בלחץ הדם‪ ,‬לפעמים זיקפה‬ ‫ממושכת מעל ל‪ 6-‬שעות המלווה בכאבים ודימום תת עורי‪ .‬נערכת בדיקה גופנית‪ ,‬בדיקות דם‬ ‫להורמונים ולהעמסת סוכר‪ .‬בדיקת מפל הלחצים בין הגופים המחילתיים של הפין והעורק‬ ‫הברכיאלי‪ .‬בדיקת אכודופלר של הפין וזיקפה בזמן שינה (מכשיר ‪ .)rigiscan‬הטיפול מתחיל‬ ‫בהזרקה של שתי תרופות במשולב‪ :‬פפאברין ורגיטין‪ .‬נערכים שלושה נסיונות הזרקה של תרופות‬ ‫אלה עד השגת זיקפה נאותה‪ .‬לפעמים ההזרקות נערכות עם הפסקה של שבוע ביניהן ולא כולן‬ ‫אפקטיביות‪ .‬מטופלים שלא הגיעו לזיקפה המאפשרת חדירה‪ ,‬קיבלו שתי הזרקות נוספות של‬ ‫פרוסטגלאנדין ‪ E1‬במינון עולה‪ ,‬גם עם הפסקה של שבוע ביניהן‪ .‬לפעמים היה צורך לתת הזרקות‬ ‫של כל שלושת התרופות ולפעמים אפילו רביעית‪ ,‬בתוספת אטרופין‪ .‬מטופלים שהגיעו לזיקפה‬ ‫מספקת‪ ,‬קיבלו הוראה להזריק לעצמם ‪ 5-31‬דקות לפני קיום יחסי מין‪ ,‬לפי צרכיהם ולא יותר‬ ‫מפעמיים בשבוע‪ .‬לאחר מעקב של חצי שנה נמצא שהרוב הצליחו לקיים משגל גם ללא הזרקות‪.‬‬ ‫חלק נזקקו להמשך הזרקות וחלק פרשו מהטיפול‪ .‬הוכח שיש יתרון של הטיפול המשלב מספר‬ ‫תרופות‪ ,‬כאשר פפאברין ופנטולאמין (רגיטין) הן הזולות יותר‪ .‬בצורה הדרגתית ניתן טיפול‬ ‫בארבעה הרכבים שונים‪ .‬תרופות נוספות שתורמות לשיפור הזיקפה הן ממשפחת מעכבי‬ ‫‪225‬‬

‫פוספודיאסטראזה ‪ .5‬הם תורמים לזיקפה ממושכת יותר‪ ,‬מקילים על המגע המיני ומפחיתים את‬ ‫חרדת הביצוע של הסובלים מבעיות זיקפה‪.‬‬ ‫טיפול משולב עם חומרים ממשפחת מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ‪ SSRI‬מפעיל את הקולטן‬ ‫מסוג ‪ HT2C-5‬שמעכב שפיכה‪ .‬קיימות תופעות לוואי של עייפות‪ ,‬בחילה קלה‪ ,‬יציאות רכות או‬ ‫הזעה מרובה‪ .‬התלונות חולפות לאחר שבועיים עד שלושה שבועות של שימוש‪ .‬הטיפולים‬ ‫המשולבים יעילים יותר מאשר טיפולים נפרדים‪ .‬לפעמים ניתנים טיפולים בבליעה יחד עם‬ ‫ההזרקות‪ .‬לפעמים משלבים הפחתת חרדה על ידי טיפולים פסיכו‪-‬סקסואליים או קוגניטיביים‪-‬‬ ‫התנהגותיים‪ .‬לשיטת הטיפול הקוגניטיבית יתרונות בכך שאינה גורמת נזק‪ ,‬כאב או תופעות‬ ‫לוואי‪ .‬היא אינה תלויה בפרופיל הפסיכולוגי של המטופלים ומשפרת את התקשורת המינית בין‬ ‫בני הזוג‪ .‬הרבה גברים פשוט רוכשים שליטה ביחסי מין ומיומנות ביכולת ההנאה והמגע‪ .‬הטיפול‬ ‫אמנם לוקח זמן וכסף‪ ,‬אבל בני הזוג לומדים צורות עונג חליפיות ליחסי מין ממוקדי חדירה‪.‬‬ ‫הצרכים המטבוליים והלבביים בזמן פעילות מינית‪ ,‬נמוכים יחסית ונמשכים רק לתקופה קצרה‪.‬‬ ‫בעת יחסי מין של גברים בריאים עם בנות זוג מוכרות‪ ,‬מגיע קצב הלב ל‪ 027 -‬פעימות לדקה‬ ‫והצריכה המטבולית שוות ערך למקלחת או לעליה במדרגות לקומה שניה‪ ,‬לכן אין סיכון בקיום‬ ‫משגל גם אחרי אוטם‪ .‬מוות בזמן פעילות מינית הוא נדיר והחשש ללקות באוטם תוך התרחשות‬ ‫מינית‪ ,‬לא עולה אצל מטופלים בעלי רמת סיכון גבוהה‪ .‬פעילות מינית סדירה מותרת למרבית‬ ‫חולי הלב וחולי אוטם במוח‪.‬‬ ‫בדיקה ספציפית נוספת‪ :‬קברנוזומטריה היא בדיקה ללחץ בגופים הקברנוזיים‪-‬המחילתיים של‬ ‫הפין בזמן ניפוח מלאכותי‪ .‬קצב הזרימה מעיד על אפשרות של זיקפה‪ .‬החזקת הזרימה ורישום‬ ‫הקצב מעידים על מסוגלות הביצוע של הזיקפה‪ .‬קברנוזוגרפיה היא בדיקה רדיוגרפית של הפין‬ ‫עם הזרקת חומר ניגודי לגופים המחילתיים‪ ,‬דרך מחט דקה מאד בצורה היקפית‪ .‬צילום הרנטגן‬ ‫נעשה תוך כדי ההזרקה ונותן היבט פעיל על הניקוז הורידי של הפין‪.‬‬ ‫‪ 11.2.2‬שפיכה‬ ‫הפליטה היא השלב של הפרשת הבלוטות לשופכה האחורית‪ :‬הבלוטות הקדם שופכתיות‪,‬‬ ‫הפרוסטטה ובלוטות הזרע‪ .‬התופעה היא רפלקסיבית ודומה לשפיכה עצמה‪ ,‬פליטה ושפיכה‬ ‫קורות בסמיכות זמנים זו לזו‪ .‬הפליטה מערבת גירוי תחושתי של הגניטליה‪ ,‬גירוי מוחי ותגובה‬ ‫עצמונית ספונטנית‪ ,‬כתוצאה מגירוי החלק האחורי של השופכה‪ .‬גם הפעלת גירוי סימפטטי או‬ ‫חסימה אדרנרגית יביאו לפליטה‪.‬‬ ‫השפיכה היא תופעה של התכווצות ריתמית של שרירי רצפת האגן‪ ,‬לחץ על השופכה ודחיפת‬ ‫הזרע קדימה בשופכה אל הפתח החיצוני (המאטוס)‪ .‬מרכזי השפיכה בעמוד השדרה הם כמו של‬ ‫הזיקפה‪ .‬בדרך כלל מופעלת השפיכה על ידי מערכת העצבים המרכזית‪ ,‬אך היא אפשרית גם‬ ‫כפעולה מקומית בחלק התחתון של חוט השדרה כתגובה לגירוי של המערכת הפאראסימפטטית‪,‬‬ ‫המרחיבה את כלי הדם הקטנים‪ .‬כמו כן קיימת השפעה של מנגנונים מקומיים הפועלים עם‬ ‫‪226‬‬

‫העצב הסקרלי‪ ,‬של עצם העצה וקואורדינציה של השרירים החלקים‪ .‬צוואר השלפוחית נשאר‬ ‫סגור בכל התהליך הסימפטטי‪ ,‬כך שהזרע זורם לשופכה הבולברית‪ ,‬השופכה הפרוסטטית והלאה‬ ‫ללא מעורבות השתן‪.‬‬ ‫הזרע נוצר באופן מתמיד באפידידימיס‪ ,‬מבשיל ונאגר ברובו בתחומי האפידידימיס‪,‬יותרת‬ ‫האשך‪ ,‬ומעט ממנו בבלוטות הזרע‪ ,‬משני צידי השלפוחית‪ .‬בזמן האורגזמה‪ ,‬חלה התכווצות‬ ‫השריר החלק של הפרוסטטה‪ ,‬התכווצות בלוטות הזרע וחבל הזרע‪ .‬התהליך מקדם את הזרע‬ ‫בצינורות ובנוסף לכך נסגר צוואר כיס השתן בגלל הלחץ הנגדי בשופכה‪ .‬התהליך מאפשר לחומר‬ ‫הדבקי הזה הקרוי זרע לצאת דרך צינור השפיכה (‪ )ejaculating duct‬אל החלק האחורי של‬ ‫השופכה הפרוסטטית‪ .‬במהלכו של הזרע הוא מתעשר בנוזל הזרע הנוצר בפרוסטטה‪ .‬כניסת‬ ‫הנוזל המוהל את הזרע‪ ,‬מן הפרוסטטה אל צינור השפיכה נעשית בגלל הבדלי הלחץ האוסמוטי‪,‬‬ ‫דרך הצינוריות הפרוסטטיות‪ .‬יש הבדלי לחץ בין הלחץ האוסמו‪-‬אוקוטי הגבוה הנוצר בנוזל הזרע‬ ‫בגלל המרכיבים החלבוניים שלו ולחץ הנוזל הנמוך הסביבתי‪ .‬נוסף לזאת נכנס הנוזל על ידי‬ ‫צינוריות קטנות היוצאות מן האונות של הפרוסטטה‪ .‬נוזל הזרע תורם לזרע את יכולת הניידות‬ ‫כי הוא נעשה דליל יותר ואת ההגנה הבקטריאלית והוירלית שתורמים תאי הבולעניים שבו‬ ‫המשמידים את הפתוגנים השונים‪ ,‬בעיקר חיידקים‪ .‬כמו כן נוזל הזרע עשיר ברמת סוכרים‬ ‫גבוהה המשמשת מצבור אנרגיה לתנועת הזרע וחיוניותו‪ .‬נוסף לסוכר הוא מכיל מספר אנזימים‬ ‫ומרכיבים אחרים השומרים על פוריות הזרעים‪ .‬התערובת בשופכה הפרוסטטית‪ ,‬מוזרקת קדימה‬ ‫על ידי התכווצות חזקה של השריר הבולברי ונדחפת לכיוון יציאה מהשופכה‪ .‬המעבר בשופכה‬ ‫לאורך הפין חייב להיות ללא הפרעות מכניות שאפשריות כהגדלה של הערמונית או צלקות‬ ‫כתוצאה של מחלות מין כמו עגבת‪ ,‬זיבה ופטריות‪ .‬המעבר בפין‪ ,‬שמביא את הנוזל הזה לתוך‬ ‫הנרתיק של האשה‪ ,‬ברוב המקרים‪ ,‬הוא תהליך התלוי גם בתקינות המערכת הגניטלית הנשית‬ ‫המקבלת ובתגובתה האימונולוגית‪-‬חיסונית‪.‬‬ ‫קיים מרכיב נפשי בעל השפעה על בני הזוג וכן השפעות נוספות‪ ,‬החל מקיום זיקפה‪ ,‬טיפולים‬ ‫תרופתיים או תגובות פסיכוסקסואליות‪ .‬היות והפרשת הנוזלים והשפיכה נשלטות על ידי מערכת‬ ‫העצבים האוטונומית‪ ,‬כל תרופה ומחלה שפוגעות בתגובה האוטונומית הזו‪ ,‬מפריעות לקיום‬ ‫הפעולות‪ ,‬פגיעות כגון טראומה לעמוד השדרה‪ ,‬מולטיפל סקלרוזה‪ ,‬אפילפסיה‪ ,‬מעכבי אלפא‬ ‫אדרנרגיים ומחלות סיסטמיות של סוכרת‪ ,‬אתיליזם‪ ,‬חומרים מדכאי מערכת העצבים המרכזית‪,‬‬ ‫תרופות הרדמה‪ ,‬חומרים מסיבי שינה‪ ,‬נוגדי כאב‪ ,‬מורידי חום וברביטורטים‪.‬‬ ‫הנפח הנורמלי של השפיכה הוא כ‪ 3 -‬סמ"ק וה‪ PH -‬שלו אלקאלי‪ .‬כל מיליליטר של נוזל מכיל‬ ‫כמות של ‪ 81-021‬מליון זרעים מהם ‪ 61%‬לפחות בשלים‪ ,‬בעלי מבנה תקין ובעלי כושר ניידות‬ ‫מושלם‪ .‬קיום יחסי מין קצובים ומתמידים שומר על פוריות הזרע וטריותו בגלל התנועה‬ ‫המתמדת ורצוי לבצע אותם כל ‪ 48‬שעות‪ ,‬במקרה של רצון להכנס להריון‪ .‬יש משמעות לתנוחה כי‬ ‫כאשר האישה נמצאת למעלה‪ ,‬כוח המשיכה מפחית את תנועת הזרע בוגינה‪.‬‬ ‫‪227‬‬

‫אורח חיים יכול להשפיע על איכות הזרע וכמותו‪ .‬חומרים כמו אלכוהול‪ ,‬תרופות‪ ,‬סמים‪,‬‬ ‫ניקוטין‪ ,‬קפאין ותזונה בלתי מתאימה‪ ,‬הם מרכיבים העלולים לשנות את כמות הזרע ואיכותו‪,‬‬ ‫אמנם באופן זמני‪ ,‬אך כאשר הנזק מצטבר הוא יהפוך להיות תמידי‪ .‬יש עדות מדעית לכך שכמות‬ ‫הזרע של הגברים בעולם הולכת ופוחתת ב‪ 51 -‬השנים האחרונות‪ .‬מחקרים שבדקו את איכות‬ ‫הזרע בין השנים ‪ 60( 0938-0990‬עבודות) מדדו את הצפיפות הממוצעת של השפיכה הנורמלית‬ ‫ומצאו ירידה מובהקת בצפיפות הזרע‪ ,‬ירידה של ‪ 21%‬בנפחו ושל ‪ 58%‬באיכותו‪ .‬בעיות בייצור‬ ‫זרע נמצאו על רקע הורמונלי‪ ,‬מולד‪ ,‬חסימתי או מצטבר‪.‬‬ ‫ישנה השפעה של הסביבה האקולוגית דרך זיהום ברעלים‪ ,‬חומרי תעשיה וחומרי הדברה‪-‬‬ ‫כימיקליים שונים‪ ,‬עופרת במוצרי צריכה ומתכות כבדות נוספות‪ ,‬חום‪ ,‬קור‪ ,‬קרינה ולבוש‪.‬‬ ‫הזיהום הנפוץ ביותר בדרכי המין הוא קלמידיה‪ .‬קיים נזק של חשיפה לאסטרוגנים שבחומרי‬ ‫ההדברה‪ .‬גורמי סיכון מובהקים כעישון‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬סטרס ותזונה לקויה הם נכות של החברה‬ ‫המערבית‪ ,‬לכן ישנה פגיעה בפוריות של חברה זו יחסית ל"עולם השלישי"‪ ,‬למרות האקולוגיה‬ ‫המשותפת‪ ,‬פחות או יותר‪ .‬גם אפקט נפשי מושפע מהחברה ומשמעותי בהפחתת הילודה בנוסף‬ ‫לאפקטים אחרים‪ .‬כל גבר חווה בחייו תופעות של אובדן אונות‪ ,‬עד כי הדבר נחשב נורמלי‬ ‫לחלוטין‪ .‬בעיות זיקפה יכולות להופיע בכל גיל‪ ,‬גזע‪ ,‬תרבות או קבוצה חברתית‪ .‬התופעות‬ ‫הפיזיות קשורה למכניזם עצבי או מצב של כלי הדם‪ ,‬מלווה חולשה‪ ,‬סטרס ועייפות‪ .‬התופעה‬ ‫הנפשית תלויה בשלמות האישיות ללא סכיזופרניה‪ ,‬איזונה הנכון בלי דכאון וחרדה‪ ,‬במצב רוח‬ ‫תקין‪ ,‬ביחסים בין אישיים ללא פחד‪ ,‬מריבות או חוסר אמון ובטחון עצמי תקין‪ .‬ההפרעות‬ ‫בשפיכה הן שפיכה מוקדמת וחוסר שליטה ברפלקס השפיכה‪ .‬חוסר יכולת להגיע לאורגזמה‪,‬‬ ‫כאבים בהתנסות או חוסר נסיון וידע בביצוע יחסים בגלל ליקויים כמו פימוזיס‪.‬‬ ‫‪ 11.2.2‬אורגזמה‬ ‫היא תופעה של מערכת העצבים המרכזית שמשפיעה מאיזור הגניטליה על הפיזיולוגיה של כל‬ ‫הגוף‪ .‬סיפוק לתחושות המוח ושחרור רמות הטרנסמיטורים בדם‪ .‬קיימת תקופת השהייה בה אי‬ ‫אפשר להשיג זיקפה חוזרת‪ .‬זמן השבת זרימת הדם לתקונה‪.‬‬ ‫‪ 11.2.2‬מיניות האישה‬ ‫גניקו‪-‬אורולוגיה הוא תחום ההבנה האורולוגית בטיפול בנשים‪ .‬מבחינת ההתפתחות העוברית‬ ‫והאנטומיה יש קשר מורפולוגי בין גברים לנשים‪ ,‬יש קשר בין מערכת המין הנשית ומערכת‬ ‫השתן‪ .‬פגיעה במרכיב הגנטי מופיעה בחוסר התפתחות צינור המאלריאן ובתסמונות של חסר ‪17‬‬ ‫‪ ,Hydroxylase‬טרנר (‪ )45XO‬וקלייפלטר (‪ .)47XXY‬תחום החיבור ביניהם עוסק בעיקר בבעיות‬ ‫רפיון רצפת האגן‪ ,‬פגיעה ברצועות ונזק למבנים התומכים שמוביל לתופעות של צניחת הרחם‪,‬‬ ‫השלפוחית והחלחולת (רקטום) או המעיים‪ .‬כתוצאה מכך קיימת פגיעה בהטלת השתן וזו בעייה‬ ‫אורולוגית‪ .‬צניחת האברים הנשיים תלויה בניוון הרקמות הרכות‪ ,‬העטיפות שלהן והרצועות‬ ‫‪228‬‬

‫התומכות‪ .‬הסיבות הן הגיל של המטופלות‪ ,‬חוסר הורמוני מין‪ ,‬נטייה תורשתית מולדת ונזק‬ ‫מיילדותי בשל לידות מרובות‪ ,‬קשות וממושכות ותינוקות עם משקל לידה גבוה‪.‬‬ ‫קיימות שלוש דרגות צניחת האברים ורפיון האגן שהן קלה‪ ,‬בינונית וקשה‪ .‬גורמי סיכון‬ ‫להתפתחות הצניחה הם עליה בלחץ התוך בטני על רקע השמנת יתר‪ ,‬מחלות של צבירת נוזלים‬ ‫ומימת‪ ,‬תלונות של שיעול כרוני ועישון‪ ,‬בעיות מתן צואה ועצירות כרונית‪ ,‬גידולים באיזור‪.‬‬ ‫חולשת רקמת החיבור יכולה להיות תופעת לוואי למחלות כלליות של רקמת החיבור‪ .‬התסמינים‬ ‫הם גוש רך ובולט דרך השפתיים שאפשר להכניסו פנימה והוא שב ובולט בכל מאמץ ועליית לחץ‬ ‫תוך בטני‪ .‬כמו כן תחושת כובד באגן‪ ,‬קושי במתן שתן וצואה‪ ,‬כאבי גב תחתון‪ ,‬הפרעות בהליכה‬ ‫וגירוי בתנועה‪ .‬במקרים קשים מופיעים אי שליטה‪ ,‬שארית שתן גדולה וזיהומים חוזרים‪.‬‬ ‫נשים שרוצות להמשיך ללדת מקבלות טיפול שמרני של דיאטה ותרגילים מיוחדים‪ ,‬פיזיותרפיה‬ ‫ואימון השלפוחית‪ .‬עליהן לקבל הדרכה לבדיקה עצמית‪ .‬נשים שאינן מעוניינות בניתוח מקבלות‬ ‫תרופות‪ ,‬נרות‪ ,‬טבעות או פאסרי של גומי‪ ,‬לטקס או פוליאוריתן‪ .‬מבחר הניתוחים הוא מהרמת‬ ‫הרצועות עם פתיחת בטן או לפרוסקופיה ועד כריתת הרחם בניתוח על שם תומס בלייזר‪,‬‬ ‫אמבוליזציה ותיקון פלסטי לאיזור‪ .‬קיימת אפשרות של הזרקת טפלון‪ ,‬סיליקון או כל קולואיד‬ ‫אחר לבסיס השלפוחית באגן או השתלת סוגר מלאכותי‪.‬‬ ‫בעיות בתפקוד המיני של הנשים הן תופעות שכיחות שאינן זוכות להתייחסות מספקת‪.‬‬ ‫האטיולוגיה של הבעיות מבוססת על גורמים רפואיים ופסיכולוגיים‪ :‬החל בהשפעה הורמונלית‪,‬‬ ‫דרך בריאות נפשית עם חשק‪ ,‬סיפוק ותפקוד חברתי תקין‪ .‬יש קשר לחוויות מיניות בעבר‪ ,‬רגשות‬ ‫כלפי בן הזוג‪ ,‬תפקודו וטיב מערכת היחסים ביניהם‪ .‬מאז שנות ה‪ 61-‬יצרו מסטרס וג'ונסון דגם‬ ‫של תגובה מינית בעל ארבעה שלבים והם התרגשות‪ ,‬מישור‪ ,‬אביונה (אורגזמה) והרפייה‪.‬‬ ‫ההתייחסות היא לגברים וגם לנשים‪ .‬בשנת ‪ 2111‬הציגה ‪ Basson‬דגם חדש של תגובה מינית‪ ,‬עם‬ ‫התייחסות בעיקר לנשים‪ ,‬ביחסים ארוכי טווח‪ .‬לפי זה נשים משתתפות במפגש מיני שלא על‬ ‫בסיס תשוקה‪ ,‬אלא רצון לקרבה רגשית‪ ,‬מחויבות‪ ,‬התקשרות ואינטימיות‪ .‬עוררות מינית נוצרת‬ ‫במרכיב פיזיולוגי שהוא הפרשת נוזל סיכה בלדן והתפתחות גודש ונפיחות באברי המין‪ ,‬משנית‬ ‫להרחבת כלי הדם‪ .‬המרכיב הנפשי כולל קליטה ועיבוד של משמעות הגירוי המיני‪ ,‬תרגומו לרגש‬ ‫ומודעות לרגש הזה‪ .‬הרחבת כלי הדם היא רפלקסיבית מיידית לגירוי המיני‪ ,‬גם אם אינה מלווה‬ ‫בהנאה‪ .‬קיים ניתוק בין העוררות הגופנית של גודש וסיכוך לבין הרגש הנפשי‪.‬‬ ‫השפעת ההורמונים‪ :‬אסטרדיול (‪ )E2‬פועל על קולטנים של אסטרוגן בלדן‪ ,‬בדגדגן‪ ,‬בצוואר‬ ‫הרחם‪ ,‬בשופכן ובצוואר השלפוחית‪ .‬הוא משגשג את תאי האפיתל ומעלה את זרימת הדם‪,‬‬ ‫הפרשת הבלוטות המקומיות וויסות האנזים הקשור לחנקן חד‪-‬חמצני (‪ .)NO‬אנדרוגנים מופקים‬ ‫על ידי השחלות ובלוטת יותרת הכליה (אדרנל) מכולסטרול‪ .‬ההורמונים האלה יעילים ביותר והם‬ ‫הטסטוסטרון ודהידרוטסטוסטרון ‪ ,5α‬שנמצאים קשורים לחלבון נושא בדם ‪ SHBG‬ומעט‬ ‫לאלבומין‪ .‬תפקיד האנדרוגנים לשמר בריאות‪ ,‬מצב רוח טוב ותפקוד מיני תקין‪ .‬קיימים קשרים‬ ‫בין הנוירוטרנסמיטורים השונים להורמוני המין‪.‬‬ ‫‪229‬‬

‫הפעולה האומדנית הראשונה היא לאסוף נתונים מהאשה על רקע משפחתי וילדות מוקדמת‪,‬‬ ‫קשר בין בני משפחת המקור‪ ,‬גישה למיניות והשפעות דתיות על ההתבגרות וההתפתחות המינית‪.‬‬ ‫בנוסף לשאול על הרקע הרפואי ועל מחלות‪ ,‬תרופות וניתוחים‪ .‬יש לקחת בחשבון את אורח‬ ‫החיים הנוכחי‪ ,‬מעמד כלכלי וחברתי‪ ,‬מקצוע‪ ,‬דפוסי התנהגות‪ ,‬תפיסת אברי המין וקיום סטיות‪,‬‬ ‫עם דגש על מהות התלונה העיקרית הנוכחית וציפיות מהטיפול‪.‬‬ ‫תמיד יש לבדוק בדיקה גופנית של אברי המין החיצוניים בשימת דגש על שינויי צבע‪ ,‬מרקם ועובי‬ ‫העור‪ ,‬כמות ופיזור שיער הערווה‪ ,‬מבנה הלדן עם מתח שרירים‪ ,‬צלקות‪ ,‬היצרות והפרשה חריגה‪.‬‬ ‫למשש את גודל הרחם ותנוחתו‪ ,‬מקום החצוצרות והשחלות‪ .‬לחפש סימני אלימות‪ .‬לקחת‬ ‫בדיקות כלליות של דם ושתן‪.‬‬ ‫הטיפול בכל גיל מתחיל בחינוך מיני‪ ,‬הדרכה להכרת עצמית של הגוף‪ ,‬גירוי עצמי (אוננות)‪,‬‬ ‫התנהגות מינית ללא חדירה‪ ,‬תרגילי מיקוד תחושתיים‪ ,‬טיפול פסיכולוגי‪-‬קוגניטיבי‪ ,‬טיפול זוגי‪,‬‬ ‫מדיטציה ופיזיותרפיה של רצפת האגן‪ .‬להציע טיפול בתרופות מקומיות‪ ,‬בנטילה דרך הפה‬ ‫והתערבות כירורגית במבחר ניתוחים‪ .‬פיזיותרפיה לפי שיטת פאולה לחיזוק שרירים טבעתיים או‬ ‫שיטת קיגל לחיזוק שרירי האגן‪ ,‬שמטרותיהן שיפור התנועתיות‪ ,‬ויסות התחושה‪ ,‬הגברת זרימת‬ ‫הדם ושיכוך הכאב‪ .‬הטיפול ניתן על ידי צוות מטפלים המורכב מאורולוג‪ ,‬מרופא נשים‪ ,‬מאחיות‬ ‫מיוחדות‪ ,‬סקסולוג‪ ,‬מטפלת זוגית‪ ,‬סרוגייט ועוד לפי הצורך‪.‬‬ ‫‪ 11.2.2‬פגיעה מוחית ופעילות מינית‬ ‫השלכות התגובות הנוירופסיכולוגיות‪ ,‬הקוגנטיביות (התנהגותיות)‪ ,‬הרגשיות והתפקודיות‬ ‫הבאות בעקבות פגיעה מוחית‪ ,‬משפיעות בהחלט על התפקוד המיני ומלמדות על הקשר בין הנפש‬ ‫לגוף‪ .‬אוכלוסיית נפגעי המוח בעקבות טראומה‪ ,‬הם בדרך כלל גברים צעירים שלפניהם תוחלת‬ ‫חיים ארוכה והם נזקקים לטיפול מכין ופתרונות יעילים למצבם‪ .‬יש בין נפגעי המוח‪ ,‬מתבגרים‬ ‫שלא השלימו את התבגרותם ועדיין לא חוו מערכת יחסים זוגית משמעותית‪ ,‬שתהיה בסיס‬ ‫לניסיון מיני מספק בעתיד‪ .‬ידוע כי החוויה הטראומתית תרחיק אותם מחבריהם ולא תאפשר‬ ‫להם להבשיל במסגרת אותם בני מין וגיל‪ .‬פגיעת מוח בעייתית לנפגעים ובה במידה לסביבתם‬ ‫הקרובה‪ .‬על משפחתם‪ ,‬בני ובנות זוגם‪ ,‬חברים ומקורבים לסייע בתהליך השקום הארוך והקשה‪,‬‬ ‫תוך מתן עזרה ותמיכה נפשית וחברתית‪ .‬על הנפגעים להתמודד עם אובדן התפקוד המיני (שיש לו‬ ‫חלק באותם אזורים במוח)‪ ,‬התגובה המינית (התעוררות הליבידו)‪ ,‬ירידה בריכוז‪ ,‬ירידה‬ ‫בתקשורת מילולית ובלתי מילולית שיוצרים את היחסים האינטימיים‪ .‬המצב הרגשי יכול לבלום‬ ‫את המשיכה המינית בגלל פגיעה בשיקול הדעת‪ ,‬במודעות ובתפיסה‪ ,‬עם ירידה משמעותית‬ ‫בדימוי העצמי‪ ,‬בדידות ודחייה‪ .‬התנהגות מינית בלתי נשלטת היא מצב נדיר בנפגעי מוח והיא‬ ‫גורמת מבוכה‪ ,‬כעס‪ ,‬בושה ופחד למשפחה ולצוות המטפלים ולהחמרת המצב של התרחקות‬ ‫ודחייה‪ .‬בחוסר שליטה נוצרת סכנת למחלות מין ולהריונות בלתי רצויים‪ .‬הטיפול חייב להיות‬ ‫קוגניטיבי ותרופתי במשותף‪.‬‬

‫‪231‬‬

‫נשים נפגעות מוח הן מעטות ואין כמעט ספרות רפואית שעוסקת בבעייתן‪ .‬אין תוכניות שיקום‬ ‫לנשים וחסר מידע מחקרי בנושא‪ ,‬לכן הטיפול נעשה לפי סוג הבעיות שמתעוררות‪ .‬מאחר‬ ‫ובגברים חלק ממערכת הניקוז של השתן משותף גם למערכת הרבייה‪ ,‬חוסר התפקוד שלו יכול‬ ‫להשפיע על שתי מערכות‪ .‬לכן מחלות מערכת המין הגברית הופכות להיות מחלות אורולוגיות‪.‬‬ ‫‪ 11.2.2‬פעילות מינית ומחלות אחרות‬ ‫הפרעות בזיקפה שכיחות בחולים סוכרתיים והמודעות לכך עלתה בשנים האחרונות‪ .‬שכיחות‬ ‫חוסר האונים נעה בין ‪ 37-75%‬לעומת ‪ 26%‬באוכלוסיה הכללית‪ .‬חוסר האונים יופיע עשר שנים‬ ‫מוקדם יותר לעומת גברים שאינם חולי סוכרת‪ .‬מחלה זו פוגעת בהורמונים‪ ,‬כלי דם ועצבים‪.‬‬ ‫הפרעות בתפקוד המיני קשורות לחומרתה של מחלת העורקים הכליליים‪ ,‬המספקים דם ללב‪.‬‬ ‫הנזק הנובע מטרשת העורקים המערכתית והפרעה אנדותלית של כלי הדם‪ ,‬מעלה את השכיחות‬ ‫של הפרעות בזיקפה אצל גברים והפחתת הסיכוך בהפרשות אצל נשים‪ .‬הבעיות חמורות יותר‬ ‫כאשר החסימה היא בכלי הדם העורקיים באגן‪ .‬בעקבותיה מופיע קושי להגיע לאורגזמה עד‬ ‫חוסר פעילות מינית בכלל‪ .‬משום כך היעדר תפקוד מיני והפרעות בתפקוד מיני תקין שכיחים‬ ‫בקרב גברים ונשים עם מחלת לב כלילית ואחרי אוטם לב‪.‬‬ ‫איור ‪ – 8‬קשר בין האשכים לשופכה‬

‫‪230‬‬

‫‪ 11.2‬אשכים‬ ‫‪ 11.2.1‬אנטומיה ופיזיולוגיה‬ ‫בעיות באשכים משפיעות על התפקוד של שתי המערכות‪ :‬מערכת הרבייה ומערכת השתן‪.‬‬ ‫התפקוד משרת את שמירת הגזע‪ ,‬בבניית איפיונים זיכריים‪ ,‬את יצירת הזרע ואת ההנאה‬ ‫האנושית‪ .‬בשל הצירוף הכפול הזה‪ ,‬הממונה על הטיפולים בבעיות של אשכים הוא האורולוג‪.‬‬ ‫מערכת הרבייה משפיעה על הגדילה‪ ,‬על המטבוליזם התאי ועל השלמות הפיזית‪-‬נפשית‪.‬‬ ‫המבנים במערכת המין הזכרית הם‪ :‬אשכים‪ ,‬חבל הזרע ובלוטות הזרע‪ ,‬שק האשכים‪ ,‬הפין‬ ‫ובלוטות עזר נוספות כמו הערמונית ובלוטות על שם קופר‪ .‬האשכים צורתם מעוגלת והם מוקפים‬ ‫בעטיפה סיבית חיצונית‪ ,‬הנקראת "גלימה לבנה" (‪ ,)Tunica albuginea‬שהיא חלק מהקרומים‬ ‫שירדו אתם מחלל הבטן ומרקמם אלסטי‪ .‬המדיאסטינום הפיברוטי של האשכים‪ ,‬חודר פנימה‬ ‫ויוצר מחיצות פיברוטיות בתוך גוף האשכים‪ ,‬המחלקות אותם ל‪ 211-311 -‬אוניות קטנות‪ .‬כל‬ ‫אונית מכילה ‪ 4-5‬אבוביות סמיניפרוסיות שמתנקזות לשוער‪ ,‬ההילום (‪ ,)Hilum‬שהוא מעין אגן‪.‬‬ ‫האוניות נשפכות לליבה (‪ ,)rete‬שממנה יוצאים צינורות הניקוז וחודרים את קרום הטוניקה‬ ‫אלבוגינאה ונשפכים לאפידידימיס‪ .‬האוניות עטופות סביב בתאי סרטולי העוזרים ביצירת הזרע‬ ‫ומשמשים לתמיכה והזנה‪ ,‬וגם תאי ליידינג המייצרים טסטוסטרון‪.‬‬ ‫האפידידימיס הוא החלק הראשון של הצנרת החוצה מן האשכים אל הצינור הפרוסטטי ואל‬ ‫השופכה‪ .‬צורת האפידידימיס היא ראש‪ ,‬גוף וזנב‪ .‬האפידידימיס ממוקם מאחור בכל אשך ונפרד‬ ‫משאר רקמת האשכים על ידי סדק עמוק‪ .‬איזור הראש נקרא גם הגלובוס הגדול והוא יושב מעל‬ ‫האשך‪ .‬ראש האפידידימיס הוא החלק הרחיקני‪ ,‬ההולך במקביל לחבל הזרע (‪)deferens ductus‬‬ ‫ויוצר תוך כדי כך את גוף האפידידימיס‪ .‬באיזור הזנב הנקרא גם הגלובוס הקטן‪ ,‬האפידידימיס‬ ‫מסתובב וחוזר בצורת צינור הזרע הבשל‪ .‬זנב האפידידימיס משמש מקום מאגר של הזרע הבשל‬ ‫למשך מספר ימים‪ .‬ממנו יוצא חבל הזרע המכיל את כלי הדם‪ ,‬הלימפה‪ ,‬העצבים וצינור הזרע‪.‬‬ ‫צינור הזרע ארוך עטוף בשכבת שרירים אורכיים ורוחביים‪ ,‬בנוי ממברנה באזלית מחוזקת‬ ‫ברקמת חיבור‪ .‬הצינור מעוצבב על ידי הפלקסוס ההיפוגסטרי‪ ,‬הוא בעל תנועה פריסטלטית‬ ‫ומוליך את הזרע‪ .‬כאשר הצינור עובר דרך שק האשכים הוא מקבל גירויים מרצפטורים‬ ‫(חיישנים) תחושתיים‪ ,‬עובר בתעלה המפשעתית עד לגובה שמעל שלפוחית השתן‪ ,‬יורד ומתפצל‬ ‫לבלוטת הזרע (בכל צד) וממשיך לצינור השפיכה בערמונית‪ .‬בלוטות הזרע משמשות מאגר לזרע‬ ‫ולנוזלי צינור הזרע בדרך היציאה‪ .‬מתחת לראש האפידידימיס יוצא האפנדיקס של האשכים‪,‬‬ ‫אשר הוא קטע מנוון של צינור המאלריאן ונקרא גם שלפוחית על שם מורגאגני‪.‬‬ ‫האשכים מקבלים צורה בחיי העובר‪ ,‬בחלל בטנו תחת הסרעפת וקרוב לכליות‪ .‬במשך החודש‬ ‫האחרון לחיי העוברות‪ ,‬שהוא ‪ 24-35‬שבועות‪ ,‬הם מתחילים לרדת מאחורי הצפק (הפריטוניאום)‬ ‫לכיוון התעלה המפשעתית כדי לחרוג מחוץ לבטן ולאגן ולהגיע אל שק האשכים‪ .‬בזמן הירידה‪,‬‬ ‫האשכים פועלים כשתי יחידות נפרדות‪ .‬הם מלווים על ידי כלי דם‪ ,‬לימפה‪ ,‬עצבים וצינורות‬ ‫‪232‬‬

‫התומכים ברקמות ויוצרים יחד את צינור חבל הזרע )‪ .)Spermatic cord‬הם עוברים עם הצינור‬ ‫את קרום הפריטוניאום‪ ,‬שממשיך להתחלק מאוחר יותר והופך לטוניקה ואגינליס בשק‬ ‫האשכים‪ .‬הפריטוניאום יצר קודם את הטוניקה אלבוגיניאה שהיא רקמה פיברואלסטית דקה עם‬ ‫שרירים חלקים קטנים‪ ,‬חיצונית לאשכים שמרפדת את שק האשכים מבפנים‪ .‬הכניסה בתעלה‬ ‫המפשעתית מוקפת בשריר הקרימסטרי ושכבת הפסיה שלו‪ ,‬עטיפת השריר‪ ,‬מקיר הבטן‪.‬‬ ‫חבל הזרע מכיל מספר מבנים‪ :‬עורק הזרע והורידים‪ ,‬שהם פלקסוס בשם פמפיניפורמי (שפרושו‬ ‫צביר ‪ .)Pampiniform flexus‬ביניהם נמצא צינור הזרע עם הצינוריות‪ ,‬כלי לימפה‪ ,‬עצבים‪,‬‬ ‫רקמת חיבור והכל עטוף בשכבה דקה של שרירים חלקים‪ .‬החלק העצבי בא מסיבים‬ ‫פאראסימפטטיים של עצב הואגוס‪ ,‬העצב הקרניאלי העשירי וסיבים סימפטטיים מהגנגליון‬ ‫החזי‪ .‬אותם סיבים פנימיים שנמשכים מהם מוליכים את האימפולסים פנימה‪ .‬חבל זה ממשיך‬ ‫ועובר מן הטבעת המפשעתית‪ ,‬דרך קיר הבטן הפנימי לתעלה המפשעתית (אינגואינלית) ועד שק‬ ‫האשכים‪ .‬כאשר האשכים יורדים בתעלה‪ ,‬גם הקרום הפריטוניאלי יורד אתם והופך להיות חלק‬ ‫מן המעטפות של האשכים בשק האשכים‪ ,‬כפי שצויין‪ .‬עטיפות האשכים בשק הן העטיפה‬ ‫הקרובה שהיא טוניקה אלבוגיניאה והשניה טוניקה ואגינליס שהיא ספוגית ( ‪serous tunica‬‬ ‫‪ ,)vaginalis‬כפולה ומפרידה בין האשכים למעטפת שק האשכים‪ .‬אם התעלה המפשעתית דרכה‬ ‫ירדו‪ ,‬אינה נאטמת ונשארת פתוחה נשמר קשר לחלל הבטן‪ .‬וכאשר נשאר שק בטני פתוח אל‬ ‫מעטפות האשכים‪ ,‬קיימת סכנה להופעת הרניה‪" ,‬שבר‪-‬בקע"‪ ,‬בגיל מבוגר יותר‪ .‬כשנוצר בקע‬ ‫מפשעתי הוא נפתח אל אזור עצם הקולית‪ ,‬אל שק האשכים או בשיפולי הבטן מהצד החיצוני של‬ ‫התעלה המפשעתית‪.‬‬ ‫כל המבנים בתוך שק האשכים עטופים בפסיה רוחבית‪ ,‬פנימית מקיר הבטן‪ .‬מעליה השריר‬ ‫הקרמסטרי שמעליו עוד שכבת פסיה חיצונית‪.‬‬ ‫כניסת האשכים לשק‪ ,‬נועדה להחזיק אותם בטמפרטורה נמוכה משאר חום הגוף ב‪ 2-‬מעלות‬ ‫צלסיוס‪ ,‬בסביבות ‪ 34‬מעלות צלסיוס‪ ,‬חום המתאים ליצירת זרע במצב אופטימלי ותקין‪.‬‬ ‫הטמפרטורה הנמוכה חיונית לתהליך הייצור‪ .‬יצירת הזרע מורכבת ונמשכת כחושיים וחצי בתוך‬ ‫האשכים‪ .‬התעלה הזכרית מחולקת לשניים‪ :‬תעלה פנימית ותעלה חיצונית‪ .‬התעלה הפנימית‬ ‫בנויה משלל צינורות המתאחדים לעשרה צינורות ניקוז עיקריים‪ ,‬שבאים מאחור ועוברים לראש‬ ‫האפידידימיס‪ .‬הראש הוא אבר קטן מעוגל בקצוות שמונח בשטח הפנים האחורי של האשכים‪.‬‬ ‫האפידידימיס אורכו כ‪ 5 -‬ס"מ והוא צר מאד‪ 8 ,‬מ"מ בלבד רוחבו המירבי‪ .‬באבוביות שלו יש‬ ‫צינורות מפותלים ודקים של התעלות הסמיניפרוסיות שבדופן הבשרנית שלהן נוצר הזרע‪.‬‬ ‫התעלות עשויות תאי גרם‪ ,‬שם מתחילה ההבשלה המינית ממיטוזיס עד המיוזיס ויצירת‬ ‫ספרמטידות‪ ,‬תאי מין‪ ,‬בעלי ‪ 23‬כרומוזומים‪ .‬התהליך מתחיל בהשפעת הורמונים גונדוטרופיים‬ ‫וממשיך כל החיים‪ .‬תאי הזרע הצעירים ביותר נמצאים בהיקף האבובית ויש להם הופעה‬ ‫כדורית‪ .‬ככל שהם בוגרים יותר במהלך הספרמטוגנזה‪ ,‬הם עוברים מההיקף למרכז האבובית‪,‬‬ ‫‪233‬‬

‫שם הם מבשילים לגמרי‪ ,‬אבל ללא יכולת תנועה‪ .‬תא הזרע הכדורי‪ ,‬הבוסר‪ ,‬יש לו גרעין גדול‬ ‫המכיל את החומר התורשתי‪ ,‬הוא מצטמצם בהבשלה והופך להיות קטן וחד‪ ,‬לצורך חדירה‬ ‫לביצית‪ .‬הראש הקטן יחסית‪ ,‬קל יותר לניידות על ידי הזנב‪ ,‬בלי לפגוע בעשרים ושלושה‬ ‫הכרומוזומים‪ .‬באשכים עצמם ישנם מספר רב של צינורות זרע‪ ,‬בהם מסתיימת הבשלת הזרע‬ ‫עצמו‪ .‬צינורות האיסוף מוליכים את הזרע אל התעלה השניה‪ ,‬לאחר גמר תהליך ייצור הזרע‪.‬‬ ‫התעלה השניה שהיא תעלה חיצונית המוליכה מהאפידידימיס ודרכו‪ ,‬בצינורות רחבים יותר כלפי‬ ‫מעלה‪ ,‬אל חבל הזרע (‪ .)vas deferens‬תאי הזרע שהם בשלים‪ ,‬אחרי שהם עוברים במשך ‪ 01‬ימים‬ ‫את יותרת האשך ומקבלים את התנועתיות ומיטב הפוריות‪ ,‬ממשיכים דרכם בצינור מוליך הזרע‪.‬‬ ‫חבל זה חוזר אל הבטן‪ ,‬מאחורי הפריטוניאום‪ ,‬תוך פיתול באזור בסיס שלפוחית השתן ויוצר את‬ ‫ההסתעפות של כיסים קטנים לאכסון זרע הנקראים שלפוחיות הזרע‪ .‬שלפוחיות הזרע‪ ,‬שעטופות‬ ‫ברקמת שרירים חלקים דקה‪ ,‬הן מקום אכסון של זרע ומייצרות נוזל חלבוני מזין ובסיסי העוזר‬ ‫לו בתנועתיות ובמטבוליזם‪ .‬נוזל הזרע‪ ,‬ששני שליש ממנו נמצא בשתי השלפוחיות‪ ,‬מכיל את‬ ‫הסוכר המיוחד פרוקטוז ונשמר לצורך שפיכת זרע בכמות גדולה‪ .‬הנוזל מצטרף לשפיכה על ידי‬ ‫התכווצות השרירים בזמן קיום המשגל‪ .‬המעבר באותו צינור מצטמצם והופך להיות הצינור‬ ‫שנכנס לערמונית ונקרא צינור השפיכה (‪ .)ejaculatory duct‬כאשר הצינור עובר דרך הפרוסטטה‬ ‫הוא מועשר בנוזל זרע נוסף‪ ,‬עוד שליש אחד של נוזל חומצי שנשפך אל השופכה הפרוסטטית‪ ,‬יחד‬ ‫עם זרע מעורב בשתן‪.‬‬ ‫צינור השופכה שמתחיל בצוואר השלפוחית‪ ,‬עובר בפין ומגיע עד קצהו והוא מקשר לפי הצורך‪,‬‬ ‫אל הוגינה‪ .‬לשופכה בלוטות נוספות קטנות על פניה שנקראות בלוטות ליטרה (‪)Littre's glands‬‬ ‫המפרישות ריר‪-‬מוקוז שעוזר בתנועת הזרע‪ .‬קיימות בשופכה הפרוסטטית שתי בלוטות בולבריות‬ ‫משני צידיה וגם הן תורמות נוזל רירי של סיכה בסיסית‪ ,‬למאמץ הכללי של יצירת סביבה תומכת‬ ‫לזרע‪ .‬נוזל זה שוטף את החומציות המצטברת באופן טבעי בתוך השופכה‪ .‬אותו קטע שופכה‬ ‫פרוסטטית‪ ,‬סגור בשני דמויי ספינקטר‪ :‬אחד פנימי בצוואר השלפוחית‪ ,‬עשוי שריר