221//1/2 / גסטרואנטרולוגיה שיעור המרצה ביקש לא לסכם ואמר שההרצאה לא

‫‪221//1/2‬‬ ‫גסטרואנטרולוגיה שיעור ‪/‬‬

‫מבוא לגסטרואנטרולוגיה – המרצה ביקש לא לסכם ואמר שההרצאה לא למבחן‬ ‫אנטומיה והפרעות תנועתיות במערכת העיכול‬ ‫ד"ר טיבריו הרשקוביץ‬ ‫בד"כ אלו לא חולים מאושפזים אלא חולים שמגיעים למרפאות‪.‬‬ ‫‪ :Achalasia‬מחלה יחסית נדירה שמאופיינת ע"י הפרעה משמעותית בהתכווצות הפריסטלטית של הושט והפרעה‬ ‫בהרפיית הספינקטר התחתון‪ .‬כתוצאה מאלו נוצר ‪ obstruction‬ב‪ outflow-‬של הושט והאוכל מתקשה להגיע מהושט‬ ‫לקיבה‪ .‬החולה מתלונן על ‪( dysphagia‬קושי בבליעה) גם בנוזלים וגם במוצקים‪ .‬בהתחלה יש קושי בבליעת מוצקים‬ ‫ובהמשך גם קושי בבליעת נוזלים‪ .‬המחלה יחסית נדירה‪ ,‬השכיחות היא ‪ /‬ל‪ /11-‬אלף לשנה‪ .‬ההיארעות היא ‪ /1‬חולים‬ ‫ל‪ /1-‬אלף‪ .‬זה מופיע גם בגברים וגם בנשים‪ .‬המחלה יכולה להופיע בכל גיל מתינוקות ועד גיל מבוגר מאוד‪ .‬בד"כ רואים‬ ‫את המחלה אחרי העשור השני של החיים‪ .‬שכיחות המחלה עולה עם הגיל‪ .‬יש ‪ peak‬של היארעות בגיל ‪.21-01‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ :‬התפקיד העיקרי של הושט הוא פריסטלטיקה מאזור ה‪ oropharynx-‬לאזור הקיבה העליונה‪ .‬כאשר‬ ‫ה‪ bolus-‬מגיע לאזור הושט התחתון הספינקטר התחתון צריך להיפתח וע"י כך לאפשר מעבר של האוכל ל‪ fundus-‬של‬ ‫הקיבה‪ .‬הפרעת הפריסטלטיקה והרפיית הספינקטר התחתון היא משנית לדגנרציה של תאי עצב בפלקסוס המזנטרי‬ ‫של הושט‪ .‬רוב המקרים הם אידיופטיים ולא מבינים את האתיולוגיה‪ .‬עיקר ההפרעה מבחינה מולקולארית היא איבוד‬ ‫של ה‪ NO-‬שהוא נוירוטרנסמיטר אינהביטורי‪ ,‬בעקבות איבוד של ה‪ NO-‬יש טונוס חזק של הספינקטר התחתון והוא‬ ‫לא עובר הרפיה‪.‬‬ ‫יש אכלזיה אידיופיטית (רוב המקרים) אך היא יכולה להיות גם משנית‪:‬‬ ‫‪ ‬מחלות אינפילטרטיביות של הושט כמו עמילואידוזיס‬ ‫‪ – compression ‬לחץ מבחוץ על ה‪ .gatroespohageal junction-‬בניתוח של ‪ reflux‬מלפפים את ה‪ fundus-‬של‬ ‫הקיבה מסביב לושט כדי לחזק את ה‪ gastroesophageal junction-‬וגורמים למצב דמוי אכלזיה‪ .‬כששמים טבעת‬ ‫על ה‪ junction-‬בלפרוסקופיה הוא עושה קונטריקציה שלו וזה גם עושה תמונה דמויית אכלזיה‪.‬‬ ‫‪ ‬יש זיהומים שגורמים לאכלזיה אך זה נדיר (‪ .)Chagas syndrome‬ל‪ trypanosoma cruzii-‬יש אפיניות לתאי עצב‬ ‫של מע' העיכול ותאי עצב של מע' אחרות ולכן זה גורם לבעיה נוירונאלית דיפוזית של מע' העיכול עם הרחבת‬ ‫הושט‪ .‬הרבה פעמים יש מעורבות של הקיבה‪ ,‬המעי הדק והמעי הגס‪ .‬יש הרבה פעמים גם בעיות לב ובעיות‬ ‫נוירולוגיות‪.‬‬ ‫‪ ‬אכלזיה משנית לניאופלזיה – יש גידולים שעושים אינפילטרציה של ה‪ Junction-‬וגורמים ללחץ ישיר על ה‪-‬‬ ‫‪ junction‬או הסננה שלו והוא לא עובר הרפיה נכונה‪ .‬חלק מהגידולים הם מקומיים כמו אדנוקרצינומה של הקיבה‬ ‫העליונה וחלק הם גידולים רחוקים‪ .‬כשיש גרורות שעושים אינפילטרציה כמו מהלבלב‪ ,‬שד או ריאה הם גם‬ ‫מפריעים ל‪ .junction-‬יש גידולים שמפריעים בצורה פארה‪-‬ניאופלסטית כמו ‪ – small cell lung cancer‬הוא‬ ‫משפעל נוגדן שהוא אנטי‪-‬נוירונאלי‪ ,‬נפוץ אצל מעשנים‪.‬‬ ‫קליניקה‪ :‬יש דיספאגיה שמופיע אצל כולם גם לנוזלים וגם למוצקים‪ ,‬בד"כ זה מופיע לנוזלים ומוצקים בבת אחת‬ ‫ומתקדם לאט‪ .‬יש כאבים בחזה בגלל הלחץ של הבולוס בושט עקב חוסר פריסטלטיקה‪ ,‬יש נוזל או תוכן בושט שגורם‬ ‫לעליית הלחץ בו ולכאב‪ .‬סימפטום טריקי הוא דמוי ‪ .reflux‬ה‪ reflux-‬מתאפיין בצרבת בגלל ‪ regurgitation‬חומצי‪.‬‬

‫בד"כ ה‪ reflux-‬הוא משני לחזרת חומצה מהקיבה לושט‪ .‬החומצה מהקיבה לא יכולה לחזור חזרה בגלל ההיצרות ולכן‬ ‫ה‪ reflux like syndromes-‬הם משניים לאוכל שנשאר בושט ועובר תהליך של דגרדציה חומצית‪ .‬הרבה פעמים רואים‬ ‫חולים עם אכלזיה ששנים טופלו כאילו יש להם ‪ .reflux‬גם ב‪ reflux-‬יש דיספאגיה ולכן ניתן להתבלבל בינו לבין‬ ‫אכלזיה‪ Reflux .‬הוא מחלה שמופיע ב‪ 21-22%-‬מאוכלוסיית העולם ואכלזיה היא נדירה ולכן הרבה פעמים יש בלבול‪.‬‬ ‫חולים אלה יורדים במשקל כשהמחלה משמעותית בגלל ה‪ intake-‬הנמוך עקב הקושי בבליעה‪.‬‬ ‫הדיספאגיה מתקדמת לאט והחולים מפתחים שיטות להתמודד עם כך‪ .‬החולים מספרים שהם אוכלים מאוד לאט‪,‬‬ ‫לועסים הרבה‪ ,‬כמעט בכל בליעה של דבר מוצק הם שותים מים כדי לנסות להעביר את ה‪ .bolus-‬כל אלה גורמים‬ ‫ליצירת ארוחות מאוד איטיות (כל ארוחת צהריים היא ‪ 02‬דקות עד שעה)‪ .‬בעקבות זאת הרבה פעמים החולים מגיעים‬ ‫לרופא עם ירידה במשקל והם לא יכולים להתמודד עם כך‪ .‬נדיר לראות את החולים בתחילת המחלה‪.‬‬ ‫אבחנה של המחלה היום יותר פשוטה מאשר לפני ‪ /1‬שנים אך עדיין לא כה פשוטה‪ .‬מנסים לאבחן את המחלה הזאת‬ ‫בכמה שיטות‪ .‬אמצעי האבחנה שאפשר להשתמש בהם‪:‬‬ ‫‪ – barium esophagogram ‬החולה שותה חומר רדיופטי‪ ,‬עושים צילום סריאלי ומנסים לבדוק את מנגנון הבליעה‬ ‫העליון (אורופרינגיאלי)‪ ,‬בושט ובחיבור הושט לקיבה‪ .‬הבדיקה היא טובה ולפעמים קשה בחולים כי הם צריכים‬ ‫לשתות ובגלל הדיספאגיה קשה להם לשתות כמות כה גדולה‪ .‬כמו כן‪ ,‬בבדיקה יש קרינה‪ .‬כאשר יש ושט מאוד‬ ‫מורחבת אין בה פריסטלטיקה בכלל כבר וזו מחלה מתקדמת של אכלזיה‪ .‬בצילום אחר יש היצרויות לאורך הושט‬ ‫מלמעלה ללמטה באותו זמן כלומר ההיצרויות אינן פריסטלטיות‪ .‬בקצה הדיסטאלי של הושט ( ‪lower‬‬ ‫‪ )esophageal sphincter‬רואים מראה של ‪ .bird’s neck‬יש היצרות סימטרית וחדה וקצת חומר ניגוד עובר אל‬ ‫הקיבה‪ .‬שימוש אחר בבדיקת ‪ barium‬הוא בחולים שעוברים טיפול שפותח את ה‪ .Junction-‬ברגע שפותחים את‬ ‫ה‪ junction-‬תמונת "מקור הציפור" נעלמת וכך יודעים שהטיפול עזר‪ .‬בדיקה זו טובה אך קצת מיושנת עם הרבה‬ ‫‪ ,operative dependency‬התוצאה מאוד תלויה בבודק‪.‬‬ ‫‪ :Endoscopy ‬חשובה לא לצורכי אבחנה אלא על מנת לשלול דברים אחרים‪ .‬רואים שהושט מורחב‪ ,‬אם מחכים‬ ‫מספיק זמן רואים שאין פריסטלטיקה (הושט הוא צינור שאינו זז) או שיש התכווצות שאינה פריסטלטית ולא‬ ‫מזיזה את ה‪ bolus-‬מלמעלה ללמטה‪ .‬רואים לפעמים שיש סטזיס של אוכל למרות שהחולה בצום שעות ארוכות‪,‬‬ ‫יש נוזלים ואוכל בושט‪ .‬ה‪ junction-‬הוא סגור‪ ,‬זה קורה גם במצב פיזיולוגי‪ .‬בד"כ עוברים בקלות את ה‪junction-‬‬ ‫באנדוסקופיה אך באכלזיה יש התנגדות במעבר דרך ה‪ .junction-‬זו הרגשה ביד וקשה להסביר אותה במילים אך‬ ‫היא מאוד אופיינית‪ .‬חשוב לראות את ה‪ junction-‬מלמטה ולראות אם יש הסננה או כל דבר אחר שמחשיד על‬ ‫גידול או תהליך דלקתי שמסנן את ה‪ .junction-‬כשיש חשד לתהליך שמערב את ה‪ Junction-‬לוקחים ביופסיה ו‪-‬‬ ‫‪ US endoscopy‬כך שרואים את האזורים מסביב ל‪ .junction-‬זו הדרך לשלול את ה‪( pseudoachalasia-‬אכלזיה‬ ‫משנית)‪.‬‬ ‫‪ :Esophageal manometry ‬הבדיקה הכי חשובה היום באבחנת אכלזיה‪ .‬היא ה‪ gold standard-‬לאבחנת אכלזיה‬ ‫וכל ההגדרה החדשה של אכלזיה מתבססת על נתוני המנומטריה‪ .‬האכלזיה מאופיינת ע"י שני מאפיינים שחייבים‬ ‫להתקיים‪ )/ :‬היעדר הפריסטלטיקה בגוף הושט ‪ )2‬חוסר הרפיה של ה‪ .lower esophageal sphincter-‬יש‬ ‫‪ residual pressure‬מעל ‪ 8‬מ"מ כספית במצב רגיל אך במצב של אכלזיה יש מעל ‪ /2‬מ"מ כספית‪ .‬בעזרת בדיקה זו‬ ‫ניתן לראות את הלחצים לאורך הושט ובספי נקטר‪.‬‬ ‫תמונה תקינה של מנומטריה‪ :‬יש גרף שהוא תלת‪-‬מימדי‪ :‬ציר ‪ X‬הוא הזמן‪ ,‬ציר ‪ Y‬הוא המקום בושט בו יש חיישנים‬ ‫וציר ה‪ Z-‬הוא הלחץ שמיוצר בושט‪ .‬יש קתטר עם ‪ 63‬חיישנים לאורך ‪ 61‬ס"מ (הוא גם נכנס קצת לקיבה)‪ ,‬יש חיישן כל‬ ‫ס"מ בערך‪ .‬המנומטר מקבל רזולוציה טובה‪ .‬הצבע מראה את עוצמת ההתכווצות (מסומנת ע"פ צבעים)‪ .‬כחול הוא‬ ‫עוצמה נמוכה ואדום הוא עוצמה גבוהה‪ .‬החולה בולע ויש פתיחה של ה‪ upper esophageal sphincter-‬עם ירידה‬ ‫בלחץ (כחול)‪ .‬יש התקדמות של הגל הפריסטלטי שהולך למטה ומגיע לתוך ה‪ junciton-‬בושט התחתונה ואז לקיבה‪.‬‬

‫בזמן שה‪ bolus-‬יורד מלמעלה למטה ה‪ junction-‬באותו זמן צריך להיפתח והלחץ בו יורד (כל הזמן כחול כלומר‬ ‫ספינקטר פתוח)‪.‬‬ ‫הרפיית ה‪ Junction-‬נמדדת ע"י מדד שנקרא ‪ .IRP – integrated relaxation pressure‬התוכנה יודעת לקחת את‬ ‫הזמן של ‪ /1‬שניות בו אמורה להיות הרפיה של הספינקטר ולחלק אותו לתקופות זמן קצרות ולמדוד את ארבעת‬ ‫השניות עם הלחץ הכי נמוך‪ .‬יודעים שבזמן ההרפיה של הספינקטר יש גם התכווצות של ה‪ crura-‬של הדיאפרגמה‬ ‫מסביב שמגדילה את הלחץ בספינקטר ולכן לוקחים את ארבעת השניות עם הלחץ הכי נמוך‪.‬‬ ‫קלסיפיקציה של ‪ :Chicago‬ע"פ קלסיפיקציה זו אם יש ‪ IRP‬מעל ‪ /2‬מ"מ כספית ( ה‪ upper limit-‬של הנורמה) יש‬ ‫אכלזיה‪ .‬צריך להיות גם תנאי של היעדר פריסטלטיקה לצורך אבחנה‪ .‬השימוש במנומטריה הראתה שהיעדר‬ ‫הפריסטלטיקה היא ספקטרום‪ .‬יש חולים שאין להם בכלל פריסטלטיקה (‪ .)type I‬ב‪ )spastic achalasia( type II-‬יש‬ ‫התכווצות חזקה לכל אורך הושט אך לא פריסטלטית‪ .‬ב‪ type III-‬יש התכווצות חזקה במקומות מסויימים בושט אך‬ ‫לא לכל אורכו‪ .‬מחלקים את האכלזיה לשלושה סוגים ויש חשיבות לחלוקה זו‪ .‬יש חולים עם פריסטלטיקה אומנם לא‬ ‫תקינה אך ‪ IRP‬נמוך ולא ניתן להגדיר אותם כאכלזיה אלא משהו שעובר אבולוציה לכיוון אכלזיה ( ‪potential‬‬ ‫‪ ,)achalasia phenotype‬עם הזמן זה מתפתח לאכלזיה‪.‬‬ ‫‪ – Type I‬כשבולעים יש פתיחה של ה‪ upper esophageal sphincter-‬ויש היעדר פריסטלטיקה לאורך הושט כין אין‬ ‫הפעלת לחץ בכלל (הכל כחול)‪ ,‬יש גם היעדר הרפיה של הספינקטר התחתון‪ – Type II .‬לכל אורך הושט יש לחץ (ירוק)‬ ‫אך הוא אינו פריסטלטי‪ .‬הנוזל או האוכל מתסדר כמו עמוד של לחץ בושט‪ .‬גם כאן אין הרפיה של הספינקטר התחתון‪.‬‬ ‫‪ – Type III‬אין הרפיה של הספינקטר התחתון‪ ,‬יש שרידים של התכווצות בעוצמת מאוד חזקה אך לא לאורך כל הושט‬ ‫(יא אזורים כחולים לגמרי)‬ ‫טיפול‪ :‬אין דרך לטפל בפריסטלטיקה של הושט‪ ,‬לא יודעים להחזיר לושט פריסטלטיקה‪ .‬בכל טיפול שנעשה ב‪-‬‬ ‫‪ ,Junction‬הושט נשארת אפריסטלטית‪ .‬כל הטיפולים מכוונים לפתיחת ה‪.junction-‬‬ ‫‪ ‬אפשר לעשות זאת בטיפולים אנדוסקופיים כמו הזרקת ‪ botulinum toxin‬ואז מקבלים הרפיה אך השפעת‬ ‫הבוטוקס חולפת תוך ‪ /-6‬חודשים‪ .‬משתמשים בזה בחולים מאוד קשים עם הרבה מחלות אחרות ושאי אפשר‬ ‫לנתח אותם‪ .‬טיפול אנדוסקופי נוסף הוא ‪ pneumatic dilation‬כלומר שמים בלון בספינקטר ומנפחים אותו ללחץ‬ ‫מסויים ונפח מסויים‪ ,‬מנסים לעשות קרע של סיבי השריר‪ .‬יש קצת ‪ reflux‬אך יש הטבה בסימפטומים של‬ ‫האכלזיה‪ .‬ל‪ pneumatic dilatation-‬יש סיכונים‪ ,‬פתיחת בלון יכולה לגרום לקרע של הושט ב‪ 2-0%-‬של המקרים‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול כירורגי‪ :‬עושים ניתוח בצורה לפרוסקופית של ‪ .esophagomyotomy‬עושים דיסקציה עדינה של אזור ה‪-‬‬ ‫‪ junction‬ומחלישים את השריר בו‪ .‬מביאים את ה‪ fundus-‬של הקיבה מסביב לושט כדי למנוע את ה‪reflux-‬‬ ‫שיכול לנבוע מהניתוח‪ .‬יש שיטה חדשה באירופה ובארה"ב של ‪ – endoscopic myotomy‬בלי ניתוח אלא דרך‬ ‫אנדוסקופיה מנסים להיכנס דרך הושט העליונה‪ ,‬להגיע לספינקטר ולעשות לו דיסקציה מתוך האזור הפנימי של‬ ‫הדופן‪ .‬אין אפשרות לפעילות של ‪ anti-reflux‬כמו בכירורגיה ע"י קשירת ה‪ fundus-‬ולכן זה עדיין לא בשימוש‬ ‫נרחב‪.‬‬ ‫תוצאות של הטיפול ע"פ ה‪ types-‬של האכלזיה‪ :‬ב‪ type II-‬התוצאות הכי טובות‪ ,‬ב‪ type III-‬הכי גרועות וב‪type I-‬‬ ‫באמצע‪ .‬כשהשוו את שני סוגי הטיפולים האנדוסקופיים ראו שהתוצאות ב‪ type II-‬הן די דומות אך ב‪ type I-‬יש יתרון‬ ‫קל ל‪ .pneumatic dilatation-‬ב‪ type II-‬שולחים בד"כ מיד לניתוח וב‪ type I-‬שוקלים בין שני הטיפולים‪ .‬ב‪type III-‬‬ ‫הולכים לניתוח במידה שהחולה יכול ומסכים‪.‬‬ ‫‪ :Gastroparesis‬מחלה שמתאפיינת בהאטה של התרוקנות הקיבה בלי חסימה מכנית של מוצא הקיבה‪ .‬זו מחלה של‬ ‫השריר או העצבים שמעצבבים הקיבה‪ .‬מהגדרה זו צריך לשלול שיש ‪ .mechanic obstruction‬סימפטומים‪ :‬מלאות‬

‫של הבטן מיד אחרי תחילת הארוחות‪ ,‬בחילות והקאות‪ – bloating ,‬נפיחות הבטן בעיקר בנשים ובחולים עם עודף‬ ‫משקל‪ .‬יכול מאוד להפריע לחולים‪ ,‬הם בד"כ פונים בגלל זה‪ .‬כאבי בטן – לפעמים מאוד בולט ושולט על הסימפטומים‬ ‫האחרים‪.‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ ‬הסיבה הכי שכיחה היא סכרת – ‪.diabetes mellitus type 1&2‬‬ ‫‪ ‬סיבות אידיופטיות – כשליש מהמקרים‪ .‬הרבה פעמים מחלות אידיופטיות מופיעות אחרי זיהום ויראלי‪ .‬הרבה‬ ‫פעמים מצליחים להגיד בדיוק מה הוירוס שגרם לכך אך לפעמים לא‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתוחים שפוגעים בעצב הואגוס‪ ,‬בעבר כל ניתוחי האולקוס‬ ‫‪ ‬מחלות קולגן כמו סקלרודרמה‬ ‫‪ ‬בעיות נוירולוגיות כמו ‪Guillan-Barre‬‬ ‫‪ ‬תרופות לסכרת גם יכולות לעשות תמונה של ‪ ,gastroparesis‬התרופות טובות לסכרת אך החולים מתלוננים מאוד‬ ‫על נפיחות הבטן אח"כ‪.‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ :‬יש פגיעה עצבית בעצבים שמגיעים לקיבה‪ ,‬בד"כ הואגוס‪ ,‬זו הדוגמה הקלאסית של ‪diabetes‬‬ ‫‪ .melitus‬יש פגיעה גם בעצבים שבתוך דופן הקיבה‪ ,‬הפגיעה הזאת גם מאפיינת סכרת‪ .‬בקיבה לא משנה אם הפגיעה‬ ‫היא בעצבים אקסטרינזיים או אינטרינזיים‪ ,‬שניהם גורמים ל‪ .gastroparesis-‬יש פגיעה ב‪interstitial cells of Cajal-‬‬ ‫שהם ה‪ pacemaker-‬של הקיבה כלומר הסיבים שגורמים להתכווצות המסונכרנת של הקיבה בצורה מסויימת וקצב‬ ‫מסויים‪ .‬תתכן גם פגיעה בשריר של הקיבה‪.‬‬ ‫דיאגנוזה‪ :‬צריך לדעת מראש שיש קורלציה לא טובה בין אמצעי האבחנה שיש היום לבין הסימפטומים של החולים‪.‬‬ ‫כדי לעשות אבחנה של ‪ gastroparesis‬צריך להראות שהקיבה לא מתרוקנת ובעיקר במאכלים מוצקים‪ .‬ב‪-‬‬ ‫‪ gastroparesis‬סכרתית התרוקנות הנוזלים היא דווקא מהירה והתרוקנות המוצקים היא איטית‪.‬‬ ‫הדרך המקובלת לעשות אבחנה הוא ע"י רפואה גרעינית – ‪ .gastric emptying test‬החולה אוכל מנה מסויימת של‬ ‫אוכל שעברה סטנדריזציה ומסומן עם ‪ .Tc‬במשך ‪ 0‬שעות רואים כמה חומר רדיוקטיבי נשאר בקיבה‪ ,‬במצב תקין נשאר‬ ‫פחות מ‪ ./1%-‬יש שיטות עם איזוטופים שאינם רדיואקטיביים כמו איזוטופים של ‪ .carbon13‬אלו בדיקות נשיפה‬ ‫שיותר קלות לחולה וגם לרופאים כי המכונה קטנה ולא דורשת רפואה גרעינית‪ .‬תוצאות הבדיקות האלו די טובות ויש‬ ‫קורלציה טובה עם הבדיקה עם חומר רדיואקטיבי‪.‬‬ ‫‪ US‬היא בדיקה מצוינת אך צריך איש שיבצע אותה והיא לוקחת הרבה זמן‪ ,‬בגסטרו כמעט ולא משתמישם בה‪.‬‬ ‫‪ – Capsule‬פיתוח של חברה מארה"ב שהגיעה לארץ‪ .‬לקפסולה יש סנסורים של ‪ ,pH‬לחץ וטמפ'‪ .‬הקפסולה קטנה‬ ‫וכשבולעים אותה היא יכולה לתת את המדדים בושט‪ ,‬בקיבה ובמעי הדק באופן מדויק‪ .‬הקפסולה היא דבר סולידי‬ ‫ולכן בודקים בצורה כזאת את ה‪ transit-‬של מוצקים‪ .‬תוך שנים מעטות כנראה שבדיקה זו גם תחליף את ה‪-‬‬ ‫‪( scintigraphy‬חומר רדיואקטיבי)‪ .‬אפשר להשתמש ב‪ MRI-‬אך זה מאוד יקר‪ .‬יש פיתוח נוסף של הרפואה הגרעינית‬ ‫שמנסה לתת זריקה דרך הוריד של החומר הרדיואקטיבי וכך להדגים לא רק את תכולת הקיבה אלא גם את דופן‬ ‫הקיבה וכך לראות אם יש בעיה בפרופגציה של התנועה‪ .‬הבדיקה בודקת את האקומודציה והדילטציה של הקיבה‪.‬‬ ‫‪ :gastroduodental manometry‬מאפשר להבדיל בין בעיה מיופטית לנוירופתית‪ .‬בבעיה נוירופתית הסדר של‬ ‫ההתכווצויות הולך לאיבוד ובבעיה מיופתית השריר מתכווץ חלש אך הסדר הוא שמור‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬הטיפול מאכזב ומקווים לטיפולים יותר טובים בעתיד‪ .‬הטיפול התרופתי הוא ‪ prokinetics‬שאמור לשפר את‬ ‫התרוקנות הקיבה‪ .‬הוא לא יעיל כ"כ ויש לו הרבה תופעות לוואי‪ .‬צריך לקחת את הטיפול כל הזמן ויש בעיה של‬

‫התרוקנות הקיבה ולכן התרופה שלוקחים לא נספגת במעי‪ ,‬גם אם התרופה יעילה היא לא מגיעה לזרם הדם ולכן לא‬ ‫משפיעה‪ .‬מנסים לתת את זה ‪ SC‬בזריקות אך התרופה היא אכזבה בטיפול ב‪ .gastroparesis-‬לא מצליחים היום לשפר‬ ‫את ה‪ motility-‬של החולים‪ .‬בשנים האחרונות פותח ‪ pacemaker‬שדומה לקוצב הלב‪ .‬הוא עושה קיצוב של הקיבה‬ ‫וע"י כך מנסה לשפר את התרוקנות הקיבה‪ .‬לא מבינים איך הוא עובד אך במקרים רפלקטוריים הקוצב עובד והוא‬ ‫הטיפול היחיד ל‪ severe gastroparesis-‬לחולים שלא מגיבים לטיפול אחר‪.‬‬ ‫‪)GERD( Gastroesophageal reflux disease‬‬ ‫ד"ר טיבריו הרשקוביץ‬ ‫ההגדרה של ‪ :GERD‬זוהי לא מחלה אלא מצב שמופיע כשיש ‪=reflux‬חזרת תוכן הקיבה לושט וזה גורם לסימפטומים‬ ‫שמפריעים לחולה‪ .‬סימפטומים של ‪ reflux‬בד"כ נגרמים בגלל חזרת חומצה‪1‬תוכן קיבה לושט‪ .‬גם באכלזיה יש‬ ‫סימפטומים דמויי ‪ .reflux‬יש מחלות אחרות של הושט (דלקתיות וזיהומיות) שיכולות להתבטא בסימפטומים של‬ ‫‪ GERD .reflux‬הוא הסיבה השכיחה לסימפטומים אלה את יתכנו סיבות נוספות‪.‬‬ ‫קלסיפיקציה של ‪ :GERD‬ל‪ 31-01%-‬מהחולים אין ממצאים באנדוסקופיה‪ .‬קבוצה זו נקראת ‪nonerosive reflux‬‬ ‫‪ ,)NERD( disease‬מדובר כמובן על חולים לא מטופלים‪ .‬בקבוצה השנייה של החולים רואים דלקת בושט והיא תופסת‬ ‫‪ 21-61%‬מכלל החולים ונקראת ‪ .erosive espoahgitis‬סיבוכים משניים ל‪ :erosive esophagitis-‬כיבים‪ ,‬היצרות‪,‬‬ ‫‪ Barret’s esophagus‬ואדנורקרצינומה של הושט‪ .‬הסיבוכים האלו לא מופיעים ב‪.NERD-‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬זוהי מחלה מאוד שכיחה‪ ,‬יש הבדים בין מדינות אך בעולם המערבי היא תופסת ‪ /1-61%‬מהאוכלוסיה‬ ‫(תלוי בהגדרת המחלה)‪ .‬באפריקה השכיחות היא יותר נמוכה ולא יודעים למה‪ GERD .‬הפכה בשני העשורים האחרונים‬ ‫למחלה ששכיחותה עולה בצורה חדה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬יש טרנד הפוך של ירידה חדה של מחלה פפטית‪ .‬יש ויכוח בספרות‬ ‫למה יש התנהגות הפוכה של מחלה פפטית לעומת מחלה של ‪ .reflux‬העליה של ה‪ reflux-‬קשורה לעליה‬ ‫באדנוקרצינומה של הושט והירידה של המחלה הפפטית קשורה לירידה בגידולים של הקיבה‪ .‬קרוב לוודאי שמדובר על‬ ‫מנגנון כפול – עליה בהיגיינה וירידה בשכיחות ה‪ .H. pylori-‬מצד שני יש עליה בהשמנה ולכן יש עליה ב‪ .reflux-‬יש‬ ‫‪ switch‬של המחלות שרואים ב‪ upper GI tract-‬ממחלה פפטית שהייתה נפוצה פעם למחלת ‪ reflux‬שמאוד שכיחה‬ ‫היום‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪ :‬גיל – המחלה עולה עם הגיל והחולים המבוגרים מפתחים מחלה שהיא פחות סימפטומטית ויותר‬ ‫‪ atypical‬מבחינת הסימפטומים אך יש היא יותר חמורה‪ .‬גורי סיכון נוספים ‪ -‬דלקת‪ ,‬עישון‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬דיאטה עם‬ ‫הרבה שומנים‪ .‬חלק מהתרופות ובעיקר נרקוטיה וחוסמי תעלות סידן גם מגבירים סיכון‪ .‬יש אפידמיה של השמנה‬ ‫בעולם המערבי ויודעים שהיא קשורה לעליה של עד פי ‪ 2‬של הסכנה ל‪ GERD-‬וסימפטומים של ‪erosive esophagitis‬‬ ‫ועליה של ‪ 2-2.2‬בשכיחות של אדנוקרצינומה בושט‪ .‬בגלל ההשמנה יש עליה של הלחץ הבטני על הקיבה והושט‪ ,‬עליה‬ ‫בשכיחות של ‪ hiatal hernia‬בגלל הלחץ הבטני ועליה בשכיחות של ‪transient lower esophageal sphincter‬‬ ‫‪.)TLESR( relaxations‬‬ ‫מה הקשר בין ארדיקציה של ‪ H. pylori‬והופעה של ‪ ?GERD‬יש על כך הרבה ספרות שבשנים האחרונות מאוד‬ ‫קונטרוברסיאלית‪ .‬חשבו שע"י ארדיקציה של ‪ H. pylori‬יש ריפוי של הקיבה‪ .‬הקיבה הדלקתית שלא מפרישה הרבה‬ ‫חומצה וכשהיא עוברת ריפוי היא מתחילה להפריש חומצה ולכן יש יותר ‪ .reflux‬היום ידועים שזה לא נכון‪ ,‬אין יותר‬ ‫‪ reflux‬לאחר ארדיקציה של ‪.H. pylori‬‬

‫פתוגנזה‪ :‬יש ‪ dysfunction‬של ה‪( lower esophageal sphincter -‬שונה מזה שבאכלזיה) ו‪ .hiatal hernia-‬בד"כ יש‬ ‫אחת משתי הדרכים ולא שניהן יחד‪.‬‬ ‫‪ ‬הרפיית ה‪ Lower esophageal sphincter-‬קורית בעקבות הבליעה‪ .‬במשך ‪ /1‬שניות יש הרפיה של ספינקטר זה‬ ‫ובאותו זמן האוכל נופל מהושט לקיבה‪ .‬סוג הרפיה שונה נקרא ‪TLESR- transient lower esophageal sphincter‬‬ ‫‪ .relaxation‬הרפיה זו לא קשורה לבליעה‪ ,‬היא ממושכת יותר מ‪ /1-‬שניות ונגרמת בעקבות הדילטציה של ‪fundus‬‬ ‫הקיבה‪ .‬זה חשוב כי האוויר שנבלע ונמצא בקיבה יכול לצאת החוצה‪ .‬זה מנגנון פיזיולוגי של ונטילציה של הקיבה‪.‬‬ ‫אם המנגנון הזה לא עובד זה רע מאוד‪ .‬ה‪ reflux-‬מופיע בעיקר בזמן האירועים של רלקסציה של ה‪lower -‬‬ ‫‪ esophageal sphincter‬אך מס' הרלקסציות דומות לאנשים בריאים‪ .‬יש בערך ‪ /1‬רלקסציות כאלה בשעה וב‪-‬‬ ‫‪ 31-01% GERD‬מהם מלוות ב‪ reflux-‬לעומת אנשים נורמלאיים בה הרלקסציה קשורה רק לשחרור אוויר‪ .‬חושבים‬ ‫שיש בעיה בהיענות של ה‪ junction-‬ב‪ ,GERD-‬הוא עובד פחות טוב ולכן יש עליה של נוזל‪ .‬הרלקסציות האלו הן‬ ‫תקינות ואמורות להיות בצורה פיזיולוגית אך ב‪ GERD-‬יש שכיחות יתר של אירועי ‪ reflux‬לעומת אנשים בריאים‪.‬‬ ‫‪( Hiatal hernia ‬בקע סרעפתי)‪ :‬יש שינוי מיקום של ה‪ .junction-‬באנשים בריאים הוא נמצא בין הושט לקיבה‬ ‫מתחת לסרעפת ולכן הסרעפת הופכת להיות חלק מה‪ .junction-‬ה‪ crura-‬של הדיאפרגמה לוחצת על ה‪Junciton-‬‬ ‫ונותנת חיזוק נוסף‪ .‬ב‪ GERD-‬ה‪ junction-‬הוא מעל הסרעפת ולכן עזרת הסרעפת לחיזוק הולכת לאיבוד‪ .‬בקע גדול‬ ‫הוא מעל ‪ 2‬ס"מ וקשור לעליה בחומרה של ‪ .GERD‬היא קיימת כמעט בכל החולים עם ‪ erosive esophagitis‬ורק‬ ‫ב‪ 21-61%-‬מחולי ‪ .NERD‬יש יותר ‪ reflux‬בגלל שיש פחות לחץ על ה‪ .lower esophageal sphincter-‬יש כאלה‬ ‫שאומרים שיש גם שכיחות גדולה יותר של הרלקסציות אך זה עדיין לא בטוח‪.‬‬ ‫פתולוגיה‪ :‬ב‪ 01%-‬מהחולים הלא מטופלים לא רואים שום דבר באנדוסקופיה‪ .‬רק ב‪ 21-61%-‬נראה דלקת בושט שהיא‬ ‫ארוזטיבית‪ .‬יש דרגות שונות של ארוזיות ומדרגים אותה מ‪( grade A-‬הארוזיה היא עד ‪ 2‬מ"מ) ל‪( grade D-‬הארוזיות‬ ‫עוברות על כל אורך הושט או לפחות ‪ 02%‬שלו)‪.‬‬ ‫יש סיבות נוספות ל‪ erosive esophagitis-‬חוץ מ‪ :reflux-‬יש הרבה מלחות שמתבטאות באותה צורה‪ .‬טיפולים‬ ‫תרופתיים – אחת מהתרופות השכיחות שעושות כך היא מקבוצת ה‪ ,doxycycline-‬זה עושה ‪ esophagitis‬קשה ותמיד‬ ‫צריכים להיות ערים להחמרה‪ .‬גם תרופות מסוג ביפוספואטים שנמצאות הרבה בשימוש גורמות לכך‪ ,‬טיפול כימותרפי‪.‬‬ ‫סימפטומים‪ - heartburn :‬צרבת היא הרגשה של שריפה שעולה מהקיבה לכיוון מעלה‪ .‬חלק מהחולים יודעים לתאר‬ ‫את זה בצורה ברורה‪ .‬בחלק מהחולים יש גם ‪ acid regurgitation‬כלומר יש עליה לא רק של שריפה אלא גם של נוזל‪,‬‬ ‫הוא אפילו מגיע עד הפה ויש לו טעם של חומצה‪ .‬החולים עם ‪ reflux‬קשה גם בעלי ‪ .acid regurgitation‬סימפטומים‬ ‫ליליים מראים על מחלה חמורה יותר‪ .‬יש סימפטומים נוספים שהם ‪ – atypical symptoms‬לא בטוח שהם קשורים‬ ‫למחלה‪ .‬ה‪ atypical symptoms-‬שמקובלים כקשורים למחלה הם כאב ‪ angina‬שאינו קשור ללב‪ ,‬הרגשה שיש משהו‬ ‫תקוע באזור הושט העליונה (‪ ,)globus sensation‬צרידות‪ ,‬שיעול כרוני ואסתמה‪.‬‬ ‫אין קורלציה ברורה בין השכיחות של הסימפטומים לבין קיום‪1‬היעדר דלקת בושט‪ .‬אם יש סימפטומים קשים לא‬ ‫בטוח שנמצא דלקת או להפך‪ .‬הרבה פעמים לחולים יש סימפטומים מאוד קשים והאנדוסקופיה תקינה וזה מבאס את‬ ‫החולים‪ .‬זה לא אומר כלום כי כאמור ל‪ 01%-‬מהחולים עם ‪ reflux‬אין ממצא פתולוגי באנדוסקופיה‪ .‬בחולים עם‬ ‫‪ erosive esophagitis‬אין קורלציה בין חומרת המחלה הדלקתית לסימפטומים‪ .‬החולים המבוגרים בעלי ביטויים‬ ‫אטיפיים של דיספגיות ופחות סימפטומים קלאסיים של צרבות ו‪ .acid regurgitation-‬יש הרבה סיבות אחרות של‬ ‫דיספאגיה ולכן חשוב להבדיל בין המחלות השונות‪ .‬חשוב לעשות אנדוסקופיה כי הרבה פעמים בחולים מבוגרים יש‬ ‫‪ esophagitis‬והם לא יודעים על כך‪.‬‬

‫אבחנה‪ :‬צריך לעשות ‪ ,clinical evaluation‬לשמוע על סימפטומים ולשלול דברים אחרים‪ .‬יש שלושה מבחנים שאפשר‬ ‫להשתמש בהם‪:‬‬ ‫‪ :PPI test ./‬טיפול קצר טווח בין ‪ /-0‬שבועות של מינון גבוה של ‪ proton pumps inhibitors‬פעמיים ביום‪ .‬שואלים‬ ‫את החולה מה קורה בסוף הטיפול‪ .‬אם הסימפטומים שקשורים ל‪ reflux-‬נעלמו ולאחר הפסקת הטיפול‬ ‫הסימפטומים חזרו‪ ,‬זו הוכחה למחלה זו‪ .‬רגישות הטסט היא ‪ 33-88%‬כתלות בזמן הטיפול (לפעמים עושים היום‬ ‫רק שבועיים טיפול)‪ .‬הספציפיות היא נמוכה יותר‪.‬‬ ‫‪ .2‬אנדוסקופיה‪ :‬רואים דלקת ב‪ 21-61%-‬מהחולים שאינם מטופלים‪ .‬הרבה פעמים באנדוסקופיה מגלים מחלות‬ ‫אחרות של הקיבה והושט כמו אכלזיה‪ .‬האנדוסקופיה היא מאוד ספציפית ואם רואים ‪ esophagitis‬יש לכך‬ ‫ספציפיות גבוהה אך רגישות נמוכה‪.‬‬ ‫‪ .6‬ניטור חומצה‪ :‬בדיקה שיותר ויותר משתמשים בה כדי לעשות אבחנה חד משמעית של ה‪ .reflux-‬משתמשים‬ ‫בשיטות של קתטר שמכניסים לתוך הושט וממקמים אותו‪ .‬יש לקתטר כמה חיישנים של ‪ .pH‬החולה רושם מתי‬ ‫היו סימפטומים ומנסים לעשות קורלציה בין זמני הסימפטומים לאירועי ה‪ reflux-‬עם הירידה ב‪ .pH-‬יש היום‬ ‫קפסולה שעושה אותו דבר‪ ,‬מחברים אותה לושט עם האנדוסקופ והיא נשארת שם ‪ 08-83‬שעות ומשדרת את ה‪-‬‬ ‫‪ .pH‬זה יותר נוח לחולה ומאפשר לו לעשות פעילויות יום‪-‬יומיות בלי פגיעה ולכן הבדיקה יותר אמינה‪ .‬עושים את‬ ‫בדיקת ניטור החומצה כשרוצים לאבחן חד משמעית את המחלה או לפני ניתוח כדי שיהיה ממצא חד משמעי‬ ‫לחומרת ה‪ .reflux-‬גם בחולים אחרי ניתוח שלא משתפרים מנסים להבין את המנגנון‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬מטרות הטיפול הן בעיקר למנוע את הסימפטומים של החולים‪ .‬ב‪ NERD-‬אין דלקת ואין סיבוכים של ‪reflux‬‬ ‫ורק הסימפטומים מפריעים ולכן חשוב לטפל בסימפטומים שלהם‪ .‬בחולים עם ‪ esophagitis‬רוצים לרפא את הדלקת‬ ‫ולשמור את הריפוי לאורך הזמן‪ .‬בכל החולים רוצים לשפר את איכות החיים‪.‬‬ ‫צריך לעשות ‪ – lifestyle modifications‬ממחקרים יודעים שההמלצות בעבר לא מאוד עוזרות‪ .‬הדבר היחיד שידוע‬ ‫שעוזר הוא ירידה במשקל כי כזכור יש קשר בין ההשמנה לבין ה‪ .reflux-‬מה שהוכח שעוזר גם הוא הגבהה של הראש‬ ‫בזמן הלילה כדי שיהיה שיפוע‪ ,‬משתמשים בגרביטציה כדי למנוע ‪ .reflux‬כל הדברים האלו עוזרים רק לחולים עם‬ ‫מחלה קלה ולא לחולים עם סימפטומים מעבר ל‪ 6-‬פעמים בשבוע‪.‬‬ ‫צריך לתת טיפול תרופתי שהוא בתרופות מקבוצת ה‪ .PPI-‬ה‪ PPI-‬הם תרופות מצוינות ושינו לגמרי את הטיפול ב‪-‬‬ ‫‪ .reflux‬מגיעים להקלה ב‪ 81%-‬מהחולים מבחינת סימפטומים וריפוי של הדלקת בושט ב‪ .80%-‬בחולים עם ‪ NERD‬יש‬ ‫רק תגובה של ‪ 31%‬ל‪ PPI-‬מבחינת הסימפטומים‪ ,‬לא יודעים עדיין למה זה כך ויש מחקר‪ .‬גם לחולים אלה הטיפול עוזר‬ ‫ומשפר בהרבה את איכות החיים‪ PPI .‬לוקחים פעם ביום חצי שעה לפני ארוחת הבוקר ובד"כ הוא מספיק‬ ‫לסימפטומים במשך ‪ 20‬שעות‪ .‬מיעוט מהחולים צריכים לקבל את התרופה פעמיים ביום‪ ,‬בעיקר חולי ‪ NERD‬ואז‬ ‫נותנים את המנה השנייה חצי שעה לפני ארוחת הערב‪.‬‬ ‫פעם וקצת גם היום משתמשים ב‪( H2 receptor antagonist-‬חוסם רצפטור להיסטמין)‪ .‬התרופות עובדות בצורה‬ ‫יחסית טובה אך הן לא חזקות כמו ה‪( PPI-‬פחות אפקטיביות) ויש להם טכיפילקסיס כלומר הגוף מתרגל מהר להשפעה‬ ‫שלהם‪ .‬תוך ‪ 83‬שעות ההשפעה שלהן חולפת‪ .‬היתרון שלהן היא שהתחלת הפעילות היא מהירה לעומת ‪ PPI‬שפועל רק‬ ‫לאחר יומיים‪ .‬בחולים שצריכים טיפול מייד לסימפטומים של ‪ reflux‬אפשר עדיין לטפל בחסמים של ‪.H2 receptor‬‬ ‫בחולים שלא רוצים לקחת ‪ PPI‬כל הזמן גם יש אפשרות לטפל בתרופה זו‪ .‬לחולים עם ‪ esophagitis‬שלא משתפרת ב‪-‬‬ ‫‪ H2 receptor antagonists‬צריך טיפול יותר אגריסיבי‪.‬‬ ‫‪ :TLESR reducers‬ה‪ PPI-‬מורידים את הפרשת החומצה בקיבה וגורמים לתוכן שעובר ‪ reflux‬להיות פחות חומצי וכך‬ ‫לא מרגישים את הצרבת‪ .‬לא מטפלים ב‪ reflux-‬עצמו ולא מונעים אותו‪ .‬הכיוון ההגיוני של פיתוח תרופות ל‪reflux-‬‬

‫הוא מניעת ה‪ reflux-‬עצמו כלומר לסגור את ה‪ .lower esophageal junction-‬אם נמנע את ההרפיות של ה‪TLESR-‬‬ ‫החולים יסבלו מ‪ - bloating-‬קיבה מלאה והרבה גזים ולכן יש הרבה תופעות לוואי‪ .‬הבעיה העיקרית של התרופות‬ ‫האלו היא שהן לא מספיק חזקות‪ .‬כל התרופות נפלו ב‪ phase 2&3-‬במחקרים בגלל חוסר יעילות קלינית‪ .‬התוספת של‬ ‫התרופות לפעילות ה‪ PPI-‬היא מינימאלית ביותר‪ .‬קרוב לוודאי שבעתיד הקרוב כן תכנס לשימוש תרופה כזו אך כרגע‬ ‫כל התרופות חוץ מ‪ baclofen-‬עדיין במחקר ולא בשימוש‪.‬‬ ‫תרופות שהשתמשו בהן בעבר והיום יודעים שהן פחות יעילות הן תרופות ה‪ prokinetics-‬שבהן משתמשים ב‪-‬‬ ‫‪ .gastroparesis‬אלו תרופות שעובדות על ה‪ .dopamine receptor-‬בעבר היו תקוות שהתרופות ישפרו את ה‪reflux-‬‬ ‫כי חשבו שהוא בעיה של התנועתיות של הושט‪ .‬היום יודעים שעיקר ה‪ reflux-‬נובע לא מביעה בתנועתיות הושט‬ ‫והקיבה אלא בגלל הרפיית הספינקטר התחתון‪ .‬היעילות של התרופות האלה היא מינימאלית ביותר ובד"כ לא‬ ‫משתמשים בהן‪ .‬יש גם תופעות לוואי לתרופות אלו‪.‬‬ ‫‪ :Antireflux surgery‬לא יודעים את מי לשלוח לניתוח ומי לא‪ .‬המחקרים הישנים הראו שמי שמגיב לניתוח הוא מי‬ ‫שמגיב לטיפול אז למה לשלוח את החולה לניתוח אם הוא מגיב לטיפול תרופתי? חלק מהחולים לא רוצים לקחת‬ ‫תרופות כי הטיפול ב‪ PPI-‬הוא לכל החיים‪ .‬בשנים האחרונות יודעים שהטיפול הכרוני ב‪ PPI-‬כרוך בתופעות לוואי‬ ‫שאינן מזעריות אלא משמעותיות‪ :‬עליה בזיהומים אנטרליים‪ ,‬זיהומים בריאות ואוסטיאופורוזיס‪ .‬בחולה צעיר‬ ‫המרכיב של תופעות לוואי הופך להיות משמעותי‪.‬‬ ‫גם בניתוח התוצאות אינן ‪ /11%‬הצלחה‪ .‬רוב החולים כעבור ‪ /1‬שנים מהניתוח הם שוב על ‪ .PPI‬הניתוח אינו מעלים‬ ‫לגמרי את הבעיה‪ .‬הניתוח הוא עדיין עניין קונטרברסאלי‪ .‬בניתוח עושים ‪ fundoplication‬כלומר מלפפים את ה‪-‬‬ ‫‪ fundus‬של הקיבה מסביב לושט ב‪ 631-‬מעלות וכך מחזקים את הספינקטר ומונעים ממנו להיפתח‪ .‬כשמחזקים את‬ ‫הספינקטר מגבירים את הסיכוי לאכלזיה כי לא נותנים לו להתרפות וכך מחליפים מחלה אחת בשנייה‪.‬‬ ‫כן נשלח לניתוח חולים עם בקע סרעפתי גדול כי הטיפול של הבקע כן פותר את הבעיה‪ .‬אלו חולים שלא מאוד מצליחים‬ ‫בהם ב‪ PPI-‬והוא לרוב לא גורם להעלמות של הדלקת‪ .‬אם עדיין יש דלקת תחת ‪ PPI‬ובקע סרעפתי גדול שולחים לניתוח‬ ‫והתוצאות טובות‪ .‬יש סימפטומים של צרידות‪ ,‬שיעול‪ ,‬אסתמה וכו'‪ .‬האם הניתוח עוזר לחולים אלו? לא יודעים בצורה‬ ‫ברורה‪ .‬המחקרים חלשים מבחינת מס' הנבדקים‪ .‬בארץ לא שולחים אותם לניתוח אך יש ארצות שכן שולחים‪.‬‬ ‫בעבר אחת המחשבות הייתה שבעזרת ניתוח יהיה רגרסיה של ‪ Barret’s esophagus‬אך היום יודעים שאין רגרסיה‬ ‫ולכן זו לא אינדיקציה לניתוח‪ .‬הטיפול ב‪ Barret’s esophagus -‬הוא לעשות אבלציה של האזור הפגוע ע"י טיפול‬ ‫מקומי‪.‬‬ ‫אלגוריתם טיפולי‪ :‬יש סימפטומי אזהרה שהם הקאות דמיות‪ ,‬כאבי בטן וירידה במשקל‪ .‬אם מופיע אחד הסימפטומים‬ ‫האלה צריך לעשות לחולים אנדוסקופיה מיידית‪ .‬אם אין סימפטומים אפשר לעשות מבחן ‪ PPI‬במשך שבועיים‪ .‬אם ה‪-‬‬ ‫‪ PPI‬עוזר נותנים לחולה את הטיפול הזה ומורידים את המינון לפעם ביום במשך חודשיים‪ .‬אם הטסט שלילי קרוב‬ ‫לוודאי שאין ‪ GERD‬וממשיכים בבירור‪ .‬אם נותנים את ה‪ PPI-‬במשך חודשיים וה‪ reflux-‬נפסק יש אפשרות להמשיך‬ ‫את הטיפול לאורך זמן או לנסות להפסיק את הטיפול ולראות מה קורה – נותנים טיפול ‪( on demand‬כלומר‬ ‫שבועיים‪1‬שבוע בחודש וכל מיני שילובים אחרים)‪ .‬כל אלו נכונים ב‪.grade A&B-‬‬ ‫אם אין תגובה לטיפול פעם ביום ‪ PPI‬מעלים את המינון לפעמיים ביום למשך חודשיים‪ .‬אם החולה מרגיש טוב הוא‬ ‫נשאר במינון זה ואם הוא לא מרגיש טוב מנסים להבין את המנגנון של חוסר תגובה ל‪ PPI-‬ולהתאים את הטיפול באופן‬ ‫פרטני למנגנון ה‪ .failure-‬משתמשים בחולים אלה בניטור של חומצה ומנסים להבין אם החולה לא מרגיש טוב כי יש‬

‫‪ reflux‬של חומצה‪ reflux ,‬של חומר שאינו חומצי והושט פשוט מאוד רגיש‪ .‬במצבים של רגישות יתר משתמשים‬ ‫בתרופות של ‪ .pain modulators‬כשיש חומציות קלה מנסים לתת ‪.TLSER reducers‬‬ ‫מחלות קיבה ומעי דק‬ ‫ד"ר יעל קופלמן‬ ‫הפונקציה‪ ,‬הספיגה‪ ,‬ההפרשה וה‪ villi-‬משתנים בין חלקי המעי השונים‪ .‬בקיבה יש מאפיינים לחלקיה השונים‪ .‬בין‬ ‫הושט לקיבה יש ‪ lower esophageal sphincter‬שיכול לגרום למחלות‪ .‬הקיבה מורכת מהלק העליון שהוא ה‪,fundus-‬‬ ‫לאחר מכן ה‪ body+cardia-‬והחלק התחתון הוא ה‪ antrum-‬שמסתיים בספינקטר שמחבר בין הקיבה לתריסריון (ה‪-‬‬ ‫‪ .)pylorus‬לתריסריון יש ארבעה חלקים‪ :‬ה‪ ,bulb-‬הטרנסברסאלי‪ ,‬היורד ושוב טרנסבסאלי‪.‬‬ ‫הקיבה מפרישה מים‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬אנזימים שחשובים לעיכול ופירוק של חלבונים ושומנים וחלבונים‪.‬האנזימים‬ ‫עובדים ב‪ pH-‬חומצי‪ ,‬אלו הפפסינים והליפאזות‪ .‬הגליקופרוטאינים שמופרשים הם ה‪ intrinsic factor-‬וה‪mucins-‬‬ ‫שמגנים על הקיבה מפני חומצה שמופרשת בה וגורמת ל‪ pH-‬מאוד נמוך‪.‬‬ ‫החומצה חשובה כי היא נותנת סביבת עבודה לפפסינים ולליפאזות‪ ,‬היא גם מעודדת הפרשה של התריסריון והלבלב‪.‬‬ ‫הגסטרין הוא זה שמעורר את הפרשת החומצה והחומצה מדכאת את הפרשת הגסטרין‪ .‬החומצה היא סביבה טובה‬ ‫להכחדת חיידקים שבמזון חוץ מחיידק ה‪ .H. pylori-‬הגסרין מופרש מהלבלב‪ ,‬מהקיבה ומהתריסריון והוא הורמון‬ ‫שעובד דרך הדם ולא מקומית‪.‬‬ ‫הפפסינים עושים הידרוליזה של חלבונים ומשחררים את ויטמין ‪ B12‬שיכול להיספג רק ע"י ה‪ intrinsic factor-‬שגם‬ ‫הוא מופרש ע"י הקיבה ומסיע את ה‪ B12-‬לאורך מערכת העיכול‪ .‬הליפאזות עושות הידרוליזה של טריגליצרידים‪.‬‬ ‫המוצין והביקרבונאט יוצרים שכבה מגנה על הקיבה‪ ,‬התרסריון והושט‪ ,‬היא מגנה מפני חומרים מעכלים‪.‬‬ ‫החומרים מופרשים ממקומות שונים בקיבה‪ :‬ב‪ cardia-‬יש בלוטות שמפרישות בעיקר ריר ופרוסטגלנדינים‪ .‬ה‪oxyntic -‬‬ ‫‪ glands‬שנמצאים ב‪ fundus+body-‬מפרישים ריר ומכילים ‪ chief cells‬ו‪ .parietal cells-‬ה‪ chief cells-‬מפרישים‬ ‫פרוסטגלנידים וה‪ parietal cells-‬מפרישים חומצה ו‪ .intrinsic factor-‬ב‪ antrum-‬יש הפרשת ריר ופרוסטגלנדינים‪.‬‬ ‫מה גורם לקיבה להפרשה? יש מנגנונים בין המוח‪ ,‬הקיבה והמעי הדק‪ .‬טעם וריח גורמים להפרשת חומצה דרך‬ ‫מנגנונים עצביים‪ .‬בקיבה יש הפרשת חומצה כאשר יש מתח בעקבות אוכל חלבוני בעיקר‪ .‬מהתריסריון מופרש הגסטרין‬ ‫שגורם להפרשת חומצה והיא בעמה מדכאת את הפרשת הגסטרין ולכן ה‪ PH-‬אמור לבסוף לרדת‪ .‬עיכוב הפרשת‬ ‫הגסטרין קורה בעזרת הסומטוסטטין שמשתתף בפידבק‪.‬‬ ‫ברמת התא יש משאבת אשלגן‪-‬מימן ‪ ATPase‬וגורמת לחומציות בלומן הקיבה‪ .‬היא מופשעת מהיסטמין‪ ,‬גסטרין‪,‬‬ ‫אצטילכולין (מעודדים הפרשה) ופרוסטגלנדינים (מעכבים הפרשה)‪ .‬התרופות עובדות כאן – ה‪ anti-acetylcholine-‬וה‪-‬‬ ‫‪ anti-histamine‬מעכבים את הפרשת החומצה‪ .‬למשל‪ cimetidine ,‬היא ‪ .histamine blocker‬אם יש גידול שמפריש‬ ‫גסטרין הוא גורם לתא כל הזמן להפריש חומצה‪.‬‬ ‫‪ :Proton pump‬משאבה שמשתמשת ביוני מימן וגורמת להפרשה של חומצה מהתא הפרייטאלי לחלל הקיבה‪.‬‬ ‫כשנותנים ‪ PPI‬כמו ‪ locec, lanton, nexium‬וכו' יש חסימה של המשאבה וזה גורם להפסקה בייצור החומצה‪ .‬במחלות‬ ‫פפטיות ובמחלות עיכוליות בהן יש דלקות ופצעים בקיבה ובתריסריון יש הפרשת חומצה ע"י תאים פרייטאלים‪ .‬ה‪PPI-‬‬ ‫מאפשרת לקיבה להבריא‪ ,‬ה‪ pH-‬עולה והתאים באופן נורמאלי מרפדים בצורה טובה את הקיבה‪1‬התריסריון ומרפאים‬ ‫את הכיב או הדלקת‪.‬‬

‫התאים שמפרישים את הפרוטונים‪ :‬הדופן של הקיבה מורכבת משכבות שריר וסאב‪-‬מוקוזה בה נמצאות הבלוטות‪.‬‬ ‫הבלוטות מסודרות לעומק‪ .‬ה‪ parietal cells-‬נמצאים שטחית יותר בבלוטה ונפגעים קודם כשיש נזק‪ .‬ה‪-‬‬ ‫‪ enteroendocrine cells‬נמצאים עמוק יותר ומפרישים הורמונים‪ .‬ה‪ mucous neck cells-‬הם הראשונים להיפגע‬ ‫בזמן הנזק‪ .‬זהו תהליך שמאיץ את עצמו כי אם יש פגיעה ואין ריר שמגן עקב פגיעה ב‪ mucous neck cells-‬התהליך‬ ‫מתקדם לתהליך עיכולי ופצע פנימי עקב חדירת החומצה עמוק יותר‪ .‬כל התאים בבלוטות נמצאים במע' פידבק בינם‬ ‫ובין עצמם‪ ,‬למשל הגסטרין מעודד הפרשת חומצה שמדכאת את הגסרטין‪.‬‬ ‫תאי ה‪ mucous-‬נמצאים בשכבה העליונה של הבלוטות ומפרישים את הריר‪ .‬מה ההבדל בין הושט לקיבה? בושט אין‬ ‫שכבה טובה של ‪ mucous‬ומה שמונע את הגישה של החומצה לתאים הפנימיים הוא השכבה של הביקרבונאט‪ .‬בקיבה‬ ‫יש את שני ההגנות – ריר וביקרבונאט‪( .‬החומצה והביקרבונאט מייצרים כמובן ‪ CO2‬ומים)‪ .‬בושט יש יותר נטיה‬ ‫להיפגע בגלל העדר המנגנון הרירי שחוסם את הפפסין וה‪ noxious agents-‬שאוכלים‪.‬‬ ‫הפפסין הוא אנזים שמפרק חלבונים‪ .‬הקיבה מוגנת מהפפסין ע"י שכבת הריר‪ .‬יוני מימן חופשיים כן יכולים לחדור את‬ ‫השכבה הרירית אך הם פוגשים את הביקרבונאט ומנוטרלים‪ .‬זה מה שמסביר איך התאים בקיבה יכולים להסתדר עם‬ ‫‪ pH‬נמוך של ‪ 2‬ומוגנים מפני תהליכי עיכול‪ .‬כשמנגנוני ההגנה פגועים יש פצעים וכיבים באזור הושט התחתון‪ ,‬בקיבה‬ ‫עצמה או בתריסריון‪ .‬כשמכניסים אנדוסקופ הכיב הוא מכתש וסביבו יש הרמה של הרירית‪ .‬הוא יכול להיות עם כיסוי‬ ‫של פיברין ואפילו עם כלי דם בתוכו‪ .‬הוא יכול לכאוב ולדמם‪.‬‬ ‫ב‪ Waren&Marshall /886-‬גילו את הימצאותו של החיידק ‪ H. pylori‬בקיבה‪ .‬הם הדביקו את עצמם בחיידק והוכיחו‬ ‫שהאורגניזם הספיראלי הזה גורם לדלקת אקטיבית כרונית בקיבה‪ .‬החיידק הזה כ"כ נפוץ באוכלוסיה‪ ,‬עד ‪31%‬‬ ‫באוכלוסיה לוקים בחיידק בלי ידיעה‪ .‬בחלק קטן מהחולים תבוא לידי ביטוי מחלה דלקתית של גסטריטיס או ‪peptic‬‬ ‫‪ .ulcer‬אם החיידק נוכח הרבה זמן ומפריש חומרים טוקסיים המשפיעים על הרירית הוא יכול לגרום לאדנוקרצינומה‬ ‫או לימפומה‪.‬‬ ‫‪ H. pylori‬גדל מאוד לאט‪ ,‬הוא אוהב אוויר‪ ,‬יש לו מוטיליות מאוד גבוהה‪ ,‬הוא בצורת ספירלה וגרם שלילי‪ .‬הוא מיוחד‬ ‫מהחיידקים האחרים ביכולת שלו להישאר בקיבה בגלל הפרשת ה‪ .urease-‬הוא טרופי לתאים בקיבה וגם ב‪gastric -‬‬ ‫‪ metaplsia‬במע' העיכול שמקורה מהקיבה‪ .‬התאים של המטהפלזיה יכולים להישתל במקום אחר מהקיבה כמו המעי‬ ‫הדק וגם שם יהיה החיידק‪ .‬הוא מעורר תגובות דלקתיות וחיסוניות‪.‬‬ ‫החיידק נכנס לקיבה דרך הדבקה מאדם אחר‪ .‬הוא נמצא באזורים בהם המצב הסוציו‪-‬אקונומי הוא נמוך יותר‪ .‬הוא‬ ‫נדבק לאפיתל הקיבה ול‪ mucous-‬שמעל האפיתל‪ .‬הוא מסוגל לשרוד שם בסביבה מאוד חומצית ע"י אנזים ה‪urease-‬‬ ‫שיוצר סביבה בסיסית ב‪ .mucous-‬הוא יוצר לעצמו ‪ microspace‬בסיסי ויושב שם‪ .‬כשהוא נמצא בין האפיתל ל‪-‬‬ ‫‪ mucous‬הוא גם מוגן מהמע' החיסון הטבעית של הגוף‪.‬‬ ‫‪ H. pylori‬לא תמיד גורם למחלה‪ .‬הוא צריך להיות בעל יכולת לייצר חומרים טוקסיים כדי לגרום נזק לתאים שלידו‬ ‫(ולא רק לשרוד)‪ .‬הטוקסינים נקראים ‪ VAC-A‬ו‪ .CAD-A-‬הוא משפיע על התאים לידו ועושה היפרפרוליפרציה של‬ ‫התאים מסביבו‪ .‬כמו כן הוא יכול להפריש חומרים שמשפעלים את מע' ה‪ NO-‬הטוקסית לתאים‪ .‬עם הפרוליפרציה יש‬ ‫גם שינוי ב‪ DNA-‬של התאים שלידו והתפתחות גידול סרטני‪.‬‬ ‫החיידק בהתחלה רק יוצר אינפקציה מקומית‪ ,‬יהיו בעיקר נוירטופילים (‪ .)active acute gastritis‬זה גורם לכאב‬ ‫אפיגסטרי בבטן ובחילות‪ .‬חוץ מהדלקת האקוטית יכולה להתפתח בהמשך דלקת כרונית שמשתפת את האפיתל‬ ‫השטוח ויש בה תאי דלקת אחרים – תאי ‪ B‬ותאי ‪ .T‬לפעמים האדם אסימפטומטי לגמרי בגסטריטיס כרוני‪ .‬ה‪-‬‬ ‫‪ chronic active gastritis‬ככל שהוא מתמשך יכול לגרום לאטרופיה של בלוטות ההפרשה ולכן יש בעיה בהפרשת‬

‫חומציות בקיבה‪ .‬אפשר למצוא אנשים עם ‪ pH‬גבוה בקיבה‪ ,‬הגסטרין גבוה וכל הזמן מנסה לשפעל את התאים‬ ‫שמפרישים חומצה אך התאים האלה עברו נזק ולא עובדים ולכן הפרשת הגסטרין לא תעזור‪ .‬צריך לקחת ביופסיה‬ ‫ולחפש בלוטות שעברו אטרופיה (‪.)atrophic gastritis‬‬ ‫לגוף יש ‪ pattern‬שבו דלקת מרובה מביאה לשינוי‪ .‬יש חריגה בבקרה התאית ותאי הדלקת הכרונית הופכים להיות‬ ‫מטפלסטים‪ .‬יש שינוי במראה שלהם‪ .‬המטפלזיה היא השלב הראשון לפני הדיספלזיה שבהמשך הופכת לקרצינומה של‬ ‫הקיבה או לימפומה‪ ,‬זהו שינוי לכיוון גידולי‪ .‬יש שינוי לאורך הזמן מהילדות ועד גיל מבוגר‪ .‬אומרים שהחיידק נמצא‬ ‫בקיבה מהילדות‪ .‬יש ‪ chronic active gastritis‬שהופך בהמשך ל‪ .atrophic gastritis-‬לאחר מכן יש שינוי הורמונאלי‬ ‫ומנגנוני ‪ feedback‬לא טובים כמו גסטרין שעולה ואז יש התפתחות גידול בקיבה – אדנוקרצינומה או לימפומה‪ .‬כאשר‬ ‫הגסטריטיס היא בעיקר ב‪ antrum-‬יש השפעה יותר לכיוון התריסריון והכיב יהיה בתריסריון‪ .‬רוב המקרים של הכיב‬ ‫בתריסריון היום הם תוצאה של החיידק הזה‪.‬‬ ‫איך בודקם את נוכחות ה‪ ?H. pylori-‬יש כמה מבחנים לבדוק את נוכחות החיידק בקיבה‬ ‫‪ :Rapid urease test ./‬באנדוסקופיה נכנסים לקיבה‪ ,‬לוקחים "ביס" קטן של קיבה מהאנטרום ומגוף הקיבה‪,‬‬ ‫שמים אותם במבחנה בה יש אוריאה וצבע‪ .‬אם יש חיידק בביופסיה הוא מתחיל לעשות פעולה עם התמיסה הזאת‬ ‫בעזרת ה‪ urease-‬ונוצרת ריאקציה צבע שהופכת את המבחנה לסגולה‪ .‬התשובה לבדיקה מתקבלת תוך דקות‪.‬‬ ‫‪ .2‬אפשרות נוספת היא לשלוח ביופסיה להיסטולוגיה‪ .‬עושים צביעת ‪ H&E‬ומוצאים את המקלות שהם החיידק‪ .‬כך‬ ‫גם ‪ Waren&Marshall‬גילו את החיידק‪.‬‬ ‫‪ .6‬בדיקה סרולוגית בדם אך זה בעייתי כי זה לא מראה מה קורה עכשו בקיבה‪ .‬אפשר לקבל ‪ IgG‬של החיידק וזה יכול‬ ‫לייצג גם ‪ .past infection‬זו בדיקה זולה שאפשר לעשות למסות של אנשים באזורים אנדמיים באזור סוציו‪-‬‬ ‫אקונומי נמוך לקבלת תמונה כללית על האוכלוסיה אך אם רוצים לדעת את המצב העכשווי כדאי לעשות‬ ‫היסטולוגיה או ‪.rapid urease test‬‬ ‫‪ – Stool antigen .0‬בודקים את האנטיגן בצואה‪ ,‬כמעט ולא משתמשים בה‪.‬‬ ‫*נעשה את הבדיקה לנוכחות החיידק כמובן רק כאשר רואים דלקת בקיבה (גסטריטיס)‪ .‬אם אין תוצאה של הזיהום‬ ‫בחיידק לא לוקחים ביופסיה כי החיידק נמצא ברוב האוכלוסיה‪ ,‬לא כל חיידק עם טוקסינים מתאימים ולכן לא כל‬ ‫חיידק גורם לנזק‪ .‬אם יש גסטריטיס ומוצאים את החיידק נטפל‪.‬‬ ‫אפשרות נוספת לבדיקת החיידק הוא מבחן נשיפה‪ .‬בולעים פחמן מסומן שאחוז בחנקן‪ .‬אם יש חיידק ו‪ urease-‬הוא‬ ‫יפרק את הפחמן וה‪ CO2-‬נשאף החוצה‪ .‬אוספים את החומר הנשאף ושולחים אותו למעבדה כדי לבדוק אם יש פחמן‬ ‫מסומן ב‪.CO2-‬‬ ‫טיפול‪ :‬נהוג היום לתת טיפול משולש של שתי אנטיביוטיקות ותכשיר חוסם חומצה‪ .‬נותנים את הטיפול ‪ /1‬ימים עד‬ ‫שבועיים‪ .‬בד"כ נותנים ‪( amoxicillin‬מוקסיפן) או ‪ .)flagyl( metronidazole‬בנוסף נותנים גם ‪ clarithromycin‬ותרופה‬ ‫ממשפחת ה‪ .PPI-‬מצפים שהשילוב הזה יעבוד‪ .‬לא בודקים לרוב אם זה עזר או לא בארדיקצית החיידק אלא מסתכלים‬ ‫אם יש סימפטומים בהמשך‪ .‬אם האדם אסימפטומטי לא בודקים בכלל את הקיבה‪ .‬אם האדם ממשיך להיות‬ ‫סימפטומטי מחכים חודש מגמר הטיפול ואז עושים מבחן נשיפה‪ .‬יש אפשרות לטפל גם בטטרהציקלין‪furazolidone ,‬‬ ‫(אנטי‪-‬פרזיטי)‪( bismuth ,‬מדכא את צמיחת החיידק)‪ .‬משתמשים בטיפולים אלה כאשר הטיפול הראשוני נכשל‪.‬‬ ‫חוץ משתי אנטיביוטיקות נותנים תרופה חוסמת חומצה ‪ PPI -‬ובעבר השתמשו יותר גם ב‪ .H2 blockers-‬התכשיר נוגד‬ ‫החומצה גורם לירידה בהפרשת החומצה‪ ,‬משנה את ה‪ pH-‬בקיבה ומפריע לחיידק לצמוח ולהתרבות‪ .‬הוא משפר את‬ ‫התגובה האימונית ויוצר סביבת עבודה טובה לאנטיביוטיקה‪.‬‬

‫רוב המקרים של מחלה פפטית (עיכולית) בקיבה ובתריסריון מיוחסים לנוכחות החיידק ‪ H. pylori‬אך יש עוד‬ ‫אפשרויות‪ :‬תרופות‪ ,‬תסמונת של ‪ Zollinger Ellison‬וכו'‪ .‬ה‪ NSAIDs-‬מעכבים יצירת פרוסטגלנדינים שגורמם לעליית‬ ‫חום וגיוס תאי דלקת למקום פצוע‪ .‬דרך ‪ COX1‬יש הגנה על הקיבה‪ .‬כל תרופה שתפגע ב‪ COX1-‬כמו אספירין או כל‬ ‫תרופה שאינה סלקטיבית תגרום להפרעה ביצירת ה‪ Mucous-‬בקיבה ויכולה לפתח כיב עיכולי בקיבה‪ .‬יש תרופות‬ ‫נוספות שעושות נזק כולל כימותרפיה (כמו ‪ potassium-chloride ,)5-FU‬לטיפול בהיפוקלמיה‪ ,‬קוקאין‪ ,‬ביפוספונאטים‬ ‫לטיפול באוסטיאופורוזיס‪ .‬הם גורמים לכיבים בושט‪ ,‬קיבה ותריסריון‪.‬‬ ‫גם מחלות סיסטמיות יכולות לגרום להיווצרות כיבים‪ :‬מחלה ריאתית כרונית‪ ,‬מצב כללי של החולה‪ ,‬מחלת כבד‪,‬‬ ‫מחלת כליה‪ Cushing disease ,‬עם מצב היפרסטרודיאלי‪ ,hyperparathyroidism ,‬בעיות בעורקים הקורונארים‪,‬‬ ‫בעיות אמוציונאליות כי יש קשר בין המוח למע' העיכול ופקטורים גנטיים‪ .‬אין לטפל ב‪ H. pylori-‬סתם באוכלוסיה כי‬ ‫יתכנו סיבות רבות לכיב הפפטי‪ .‬אם יש סיפור של סרטן קיבה בגיל צעיר בקרוב משפחה מדרגה ראשונה צריך לבדוק‬ ‫נוכחות ל‪ H. pylori-‬גם בלי סימפטומים כי יש פקטורים גנטיים ברקע של החולה‪ .‬כדאי לבדוק את נוכחות החיידק‬ ‫במשפחה ולטפל אם החיידק נמצא במשהו‪.‬‬ ‫‪ :Zollinger Ellison syndrome‬גידולים של הלבלב שמפרישים גסטרין שגורם להפרשה מוגברת של חומצה‪ .‬יש‬ ‫‪ hypersecretion‬של חומצה בקיבה שיכול לגרום לכיב‪ .‬גידול הגסטרינומה יכול להימצא בכל אזור המשולש שבסיסו‬ ‫בחלק היורד של התריסריון וקודקודו בראש הלבלב‪ .‬התריסריון חובק את הלבלב‪ .‬בקיבה יש יותר ‪ carcinoids‬ולא‬ ‫גסטרינומות‪ .‬אפשר לשים ‪ US‬בקצה האנדוסקופ ולראות מה קורה בסביבת התריסריון כמו הלבלב‪ .‬העיגולים‬ ‫שמתקבלים ב‪ US-‬הם הגידול‪.‬‬ ‫הקשר בין גסטירונמה ל‪ - 3Ps( MEN1-‬פיאוכרומוציטומה‪ ,‬גידול בלבלב וגידול ב‪ .)pituatary-‬האם עדיף מצב של‬ ‫‪ sporadic gastrinoma‬כמו ב‪ ZES-‬או זה שקשור ל‪ ?MEN1-‬הגסטרינומה ב‪ ZES-‬היא לרוב ספוראדית וכשיש ‪MEN1‬‬ ‫יש פרה‪-‬דיספוזיציה גנטית (כרומוזום ‪ .)11q13‬כזה ספוראדי זה יותר בלבלב ו‪ MEN1-‬יותר בתרסריון‪ .‬בגידול‬ ‫ספוראדי יש בד"כ גידול אחד וב‪ MEN1-‬יש כמה גסטרינומות‪ .‬במקרה ספוראדי יש גסטרינומה אחת גודלה וב‪MEN1-‬‬ ‫יש הרבה גסטרינומות קטנות יותר‪ .‬ב‪ MEN1-‬הגסטירונמה היא פחות ממאירה עם ‪low metastatic potential‬‬ ‫וההישרדות גבוהה‪ .‬גסטרינומה ספוראדית אפשר לנתח ואין הסתמנויות באיברים אחרים אך זה יותר ממאיר‬ ‫וההישרדות קטנה יותר‪ .‬לסיכום‪ MEN1 ,‬היא תסמונת עם יותר צרות בגלל מעורבות של יותר איברים וכמה‬ ‫גסטרינומות (כירורגיה יותר קשה‪ ,‬לפעמים צריך להוציא את כל הלבלב ומפתחים סכרת) אך הוא פחות ממאיר‬ ‫מבחינת הגסטרינומה‪ .‬בגסטרינומה ספוראדית יש פחות מעורבות איברים אחרים אך הגידול ממאיר יותר‪.‬‬ ‫כיצד חושדים ב‪?ZES-‬‬ ‫‪ ‬יש הרבה כיבים ולא כיב אחד שמוסבר ע"י ‪.H. pylori‬‬ ‫‪ ‬יש שלשול כי ההפרשה ההורמונאלית גורמת לכך‬ ‫‪ ‬כשנותנים טיפול ל‪ H. pylori-‬וזה לא משפיע‪ ,‬צריך לתת ‪ PPI‬במינון מאוד גבוה כדי להפסיק את השפעת הגסטרין‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬לא מוצאים נוכחות של ‪.H. pylori‬‬ ‫‪nephrolithiasis ‬‬ ‫‪ ‬סיפור של היפרקלצמיה או כיבים במשפחה‬ ‫אבחנה של ‪ :ZES‬להפסיק את ה‪ PPI-‬ולבדוק את הגסרטין בדם‪ ,‬רמה מעל ‪ /111‬מחשידה לגסטרינומה כשאין אטרופיה‬ ‫בקיבה (כש‪ H. pylori-‬נמצא בקיבה הרבה שנים הוא גורם לאטרופיה בקיבה – אין בלוטות‪ ,‬אין הפרשת חומצה ולכן‬ ‫הגסטרין יעלה כדי להגביר את הפרשת החומצה)‪ ZES .‬ו‪ atrophic gastritis-‬הם שני מחלות שמסבירות כיב פפטי‪ .‬ב‪-‬‬

‫‪ ZES‬אין ‪ !astrophic gastritis‬אפשר להיכנס פנימה עם אנדוסקופ‪ ,‬לשאוב את החומצה ולבדוק את ה‪ .pH-‬ב‪ZES-‬‬ ‫יהיה ‪ pH‬נמוך בגלל הרבה הפרשת חומצה‪ ,‬ב‪ atrophic gastritis-‬ה‪ PH-‬יהיה גבוה בגלל פגיעה בהפרשת החומצה‪.‬‬ ‫‪ Secretin‬הוא הורמון לבלבי שאמור לדכא את הפרשת הגסטרין ולא עושה זאת בגסטרינומה כי הגידול לא משופע‬ ‫ממנו‪ .‬אפשר לעשות ‪ secretin test‬ולראות אם הסקרטין משפיע על הגסטרין‪ .‬אם אין השפעה זה סימן לגסטריונמה‪.‬‬ ‫אפשר לגלות את הגסטרינומה ב‪ US -‬מבחוץ (‪ US ,)percutaneous US‬מבפנים (‪,MRI ,angio ,CT ,)endoscopic US‬‬ ‫איזוטופים וכו'‪ .‬בד"כ הגסטריונמה נמצאת במשולש מהלבלב עד דופן התריסריון‪.‬‬ ‫כיצד כיב פפטי מסתמן? כיב פפטי בתריסריון גורם לתחושה של שריפה או מועקה באפיגסטריום‪ .‬כאשר מדובר בכיב‬ ‫בתריסריון הכאב יופיע שעתיים‪-‬שלוש אחרי האוכל (לוקח זמן לאוכל להגיע מהקיבה לתריסריון) ויוקל ע"י אכילה‬ ‫(האוכל עושה את המפגש של החומצה עם הפצע פחות כואב)‪ .‬הפצע יכול להעיר את החולה בלילה‪ .‬האוכל מרכך את‬ ‫המפגש עם הפצע ולכן האדם אוכל וגם עולה במשקל‪.‬‬ ‫יתכן כיב מהושט ועד התריסירון‪ .‬הכיב בקיבה גורם לאי נוחות באפיגרסטריום‪ ,‬כאב‪ ,‬שריפה ומועקה‪ .‬הכאב קורה‬ ‫מוקדם יותר בזמן האכילה‪ .‬בכיב קיבה המפגש עם האוכל הוא מהיר ולכן הכאב מופיע מיד עם האכילה‪ .‬כמו כן‪ ,‬כבר‬ ‫בשלב הצפאלי יש הפרשת חומצה (בעיקר כשאוכלים חלבונים) ולכן יש כאב מיידי‪ .‬בתריסריון הכאב מופיע רק אחרי‬ ‫שעתיים‪-‬שלוש כי יש עיתוי מאוחר יותר של מפגש החומצה עם הפצע‪ .‬גם הכיב הפפטי בקיבה מעיר את האדם באמצע‬ ‫הלילה‪ .‬בגלל שהכאב הוא מיידי החולה נוטה פחות לאכול ויורד במשקל‪ .‬יש ניסיון לעשות הפרדה בין כיב קיבה לכיב‬ ‫תריסריון אך הדברים לא חקוקים בסלע‪ .‬אי אפשר להישען על הסימפטומים להפרדה‪.‬‬ ‫‪ :Gastroscopy‬האנדוסקופ הוא הצינור שבקצהו סיב אופטי מאיר והוא מחובר לוידאיו כך שאפשר לראות מה קורה‬ ‫בפנים‪ .‬יש ‪ navigation‬עם גלגלים להזזת האנדוסקופ‪ ,‬ניתן לקדם את הצינור פנימה ולראות מה קורה‪ .‬בתריסריון‬ ‫אפשר לראות כיבים‪ ,‬לפעמים יש יותר מכיב אחד (‪ .)kissing ulcers‬הרבה מהכיבים בתריסריון קשורים ל‪H. pylori-‬‬ ‫ואם מוצאים אותו צריך לטפל בהתאמה‪ .‬באנדוסקופ בקיבה הכיב נראה כמו מכתש עם תפליט פיברין עליו‪ ,‬אפשר‬ ‫לראות בו גם דלקת ואפילו ‪ ,erythema‬פיברין באמצע‪ ,‬התכייבות עם אודם מסביב‪ .‬זו יכולה להיות דלקת ואפילו‬ ‫הסננה גידולית (לימפומה יכולה להראות כך)‪ .‬כדי לדעת מה התהליך צריך לקחת ביופסיה ולהסתכל ברמה‬ ‫המיקרוסקופית‪.‬‬ ‫סיבוכים של כיב פפטי‪:‬‬ ‫‪ ‬דימום – דמם חריף או כרוני‪ .‬דמם חריף יכול להתבטא ע"י ‪( melena‬צואה שחורה עם דם שעבר עיכול)‪,‬‬ ‫‪( hematemesis‬הקאה דמית) ו‪( coffee ground-‬אם הדם בקיבה שוקע כמה שעות הוא הופך מאדום לשחור‪ ,‬אם‬ ‫האדם מקיא גרגירים שחורים זה סימן לדימום שלא קרה הרגע)‪ .‬אם אדם דימם המון ממע' העיכול העליונה (לא‬ ‫קורה הרבה) זהו מצב חירום והדימום מצליח לנסוע עד למטה לא בצורת ‪ melena‬אלא ‪=( hematochesia‬צואה‬ ‫דמית)‪ .‬בד"כ צואה דמית היא ממע' העיכול התחתונה אך זה יכול לקרות גם מלמעלה בדימום מסיבי‪ .‬זה מצב‬ ‫חירום כי האדם מדמם המון וההמוגלובין יורד בדרסטיות‪ ,‬יש מצוקה נוראית מבחינה היפוולמית‪ .‬כשלא מזהים‬ ‫מקרים אלה האנשים ימותו‪.‬‬ ‫‪ ‬פרפורציה ‪ -‬הכיב יכול לחרר את כל הדופן ולגרום להינקבות‪ .‬האדם יגיע עם בטן חריפה ואוויר בבטן‪.‬‬ ‫‪ ‬פנטרציה – התריסריון נמצא ליד איברים סמוכים כולל הלבלב‪ ,‬הכיב יכול לחדור לרקמת הלבלב ולעשות דלקת‬ ‫בלבלב‪.‬‬ ‫‪ ‬אובסטרוקציה ‪ -‬אם הכיב נמצא במקום שחשוב לתנועה במע' העיכול‪ ,‬כיב בצקתי יכול לגורם לחסימה‪ .‬זה נקרא‬ ‫‪ .gastric outlet obstruction‬כשמכניסים זונדה הקיבה מלאה במים כי ה‪ pylorus-‬סגור‪.‬‬ ‫‪ :Gastroparesis‬שיתוק של תנועת הקיבה‪ .‬האנשים האלה סובלים מבעיית תנועתיות (‪ .)motility disorder‬זה קורה‬ ‫בעיקר בחולי סכרת כי יש בעיה נוירונאלית שבא לידי ביטוי גם במע' העיכול‪ .‬הקיבה משותקת והם שבעים מוקדם‬

‫מאוד כי כל מה שהם מכניסים לא עובר הלאה במע' העיכול‪ .‬יש בחילה‪ ,‬נפיחות בבטן (‪ ,)bloating‬לפעמים יש גם‬ ‫כאבים‪ .‬הבעיה לא אנטומית בדופן אלא פיזיולוגית בתנועה‪.‬‬ ‫‪ :Bezoar‬בקיבה המנותחת יש גוש נוראי של תוכן קיבה שישב בה הרבה מאוד זמן‪ .‬ה‪ bezoar-‬יכול להתקדם מהקיבה‬ ‫למעי הדק‪ .‬ה‪ bezoar-‬הוא אוסף של דברים שנאספו ביחד ולא עוברים הלאה ולכן צריך להוציא אותפם בניתוח‪ .‬ה‪-‬‬ ‫‪ bezoar‬יכול להיות פירות‪ ,‬שערות‪ ,‬תרופות‪ ,‬פורמולות מזון של ילדים וכו'‪ .‬הרבה פעמים זה קשור לניתוח קודם‬ ‫בקיבה כי אז פוגעים ב‪ vagus nerve-‬ובתנועתיות של הקיבה‪ ,‬יש סטאזיס והצטברות של ‪ .bezoars‬זה נפוץ‬ ‫בסכרתיים‪ ,‬אנזים עם ‪ chronic renal failure‬ובחולים עם ‪.gastroparesis‬‬ ‫הדמיה‪ :‬ישנה קפסולה בשם ‪ Pillcam‬שמכילה מצלמות‪ ,‬משדר מיוחד ומקלט‪ .‬שמים את האלקטרודות על הבטן‬ ‫והקפסולה משדרת לאלקטרודות‪ .‬המקלט עושה מכל הצילומים סרט‪ .‬הקפסולה עם אלומת אור שמאירה ומסתכלת‬ ‫במעיים‪ ,‬היא מצלמת ומעבירה את המידע הלאה‪ .‬את המקלט לאחר מכן מחברים לקונסולה מיוחדת ושמים את הסרט‬ ‫במחשב‪ .‬אפשר לרוץ אחורה וקדימה בסרט‪ ,‬לעצור תמונות‪ .‬הקפסולה מתוכננת כך שהיא יכולה לצלם גם את הושט‬ ‫אפילו שהוא עובד מהר מאוד‪ .‬בד"כ משתמשים בקפסולה למעי הדק ויש קפסולה שהותאמה לקולון במקום‬ ‫קולונוסקופיה אך היא עדיין בפיתוח (היא עדיין לא רואה את כל הממצאים בצורה טובה)‪.‬‬ ‫אנדוסקופיה עדיין שיטה שמשתמשים בה הרבה‪ .‬לא משתמשים בה רק למציאת כיבים‪ ,‬דלקת וגידולים אלא גם‬ ‫משתמשים בזה לטיפול כמו עצירת דימום‪ .‬יש קליפים מיוחדים ודרך האנדוסקופ אפשר לשים קליפ על האזור המדמם‬ ‫ולסגור אותו‪ .‬אפשר בעזרת האנדוסקופ גם לצרוב (ע"י ארגון) את הרקמה‪ .‬יש הרבה סיבות לדימום ממע' העיכול‬ ‫העליונה החל מכיבים דרך קרעים‪ ,‬נגעים וסקולאריים (כמו כלי דם קטן שבולט לקיבה)‪ ,‬כלי דם כמו אקטזיות‪ ,‬דליות‪,‬‬ ‫דלקות וגידולים‪ .‬אקטזיה היא נים דם שנראה כמו קריש ואפשר לשרוף אותו‪ .‬האנדוסקופיה יכולה לשמש גם ללקיחת‬ ‫ביופסיה‪ .‬אפשר לחתוך פוליפ עם גידול‪ .‬שמים רשת מסביב לפוליפ‪ ,‬חותכים את הגידול ואם יש דימום שמים קליפ‪.‬‬ ‫הרשת אוספת את הפוליפ כדי להביא אותו לביופסיה‪ .‬בד"כ פוליפים בקיבה בניגוד לקולון הם שפירים‪ .‬אם יש פוליפ‬ ‫גדול מאוד או שיודעים שהוא לא היפרפלסטי (לקחנו ביופסיה מקודם) ורוצים להוציא אותו אפשר לחתוך את הבסיס‬ ‫ולקחת אותו לביופסיה‪.‬‬ ‫כיבים שונים‪ :‬יש כיב עם כלי דם ואז אמורים לטפל בזה‪ .‬אפשר להזריק אדרנלין‪ ,‬לשרוף אותו עם ה‪ biopter-‬או לשים‬ ‫עליו קליפ‪ .‬תמונה של כיבים יותר מפושטים כתוצאה מתרופות או נזק מחומר טוקסי אחר‪ .‬יש אפשרות שהקיבה‬ ‫תדמם בגלל ‪ )telangiectasia=( angioectasias‬זו רירית לא תקינה המכילה כלי דם משגשגים‪ .‬אפשר לשרוף את ה‪-‬‬ ‫‪ angioectasia‬הזאת‪ Angioectasias .‬יכולות להופיע בהפה‪ ,‬ושט‪ ,‬קיבה ומעי דק‪ .‬אפשר להסתכל על השפתיים‬ ‫הפנימיות ולזהות אותם‪ .‬אם יש דימום אפשר לשרוף את האנגיואקזיות‪.‬‬ ‫יישומים נוספים של גסטרוסקופיות‪ –)percutaneous endoscopic gastrostomy( PEG :‬יש פיסטולה קטנה מדופן‬ ‫הבטן אל הקיבה‪ ,‬משחילים צינורית אל הקיבה דרך העור ומקבעים אותה בבלון‪ .‬עושים זאת בד"כ לצורך הזנה‪ .‬ה‪life -‬‬ ‫‪ expectancy‬מצדיק לשים את ה‪ .PEG-‬לא שמים ‪ PEG‬בחולה שזה לא יעזור הרבה כי יש סיבוכים‪ .‬אפשר דרך ה‪PEG -‬‬ ‫לקבל אוכל לאורך זמן‪ .‬נותנים את ה‪ PEG-‬לפגועי ראש‪ ,‬אחרי שבץ עם דיספאגיה (לא יכולים לבלוע כי הספינקטר‬ ‫העליון לא פועל)‪ .‬נותנים את ה‪ PEG-‬עד שהחולים מבריאים‪.‬‬ ‫‪ :Gastric tumors‬כל כיב קיבה (לא בתריסריון) חשוד לממאירות עד שלא הוכח אחרת! כיב קיבה אינו משהו בנאלי‪,‬‬ ‫בד"כ הכיבים נמצאים בתריסריון ואם יש כיב קיבה צריך להמשיך לבדוק את החולה ולא לעזוב אותו כמו בכיב עם‬ ‫בתריסריון‪ .‬צריך לקחת ביופסיות עד שמשוכנעים שהכיב לא קשור לגידול כי הרבה פעמים הוא כן קשור לגידול‪.‬‬ ‫יש שני סוגים היסטולוגיים של סרטן קיבה‪ – diffused form )/ :‬פרוגנוזה גרועה יותר‪ ,‬קשור לגנטיקה וגיל צעיר‪.‬‬ ‫הגידול חסר התמיינות לצורה בלוטית ‪ – intestinal form )2‬קשור לגורמים סביבתיים כמו דיאטה‪ .‬בצורה זו נוצרים‬ ‫מבנים גלנדולאריים הדומים לרירית המעי‪ .‬רוב החולים שחולים בסרטן הקיבה הם בגיל מבוגר‪ ,‬בעשור השישי‪-‬שביעי‬

‫לחיים‪ .‬כשמשהו בגיל צעיר לוקה בסרטן קיבה זה יותר קשור לגנטיקה‪ ,‬לסוג דם ‪ A‬ולסוג הדיפוזי‪ .‬הגידול יכול להיות‬ ‫בכל מקום בקיבה‪ .‬הגידולים נפוצים יותר בגברים ובארצות כמו סין ויפן‬ ‫גורמי סיכון‪ :‬רקע משפחתי וגורמים סביבתיים – ‪( H. pylori‬ככל שהמעמד הסוציו‪-‬אקונומי נמוך יותר יש הדבקה בגיל‬ ‫צעיר יותר)‪ ,‬תזונה – מזונות מאוד מלוחים עם ניטראטים‪ ,‬מזונות מעושנים עם סויה‪ ,‬דגים ובשר שתולים לייבוש‪ .‬זה‬ ‫קשור לעישון ויש הטוענים שיש גורמים מגנים מפני סרטן קיבה – פירות וירקות‪ ,‬ויטמין ‪ C‬ואספירין (מונעת‬ ‫פרוליפרציה של תאי גידול)‪.‬‬ ‫יש לסרטן קיבה פקטורים שהם פרה‪-‬מליגניים‪ :‬אטרופיה‪ ,‬מטהפלזיה שהיא השלב הבא‪ ,‬דיספלזיה (שלב לפני‬ ‫הקרצינומה)‪ ,‬פוליפים‪( post-gastrectomy ,‬גורם לשינויים בהורמונים ובחומצה) וכיבים‪ .‬כל כיב קיבה כזכור חשוד‬ ‫לממאירות‪ .‬פתולוגיה‪ :‬יש אטרופיה‪ ,‬מטהפלזיה‪ ,‬דיספלזיה וגידול‪ .‬אם תופסים את התהליך מוקדם אפשר למנוע את‬ ‫ההשתלשלות‪.‬‬ ‫לרוב מגלים את סרטן הקיבה המאוחר מדי‪ .‬עד שיש התפתחות של סימפטומים (ירידה במשקל‪ melena ,‬וכאב בטן)‬ ‫הגידול לרוב כבר חודר ואפילו גרורתי‪ .‬בסרטן קיבה החולה יכול להגיע בכלל עם ‪ paraneoplastic syndrome‬כמו‬ ‫‪ ,thrombophlebitis‬תסמונת נפרוטית בכליה‪ DIC ,neuropathy ,‬וכו'‪ .‬אלו סימפטומים שלא קשורים לקיבה בכלל‪.‬‬ ‫החולה יכול להופיע עם בעיות בעור‪ :‬באקסילה מופיעים כתמים שחורים (‪ ,)acanthosis nigricans‬יש ‪seborrheic‬‬ ‫‪ dermatosis‬כלומר דלקת עורית באזורים העשירים ב‪ ,)senile warts( sebaceous glands-‬מתחיל גרד (‪)pruritis‬‬ ‫שהוא ‪.sign of Leser-Trelat‬‬ ‫גילוי הסרטן‪ :‬אפשר לצלם את הקיבה או להסתכל פנימה ישירות בעזרת אנדוסקופ‪ .‬מעדיפים את השיטה‬ ‫האנדוסקופית כי היא מאפשרת לקחת ביופסיה‪ .‬בעבר היו מתבססים מאוד על צילומי רנטגן בעזרת ‪ .barium‬הוא היה‬ ‫מראה את האזור החסר (שחור) שהוא מקום הגידול‪.‬‬ ‫יש שלבים בהתפתחות של סרטן‪ :‬יש ‪ TMN staging‬לפי ‪ .tissue, nodes, metastasis‬ככל שחודרים את הדופן ה‪T-‬‬ ‫מתקדם‪ .‬אפשר לראות את הגידול ב‪ US-‬אנדוסקופי ולעושת ‪.staging‬‬ ‫סרטן הקיבה הוא סרטן שעולים עליו מאוחר מדי‪ .‬ביפן איפה שיש הרבה סרטן קיבה עשו תוכניות סקר לאוכלוסיה‪.‬‬ ‫בודקים אנשים באקראיות כמו שעושים ‪ colonoscopy screening‬בארץ‪ .‬כאשר האדנוקרצינומה בקיבה היא‬ ‫מטסטטית יכולים להופיע בלוטות בטבור (‪ )sister Mary joseph’s lymph nodes‬והם מעידים על סרטן קיבה‪ .‬יכול‬ ‫להופיע גידול בשחלה (‪ )Krukenberg’s tumor‬שאינו בכלל הבעיה הראשונית אלא גרורה מהקיבה‪ .‬יכולה להופיע מסה‬ ‫פארה‪-‬רקטלית כגרורה מהקיבה (‪ .)shelf of Blumer‬יכולה להופיע ‪Virchow’s ( supra-clavicular lymph node‬‬ ‫‪ )node‬והיא נורא בעייתית‪ ,‬היא גרורה מהקיבה‪ .‬הגידול יכול להיות מטסטטי לכבד‪ ,‬ריאה‪ ,‬פריטונאום‪ ,‬לשד העצם‬ ‫והרבה מקומות נוספים‪.‬‬ ‫מחלות לבלב ודרכי המרה‬ ‫ד"ר יעל קופלמן‬ ‫הלבלב היא בלוטת הפרשה אנדוקרינית ואקסוקרינית שנמצאת בסמוך לקיבה ולכלי הדם הגדולים‪ .‬ראש הלבלב הוא‬ ‫בסמוך לתריסריון וגוף הלבלב סמוך לקיבה‪ .‬זנב הלבלב נמשך עד אזור המפגש בין הכליה השמאלית לטחול‪ .‬ה‪-‬‬ ‫‪ gastroduedenal artery‬יוצא מה‪ celiac trunk-‬ומתפצל ל‪ pancreaticoduodenal artery-‬המספק את הלבלב‪ .‬יש‬ ‫נוכחות של כלי דם גדולים ליד הלבלב ולכן אם יש גידולים בלבלב אחת הבעיות היא חדירה לכלי הדם הגדולים בראש‬ ‫וצוואר הלבלב‪ .‬החולה נהייה בעייתי יותר כי אי אפשר לנתח אזורים אלה‪ .‬חדירת הגידול לכלי דם אומרת שיש גרורות‬ ‫של הגידול ואי אפשר לחתוך את הכלים‪.‬‬

‫יש בקרה וגאלית ליחידות המפרישות‪ :‬גם לאיי ‪ Langerhans‬וגם לתאים המפרישים אקסוקרינית ‪.‬‬ ‫ללבלב יש שני חלקים בהתפתחות האמבריונאלית‪ :‬דורסאלי וונטראלי והם נמצאים בשני צידי התריסריון בעובר‪ .‬הם‬ ‫מתמזגים ללבלב שלם בשבוע השמיני‪ .‬אם אין חיבור תקין תהיה מחלה‪ .‬הלבלב וצינור המרה (‪)common bile duct‬‬ ‫נפגשים בנורמה בחלק השני היורד של התריסריון‪ .‬הם נפגשים ב‪ papilla of Vater-‬בו נמצא ה‪ sphincter-‬ע"ש ‪.Oddi‬‬ ‫מצבים פתולוגיים‪:‬‬ ‫‪ ‬שתי צינורות שמנקזים את הלבלב‪ ,‬אחד מנקז את ה‪ ventral pancreas-‬והשני מנקז את ה‪.dorsal pancrease-‬‬ ‫באופן תקין צריך להיות איחוי של צינורות אלה‪.‬‬ ‫‪ ‬צינור המרה לא מגיע לתריסריון אלא לצינור המנקז של הלבלב‪.‬‬ ‫‪ ‬הצינור המנקז של הלבלב חובק (כמו לאסו) על התריסריון ולכן יש חסימה‪.‬‬ ‫צינור המרה וצינור הלבלב מגיעים לפפילה ולכל אחד יש ספינקטר של עצמו וספינקטר משותף ע"ש ‪.Oddi‬‬ ‫יש הפרשה אנדוקרנית של גלוקגון‪ ,‬אינסולין‪ ,‬סומטוסטטין‪ pancreatic polypeptide ,‬ו‪ .amylin-‬יש הפרשה‬ ‫אקסוקרינית של מים‪ ,‬ביקרבונאט ואנזימים‪ .‬היחידה האקסוקרינית בנויה מצינור המפריש מים וביקרבונאט ואצינוס‬ ‫עם תאים המפרישים אנזימים ו‪ .proenzymes-‬יש אנזימים שמשתתפים בפירוק המזון ומרכיבים אחרים‪ .‬באיי‬ ‫לנגרהאנס נמצאים תאים המפרישים את ההורמונים‪.‬‬ ‫דלקת של הלבלב‪ :‬יכולה להיות חריפה או כרונית‪ .‬הדלקת החריפה קשורה בבצקת‪ ,‬הפרשה מקומית של אנזימים‬ ‫שמעכלים את רקמת הלבלב ויצירת ציסטות‪ .‬זה בא לידי ביטוי בכאבי בטן אפיגסטריים (קורה גם בכיב פפטי ולכן יכול‬ ‫לבלבל)‪ .‬יש עליה באנזימי הלבלב‪ .‬עמילאז יכול לעלות גם כשכיב פטי עושה פנטרציה ללבלב ולכן יתכן שיש כיב והוא‬ ‫מחקה בצורה טובה דלקת של הלבלב‪ .‬ברוב המקרים המחלה הזו עוברת לבד בלי טיפול מסויים אך יש ספקטרום גדול‬ ‫ל‪ acute pancreatitis-‬ויכולה להיות גם תמותה תוך זמן קצר‪ .‬דלקת כרונית קשורה לתאי דלקת אחרים של ‪chronic‬‬ ‫‪ .inflammation‬היא מתפתחת לאט לאי ספיקה אנדוקרינית ואקסוקרינית של הלבלב‪ .‬יש כאב בטן כרוני ולא התקפי‪.‬‬ ‫בדלקת חריפה הכאב הוא בעל משך קצר‪ ,‬נמשך כמה שעות וכאן הכאב הוא תמידי‪.‬‬ ‫‪ :Acute pancreatitis‬יש תהליך דלקתי בלבלב עם עליה של עמילאזות וליפאזות‪ ,‬בד"כ פי ‪ 6‬מהנורמה לפחות‪ .‬התהליך‬ ‫כולל בצקת‪ ,‬תאי דלקת‪ ,‬נמק שומני בלבלב עד כדי דימום‪ .‬הלבלב יכול ממש לדלוף דם (‪.)hemorrhagic pancreatitis‬‬ ‫החומרה הקלינית של החולה תלויה במה שקורה בלבלב‪ .‬יש ‪( insult‬טריגר) הגורם להפרשת אנזימים מהלבלב עצמו‪,‬‬ ‫הם מעכלים את הלבלב ויש איסכמיה‪ ,‬הפרשת מדיאטורים של דלקת‪ .‬מרכיבי הדלקת מופרשים למחזור הדם‬ ‫ומשפיעים על כל הגוף כמו הכליות והמעיים‪ .‬זהו מצב טוקסי עם כשלון רב מערכתי‪.‬‬ ‫מהו ה‪ insult-‬שגורם לדלקת החריפה? לרוב זה קורה בעולם המערבי מאלכוהול ואבני מרה‪ .‬אם אין שני גורמים אלה‬ ‫נברר את הגורמים האחרים האפשריים‪ .‬יש יחס חיובי וישר בין צריכת האלכוהול לבין הסיכון לפיתוח דלקת חריפה‬ ‫בלבלב‪ .‬האבנים יושבות בד"כ בכיס מרה ונוצרות מחוסר מאזן בהרכב המרה‪..‬הן יכולות לעבור דרך ה‪ cystic duct-‬אל‬ ‫צינור המרה המשותף עד קצהו‪ .‬כשהן מגיעות לקצה הן מציקות לצינור הפנקריאטי ומשפיעות על מה שקורה בלבלב‪.‬‬ ‫יש שתי תיאוריות‪:‬‬ ‫‪ ./‬המרה בעצמה נכנסת לתוך הצינור הפנקריאטי בגלל החסימה (לא יכולה להמשיך לדואדנום) והיא טוקסית בלבלב‪.‬‬ ‫היא יוצרת בו דלקת וכתוצאה מכך יש תהליך שמאיץ את עצמו לשפיכה של אנזימי לבלב‪.‬‬ ‫‪ .2‬החסימה לוחצת על הצינור של הלבלב וסותמת אותו ולכן הוא לא מסוגל להוציא את החומרים האנזימטיים‬ ‫החוצה והם מתחילים לדלוף אל הרקמה ולהשפיע עליה‪.‬‬

‫מתי יש סיכוי שאבנים יגרמו לדלקת בלבלב? אבנים קטנות שיצליחו לעבור בצנרת‪ ,‬אבנים מרובות וצינור רחב‪ .‬יש‬ ‫שיטות לאבחן אבנים החל מ‪ ,US ,CT-‬הדמיה ב‪ MRI-‬שנקראת ‪ MRCP‬ב‪ . biliary tree-‬בכיס המרה אפשר לראות‬ ‫מראה בוצי שהוא האבנים‪.‬‬ ‫כיצד אפשר להוציא את האבנים מהצנרת? אפשר להיכנס בשיטת אנדוסקופיה לספינקטר ע"ש ‪ ,Oddi‬לחתוך את‬ ‫הפפילה ולהוציא את האבן‪ .‬נעשה את האנדוסקופיה כשהאנשים מאוד חולים ויודעים שיש אבן בצינור‪ .‬הפציינטים גם‬ ‫כך חולים ואם נוגיעם באזור זה יכול להחמיר את המצב‪ .‬כיצד מגלים את האבנים? נכנסים באנדוסקופיה‪ ,‬מזריקים‬ ‫חומר ניגוד ומצלמים‪ .‬עושים ‪ )endoscopic retrograde cholangiopancreatography( ERCP‬רק אם חייבים‪ ,‬לרוב‬ ‫עושים זאת כדי לעשות מניפולציה על צינור המרה (להוציא אבנים‪ ,‬לקחת ביופסיות‪ ,‬להרחיב ולשים סטנטים)‪ .‬ה‪-‬‬ ‫‪ ERCP‬עושה דלקת בלבלב ב‪ 2%-‬מהפרוצדורות והאנשים יכולים להיות מאוד חולים כתוצאה מנזק אייטרוגני‪.‬‬ ‫למי יהיה סיבוך של ‪ ?ERCP pancreatitis‬לרוב בנשים צעירות עם צינור דק או ‪ dysfunction‬של ה‪. Oddi sphincter-‬‬ ‫יש ספאזם חזק וזה עושה מין חסימה‪ .‬יש גם יותר פנקריאטיטיס באנשים שלא צהובים‪ .‬ככל שעושים את הבדיקה‬ ‫לאנשים בלי אינדיקציה (צעירים‪ ,‬הצינור דקיק ועדין‪ ,‬לא צהובים) הסיכון לסיבוך של דלקת לבלב עולה‪ .‬תוך כדי‬ ‫פעולה יש סיכון אם קשה לצנתר את האזור‪ ,‬אם מזריקים הרבה חומר ניגוד‪ ,‬אם עושים חיתוך באזור וכו'‪ .‬כל אלה‬ ‫מעלים את הסיכון ל‪.ERCP pancreatitis-‬‬ ‫אפשר לדעת אם הספינקטר בספאזם‪ .‬שמים מנומטר שבודק לחצים ורואים שיש בו לחץ גבוה מעל ‪ 01‬מ"מ כספית‪ .‬לא‬ ‫עושים את ה‪ manometry-‬כי זה מסובך ודורש הרבה ציוד‪ .‬לפעמים קובעים שיש ‪ sphincter dysfunction‬בגלל כל‬ ‫הנתונים מסביב ופשוט חותכים אותו‪.‬‬ ‫‪ :Pancreas divisium‬בשלב האמבריונאלי צינורות הלבלב צריכים להתמזג לצינור אחד ואם זה לא קורה יש שתי‬ ‫צינורות בלבלב (ונטרלאי המתנקז ל‪ major papilla-‬ודורסאלי המתנקז ל‪ .)minor papilla-‬בעובר‪ ,‬רוב הפרשת הלבלב‬ ‫מנוקזת ע"י ה‪ dorsal duct-‬ואילו בבוגר ‪ 01%‬מההפרשה מנוקזת ע"י ה‪ .ventral duct-‬כשאין חיבור של הצינורות‬ ‫עיקר ההפרשה נשארת דרך ה‪ dorstal duct-‬אך ה‪ minor papilla-‬לא מספיק רחבה כדי לאפשר יציאה רבה ולכן לא‬ ‫מצליחים לנקז החוצה אנזימים והם עושים דלקת‪ .‬זה קורה ב‪ /1%-‬מהאוכלוסיה בערך‪ .‬אפשר לצנתר את הלבלב‬ ‫ולפתוח את ה‪ minor sphincter-‬ואפילו לשים שם סטנט‪ .‬אפשר לשים צינור פלסטיק קטן שמאפשר זרימה חופשית‪.‬‬ ‫כך מרגיעים את הלבלב מהפרשה אנזימטית מוגברת‪.‬‬ ‫אם אין אבנים ואלכוהול יש סיבות אחרות פחות שכיחות כמו מחלות אוטואימוניות‪ .‬יש מחלה אוטואימונית שתוקפת‬ ‫במיוחד את הלבלב‪ ,‬זה בד"כ קשור ל‪ IgG4-‬בדם שהוא גבוה‪ .‬הטיפול כאן הוא בסטרואידים‪ .‬שווה להוכיח שהדלקת‬ ‫נובעת ממחלה אוטואימונית כי יש טיפול‪ .‬אפשרות נוספת היא רמה גבוהה של טריגליצרידים שיכולים לעשות אפקט‬ ‫טוקסי על הלבלב במיוחד אם האנשים לוקחים תרופות נוספות‪ .‬כשיש תרופה‪+‬טריגליצרידים מעל ‪ /111‬יש דלקת‬ ‫בלבלב‪ .‬כשיש היווצרות של דלקת צריך בין השאר לחפש גם טריגליצרידים בדם לאבחנה מבדלת‪.‬‬ ‫סימנים לדלקת אקוטית בלבלב‪ :‬כאבי בטן‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬חום נמוך והתנגדות כשלוחצים על הבטן‪.‬‬ ‫אנזימים בדלקת חריפה‪ :‬העמילאז עולה מהר ויורד מהר‪ 20 ,‬שעות אחרי התחלת הכאב בבדיקת דם כבר אין עמילאז‪.‬‬ ‫לכן‪ ,‬כדאי לבדוק את הליפאז שעולה מהר ויורד לאט‪ .‬אם חושדים בפנקריאטיטיס חריפה הליפאז יותר רגיש וספציפי‬ ‫מעמילאז‪ .‬יש אבחנה מבדלת של עמילאז גבוה כמו דלקות בבטן החל מכיס מרה מודלק עד לכיב פפטי‪ ,‬דלקת בצנרת‬ ‫של המרה‪ ,‬אבן בכליה‪ ,‬חסימת מעיים‪ ,‬הריון אקטופי וכו'‪ .‬כל התהליכים האלה עושים עמילזמיה ולכן זה לא ספציפי‪.‬‬ ‫רוב המקרים של דלקת לבלב הם קלים‪ .‬תוך כמה ימים יש התייצבות וזה חולף‪ .‬יש אנשים שאצלם הדלקת הולכת‬ ‫ונעשית פטאלית (‪ )severe‬עד כדי מוות‪ .‬כיצד יודעים מה הפרוגנוזה של דלקת אקוטית בלבלב? צריך לעשות הערכה‬ ‫פרוגנוסטית לחולה‪:‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫הערכה ליד מיטת החולה‪ :‬איך נראה החולה‪ ,‬לחץ דם וכו'‪.‬‬ ‫‪ Scoring systems‬שהם נקודות שנותנים למדדים שונים‪.‬‬ ‫מדדים בסרום שלא כ"כ משתמשים בהם‬ ‫‪CT‬‬

‫סימנים פרוגנוסטיים רעים שנראים על יד מיטת החולה‪ :‬טכיקרדיה עם לחץ דם נמוך‪ ,‬נשימה מהירה וחמצן נמוך‪,‬‬ ‫‪ hemoconcentration‬בםד (=המטורקריט גבוה)‪ ,‬אין מספיק נוזלים שבורחים לכלי הדם ולכן אין שתן (=מאזן נוזלים‬ ‫שלילי) וגם לאחר מתן מים זה נשאר כך‪ ,‬אנצפלופתיה‪ .‬אלו מדדים פרוגנוסטיים רק בהסתכלות על החולה‪Grey .‬‬ ‫‪ – turner sign‬כשכלי דם נפגעים בגלל הלבלב המודלק זולג דם והוא יכול ליצור סימן בעור‪.‬‬ ‫‪ Ranson’s criteria‬להערכת חומרת הדלקת‪ :‬יש מדדים בקבלה ומדדים אחרי ‪ 08‬שעות‪ .‬יש שתי נקודות זמן בהם‬ ‫רואים את מגמת הדלקת‪ .‬מדדים פרוגנוסטיים בזמן הקבלה – גיל מבוגר מעל ‪ ,22‬לויקוציטוזיס בדם‪ ,‬סוכר גבוה‪LDH ,‬‬ ‫ו‪ AST-‬גבוהים‪ .‬לאחר טיפול שמרני ומנוחה עושים שוב בדיקה‪ .‬אם יש מדדים נוספים יש פרוגנוזה לא טובה‪ .‬מדדים‬ ‫פרוגנוסטיים רעים לאחר ‪ 08‬שעות‪ :‬המטוקריט שיורד‪ BUN ,‬עולה (הכליות לא עובדות טוב ולכן יש אוליגוריה ורמת‬ ‫אוריאה גבוהה)‪ ,‬הסידן יורד כי יש קלציפיקציה של הלבלב‪ ,‬החמצן מתחת ל‪ 31-‬מ"מ כספית‪ ,‬חמצת מטבולית ו‪-‬‬ ‫‪ .negative fluid balance‬נותנים נוזלים לכלי הדם והם נעלמים לחלל הבטן ולדלקת‪ Ranson’s criteria .‬נותן נקודות‬ ‫על כל פרמטר‪ .‬ככל שיש יותר נקודות התמותה עולה‪.‬‬ ‫גם ב‪ CT-‬אפשר לעשות ‪ severity image‬ולתת ניקוד‪ .‬הגדלת לבלב היא נקודה אחת‪ ,‬דלקת מסביב ללבלב היא ‪2‬‬ ‫נקודות‪ ,‬קולקציה נוזלית נותנת ‪ 6‬נקודות‪ ,‬יש מדדים נוספים כמו הרבה קולקציות של נוזלים ונקרוזיס באחוזים שונים‬ ‫של הלבלב‪ .‬ככל שניקוד ה‪ CT-‬עולה התמותה עולה‪ .‬ב‪ CT-‬אפשר לראות את הקולקציות של הנוזלים‪ .‬הלבלב נשאר עם‬ ‫רקמה מעטה ביותר‪ .‬הקולצקיות הנוזליות בד"כ מסתדרות לבד אך הן יכולות גם להזדהם עם זיהום חיידקי ואז המצב‬ ‫מסתבך‪ .‬הנוזל מוקף בשכבה דקה של פיברין‪ .‬הנוזל נמצא מסביב ללבלב אך לא מתארגן‪.‬‬ ‫כשמגיע חולה למיון יש כאלה שאומרים שצריך לעשות ‪ CT‬כי לא יודעים מה יהיה אותו‪ .‬ביום הראשון צריך לדעת מה‬ ‫הולך עם הלבלב כי אם המצב יחמיר והלבלב יהיה נקרוטי יהיה מדד להשתלשלות העניינים‪ .‬אם המצב מחמיר כל‬ ‫הלבלב נעשה גוש אחד של נמק‪.‬‬ ‫יש אפקטים מאוחרים לדלקת בלבלב אחרי שבועות עד חודש של ‪ .fluid collections‬יכול להיות נקרוזיס של הרקמה‬ ‫שהיא קרקע לחיידקים‪ .‬זה עושה השפעה על כל הגוף עם ‪ .multiple organ failure‬החיידקים מהאזור הנמקי‬ ‫מתפשטים בגוף ומסכנים את כולו‪ .‬תתכן יצירת אבצס מקומי (נוזל זיהומי) או ‪( pseudocysts‬תוכן נוזלי נקי בלי‬ ‫חיידקים)‪ .‬אם יש קולקציה של מים ליד הלבלב ולחולה יש חום צריך לדעת אם יש שם חיידקים כי במקרה כזה צריך‬ ‫לתת אנטיביוטיקה‪ .‬בעזרת ‪ US‬או ‪ CT‬עושים ביופסיה‪ ,‬לוקחים נוזל וצובעים את המשטח כדי שיהיה אפשר לרואת את‬ ‫החיידקים‪ .‬מכוונים את הטיפול ע"פ הסיבוך‪.‬‬ ‫הטיפול בדלקת חמורה של הלבלב‪ :‬טיפול תומך ‪ -‬הרבה נוזלים‪ ,‬החזר של אלקטרוליטים‪ ,‬לעשות ניטור של לחץ דם‪,‬‬ ‫דופק‪ ,‬סטורציה ולא לתת לחולה לסבול מכאבים‪ .‬אם יש בחילות והקאות צריך לתת טיפול לזה‪ .‬על גבי זה יש טיפולים‬ ‫נוספים לחיזוק – הם שנויים במחלוקת ולא כולם נותנים אותם‪ .‬עושים ‪ acid suppression‬כדי להקל על הלבלב‬ ‫מההפשרות של עצמו‪ .‬יש כאלה שאומרים לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית‪ ,‬יש כאלה שתומכים במתן זונדה כדי‬ ‫להוציא את ההפרשות מהלבלב‪ .‬הרבה אומרים להחזיר מהר את תפקוד מע' העיכול בעזרת הזנה דרך ‪nasogastric‬‬ ‫‪ tube‬לא הרבה זמן לאחר שהחולה הגיע‪ .‬ה‪ ERCP-‬נעשה כשהחולה מחמיר‪.‬‬

‫אנטיביוטיקה פרופילקטית נועדה למנוע זיהומים‪ .‬אנטיביוטיקה תרפויטית ניתנת כאשר הוכח שיש חיידק או‬ ‫כשלחולה יש ‪ :cholingitis‬חום‪ ,‬צמרמורת וצהבת‪.‬‬ ‫ישנן תופעות מקומיות וסיסטמיות ככל שהפנקריאטיטיס חמורה יותר‪.‬‬ ‫לאחר חודש הפנקריאטיטיס נגמר והחולה החלים אך יכולה להופיע ‪ .pseudocyst‬אין אפיתל שמקיף את הציסטה‬ ‫אלא יש התארגנות מסביב לחלל עם נוזל‪ .‬הפסאודוציסטה יכולה להיות אסימפטומטית אך יכולה לגרום לכאב‪,‬‬ ‫חסימה של האיבר הסמוך‪ ,‬דלקת‪ ,‬דימום (כמו כל תהליך תופס מקום)‪ .‬הפסאודוציסטה יכולה לגעת בכלי דם צמוד‪,‬‬ ‫להתחבר אליו וכלי הדם מתחיל לשפוך דם לציסטה (‪ .)hemorrhagic pseudocyst‬הפסאודוציסטה אינה רצויה‬ ‫למרות שהרבה פעמים היא יכולה להסתדר לבד‪ ,‬עם זאת יתכנו סיבוכים שלה‪.‬‬ ‫איך נדע מתי לטפל בה? עוקבים אחריה ומסתכלים על הגודל שלה‪ .‬אם היא גדלה ויש סימפטומים יש אינדיקציה לנקז‬ ‫אותה‪ .‬אם זה לא עושה סימפטומים וקטן מ‪ 3-‬ס"מ אפשר לעזוב אותה ולעקוב בלבד‪ .‬יש טכניקות שונות לנקז את‬ ‫הציסטה הזאת כמו ניקוז תחת ‪ CT‬או ניקוז ב‪ US-‬אנדוסקופי‪ .‬נכנסים דרך הקיבה ומשאירים צינור המנקז החוצה את‬ ‫הציסטה אל הקיבה‪.‬‬ ‫‪ :Chronic pancreatitis‬דלקת כרונית תבוא לידי ביטוי בכאב כרוני אפיגסטרי הנמשך על פני חודשים‪-‬שנים‪ .‬היא‬ ‫עושה אי ספיקת של הלבלב וסביר שהחולה יפתח בעיות עיכול וגם בעיות אנדוקריניות כמו סכרת‪ .‬הכאב בהתחלה‬ ‫מאוד דומיננטי אצל החולה אך הוא מתרגל והכאב יורד‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש בעיות אחרות שמתפתחות – קלציפיקציות‬ ‫ואבנים בלבלב‪ ,‬תת‪-‬ספיגה בגלל חוסר הפרשה טובה של האנזימים האקסוקריניים וסכרת בגלל הבעיה האנדוקרינית‬ ‫בתוך הלבלב יש תהליך אחר לגמרי‪ .‬יש הסתיידויות והצטלקויות בנוסף לתהליך הדלקתי‪ .‬הסיבה הכי שכיחה לדלקת‬ ‫הכרונית היא אלכוהול‪ .‬יש סיבות אחרות שכוללות אוטואימוניות‪ ,‬טריגליצרידים‪( cystic fibrosis ,‬פוגעת בבלוטות‬ ‫אקסוקריניות) והתקפים חוזרים של דלקת אקוטית‪ .‬יש כל הזמן התקפי דלקת אוקטית עם צלקת ולבסוף זה גורם‬ ‫לדלקת כרונית ומשפיע על ההפרשה האנדוקרינית ואקסוקרינית של הלבלב‪.‬‬ ‫הסימפטום הכי חשוב הוא כאב אפיגרסטרי שמקרין לגב כמו חגורה‪ .‬יש בעיה בספיגה כי יש בעיה אקסוקרינית ואין‬ ‫הפרשה של האנזימים לעיכול השומנים והחלבונים‪ .‬מופיעה ‪ steatorrhea‬כלומר צואה שומנית‪ .‬אפשר בצואה למצוא‬ ‫טיפות שומן או לאסוף צואה כמותית ולמצוא כמה גרם שמן יש שם‪.‬‬ ‫בלבלב יש קולגן שיוצר את הצלקת‪ .‬הקולגן נצבע באדום ומייצג את הפיברוזיס והאקטין שבונה את השריר החלק נצבע‬ ‫בחום‪ .‬הנקודות הרבות הלבנות ב‪ CT-‬הן מצבורים של אבנים שחוסמים את הצנרת‪ .‬ב‪ ERCP-‬אפשר לראות שהצינור‬ ‫הלבלבי הראשי מלא בהסתיידויות‪ ,‬הוא סתום ולכן יש התרחבות שלו‪ .‬נוצרות ציסטות בתוך הלבלב‪.‬‬ ‫‪ Chronic pancreatitis‬יכולה להסתבך בגידול לבלבי‪ .‬הגידול הזה בד"כ עם פרוגנוזה שאינה טובה‪ ,‬ההישרדות ל‪2-‬‬ ‫שנים אצל המנותחים הוא ‪ ./1%‬סרטן לבלב בד"כ מתגלה מאוחר‪ .‬בראש הלבלב הוא יגרום לחסימת צינור המרה‬ ‫וצהבת‪ ,‬בזנב הלבלב הוא לא יגרו ם לסימפטומים חוץ מכאב בטן קורן לגב ולכן ימצאו אותו מאוחר‪ .‬הסיכוי היחיד‬ ‫לריפוי בסרטן הלבלב הוא ע"י ניתוח ולא כולם הם ‪ operable‬כי האנטומיה של הגידול הרבה פעמים מערבת כבר‬ ‫איברים סמוכים נוספים‪.‬‬ ‫תת ספיגה‬ ‫פרופ' יוסף צימרמן‬ ‫הדיאטה מורכבת מהרבה מרכיבים‪ ,‬רובם מולקולות מורכבות שאינן מסוגלות להיספג במע' העיכול כמו שהן‪ .‬לכן יש‬ ‫צורך בתהליך פירוק והידרוליזה שלהם ולצורך כך יש גיוס של מנגנונים במע' העיכול מהפה ועד המעי הדק‪ .‬הפרעות‬ ‫בתת‪-‬ספיגה מתחלקות לשתי סיטואציות עיקריות‪:‬‬

‫‪ ./‬ההפרעה השכיחה היא הפרעה ספציפית בספיגה‪ .‬למשל‪ ,‬יש בעיה בספיגת לקטוז שהוא דיסכריד‪ ,‬זהו מצב שכיח‬ ‫של ‪ .lactose intolerance‬דוגמא נוספת היא ‪ pernicious anemia‬בה יש בעיה בעיקר בספיגת ויטמין ‪ .B12‬זה‬ ‫מלווה גם ב‪ Hypochoridia-‬וחסר בחומרים שצריכם ‪ pH‬חומצי לצורך ספיגה גם נפגעים‪.‬‬ ‫‪ .2‬נדיר הוא תת‪-‬ספיגה לא סלקטיבית‪ :‬זו תסמונת שמתבטאת בהפרעה בספיגה של הרבה ממרכיבי המזון‪ .‬הצורה‬ ‫הקשה ביותר נראית בחולים עם אי ספיקה של הלבלב האקסוקריני בגלל ‪ ,CF‬קרצינומה‪ ,‬כריתה כירורגית של‬ ‫הלבלב וכו' או חולים עם כריתה נרחבת של המעי הדק שנשארו עם פחות מ‪ 2-‬מטר שלו – גם מועדים לפתח תת‬ ‫ספיגה כללית‪.‬‬ ‫מתי נחשוד בתת‪-‬ספיגה? אדם שמופיע עם חסרים תזונתיים כלשהם כמו חוסר ברזל או חוסר בויטמין ‪ .B12‬זאת‬ ‫כאשר התצרוכת הדיאטרית היא מתאימה‪ .‬כשיש הפרעות כלליות יותר נראה תמונה של ירידה במשקל בגלל בעיה‬ ‫בספיגה של פחממות ושומנים ושלשול‪ .‬סימנים פיזיקאליים שמופיעים בתת‪-‬ספיגה אינם ספציפיים ותלויים בעיקר‬ ‫במחלה הבסיסית שגרמה לכך או החוסרים התזונתיים הנגרמים מכך‪ .‬למשל‪ ,‬רואים דלדול של מסת הגוף (כחוש)‪ ,‬בטן‬ ‫תפוחה בגלל פגיעה בספיגה של פחממות‪ ,‬בצקת בגלל היפואלבומינמיה‪ glossitis ,‬בגלל חוסר בויטמין ‪ ,B12‬שינויים‬ ‫דלקתיים בזוית הפה שגורמים לסדקים טיפוסיים (נובע מחוסר ב‪ ,rivoflabin-‬חוסר ברזל ותת‪-‬תזונה כללית)‪ .‬שטפי‬ ‫דם נגרמים בחוסר בויטמין ‪ ,C‬יש פגיעה בשלמות הקאפילרות ונטייה לדימומים‪ .‬שטפי דם גדולים יותר מופיעים כשיש‬ ‫בעיה בויטמינים מסיסי שומן כמו ויטמין ‪ .K‬יתכנו סימנים פיזיקאליים שטיפוסיים למחלה כמו ‪ clubbing‬של‬ ‫האצבעות‪.‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ :‬נוח לחלק את ההפרעות בספיגה לכמה פקטורים‪:‬‬ ‫‪ ‬הפרעה בעיכול‪ :‬העיכול מתרחש בעיקר בלומן מע' העיכול והשחקנים העיקריים הם האנזימים של הלבלב‪ .‬יש גם‬ ‫שחקנים נוספים שהם הידורלאזות ופפטידאזות על ה‪ brush border -‬במעי הדק‪ .‬יכולות להיות בעיות‬ ‫בטרנספורטר של נוטריינטים כמו מונוסכרידים וחומצות אמינו או תוצרי פירוק שומן שלא נספגים בצורה תקינה‪.‬‬ ‫‪ ‬קיימים פקטורים שנמצאים לאחר הרירית לאחר שמעכלים את המזון‪ .‬תתכן בעיה במע' הלימפטית כשמדובר‬ ‫בתת ספיגה של שומן או במע' הוסקולארית במרכיבים האחרים של הדיאטה‪.‬‬ ‫ספיגת השומנים‪ :‬השחקן העיקרי בתת ספיגה בכלליות היא חוסר ספיגה של שומן‪ .‬עיקר השומן בדיאטה הוא‬ ‫טריגליצריד שהוא ‪ triesther‬של גליצרול שקשור ל‪ 6-‬חומצות שומן באורך של ‪ /6-/3‬אטומי פחמן כל אחת‪ .‬השרשרת‬ ‫יכולה להיות רוויה או עם קשרים בלתי רוויים‪ .‬הטריגליצריד היא מולקולה שלא מסיסה במים ולא יכולה להיכנס‬ ‫למיצלות של מרה‪ .‬החומר הזה חייב לעבור פירוק במע' העיכול‪ .‬הפירוק של טריגליצרידים מתרחש כבר בקיבה ע"י‬ ‫אנזימים של ‪ .gastric lipases‬הליפאזות במקומות השונים במע' דומים מבחינת התכונות הביוכימיות‪ .‬ה‪lignual -‬‬ ‫‪ lipase‬מקורו בבסיס הלשון וה‪ gastric lipase-‬מקורו ב‪ chief cells-‬בקיבה‪ .‬אנזימים אלו מפרקים את‬ ‫הטריגליצרידים בקיבה ותוצרי הפירוק בתהליך זה הם דיגליצריד וחומצת שומן חופשית‪ .‬התרומה של הליפאזות‬ ‫לתהליך העיכול של שומן הוא שולי בסדר גודל של ‪ ./1-/2%‬יש סיטואציות קליניות מסויימות בהם לתהליך יש‬ ‫חשיבות רבה כמו בילודים בהם אנזימי הלבלב לא מפותחים ופירוק השומנים תלויים באנזימים הגסטריים‪ .‬לחילופין‪,‬‬ ‫חולים עם ‪ CF‬או אי ספיקה של הלבלב חסרי הליפאזות של הלבלב אך יש להם את הליפאזות האלו לעיכול השומנים‪.‬‬ ‫תהליך הפירוק של השומן בקיבה מאפשר שחרור של ‪ FFA‬שחשובות בכך שהן עוזרות לייצוב האמולסיה שנוצרת‬ ‫בקיבה‪ .‬בקיבה יש תהליך של המסת החומר השומני בפאזה המימית של מע' העיכול וטיפות השומן עוברות לצורת‬ ‫טיפות קטנות (אמולסיה)‪ .‬האמולסיפיקציה מיוצבת ע"י ה‪ FFA-‬שנוצרות בתהליך הליפוליזה שמתרחשת בקיבה‪ .‬כדי‬ ‫שהאמולסיפיקציה תתרחש יש חשיבות גם לפעילות המוטורית של הקיבה‪ .‬הפעילות המוטורית מתרחשת בעיקר באזור‬ ‫האנטרום שהוא האזור המתכווץ‪ .‬התכווצות האנטרום יוצרת אפקט של בלנדר בתוך הקיבה וזה באופן מכני מעביר את‬ ‫השומן לטיפות קטנות אשר משתחררות לתריסריון‪.‬‬

‫ה‪ FFA-‬גם יכולות להגיע לתריסריון‪ .‬נוכחות של ‪ FFA‬בתריסריון גורמת לשפעול של מע' אנזימי הלבלב והפרשת המרה‪.‬‬ ‫ה‪ FFA-‬גורמים להפרשת של ‪ cholecystokinine‬שגורם להתכווצות של כיס המרה (גורם לכניסת מרה לתריסריון) וגם‬ ‫להפרשה אקוסקרינית של הלבלב‪ .‬כשהשומן שמתפנה מהקיבה ומגיע לתריסריון כבר יש את החומרים הנצרכים‬ ‫לפירוק השומן והספיגה שלו‪.‬‬ ‫יש חשיבות רבה לויסות של ההתרוקנות של הקיבה בתהליך ספיגת השומן‪ .‬הפינוי של תוכן הארוחה לתוך התריסריון‬ ‫נעשה תחת רגולציה מורכבת שתלויה ב‪ pH-‬של תוכן הקיבה‪ ,‬באוסמולריות וגורמים נוספים‪ .‬ככל שהאוסמולריות‬ ‫בקיבה גדולה יותר ההתרוקנות נמוכה יותר‪ .‬אם אוכלים ארוחה עשירה מרגישים את הבטן הרבה זמן כי‬ ‫האומסמולריות מעכבת את התרוקנות האוכל לתריסריון‪ .‬בכל מצב בו יש הפרעה ב‪ gastric emptying-‬לתריסריון כמו‬ ‫במצב של כריתה כירורגית של חלק מהקיבה כטיפול במחלה פפטית‪1‬גידולים יש פגיעה הצפה של התריסריון בתוכן רב‬ ‫של הקיבה וזה יכול לפגוע ביכולת העיכול והספיגה של המזון‪.‬‬ ‫כשטיפות השומן מגיעות מהקיבה לתריסריון מחכה להם "שמחה וששון" – בתוך התריסריון נמצא האנזים העיקרי‬ ‫בפירוק השומן שנקרא ‪ pancreatic lipase‬וגם מלחי המרה‪ .‬יש לשני גורמים אלה ניגוד אינטרסים כי הם אוהבים את‬ ‫שטח הפנים של טיפות השומן‪ .‬ה‪ Pancreatic lipase-‬לא פועל בתמיסה אלא מתיישב על טיפות השומן ומפרק אותם‪.‬‬ ‫הליפאז מתייבש על תמיסת השומן ויש הרבה מרה שיכולה לדחות אותו כי מלחי המרה הם דטרגנטים שיושבים על פני‬ ‫השטח‪ .‬כדי שהליפאז יוכל לעבוד את מלחי המרה הלבלב מפריש חלבון שנקרא ‪ .colipase‬הוא מופרש ביחס מולארי‬ ‫שווה להפרשת הליפאזה והוא מאפשר לליפאז הלבלבי לעבוד על טיפת השומן למרות נוכחות המרה ולאפשר את‬ ‫פעילותו לפירוק השומן וייצור תוצרי הפירוק של השומן‪.‬‬ ‫ההידרוליזה של הטריגליצרידים בהשפעת הליפאז יותר דראסטית מזו שקורית בקיבה‪ .‬הליפאז הלבלבי מפרק באופן‬ ‫ספציפי את הקשרים ‪ /‬ו‪ 6-‬של הטרכליצרידים לחומצות השומן וכתוצאה מכך מכל מולקולה של טריגליצריד נוצרים ‪2‬‬ ‫‪ FFA‬ועוד מולקולה אחת של ‪ .beta-monoglyceride‬התוצרים הללו יכולים להמשיך ולעבור את תהליך הספיגה‪.‬‬ ‫ה‪ pancreatic lipase-‬מופרש בצורתו הפעילה שלא כמו האנזימים הפורטאיוליטיים של הלבלב (טריפסין מופרש‬ ‫כטריפסינוגן למשל) שמופרשים כפרואנזימים‪ .‬הליפאז מופרש כאנזים פעיל ופועל על פני השטח של טיפות השומן‪ .‬הוא‬ ‫מופרש בעודף גדול‪ .‬בארוחה אדם בריא מפריש פי ‪ /1‬ליפאזות מאשר מה שדרוש לעיכול השומן שאוכלים‪ .‬הליפאז‬ ‫הלבלבי שלא כמו הליפאז הגסטרי מאוד רגיש לחומצה‪ .‬הוא עובר אינאקטיבציה לא הפיכה ב‪ pH-‬נמוך מ‪ .6-‬ה‪pH-‬‬ ‫האופטימאלי לפעולתו הוא ‪ 3‬שקיים בג'ג'ונום לאחר ארוחה‪ .‬הליפאז הגסטרי דווקא פועל ב‪ pH-‬חומצי בסביבות ‪0‬‬ ‫(עמיד לחומצה)‪.‬‬ ‫המרה מופרשת מהכבד‪ .‬מלחי המרה נוצרים מכולסטרול ע"י ‪ cleavage‬של שייאר עם שלושה אטומי פחמן וחמצון‬ ‫לחומצה קרבוקסילית שהופכת את הכולסטרול לחומצת מרה‪ .‬מלחי המרה לא מופרשים בצורה חופשית אלא כ‪-‬‬ ‫‪ conjugated‬כלומר הם קשורים בקשר אמידי עם חומצה אמינית גליצין או עם מולקולה קטנה שמכילה סולפאט‬ ‫ונקראת ‪ .taurine‬יש מצבים של דה‪-‬קוניוגציה ויש לכך משמעות מבחינת בעיות ספיגה‪.‬‬ ‫מלחי המרה מכילים ‪ cholic acid‬שקשור לשייאר של ‪ .taurine‬אלו מולקולות פולאריות עם צד הידרופובי וצד‬ ‫הידרופילי‪ ,‬הן מתיישבות בין טיפת השומן למים ומסוגלות להמיס את השומן בתוך המים‪ .‬תוצרי הפירוק של‬ ‫הליפוליזה במעי תלויה ביצירת חלקיקים פולי‪-‬מולקולאריים של חומצות מרה שנקראים מיצלות‪ .‬כדי שהמיצלות‬ ‫תיווצרנה יש צורך בריכוז מסויים של מלחי מרה שנקרא ‪ /.2( critical micellar concentration‬מילימול)‪ .‬באופן‬ ‫פיזיולוגי ריכוז מלחי המרה בתריסריון הוא ‪ 2-/1‬מילימולאר‪ ,‬מעבר לרמה הנדרשת וזה מאפשר את האגרגציה של‬ ‫מלחי המרה ליצור את החלקיקים בהם יומסו תוצרי הליפוליזה‪.‬‬ ‫מיצלה מעורבת של מרה‪ :‬המיצלות בחתך רוחב מורכבים ממלחי מרה שיושבים בפריפריה יחד עם קבוצות‬ ‫הידרופוליות שפונות לטווח המימי‪ .‬הקצוות ההידרופוביים פונים פנימה‪ .‬בתוך הטווח ההידרופובי יש מולקולות של‬

‫‪( lecithin‬פוספוליפיד שנמצא בריכוז גבוה במרה) ועוזר להמיס את תוצרי הליפוליזה של השומן וגם כולסטרול‪.‬‬ ‫מיצלות יכולות להמיס רק מונוגליצרידים ו‪ FFA-‬אך דיגליצרידים וטריגליצרידים לא מסיסים בתמיסה של מיצלות‪.‬‬ ‫בנוסף ליצירת המיצלות‪ ,‬מלחי המרה חשובים לא רק לספיגת תוצרי הפירוק של השומן אלא גם לויטמנים מסיסים‬ ‫בשומן שספיגתם לא תלויה בתהליך פירוק כלשהו (‪ .)E,D,K,A‬מלחי המרה משפעלים את הליפאז הלבלבי ומגנים עליו‬ ‫מפני הטריפסין שהוא אנזים פרוטאיוליטי‪ ,‬בהיעדר מלחי מרה הוא מפרק את הליפאזה והופך אותה לבלתי פעילה‪.‬‬ ‫המיצלות מגיעות ל‪ brush border-‬של אפיתל המעי ותוצרי הליפוליזה של ה‪ FFA-‬ומונוגליצרידים יוצאים מהפאזה‬ ‫המיצלרית ונכנסים לתאי האפיתל‪ .‬המונוגלירציד עובר דיפוזיה פסיבית וה‪ FFA-‬חודרות בעיקר ע"י ‪ FFA carrier‬שהוא‬ ‫נשא שעושה ‪ facilitating of diffusion‬של חומצות השומן‪ .‬ה‪ FFA-‬טוקסיים לתאים והתא לא מסוגל לסבול ריכוז גבוה‬ ‫של ‪ .FFA‬על כן זמן קצר לאחר החדירה של תוצרי הליפוליזה לתוך תאי האפיתל הם עוברים רה‪-‬אסתרפיקציה‬ ‫לטריגליצרידים‪ .‬מצטברות טיפות שומן בתוך תאי אפיתל המעי שבהמשך עוברות לצורה של חלקיקים שנקראים‬ ‫כילומיקרונים‪ .‬יש אינקורפרציה של פוספוליפידים‪ ,‬חלבונים וכולסטרול לכילומיקרונים והם מופרשים מהממברנה‬ ‫הבזולטראלית ל‪.interstitial space-‬‬ ‫כילומיקרין מכיל ‪ 81%‬שומן‪ /% ,‬כולסטרול ‪ 3.2%‬פוספוליפיד ו‪ /.2%-‬של חלבון‪ .‬הכילומיקרונים גדולים מכדי להיכנס‬ ‫לפורות של האנדותל אך מספיק קטנים כדי לחדור לפנסטרציות של כלי הלימפה (‪ .)lacteals‬הספיגה של‬ ‫הכילומיקרונים הוא דרך המע' הליפטית ולא הוסקולארית‪ ,‬הם מגיעים ל‪ thoracic duct-‬ומשם נכנסים ל‪subclavian -‬‬ ‫‪ .vein‬הם לא מגיעים עם המע' הפורטאלית לכבד כמו שאר מרכיבי המזון אלא הם עוקפים את הכבד ומגיעים ישר‬ ‫לסירקולציה הסיסטמית‪.‬‬ ‫באופן נורמאלי ספיגת השומן מסתיימת ב‪ 216-‬הפורקסימאלי של הג'ג'ונום‪ .‬קיימים מס' מנגנונים לתת‪-‬ספיגה‪ .‬תהליך‬ ‫הספיגה יכול להיפגע בכמה רמות שהזכרנו קודם‪ .‬כשלא סופגים שומן התוצאות הן צואה שומנית (‪,)steatorrhea‬‬ ‫ירידה במשקל כי שומן הוא מקור חשוב לאנרגיה‪ ,‬שלשול ומחסור בויטמינים שמסיסים בשומן‪.‬‬ ‫‪ Steatorrhea‬מאפיינת תת ספיגה קשה של שומנים‪ .‬היא יכולה להיות בצורה של גושים רכים בצבע של חימר וכשהיא‬ ‫קשה יותר הצואה ממש מימית ושומנית‪ .‬לפעמים לחולים יש דליפה של שומן שמרככת את התחתונים‪ .‬יש לה ריח‬ ‫נוראי‪ .‬כיצד מאבחנים את ה‪ ?steatorrhea-‬צריכים פשוט לעשות מאזן של השומן ולדעת כמה שומן האדם אוכל‪,‬‬ ‫לאסוף את הצואה ולבדוק באופן כימי כמה שומן יצא‪ .‬באופן נורמאלי ספיגת השומן היא תהליך מאוד יעיל במעי ו‪-‬‬ ‫‪ 82%‬מהשומן שאוכלים נספג ולא תהיה הפרשה של יותר מ‪ 2%-‬מהצריכה‪ .‬המבחן הזה אינו ספציפי לאתיולוגיה של‬ ‫ספיגת שומן אלא רק מראה אם אדם מסויים אינו סופג שומן‪ .‬דורשים שהאדם יקבל ‪ intake‬בסביבות ‪ /11‬גרם ביממה‬ ‫ואז עושים את הבדיקה‪ .‬זה לא טוב לאדם שיש לו ‪ steatorrhea‬כי יש לו בעיה בספיגת השומן הרב הזה‪.‬‬ ‫הפרעות בתפקודי המרה‪ :‬מלחי המרה חיוניים ליצירת המיצלות שחשובות לספיגת השומן‪ .‬כשמלחי המרה יוצרים‬ ‫מיצלות הן עוברות לאורך המעי הדק ונספגות רק בחלק הסופי שלו (‪ /-/.2‬מטר דיסטאליים של האיליום)‪ .‬הספיגה של‬ ‫מלחי המרה היא במנגנון של ‪ .carrier mediated sodium dependent‬הם נספגים ומגיעים למע' הפורטאלית‪ ,‬לכבד‪,‬‬ ‫נקלטים מחדש ויכולים להיות מופרשים מס' פעמים נוספות במשך ארוחה מסויימת‪.‬‬ ‫קינטיקה של מלחי המרה בגוף האדם‪ :‬לכל אחד יש מאגר די קטן של מרה‪ .‬בגבר של ‪ 01‬ק"ג יש סה"כ ‪ 2-0‬גרם של‬ ‫מרה‪ .‬אדם מפריש בסביבות ‪ 61‬גרם של מרה ביממה ולכן מאגר המרה מופרש ונספג מס' פעמים ביום ואפילו מס'‬ ‫פעמים במשך ארוחה אחת‪ .‬מפרישים עד ‪ 61‬גרם של מלחי מרה ביממה והאיבוד בצואה הוא בין ‪ 211-311‬מ"ג ליממה‪.‬‬ ‫היעילות של ספיגת המרה היא גבוהה מאוד‪ ,‬כ‪ 81%-‬ממלחי המרה שמופרשים נספגים חזרה ורק ‪ /1%‬הולכים לאיבוד‬ ‫בצואה‪ .‬באופן נורמאלי הכבד מסוגל לעשות סינטזה של כמות מלחי המרה שהולכת לאיבוד בצואה וכך נשמר המעגל‬ ‫האנטרוהפטי של מלחי המרה‪.‬‬

‫הסירקולציה של מלחי המרה היא במעגל אנטרו‪-‬הפטי עם השלכות רבות באופן קליני‪ .‬היא יכולה להיפגע במס' רמות‬ ‫שונות‪:‬‬ ‫‪ ./‬במחלות כבד – הכבד מייצר את מלחי המרה וכשהוא חולה הוא פחות מייצר מלחי מרה ופחות קולט את מלחי‬ ‫המרה שמגיעים מהמע' הפורטאלית‪ .‬יש בעיה כפולה גם בסינטזה וגם בקליטה‪ .‬אנשים עם מחלת כבד מכילים‬ ‫פחות מרה מהרגיל וזה יכול להתבטא בהפרעה בספיגת שומן‪.‬‬ ‫‪ .2‬חסימה של דרכי המרה‪ -‬אבנים‪ ,‬היצרות דלקתית‪ ,‬היצרות גידולית‪ ,‬תהליך אקסטרינזי כמו גידול הלבלב שתופס‬ ‫את ה‪ .common bile duct-‬כשדרכי המרה חסומות מרה לא תגיע למעי‪ ,‬לא תהיה יצירה של מיצלות ולא תהיה‬ ‫ספיגה של שומן‪.‬‬ ‫‪ .6‬הפרעה במעי הדק ‪ -‬תת‪-‬ספיגה של מלחי מרה‪ ,‬פירוק של הקוניוגטים (דה‪-‬קוניוגציה) של מלחי מרה וגם השקעה‬ ‫של מלחי מרה בתוך הלומן (קורה כשהחומציות מאוד יורדת במעי הדק) למשל בתסמונת ‪ .Zellinger Ellison‬יכולה‬ ‫להיות הפרעה בספיגת שומן בגלל אינאקטיבציה של הליפאז הלבלבי בגלל ה‪ pH-‬הנמוך וגם השקעה של מלחי‬ ‫המרה ב‪ PH-‬הנמוך‪.‬‬ ‫פגיעות בספיגת מלחי מרה במעי הדק‪ :‬הם נספגים באופן אקטיבי ב‪ /-/.2-‬מטר הטרמינאליים של האיליום‪ .‬מחלות‬ ‫שפוגעת באזור זה (הכי שכיח הוא קרוהן) או טיפול כירורגי (הכי שכיח שוב בקרוהן) יגרמו לתת ספיגה של מלחי מרה‬ ‫הגורמים לשלשול‪ .‬זה אחד הסיבות השכיחות בחולי קרוהן לשלשול שלא מגיב לתרופות אנטי‪-‬אינפלמטוריות‪ .‬יש גם‬ ‫מחלות בהם יש פגיעה בנשא באיליום של מלחי המרה אך זה נדיר‪.‬‬ ‫מאפיינים קליניים של חוסר ספיגת מלחי מרה‪ :‬שלשול‪ ,steatorrhea ,‬אבנים בכיס המרה שנוצרים מכולסטרול‬ ‫ואבנים בדרכי השתן שנוצרים מחומצה דיקרבוקסילית שנקראת חומצה אוקסלטית‪.‬‬ ‫מדוע יש שלשול? כשמלחי המרה אינם נספגים הם מגיעים לקולון בריכוז גבוה יותר מהריכוז הפיזיולוגי (מעל ‪2‬‬ ‫מילימולאר) ולכן יש להם אפקט ציטוטוקסי והם גורמים להפרשה מוגברת של מלח ומים ו‪.secratory diarrhea-‬‬ ‫סיבה נוספת לשלשול היא אפקט של חומצות שומן‪ .‬כשיש בעיה במלחי מרה אין יצירת מיצלות ומגיעות לקולון ‪.FFA‬‬ ‫יש הרבה חומצות שומן שאינן רוויות והחיידקים בקולון עושים חמצון של הקשר הכפול כך שנוצר ‪ .oleic acid‬חומצות‬ ‫שומן אלה שעברו הידרוקסילציה גורמות לנזק באפיתל ואיבוד של מים מהאפיתל לקולון‪ .‬אחד מהחומרים‬ ‫המשלשלים הוא שמן שמופק מהקיקיון‪ ,‬זהו ‪ hydroxyl FFA‬שהוא נגזרת של ‪ oleic acid‬ומשתמשים בו באופן‬ ‫פרמקולוגי לעידוד שלשול‪ Oleic acid .‬הוא בעצם משלשל אנודגני‪.‬‬ ‫מדוע יש אבני מרה מכולסטרול? המרה בכיס המרה מכילה שלושה מרכיבים ליפידיים – מלחי המרה‪ ,‬לציטין‬ ‫וכולסטרול‪ .‬המרה היא פאזה מימית (תמיסה מימית)‪ .‬המסיסות של כולסטרול במים הוא ‪ 21‬מ"ג לליטר כלומר זו‬ ‫מולקולה מאוד לא מסיסה במים‪ .‬במרה המסיסות של כולסטרול עולה פי ‪ 2‬מליון מאשר במים‪ .‬המרכיבים האחרים‬ ‫של המרה וביניהם מלחי המרה והלציטינים עוזרים לכולסטרול להישאר בפאזה מומסת‪ .‬לשם כך יש צורך ביחסים‬ ‫מולאריים מאוד מוגדרים בין מרכיבי המרה השונים לכולסטרול‪ .‬כשיש דלדול של מאגר מלחי המרה יש פחות מלחי‬ ‫מרה בכיס המרה ולכן המרה רוויה בכולסטרול והא נוטה לשקוע וליצור אבנים‪ .‬אבני מרה מכולסטרול הוא שכיח‬ ‫במחלת קרוהן או בחולים שעברו כריתה של ה‪( terminal ilium-‬עקב בעיה בספיגת המרה וירידה בכותה)‪.‬‬ ‫מדוע האנשים מפתחים אבנים בכליות? בדיאטה יש חומצה ביקרבוקסילית שנקראת ‪ oxalic acid‬בצורת מלח שנקרא‬ ‫אוקסלאט‪ .‬בדיאטה יש בין ‪ 211-221‬מ"ג שלו‪ .‬כשהאוקסלאט נמצא במע' העיכול הוא מגיב עם הסידן (נמצא בכמות‬ ‫יותר גדולה מהאוקסלאט) והופך למלח בלתי מסיס (‪ ,)calcium-oxalate‬שוקע במע' העיכול ויוצא בצואה‪ .‬כשיש ‪FFA‬‬ ‫בריכוז גבוה בתוך הלומן בגלל חוסר יצירת מיצלות בגלל חוסר מרה‪ ,‬ה‪ FFA-‬מתחרות עם האוקסלאט על הסידן‬ ‫ונקשרות לסידן כך שהואקסלאט נמצא במצב חופשי מסיס‪ .‬האוקסלאט יכול לעבור דיפוזיה דרך הקולון דווקא‪ .‬זוהי‬ ‫מולקולה שאין לה תפקיד במטבוליזם האנושי – מה שמוכנס לגוף מופרש בשתן ולכן חולה עם ‪bile salt‬‬ ‫‪ malabsorption‬סופג יותר אוקסלאט במע' העיכול‪ ,‬מפריש אותו בשתן ויש יותר אבנים של אוקסלאט‪.‬‬

‫כיצד מטפלים באנשים עם ‪ ?bile salt malabsorption‬אי אפשר להחזיר את האיליום אך אפשר לתת תרופות‬ ‫שקושרות את מלחי המרה בלומן – ‪ .cholestyramine‬זהו מחליף יונים שמחליף מלחי מרה עם כלוריד וכך מקטין את‬ ‫הנזקים של מלחי המרה בקולון‪.‬‬ ‫‪ :Deconjugation‬מלחי המרה מופרשים מהכבד בצורה של קוניוגאטים ולא בצורה חופשית‪ .‬הקוניוגציה מגדילה את‬ ‫החומציות של מלחי המרה‪ .‬ה‪ pH-‬של מלחי המרה שעברו קוניוגציות עם גליצין הוא בסביבות ‪ 2‬וה‪taurine -‬‬ ‫‪ conjugates‬הם עם ‪ pH‬של ‪( 2‬חומצה די חזקה)‪ .‬התפקיד הפיזיולוגי של הקוניוגציה הוא להקטין את הדיפוזיה‬ ‫הפסיבית של מלחי המרה בג'ג'ונום כדי שהם יישארו ברמה גבוהה במעי ויכלו ליצור מיצלות לצורך ספיגת שומנים‪.‬‬ ‫כשיש חיידקים הם יכולים לפרק את הקוניוגציה‪ .‬קולוניזציה כזאת נמנעת ע"י שני מנגנונים – נוכחות חומצה במע'‬ ‫העיכול הפרוקסימאלית והתנועתיות של מע' העיכול (המנגנון החשוב)‪.‬‬ ‫הדואדנום והג'ג'ונום מכילים מעט מאוד חיידקים וכולם אירוביים‪ .‬אם יש חיידק אנאירובי בג'ג'ונום זה דבר פתולוגי‪.‬‬ ‫ה‪ pH-‬בדאדונום הוא ‪ 2.2-3‬ובג'ג'ונום הוא ‪ .3‬באיליום ה‪ pH-‬עולה וגם מס' החיידקים עולה בצורה דרמטית‪ .‬האיליום‬ ‫הוא אזור של סטזיס אך בג'ג'ונום התוכן עובר די מהר‪ .‬ההעברה של התוכן מהאיליום לצקום היא תהליך שקורה‬ ‫בצורה פולסטיבית כל ‪ 21-22‬דקות כשה‪ migrating complex-‬גורם להתכווצות המעי והתרפות של ה‪iliocecal -‬‬ ‫‪ .valve‬התוכן עומד ‪ 21-22‬דקות ואם ה‪ pH-‬ניטראלי זה מעודד צמיחה של חיידקים‪ .‬כשעוברים את ה‪iliocecal valve-‬‬ ‫ומגיעים ל‪ cecum-‬כמות החיידקים עולה פי ‪ ./111-/1,111‬הפעילות של ה‪ iliocecal valve-‬חשובה למניעת קולוניזציה‬ ‫של חיידקים באיליום שמקורם מהקולון‪.‬‬ ‫)‪ :Small bowel bacterial overgrowth (SIBO‬מתפתח כשיש חוסר בחומצה או מצב של סטזיס במע' העיכול‪.‬‬ ‫‪ Achloryhydria ‬או ‪ hypochlorhydria‬נפוץ בעקבות לקיחת ‪ ,PPI‬תוך שבוע ימים מפתחים קולנזיציה של המעי‬ ‫הדק הפרוקסימאלי שאין לו משמעות קלינית‪ .‬קולוניזציה משמעותית רואים בחולים עם ‪atrophic gastritis‬‬ ‫וכריתה כירורגית של הקיבה‪ .‬חומציות היא דבר שהחיידקים לא אוהבים ולכן היא מונעת את הצמיחה שלהם ב‪-‬‬ ‫‪.upper GI tract‬‬ ‫‪ ‬סטאזיס של מע' העיכול קורה בהפרעות תנועתיות של המעי כמו הפרעה במע' העצבים האוטונומית שלפעמים‬ ‫רואים בחולים עם ‪ ,diabetic nephropathy‬במחלת הסקלרודרמה וצורה של נוירופתיה כרונית של מע' העיכול‬ ‫שנקראת ‪ .chronic intestinal pseudo-obstruction‬בעקבות בעיות המוטיליות יש שינויים אנטומיים במע'‬ ‫העיכול כמו היצרויות‪ diverticuli ,‬במעי הדק‪ ,‬פיסטולה וכו' שהם קרקע פורייה לצמיחה של חיידקים‪.‬‬ ‫צילום של מעי דק עם ‪ jeujenal diverticulosis‬בחולה עם סקלרודרמה‪ .‬בכל מצב בו יש בעיה בתנועתיות מע' העיכול‬ ‫יש סיכוי מוגבר להופעת ‪ diverticuli‬שהם מקום לצמיחת חיידקים הגורמים לדה‪-‬קוניוגציה ותת‪-‬ספיגה‪ .‬פיסטולות‬ ‫יכולות לגרום לנטייה לסטאזיס וצמיחה של חיידקים‪.‬‬ ‫המאפיינים הקליניים של ‪ :SIBO‬יש דה‪-‬קוניוגציה של מלחי המרה שגורמת ל‪ steatorrhea-‬קשה אך לא כמו באי‬ ‫ספיקת לבלב‪ .‬ב‪ SIBO-‬יש הפרשה בצואה של ‪ /2-61‬גרם שומן ביממה ל‪ /11-‬גרם שומן בדיאטה‪ .‬יש גם ירידה‬ ‫בויטמינים מסיסי שומן‪ .‬יש אנמיה מאקרוציטית בגלל בעיה משולבת‪ )/ :‬תת ספיגה של ויטמין ‪ B12‬כי החיידקים‬ ‫במעי הדק מתחרים על הספיגה של הויטמינים‪ .‬החיידקים גם מייצרים קוולנימים שאין להם פעילות ביולוגית והם‬ ‫מתחרים על הספיגה של ויטמין ‪ )2 .B12‬רמות נורמאליות ואפילו רמות גבוהות של חומצה פולית בדם‪ .‬החיידקים‬ ‫שצומחים במעי הדק ועושים דה‪-‬קוניוגציה גם מסוגלים לסנטז חומצה פולית שהיא זמינה ונספגת‪ .‬ויטמין ‪ B12‬נמוך‬ ‫וחומצה פולית גבוהה הוא טיפוסי וכמעט קורה ב‪ /11%-‬מהמקרים‪ )6 .‬לפעמים מתפתח חוסר בברזל כי אוכלוסיית‬ ‫החיידקים במעי הדק יכולה לגרום לשינויים דלקתיים אשר גורמים לדליפה של ברזל ואיבוד של חלבון ממע' העיכול –‬ ‫מכאן יש גם היפואלבומינמיה בחולים‪.‬‬

‫כיצד מאבחנים ‪ ?SIBO‬ה‪ gold standard-‬היא לעשות אספירציה של נוזל מהג'ג'ונום אך זו בדיקה פולשנית ולא עושים‬ ‫אותה לאבחנה אלא רק בפרוטוקולים של מחקר‪ .‬כשעושים אספירציה נוכחות של מעל ‪ /11‬אלף חיידקים במ"ל נוזל‬ ‫היא אבחנתית ל‪.SIBO-‬‬ ‫הבדיקה לא ידידותית למשתמש והיום הבדיקה שנמצאת בשימוש היא בדיקת נשיפה עם גלוקוז‪ .‬החיידקים שצומחים‬ ‫במעי הדק יכולים לנצל את הגלוקוז והם מפרקים אותו לתוצרים שונים וביניהם גז מימן‪ .‬הגז הזה עובר דיפוזיה לכלי‬ ‫הדם ואלמיניציה ע"י הריאות‪ ,‬אפשר לאתר אותו באוויר האקספירטורי‪ .‬אין שום ריאקציה בגוף שמייצרת מימן‬ ‫והמקור של כל המימן באקספיריום הוא תוצר של פירוק בקטריאלי בד"כ בקולון באופן נורמאלי‪ .‬הנבדק מגיע בצום‬ ‫למעבדה‪ ,‬בזמן ‪ 1‬נותנים לו לנשוף לתוך שקית ועושים אנליזה של המימן‪ .‬לאחר מכן הוא שותה ‪ 21‬גרם גלוקוז‬ ‫ובודקים את הפרשת המימן למשך שעה‪-‬שעתיים‪ .‬עליה של יותר מ‪ 20ppm-‬הוא אינדיקטיבי ל‪ .SIBO-‬גלוקוז הוא‬ ‫סוכר שנספג מהר מאוד ובצורה יעילה מאוד במע' העיכול‪ .‬אם אין חיידקים במעי הדק ושותים ‪ /11‬גרם של גלוקוז לא‬ ‫תהיה עליה במימן באוויר האקספירטורי כי הוא לא יגיע לחיידקים בקולון שיפרקו אותו‪ .‬כשיש קולוניזציה של‬ ‫חיידקים הם מפרקים את הסוכר וכך גורמים להגדלה בהפרשת המימן‪ .‬הבדיקה הזו פשוטה ולא פולשנית‪ ,‬יש לה ‪32%‬‬ ‫רגישות והסגוליות היא ‪ .86%‬אם הבדיקה חיובית היא אבחנתית ל‪ SIBO-‬ואם היא שלילית זה לא שולל לגמרי ‪.SIBO‬‬ ‫הטיפול הוא באנטיביוטיקה רחבת‪-‬ספקטרום‪ .‬נותנים בד"כ טיפול אמפירי בציקלינים‪ .‬אם יודעים שלחולה יש ‪blind‬‬ ‫‪ loop‬צריך לכסות טיפול לחיידקים אנאירובים כי הם אוהבים לצמוח שם ב‪ .metronidazole-‬ה‪ rifaximin-‬לא נספגת‬ ‫ויש לה יתרון רב‪ ,‬הוכחה כיעילה ב‪ SIBO-‬במינון של ‪ 011‬מ"ג שלוש פעמים ביום במשך ‪ /0‬ימים‪ .‬התרופה הזו משמשת‬ ‫באינדיקציה אחרת לטיפול באנצפלופתיה אך היא הוכנסה גם לטיפול ב‪ .SIBO-‬לחולים אלה יש בעיה כרונית שגורמת‬ ‫לנטיי ה לצמיחת חיידקים ולכן יש הישנויות של הצמיחה באופן שכיח ויש צורך בקורסים חוזרים של טיפול אנטיביוטי‬ ‫על מנת לעשות ארדיקציה של הבעיה‪.‬‬ ‫גישה לבירור שלשול‬ ‫ד"ר יוסף צימרמן‬ ‫שלשול הוא ביטוי ל‪ .malabsorption-‬שלשול הוא אובדן מוגבר של מים במע' העיכול‪ .‬זוהי תלונה שכיחה מאוד‪.‬‬ ‫פיזיולוגיה של הפרשת מים במע' העיכול‪ :‬דרך הג'ג'ונום עוברים ביממה כ‪ /1-‬ליטר של נוזל ביום שמקורו ממקורות‬ ‫אנדוגניים כמו הפרשת רוק (ליטר ליממה)‪ ,‬הפרשות קיבה (‪ 2‬ליטר)‪ ,‬מרה (‪ 021‬מ"ל עד ליטר)‪ ,‬הפרשות הלבלב (‪ 2‬ליטר)‬ ‫והפרשות המעי הדק (‪ 2‬ליטר)‪ .‬המקור האקסוגני מהדיאטה הוא רק ‪ 2‬ליטר‪ .‬מתוך עשרת הליטרים האלו הג'ג'ונום‬ ‫סופג ‪ 31%‬בערך (‪ 3‬ליטר) ו‪ 0-‬ליטרים מגיעים בהמשך לאיליום‪ .‬הספיגה באיליום היא דומה בערך לזו של הג'גו'ונם של‬ ‫‪ 31%‬כך שמתוך ‪ 0‬ליטר כ‪ 2.2-‬ליטר נספגים חזרה‪ .‬ב‪ iliocecal valve-‬עוברים ביממה בין ליטר‪-‬ליטר וחצי של מים‪,‬‬ ‫מתוך כך מופרש בצואה באופן נורמלאי כ‪ /11-‬מ"ל‪ .‬מתוך ה‪ /1-‬ליטרים שנכנסו יעילות ספיגת המים היא בסדר גודל‬ ‫של ‪ ,88%‬ניצול מאוד גבוה‪.‬‬ ‫התנועה של מים במע' העיכול הוא תהליך פסיבי שמתנהג בהתאם להפחתת הגרדיינטים האוסמוטיים‪ .‬היעילות של‬ ‫הספיגה בסגמנטים של מע' העיכול היא ‪ 81%‬בקולון לעומת ‪ 31%‬במעי הדק‪ .‬הקולון יכול לעשות קומפנסציה ולספוג‬ ‫אפילו ‪ 0-2‬ליטר של מים ליממה‪ .‬מחלות של המעי הדק לא יגרמו לשלשול אלא אם כן נפח הנוזל של הקולון עולה על ‪0‬‬ ‫ליטר‪.‬‬ ‫פעם חשבו ששלשול היא בעיה של תנועתיות מוגברת של מע' העיכול‪ .‬היום יודעים שהמוטוריקה התקינה חשובה‬ ‫לספיגה של מזון‪ ,‬רגולציית ההתרוקנות מהקיבה ומה‪ iliocecal valve-‬וספיגה של מזון‪ ,‬אלקטרוליטים ונוזלים‪ .‬זמן‬ ‫המעבר דרך המעי הדק תלוי באופן קרדינאלי בהרכב הכימי של הדיאטה אך הוא אורך בין ‪ 6-3‬שעות‪.‬‬

‫שלשול הוא סימפטום (סובייקטיבי) וגם סימן (אובייקטיבי)‪ .‬סימפטום – ‪ 6‬יציאות ומעלה (תכיפות) שהן נוזליות (שינוי‬ ‫בקונסיסטנטיות)‪ .‬סימן – משקל הצואה עולה על ‪ 211‬גרם ליממה‪ .‬זה נכון לגבי העולם המערבי אך בארצות שאוכלים‬ ‫הרבה ‪ dietary fiber‬יתכן שגם ‪ 611‬גרם הוא תקין כי משקל הצואה נקבע ע"י ה‪.dietary fiber-‬‬ ‫צריך להבדיל בין שלשול לשני מצבים‪ - hyperdefication )/ :‬ריבוי יציאות (‪ 6‬פעמים ומעלה) עם קונסיסטנציה‬ ‫נורמאלית ואפילו קשה‪ ,‬כמו שקורה ב‪ - continence )2 .IBD-‬הפרעה בשליטת הסוגר‪ .‬שכיח באנשים מבוגרים‪ ,‬חולי‬ ‫סכרת בגלל ה‪ ,neruopathy-‬נשים שעברו לידות טראומתיות ויש התרופפות של רצפת האגן ופגיעה במכניזם של‬ ‫הספינקטר‪ .‬צריך להיות ערים שלא מדובר ממש בשלשול אלא ב‪ Incontinence-‬כי הגישה הטיפולית היא שונה לגמרי‪.‬‬ ‫מחלקים את המחלות שמתאפיינות בשלשול לפי מהלך הזמן (‪ ,)acute/chronic‬הנפח (‪ ,)large/small‬פתופיזיולוגיה‬ ‫(אפקט אוסמוטי או סקרטורי)‪ ,‬מאפייני הצואה (מימית‪1‬שומנית‪1‬אינפלמטורית – מכילה דם ומוגלה)‪ ,‬סיפור של נסיעה‬ ‫לעולם השלישי‪ ,‬טיפול באנטיביוטיקה וכו'‪ .‬כל אלה עוזרים לאבחנה המבדלת והגישה הטיפולית‪.‬‬ ‫שלשול חריף נמשך פחות מארבעה שבועות והגורמים השכיחים הם מחלות זיהומיות‪ ,‬הרעלות מזון‪ ,‬תרופות והתחלה‬ ‫של מחלה כרונית‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהומים – זיהומים בקטריאליים‪ ,‬ויראליים ופרזיטריים‪ .‬רוב הגורמים הזיהומיים גורמים למחלה שנמשכת שבוע‬ ‫עד מס' שבועות‪ .‬למשל‪ ,‬סלמונלה ושיגלה גורמים למחלה שמבריאים ממנה גם בלי אנטיביוטיקה ומתים ממנה‬ ‫בדיכוי חיסוני תוך ‪ /1‬ימים‪ .‬קמפילובקטר הוא גורם בקטריאלי שיכול לגרום לשלשול ממושך בעיקר בחולים‬ ‫מדוכאי חיסון אך גם בחולים עם מע' חיסון תקינה‪ .‬השלשול יכול להיות חודשיים ויותר‪ Yersinia .‬גורם ל‪acute -‬‬ ‫‪ ilitis‬ומחלה ממושכת שדומה מבחינה קלינית ורדיולוגית לקרוהן כי החיידק גורם לשינויים דלקתיים באיליום‬ ‫הסופי ו‪ adenopathy-‬עם מחלת חום‪ .‬גורמים ויראליים גורמים למחלה קצרה שנמשכת שבוע עד ‪ /1‬ימים‪.‬‬ ‫גורמים פרזיטאריים – ‪ giardia‬גורמת לשלשול כרוני‪ ,‬כך גם ‪ .E. histolytica‬ה‪ cryptosporidium-‬הוכר לאחר‬ ‫שהתפתח ה‪ HIV-‬אך בהמשך ראו שזה פוגע גם באנשים אימונוקומפנטנטים אך בהם יש מחלה קצרה של מס'‬ ‫שבועות ולא קשה‪ .‬ב‪ HIV-‬המחלה הזיהום יכול להיות פטאלי‪.‬‬ ‫‪ ‬תרופות – אנטיביוטיקה משנה את הפלורה של המעי הגס שבד"כ מנצלת את ה‪undigested carbohydrate -‬‬ ‫‪ residues‬מעמילן‪ .‬כשיש שינוי בפלורה התהליך לא מתקיים ואותם שייארים מגיעים לקולון וגורמים לשלשול‪.‬‬ ‫אנטיביוטיקה יכולה גם לגרום להשתלטות המעי ע"י ‪ C. difficile‬המפריש טוקסין וגורם לשלשול‪ .‬תרופות נוספות‬ ‫הגורמות לשלשול‪ :‬חסמי חומצה‪ ,‬תרופות אנטיאריתמיות‪ ,‬תרופות אנטיאינפלמטוריות וחסמי ביתא‪ .‬חלק גדול‬ ‫מהתרפות לטיפול בסרטן וגם תרופות אימונומודלטוריות כמו אימוראן שנמצאת בשימוש לקרוהן גורמות‬ ‫לשלשול‪ .‬תרופות לרטרו‪-‬וירוס‪ ,‬קולכיצין‪ ,‬מתכות כבדות ואנאלוגים של פרוסטגלנדינים‪.‬‬ ‫בצואה עושים בדיקה מיקרוסקופית בה אפשר לראות אם יש לויקוציטים‪ RBC ,‬או טפילים‪ .‬תרבית צואה רלוונטית‬ ‫כאשר יש חשד למחלה זיהומית ובעיקר ב‪ .acute diarrhea-‬מחפשים ‪ C. difficile toxin‬כשיש רקע של טיפול‬ ‫אנטיביוטי (יכול להופיע ‪ 3-8‬שבועות לאחר הפסקת הטיפול האנטיביוטי‪ ,‬לפעמים החולים כבר שכחו שהם טופלו‬ ‫באנטיביוטיקה)‪ .‬במקרים של שלשול כרוני יש בדיקות נוספות כמו דם סמוי בצואה‪ .‬יש ‪ screening test‬ל‪-‬‬ ‫‪ steatorrhea‬אותה אפשר לעשות בכל מעבדה‪ .‬לוקחים דגימת צואה‪ ,‬שמים עליה טיפה של ‪ .ascetic acid‬אם יש‬ ‫‪ steatorrha‬טיפות השומן נצבעות באדום‪ .‬אפשר לבדוק את האלקטרוליטים בצואה‪ .‬אפשר גם לבדוק את ה‪pH-‬‬ ‫בצואה ואם הוא נמוך מ‪ 3-‬זה מעיד על תת ספיגה של פחמימות‪ .‬למשל‪ ,‬אם אדם לא מעכל לקטוז (רוב האוכלוסיה)‬ ‫ושותים שתי כוסות של חלב (‪ 20-22‬גרם של לקטוז) החיידקים במעי מפרקים את הלקטוז ויוצרים בין השאר ‪short‬‬ ‫‪ chain fatty acids‬שגורמים לירידת ה‪.pH-‬‬

‫בארץ לא נהוג לעשות ‪ laxative screen‬אלא עושים זאת בארה"ב‪ .‬עושים סקר בצואה למשלשלים כי יש מקרים של‬ ‫‪ laxatives abuse‬בה לוקחים משלשלים בכוונה‪ .‬זה גורם לשלשול קשה עם דה‪-‬הידרציה‪ .‬בארץ האינדקס של החשד‬ ‫יחסית נמוך ולכן לא עושים בדיקה זו לעיתים קרובות‪.‬‬ ‫בדיקה פשוטה שתורמת לאבחנה בצואה היא להסתכל תחת המיקרוסקופ ולחפש לויקוציטים‪ .‬כשיש שפע של‬ ‫לויקוציטים חושדים בתהליך זיהומי דלקתי כמו דזינטריה חיידקית‪ ,IBD ,aemeba ,C. difficile ,‬איסכמיה עם‬ ‫קוליטיס או הקרנות‪ .‬כשהחולה משלשל ולא מוצאים לויקוציטים רבים יותר חושבים על כיוון וירלאי‪ ,‬הרעלות מזון‪,‬‬ ‫תרופות‪ laxative abuse ,‬או תסמונת של תת‪-‬ספיגה של שומן שגורמת ל‪.steatorrhea-‬‬ ‫שלשול כרוני מתחלק לשלשול מימי‪ ,‬שלשול שומני ושלשול אינפלמטורי‪ .‬על שלשול שומני כבר דיברנו‪ .‬שלשול מימי‬ ‫כרוני נובע משני גורמים עיקריים שיכולים להיות משולבים‪ :‬אפקט אוסמוטי ואפקט סקרטורי (הפרשה מוגברת או‬ ‫בעיית ספיגה של מלחים ומים שנספגים באופן פיזיולוגי)‪.‬‬ ‫שלשול אוסמוטי‪ :‬נובע מכמות רבה של חומר שאינו נמס בעל אפקט אוסמוטי בחלל המעי‪ .‬השכיח הוא ‪lactate‬‬ ‫‪ deficiency‬ונוכחות דיסכרידים בלומן ובעיות ספיגה אחרות של מונוסכרידים‪ .‬בקולה יש ממתיק שנקרא ‪corn syrup‬‬ ‫שהוא פולימר של פרוקטוז‪ .‬גם כשמע' הספיגה היא בריאה לחלוטין הספיגה של פרוקטוז היא קטנה כי אין דיפוזיה‬ ‫חופשית אלא ‪ .facilitated diffusion‬אם שותים הרבה משקאות שמכילים ‪ corn syrup‬מפתחים שלשול אוסמוטי‬ ‫בגלל חוסר הספיגה של פרוקטוז ואפקט אוסמוטי‪ .‬ישנם סוכרים שאינם נספגים – במסטיק ללא סוכר יש ‪sorbitol‬‬ ‫וסוכרים נוספים שמעניקים טעם אך הגוף לא יודע לנצל אותם ולכן מגיעים עם שלשול קשה בגלל העמסה של‬ ‫מונוסכרידים‪.‬‬ ‫לפעמים משתמשים באפקט המשלשל האוסמוטי באופן תרפוייטי כמו ‪ lactulose‬שנותנים ב‪hepatic -‬‬ ‫‪ .encephalopathy‬נותנים ‪ lactulose‬כדי להוריד את ה‪ pH-‬במעי‪ ,‬למנוע ספיגת אמוניה במעי ולגרום לחולה לשלשול‪.‬‬ ‫בכל מצב של ‪ generalized malabsorption‬גם יש שלשול אומסוטי בגלל אפקט אוסמוטי של מזון שלא נספג‪.‬‬ ‫שלשול סקרטורי‪ :‬הפרשה של יונים במע' העיכול ובעיקר סודיום או אינהיביציה של התהליך הנורמאלי של ספיגה‬ ‫אקטיבית של יונים‪ .‬במע' העיכו ל במעי הדק יש תהליכי טרנספורט וספיגה של מלחים ומים שבד"כ מרוכזים לקצה‬ ‫הסיסים בעוד שבקריפטות יש אפקט סקרטורי של מלחים ומים‪ .‬במצבים שבהם יש שיבוש בין הספיגה וההפרשה של‬ ‫מלחים ומים יופיע שלשול‪ .‬הסיבות הקלאסיות לשלשול סקרטרורי‪:‬‬ ‫‪ ‬הסיבה הנפוצה היא ‪ cholera toxin‬שמפעיל את ה‪ membrane bound cyclase-‬שגורם לשפיכה של נוזלים למעי‪.‬‬ ‫יש זנים של ‪ E. coli‬שהם בעלי טוקסין שעושה פעילות דומה‪.‬‬ ‫‪ ‬מצב נדיר יותר הוא הפרשה מוגברת בגלל חומרים שמופרשים ע"י גידולים כמו ‪( VIP‬מופרש מגידולי ‪ VIPomas‬של‬ ‫הלבלב) וגידולים שמפרישים קלציטונין (קרצינומה מדולאירת של התיירואיד)‪.‬‬ ‫‪ Laxatives ‬גורמים ל‪.intestinal ion and water secretion-‬‬ ‫‪ ‬מלחי מרה ו‪ FFA-‬בקולון גם גורמים לסקרציה של מים ומלחים‪.‬‬ ‫‪ ‬יש מצבים קונגניטאלים נדירים של ירידה בספיגת כלוריד (נדיר מאוד!)‪.‬‬ ‫כיצד מבדילים בין שלשול אוסמוטי וסקרטורי? שמים את החולה בצום‪ .‬בשלשול אוסמוטי יש משהו באוכל שגורם‬ ‫לשלשול‪ .‬אם נשים את החולה בצום (ניתן לו נוזלים כדי שלא יתייבש) אם השלשול יפסק זה מעיד על שלשול אוסמוטי‪.‬‬ ‫נפח הצואה שונה בשני סוגי השלשולים‪ :‬בשלשול אוסמוטי נפח הצואה לא יהיה יותר מחצי ליטר ליממה (לעיתים‬ ‫נדירות יגיע לליטר)‪ .‬בשלשול סקרטורי השלשול הוא ‪ 2‬ליטר ביממה ואפילו ‪ 8‬ליטר בכולירה‪.‬‬ ‫מע' העיכול אינה יודעת לשמור על גרדיינט אוסמוטי‪ ,‬תוכן המעי מהג'ג'ונום עד פי הטבעת הוא איזואוסמוטי עם‬ ‫הפלזמה כלומר ‪ 281‬מליאוסמולאר לק"ג‪ .‬אם רוצים להעריך את אוסמולריות הצואה אין טעם לעשות זאת באופן ישיר‬

‫כי האומסולריות הנמדדת ‪ ex-vivo‬היא תמיד יותר מזו שקיימת ‪ in-vivo‬במעי‪ .‬בצואה יש הרבה חיידקים שמפרקים‬ ‫את ה‪ carbohydrate residues-‬והם מעלים את האוסמולריות באופן מלאכותי‪ .‬אפשר להעריך את האוסמולריות ע"י‬ ‫בדיקה פשוטה של ריכוז הנתרן והאשלגן בצואה‪ .‬אם מכפילים אותם בשתיים אמורים לקבל ערך מקורב ל‪281-681-‬‬ ‫מיליאומסולר‪ .‬כשיש פער של ‪ 21‬מיליאוסמולר זה עדיין נחשב נורמאלי‪.‬‬ ‫בשלשול סקרטורי האוסמולריות נובעת מריכוז הנתרן והאשלגן‪ .‬בשלשול אוסמוטי ריכוז הנתרן והאשלגן הם ביחד‬ ‫‪ /21‬ויש פער של ‪ /01‬מיליאוסמולאר‪ .‬המסקנה היא שישנו מומס שיש לו אפקט אוסמוטי והוא גורם למשיכה של‬ ‫נוזלים ודילול ריכוז הנתרן והאשלגן כך שהמכפלה של הסכום שלהם לא תהיה קרובה ל‪ .281-‬בדיקה זו עושים רב‬ ‫במקרים מורכבים של שלשול כרוני ולא בצורה יום‪-‬יומית‪.‬‬ ‫הפרעות תנועה‪ :‬תנועתיות מוגברת ותנועתיות איטית מהרגיל רלוונטיות למצבים של שלשול‪ .‬זמן מעבר מהיר מונע מגע‬ ‫של המזון עם רירית המעי הדק ויכול להפריע בספיגה ולגרום לשלשול‪ .‬במצבים של הפרעה בפעילות המע'‬ ‫הנוירואנטרית (מע' העצבים של המעי) כמו בסכרת ו‪ ,autonomic neuropathy-‬כריתה של עצב הואגוס באופן מתכוון‬ ‫בניתוחי קיבה להקטנת הפרשת חומצה או באופן שוגג בעמילואידוזיס או תסמונת המעי הרגיש יש מצבים שגורמים‬ ‫לשלשול‪ .‬גם מעבר איטי יכול לגרום לשלשול כי הוא גורם לצמיחה של חיידקים‪ ,‬תת‪-‬ספיגה ושלשול‪.‬‬ ‫הרבה מצבים של שלשול הם על רקע משולב‪ ,‬יש מרכיבים אוסמוטיים וסקרטוריים‪ .‬למשל‪ ,‬בתת‪-‬ספיגה יש אפקט‬ ‫סקרטורי של מלחי המרה ואפקט אוסמוטי של מרכיבי המזון שלא נספגו‪.‬‬ ‫אבחנה מבדלת של שלשול כרוני (נמשך יותר מארבעה שבועות)‪ lactase deficiency :‬שהכי שכיח בארץ‪,IBD ,IBS ,‬‬ ‫זיהומים ובעיקר פרזיטאריים כמו ‪ ,giardia‬תרופות או תוספי מזון‪ ,‬מצבים פוסט‪-‬ניתוחים כמו אחרי כריתה של כיס‬ ‫המרה (‪ /1-/2%‬מפתחים שלשול בגלל שינוי בדינמיקה של מלחי המרה‪ ,‬השלשול מגיב לתרופה שקושרת מלחי מרה)‪.‬‬ ‫כשיש כירתה של כיס המרה יש איבוד של רזרבואר המרה ולכן המרה כל הזמן עוברת רה‪-‬סירקולציה‪ .‬יש איבוד של‬ ‫מרה בקולון וזה גורם לשלשול‪ .‬סיבות אנדוקריניות‪ :‬חולים עם סוכרת ו‪ autonomic neuropathy-‬עם שלשול טיפוסי‬ ‫שמופיע בשעות הלילה‪ ,‬אנשים עם פעילות יתר של התיירואיד או אנשים עם מחלת אדיסון‪.‬‬ ‫הערכה של שלשול‪ :‬אם יש הפרעות נוספות זה עוזר לצמצם את האבחנה המבדלת‪ .‬למשל‪ ,‬בחולה המשלשל עם כאבי‬ ‫הבטן אפשר לחשוד במחלת קרוהן ותהליך חסימתי במעי‪ .‬כשיש ‪( tenesmus‬תחושה של צורך ללכת לשירותים וזו‬ ‫אזעקת שווא) היא טיפוסית לארדיקציה של החלק הדיסטאלי של המעי (לזיות גידליות ברקטום או בסיגמואיד)‪ ,‬גידול‬ ‫או פוליפ גדול בקולון הדיסטאלי יכולים לגרום לכך‪ .‬הופעה של ‪ tenesmus‬ודמם רקטאלי מצביעים על תהליך דלקתי‬ ‫בקולון הדיסטאלי‪ .‬של שול לסירוגין שמתחלף עם עצירות יכול לאפיין תהליך חסימתי בקולון כמו קרצינומה‪ ,‬הוא‬ ‫אופייני בתסמונת המעי הרגיש‪ .‬שלשול לילי אופייני לחולי סכרת‪ .‬באישה צעירה עם סיפור של שלשול כרוני צריך‬ ‫לראות אם היא מנסה לרדת במשקל‪ .‬יש שימוש לרעה במשלשלים ובדיורקטיה בנסיון לרדמת במשקל וצריך לקחת‬ ‫אנמנזה כדי להימנע מפרוצדורות פולשניותת‪ .‬מחלת רקע יכולה להעיד על סרטן‪ IBD ,‬או מחלת צליאק‪.‬חשיפה‬ ‫למזהמים כמו נטיות מיניות‪.‬‬

‫‪221//1/2‬‬ ‫גסטרואנטרולוגיה שיעור ‪2‬‬ ‫זיהומים במערכת העיכול‬ ‫ד"ר אבי לוין‬ ‫‪ :Gastroenteritis‬כמעט כל אחד חווה את זה – שלשולים‪ ,‬כאבי בטן והקאות‪ .‬זו מחלה שפירה שחולפת ולא מתרגשים‬ ‫ממנה‪ .‬זו סיבה מס' אחת לתמותת תינוקות באפריקה ומחלה שעדיין הורגת אנשים ובעיקר ילדים וקשישים‪ .‬האבחנה‬ ‫נעשית בעיקר ע"י אנמנזה‪ :‬מקום מגורים‪ ,‬גיל‪ -‬יש מזהמים שכיחים בילדים ושכיחים במבוגרים‪ ,‬טיול במקומות שונים‬ ‫בעולם (בדרום מזרח אסיה יש קמפילובקטר וסלמונלה למשל)‪ ,‬איזה אוכל החולה אוכל‪ ,‬זמן בשנה – קיץ או חורף?‬ ‫אפשר להיבדק מאדם לאדם (‪ ,)fecal oral‬ממזון מקולקל‪ ,‬העברה במים – ההעברה השכיחה ביותר במים היא‬ ‫‪ .cholera‬יש קצת מחוללים שעוברים דרך חיות כמו סלמונלה וקמפילובקטר‪.‬‬ ‫מחלקים את הפתוגנים לשלוש קבוצות‪ :‬חיידקים‪ ,‬וירוסים וטפילים‪ .‬תולעים אינן גורמות לשלשול‪ .‬החיידקים‬ ‫העיקריים הם סלמונלה‪ ,‬שיגלה‪ ,‬קמפילבוקטר‪ E. coli ,‬ו‪ .C. difficile-‬הוירוסים פוגעים בעיקר בילדים‪.‬‬ ‫יש שלושה סוגי שלשולים מבחינה טיפולית ופרוגנוסטית‪:‬‬ ‫‪ :Noninflmmatory ./‬אוכלים רק את הטוקסינים או שהמחולל נמצא במעי ומפריש בו את הטוקסינים‬ ‫‪ :Inflammatory diharrhea .2‬יותר כאב בטן‪ ,‬חום‪ .‬החיידק הורס את דופן המעי וגורם לדיזנטריה‪ .‬גם כאן‬ ‫החיידקים יכולים להפריש טוקסינים החודרים למעי‪.‬‬ ‫‪ :Penetrating .6‬רואים יותר ב‪ ,Salmonella typhi-‬החיידק חודר דרך הדופן ונכנס לבלוטות הלימפה בחלל הבטן‪.‬‬ ‫החיידקים יכולים להפריש את הטוקסינים באוכל כמו ‪ .Staph aureus‬אוכלים את הטוקסין המוכן שגורם‬ ‫לסימפטומים‪ .‬יש טוקסינים שנוצרים במעי עקב הפרשת החיידק כמו ‪ .V. cholera‬יש טוקסינים שמופרשים במעי ע"י‬ ‫חיידק אך לא רק גורמים להפרשת נוזל למעי אלא גם נכנסים דרך הדופן כמו סלמונלה ושיגלה‪.‬‬ ‫מתי נחשוד על מקור זיהומי באוכל? האנמנזה לא דלקתית – אין דם בצואה וחום אלא רק שלשולים‪ .‬בד"כ כמה‬ ‫אנשים חולים כי כמה אנשים אכלו את האוכל המקולקל‪ .‬הכי מחשיד להרעלת אוכל הוא התזמון – השלשול‪ ,‬כאבי‬ ‫בטן וההקאות מופיע שעות בודדות אחרי האכילה‪ .‬הטוקסין הוא חלבון שיהרס בתוך הגוף ולכן המחלה לא תיערך‬ ‫שבוע אלא ימים בודדים‪ S. aureus .‬עושה את הזיהום באוכל – זה יכול להיות מפצע של טבח שמפריש‪ ,‬כאשר‬ ‫משאירים מזון בטמפ' החדר כמו מיונז‪ B. cereus .‬נמצא במסעדות יפניות או סיניות באורז‪ ,‬החימום לא מחסל את‬ ‫הספורות ולכן הן בוקעות במעי והחיידקים מפרישים שם את הטוקסין‪ .‬הרעלת מזון לא חייבת להיות ע"י רעלן‪.‬‬ ‫כשמדובר ברעלן באוכל הוא בד"כ מתחיל מהר ומסתיים מהר‪ .‬אפשר לאכול את האוכל עם החיידק והוא מפריש את‬ ‫הטוקסין במעי ואז המחלה תתחיל מאוחר יותר ותמשך יותר זמן‪.‬‬ ‫טבלה עם המזהמים השכיחים ומשך המחלה – חיידקים עושים מחלה ארוכה יותר לעומת וירוסים‪ .‬בד"כ בזיהומים‬ ‫חידקיים לא מדובר על זיהום כרוני יותר מחודש‪ ,‬ברוב המקרים הזיהום הוא מוגבל‪ .‬יוצא הדופן הוא ה‪ giardia-‬שהיא‬ ‫טפיל שיכולה לעבור בצורת ‪ fecal-oral‬והיא יכולה לשבת הרבה זמן במעי ולגרום לשלשול כרוני‪ .‬שאר המזהמים לא‬ ‫יגרמו למחלה ממושכת‪.‬‬ ‫כיצד ניגשים לאבחנה? כשיש שלשול‪ ,‬אם המחלה יום‪-‬יומיים מדובר ב‪ self limiting disease-‬של וירוס או רעלן‪ .‬אם‬ ‫המחלה נמשכת יותר מיום‪-‬יומיים עושים אבחון שמתחיל מאנמנזה‪ .‬שואלים אם יש חום ודיזנטריה (דם בצואה)‪ ,‬האם‬ ‫משהו השתמש באנטיביוטיקה‪ ,‬עד כמה המחלה חריפה‪ ,‬האם יש איבוד משקל‪ ,‬האם הייתה נסיעה לחו"ל‪ ,‬האם היה‬ ‫ניסיון מיני (‪ sexual transmitted diseases‬כמו ‪ N. gonnorhea‬שיכול לשבת במעי ולעשות תמונה דומה‬

‫לגסטרואנטריטיס)‪ ,‬האם האדם מדוכא חיסון (ב‪ HIV-‬למשל יש זיהומים במזהמים אחרים כמו ‪?)cryptosporidium‬‬ ‫לאחר האנמנזה שולחים בדיקת צואה לתרבית‪ ,‬היעילות שלה מאוד נמוכה חוץ ממצבים קשים של חום ודם בצואה‪.‬‬ ‫בודקים גם את מס' הכדוריות הלבנות‪ ,‬אם יש רמה גבוהה יש דיזנטריה חיידקית‪ :‬סלמונלה‪ ,‬שיגלה‪ ,‬קמפילובקטר‪E. ,‬‬ ‫‪ .ECET ,coli‬אם אין כדוריות לבנות מדובר בוירוס או חיידקים מפרישי טוקסין‪ .‬יתכן כי יש גם ‪ giardia‬שיושב במעי‬ ‫הדק שמשטיח את ה‪ villi-‬של המעי הדק ויוצר שלשול שאינו דמי ודומה ל‪ .noninflammatory diahrrhea-‬אם‬ ‫המחלה נמשכת יותר זמן פרזיטים באים בחשבון כמו ‪ .amoeba‬ב‪ noninflammatory diarrhea-‬הטיפול הוא רק‬ ‫החזרת נוזלים‪ ,‬לפעמים מטפלים גם באנטיביוטיקה אך זה לא כ"כ עוזר‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬כשיש גסטרואנטריטיס לא מצליחים לספוג נוזלים ומתים מהתייבשות‪ .‬יש תמיסות מוכנות שקונים בבית‬ ‫מרחקות אותן הילד יכול לשתות והן מכילות מים‪ ,‬מלח וסוכר‪ .‬הגלוקוז נספג יחד עם נתרן ויחד איתם נספגים המים‪.‬‬ ‫צריכים להוסיף אשלגן כי בשלשול יש גם אשלגן‪ .‬אם החולה לא מצליח לקלוט את הנוזלים צריך לתת אותם לוריד‪.‬‬ ‫באופן קלאסי רוב החיידקים (‪ )E. coli, Salmonella, Campylobacter‬עושים מחלה שהיא ‪ self-limited‬ולכן לא‬ ‫נותנים טיפול‪ .‬החיידק היחיד שאנטיביוטיקה עוזרת לו ומקצרת את המחלה היא ‪ .Shigella‬כנראה שמתן האנטיביוטי‬ ‫מקצר את המחלה ומקטין את הסיבוכים‪ .‬כשיש מחלה קשה מאוד לא לתת אנטיביוטיקה‪ .‬יצאו הנחיות שאם יש אדם‬ ‫מבוגר והוא מאוד דיזנטרי (חום גבוה‪ ,‬לויקוציטוזיס גבוה ודיזנטריה) אפשר לתת לו אנטיביוטיקה למרות שזה לא‬ ‫הוכח‪ .‬בילדים מתחת לגיל שנה גם ניטה יותר לתת אנטיביוטיקה כי יש יותר סיבוכים‪ .‬במדוכאי חיסון כמובן גם ניתן‬ ‫אנטיביוטיקה יותר בקלות‪ .‬בנשים בהריון יש יותר סיבוכים כי שלשול קשה שיכול לזרז לידה‪ ,‬במיוחד ב‪salmonella-‬‬ ‫כן נותנים אנטיביוטיקה כדי למנוע סיבוכים מילדותיים‪.‬‬ ‫ב‪ Campylobacter jejuni -‬אנטיביוטיקת הבחירה היא מקרולידים (אזיתרומיצין למשל)‪ ,‬ל‪ Shigella-‬נותנים‬ ‫‪ quinolones‬ואם יש ‪ C. difficile‬נפסיק את האנטיביוטיקה שאנו נותנים וניתן במקום ‪ .metronidazole‬עוד סיבה לא‬ ‫לתת אנטיביוטיקה היא שכשנותנים אנטיביוטיקה ל‪ E.coli-‬הוא עושה ‪ .hemolytic uremic syndrome‬הוכח שמתן‬ ‫אנטיביוטיקה לחיידק זה מעלה את הסיכון ל‪ .HUS-‬במקום שיש חשד להתפרצות של החיידק הזה (כמו שהיה‬ ‫בגרמניה) אסור לתת אנטיביוטיקה כי היא יכולה יותר להזיק מאשר לעזור‪ .‬השורה התחתונה היא שאנטיביוטיקה‬ ‫אינה הטיפול לגסטרואנטריטיס‪.‬‬ ‫הכי חשוב היא המניעה! לשטוף ידיים ולחנך את הילדים והאנשים בקהילה‪.‬‬ ‫‪Clostridium difficile‬‬ ‫‪ :Clostridium difficile toxin‬מגפה בבית חולים שהרופאים מייצרים אותה‪ .‬זו מחלה שהורגת אנשים ופוגעת רק‬ ‫באנשים חלשים‪ .‬צריך לשקול אנטיביוטיקה בקפידה ולא לתת אותה סתם‪ .‬יש הרבה שמות לקשר בין אנטיביוטיקה‬ ‫לשלשול‪ :Antibiotic associated diarrhea .‬לרוב מדובר בזיהום של חיידק פלורה ולא ‪ ,C. difficile‬רק ‪21-61%‬‬ ‫קשורים לחיידק‪ :C. difficile associated diarrhea .‬יש שלשול ובדיקות חיוביות לחיידק‪ .‬בתמונה קשה מתפתחת‬ ‫קוליטיס עם דלקת באזור הרקטום שמגרה ללכת לשירותים כשאין צורך (טנזמוס)‪– Pseudomembranous colitis .‬‬ ‫דלקת במעי הגס עם לזיות אקסודטיביות‪ – Toxin megacalon .‬המעי אינו זז ולכן מתרחב בעקבות הפגיעה‬ ‫החיידקית‪ .‬הסיבה השכיחה ל‪ toxic megacolon-‬היא ‪ C. difficile‬אך כל מחלת קוליטיס קשה שפוגעת באופן קשה‬ ‫בדופן יכולה לגרום לכך‪ .‬הדופן מפסיק להתכווץ‪ ,‬יש הפרשת נוזלים אליו והוא מתנפח‪ ,‬כמו ב‪.ulcerative colitis-‬‬ ‫‪ C. difficile‬זוהה ב‪ ./862-‬ב‪ /801-‬קראו לו ‪ ,clindamycin colitis‬זוהי אנטיביוטיקה שטובה לאנאירובים ואירובים‪.‬‬ ‫היא משמידה את הפלורה והשכיחות של ‪ C. difficile‬גבוהה לאחר מתן של אנטיביוטיקה זו‪ .‬רוב מקרים ה‪ CDT-‬אינם‬ ‫כתוצאה מאנטיביוטיקה זו‪ .‬ב‪ /881-‬גילו את החיידק והטוקסין‪ .‬החיידק נמצא הרבה פעמים בגוף של אנשים‬ ‫נורמאליים ומדוכא ע"י הפלורה הטבעית‪ .‬כשנותנים אנטיביוטיקה ומשמידים את הפלורה שמדכאת את החיידק‪ ,‬הוא‬

‫מתרבה ומפריש טוקסין ‪ A‬ו‪ .B-‬הטוקסינים עושים ‪ cytoskeleton damage‬עם פירוק ה‪ .tight junctions-‬הם‬ ‫פוגעים במעי וגורמים לדלקת‪ ,‬הפרשת נוזל‪ ,‬קוליטיס ושלשול‪ .‬החיידק הזה יושב רק בקולון ולא במעי הדק ושם עושה‬ ‫את כל הנזק‪.‬‬ ‫אתיולוגיה‪ :‬השימוש באנטיביוטיקה הולך וגדל ולכן ‪ CDT‬עולה בשכיחותו‪ .‬הוא רק פוגע באנשים מבוגרים או‬ ‫‪( debilitated‬חלשים)‪ .‬יש כאלה שגם אחרי ניתוח של המעי מקבלים את החיידק בלי אנטיביוטיקה‪ ,‬בתהליכים של‬ ‫הכנה לניתוח יש שינויים של פלורת המעי‪ .‬החיידק הזה מייצר ספורות (הוא אנאירובי)‪ ,‬הספורות עפות באוויר‪.‬‬ ‫החולים שמאושפזים הרבה פעמים מופיעים עם ‪ CDT‬ובולעים ענן של ספורות של החיידק‪ .‬אצל אדם נורמאלי הפלורה‬ ‫הטבעית לא תאפשר התרבות של ה‪ .C. difficile-‬החולים נדבקים אחד מהשני וכך מעבירים את המחלה‪.‬‬ ‫שכיחות החיידק ב‪ pseudomembrane colitis-‬היא גבוהה מאוד‪ ,82-/11% ,‬כמעט תמיד הוא קשור ל‪ .CDT-‬ב‪21--‬‬ ‫‪ 61%‬מהמאושפזים זה קורה עקב מתן אנטיביוטיקה‪ .‬באוכלוסיה הכללית הבריאה השכיחות של החיידק היא ‪.1-6%‬‬ ‫ביילודים השכיחות של החיידק היא גבוהה והוא לא עושה שום דבר‪ ,‬הם לא מפתחים מחלה למרות שהנשאות מאוד‬ ‫גדולה‪.‬‬ ‫מניפסטציות קליניות‪ :‬יתכן ‪ fecal execrators‬כלומר יש נשאות בלי מחלה‪ ,‬אלו רוב החולים‪ .‬תתכן מחלה קלה עם‬ ‫גסטרואנטריטיס פשוטה ללא ‪ ,colitis‬יש כאבי בטן ושלשולים‪ .‬עם השנים המחלה נהיית קשה יותר כי יש זנים חדשים‬ ‫שמופיעים ולכן יש גם ‪ .colitis‬יש חום‪ ,‬שלשול‪ ,‬לויקוציטוזיס בדם‪ .‬בין ‪ 2-6%‬מהחולים מפתחים תמונה של‬ ‫‪ .fulminant colitis‬הזן החדש של החיידק שגורם לכך קרוי ‪ NAP1‬וכשרוכשים אותו הוא אגרסיבי וגורם להיקלפות‬ ‫כל הרירית (מפריש פי ‪ 21‬יותר טוקסין מהזן הרגיל)‪ .‬לפעמים האנשים האלה מגיעים לניתוח וצריך להוציא את כל‬ ‫הקולון‪ ,‬אי אפשר לטפל בו בעזרת אנטיביוטיקה‪ .‬יכולה להיות מחלה קשה עם דלקת של המעי‪ ,‬פרפורציה‪,‬‬ ‫‪ megacolon‬ואפילו מוות‪ .‬הלויקוציטוזיס יכולה להגיע עד ‪ 01‬אלף‪.‬‬ ‫האנטיביוטיות שגורמות ל‪ clindamycin :C. difficile diarrhea/colitis-‬תוארה באופן קלאסי כגורמת לשכיחות הכי‬ ‫גבוהה‪ .‬עם זאת‪ ,‬היום מטפלים מעט ב‪ clindaymycin-‬והרבה יותר בצפלוספורינים וביתא‪-‬לקטאמים אחרים ולכן הם‬ ‫השכיחים בגרימת המחלה‪ .‬ביתא‪-‬לקטאמים אחרים פחות גורמים ל‪ .CTD-‬אין אנטיביוטיקה שלא עושה ‪ CDT‬אך יש‬ ‫אנטיביוטיקות שעושות זו פחות כמו ‪ ,flagyl ,vancomycin‬טטרהציקלין ואמינוגליקוזידים‪.‬‬ ‫ממצאים רדיוגרפים‪ :‬בצילום של הבטן רואים שהקולון מאוד רחב‪ .‬במעי הגס יש ‪ haustrations‬כלומר שקיקים של‬ ‫הקולון שנוצרים מכיוון שה‪ taenia coli-‬קצרים יותר מהאורך של הקולון‪ ,‬המחיצות האלה לא חוצות את כל קוטר‬ ‫המעי הגס‪ .‬במעי הדק לעומת זאת יש קפלים והם חוצים את כל רוחב המעי‪ .‬כשיש ‪ CT‬קשה מחפשים אם יש ‪toxic‬‬ ‫‪ megacolon‬כי זו אינדיקציה לניתוח‪ .‬באנדוסקופיה ב‪ pseudomembrane colitis-‬נראה הרבה הפרשה מוגלתית‬ ‫לאורך כל המעי‪ .‬בפתולוגיה יש מראה של ‪ ,volcano region‬יש התפרצות של דלקת מדופן המעי‪.‬‬ ‫אבחנה‪ :‬אפשר לעשות אנדוסקופיה אך זה נדיר‪ ,‬לרוב האנשים לא מגיעים ישר לכך‪ .‬רוב האבחנה היא קלינית‪ .‬אפשר‬ ‫לתרבת את החיידק אך זה לא יעיל‪ .‬יש ‪ – cytotoxin test‬שמים את הטוקסין על תרבית ורואים שהוא הורס את‬ ‫תרבית התאים‪ .‬הדרכים הרגילות לאבחנה הן ‪ ELISA‬לנוגדן לטוקסין ‪ .A‬אם חיידק מפריש רק טוקסין ‪ B‬אפשר לפספס‬ ‫את האבחנה‪ .‬עד לפני שנה זה מה שהיו עושים בהדסה‪ .‬בשנה האחרונה נכנס ‪ PCR‬שבודק אזור ‪ DNA‬של הטוקסין‬ ‫החיידקי‪ .‬כשיש רצף מסויים בחיידק זה הוא בהכרח מעיד שהוא מפריש את הטוקסין‪ ,‬זו הבדיקה הכי רגישה‬ ‫וספציפית‪ .‬בודקים את ה‪ PCR-‬בצואה‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬נפסיק את הטיפול האנטיביוטי כמה מהר שאפשר‪ ,‬אם יש צורך באנטיביוטיקה נעביר את הטיפול לכזאת‬ ‫שפחות מזיקה כדי למנוע את התפתחות ה‪ .C. difficile-‬מחזירים נוזלים כמו בגסטרואנטריטיס‪ .‬אסור לתת חומרים‬

‫נגד שלשול כי הם עוצרים את המעי ואז המעי לא יכול להעיף את הטוקסין החוצה‪ .‬ב‪ CDT-‬משתדלים לא לתת תרופות‬ ‫משלשלות אך זה לא הוכח בגסטרואנטריטיסים אחרים‪.‬‬ ‫כשרואים ‪ CDT‬מחלקים אותו לשתי קבוצות‪ )/ :‬חולה קל – אין חום גבוה‪ ,‬ספירה לבנה של ‪ /2‬אלף וכו'‪ )2 .‬חולה קשה‬ ‫עם לויקוציטוזיס‪ .‬אם החולה עם בטן רכה‪ ,‬לויקוציטים תקינים‪ ,‬אין חום גבוה והחולה לא מבוגר יש ‪ CDT‬קל‪ .‬במקרה‬ ‫של מחלה קלה מתחילים טיפול ב‪ ,metronidazole-‬של ‪ 211‬מ"ג דרך הפה‪ .‬אפשר לתת ‪ metronidazole‬גם למעי כי יש‬ ‫לו הפרשה טובה למעי‪ .‬באדם שלא יכול לבלוע או מקיא נותנים את התרופה לוריד‪ .‬ב‪ 21%-‬יש חזרה לאחר טיפול של‬ ‫‪ /1-/0‬יום ואז יש פרוטוקולים טיפוליים‪ .‬עושים גמילה כאשר כל שבוע נותנים מינון נמוך יותר של אנטיביוטיקה‪ .‬זו‬ ‫מחלה קשה שקשה להיפטר ממנה‪.‬‬ ‫בחולה קשה נותנים טיפול ב‪ vancomycin-‬דרך הפה‪ ,‬זו אינדיקציה יחידה שהוא ניתן דרך הפה‪ .‬לוקחים ‪ /22‬מ"ג‬ ‫ארבע פעמים ביום‪ .‬זה טיפול הבחירה לחולה סוער‪ .‬מיקרוביולוגיים לא אוהבים את התרופה כ"כ אך יש יעילות גדולה‬ ‫יותר לונקומיצין מאשר ‪ .metronidazole‬לא ניקח סיכון של ההפרש ביעילות הטיפול וניתן את הטיפול האגרסיבי‬ ‫יותר‪ .‬המיקרוביולוגים פוחדים שבעקבות הונקומיצין יתרבו חיידקים עמידים כמו אנטרוקוק כי יש מעט מאוד‬ ‫אנטיביוטיקות לתת לו‪ .‬אם יש דלקת באיליום (‪ )ileus‬אפשר להוסיף ‪ IV metronidzole‬לונקומיצין בגלל הקושי של‬ ‫הונקומיצין להגיע מהקיבה לקלון דרך המעי הדק הדלקתי‪.‬‬ ‫במקרים נדירים ב‪ ilieus-‬הוא ימנע את הגעת האנטיביוטיקה לקולון ולכן אפשר לעשות חוקן של ונקומיצין‪.‬‬ ‫‪ Cholestyramine‬הוא חומר שסופג חומרים אחרים וכך הוא יכול לספוג את הטוקסין ולעלות את היעילות של‬ ‫הטיפול‪ .‬הוא לא מאוד יעיל‪ .‬בגלל המגפה בבתי החולים ובעולם של ‪ CDT‬חוזרים להשתמש בטיפולים הישנים‪Fecal .‬‬ ‫‪ transplantation‬היא לקיחת צואה מבן‪1‬בת זוג או ילדים‪ ,‬עושים תמיסה ונותנים את זה דרך קולונוסקופ או זונדה‪.‬‬ ‫מזליפים את החומר הזה ופורסם שזה עוזר‪ ,‬מונע ‪ ,relapsing‬מקצר את המחלה ומונע סיבוכים‪ .‬יתכן כי בעתיד זה‬ ‫יהיה טיפול יעיל‪ .‬מבחינה פתוגנטית זה הכי נכון לעשות כי צריך להחזיר את הפלורה שמגנה מפני החיידק בלי צורך‬ ‫במתן אנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫הכי חשובה היא המניעה‪ .‬הספורות של ‪ C. difficile‬אינן נהרסות ב‪ .alcogel-‬יש צורך בבידוד מגע‪ ,‬שטיפת ידיים במים‬ ‫וסבון לאחר מגע בחולה‪ .‬בכל מיטה יש תמיסה של אלכוהול שמאפשרת שטיפה של הידיים בקלות יותר (זה מתאדה)‪.‬‬ ‫ב‪ CDT-‬זה לא עוזר וצריך ממש לשטוף בסבון‪ .‬צריך לבודד את החולים לחדר נפרד‪.‬‬ ‫גידולים במעי הגס‬ ‫ד"ר אבי לוין‬ ‫הסרטן היחידי שבו הסקר מוריד תמותה הוא סרטן הקולון‪ .‬בסרטנים אחרים זה נתון לספק אך כאן זה מוכח כיעיל‪.‬‬ ‫בארץ סרטן הקולון הוא במקום השני המוביל לתמותה‪ .‬כ‪ 0-2%-‬מהאוכלוסיה יפתח אותו‪ .‬מאז התפתחות הסקר יש‬ ‫ירידה בתמותה‪ .‬השחורים יותר חולים מהלבנים אך בשניהם יש ירידה בתמותה מסרטן הקולון‪ .‬השכיחות היא שונה‬ ‫באולכוסיות שונות‪ ,‬כנראה שזה קשור לגנים ותזונה‪ .‬השכיחות בנשים קטנה מגברים‪ .‬יש אוכלוסיות בעולם המערבי‬ ‫עם בערך ‪ 62%‬לעומת מדינות אחרות בהן השכיחות יורדת דרמטית‪ .‬גורמי סיכון‪ :‬גיל אחרי ‪ ,21‬גברים‪ ,‬שחורים‪,‬‬ ‫מחלות כמו ‪ IBD‬ונוכחות פוליפים‪.‬‬ ‫חושבים שיש חשיבות גדולה של הסביבה כמו הדיאטה‪ .‬יתכן כי זה משפיע אך אין הוכחה מובהקת לכך‪ .‬ההמלצה‬ ‫הרשמית להורדת שכיחות סרטן המעי הגס היא לאכול דיאטה נכונה ולעשות ספורט‪ ,‬יתכן כי לטווח ארוך זה ישפיע‪.‬‬ ‫כשמסתכלים על המחקרים התערבויות שונות של אוכל כמו ‪ low fat food‬לא משנה את השכיחות (‪ /‬בדיאגרמה)‪.‬‬ ‫עדיין חושבים שיש גורם סביבתי שמעלה את השכיחות אך לא הוכיחו זאת‪ .‬מה שבטוח מעלה את השכיחות היא‬ ‫תרופות‪ .‬אספירין חד משמעית מורידה את השכיחות‪ ,‬ה‪ COX inhibitors-‬גם מורידים שכיחות וכך גם סידן‪.‬‬

‫רוב החולים הם ספוראדיים ועולים בשכיחותם ככל שיש בעליה בגיל‪ .‬יש ‪ /1-61%‬חולים עם מחלה משפחתית‪HNPCC .‬‬ ‫היא ריבוי סרטן המעי הגס וסרטנים אחרים במשפחה‪ ,‬זה קורה בעד ‪ 2%‬מהאוכלוסיה‪ .‬יש ‪ FAP‬ותסמונות משפחתיות‬ ‫נדירות אחרות‪ .‬בסרטן הקולון ככל שתופסים את הסרטן בשלב יותר מוקדם הריפוי הוא גדול יותר‪ .‬כשהגידול הוא‬ ‫ממוקם יש ‪ 81%‬ריפוי‪.‬‬ ‫מדוע שאר הסרטנים כמו שד‪ ,‬פרוסטטה וריאה לא בעלי סקר טוב? אין בהם את הסדר מהמוקוזה התקינה‪ ,‬לפוליפ‬ ‫ולקרצינומה‪ .‬כל סרטן הקולון מתפתח מפוליפ‪ .‬אם תופסים את הגידול בשלב הפוליפ ב‪ /11%-‬מרפאים את המחלה‪.‬‬ ‫בשד ממשהו מאוד מקומי יש מיד סרטן ולכן כשמאבחנים כבר הגידול בשלב הסרטני‪.‬‬ ‫‪ :Genetic model of colorectal cancer‬יש מוטציות שונות שהוכחו ברצף ההתפתחות של הגידול‪ ,‬זהו ‪ sequence‬של‬ ‫מוטציות מ‪ early cancer ,late adenoma ,early adenoma-‬ו‪ .late cancer-‬רצוי לתפוס את הגידול בשלב הפוליפ‬ ‫ובמצב הכי גרוע ב‪ .early cancer-‬קולונוסקופיה עושים כל ‪ /1‬שנים כבדיקת סקר‪ .‬בדיקה נוספת שמגלה פוליפים‬ ‫וסרטן היא ‪ .CT colonoscopy‬דם סמוי בצואה מוצא כבר רק סרטן ולא פוליפים‪.‬‬ ‫שיטות למציאת פוליפים וסרטן‪:‬‬ ‫קולונסוקופיה‪ :‬האדם צריך לעבור הכנה‪ ,‬יומיים‪-‬שלושה לפני הניתוח יש דיאטה מיוחדת‪ .‬נותנים חומר הכנה משלשל‪.‬‬ ‫דרך פי הטבעת מכניסים קולונסקופ‪ ,‬עוברים את כל המעי הגס ומחפשים פוליפים‪ .‬חסרונות‪ :‬צריך הכנה‪ ,‬טשטוש‪,‬‬ ‫ניתוח‪ ,‬אובדן יום עבודה‪ ,‬סיבוכים – נקב במעי ויש לסגור אותו על המקום‪ ,‬אם לא מצליחים לעשות זאת צריך להפנות‬ ‫את החולה לניתוח (זה קורה ב‪ /-‬לכמה אלפי בדיקות)‪ .‬ה‪ cecum-‬נראה פחות טוב בקולונסקופיה כי יש בו פוליפים‬ ‫יותר שטוחים‪ ,‬לכן במעי הימני הבדיקה פחות יעילה‪ .‬ככל שהפוליפ קטן יותר הסיכוי שהוא יפוספס הוא יותר גבוה‪.‬‬ ‫בצד ימין פחות יעיל ים בגילוי פוליפים שטוחים וההכנה פחות טובה ולכן הציעו בסקר לעשות חוקן ולבדוק רק את‬ ‫החלק התחתון עד ה‪ splenic flexture-‬של המעי הגס‪ .‬היתרון היא שזה חוקן בלי טשטוש ומהיר‪ .‬מצד שני זה לא‬ ‫מכסה את כל המעי כי יש לפחות רבע מהפוליפים שנמצאים בצד הימני (‪ cecum‬ו‪ )ascending colon-‬אך נמצא את‬ ‫רוב הפוליפים‪.‬‬ ‫‪ :Double contrast barium enema‬עושים חוקן עם חומר ניגוד ואוויר וכך ניתן לראות את הפוליפים‪ .‬זו דרך פחות‬ ‫טובה ולא ממש נמצאת בשימוש‪.‬‬ ‫‪ – )CTC( CT colonography‬להבדיל מ‪ CT-‬רגיל עושים הכנה כמו בקולונוסקופיה (חומר לשתות וחומר משלשל)‪,‬‬ ‫מכניסים לפי הטבעת צנתר ומנפחים את המעי עם אוויר‪ .‬כשהמעי הוא מכווץ אי אפשר לרואת ב‪ CT-‬כלום‪ .‬מנפחים את‬ ‫כל המעי ועושים צילום על הצד ועל הגב‪ .‬ה‪ CT-‬בונה תמונה תלת מימדית שמאפשרת למצוא את הפוליפים‪ .‬אפשר‬ ‫לעשות קולונוגרפיה ולעבור דרך כל הקולון‪ .‬פוליפים מעל ‪ /‬ס"מ הם מסוכנים יותר‪ .‬הרגישות והספציפיות היא לא‬ ‫רעה‪ .‬זה עדיין לא מאושר בארץ במשרד הבריאות‪.‬‬ ‫ה‪ CT-‬הוא פחות פולשני ויש פחות סיבוכים בגלל שפחות נוצרים פרפורציות‪ .‬יתכנו פרפורציות אך הן פחות שכיחות‪.‬‬ ‫חסרון לוגיסטי הוא שאם מוצאים משהו (עד ‪ 62%‬פוליפים מעל גיל ‪ )21‬יש לבצע קולונסקופיה על מנת להוציא אותו‪.‬‬ ‫זה לוקח זמן וגורם לאובדן ימים נוספים‪ .‬השיטה פחות טובה לגילוי פוליפים קטנים מתחת ל‪ /-‬ס"מ שכנראה פחות‬ ‫מסוכנים‪ .‬כנראה שמפספסים את הפוליפים הקטנים ב‪ CT-‬קולונוגרפיה לעומת קולונסקופיה רגילה‪ .‬ב‪ CT-‬יש גם עניין‬ ‫של קרינה‪ ,‬המודעות לקרינה הולכת וגדלה ולכן נמנעים מלהגיד שה‪ CT-‬בטוח לכל האוכלוסיה‪ .‬יתרון וחסרון הוא שב‪-‬‬ ‫‪ CT‬רואים את כל איברי הבטן‪ .‬לכאורה אפשר למצוא ‪ renal cell carcinoma‬במקרה אך גם מוצאים ולפעמים עושים‬ ‫פרוצדורות מיותרות שגורמות לסיבוכים‪.‬‬

‫הבדיקות שמגלות רק את הסרטן (לא פוליפים)‬ ‫דם סמוי‪ :‬הפוליפ בד"כ לא מדמם עד שהוא לא מגיע מעל ל‪ /.2-‬ס"מ‪ .‬סרטן היא רקמה מדממת ולכן אפשר למצוא דם‬ ‫סמוי בצואה‪ .‬בדיקת הדם סמוי היא פחות טובה כי רוצים למצוא את הגידול בשלב מוקדם יותר‪ .‬זו עדיין בדיקה‬ ‫מקובלת בהרבה מדינות ויש מקומות שעושות בדיקת דם סמוי כל שנה‪ .‬בדיקה זו מעלה את ההישרדות מסרטן הקולון‪.‬‬ ‫לפי מחקרים קולונסקופיה טובה יותר מדם סמוי‪ .‬הבדיקה הזאת מגלה את טבעת ה‪( heme-‬של ההמוגלובין) ולכן‬ ‫בבדיקה יש אוכל מסויים שאסור לאכול‪ .‬יש דיאטה שחייבים להקפיד עליה כדי לעשות את הבדיקה בצורה נכונה‪.‬‬ ‫צריך לקחת ‪ 6‬דגימות ושולחים אותן למעבדה‪.‬‬ ‫ה‪ heme-‬אינו ספציפי והיא נמצאת בירקות שונים ולכן החליטו לבדוק את הגלובין‪ .‬אפשר לעשות נוגדן כנגד גלובין‬ ‫ולבדוק את רמתו‪ .‬זו בדיקה יותר ספציפית עם פחות מגבלות בדיאטה‪ .‬אפשר לבדוק את הצואה עם נוגדן לגלובין‪.‬‬ ‫‪ :Stool DNA test‬יודעים שמוטציות קורות במהלך התפתחות הפוליפ‪ .‬התאים נושרים כל הזמן מהמעי הגס ולכן ניתן‬ ‫לחפש מוטציות ספציפיות ב‪ .DNA-‬זאת עדיין בדיקה חדשה ולא ממש נכנסה לשוק‪.‬‬ ‫‪ :Colon polyps‬פוליפ היא בליטה שבולטת החוצה‪ .‬יש פוליפים נאופלסטיים שמתפתחים לבסוף לקרצינומות‪ ,‬יש‬ ‫‪ – hamartomoatous polyp‬בליטה עם פוטנציאל פחות ממאיר‪ ,‬זה שינוי ביחסים בין האפיתל לבין הסטרומה‪Non- .‬‬ ‫‪ neoplastic polyps‬מתחלקים לפוליפים היפרפלסטיים שלרוב חסרי משמעות ומופיעות בתסמונות שונות (בד"כ לא‬ ‫מתקדמים לסרטן)‪ .‬ב‪ IBD-‬יש צמיחה פנימה של פוליפים שנקראים ‪ inflammatory pseudopolyps‬אך הם לא‬ ‫יתפתחו לסרטן‪ .‬פוליפים היפרפלסטיים בולטים לתוך חלל והם רק בגודל של כמה מ"מ‪ .‬כורתים אותם כדי לוודא שהם‬ ‫באמת רק פוליפים היפרפלסטיים‪ :Pseudopolyps IBD .‬מורידים את הבליטות האלה כדי לוודא שלא מדובר‬ ‫בדיספלזיה‪ .‬יש פוליפים סאב‪-‬מוקוזאליים בלימפומות‪ ,‬ליפומות וכו'‪ Hamartomatous polyps .‬מופיעים בתסמונות‬ ‫שונות‪.‬‬ ‫‪ :Adnomatous polyps‬זהו גידול שפיר של אפיתל המעי הגס ואותם מחפשים‪ .‬השכיחות היא ‪ 61-01%‬מעל גיל ‪.21‬‬ ‫‪ Cumulative colorectal cancer risk‬הוא ‪ 2%‬במהלך החיים לכל אדם‪ .‬זה אחוז גבוה מאוד ואפשר למנוע אותם ע"י‬ ‫בדיקות סקר‪ .‬שכיחות הפוליפים עולה עם הגיל‪ .‬לפוליפ לוקח ‪ /1‬שנים לעבור התמרה לגידול סרטני‪ .‬אם בגיל ‪ 81‬יש‬ ‫שכיחות גדולה של פוליפים זה לא מאוד נורא‪ ,‬כנראה שהאדם ימות קודם לכן ממשהו אחר ולא הפוליפ יהרוג אותו‪.‬‬ ‫מחלקים את הפוליפים ע"פ כמה קריטריונים‪:‬‬ ‫‪ ‬צורת הפוליפ‪( tubular :‬הרבה מבנים עגולים)‪( villous ,‬מסועפים ממרכז הפוליפ) או ‪ .tubulovillous‬ב‪tubular -‬‬ ‫‪ adenoma‬הפוליפים יותר שפירים והסיכוי להפוך לסרטן הוא קטן מ‪ ,villous adenoma-‬הם נפוצים יותר‬ ‫מהסוגים האחרים‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלקים את הפוליפים ל‪ sessile-‬שהוא פוליפ שבסיסו דבוק לדופן הקולון ו‪ pedunculated -‬עם גבעול עליו נמצא‬ ‫הגידול‪ .‬ל‪ sessile-‬יש פוטנציאל סרטני יותר גבוה ויותר קשה להוריד אותו בקולונסוקופיה‪ .‬אם בוקלונוסקופיה‬ ‫רואים פוליפ על גבעול אפשר לשים סביבו מין לאסו ולכרות אותו אך קשה לעשות זאת ב‪.sessile-‬‬ ‫‪ flat ,Raised ‬או ‪ .depressed‬יש פוליפים שהם באופן פרדוקסאלי דווקא ‪ ,depressed‬אלו הכי מסוכנים! הכי‬ ‫קשה לזהות אותם ויש להם פוטנציאל ממאירות גבוהה כי הם אינבזיבליים יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬קריטריון נוסף בפוליפים הוא רמת הדיספלזיה‪ .‬כל האדנומות הן דיספלסטיות אך יש דרגות שונות – ‪high grade‬‬ ‫ו‪ High grade dysplasia .low grade-‬היא ממש שלב לפני סרטן מקומי‪ .‬בדיספלזיה ברירית יש בלאגן בתוך‬ ‫הקריפטות‪ ,‬הגרעינים לא באותה שורה‪ ,‬יש איבוד של התמיינות ופחות ריר‪.‬‬ ‫יש כללים הקובעים כל כמה זמן צריך לחזור על הבדיקה הקולונסקופית‪ .‬לאדם בריא שאין לו סיפור משפחתי וכל‬ ‫הרירית נקייה ולא מצאנו אף ממצא או רק פוליפידים היפרפלסטיים‪ ,‬נמליץ על בדיקה חוזרת לאחר ‪ /1‬שנים‪ .‬כשיש‬

‫‪ tubular adenomas‬או פוליפים קטנים ממליצים לחזור על הבדיקה לאחר ‪ 2‬שנים‪ .‬כשיש פוליפים מרובים‪ ,‬מעל ‪/‬‬ ‫ס"מ‪ ,‬פוליפים עם ‪ villous features‬או ‪ high grade dysplasia‬נחזור על הבדיקה כל ‪ 6‬שנים כי יש פוטנציאל גבוהה‬ ‫להתמרה ממארת‪.‬‬ ‫‪ :Familial syndromes‬יש מחלות כמו ‪familial adenomatous ,hereditary nonpolyposis colorectal cancer‬‬ ‫‪ polyposis‬שהם השכיחים מהתסמונות המשפחתיות‪ .‬יש עוד ‪ 2‬תסמונות פחות שכיחות‪.‬‬ ‫‪ :HNPCC‬הוא מהווה ‪ 2-8%‬מכל סרטני המעי הגס‪ .‬יודעים את הגן שגורם לתסמונת הזו ולכן רמת האבחנה עולה‪ .‬יש‬ ‫מוטציה במנגנון של ‪ .mismatch repair gene mutation‬הגידול נמצא לרוב ב‪ cecum-‬וב‪ ,ascending colon-‬הגידול‬ ‫יותר שטוח‪ ,‬הוא מופיע בגיל צעיר יותר‪ .‬כאן המעבר מפוליפים ליגדולים הוא רק ‪ 6‬שנים‪ ,‬המהלך הוא מהיר הרבה‬ ‫יותר לעומת אנשים רגילים‪ .‬יש כל הזמן טעויות ב‪ DNA-‬ומתקנים אותם באופן נורמאלי‪ ,‬אם יש בעיה במנגנון התיקון‬ ‫מפתחים את התסמונת‪ .‬יש קריטריונים לאבחנת התסמונת‪ 6 :‬קרובי משפחה לפחות חולים‪ 2 ,‬דורות חולים והחולים‬ ‫הם מתחת לגיל ‪ .21‬סרטן מעי מופיע באנשים נורמאליים בגיל ‪ 21‬אך ב‪ HNPCC-‬הסרטן מופיע כבר בגיל ‪ .21-61‬צריך‬ ‫להתחיל בתסמונת זו את הסקר הרבה יותר מוקדם‪ .‬אם יש נשאות של הגן הסיכוי לפתח סרטן של המעי הגס הוא‬ ‫כמעט ‪./11%‬‬ ‫התסמונת לא פוגעת רק בקולון אלא יש עליה של שכיחות בכל הסרטנים‪ endometroid cancer :‬בנשים (גם לזה‬ ‫מתחילים סקר בקולונסקופיה מגיל ‪ 22‬כל שנה‪-‬שנתיים)‪ ,‬עושים ‪ US‬של הרחם כדי לראות אם יש גידולים‪ .‬יש כאלה‬ ‫שעושים סקר גם ל‪.gastric cancer-‬‬ ‫‪ :Familial adenomatous polyposis‬יש מאות של פוליפים בכל המעי‪ ,‬מרבד פוליפים גדול‪ .‬שכיחות התסמונת היא‬ ‫יותר נמוכה ורק ‪ /%‬מחולי ‪ .CRC‬המוטציה היא בגן שנקרא ‪ /11% ,APC‬מהחולים יפתחו סרטן‪ .‬לא ניתן לדעת איזה‬ ‫פוליפ יעבור לקצרינומה ולכן הסקר לא יעזור‪ .‬צריך להוציא את המעי החוצה‪ .‬התסמונת פוגעת לא רק במעי אלא גם‬ ‫באזורים נוספים‪ :‬הגידול השני בשכיחותו הוא בפפילה שבהן דרכי המרה מתחברות למעי‪ .‬יש גם עליה בשכיחות של‬ ‫סרטן הקיבה ולכן עושים סקר‪ .‬יתכן אוסטיאומות עקב סרטן בעצם‪.‬‬ ‫אם גילינו ‪ FAP‬בעזרת בדיקה גנטית והוכחת המוטציה‪ ,‬צריך להוריד את המעי פרופילקטית‪ .‬זו אחת התסמונות‬ ‫הבודדות ברפואה שמורידים איבר כדי למנוע סרטן‪ .‬בד"כ עושים ‪ proctocolectomy‬עם ‪ ileostomy‬כלומר מוציאים‬ ‫את הקולון‪ ,‬האיליום והרקטום החוצה‪ .‬היום עושים לרוב את ה‪ proctocolectomy-‬עם ‪.ilioanal pull through‬‬ ‫מוציאים את כל המעי הגס ואז בונים ‪ pouch‬מהמעי הדק ומקפלים אותו לצורת ‪ J‬אותו מביאים לאנוס והוא משמש‬ ‫רקטום חדש‪ .‬הוא אוגר את הצואה ועם הזמן כמות השלשולים הולכת ופוחתת‪ .‬רוב האנשים עם ‪ FAP‬מסתדרים עם ה‪-‬‬ ‫‪ .pouch‬ב‪ UC-‬כשהמחלה היא מאוד קשה גם עושים את אותו תהליך‪.‬‬ ‫מתחילים את הסקר ב‪ FAP-‬בגיל ‪ ./1-/2‬אם לא ידועה מוטציה מתחילים את ה‪ simoidoscopy-‬בגיל ‪ 22‬כל שנתיים‪.‬‬ ‫אם מפתחים פוליפים יש נשאות לגן והמחלה ואם אין פוליפים אין נשאות לגן ואין את המחלה‪.‬‬ ‫דמם במערכת העיכול העליונה‬ ‫ד"ר אהוד מלצר‬ ‫דימום מדרכי העיכול מתחלק לדימום מדרכי העיכול העליונות (מהליגמנט ע"ש ‪ Traytz‬ומעלה) ומדרכי העיכול‬ ‫התחתונות (מתחת לליגמנט‪ ,‬בעיקר המעי הגס אך גם המעי הדק)‪ .‬יש גם דימום סמוי ודימום ‪ obscure‬שלא יודעים‬ ‫את סיבתו‪ .‬פרזנטציות של דימום‪:‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫הפרזנטציה של דימום יכולה להיות של הקאה דמית (‪ – )hematemesis‬זו הקאה של דם לא מעוכל טרי‪ ,‬אדום‬ ‫וחום או של דם מעוכל שהיה מספיק זמן בקיבה והחומצה פעלה עליו (‪ .)coffee ground‬הקאה דמית היא תמיד‬ ‫מדרכי העיכול העליונות‪.‬‬ ‫‪ - Melena‬יציאה שחורה שנקראת ‪ black tarry stools‬כמו זפת‪ .‬זו יציאה נוזלית כמו משחה בצבע שחור‪ .‬לפעמים‬ ‫הפציינט אומר שהיציאה שחורה אך היא למעשה כהה מאוד ולא שחורה‪ .‬מראים לפציינט חפץ שחור מאוד‬ ‫ושואלים אותו אם הוא מתכוון לזה‪ .‬חום כהה ביותר הוא לא דימום אך צבע שחור הוא דימום‪.‬כדי שהדם יגרום‬ ‫ליציאה שחורה צריך שיהיה לפחות ‪ 21‬מ"ל של דם במע' העיכול‪ ,‬זה רק רבע כוס של דם‪.‬‬ ‫דימום רקטאלי (‪ – )rectal bleeding‬זו יציאה של דם אדום טרי או דם קצת מעוכל ואז זה נקרא ‪( maroon‬צבע‬ ‫אדום‪-‬בורדו)‪ .‬זו יציאה נוזלית דמית‪ .‬דימום רקטאלי יכול להיות ממע' העיכול העליונה והתחתונה וכך גם‬ ‫‪.melena‬‬ ‫‪ – Occult bleeding‬החולה‪1‬הרופא לא רואים מלנה‪ ,‬דימום רקטאלי או הקאה דמית אך בכל זאת יש סימני איבוד‬ ‫דם‪ .‬יש בדיקת דם סמוי בצואה חיובית או שהחולה מגיע עם אנמיה של חוסר ברזל בגלל איבוד דם איטי‪.‬‬ ‫‪ – Obscure bleeding‬ברור שיש דימום שנראה בצואה או שהוא סמוי אך מקורו אינו ידוע‪.‬‬

‫הערכת החולה המדמם האקוטי‪ :‬נתמקד בעיקר במע' העיכול העליונה אך העקרונות דומים למע' העיכול התחתונה‪.‬‬ ‫צריך לדעת אם הדימום מסיבי ומסכן את החולה‪ .‬צריך להעריך את מצבו הכללי של החולה ע"י מדדים של ‪vital signs‬‬ ‫– לחץ דם‪ ,‬דופק‪ ,‬רמת חמצון וכו'‪ .‬מחליטים אם צריך לעשות ‪ resuscitation‬של נוזלים להחזרת נפח‪ .‬בד"כ צריך‬ ‫להכניס לפחות שני ‪ IV lines‬כדי שהוא יקבל מפסיק דם בלחץ גבוה‪ .‬עושים את כל הדברים האלה תוך כדי לקיחת‬ ‫אנמנזה‪ .‬אם מדובר בהחייאה אין זמן לקחת אנמנזה ולהתחיל לטפל בנפרד‪ .‬נותנים נוזלים בהתאם לצורך וכמובן‬ ‫חמצן‪ .‬כשיש דימום יש סיכון לירידה משמעותית בהמוגלובין וה‪ capacity-‬של החמצון הוא נמוך‪ .‬יש לעשות ניתור‬ ‫המודינאמי של אלקטרוליטים‪ .‬אחרי שנטפל בחולה ראשונית אם הדימום הוא מאוד מסיבי רצוי שהוא יהיה ב‪.ICU-‬‬ ‫בכל המחלקות יש חדר שהוא "מיני טיפול נמרץ"‪ .‬אם יש אינדיקציה ניתן גם דם‪.‬‬ ‫האנמנזה יכולה להיעשות תוך כדי פעולת ההחייאה םא המצב מסכן חיים‪ .‬אם אין מצב מסכן חיים קודם נעשה‬ ‫אנמנזה‪ .‬אנמנזה ובדיקה פיזיקאלית נותנים מעל ‪ 81%‬מהאבחנה גם כשיש אמצעי נהדמיה מתקדמים היום כמו ‪,US‬‬ ‫‪ MRI‬ו‪.CT-‬‬ ‫‪ ‬גיל – יש פתולוגיות שאופייניות לגילאים מסויימים‪ .‬למשל‪ ,‬מבוגרים נוטים לדמם ממחלות כמו ‪diverticulosis‬‬ ‫במעי הגס אך צעירים לא מדממים מכך הרבה‪ Ischemic colitis .‬הוא הפסקה בזרימת הדם שמספקת את מע'‬ ‫העיכול‪ ,‬יש איסמכיה עם דלקת שמתבטאת בשלשול דמי וכאב בטן‪ .‬מדובר בעיקר באנשים וסקול ופתיים שהם‬ ‫קשישים‪ IBD .‬שכיח יותר בצעירים והוא יכול להופיע כפרזנטציה של דימום אקוטי‪ .‬בילדים יש ‪Meckel’s‬‬ ‫‪ ,diverticulum‬שארית אמבריונאלית שנמצאת עד ‪ 31‬ס"מ מה‪ terminal ilium-‬ויש בה רירית של קיבה אקטופית‪.‬‬ ‫כמו רירית קיבה שיכולה לעבור התכייבות גם כאן היא יכולה להתכייב‪ .‬זה מדמם כמו כיב אך הדימום הוא מדרכי‬ ‫העיכול התחתונות כי זה קיים ב‪ ilium-‬המרוחק‪ .‬במבוגרים זה לא מופיע‬ ‫‪ ‬היסטוריה של דימום קודם – יש חולים שמספרים שהיה לו דימום מכיב תריסריון לפני שנה והוא מגיע שום עם‬ ‫‪ .melena‬יש סבירות גבוהה שמדובר באותה פתולוגיה‪ .‬נשאל אם יש תסמונות משפחתיות כמו ‪hereditary‬‬ ‫‪ ,telangiectasia‬זו מחלה נדירה מאוד‪ .‬אם יש חולה במשפחה עם המחלה הזאת צריך לחשוד בכך‪ .‬צריך לשאול‬ ‫אם יש דימום קודם מ‪ diverticula-‬כי יש לו נטיה לדמם שוב בעיקר בשנה הראשונה אחרי הדימום הקודם‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתוחים קודמים‪ :‬האם היה ניתוח של החלפת האאורטה הקדמית‪ ,‬זה גורם לארוזיה של התריסריון בחלק‬ ‫הרביעי בגלל הקרבה האנטומית‪ .‬זה יכול לגרום לדימום מאסיבי תוך זמן קצר‪ ,‬צריך ישר לפנות לאנגיוגרפיה‪,‬‬ ‫לאתר את הבעיה ולטפל בה‪ .‬צריך לראות אם היה ניתוח של גידול לאחרונה ובעיקר במע' העיכול כמו ניתוח של‬ ‫קרצינומה של הקולון או הקיבה‪ .‬צריך לחשוד על ‪ ,local recurrence‬ארוזיה ודימום‪.‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫מחלות כבד – האם ידועה על מחלת כבד כרונית? שחמת גורמת ל‪ -portal hypertension‬עם דליות בעיקר במע'‬ ‫העיכול העליונה וב‪ fundus-‬של הקיבה‪.‬‬ ‫תרופות – בעיקר ‪ ,NSAIDs‬השכיחות של הדימום מהם היא לא נמוכה‪ ,‬מה‪ COX2 inhibitors-‬השכיחות היא קטנה‬ ‫יותר‪.‬‬ ‫כאב בטן שמלווה את הדימום – לעיתים יש כאב בטן עליונה ואז צריך לחבר זאת עם מחלת כיב‪ .‬אם יש כאב ברום‬ ‫הבטן צריך לחשוד שיש כיב המקדים את הדימום‪ .‬איסכמיה של המעי (‪ )ischemic colitis‬לרוב מגיע עם כאב בטן‬ ‫שמאלית כי זה המקום שלרוב נפגע כשיש פגיעה בכלי הדם‪ .‬יש שלשול דמי וכאב‪.‬‬ ‫סיפור של הקאה מאומצת‪Mallory-Weiss syndrome ,‬‬ ‫שינוי בהרגלי היציאה – עצירות חדשה למשל מחשידה בסרטן המעי הגס‪ ,‬אובדן משקל ברקע ותסמינים נקשורים‬ ‫לממאירות‪.‬‬

‫בדיקה פיזיקאלית‪:‬‬ ‫‪ ‬נסתכל על העור ונחפש חיוורון כי החולה מאבד דם ואולי הוא אנמי‪ .‬נחפש סימנים של ‪ portal hypertension‬כמו‬ ‫‪ .spider angiomata‬נחפש ‪ telangiectasias‬בעיקר בשפתיים ולפעמים בעור‪ .‬רואים ממש צברים של כלי דם‬ ‫מורחבים בריריות הפה‪ .‬אם יש ממצא כזה צריך להניח שיש ואתם בכל מע' העיכול והם גורמים לדימום‪ .‬צריך‬ ‫לחפש אם יש היפר פיגמנטציה בחלל הפה (עיגולים בצבע חום‪-‬שחור) צריכים להחשיד לתסמונת ‪Peutz-Jegher‬‬ ‫שהיא מחלה תורשתית של פוליפוזיס‪.‬‬ ‫‪ ‬בבטן נחפש אם יש הגדלה של הכבד והטחול כי זה מרמז על מחלת כבד כרונית כמו שחמת כבד ויתכן כי החולה‬ ‫מדמם מדליות מה‪ .upper GI tract-‬נחפש אם יש מיימת (‪ ,)ascitis‬אם יש ‪ caput medusa‬שהוא הרחבת כלי דם‬ ‫בדופן הבטן סביב הטבור או הרחבה של כלי דם בשיפולי הבטן בצדדים – ביטוי של ‪ shunts‬בגלל ‪portal‬‬ ‫‪ hypertension‬ומחלת כבד כרונית‪ .‬נחפש אם יש רגישות בבטן כי זה יכול לרמז על מחלה בקיבה‪ .‬אם יש רגישות‬ ‫מבטן תחתונה ימנית למשל ו‪ acute bleeding-‬ואין תאבחון צריך לחשוד על ‪ IBD‬כי שם המחלה מתרכזת‪ .‬נחפש‬ ‫אם יש מסה שממששים‪.‬‬ ‫‪ ‬קשריות לימפה מוגדלות בכל התחנות הידועות‪ .‬אם יש קשריות מוגלדות באופן משמעותי יתכן כי יש לימפומה‬ ‫שמערבת גם את מע' העיכול‪.‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬ ‫‪ ‬בתחילת הדימום מאבדים נפח דם והוא עדיין לא מושלם ע"י נוזלים אל החלל האקסטרה‪-‬צלולארי ולכן כי בשעות‬ ‫הראשונות לא תהיה ירידה משמעותית בהמוגלובין אך זה לא אומר שלא היה דימום מסיבי‪ .‬עוד שעה יהיה לו כבר‬ ‫המוגלובין נמוך יותר כי הוא נמהל ע"י נוזלים‪ .‬בדימום כרוני של איבוד גלוי‪1‬סמוי של דם צריך להסתכל על‬ ‫האינדקסים של הכדוריות‪ RDW ,MCH ,MCV :‬ופרמטרים של חוסר ברזל‪ .‬יתכן כי יש גידול במעי הגס שגרם‬ ‫לאיבוד כרוני של דם‪ ,‬חוסר ברזל‪.‬‬ ‫‪ ‬נסתכל על ה‪ melnea :urea-‬היא דימום מדרכי העיכול העליונות כי יש לדם מספיק זמן להתעכל בדרך ולהפוך‬ ‫להיות שחור‪ .‬לעיתים ‪ melena‬היא ביטוי לדימום מדרכי העיכול התחתונות כמו ב‪ .cecum-‬אם הדימום מספיק‬ ‫איטי והדימום שוהה מספיק זמן בקולון ובמגע עם חיידקים יתכן כי הוא יתעכל ויהפוך לשחור‪ .‬אם יש ‪urea‬‬ ‫גבוהה בצור הלא פרפורציונלאית לקראטינין (לא אי ספיקת כליות) זה אומר שהדם עבר את כל מע' העיכול‪,‬‬ ‫החיידקים פירקו אותו לאט לאט ורמת האוריאה עולה‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך לבדוק ברזל‪ ,‬טרנספרין ופריטין בעיקר במקרים שחושדים שיש חוסר בברזל‪ .‬צריך לקחת את הבדיקה לפני‬ ‫שנותנים תכשירי דם או ברזל‪.‬‬ ‫כעת צריך לנסות למקד את האיזור ממנו חושדים שהחולה מדמם‪ ,‬בהתאם לכך ניגש לבדיקה הבאה שיכולה להיות גם‬ ‫הבדיקה הטיפולית ולא רק אבחנתית‪ .‬אם זו הקאה דמית מכל סיבה שהיא (דם טרי או ‪ )coffee ground‬זה תמיד‬

‫ממע' העיכול העליונה ולא מעבר לתריסרון‪ .‬אם זו ‪ melena‬לרוב מדובר במע' העיכול העליונה אך אם יש דימום איטי‬ ‫יותר במע' העיכול התחתונה זה גם יביא לידי ‪ .melena‬במע' העיכול האמצעית (מעי דק) יכול להיות ‪ melena‬אם‬ ‫הדימום לא היה מהיר מאוד‪ .‬דימום טרי (‪ )hematochezia‬יהיה ממע' העיכול התחתונה ולרוב מהקולון‪ .‬אם יש דימום‬ ‫מסיבי ביותר מהקיבה או התריסריון (כמו דליות מדממות‪ ,‬דימום פסיבי)‪ ,‬הדם לא ישהה מספיק זמן במע' העיכול כדי‬ ‫להתעכל ולהפוך לשחור ולכן הוא יצא כאדום טרי או ‪( maroon‬בורדו)‪.‬‬ ‫‪ :Acute GI bleeding‬אחרי שעושים ‪ resuscitation‬כמו שצריך (ייצוב החולה) נעשה פעולה דיאגנוסטית של‬ ‫גסטרוסקופיה‪ .‬זו הגישה האבחנתית הראשונה שנעשה בד"כ כשיש דימום ממע' העיכול העליונה‪ .‬הבדיקה יוכלה‬ ‫להיות גם אבחנתית וגם טיפולית‪ .‬עושים את הבדיקה בזמן הנכון‪ ,‬ע"פ הספרות הזמן הנכון הוא תוך ‪ 20‬שעות‪ .‬לרוב‬ ‫מחכים שהחולה יהיה מיוצב‪ ,‬כמעט אף פעם לא נעשה פעולה אינבזיבלית לחולה שאינו יציב (כולל מתן חומרים‬ ‫מטשטשים) וזה יכול להחמיר את מצב החולה‪ .‬כשיש דימום מסיבי הקיבה מלאה בקרישי דם ואם נכנסים עם‬ ‫גסטרוסקופ לא נראה כלום‪ .‬בחולה כזה שחושדים שקיבתו מלאה בדם או קרישים נותנים אריתרומיצין כי יש לה‬ ‫אפקט של ‪( motilin like effect‬זה מה שעושה את תופעות הלוואי של הקאות) שמרוקן מהר את הקיבה מהתוכן שלה‬ ‫וכך הראות טובה יותר‪ .‬נראה את האתיולוגיות של ‪ upper GI bleeding‬דרך האיברים השומנים במע' העיכול‪.‬‬ ‫‪ :Esophagitis‬סיבה ל‪ upper GI bleeding-‬נדירה‪ ,‬פחות מ‪ /1%-‬מהמקרים‪ .‬בושט רואים בגסטרוסקופיה ארוזיות‪.‬‬ ‫הסיבה העיקרית ל‪ esophagitis-‬היא ‪ .reflux‬גם ‪ erosive esophagitis‬עם התכייבויות נדיר שגורמת לדימום אך‬ ‫לפעמים רואים זאת‪ .‬אין צורך לטפל אנדוסקופיה אלא נותנים ‪ PIPs‬שמורידים את הפרתש החומצה וזה פותר את‬ ‫הבעיה‪.‬‬ ‫‪ :Mallory-Weiss syndrome‬תוארה אצל אלכוהוליסטים בעיקר שמקיאים כל הזמן ולפבסוף יש הקאה של דם‪ .‬יש‬ ‫קרע של הרירית במעבר בין הושט לקיבה בגלל התנגדות הסרעפת ויש דימום‪ .‬ההסתמנות הקלאסית מופיעה רק ב‪-‬‬ ‫‪ 22%‬מהמקרים‪ .‬בלמעלה מ‪ 02%-‬מהמקרים הבדיקה הייתה ההקאה הראשונה של החולה והוא אינו אלכוהוליסט‪.‬‬ ‫ברירית אין כיב אלא הרירית נקרעה‪ .‬יכול להיות דימום מסיבי שחולף מעצמו אך לפעמים נותנים לחולה דם‪.‬‬ ‫‪ :Portal hypertension‬הסיבה הכי שכיחה בעולם המערבי לדימום מה‪ .upper GI-‬יתכנו דליות בושט ואם הן עושות‬ ‫ארוזיה יש דימום מסיבי מאוד ומפחיד עם תמותה של ‪ .61%‬מתים מהדימום או מהמחלה הכבדית המתקדמת‪.‬‬ ‫הדימום יכול להיות גם מדליות ב‪ fundus-‬של הקיבה או התרחבות של כלי דם בגוף הקיבה או באנטרום ( ‪portal‬‬ ‫‪ .)hypertension gastropathy‬זה דימום מסיבי ברירית היקבה ואין מה לעשות איתו‪.‬‬ ‫אפשר לטפל בעזרת ‪ :sclerotheraphy‬תוך כדי הסתכלות אנדוסקופיה מזריקים לדליה ‪ sclerozant‬שהוא חומר‬ ‫שמקריש כלי דם וחוסם את הדליה‪ .‬השיטה היותר חדישה בה משתמשים הוא ‪ band ligation‬שהוא כמו גומיות‬ ‫ששמים על טחורים‪ .‬מלבישים מע' מיוחדת על האנדוסקופ ושמים על הדליה גומיה שחונקת אותה‪ .‬זה בסוף נקרש‪,‬‬ ‫מתייבש ואחרי כמה ימים אפילו נופל‪ .‬אין יתרון ל‪ bind ligation-‬על פני ‪ sclerotheraphy‬מלבד שני דברים – יקר‬ ‫יותר וסיבוכים של התכייבות הושט ו‪ .mediastinitis-‬היום לרוב עושים ‪ band ligation‬הוא מאוד יקר‪.‬‬ ‫משתמשים היום גם בסומטוסטטין שאותו נותנים ‪ IV‬כי זה מוריד את הלחץ השייארי‪ .‬נותנים אותו במקיבל ל‪band -‬‬ ‫‪ .ligation‬יש עבודות שמראות ששילוב שלהם טוב יותר מכל אחד לחוד‪ .‬אם יש חשד ל‪ Portal hypertension-‬נותנים‬ ‫כבר סומטוסטטיין ‪ IV‬ולאחר מכן מוסיפים את ה‪.band ligation-‬‬ ‫לכל חולה עם דימום נותנים אנטיביוטיקה פרופילקטית כי יש בקטרמיה והם מתים מפנאומוניה‪ .‬אם נותנים‬ ‫אנטיביוטיקה יש פחות תמותה עם ‪ portal hypertension‬שמדממים ממע' העיכול העיונה‪ .‬מתחילים עם‬ ‫אנטיביוטיקה לפני כל דבר אחר יחד עם סומטוסטטין‪.‬‬

‫שיטה שכמעט ולא משתמשים בה אלא במקרים קשים – ‪ .balloon tamonade‬זו זונדה עם שני בלונים – בלון אחד‬ ‫גדול שמנפחים דיסטאלית בתוך הקיבה‪ ,‬מושכים אותו כלפי מעלה כשהוא נפוח והוא לחוץ על ה‪ .fundus-‬הבלון השני‬ ‫הוא מוארך ולוחץ על הושט‪ .‬יש לחץ מכני גם על ה‪ fondus-‬וגם על הושט שיש בהם דליות‪ .‬זה מפסיק דימום אך גם‬ ‫מפסיק חיים – אסור להשאיר את זה יותר מ‪ 20-‬שעות כי זה לוחץ חזק וגורם לאיסכמיה של הרירית‪ .‬כמו כן‪ ,‬כדי שזה‬ ‫יהיה במקום וילחץ על הריירת בצור הטובה שמים את בסוף הזונדה משקולת ואם הבלון בקיבה מתפוצץ המשקולת‬ ‫נמשכת החוצה וגורמת לחנק של האדם‪ .‬אם החולה לא מפסיק לדמם ולא מועמד לשום פרוצדורה אחרת לפעמים‬ ‫מטפלים כך‪.‬‬ ‫‪ :Duodenal and gastric ulcers‬הסיבה השכיחה ביותר לדימום ב‪ .upper GI-‬יותר שכיח כיב פפטי בתריסריון מאשר‬ ‫בקיבה‪ .‬פקטורים ‪ NSAIDs :pre-desposition‬ודימום מהקיבה כי הוא פחות פוגע בתריסריון‪ ,‬מחלות רקע קודמות‬ ‫(מחלת לב איסכמית‪ ,‬אי ספיקת כבד ו‪ acute CVA-‬או כל מצב סטרסוגני אחר למשל תאונה‪1‬ניתוח קשה שגורם לפיתוח‬ ‫‪ stress ulcers‬ודימום)‪ .‬נותנים ‪ PIP‬על מנת למנוע זאת‪ .‬על מנת שיהיה כיב צריך חומצה‪ .‬חולים שמקבלים ‪NSAIDs‬‬ ‫ויש להם ‪ H. pylori‬בעלי יותר נטיה לדמם מאשר כאלה בלי החיידק‪ .‬זו אינדיקציה לחפש את החיידק ולעשות‬ ‫ארדיקציה שלו‪.‬‬ ‫באנדוסקופיה צריך למצוא אם החולה הפסיק לדמם ומה הסיכוי שהדימום יתחדש‪ .‬בחולה שהדימום לא פסק או שיש‬ ‫סיכוי גדול שהוא יתחדש נעשה טיפול אנדוסקופי למנוע את הדימום‪ .‬אינדיקציות‪ :‬יש עדיין דימום‪ ,‬יש כלי דם גלוי‬ ‫בבסיס הכיב כי הוא עלול להתפוצץ ולדמם‪ ,‬קריש דם שדבוק לכיב (פחות סיכוי לדימום אך עדיין בעל סיכוי מסויים)‪.‬‬ ‫נותנים לכל החולים ‪ PPIs‬אך זה לא עובד מיד‪ .‬בוחרים שתי פעולות אנדוסקופיות – פעולה מכנית להפסקת הזיהום‬ ‫שיכולה ליהות הזרקה של ‪ saline‬בבסיס הכיב (טמפונדה עם בצקת שלוחצת על כלי הדם ומפסיקה את הדימום מהם‪8‬‬ ‫או ששמים כלי מתכתי שתופס את כלי הדם (‪ .)clip‬אמצעי חשמלי הוא בעיקר קאוגולציה של המקום ושריפה של בסיס‬ ‫הכיב‪ .‬השילוב של אמצעי מכני וקאוגולבילי הוא השילוב הכי טוב לטיפול‪ .‬אם לא הצלחנו להפסיק את הדימום או‬ ‫שהוא מתחדש למרות הטיפול אפשר לעשות אנגיוגרפיה בה נכנסים לכלי הדם הראשיים‪ ,‬מזהים את הכלי המדמם‬ ‫ושמים בו משהו שמפסיק את הדימום‪ .‬אם שום דבר לא עוזר עושים ניתוח דחוף‪.‬‬ ‫החולה הפסיק לדמם ולא רוצים שהוא ידמם שוב‪ 61% .‬מהחולים עם כיב תריסריון‪1‬קיבה שדיממו‪ ,‬ידממו תוך שנה‬ ‫שוב‪ .‬אם לחולים יש ‪( H. pylori‬בכיב תריסריון כמעט לכולם יש) אם נעשה ארדיקציה של החיידק אין כמעט סיכון‬ ‫שהחולה ידמם שוב‪ .‬לכן‪ ,‬זוהי אינדיקציה מאוד חשובה לטפל בחיידק‪ .‬אם היה כיב עם החיידק הזה צריך לעשות‬ ‫ארדיקציה כדי להקטין את הסיכוי לדימום‪ .‬מדימום כזה יש מוות ב‪ ./1%-‬אם היה רקע של ‪ NSAIDs‬או אספירין צריך‬ ‫להפסיק את התרופות האלה‪ .‬אם אין ברירה צריך לתת מינון של ‪ PPIs‬באופן תמידי כל עוד נותנים את ה‪.NSAIDs-‬‬ ‫כל כיב קיבה לא משנה אם הוא דימם או לא צריך לקחת ממנו ביופסיה‪ .‬גם אם הכיבים נראים שפירים הם בעצם‬ ‫גידול סרטני‪ ,‬זאת בניגוד לתריסרון‪ .‬אם יוצאת תשובה חיובית לסרטן טפלים ואם לא יוצאת תשובה חיובית חוזרים‬ ‫על הבדיקה שוב מאוחר יותר‪ .‬חוזרים על הבדיקה ‪ 6‬פעמים ואם לא מגלים שום דבר עדיין עושים כירורגיה‬ ‫פרופילקטית כי יתכן שיש שם זיהום שלא גילינו‪.‬‬ ‫‪ :Gastric erosions‬מחלה זו קשורה ל‪ NSAIDs-‬שיודעים לא רק לעשות כיב אחד אלא להתחייבויות רבות בקיבה עם‬ ‫‪ oozing‬ודימום מהרירית‪ .‬סטרס ואלכוהוליזם הוא גם סיבה ל‪ gastric erosions-‬שיכולים להיות מדממים‪.‬‬ ‫‪ :Malignancy‬גיודלים במע' העיכול העליונה – ושט‪ ,‬קיבה (קרצינומה או לימפומה) ובמעי הדק (בעיקר לימפומה ולא‬ ‫קרצינומה)‪ .‬הגידולים השפירים הם ‪ leimyoma‬או ‪ gastro-intestinal stromal tumors‬שיכול להיות קטן אבל גם‬ ‫ענק והוא עשוי לעשות ארוזיה ולדמם‪.‬‬

‫‪ :Vascular lesions‬השכיחות הן ‪ .angiodysplasias‬יש ‪ arterio-venous malformations‬שיכולות להיות בכל מע'‬ ‫העיכול וגם בקיבה‪ .‬הן נראות כמו כתם אדמדם‪ .‬הן יכולות לעשות דימום כרוני איטי או ל‪acute massive GI -‬‬ ‫‪ .bleeding‬אפשר לטפל בזה ולרוב החולים אינם מדממים‪ – Osler Weber Rendu syndrome .‬כלי דם אברנטי שמגיע‬ ‫לרירית של הקיבה בד"כ (אין כלי דם ברירית באופן נורמלאי אלא הם נגמרים בתת‪-‬רירית)‪ .‬הכלי דם גדל קצת‪ ,‬התרחב‬ ‫והגיע עד ה‪ surface-‬של הרירית‪ ,‬הוא עובר ארוזיה קטנה ומדמם מסיבית‪ .‬אן שם התכייבות ולכן באנדוסקופיה לא‬ ‫רואים כלום‪ ,‬הסיכוי למצוא זאת הוא כמו "מחט בערימת שחט"‪ .‬לפעמים החולים באים שוב ושוב עם דימום ולא‬ ‫מוצאים זאת‪ ,‬אפשר למצוא את המקום רק בדימום באותו רגע‪.‬‬ ‫דימום מדרכי העיכול התחתונות‬ ‫ד"ר אהוד מלצר‬ ‫הפרזנטציות יכולות להיות שונות‪ :‬אם היה דימום מסיבי הוא יכול להפסיק לבד ולפעמים הדימום אינו מסיבי‪ .‬לעיתים‬ ‫רחוקות החולה יהיה עם פרזנטציה של שוק והיוופלמיה‪ ,‬צריך לטפל בהם במהירות‪.‬‬ ‫היסטוריה‪ :‬אם יש חולה עם ‪ HIV‬אחת האבחנות היא ‪ .CMV colitis‬זו דלקת של המעי הגס שנובעת מזיהום‬ ‫אופורטוניסטי ב‪ CMV-‬שכמעט ולא רואים בחולים בלי ‪ .HIV‬יש שלשול דמי וגם כאב בטן (יתכן גם ב‪ischemic colitis-‬‬ ‫אך הוא נפוץ בגיל מבוגר יותר עם מחלות וסקולאריות ברקע)‪.‬‬ ‫דיאגנוזה‪ :‬ב‪ upper GI -‬עושים אנדוסקופיה אך ב‪ lower GI-‬צריך לעשות קולונסקופיה אם רירית נקיה מדם‪ .‬אין טעם‬ ‫לעשות קולונסקופיה מעכשו לעכשו‪ .‬זה בזבוז אנרגיה וזמן‪ ,‬צריך להכין את החולים‪ .‬ההכנה לוקחת לפחות ‪ 3‬שעות כי‬ ‫זה הזמן שלוקח לחומר המשלשל לעבוד‪ .‬נוהגים לעשות את הבדיקה ‪ 20‬שעות מהדימום‪ .‬הרבה מהחולים מפסיקים‬ ‫לדמם ספונטנית ולכן אין לעשות קולונוסקופיה מיד‪ .‬ולה שמגיע עם ‪ massive GI lower bleeding‬עושים מיפוי‬ ‫כדוריות אדומות מסומנות‪ .‬מסמנים את הכדוריות בחומר רדיואקטיבי‪ ,‬מחזירים אותן לחולה ואם יש דליפה של‬ ‫החומר במקום שאינו צינור העיכול נקלוט זאת במצלמה שקולטת את ה‪ .Tc-‬צריך לעשות זאת בטכניקה הנכונה ואין‬ ‫מכונים בארץ שעושים זאת נכון‪ .‬צריך לעשות כל הזמן צילומים עוקבים עד שרואים את המקום הראשון בו החומר‬ ‫דולף‪ .‬אם לא עושים זאת בצורה זאת הדם תמיד יגיע ל‪ sigmoid colon-‬אך מקור הדימום אינו דווקא משם כי הכל‬ ‫מגיע לשם בסוף‪ .‬זו פרוצדורה קיימת אך לא משתמשים בה‪.‬‬ ‫משתמשים באנגיוגרפיה כדי לסגור את כלי הדם המדמם‪ .‬משתמשים בזה בחולים בהם לא הצלחנו למצוא את מקור‬ ‫הדימום בקולונוסקופיה או שלא מגיעים לקולונוסקופיה כי המצב הוא חירום ואז ‪ .emergency embolization‬אם‬ ‫הדימום מתחת ל‪ 1cc-‬לדקה לא נזהם אותה באנגיוגרפיה‪ .‬לעפמים עושים ניתוח פתוח כדי לזהות את מקור הדימום‬ ‫במע' העיכול אך זה נעשה רק במקרים נדירים‪.‬‬ ‫‪ :Diverticular disease of colon‬רבע מהמקרים‪ ,‬מחלה שכיחה שקיימת יותר בגיל המבוגר‪ .‬פעם חשוב שזו מחלה של‬ ‫‪ 21‬ומעלה אך היום יש הרבה ‪ diverticulosis‬באנשים בני ‪ .61-01‬זו אחת הסיבות השכיחות ל‪acute lower GI -‬‬ ‫‪ .bleeding‬הדימום אף פעם אינו כרוני‪ .‬אם יש בירור של אנמיה מחוסר ברזל ודימום לא מסיבי כרוני ורואים‬ ‫‪ diverticulosis‬הממצאים אינם קשורים זה לזה וצריך לברר את הסיבה לאנמיה‪ .‬הדימום אינו מלווה בכאב לעומת‬ ‫‪ diverticulitis‬שכן מלווה בכאב אם לא בדימום‪ .‬אם ה‪ diverticulum-‬בצד ימין יכולה להיות ‪ ,melena‬אחרת יש‬ ‫ידמום טרי ואדום‪.‬‬ ‫הדימום יכול להיות מסיבי ולגרום ל‪ .compromise hemodynamics-‬יש הישנות גבוהה של ‪ 61-21%‬תוך שנה‪ .‬לרוב‬ ‫זה נגמר באופן ספונטני בלי קולונוסקופיה וטיפול כך שלא יודעים את מקור הדימום‪ .‬לעיתים רחוקות יש צורך בניתוח‪.‬‬ ‫ה‪ diverticulum-‬נובע מחולשה של החלק השרירי של דופן מע' העיוכל‪ .‬הרירית רק מתבלטת החוצה‪.‬‬

‫‪:Angiodysplasias‬יותר שכיחה במעי הגס מאשר הקיבה‪ .‬יתכן אחד כזה קטן או כמה כאלה או אחד גדול‪ .‬יכול לא‬ ‫לגרום לדבר או לדימום אחקוטי וחוזר או לדימום כרוני‪ .‬יתכן דימום סמוי ו‪ iron deficiency-‬בגלל איבוד כרוני של‬ ‫דם‪ .‬רוב החולים הם מבוגרים מעל גיל ‪ .01‬באנשים עם ‪ chronic renal failure‬יש נטיה לעשות ‪ diverticuli‬באזור ה‪-‬‬ ‫‪ cecum‬בעיקר‪ .‬לרוב זה בקולון הימני אך זה יכול לקרות בכל מע' העיכול‪.‬‬ ‫האבחנה היא בקולונוסקופיה‪ ,‬יש נקודה אדמדמה של כלי דם‪ .‬מטפלים בעזרת הזרקת ‪ saline‬עם אדרנלין שגורם‬ ‫לטמפונדה‪ .‬ניתן להשלים את הטיפול עם קאוגולציה או קליפים מתכתיים קטנים (‪ 8‬מ"מ אורך כל אחד)‪ .‬זה תופס את‬ ‫כלי הדם‪ .‬במקרים של דימומים חוזרים או דימום מסיבי מגיעים ל‪ colonectomy-‬כלומר כריתת האזור המדמם‪.‬‬ ‫מאחורי הפצע המדמם יש את מע' כלי הדם הגודלים בדופן שמדממים ולכן זה נוטה לדמם לעיתים קרובות‪.‬‬ ‫גידולים‪ :‬זו סיבה לא שכיחה לדימום אקוטי ודימום כרוני‪ ,‬שכיח יותר דימום כרוני‪ .‬האבחנה היא בקולונוסקופיה‪.‬‬ ‫בד"כ אי אפשר לעשות טיפול אנדוסקופי לגידול מדמם וזה דורש כירורגיה במידת האפשר‪.‬‬ ‫טחורים‪ :‬טחורים הם כלי דם שנמצאים אצל כל אחד מאיתנו ונולדים איתם‪ .‬הם נמצאים ב‪ anal tunnel-‬ולפעמים‬ ‫מתלבטים החוצה‪ .‬קוראים להם טחורים כשהם מפריעים כמו כלי דם דלקתיים‪ ,‬הם יכולים לדמם‪ .‬טחורים היא בעיה‬ ‫שכיחה לדימום‪ .‬גם אם יש סיפור קלאסי לדימום מהטחורים האלה צריך לברר שאין נזק אחר ממע' העיכול‪ .‬פעמים‬ ‫רבות חולים מגיעים עם טחורים והם טופלו בטחורים בלי בדיקה של מערכת העיכול וקולונוסקופיה‪ .‬בחולה מדמם גם‬ ‫אם רואים טחורים מדממים צריך לעשות בירור‪ .‬בחולה עם ‪ iron defiency‬אסור לייחס זאת לטחורים אלא אם כן לא‬ ‫מצאנו משהו אחר כי הטחורים גורמים לכך בשכיחות נמוכה‪.‬‬ ‫‪ :Infectious colitis‬בעיקר באנשים צעירים שטיילו במזרח או שאכלו במסעדה לא טובה‪ .‬השלשול מאוד דמי ונובע‬ ‫מסלמונה‪ ,‬שיגלה‪ ,‬קמפילובקטר וכו'‪ .‬אם יש דימום אקוטי עושים תרבית צואה‪ .‬אם היא יוצאת חיובית לאחד‬ ‫החיידקים הפתוגניים וזה חלף ספונטנית‪1‬עם טיפול אנטיביוטי אפשר לייחס את אותו דימום לזיהום‪ .‬לא ממהרים‬ ‫לעשות קולונוסקופיה אלא קודם עושים תרבית בחשד לקוליטיס זיהומי‪.‬‬ ‫‪ :Radiation proctitis‬דלקת בעקבות קרינה לאגן או למע' המין הנשית‪ .‬מכשירי ההקרנות היום הם מאוד ממוקדים‬ ‫ומכוונים את הקרן לאיבר שרוצים להקרין ואין קרינה של הרקמה מסביב‪ .‬לכן‪ ,‬היום אין כמעט פגיעות קרינה‬ ‫ברקטום אלא זה נובע מקרינות בעבר‪ .‬רואים ‪ colitis‬בצרה מיוחדת היסטולוגית באזור הרקטום‪.‬‬ ‫‪ :Ischemic colitis‬באנשים מבוגרים‪ ,‬יש שלשול דמי עם כאב בטן שמאלי‬ ‫‪ – IBD‬הרצאה בפני עצמה‬ ‫‪ :Occult bleeding‬בדיקת דם סמוי בצואה היא טכניקה לא מדוייקת עם רגישות וספציפיות מאוד ירודים‪ .‬בדיקת דם‬ ‫סמוי בצואה מיועדת אך ורק לבדיקות סקר של אוכלוסיות בריאות ‪ -‬אין סיפור משפחתי‪ ,‬אין דימום ואין גורמי סיכון‪.‬‬ ‫בדיקות דם סמוי הן חלק מהדרישות של קופות החולים‪ .‬הבעיה היא שהרגישות כ"כ נמוכה (‪ )21%‬ולכן בדיקה שלילית‬ ‫לא שוללת ממצא במעי הגס‪ .‬בדיקות הסקר בארץ הן לא בדיקות טובות למעי הגס‪ .‬כשמגיע חולה מבוגר עם ‪iron‬‬ ‫‪ deficiency‬אם עושים בדיקת דם סמוי חיובית זה אומר שיש סיכוי שהאדם מאבד דם ממע' העיכול ונעשה‬ ‫קולונוסקופיה‪ .‬אם הבדיקה שלילית לא צריך לעשות קולונוסקופיה‪ .‬זה לא נכון! הרגישות של הבדיקה כ"כ נמוכה ולכן‬ ‫לא סומכים עליה כדי לקבוע אם לעשות קולונוסקופיה במקרים של ‪ .iron deficiency‬גם אם אין שום סימפטומים‬ ‫במקרה של ‪ iron deficiency‬כן נעשה קולונוסקופיה כי יתכן איבוד של דם רק בגלל תת‪-‬ספיגה או איבוד ממע' העכול‬ ‫לרוב‪ .‬מסקנה – אין לבדיקת דם סמוי מקום לצורך בירור חולה עם סימפטומים או סימן כלשהו‪.‬‬ ‫אנטי‪-‬קאוגולציה‪ :‬חולים שמקבלים אנטי‪-‬קאוגולציה עם נטיה לדמם מלזיה ממע' העיכול‪ .‬אם מצאנו דם סמוי בצואה‬ ‫בחולה שמקבל קומדין או חולה מדמם שמקבל קומדין‪ ,‬לא נאשים את הקומדין לדימום בגלל שרגישות הבדיקה של‬

‫דם סמוי היא נמוכה‪ .‬צריך לחפש אם יש לזיה שמדממת‪ .‬כנ"ל לגבי ‪ – NSAIDs‬הם סיבה ל‪ occult bleeding-‬ודם סמוי‬ ‫בצואה אך לא נתייחס לבדיקת דם סמוי שלילית‪.‬‬ ‫נחפש אם יש סיפור משפחתי של קרצינומה של הקולון‪ ,‬משפחתי ב‪ 212-‬מהמקירם‪ .‬באישה בגיל הפוריות נראה מה‬ ‫המצב המחזורי‪.‬‬ ‫בדיקה פיזיקאלית‪ :‬מתחילים עם קולונוסקופיה ב‪ .occult bleeding-‬אם יש דם סמוי בצוא החיובית ואין משהו אחר‬ ‫כמו ‪ ,iron deficiency‬ירידה במשקל וכו' מספיק לעשות קולונוסקופיה ובזה נגמר הבירור‪ .‬הוכח שאין ערך לעשות‬ ‫בדיקות נוספות כי לא נמצא ממצאים משמעותיים כשיש רק דם סמוי‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬כשיש דם סמוי בהסתמנויות‬ ‫אחרות כמו ‪ iron defieicny‬צריך לעבור בירור של כל מע' העיכול עם קולונוסקופיה‪ ,‬גסטרוסקופיה וביופסיה של המעי‬ ‫הדק עם המצלמה‪.‬‬ ‫‪ :Iron deficiency‬המוגלובין נמוך‪ ,‬רמת הברזל נמוכה עם סטורציה נמוכה קטנה מ‪ ,/2%-‬יש אנמיה מיקרוציטית‬ ‫והיפו כרומית‪ .‬הברזל לבד אינו אינדיקטור אלא צריך את היחס של הסטורציה‪ .‬פריטין נמוך הוא אינדיקטיבי אך הוא‬ ‫יכול להיות גבוה כי הוא ‪.acute phase reactant‬‬ ‫אבחנה מבדלת‪ :‬ושט – אסופגיטיס נדיר מאוד גורם לכך‪ ,‬גידול בושט שיבוא קודם עם הפרעות בליעה אך יכול לגורם‬ ‫לחוסר ברזל‪ .‬קיבה ‪ -‬גידולים גורמים לחוסר ברזל‪ .‬כיב קיבה יכול לגרום לחוסר ברזל אך לא כיב תריסריון שכמעט אף‬ ‫פעם לא גורם לדימום כרוני‪ .‬המעי הדק – מחלות דלקתיות ובעיקר ‪ Crohn’s‬אך לרוב זו לא ההסתמנות היחידה‪,‬‬ ‫גידולים במעי הדק יכולה להיות הסתמנות יחידה וראשונה של דימום כרוני אך זה לא משמעותי‪ .‬הכי שכיח ההוא‬ ‫‪ ,GIST‬לימפומה וקרצי נומה‪ .‬אנגיודיספלזיה במעי הדק‪ .‬מעי גס – דלקת כמו ‪ UC‬ו‪ ,Crohn’s-‬גידולים שמדממים באופן‬ ‫כרוני ו‪.angiodysplasia-‬‬ ‫אבחנות מבדלות נוספות – מחלת ‪ celiac‬שמאובחנת ע"י בדיקת נוגדנים‪ .‬לפעמים יש מקרים של פרזיט דאודונאלי‬ ‫שמוצץ את הדם‪ .‬בעבר ראו זאת במוסדות של חוסים‪.‬‬ ‫הגישה לבירור צהבת‬ ‫ד"ר הרולד ג'יקוב‬ ‫צהבת היא סימפטום נפוץ בו העור‪ ,‬הסקלרה והממבראנות המוקוזאליות נהפכות לצהובות‪ .‬צהבת מוגדרת כאשר רמת‬ ‫הבילירובין גדולה מ‪ 6-‬מ"ג לד"ל‪ .‬הבילירובין הוא תוצר פירוק של ‪ porphyrin ring‬בחלבונים המכילים ‪ .heme‬כל‬ ‫הזמן יש פירוק של ‪ heme‬בגוף והוא הופך לבילירובין‪ .‬הבילירובין קיים בגוף בשני מצבים‪unconjugated/indirect :‬‬ ‫‪ bilirubin‬ו‪ .conjugated/direct bilirubin-‬צורת הבילירובין מצביעה על הפתולוגיה‪ .‬בילירובין הוא מרקר להבנה שיש‬ ‫בעיה במטבוליזם‪ .‬ה‪ total bilirubin-‬הוא ה‪ /2% .direct+indirect-‬מהבילירובין בגוף הוא ‪ direct‬והוא מסיס במים‬ ‫ומופרש ע"י הכליה‪ .‬ה‪ indirect bilirubin-‬מסיס במים וקשור לאלבומין‪ .‬הוא מגיע לכבד כשהוא קשור לאלבומין‬ ‫ומופרש על ידו‪.‬‬ ‫‪ Van Den Bergh assay‬מפאשר למדוד את רמת ה‪ .conjugated bilirubin-‬אם שמים אלכוהול כל הבילירובין ואפשר‬ ‫למדוד את ה‪ .total bilirubin-‬ההפרש ביניהם הוא ה‪.unconjugated bilirubin-‬‬ ‫יצירת הבילירובין‪ :‬חלבון ה‪ heme-‬מגיע ברובו מתאי דם אדומים שמתפרקים כל הזמן בגוף‪ .‬זה קורה במע'‬ ‫הרטיקולואנדותליאלית בטחול‪ ,‬בכבד ובמח העצם‪ .‬לאחר מכן הבילירובין נוצר מה‪ .heme-‬הבילירובין צריך להיות‬ ‫מסיס כדי שהוא ינשא בדם‪ .‬ה‪ unconjugated bilirubin-‬צמוד לאלבומין וכח מגיע לכבד‪ .‬ההפטוציטים ע"י ‪activated‬‬ ‫‪ carrier mediated transporter‬מכניס את הבילירובין לתא‪ .‬הבילירובין נכנס ל‪ ER-‬ושם עובר שלב של קוניוגציה ל‪-‬‬

‫‪ .glucoronic acid‬הבילירובין ה‪ conjugated-‬לאחר מכן עובר דיפוזיה פסיבית מה‪ ER-‬עד ה‪canalicular membrane-‬‬ ‫של ההפטוציטים‪ .‬שם שוב יש טרנספורט אקטיבי והפרשה של הבילירובין ה‪ conjugated-‬ל‪.canalicular bile-‬‬ ‫יש ‪ RBC‬שמכילים ‪ heme protein‬שנכנס למע' הרטיקולואנדותליאלית ומפורק לברזל ששב למטבוליזם ובילירובין‬ ‫שנקשר לאלבומין‪ .‬הבילירובין הוא מסיס ומגיע לתוך הכבד לצד הסינוסואידי‪ .‬ה‪ free bilirubin-‬מפרוק מהאלבומין‬ ‫והופך ל‪ conjugated bilirubin-‬ב‪ ER-‬ואז מופרש למרה‪.‬‬ ‫היכן בתהליך זה יכולה להיות פגיעה? אם יש למשל המוליזה בגלל תהליך אוטואמוני‪ ,‬הרבה ‪ RBC‬מתחילים להתפרק‪.‬‬ ‫נייצר יותר מדי בילירובין מעבר ליכולת המערכת לעשות את התהליך ה‪ conjugation-‬בכבד וההפרשה במרה‪ .‬הכבד‬ ‫יכול להיות תקין לגמרי אך עדיין יש צהבת‪ .‬שיבוש נוסף יכול להיות ב‪ ER-‬שעושה קוניוגציה לבילירובין‪Gilbert’s .‬‬ ‫‪ 2% –syndrome‬מהאוכלוסיה עם בעיה קטנה בכמות ה‪ .bilirubin glucoronate transferase-‬אין בעיות לקיניות אך‬ ‫במקרה של סטרס כמו חום או אינפקציה החולים צהובים‪ .‬יש חולים שעוברים הרבה בדיקות לצהבת אך אין מה‬ ‫לעשות עם זה‪ ,‬מזהים זאת ע"י מציאת ‪ .unconjugated bilirobinemia‬חולה עם פגיעה גדולה באנזים יכול להיות‬ ‫מאוד חולה‪.‬‬ ‫הכבד יכול להיות מאוד חולה למשל בשחמת‪ .‬יתכנו כי יש בעיות ב‪ conjugation-‬או בעיות בהפרשת הבילירובין‪ .‬יתכן‬ ‫כי נראה ‪ conjugated‬ו‪ unconjugated-‬בילירובין בבעיות כבד כתלות בבעיה‪.‬‬ ‫סוגים של צהבת‪:‬‬ ‫‪post-hepatic1Obstructive jaundice ‬‬ ‫‪ Pre-hepatic ‬או ‪ hemolytic jaundice‬בעקבות מחלה אוטואימונית‪ G6PD ,‬או זיהומים כמו מלריה‪.‬‬ ‫‪Hepatic jaundice ‬‬ ‫‪ :Hemolytic jaundice‬יש ייצור ביתר של בילירובין בגלל המוליזה של ‪ .RBC‬יש יצירת ‪ indirect bilirubin‬בגלל‬ ‫שהבילירובין העודף כבר לא יכול להיקלט ע"י הכבד‪ .‬נובע ממצבים של אנמיה המוליטיס‪ ,‬מלריה או ‪G6PD‬‬ ‫‪ .deficiency‬אפשר להימנע מבדיקות מסובכות ופולשניות שיכולות לסכן את החולה אם נחשוב על אבחנה זו‪.‬‬ ‫‪ :Hepatic jaundice‬הבעיה יכולה להיות בקוניוגציה‪ ,‬ב‪ uptake-‬או ב‪ .excretion-‬אפשר לראות בילירובין שהם‬ ‫‪ conjugated‬או ‪ unconjugated‬כתלות בפגיעה‪ .‬כשיש חולה עם שחמת או הפטיטיס הבילירובין משני הסוגים עולים‪.‬‬ ‫גורמים נוספים לפגיעת כבדית הגורמים לצהבת‪ ,hepatocellular carcinoma :‬שימוש ממושך בתרופות העוברות‬ ‫מטבוליזם בכבד‪ .‬יתכנו תסמונות גנטיות כמו ‪ Crigler-Najar syndrome ,Gillbert’s syndrome‬בו ה‪conjugated -‬‬ ‫‪ bilirobin‬בגלל פגיעה באנזים בצד ה‪ canalicular-‬והחולים הם כבר חולים מלידה‪ Rotor’s syndrome .‬ו‪Dubin--‬‬ ‫‪ Johnson’s syndrome‬יש צהבת שאינה מסכנת חיים‪.‬‬ ‫‪ :Obstructive jaundice‬הייצור‪ ,‬הקוני וגציה וההפרשה תקינים‪ ,‬הכבד הוא בריא לחלוטין‪ .‬אם נותנים לחולה‬ ‫להמשיך עם הצהבת לזמן רב ( למשל אם טועים וחושבים שלחולה יש צהבת בגלל בעיה הפטית אך הבעיה‬ ‫אובסטרקטיבית) אפשר להגיע למצב של אי ספיקת כבד‪ .‬אם יש ‪ obstructive jaundice‬ונותנים לחולה להיות חסום‬ ‫זה יפגע מאוד בכבד‪ .‬קוראים לזה ‪ .secondary biliary cerrhosis‬היום עם ‪ Imaging‬מאוד טוב זה נדיר אך זה עדיין‬ ‫קורה אפילו בבתי חולים טובים‪.‬‬ ‫יש חסימה של דרכי המרה כמו אבן‪ ,‬גוש בראש הלבלב (קשה יותר לגלות אותו ולטפל בזה)‪ .‬אנשים מרגישים טוב מאוד‬ ‫ופתאום יש להם צהבת בגלל גוש של כמה ס"מ בראש הלבלב עם חסימה‪ ,‬זה מצב מאוד מתקדם‪ .‬זהו ה‪periampular -‬‬

‫‪ tumor‬וקורה בלבלב או בתריסריון‪ .‬האבנים וה‪ periampular tumors-‬מכסים את רוב המקרים של ה‪obstructive -‬‬ ‫‪.jaundice‬‬ ‫מה נשאל חולה עם צהבת‪ :‬האם החולה נטל תרופות? האם לחולה יש מחלות רקע כמו ‪ ?G6PD deficiency‬האם יש‬ ‫כאבים שיכולים להעיד על מחלת אבנים? גם הפטיטיס יכול לכאוב כי יש בצקת בכבד ולחץ על הקפסולה‪ .‬הכבד עצמו‬ ‫לא יכול לשדר כאבים אך קפסולת הכבד (‪ )Glison’s capsule‬יכולה לגרום לכאבים‪ .‬סרטן מתחיל כ‪ painless-‬אך הוא‬ ‫יכול לכאוב בהמשך‪ .‬האם יש לחולה חום? חום יכול ללוות הרבה מצבים‪ ,‬יהיה חום מאוד גבוה עם צמרמורת ב‪-‬‬ ‫‪( cholingitis‬דלקת בדרכי המרה)‪ .‬נשאל אם החולים שותים אלכוהול למרות שרוב החולים ישקרו‪ .‬נשאל אם יש גרד‬ ‫(‪ )pruritis‬למרות שהוא יכול להופיע בהרבה מצבים‪ .‬עצם העובדה שיש גרד יכולה לעזור להבין מתי המחלה התחילה‬ ‫כמו חולה שמספר שהוא מגרד כבר חודש‪ .‬הגרד נובע מהמרה שנמצאת בעור‪ .‬נחפש את צבע השתן‪ ,‬צבע הצואה ואם יש‬ ‫עייפות‪.‬‬ ‫בדיקה פיזיקלאית‪ :‬יש רגישות בבטן כשיש אבנים‪ ,‬הפטיטיס‪ ,‬שתיית אלכוהול מרובה (יתכן ‪acute alcohol hepatitis‬‬ ‫או ‪ .)pancreatitis‬לפעמים יש דלקת בכבד ובלבלב יחד‪ .‬נבדוק את הרמה של הצהבת‪ ,‬אם היא מאוד עמוקה זה יכול‬ ‫להתאים יותר לגידול‪ .‬זו הרגשת בטן ולא משהו חד משמעי‪ .‬נראה אנשים עם ‪ drug induced jaundice‬שגם יכולה‬ ‫לגרום לצהבת עמוקה‪ .‬אם יש אנמיה נחשוב על רקע של המוליזה‪ ,‬צריך לבדוק זאת כדי שלא נפספס‪ .‬אפשר להרגיש‬ ‫בתוך הכבד גוש ואפילו גידול‪ .‬אם מגיע משהו עם צהבת והכבד מאוד קטן נחשוב על שחמת‪ – Curvoisier’s law .‬נדבר‬ ‫בהמשך‪ .‬יכולים להיות סימנים של אי ספיקת כבד הם ‪( hepatic encephalopathy‬מצב דחוף‪ ,‬החולה צריך להגיע ל‪-‬‬ ‫‪ ,)ICU‬מיימת (‪ ,)ascites‬כשמבקשים מהחולה להרים את הידיים ולהושיט אותם לפנים עם כפות ידיים פתוחות הו יזיז‬ ‫את הידיים ולא יוכל לשמור אותם ישרות (‪ – Korskoff’s .)asterixis‬אפשר לשכנע את החולה בכל דבר שרוצים‪String .‬‬ ‫‪ – sign‬כששואלים את החולה איזה החוט שמותחים בין הידיים הוא אדום כשאין בכלל חוט‪ ,‬החולים יגידו שהחוט‬ ‫הוא אדום אפילו שאין בכלל חוט‪.‬‬ ‫‪ Ascitis‬לרוב מעידה על ‪ chronic renal failure‬כלומר בעיה כבדית הגורמת לצהבת ולא ‪.obstructive jaundice‬‬ ‫‪ :Curvoisier’s law‬יש אבנים בכיס המרה וחוזרים עם התקפים של דלקת של כיס המרה‪ .‬כיס המרה יהיה כל הזמן‬ ‫קטן‪ ,‬פיברוטי ולא מרגישים את זה בכלל‪ .‬אם רואים משהו צהוב ומרגישים את כיס המרה זה אומר שמרבית הזמן‬ ‫מדובר על גידול שגורם ל‪ outflow obstruction-‬כמו ‪.pancreatic cancer‬‬ ‫במעבדה עושים ‪ ,CBC‬בודקים את תפקודי הכבד‪ .‬שתי בדיקות שמשקפות את תפקודי הכבד הן אלבומין וקרישת דם‪.‬‬ ‫כשהכבד מייצר אלבומין ואת פקטורי הקרישה התפקוד תקין‪ .‬אם האלבומין נמוך למשל יש בעיה בסינטזה אצל הכבד‪.‬‬ ‫בודקים אנזימים נוספים כמו ‪ AST‬ו‪ .ALT-‬מסתכלים על האנזימים כדי לעזור לאבחן‪ .‬אם משהו נכנס עם עייפות‪ ,‬צהבת‬ ‫ואנזימי כבד גבוהים מדובר ב‪ .viral hepatitis-‬אם יש ‪ alkaline phosphatase‬גבוה יש ‪.obstructive jaundice‬‬ ‫‪ Alkaline phosphatase‬ספציפי לכבד ומוצאים אותו גם בעצם‪ .‬הוא ספציפי ל‪ .obstructive jaundice-‬הוא משוחרר‬ ‫מהצד ה‪ canalicular-‬של התא ההפטי‪ .‬עליה ב‪ AST-‬היא מאוד לא ספציפית ויכולה לעלות גם ב‪ .MI-‬ה‪ ALT-‬הרבה יותר‬ ‫ספציפי לכבד‪.‬‬ ‫‪Irritable bowel syndrome‬‬ ‫ד"ר יוסף צימרמן‬ ‫רוב האנשים שפונים לרופא בקהילה הם עם הפרעות תפקודיות‪ .‬אלו אינן מחלות רציניות אך הן יכולות לפגוע באיכות‬ ‫החיים‪ .‬תסמונת המעי הרגיז (‪ )IBS‬היא אב‪-‬טיפוס של התסמונות התפקודיות האלה‪ IBS .‬מוגדר כאי נוחות או כאב בטן‬ ‫שקשור עם שינויים בהרגלי פעולת המעיים אשר אינם מוסברים ע"י הפרעה סטרוקטוראלית או ביוכימית מוכרת‪ .‬אין‬

‫לתסמנות סימנים ביולוגיים מובהקים ולכן ההגדרה נעשית על סמך סימפטומים‪ .‬בעבר היו כמה סטים עם קריטריונים‬ ‫של המחלה והיום מקובל ה‪ Rome III criteria-‬שנקבעו בשנת ‪ .2113‬מדובר בכאב או אי נוחות בבטן שחוזרים ונשנים‬ ‫בתדירות של לפחות ‪ 6‬ימים בחודש בשלושת החודשים שקדמו לפנייתו של החולה לרופא‪ .‬צריך להיות גם ‪ 2‬מתוך‬ ‫התפועות הבאות‪ :‬הקלה בסימפטומים עם היציאות‪ ,‬התחלת הסתמינים קשורה עם שינוי בתדירות היציאות או‬ ‫בצורתן‪ .‬סימפטומים נוספים‪ :‬הפרשת רירי בצואה‪ ,‬מאמץ רב לפעילות המעיים או נפיחות בבטן סובייקטיבית‬ ‫ואובייקטיבית לאחר ארוחות‪.‬‬ ‫‪ IBS‬מתחלקת למס' תת‪-‬קבוצות מבחינה קלינית על סמך צורת השינויים בפעולת המעיים‪ .‬היצרות היא הגורם‬ ‫המאפיין הפרה‪-‬דומיננטי (‪ ,)IBS-C‬כשהשלשול הוא דומיננטי קוראים לזה ‪ .IBS-D‬כשיש שתי תופעות אלו לסירוגין‬ ‫קוראים לזה ‪ .alternation‬חולה ‪ IBS‬יכול לעבור בין הצורות השונות במהלך חייו‪.‬‬ ‫אם נבחן את ‪ Rome’s I criteria‬כ‪ 22%-‬מהאוכלוסיה עונים לקריטריונים‪ .‬אם נותנים שאלוינים כאלו לאוכלוסיות‬ ‫נמצא שכיחות די גדולה של אנשים שעוינם לקריטריונים האבחנתיים‪ 0-/2% ,‬כתלות במקום והקריטריונים שנקבעו‪.‬‬ ‫יש בכל המקומות עדיפות לנשים בסדר גודל של ‪ .2:/‬רוב האנשים שעונים לקריטריונים האבחנתיים מעולם לא‬ ‫התייעצו עם רופא בקשר לסימפטומים (‪ .)IBS nonpatients‬הם סובלים מהסימפטומים אך לא חולים בה‪ .‬נראה‬ ‫בהמשך מה גורם לחולה עם סימפטומים להיות חולה ב‪ .IBS-‬שכיחות ה‪ IBS-‬בעולם היא בערך ‪./1%‬‬ ‫‪ IBS‬הוא מצב עם מס' מימדים (‪ :)Multidimensionsl disorder‬מאפיינים ביולוגיים‪ ,‬מימדים פסיכולוגיים ומימדים‬ ‫התנהגותיים‪ .‬כולם תורמים לפתוגנזה של המחלה‪.‬‬ ‫מאפיינים פתולוגיים‪ :‬בתחילת שנות ה‪ 81-‬התעניינו מדוע לחלק מהחולים יש סימפטומים אלו בלי מחלה אורגנית‪ .‬הוא‬ ‫חשב שלאנשים אלה יש סף נמוך יותר של רגישות במע' העיכול לגירויים שעוברים בתוכה כמו תוכן או גז שמצטבר שם‪.‬‬ ‫כדי לענות על שאלות אלו הוא קלח קבוצת אנשים שסבלו מ‪ IBS-‬וקבוצת ביקורת וגרם להם לכאב ויסצראלי ע"י‬ ‫החדרת בלון ל‪ ,rectal signmoid-‬ניפח את הבלון בהדרגה ושאל את הפציינטים מתי הם מרגישים כאב‪ .‬ככל שיש יותר‬ ‫רגישות במעיים הכאב מתחיל בשלב מוקדם יותר‪ .‬אוכלוסיות שונות הראו אותם ממצאים של שכיחות ה‪ .IBS-‬בנפח‬ ‫בלון של ‪ /11‬מ"ל ‪ /11%‬מהחולים עם ‪ IBS‬התלוננו על כאבים אך באותו נפח רק ‪ 21%‬מהאנשים הרגילים התלוננו על‬ ‫כאבים‪.‬‬ ‫בניסויים שנערכו בשנים לאחר מכן בדקו מה קורה בסף של מע' העיכול באזורים אחרים ולא באזור המעי‪ .‬תוצאות‬ ‫מחקר שנעשה על חולי ‪ IBS‬וקבוצת ביקורת‪ .‬בדקו את סף הרגישות של הושט‪ ,‬הכניסו בו בלון וניפחו אותו באופן‬ ‫הדרגתי‪ ,‬בדקו באיזה נפח יש התלוננות על כאבים‪ IBS .‬התלוננו על כאבים בנפח של ‪ 21%‬מקבוצת הביקורת‪ .‬הרגישות‬ ‫הויסצטראלית היא מפושטת במע' העיכול אך מתבטאת בחולי ‪ IBS‬דווקא במע' העיכול התחתונה‪.‬‬ ‫בדקו גם את סף לגירוי כאב סומטי בנוסף לסף הגירוי לכאב ויסצטרלאי‪ .‬שמים את היד של הפציינט במי קרח‬ ‫ובודקים כמה זמן הוא יכול להשאיר את היד‪ .‬ככל שמשאירים יותר זמן יש סף יותר גבוה לכאב‪ .‬ברוב המכריע של‬ ‫המחקרים לחולי ה‪ IBS-‬היה סף רגיל לתחושה סומטית‪ .‬הרגישות יתר הייתה ממוקדת למע' העיכול ולא דבר כללי‪.‬‬ ‫‪ – Pain referral‬הקרנה של כאב כשמנפחים בלון באזורים שונים של הקולון‪ .‬האזורים בהם הנבדק חש בכאב כאשר‬ ‫מנפחים את הבלון באזור ה‪ rectosigmoid-‬ואזורים נוספים במעי‪ .‬באנשים עם ‪ IBS‬הקרנת הכאב בניפוח ב‪-‬‬ ‫‪ rectosigmoid‬הייתה יותר מפושטת והרבה פעמים היו גם כאבים בחזה‪ .‬התחושה של הכאב היא הרבה יותר מפושטת‬ ‫לאזורים אקסטרה‪-‬אינטסטינאליים בחולי ‪.IBS‬‬ ‫מה לא בסדר באנשים עם ‪ IBS‬שגורם להם ל‪ ? visceral hypersensitivity-‬יש התקמדות בשנים האחרונות ב‪-‬‬ ‫‪ functional MRI‬ו‪ .PET scanning-‬היו מחקרים שהראו שבאנשים עם ‪ IBS‬יש אקטיבציה של אזורים שונים במוח‬

‫כשעושים גירוי עם הבלון באזור ה‪ .rectosigmoid-‬בספרות היום אין שום תוצאות קונסיסטנטיות‪ ,‬לחולי ‪ IBS‬אין‬ ‫תגובה שונה במוח לגירוי ויסצראלי לעומת אנשים בריאים‪ .‬צריך מחקר נוסף לשאלה זו‪.‬‬ ‫מאפיין קליני בולט של חולי ‪ IBS‬הוא ‪ bloatin‬כלומר התנפחות של הבטן אחרי ארוחות‪ .‬אפשר לעשות ‪ monitoring‬של‬ ‫היקף הבטן ע"י מכשירים מיוחדים‪ .‬בנבדקים בריאים בד"כ היקף הבטן באופן הדרגתי גדל במשך היום ומגיע לשיא‬ ‫בשעות הערב המאוחרות‪ ,‬הוא פוחת במצב שכיבה‪ .‬התופעה הזאת מוגזמת באנשים עם ‪ .IBS‬כשעשו ניסויים בחולים‬ ‫אלו ע"י הזלפה של גז לתוך המעי הדק הראו שבאנשים עם ‪ IBS‬הפינוי של הגז הוא הרבה יותר איטי מהמעי‪ .‬זה יכול‬ ‫לתרום להופעת ה‪ .bloating-‬כשממלאים את המעי בגז אצל אדם ללא ‪ IBS‬באופן נורמאלי הרפלקס הוא כיווץ של‬ ‫שרירי דופן הבטן‪ .‬בחולי ‪ IBS‬יש דיכוי של רפלקס זה ובמקום כיווץ שרירי דופן הבטן הם נרפים‪ .‬זהו ‪abnormal‬‬ ‫‪ .intestinal somatic reflex response‬זה גורם לכך שהחולים צריכים להגדיל את החגורה שלהם לאחר ארוחות‬ ‫במשך היום‪.‬‬ ‫יש ל‪ IBS-‬שלל של תופעות קליניות נוספות‪ :‬יש שכיחות גבוהה של תופעות שאינן קשורות במע' העיכול‪ .‬הדבר השכיח‬ ‫והטיפוסי הוא ‪( fibromyalgia‬מחלה ריאומטולוגית)‪ .‬כמו כן יש עליה בשכיחות בהפרעות בדרכי השתן שגם נגרמות‬ ‫בגלל רגישות יתר ויסצטראלית‪ .‬בעבודה שנעשתה בהדסה נתנו שאלון שמודד רמה של סימפטומים שקשורים למע'‬ ‫השתן לחולים עם מחלות מעי דלקתיות ו‪ .IBS-‬באנשים עם ‪ IBS‬יש ניקוד הרבה יותר גבוה וגם מבחינה קלינית הם יותר‬ ‫מתלוננים על הפרעות בדרכי השתן ללא ממצאים שם‪ .‬כאב סומטי ממקור שרירי הוא מאוץ נפוץ בחולי ‪ .IBS‬יש גם‬ ‫יותר כאבים במפרקים למרות שאין מחלה ארטיקולאירת‪ .‬הפרעות שינה גם שכיחות ב‪ IBS-‬וגורמות לפתוגנזה של‬ ‫המחלה‪.‬‬ ‫‪ IBS‬הוא ‪ prototype‬של הפרעה תפקודית במע' העיכול אך יש הרבה הפרעות תפקודיות ברמות השונות של מע'‬ ‫העיכול‪ .‬כשיש ‪ IBS‬יש הרבה פעמים גם הפרעות תפקודיות נוספות כמו ‪ non-cardia chest pain‬בגלל רגישות מוגברת‬ ‫של הושט‪ reflux disease ,‬והפרעות שונות נוספות במע' העיכול‪ .‬הרבה פעמים יש חפיפה בין התסמונות האלו‪ .‬אדם‬ ‫עם ‪ IBS‬יכול לסבול גם מבעיות תפקודיות במע' אחרות‪.‬‬ ‫‪ :Post infectious IBS‬צורה מיוחדת של ‪ IBS‬עם מאפיינים אוגנים‪ .‬ה‪ post infectious IBS-‬תואר רק ב‪ /2-‬השנים‬ ‫האחרונות‪ .‬יש הופעה מחדש של תסמיני ‪ IBS‬שלא היו קיימים קודם לכן לאחר אפיזודה של זיהום במע' העיכול‬ ‫(גסטרואנטריטיס זיהומי)‪ .‬הצור ההשכיחה של ‪ post infectous IBS‬הוא ‪ .diarrhea predominant‬יכולה להיות‬ ‫מחלה במע' העיכול חודשים ושנים לאחר האירוע החריף‪.‬‬ ‫‪ IBS Post infectious‬נוטה להיות לאחר זיהומים פולשניים כמו שיגלה‪ C. jejuni ,‬ופחות סלמונלה‪ 0-61% .‬עם‬ ‫התפרצויות של זיהומים אלה נשארים עם תופעות שקשורות ל‪ IBS-‬לאחר מכן‪ .‬כאשר יש סימפטומים ל‪ IBS-‬לאחר‬ ‫זיהום במע' העיכול‪ ,‬הקורלציה עולה פי ‪ /2‬ביחס לאוכלוסיית ביקורת‪.‬‬ ‫יש שני מרכיבים עיקירים‪ :‬פקטורים שקשורים בפתוגן ופקטורים שקשורים מבאכסן‪ .‬הסיכון משתנה ע"פ סוג הפתוגן‪.‬‬ ‫שיגלה וקמפילובקטר נוטים לגרום לכך שאנשים יסבלו בהמשך מתועפות כרוניות במע' העיכול שקשורות ל‪ .IBS-‬מין‬ ‫נקבה הוא גורם סיכון‪ ,‬יותר שכיח שנשים יפתחו ‪ IBS‬לאחר זיהום‪ .‬הסיכוי ל‪ post infectious IBS -‬קשור לתקופת‬ ‫החולי‪ .‬הסיכוי לפתח מחלה שנמשכת ‪ 22‬ימים ויותר היא פי ‪ //‬לעומת מחלה שנמשכת עד ‪ 0‬ימים‪.‬‬ ‫היו אנשים שבדקו באופן פרוספקטיבי מאושפזים של גסטרואנטריטיס בקטריאלית‪ .‬עשו לו בדיקות פסיכומטריות‬ ‫בזמן החלה החריפה ובדקו אלו חולים פיתוח בהמשך ממצאים כרוניים של ‪ .PI-IBS‬בחולים עם חרדה‪ ,‬דכאון‬ ‫ובומטיזציה נטו יותר לפתח ‪ IBS‬לאחר המחלה החריפה‪.‬‬

‫מנסים לעשות אורגני פיקציה של הרפואה‪ .‬כשבדקו ביופסיות של מעי דק של אנשים שחלו ב‪ C. jejuni-‬מצאו‬ ‫היפרפלזיה של התאים ועליה במס' תאי ה‪ T-‬במוקוזה‪ .‬השינויים האלו היו קשים יותר באנשים שבהמשך פיתחו ‪post-‬‬ ‫‪ .infectious IBS‬לא ברור אם בגלל שינויים אלו הייתה יותר התפתחות של ‪.IBS‬‬ ‫אחוז קטן מהאנשים עם מאפייני ‪ IBS‬מקבלים את האבחנה של ‪ ,IBS‬יש הרבה אנשים אסימפטומטיים שלא שמים לב‬ ‫לכך‪ .‬מה יהפוך אדם לחולה?‬ ‫‪ ‬מישורים פסיכולוגיים‬ ‫‪ ‬אירועי סטרס במהלך החיים‬ ‫‪ ‬מדדים התנהגותיים‬ ‫בסדרות גדולות של חולי ‪ IBS‬שמגיעים ממרכיזים שלישוניים שמרכזים את המקרים הבעיתיים‪ ,‬יש ‪psychological‬‬ ‫‪ morbidity‬עם אחוז תמותה גבוה‪ .‬יש סומטיזציה‪ ,‬הפרעות התנהגותיות‪ ,‬דיכאון וחרדה‪ .‬בחולים שמגיעים לרופא‬ ‫משפחה השיעור הוא נמוך יותר‪ .‬מצאו שהסטרס מגביר את התנועתיות של הקולון הדיסטאלי‪ ,‬זה מוגבר באנשים עם‬ ‫‪.IBS‬‬ ‫האם אנשים עם ‪ IBS‬יותר עם אירועים טראומטיים בחיים? יש שיטות שונות לבדוק את ה‪ .stressful life events-‬אין‬ ‫תוצאות קונסיסטנטיות אך יש שני מאפיינים בולטים‪ :‬אובדן הורה בגיל ילדות בגלל מוות או גירושין והיסטוריה של‬ ‫פגיעה מינית או פיזית בעיקר בגיל צעיר‪ .‬הרבה שנים אף אחד לא דיבר על כך עד ש‪ Drossman-‬ב‪ /881-‬חקר את‬ ‫הנושא‪ .‬יש יותר מ‪ 21%-‬היסטוריה של התעללות פיזית או מינית בחולי ‪ IBS‬לעומת חולים עם מחלה אורגנית‪ .‬גם‬ ‫השכיחות של היסטוריה כזאת בחולים עם מחלה אורגנית הייתה די גדולה‪.‬‬ ‫באנשים עם ‪ IBS‬יש ‪ illness behavior‬כלומר התנהגות של מחלה‪ IBS .‬הוא שכיח במשפחות שנותנת לילד שהוא חולה‬ ‫יותר מדי צ'ופרים ויחס מוגזם‪ .‬הילד מפנים שמצב של תחלואה הוא מצב עם יתרונות מסויימים‪ .‬אנשים עם ‪IBS‬‬ ‫מבקרים פי ‪ 2-6‬לעומת קבוצת ביקורת אצל רופא משפחה בגלל תלונות שאינן קשורות למע' העיכול‪ .‬הם נוטים יותר‬ ‫להתייעץ עם רופאים וגם נוטים יותר לעשות ניתוחים‪ .‬בסקר שנעשה על חולים ב‪ Kayser-‬בקליפורניה שבחולי ‪ IBS‬היו‬ ‫פי ‪ 6‬יותר ניתוחים לכריתת מרה‪ ,‬פי ‪ 2‬יותר כריתות תוספתנים ויותר ניתוחים לפריצות דיסק‪.‬‬ ‫ל‪ IBS-‬יש עלות גבוהה למע' הרפואית‪ .‬העלויות של ‪ IBS‬קשורות לאובדן ימי עבודה (הרבה בגלל ‪upper respiratory‬‬ ‫‪ ,)infections‬פונים יותר לרופאים‪ ,‬עוברים בדיקות דיאגנוסטיות שהרב הפעמים מיותרות ומסוכנות ומשתמשים יותר‬ ‫בתרופות‪ .‬ההערכה בארה"ב של עלות חולי ה‪ IBS-‬למע' הבריאות היא ‪ 0‬מיליארד דולר לשנה‪.‬‬ ‫איכות החיים של החולים היא ירודה ויש דגש לא רק על ריפוי מחלות אלא גם על טיפול שמטרתו לשפר את איכות‬ ‫החיים‪ .‬בשאלון שפותח במיוחד לנושא הזה הוא בדק את הניקוד לבריאות נפשית‪ ,‬חיוניות‪ ,‬תפקוד גופני‪ ,‬תפקוד חברתי‬ ‫וכאבים‪ .‬ככל שהניקוד גבוה יותר המצב הבריאותי טוב יותר‪ .‬בחולי ‪ IBS‬יש איכות חיים נמוכה בצורה משמעותית‬ ‫לעומת קבוצת הביקורת‪ .‬הניקוד שלהם דומה לחולי דיאליזה שזה מצב שמקפח את איכות החיים בצורה די דרמטית‪.‬‬ ‫אבחנה מבדלת‪:‬‬ ‫‪ :Lactase deficiency ‬אם יש חולה שמגיע עם תפיחות בבטן‪ ,‬גזים ושינוי ביציאות צריך לבדוק כמה לקטוז הוא‬ ‫צורך‪ .‬בודקים את מצב זה ע"י בדיקת נשיפה‪ .‬ב‪ malabsorption-‬יש בדיקה עם גלוקוז מטרתה לראות אם יש‬ ‫צמיחה לש חיידקים במעי הגס אך כאן נותנים לקטוז ובודקים אם יש עליה במימן באוויר האקספירטורי‪ .‬אם יש‬ ‫עליה לאחר ‪ 81‬דקות (הלקטוז הגיע לצקום) יודעים שהלקטוז נתקע בצקום ולא נספג‪.‬‬ ‫‪Inflammatory bowel disease ‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ :Celiac disease‬פעם חשבו שהמחלה היא נדירה אך יהום יודעים ששכיחותה היא ‪ /‬ל‪ /21-‬איש בארץ‪ .‬יש חולי‬ ‫ציליאק עם תופעות שדומות ל‪ .IBS-‬לכן יש הצדקה לסקר לצליאק לאנשים סימפטומטיים‪ .‬מחפשים נוגדנים בדם‬ ‫של ‪ .PPG‬חייבים לבדוק גם את רמת ה‪ IgA-‬כי יש להם שכיחות גדולה פי ‪ /1‬ל‪ .IgA deficiency-‬ה‪ PPG-‬הוא נוגדן‬ ‫מקבוצת ה‪ .IgA-‬אם הבדיקה תקינה לא יודעים אם התוצאה היא בגלל צליאק או ‪.IgA deficiency‬‬ ‫‪ :Panic disorders‬יש ביטויים סומטיים בלבד‪ .‬האנשים נראים שלווים לכל דבר אך הם עוברים התקפי חרדה עם‬ ‫סימפטומים סומטיים – כאבים בחזה וקוצר נשימה‪ 61% .‬מהחולים מגיעים עם תלונות של כאבי בטן ושלשול‪ .‬יש‬ ‫הרבה חולים עם ‪ IBS like disorders‬ומתגלה שיש להם התקפי חרדה‪ .‬חשוב לאבחן זאת מכיוון שקל לטפל במצב‬ ‫הזה ע"י ‪ SSRI‬כמו ‪ .citalopram‬צריך לקחת אנמנזה טובה ומגיעים לאחבנה‪.‬‬ ‫זיהומים פרזיט אריים כמו ‪.giardia‬‬ ‫באנשים מבוגרים נחשוב על קרצינומה של הקולון‪.‬‬

‫מה מוריד את הסבירות ל‪ IBS ?IBS-‬לרוב מופיע בגיל ההתבגרות לראשונה או בגילאים צעירים‪ .‬התחלת תסמינים אחרי‬ ‫גיל ‪ 21‬דורשת בירור מעמיק לסיבת התסמינים‪ .‬אפילו אם האדם עונה ל‪ Rom’es criteria-‬צריך לברר את העניין‪ .‬עליה‬ ‫משמעותית במשקל עולה בקנה אחד עם ‪ .IBS‬לחלק מהאנשים יש דכאון קליני שיכול להסיבר את הירידה במשקל‬ ‫בנוסף ל‪ .IBS-‬סימפטומים בלילה לא אופייניות ב‪ IBS-‬אך זה קיים לפעמים ב‪( IBS-‬למשל צורך ללכת לשירותים בלילה‬ ‫ולהתעורר משניה)‪ .‬דמם רקטאלי ואנמיה אף פעם לא יוסברו על רקע ‪ IBS‬וצריך לחפש סיבה אורגנית לכך‪.‬‬ ‫בחולה שעושנה לקריטריונים של ‪ Rome’s criteria‬ל‪ IBS-‬מציעים לבדוק ספירת דם‪ ,‬שקיעת דם‪ ,CRP ,‬מצבים‬ ‫דלקתיים‪ ,‬תפקודי בלוטת תריס‪ ,‬לעשות דם סמוי בצואה ולברר צליאק‪ .‬צריך לחפש פרזיטים בצואה ולעשות‬ ‫‪ sigmoidoscopy‬ולחפש אמבות‪ .‬הרבה אנשים עם אמבות יראו דגימות שליליות ונוכל לאבחן זאת בביופסיה‪.‬‬ ‫‪ :Management of IBS‬צריך להרגיע את החלה לאחר ששללנו את כל האבחנות המבדלות‪ .‬צריך להגיד לו שמדובר‬ ‫במצב שכיח עם רגישות במע' העיכול שמכירים אותה והסימפטומים יכולים לבוא וללכת בהשפעת גירויים שונים כמו‬ ‫גורמים תזונתיים מסויימים שאפשר לאתר אותם או מצבי דחק‪ .‬אפשר לתת לחולה ייעוץ תזונתי ותוספת של סיבים‬ ‫תזונתיים כמו סיבים שמקורם בחיטה‪ ,‬הם לא יעילים יותר מ‪ placebo-‬ויכולים להעלות את התופעות של ‪.bloating‬‬ ‫סיבי ה‪ psyllium-‬מסיסים במים ומטיבים סימפטומים של ‪ .IBS‬עולים במינון עד ‪ 6‬כפיות ביום וזה יכול להשפיע‬ ‫לטובה‪ .‬אפשר לתת תרופות סימפטומטיות כמו תרופות שמרפות שריר חלק (‪ )papaverine, mebeverine‬ותרופות‬ ‫נגד שלשול‪ .‬במצבים קשים אפשר לתת תרופות אנטי‪-‬דכאוניות כמו ‪ tricyclic agents‬היעילים לטיפול ב‪ IBS-‬בעיקר‬ ‫אם הסימפטומם העיקרי הוא שלשול עקב אפקט אנטי‪-‬כולינרגי‪ .‬המינון הנדרש הוא לא אנטי‪-‬דפרסנטי אלא נמוך‬ ‫יותר‪ .‬התרופה מרדימה קצת והחולה ישן יותר טובה‪ .‬משך הטיפול הוא כשנה ואז הרבה פעמים אפשר להפסיק‬ ‫והתסמינים חולפים‪.‬‬ ‫יש שיטות פסיכולוגיות לטפל שמשלבות גוף ונפש‪ .‬בשנים האחרונות יש הצלחה בטיפול ב‪cognative behavioral -‬‬ ‫‪ .therapy‬יש טכניקה שמבוססת על עקרונות הוליסטיים‪ .‬לא מטפלים רק בבטן אלא גם בחולה עצמו‪Peter .‬‬ ‫‪ Whorwell‬נתן לקבוצה אחת של חולי ‪ IBS‬היפנוזה ולקבוצה השניה פסיכותרפיה ותרופת פלצבו‪ .‬אלו שקיבלו טיפול‬ ‫בהיפנוזה היו עם הקלה בסימפטומים‪ .‬ההטבה הסימפטומטית נמשכה במעקב לאורך שנה‪ .‬להיפנוזה יש ירידה‬ ‫בתנועתיות המוגברת של הקולון‪ .‬האפקט הזה הוא רב‪-‬מימדי גם על האלמנטים הנפשיים וגם האלמנטים הביולוגיים‪.‬‬ ‫זהו טיפול שלא נמצא בסל הבריאות אך יעיל בחולי ‪.IBS‬‬ ‫לפעמים יותר חשוב לדעת לאיזה סוג של פציינטים יש את המחלה מאשר לדעת את המחלה עצמה‪.‬‬

‫החולים שמטופלים בהיפנוזה הם החולים הקשים באמת‪ .‬מבקשים מהחולה לצייר את עצמם‪ .‬סיפור מקרה‪ :‬אישה בת‬ ‫‪ 63‬עם סימפטומים קשים ביותר מתקופת הבגרות‪ .‬היא נולדה בקיבוץ עם יחסים פרובלמאטיים עם אמה‪ ,‬היא שירתה‬ ‫בצבא והייתה בהודו במשך שנים‪ ,‬חזרה בתשובה ותיארה את עצמה כאדם שמאוד אוהב לעבוד עם הידיים‪ .‬היא יודעת‬ ‫לעשות מסאג' ואנשים נהנים מהמיומנות שלה בידיים‪ .‬בבדיקה גופנית לא נמצא דבר‪ .‬המרצה ביקש ממנה לצייר את‬ ‫עצמה‪ .‬הבחורה ציירה את עצמה עם בטן גדולה‪ ,‬זוהי ‪ .body image disorder‬לבחורה הזאת הייתה ‪anorexia‬‬ ‫‪ nervosa‬בגיל ‪ /2‬בעברה‪ .‬אנשים עם אנורקסיה הרבה פעמים מגיעים עם תסמינים של ‪ .IBS‬הרבה פעמים החולות‬ ‫האלו לוקחות ‪( laxatives‬חומרים משלשלים) והם גורמם לכאבי הבטן‪.‬‬ ‫בת ‪ 66‬רווקה‪ ,‬פקידה בכירה ממוצא כורדי על רקע דתי‪ .‬סובלת מ‪ IBS-‬הרבה שנים ותיארה את עצמה נכה בגלל ה‪.IBS-‬‬ ‫היא לא נשואה ואומרת שאף אחד לא ירצה לקחת אישה שסובלת כל הזמן מכאבי בטן‪ .‬היא ציירה את עצמה כמו‬ ‫ילדה בלי שום סימני מין‪ .‬יש ‪ ambiguity‬אם יש לה מכנסיים או חצאית‪ .‬יתכן כי יש לה חוסר ביטחון במעי שלה וה‪-‬‬ ‫‪ IBS‬מהווה הצדקה שהיא לא תיצור קשר עם אדם אחר‪ .‬מכאן נובע גם האמביוולנטיות אם לבוא למרפאה‪ .‬היפנוזה‬ ‫עבדה עליה טוב מאוד והייתה לה אנלגזיה ביד אחת‪ .‬נאמר לה בפגישה השניה שיש לה אפשרות לשנות את התחושות‬ ‫בגוף ובנפש וה‪ IBS-‬עבר לה‪.‬‬ ‫מגיע אישה בת ‪ 02‬מאזור השפלה עם אביה והיא סובלת מגיל ‪ /0‬מ‪ IBS-‬קשה ביותר‪ ..‬זו משפחה דיספונציונאלית בלי‬ ‫קומינוקציה‪ ,‬האם חסרת בטחון והאב "חי בקונכיה"‪ .‬במשפחה היה אסור להביע כעס בגלוי‪ .‬התחתנה אם משהו‬ ‫שהגדירה כ"נכה אמוציונאלי" והתעלל בה נפשית אך לא פיזית‪ .‬התגרשה ואז נעשתה תלויה בהוריה מבחינה כלכלית‬ ‫וזה היה קשה לה מאוד כי היא לא אהבה את הוריה‪ .‬סימפטומי ה‪ IBS-‬החמירו‪ .‬היא עברה את כל הטיפולים‬ ‫האלטרנטיבים והייתה בפסיכותרפיה ‪ 2‬שנים‪.‬‬ ‫היא ציירה ילדה שמסתכלת הצידה מבושה ולא מישירה מבט‪ ,‬הפה בצורת הלב מייצג קשר אמוציונאלי‪ ,‬אין בעיה של‬ ‫נשיות‪ ,‬התנוחה הכללית היא של כעס‪ .‬הבחורה הזאת הייתה קשה ביותר לטיפול ואי אפשר היה לעשות איתה כלום‪.‬‬ ‫מצד אחד האישה הזאת מאוד סובלת מ‪ IBS-‬אך מצד שני זו ההצדקה לתלות הכלכלית בהורים‪ .‬יש "רווח משני"‪ ,‬ברגע‬ ‫שהיא מוותרת על הסימפטומים כבר אין לה הצדקה לתלות הכלכלית בהוריה‪ .‬המרצה שלח אותה לפסיכולוג ואמר לה‬ ‫לחזור כשהיא תוותר על הסימפטומים‪.‬‬ ‫" רופאים רושמים תרופות עליהן הם יודעים מעט מאוד במטרה לרפא מחלות שעליהן הם יודעים עוד פחות לבני אדם‬ ‫עליהם אינם יודעים דבר"‪ .‬אם נדע מי עומד לפנינו נהיה רופאים הרבה יותר טובים‪.‬‬

‫‪231//1/2‬‬ ‫גסטרואנטרולוגיה שיעור ‪6‬‬ ‫‪Inflammatory bowel disease‬‬ ‫פרופ' ירון אילן‬ ‫‪ IBD‬הן מחלות כרוניות שמתאפיינות באקטיבציה כרונית של מע' החיסון שכל הזמן ב‪ ,relapse-‬באה והולכת‪IBS .‬‬ ‫כוללת שתי מחלות שונות‪( ulcerative colitis :‬קוליטיס כיבית) ו‪ .Chron’s-‬בין שתי מחלות אלו יש ‪ 2%‬מהחולים שלא‬ ‫ניתן להגדיר אותם למחלה מסויימת והם נקראים ‪.indeterminate colitis‬‬ ‫המחלות נבדלות במעורבות המעי‪ UC .‬מתחילה מעורבות מהרקטום וככל שמתקדמים במעי הגס יש פחות מעורובת‪.‬‬ ‫מחלת קרוהן יכולה לערב מהפה ועד האנוס אך בעיקר המעי הדק הסופי ובשכיחות נמוכה יותר המעי הגס‪ .‬אין ‪rectal‬‬ ‫‪ sparing‬ב‪ ,UC-‬למי שאין מעוברות של הרקטום אין ‪ .UC‬בקרוהן יתכן כי הרקטום אינו מעורב כי רוב מקרי הקרוהן‬ ‫מערבים את המעי הדק‪ .‬ב‪ UC-‬ל‪ 82%-‬יש מעורבות הרקטום‪ ,‬ל‪ 02%-‬יש מעורבות של המעי הגס השמאלי‪ ,‬ל‪/2-22%-‬‬ ‫יש מעורבות של כל המי הגס‪ .‬בקרוהן ‪ ileitis‬יש ב‪ 61%-‬מהחולים‪ ,‬קוליטיס יש ב‪ 21%-‬מהחולים ו‪ ileocolitis-‬יש ב‪-‬‬ ‫‪ 21%‬מהחולים‪.‬‬ ‫‪ UC‬היא מחלה עם ‪ continuous inflammation‬כלומר הדלקת מתחילה ברקטום ומתקדמת הלאה בלי הפסקות‪ .‬היא‬ ‫מערבת רק את הקולון‪ ,‬יש דלקת שטחית‪ .‬יש סכנה לסרטן ותופעות אקסטרה‪-‬אינטסטינאליות‪ .‬בקרוהן המחלה היא‬ ‫‪ ,patchy‬יש אזורים בריאים ופגועים לסירוגין‪ .‬קרוהן יכולה לערב את מע' העיכול מהפה ועד האנוס‪ ,‬כל דופן המעי‬ ‫מעורבת‪ .‬במחלה יש הופעה של פיסטולות כלומר יש חיבורים בין לולאות המעי‪ .‬יש גם היצרויות במעי‪ ,‬סכנה לסרטן ו‪-‬‬ ‫‪.extraintestinal manifestations‬‬ ‫במחלת קרוהן יש כיבים וגרנולומות‪ .‬עם הזמן מופיעים כיבים ארוכים (כבר לא אפטות קטנות)‪ .‬יש הופעה של ‪cobble‬‬ ‫‪( stoned‬אבני מרצפת) בגלל הדלקת‪ .‬הדלקת היא טרנס מוראלית‪ ,‬יש פיסטולות‪ ,‬סטרוקטורות ופיברוזיס‪ .‬ב‪UC-‬‬ ‫הדלקת היא בעיקר במוקוזה‪ ,‬הלמינה פרופיה נהיית בצקתית ויש תסנין דלקתי של נויטרופילים‪ .‬הנויטרופילים‬ ‫חודרים לתוך הקריפטות ויוצרים את ה‪ .crypt abcesses-‬אם יש מחלה כרונית של ‪ UC‬תהיה הרס של הקריפטות‪,‬‬ ‫אטרופיה שלהם ותסנין דלקתי כרוני‪.‬‬ ‫טבלת השוואה‪ UC :‬תמיד דיסטאלית וקרוהן היא סגמנטאלי‪ .‬ב‪ UC-‬תמיד הרקטום עורב והאיליום אינו מעורב‪ .‬יש‬ ‫מצב שנקרא ‪ ,backwash ileitis‬יש עירוב של כל הקולון וקצת מעורבות של ה‪ .terminal ileium-‬במחלת קרוהן ל‪21%-‬‬ ‫יש מעורבות של הרקטום וב‪ 02%-‬מעורובת של האיליום‪.‬‬ ‫ממצאים פריאנאליים נפוצים בקרוהן אך נדירים ב‪ .UC-‬יש בקרוהן נוכחות גבוהה של גרנולומות‪ .‬ה‪histological -‬‬ ‫‪ hallmark‬ב‪ UC-‬הוא ‪ crypt abcess‬ואילו בקוהן נוכחות של אזורים בריאים ופגועים לסירוגין‪ .‬לא ברור מדוע יש‬ ‫הבדל ב‪ pattern-‬של המחלות אם אותו תא ‪ T‬גורם להן‪ .‬סרולוגיה‪ :‬ב‪ UC-‬ה‪ ANCA-‬יותר שכיח ו‪ ASCA-‬פחות‪ .‬בקוהן‬ ‫ה‪ ANCA-‬חיובי ב‪ 21-22%-‬וה‪ ASCA-‬ב‪ .01-03%-‬ה‪ ANCA-‬יכול לסייע באבחנה אך זה לא אבחנתי ל‪ UC-‬כי להרבה‬ ‫חולים אין את זה‪ .‬להוסיף טבלה‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬מכל המחלות האימונולוגיות‪ ,‬ה‪ peak-‬של המחלות האלו הוא בין גיל ‪ ./2-61‬יש ‪ peak‬נוסף שמופיע‬ ‫בזקנים‪ .‬מדוע המחלה באה לידי ביטוי שוב בגיל מאוחר? מערכת החיסון נשלטת ע"י תאים רגולטורים והם נעלמים עם‬

‫הגיל‪ .‬היינו מצפים שכל הזקנים יפתחו מחלות אוטואימוניות אך זה לא כך‪ .‬לכל מי שיש ‪ clone‬דפוק של תאי ‪ T‬שוכאו‬ ‫כל הזמן ע"י תאים רגולטורים עכשו יבואו לידי ביטוי‪ .‬השכיחות היא גבוהה באזורים נקיים בגלל ה‪.hygeine theory-‬‬ ‫בארה"ב ‪ /.2‬מליון איש חולים באחת משתי המחלות‪ .‬לאורך השנים האחרונות יש עליה במס' האבחנות של מחלת‬ ‫קרוהן‪ .‬יש ‪ shift‬דמוגרפי ובאופן עקרוני רואים שמחלה זאת הופכת להיות יותר שכיחה‪ .‬משנות ה‪ 01-‬ועד שנות ה‪2111-‬‬ ‫שכיחות שתי המחלות היא בעליה‪ .‬ה‪ incidence-‬היא ‪ 8-8‬ל‪ /11-‬אלף‪ ,‬מקרים חדשים מאובחנים הוא עד ‪ 00‬אלף לשנה‬ ‫בכל אחת מהמחלות‪ .‬יש שחושבים שמחלות מעי דלקתיות עוברות לצורה אחרת של דפקט במע' החיסון‪ .‬יתכן כי‬ ‫רואים ורסיה יותר מתקדמת של המחלה‪ .‬גיל ומין‪ :‬יש ‪ peak‬של השכיחות בעזור השני‪-‬שלישי ועוד ‪ peak‬בקשישים‪.‬‬ ‫זה די דומה בגברים ונשים‪.‬‬ ‫מה צריך לשאול באנמנזה?‬ ‫‪ ‬האם כואב הבטן?‬ ‫‪ ‬כמה פעמים ביום נמשך השלשול? האם יש שלשול בלילה? אנשים עם ‪ IBD‬ישלשלו בלילה‬ ‫‪ ‬האם יש דימום‬ ‫‪ ‬האם יש חום‬ ‫‪ ‬האם יש תופעות מחוץ למעי? יתכן כי יש מחלת פרקים או עור ברקע והשלשול אינו הדבר העיקרי‬ ‫‪ ‬עישון‪ :‬עוזר ל‪ UC-‬ומחמיר קרוהן‬ ‫‪ ‬האם החולה עבר ניתוח‪ appendectomy :‬בזמן שהיה לו מחלה ב‪ ,anal fissure ,terminal ileum-‬טחורים‪,‬‬ ‫פיסטולה אנאלית (חלק ממחלת קרוהן)‪ ,‬חסימת המעי עקב היצרויות חוזרות‬ ‫‪ ‬סיפור משפחתי‪.‬‬ ‫דימום יותר מאפיין ‪ UC‬ופחות קרוהן‪ .‬בחולים עם ‪ UC‬יש הרבה שלשולים מלווים בכמות גדולה של ריר אך כאב בטן‬ ‫אינו סימפטום בולט‪ .‬אם השלשול נמשך הרבה זמן יהיו בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬אנורקסיה וחום‪ .‬הפרזנטציה של קרוהן‬ ‫תלויה במקום המעורב‪ .‬אם זה נמצא באיליום תהיה חסימות מעי ופחות דימום‪ ,‬יהיו הרבה שלשולים והולה יכול‬ ‫להגיע למצב מאוד אנרוקטי‪ .‬מחלה פרי אנאלית מופיע ב‪ 22%-‬מהחולים ויכלה לגרום ללזיות‪ ,‬כיבים ואבצסים‬ ‫אנאליים‪.‬‬ ‫ל‪ UC-‬יש שלשול דמי ול‪ CD-‬יש רק שלשול‪ .‬כאב מופיע בעיקר ב‪ .CD-‬חום וירידה במשקל מופיעים בשניהם‪.‬‬ ‫‪( Tenesmus‬צורך ללכת לשירותים כשאין באמת צורך) נפוץ יותר ב‪ UC-‬כי הוא מערב את המעי הגס‪ .‬בקרוהן המחלה‬ ‫במעי גורמת לכאב‪ ,‬רגישות בבטן ושלשול‪ .‬אם יש חסימות בגלל דלתק קשה יהיו התכווצויות בבטן‪ ,‬הרחבה של הבטן‬ ‫והקאות‪ .‬פיסטולות לא חייבות להיות במעי‪ ,‬הן יכולות ליהות גם במע' השתן (‪ ,)enterovesical‬לעור‬ ‫(‪.)enterocutaneous‬‬ ‫‪ 21%‬מהחולים מגיעים עם מחלה קלה ו‪ 21%-‬עם מחלה קשה‪ ,‬הרוב מגיעים עם מחלה בינונית‪ .‬רוב האנשים מגיעים עם‬ ‫מחלה חמורה כי הם לא מתייחסים לסימפטומים‪ .‬יתכן כי הם מאובחנים כשהמחלה מתקדמת גם כי רופא המשפחה‬ ‫מושך את החולה‪ ,‬הרופא אינו ער לאבחנה‪ .‬החולה לא ימות אחרי יומיים ולכן יתכן כי הוא ישלשל זמן רב לפני‬ ‫שיאבחנו אותו‪.‬‬ ‫שכיחות הסרטן עולה בצורה משמעותית בחולי ‪ .IBD‬בחולי ‪ UC‬הסיכון עולה פי ‪ ,8‬אם יש ‪ transcolitis‬השכיחות עולה‬ ‫פי ‪ ./8‬השכיחות הזו הולכת ועולה ככל שהמחלה נמשכת יותר שנים‪ .‬הסיכוי לסרטן במחלת קרוהן ו‪ UC-‬הולכת ועולה‬ ‫ככל שלחולה יש יותר שנים את המחלה‪ .‬באופן תיאורטי זה יכול להגיע ל‪ ./11%-‬מדוע לא לקחת את החולה בשלב‬ ‫מוקדם ולהוציא אותו אם יש ‪ ?UC‬ב‪ UC-‬אפשר לחיות בלי המעי הגס (בלי המעי הדק אי אפשר לחיות)‪ .‬בתור רופאים‬

‫חייבים לעשות סקר‪ ,‬יש הוראות ברוורת ממתי לעשות כל כמה שנים קולונוסקופיה‪ .‬כשמופיע ‪high grade dysplasia‬‬ ‫כבר חושבים להוציא את המעי הגס‪ .‬בקורהן זה יותר בעייתי כי יש מעורבות של המעי הדק ואין לו תחליף‪.‬‬ ‫פתוגנזה‪ :‬יש נטיה גנטית למחלה‪ ,‬יותר שכיח במשפחות‪ .‬יש גם סיבות סביבתיות כמו ה‪ .hygiene theory-‬יש גם נטיה‬ ‫אימונולוגית בגלל דפקט במע' החיסון שתורמים להתפתחות המחלה‪ .‬הפתוגנזה כנראה מערבת את שלושת המרכיבים‪.‬‬ ‫ישנן מוטציות ב‪ NOD2-‬ו‪ CARD15-‬שתומרים לשכיחות של קרוהן‪ .‬לרוב החולים אין את המוטציה אך נוכחות‬ ‫המוטציה מגבירה את הסיכוי‪ .‬חוסר יכולת להגיב לאנטיגנים חיידקיים או תגובה ביתר אליהם גם קשורה להתפתחות‬ ‫של ‪ .CD‬יש דמיון אנטיגני בין האנטיגן החיידקי לאנטיגן של התא ולכן מע' החיסון מגיבה כלפי מע' העיכול‪ .‬משהו‬ ‫התחיל את התהליך‪ .‬הרבה פעמים המחלה בקרוהן מתחילה עם שלשול זיהומי ופתאום השלשול לא עובר‪.‬‬ ‫גנטיקה‪ :‬אנשים עם קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם סיכון ל‪ IBD-‬פי ‪ 0-21‬לחלות‪ .‬ה‪ IBD1-‬נמצא על כרומוזום ‪/3‬‬ ‫ומכיל את ה‪ NOD2-‬ו‪ .CARD15-‬אם יש העתק של האלל הזה זה מעלה את הסיכון לחלות ואם יש שני אללים כאלה זה‬ ‫מעלה את הסיכון פי ‪.21-01‬‬ ‫פתוגנזה‪ :‬נהגו לחלק את קורהן ו‪ UC-‬לפי תאי ה‪ T-‬המעורבים‪ CD .‬היא מחלה של ‪ Th1‬ו‪ UC-‬היא מחלה של ‪ .Th2‬לקחו‬ ‫עכברים עם קרוהן ונתנו להם ‪ IL10‬אך לא עבד‪ .‬העניין של הסיווג לתאי ה‪ T-‬עובדת במעבדה בעכברים אך לא בבני‬ ‫אדם‪ .‬אחד הטיפולים החדשים ב‪ CD-‬ו‪ UC-‬הוא ‪ .anti-TNF‬אם הקונספט הזה נכון נוגדנים ל‪ TNF-‬אפשר לתת רק‬ ‫במחלקת קרוהן כי היא קשורה ל‪ .Th1-‬רופא אחד בטעות נתן ‪ anti-TNF‬גם ל‪UC -‬והחולה הבריא‪ .‬הפרדיגמה הזאת לא‬ ‫עובדת במציאות‪.‬‬ ‫לקח להגיע להבנה של הפתוגנזה ‪ 61‬שנה‪ .‬יש התקפה של מע' החיסון על אנטיגנים שלא ידועים במע' העיכול‪ .‬אם‬ ‫האנטיגן הוא חיידקי והמע' האימונית מתקיפה את האנטיגן הזה וכתוצאה מכך יוצרת נוגדנים שמתקיפים את התא‪,‬‬ ‫אפשר לתת אנטיביוטיקה אך זה לא עוזר‪ .‬יש אקטיבציה של תאים דנדריטים בדופן מע' העיכול‪ .‬תאי ‪ Th1‬ו‪Th2-‬‬ ‫יכולים להפריש ‪ TGFbeta‬ו‪ IL10-‬המדכאים את מע' החיסון‪ .‬ישנן עדויות על תאים שהם חצי תאי ‪ T‬וחצי תאי ‪NK‬‬ ‫ומפרישים כל מיני ציטוקינים‪ .‬יש ‪ adhesion molecules‬שונים עם חשיבות‪ .‬למשל‪ ,‬אם יש ‪adhesion molecule‬‬ ‫שעוצר את הלימפוציט‪ ,‬אם ניתן נוגדן ל‪ adhesion molecule-‬הלימפוציט לא יעכוב‪ .‬ככל שהפתוגנזה מוכרת יותר‪ ,‬קל‬ ‫יותר לכוון את הטיפול‪ .‬לא מטפלים בחולים עם ‪ IBD‬מספיק טוב כי לא יודעים לכוון את הטיפול‪.‬‬ ‫יש מוטציות בגנים שונים שעושים בעיה ב‪ .innate immune reponse-‬יש פגיעה חיידקית שגורמת ל‪microbial -‬‬ ‫‪ antibodies‬הפוגעים במע' העיכול‪.‬‬ ‫דיאגנוזה‪ :‬צריך לקחת אנמנזה מהחולה ולשאול אותו את כל השאלות שהזכרנו קודם‪ .‬אם יש שלשול יותר משמונה‬ ‫שבועות זה מוגדר כשלשול כרוני וצריך כבר לחשוד ב‪ .IBD-‬ל‪ /1-/2%-‬מהחולים יש סיפור שמפחתי אך ברובם אין ולכן‬ ‫זה לא שולל‪ 02% .‬מהחולים עם סיפור משפחתי יהיו עם אותה צורה של משפחה‪ ,‬כלומר אם לאם יש קרוהן יש ‪02%‬‬ ‫שלבן יהיה קרוהן ו‪ 22%-‬ל‪.UC-‬‬ ‫הבדיקה שהכי משתמשים בה היא ‪ C reactive protein‬שהוא מדד לפעילות דלקתית בגוף באופן כללי‪ .‬הוא עולה‬ ‫בקורלציה ל‪ TNF-‬ו‪ IL6-‬שהם ציטוקינים שעולים במחלות דלקתיות‪ .‬יכול להגיע משהו מאוד חולה וה‪ CRP-‬תקין אך‬ ‫זה לא שולל שלחולה אין את המחלה‪ .‬אין קורלציה של ‪ ./:/‬אם ה‪ CRP-‬גבוה ולאחר הטיפול הוא יורד זה אומר‬ ‫שהטיפול עזר‪.‬‬

‫יש קולרציה בין ‪ CRP‬למהלך המחלה‪ ,‬שקיעת דם מוחשת‪ ,‬תרומבוציטוזיס (עולים כחלק מה‪ APR-‬במחלה)‪ ,‬אנמיה‪,‬‬ ‫היפואלבומינמיה כביטוי לתת תזונה‪ ,‬פעילות אנדוסקופיה‪ .‬יש פחות קורלציה עם הרדיוגרפיה וההיסטולוגיה‪ .‬ה‪CRP-‬‬ ‫הוא מדד לא רע למהלך המחלה‪.‬‬ ‫הדמיה‪ :‬צריך להסתכל על הרירית ולראות אם היא חולה‪ .‬צריך להסתכל על הרירית מאקרוסקופית וגם לעשות‬ ‫ביופסיה שיכולה לעזור‪ .‬ההדמיה חשובה להבנות החומרה של המחלה וגם לסקר של סרטן‪ .‬זה עוזר לקבוע את‬ ‫הפרוגנוזה ולכוון את הטיפול (האם לעשות ניתוח למשל)‪.‬‬ ‫הבדיקה הכי טובה ב‪ UC-‬היא קולונוסקופיה ואם יש ‪ CD‬עושים ‪ .ileocolonoscopy‬איליוסקופיה עם ביופסיה היא‬ ‫השיטה הכי רגישה וספציפית למחלה‪ .‬אם יש ‪ CD‬שמערבת את המעי הדק בלי ה‪ terminal ileum-‬נפספס את המחלה‬ ‫אך לרוב כן יש מעורבות של ה‪ .ileum-‬בעזרת שתי בדיקות אלה אפשר לאבחן את רוב החולים‪ .‬ב‪ UC-‬אפשר לעשות‬ ‫לחולה קולונוסקופיה‪ ,‬אין ‪ rectal sparing‬והתהליך אינו ‪ Patchy‬כי הוא ממשיך ולא מדלג על איזורים‪ .‬אם לא ורצים‬ ‫להכניס קולונוסקופ אפשר להכניס חוקן‪ ,‬כבר לא משתמשים בה כי היא לא רגישה‪ .‬ב‪ CD-‬אם מצליחים להגיע ל‪-‬‬ ‫‪ terminal ileum‬ועושים משם ביופסיה מצוין – אפשר לראות אפטות קטנות‪ ulceration ,‬ואזורים תקינים ביניהם‪ .‬זה‬ ‫יכול לרמז על סוג המחלה‪.‬‬ ‫צריך להדגים את המעי הדק ויש בעיה‪ .‬בליעת בריום מלמעלה ולמטה אינה מספיק רגישה ולא משתמשים בה‪ .‬יש שני‬ ‫אמצעי הדמיה למעי הדק‪ CT :‬ו‪ CT enterography .MRI-‬נעשה ע"י חומר שנדבק לרירית ומראה אותה‪ .‬אפשר לרואת‬ ‫בחולה ‪ CD‬עד איפה המעורובת‪ .‬גם אם יש מעורבות של ה‪ terminal ileum-‬רוצים לראות אם יש אזורים נוספים‬ ‫באיליום שמעורבים כמו הג'ג'ונום‪ .‬ב‪ CT-‬אפשר לראות עיבוי‪ ,‬דלקת‪ ,‬פיסטולה ‪ -‬למשל בין האיליום לקולון או בין‬ ‫הקולון לכיס השתן‪ .‬כשכל המעי הדק עם לולאות מעובות זה מכוון לאבחנה‪.‬‬ ‫‪ MRI enterography‬מראה את המעי הגס יותר טוב מ‪ .CT-‬אפשר לראות עיבוי של הדופן ופיסטולות‪ .‬הבעיה העיקרית‬ ‫היא שברוב חולי קרוהן חושדים במחלה‪ .‬עושים קולונוסקופיה ולא רואים כלום‪ .‬החולה משלשל וחושדים שיש ‪.IBD‬‬ ‫ה‪ pillcamm-‬היא קספולה בקוטר של מ"מ וחצי ומצלמת את המעי הדק‪ .‬אם לחולה הייתה מחלה קשה רויאם זאת ב‪-‬‬ ‫‪ CT‬או ‪ .MRI‬אם המלחלה רק התחילה לא נראה אותה באמצעי הדמיה‪ .‬היכולת להסתכל במעי הדק היא מוגבלת‪.‬‬ ‫אפשר לעשות ‪ push enterpathy‬שיכול להיכנס אחרי הדואדנום עוד ‪ 01‬ס"מ ואז לראות את המעי הטרמינאלי‪.‬‬ ‫הקפסולה מצלמת במשך ‪ 8‬שעות מרגע הבליעה את המעי הדק ומראה הרבה ממצאים‪.‬‬ ‫מה רגישות המצלמה? היא רואה הרבה לזיות‪ ,‬האם כולן קשורים לקורהן? על סמך הבדיקה מחליטים על טיפול לכל‬ ‫החיים‪ .‬הקפסולה מצלמת ‪ 8‬שעות ולכן לפעמים הרופאים מפספסים חלק מהתמונה‪ .‬אסור להפסיד אף תמונה כי‬ ‫המחלה ‪ Patchy‬ואפשר לפספס אותה‪ .‬יש הרבה ממצאים ולא יודעים מה נורמאלי ומה פתולוגי‪ .‬צריך הרבה נסיון בכך‪.‬‬ ‫הקפסולה יכולה לעצור בגלל שהבטריה נגמרת אחרי ‪ 8‬שעות‪ ,‬באנשים עם תנועתיות נמוכה הקפסולה לא תספיק לצלם‬ ‫את כל המעי‪ .‬עשו השוואה בין ה‪ barium-‬לבין הקפסולה וראו שהקפסולה הרבה יותר טובה מהבריום כי היא יותר‬ ‫רגישה ללזיות הקטנות‪.‬‬ ‫האם אפשר לעשות בדיקות אימונולוגיות ולגלות את המחלה? משתמישם בעיקר ב‪ ANCA-‬ו‪anti saccaromyces -‬‬ ‫‪ .antibody‬יש נוגדנים נוספים שבודקים בעיקר בארה"ב‪ .‬הספציפיות של ‪ ANCA‬ו‪ ASCA-‬יחסית גבוהה אך הרגישות‬ ‫יחסית נמוכה‪ .‬אם נבדוק את כל ארבעת הנוגדנים‪ 21% ,‬מהחולים יהיו שליליים לכולם‪.‬‬ ‫‪ :Fecal calprotectin‬בדיקה שעושים בצואה‪ .‬החולה נותן דגימת צואה ובודקים ‪ calprotectin‬שהוא מרקר של‬ ‫‪ turnover‬של נויטרופילים‪ .‬בחולי ‪ UC‬יש עליה שלו‪ ,‬ככל שהמחלה חמורה יותר הוא יהיה יותר גבוה‪ .‬הוא מנבא‬ ‫‪ relapse‬והוא יחסית ספציפי‪.‬‬

‫ככשמגיע חולה משלשל רוצים לדעת איזה סוג של מחלה יש לו אך החולה רוצה לדעת את הפרוגנוזה שלו‪ .‬רוצים‬ ‫להתאים לחולה ‪ ,patient specific treatment‬לא כל החולים אותו דבר עם אותם נוגדנים וציטוקינים ולכן הם‬ ‫צריכים טיפול שונה‪ .‬צריך מרקרים כדי לתת את הטיפול המתאים ו‪ .targeted specific therapy-‬צריך למצוא‬ ‫ביומרקרים שיהיו בקורלציה עם המחלה‪ .‬רוצים למצוא את החלבון בדם שהוא בקולרציה עם הפרוגנוזה והטיפול‬ ‫שצריך לתת לחולה‪.‬‬ ‫טבלה מסכמת נוספת‪ .‬בקרוהן יש אפטות בפה‪ ,‬יש לשאול על כך!‬ ‫סיבוכים‪ :‬מחלת קרוהן ו‪ UC-‬הן מחלות של המעי‪ .‬זו בעצם מחלה סיסטמית כי תא ה‪ T-‬שמתקיף את האנטיגן שלא‬ ‫ידוע במעי נמצא בדם‪ .‬המחלה הזו מערבת הרבה איברים אחרים‪ .‬המחלה יכולה גם לגרום להרבה סיבוכים‪:‬‬ ‫‪ Venous thromboembolism ‬כלומר קרישיות יתר‪ 1.0-0% ,‬מהחולים‪ .‬זה מגביר את התחלואה והתמותה‬ ‫בחולים כי יכול להיות ‪ DVT‬ברגליים‪ ,‬קריש במוח וכו'‪ .‬יש לחולים היפרהומוציסטאינמיה שמבירה את‬ ‫התרומבואמבוליים‪ .‬בחולים יש תרומבוצטוזיס‪ ,‬פגיעה בטסיות‪ ,‬עליה בפקטור ‪ 2‬ליידן וכו'‪ .‬ככל שהגיל עולה יש‬ ‫יותר סיכוי בחולי ‪ IBD‬לתרומבואמבוליזם‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהום ב‪C. difficile-‬‬ ‫‪ :Toxic megacolon ‬סיבוך של ‪ IBD‬וצריך לחשוב על זה‪ .‬אם לא חושבים על ‪ IBD‬החולים ימותו‪ .‬זו דילטציה ללא‬ ‫חסימה של המעי הגס שמתנפח לאט לאט‪ .‬לבסוף הקולון מתפוצץ אם לא מטפלים‪ .‬אם המצב לא משתפר‪ ,‬ממדי‬ ‫הדלקת עולים‪ ,‬יש חום‪ ,‬ירידת לחץ דם יתכן כי מדובר ב‪ .IBD-‬אם יש שינוי מנטאלי המצב חמור‪ .‬השכיחות היא ‪/-‬‬ ‫‪ 2.2%‬בעיקר ב‪ UC-‬שמערב את כל המעי הגס (‪ .)pancolitis‬באנשים שמשתמשים בתורפות אנטיכולמינרגיות או‬ ‫אופטיות כטיפול בשלשול עם סיכוי מגובר‪ .‬היפוקלמיהגם היא תורמת להיפומוטיליות ויכולה לחשוף את החולה‬ ‫ל‪ .toxic megacolon-‬הפרפורציה והסיכוי לתמותה הוא ‪ 21%‬מהחולים‪ .‬יתכנו פריטוניזם‪ ,‬הפרפורציה יכולה‬ ‫לגדול מאוד ולגרום למוות‪.‬‬ ‫‪ ‬סרטן‬ ‫‪ C. difficile‬ב‪ :IBD-‬קלוסטרידום הוא חיידק שהטוקסין שול פוגע באנשים שלוקחים אנטיביוטיקה או אנשים‬ ‫מאושפזים‪ .‬חולים עם ‪ IBD‬יחלו בקלוסטרידיום בלי רקע זה והם יכולים להידבק בחיידק וזה יכול להתפתח ל‪toxic -‬‬ ‫‪ .megacolon‬הקלוסטרידיום מעלה את התמותה ב‪ IBD-‬פי ‪ 0‬ולכן משך האשפוז מתארך‪.‬‬ ‫‪ :Extra-intestinal manifestations‬האדם נולד עם תאים דפקטים שתוקפים תאים במע' העיכול‪ .‬מדוע יש פגיעה‬ ‫באיברים אחרים‪ ,‬האם יש בהם אותו אנטיגן? התופעות האקסטרה‪-‬אינטסטינלאיות נמצאות בקורלציה לחומרת‬ ‫המחלה‪ .‬יתכן כי יש חולה ‪ IBD‬שלא משלשל בכלל והוא מגיע עם מחלת פרקים‪ ,‬רק פעם בשבועיים בערך יש לו שלשול‪.‬‬ ‫ארתריטיס‪ peripheral arthritis :‬פוגע בכל המפרקים הפריפריים‪ .‬צורה זו נמצאת בקולרציה לחומרת המחלה‪ .‬יש ‪/-‬‬ ‫‪ 3%‬חולים עם ‪ ankylosing spondylitis‬והיא לא נמצאת בקולרציה עם חומרת המחלה‪.‬‬ ‫עיניים‪ :‬תתכן ‪ uveitis‬בעד ‪ 6%‬מהחולים‪ .‬הרבה אנשים שמגיעים לרופאי עיניים עם ‪ uveitis‬בכלל לא משלשלים כי זה‬ ‫לא נמצא בקולרציה עם המחלה‪ .‬אם לא נשאל שאלות שמכוונות ל‪ IBD-‬לא נדע שזו הסיבה לפגיעה העינית‪.‬‬ ‫עור‪ erythema nodosum :‬פוגעת ב‪ /-62-‬מהחולים‪ ,‬יתכן גם ‪ .pyoderma gangrenosum‬באנשים עם קרוהן יש‬ ‫אפטות לעיתים קרובות ולעיתים הררבה אפטות‪ ,‬צריך לשאול שאלות מכוונות‪.‬‬ ‫‪ Ankylosing spondylitis‬הוא סנדרום מוכר?‪ :‬יש ‪ sacroilitis‬ויש ‪ ankylosing‬של המפרקים בעמוד השדרה‪ 612 .‬בעלי‬ ‫ארתריטיס פריפרי‪ ,‬השכיחות היא ‪ /-3%‬ויש קשר ל‪ .HLAB27-‬ב‪ sacroilitis-‬יש היצרות של המפרק וזה אסימפטומטי‪.‬‬

‫בצילום נראה ממצא זה בשכיחות של ‪ ./8%‬ב‪ MRI-‬שהיא בדיקה רגישה יותר ל‪ /16-‬מהחולים יש מעורובת של מפרק‬ ‫זה ב‪ UC-‬ובקרוהן‪.‬‬ ‫‪ Axial arthritis‬קשורה ל‪ ,HLAB27-‬הקשר יותר חלש מ‪ .idiopathic ankylosing spondylitis-‬בחולים עם ‪ HLAB27‬יש‬ ‫יותר סיכון ל‪ axial arthritis-‬מאשר חולים רק עם ‪ 0HLAB2‬ללא קרוהן‪ ,‬יש להם שני גורמי סיכון‪.‬‬ ‫‪ type1 :Enteropathic peripheral arthropathy‬מערב פחות מחמישה מפרקים‪ ,‬יש מעורובת של לפחות פרק אחד‬ ‫גדול ו‪ relapse-‬של ‪ .IBD‬זה קשור ל‪ HLAB27-‬ו‪ Type 2 .HLADR103-‬מערב יותר חמישה מפרקים ולרוב מפרקים‬ ‫קטנים‪ .‬קשור ל‪ .HLAB44-‬לרוב הארתריטיס לא תגרום לארוזיה של הפרקים‪.‬‬ ‫מחלות כבד‪ :‬יש הרבה מחלות כבד שיכולות ללוות ‪ .IBD‬המחלה השכיחה היא ‪ .primary sclerosing cholangitis‬יתכן‬ ‫גם כבד שומני‪ ,autoimmune hepatitis ,‬אבני מרה‪( cholangiocarcinoma ,‬סרטן בדרכי המרה) ו‪.pericholangitis-‬‬ ‫השלשול לפעמים אינה מרכז התמונה ומחלת הכבד יותר דומיננטי‪ ,‬אם לא נשאל שאלות מכוונות לא נדע שיש ‪IBD‬‬ ‫ברקע‪ .‬הטיפול שונה במקרה של ‪. .IBD‬תתכן מחלה תרובואמבולית‪ ,‬וסקוליטיס‪ ,‬מחלה רנאלית ועמילואידוזיס‪.‬‬ ‫‪ PSC‬היא מחלה דלקתית בעץ המרה מחוץ לכבד ובתוך הכבד‪ .‬לחולים יש ‪ beads‬של דרכי המרה‪ .‬יש היצרויות‬ ‫והתרחבויות לחילופין בדרכי מהרה‪ .‬זה קורה בעיקר בצינורות המרה החוץ כבדיים אך גם בצינורות התוך כבדיים‪.‬‬ ‫המחלה יותר ב‪ UC-‬ולא בקרוהן‪ ,‬היא לא בקורלציה לחומרת המחלה במעי (לרוב המחלה במעי היא שקטה)‪ .‬זו מחלה‬ ‫דלקתית שהיא ‪ Immune-mediated‬ולא מגיבה לאף טיפול אימונוסופרסיבי‪ .‬החולים מתדרדרים עד מחלה חסימתית‬ ‫בדרכי המרה וצורך בהשתלת הכבד‪ .‬מבחינת מחלת המעי‪ :‬שליש משתפרים בגלל הטיפל האימונוסופרסיבי‪ ,‬שליש‬ ‫מתדרדרים בגלל שהקלון הדפקטי שולט יותר‪ ,‬שליש נשארים בלי שינוי‪.‬‬ ‫סיבוכים בעין‪ :‬יש עיניים אדומות‪ .posterior uveitis ,anterior uveitis ,iritis ,‬יותר נפוץ בנשים‪ .‬יש צורך בהערכה‬ ‫אופתלמולוגיה‪ .‬הטיפול מוכתב ע"י האיבר ואם יש בעיה בעיניים ניתן טיפול ל‪????.uveitis-‬‬ ‫‪ Erythema nodosum‬היא והפעת בליטה אדומה וכואבת בד"כ במשטחים ברגליים‪ .‬אלו כמו גולות אדומות‪ .‬אלו‬ ‫נודולות מורמות שגם בוהקות‪ .‬זו צורה של ‪ pnniculitis‬עם תהליך דלקתי בפנים‪ ,‬מופיע ב‪ /1%-‬מהחולים‪ ,‬יותר‬ ‫בקרוהן ויותר בבנות‪ .‬זה לרוב יותר קשור ל‪ relpase-‬של מחלה‪ .‬זה קשור לתופעות אקסטרה‪-‬אינטסטינאליות אחרות‪.‬‬ ‫‪ Erythema nodosum‬יכולה להיות גם אידיופטית וכאן היא משנית ל‪.IBD-‬‬ ‫‪ Erythema gangronosum‬היא כיבים נוראיים בד"כ ברגליים‪ ,‬מופיע ב‪ /%-‬מהחולים‪ .‬זה תהליך סטרילי כי אין‬ ‫זיהום במקום הפגיעה‪ .‬אין קורלציה בין תופעה זו לחומרת ה‪ .IBD-‬אם נטפל ב‪ IBD-‬זה ישפר את האריתמה‪ .‬מופיע‬ ‫יותר ב‪ UC-‬מאשר קרוהן‪.‬‬ ‫מטרות הטיפול‪ :‬המחלות גורמות סבל גדול לחולים ופוגעת באיכות החיים ולכן יש לטפל‪ .‬מחלקים את הטיפול‬ ‫לשניים‪ )/ :‬להכניס את החולה לרימיסה ולהרגיע את המחלה‪ )2 .‬לשמור את הרמיסיה‪ .‬המחלה היא ‪ relapsing‬ובין ה‪-‬‬ ‫‪ relapses‬יכולות לעבור שבועות‪ ,‬חודשים או שנים‪ .‬אלו שתי מטרות שונות עם שני טיפולים תרופתיים שונים‪ .‬ה‪-‬‬ ‫‪ Induction of remission‬היא לשמור את החולה ללא סימפטומים ושירגיש טוב‪ .‬ה‪ maintenance of remission-‬היא‬ ‫לשמור על החולה ללא מחלה אך לא לשלם מחיר גדול מדי‪ .‬אם נדכא את מע' החיסון כ"כ הרבה החולה יהיה חשוף‬ ‫לגידולים ולא הועלנו‪.‬‬ ‫לפעמים שולחים את החולה לניתוח‪ .‬ב‪ UC-‬אם הוצאנו את המעי הגס ועשינו ‪ pouch‬מהאיליום לרקטום ריפאנו את‬ ‫המחלה כי אין ‪ target organ‬לתאי ה‪ T-‬התוקפים‪ .‬יש לו ‪ pouch‬ברקטום שמחובר מהאיליום והיא יכולה להיות‬

‫דלקתית ולכן יש ‪ .pouchitis‬ב‪ CD-‬צריך להימנע מניתוח‪ .‬אם יש מחלה של ‪ /1‬ס"מ באיליום הטרמינאלי ונוציא אזור‬ ‫זה ה‪ recurrence-‬ההיסטולוגי הוא ‪ 81%‬וה‪ recurrence-‬הקליני הוא ‪ .81%‬כל הזמן חותכים עוד ועוד איליום ולבסוף‬ ‫החולים מגיעים לצורך בהשתלת מעי‪ .‬ב‪ CD-‬רוצים להימנע מניתוח אך ב‪ UC-‬כן רוצים לעשות ניתוח‪.‬‬ ‫המטרה היא לשמור לחולים על ה‪ .quality of life-‬זה שיקול מבחינת הטיפול‪ .‬כמו כן‪ ,‬רוצים למנוע את הסיבוכים‬ ‫שפרטנו‪ ,‬צריך למנוע סיבוכים של המחלה וסיבוכים של הטיפול‪ .‬נעשה גם סקר לסרטן כי יש שכיחות מוגברת‬ ‫להתפתחות גידול‪.‬‬ ‫‪ :5-aminosalicylic acids‬יש תרופות שחוסמות שחרור של פרוסטגלנידים ולויקטוריאנים‪ .‬יש עבודות שהם גם‬ ‫מעכבות שחרור של חלבונים חיידקיים וכך מונעים תגובה דלקתית‪ .‬בחולים עם מעורבות הרקטום בלבד כמו ב‪UC-‬‬ ‫אפשר לתת את התרופה בחוקן או בנרות וכך לרפא את הדלקת‪ .‬הם לא צריכים לקחת כדורים ואין תופעות לוואי של‬ ‫הטיפול‪ .‬הטיפול הזה יעיל לשמירת רמיסיה בחולי ‪ UC‬אך לא בקרוהן‪ .‬תופעות לוואי‪ :‬בחילות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬פריחות‬ ‫ושלשולים‪ .‬בשכיחות נמוכה יש פנקריאטיטיס‪ ,‬הפטיטיס‪ ,‬נויטרופניה‪ ,‬המוליזה וכו'‪ .‬זו תרופה יחסית בטוחה בלי‬ ‫תופעות לוואי קשות‪ .‬זה עוזר לטיפול במחלה אך לא מאוד לרמיסיה‪.‬‬ ‫סטרואידים‪ :‬תרופה טובה שמכניסה את החולים לרימיסה‪ .‬המטרה בטיפול ל‪ IBD-‬הוא לקצר את הטיפול‬ ‫בסטרואידים כמה שאפשר‪ .‬באנשים צעירים אי אפשר לתת את הסטרואידים למשך כל חייהם כי יש להם תופעות‬ ‫לוואי‪ .‬נרצה לתת את הסטרואידים כמה שפחות זמן ואז לתת משהו אחר‪ .‬הסטרואידים הוא ה‪main treatment-‬‬ ‫להכנסת חולה לרמיסיה‪ .‬יש אפשרות לחסוך את תופעות הלוואי הסיסטמיות ע"י מתן ‪ topical steroids‬באופן מקומי‪.‬‬ ‫אם מכניסים את התרופה ברקטום ותאי ה‪ T-‬הסיסטמיים כיצד זה עוזר? תאי ה‪ T-‬נשארים בגוף אך הם לא תוקפים‬ ‫את הרקטום‪ .‬אם החולה מגיב לסטירואידים באופן מקומי זה טוב כי הכנסנו את חהולה לרמיסיה עם פחות תופעות‬ ‫לוואי‪ .‬אפשר לתת טיפול דרך הפה של פרדניזון או ‪ IV‬בחולים מאושפזים וקשים‪.‬‬ ‫אין עבודה שהראתה שסטרואידים עושים ‪ .maintenance‬גם אם נשאיר את החולה למשך שנים על סטרואידים עדיין‬ ‫יהיו לו ‪ Budesonide .relapses‬הוא סטרואיד שמגיע לכאב ומתפרק בו ולכן תופעות הלוואי הסיסטמיות נמנעות‪ .‬הוא‬ ‫פחות יעיל אך בעל פחות תופעות לוואי‪ .‬בחולים עם ‪ distal ileial disease‬או ‪ right colon disease‬הם יכולים להינות‬ ‫מצורת מתן זו‪.‬‬ ‫ה‪ Maintenance-‬נעשה ע"י טפולים אימונוסופרסיביים‪ .‬היום מצעיים טיפולים אימונוסופרסיביים שאינם ספציפיים‬ ‫למחלה‪ ,‬לחולה ולתאי ה‪ T-‬הדפוקים‪ .‬יש הרבה תרופות כאלה והן ניתנות לחולים בהם אי אפשר לעשות ‪ tapering‬של‬ ‫הסטרואידים‪ .‬למשל‪ ,‬הכנסנו חולה לרמיסיה בעזרת הסטרואידים והורדנו אותם בהדרגה ואז יש ‪ relapse‬כלומר‬ ‫החולה תלוי בסטרואדים‪ .‬אם לא מצליחים לגמול את החולה מסטרואידים חייבים לתת טיפול אחר‪ .‬התרופות‬ ‫הנפוצות למקרה זה הן אימוראן‪ azathioprine ,‬ו‪ .6-MP-‬הן שכיחות לשמירת חולה ברמיסיה למניעת ‪ .relapse‬מנגנון‬ ‫הפעולה אינו ברור אך הם מדכאים את תאי ה‪ T-‬באופן כללי‪ .‬זו לא תרופה מאוד חזקה לדיכוי מע' החיסון אך היא‬ ‫יעילה‪ .‬לוקח לתרופות ‪ 6-3‬חודשים כדי להתחיל לעבוד‪ .‬אם הפסקנו את הסטרואידים אחרי ‪ 6‬חודשים והמחלה‬ ‫התפרצה זה לא אומר שהטיפול האימונוסופרסיבי אינו יעיל אלא שהוא עדיין לא התחיל לפעול‪ .‬צריך במשך הזמן עד‬ ‫לתחילת הפעולה של התרופות האימונוסופרסיביים לתת סטרואידים‪.‬‬ ‫ה‪ Methotrexate-‬יעיל בשמירה על ה‪ IBD .remission-‬היא מחלה של תאי ‪ T‬ואנו יודעים לטפל טוב בתאי ‪ T‬בעזרת‬ ‫צציקלוספורין שמונעות דחיית שתל ע"י דיכוי תאי ה‪ .T-‬התרפות האלו לא עובדות ב‪ .IBD-‬למעט אנשים עם ‪ UC‬קשה‬ ‫שאפשר לתת להם ציקלוספורין לוריד‪ ,‬הם יכנסו לרמיסיה אך אם נמשיך לתת ציקלוספורין המחלה תפרוץ‪ .‬כיצד יתכן‬ ‫שתרופות חזקות אלו לא מחזיקות את החולה ברמיסיה? אנו לא יודעים‪.‬‬

‫יש במחלות ‪ IBD‬חוסר שיווי משקל ביןו ציטוקינים פרו‪-‬דלקתיים כמו ‪TNF‬אלפא‪ IFN ,IL12 ,‬גמא וכו'‪ .‬לבין ציטוקינים‬ ‫אנטי‪-‬אינפלמטוריים‪ .‬יש יותר מדי פעילות של ציטוקינים פרו‪-‬דלקתיים ולכן צריך לדכא אותם‪ IL12 .‬נחשב אחד‬ ‫מהציטו קינים הכי חשובים ל‪ .IBD-‬רצו לפתח נוגדן נגד ‪ IL12‬ולרפא את החולים‪ .‬כשנתנו את הנוגדנים לעכברים כולם‬ ‫הבריאו וכך גם באנשים‪ .‬במחקר במזרח אירופה התרופה עבדה ב‪ 02%-‬מהחולים אך בפלצבו ב‪ 81%-‬מהחולים‪ .‬ה‪-‬‬ ‫‪ placebo effect‬בכל חולי ה‪ IBD-‬גורם להשתפרות ב‪ 01%-‬מהחולים‪ .‬בקרוהן יש הרבה אפקט פלצבו שהוא אמיתי‪.‬‬ ‫רוב התרופות שמתשמים בהם היום הם ‪.anti-TNFalfa‬‬ ‫יש ‪ monoclonal antibodies‬שמונעים את הקשר בין הציטוקין לרצפטור שלו‪ .‬ה‪ murine antibody-‬הוא כימרה‬ ‫מאדם ועכבר‪ ,‬זהו ה‪ .remicade-‬כשנוגדן זה מוחדר לגוף יש פיתוח של נוגדנים הומאניים נגד הנוגדן העכברי‪ .‬הנוגדן‬ ‫הכימרי הוא ‪ 22%‬עכברי ו‪ 02%-‬הומאני‪ ,‬פחות יפתחו נוגדנים כנגדו‪ .‬ה‪ humanized antibody-‬עדיין מכיל מעט חלקים‬ ‫אנטיגנים עכברים אך מעט‪ .‬ה‪ fully humanized-‬היא ה‪ humira-‬ולא מכילה אנטיגנים עכבריים בכלל‪.‬‬ ‫ה‪( adalimumab-‬ה‪ )humira-‬היא מסוג ‪ .IgG‬ה‪ infiliximab-‬הייתה התרופה הראשונה לשימוש ב‪ .IBD-‬האפקט‬ ‫האדיטיבי של הנוגדנים האלה במחלת קרוהן ו‪ UC-‬היא בין ‪ /2-21%‬מעל הפלצבו‪ .‬נותנים את התרופה ל‪/11%-‬‬ ‫מהחולים שהאפקט האדטיבי שלה על פלצבו הוא לא הרבה‪.‬‬ ‫ה‪ infliximab-‬הוא נוגדן כימרי שנקשר ל‪ TNF-‬והאפקט שלו מתחיל לעלות ‪ 3‬שבועות עד ‪ 3‬חודשים לאחר ההתחלה‪.‬‬ ‫הוא יעיל בטיפול בחולי קרוהן עם פיסטולות‪ ,‬וחולי ‪ UC‬ו‪ CD-‬רפרקטוריים‪ .‬עצם הזרקת הנוגדן גורמת לתופעה‬ ‫אלרגית‪ .‬לאחר מכן מופיעים נוגדנים אנטי‪-‬כימריים הומאניים ולכן כשנזריק שוב את התרופה נוגדנים ההומאניים‬ ‫בדם יקשרו את התרופה והיא לא תעבוד‪ .‬במקרה זה צריך להוסיף טיפול אימונוסופרסיבי כמו ‪ 6MP‬ואימוראן‪.‬‬ ‫מדכאים את מע' החיסון ולכן חושפים את החולים לזיהומים‪ .‬יש הוראה לרשום על התרופה באותיות גדולות‬ ‫שהתרופה יכולה לגרום לסרטן‪ .‬סרטן יכול לקרות לכל אחד מאיתנו אז איך נדע שהסרטן הוא בגלל התרופה ולא היה‬ ‫קורה בכל מקרה? הגישה היום היא יותר ליבראלית ונותנים את התרופות‪ .‬זה חושף את החולים לפגיעה בכבד ולרה‪-‬‬ ‫אקטיבציה של שחפת‪ .‬השכיחות של שחפת בארץ היא בעליה ולכן כשיש גורמי סיכון לשחפת לא נותנים את התרופה‪.‬‬ ‫אם החולה לא מגיב לכל הטיפולים‪ .‬בחולי ‪ UC‬עם התקפים קשים שלא מגיבים לטיפול‪ ,‬סיבוכים כמו דילטציה או‬ ‫פרפורציה או מחלה כרונית קשה או שכבר מופיעה להם דיספלזיה – אם מוציאים את הקולון פתרנו את הבעיה כי אין‬ ‫יותר אתר מטרה‪ .‬בחולי קרוהן נזהרים מאוד כי לאחר ניתוח המחלה יכולה להופיע שוב‪ .‬ננתח במקרים שבהם המעי‬ ‫חסום‪ ,‬מחלה קשה שלא מגיבה‪ ,‬פיסטולות קשות‪ ,‬דימום נרחב‪ .‬יש ‪ 61%‬חזרה של המחלה לאחר ניתוח ובפועל אחוזים‬ ‫יותר גבוהים‪.‬‬ ‫‪ :Probiotics‬נבדקו הרבה מאוד פרוביוטיקה‪ .‬אם הפלורה הטבעית היא חלק ממנגנון ה‪ Mimmicry-‬אפשר לשנות‬ ‫אותה ותגובת תאי ה‪ T-‬תשתנה‪ .‬יש הגיון אימונולוגי שזה יעבוד וזה הוכח בחלק מהמחקרים‪ .‬במחקרים מבוקרים‬ ‫שנעשו בשנה האחרונה נמ צא שפרוביוטיקה לא טובה יותר מאשר פלצבו אך חלק מהחולים עדיין לוקחים אותה כי‬ ‫חלק מהמחקרים הוכיחו יעילות‪.‬‬ ‫חולה עם ‪ UC‬מגיע עם מחלה באזור כלשהו במעי הגס‪ :‬רק רקטום‪ ,‬החלק היורד של הקולון או כל הקולון? צריך לשאול‬ ‫אם המחלה קשה‪ ,‬בינונית או פולמיננטית? צריך לתת ניקוד אך זה לא מדוייק כי אין ביומרקרים‪ .‬נשאל כמה שלשולים‬ ‫יש ביום והאם יש דימום בצואה‪ .‬זה לא מדד מדוייק כי לפעמים החולה לא סופר את היציאות או שהוא סופר‬ ‫‪ .tennismus‬צריך לדעת כמה המחלה חמורה ולפי זה לכוון את הטיפול‪.‬‬ ‫האם עושים טיפול בשיטת המדרגות או לא? ההגיון אומר לטפל בשיטת המדרגות של הפרמידה‪ .‬אם המחלה קלה ניתן‬ ‫טיפול מקומי‪ ,‬קצת סטירואידים ו‪ .aminosalicylate-‬במחלה קשה נשקול טיפול ב‪ ,infliximab-‬קורטיקוסטרואידים‬ ‫סיסטמיים או סטרואידים אוראליים‪ .‬במצב קשה עושים ניתוח או נותנים טיפול ביולוגי‪ .‬מדוע לא הופכים את‬

‫הפרמידה והופכים את החיים של החולה לקשים יותר? היפוך הפרמידה אומר שאם מגיע חולה הוא צריך ישר לקבל‬ ‫טיפול ביולוגי‪ .‬בארה" ב נפוץ להפוך את הפרמידה ולתת ישר טיפול ביולוגי והוא מפסיק לשלשל‪ .‬אם ניתן את הטיפול‬ ‫ב‪ anti-TNF -‬למשך שנים החולה יכול לפתח גידולים‪.‬‬ ‫‪ :5-ASA‬יש סוגים שונים‪ .‬יש סוג שמתפרק רק בקולון – יש ‪ 2‬מולקולות של ‪ 5-ASA‬שצריכות חיידקים לצורך פירוקן‪.‬‬ ‫גם סוג ה‪ 5-ASA-‬תלוי במיקום המחלה‪.‬‬ ‫כשמגיע חולה עם מחלה קלה אפשר לתת טיפול קל ולגרום לרמיסיה של המחלה‪ .‬הגישה בארץ היא עדיין שמרנית‬ ‫ורוצים לטפל בהדרגה ואם אי אפשר לעזור לחולה עולים בפרמידה‪ .‬בחולים עם חלת קרוהן קלה עד בינונית ה=‪5-ASA‬‬ ‫הן תרופות טובות‪ 5-ASA .‬בקרוהן לא שומרת על רמיסיה אלא רק תרופות אימונוסופרסיביות‪ .‬היתרון של ה‪step us -‬‬ ‫‪ management‬היא טיפול בתרופות פחות טוקסיות והתרופות הטוקסיות נשמרות למחלות רפרקטוריות שלא מגיבות‬ ‫לטיפול‪ ,‬זה גם יותר זול‪ .‬החסרון היא שהחולה כל הזמן מטופל וסובל‪ ,‬לא מגיע לרמיסיה אף פעם עד שמגיעים לסוף‬ ‫הפרמידה‪.‬‬ ‫תרופות אימונוסופרסיביות‪ :‬רוב החולים נכנסים לרמיסיה בעזרת סטרואידים ונשארים ברמיסיה בעזרת תרופות אלו‪.‬‬ ‫התרופות יעילות בשמירה על ‪ ,maintenance‬יש ‪ /2%‬מהחולים שלא סובלים את התרופות האלו‪ ,‬רק חצי מהחולים‬ ‫מגיבים לתרופות אלו‪ .‬היום משתמשים באופן קונסרבטיבי באימונומודולטורים כדי לשמור על רמיסיה ולמנוע‬ ‫סיבוכים‪ .‬בעתיד יתכן כי נשתמש בטיפול אגרסיבי מוקדם וניתן את הטיפול האימונוסופרסיבי כבר מההתחלה‪.‬‬ ‫‪ IBD :Take home message‬עולה בשכיחות שלה בכל העולם וגם בארץ‪ ,‬לא צריך להתנגד לאבחנה זו‪ .‬החולים‬ ‫נשלחים לגסטרואנטרולוג לאחר אבחנה ברופא המשפחה לרוב‪ .‬צריך למצוא רמזים בסיפור שמעידים שלחולה אולי יש‬ ‫‪ IBS‬ונשלח אותו לקולונוסקופיה‪ .‬בקולונוסקופיה צריך להיכנס לאיליום הסופי‪ .‬נשלח סרולוגיה ל‪ ASCA-‬ו‪ANCA-‬‬ ‫שיכול לעזור בחלק מהחולים‪ .‬כל שלשול כרוני יכול להחשיד ל‪ ,IBD-‬ככל שנאבחן מהר יותר נעלה את איכות החיים‬ ‫ונוכל לטפל ביותר קלות מהשלבים הנמוכים יותר של הפירמידה‪.‬‬ ‫מחלות כבד אוטואימוניות‬ ‫פרופ' ריפעת ספדי‬ ‫יש שלוש מחלות שיכולות להופיע לחוד‪ ,‬לפעים יש ‪ overlapping‬בין המחלות‪ .‬שלושת המחלות שנדבר עליהן‪:‬‬ ‫‪ autoimmune hepatitis‬עם דלקת ברווחים הפורמאליים ובאוניות הכבד‪ primary sclerosing cholangitis ,‬שהיא‬ ‫מחלה דלקתית צלקתית בעץ המרה (עושה תמונה חסימתית) ו‪ primary biliary cirrhosis-‬שהיא מחלה דלקתית לא‬ ‫צלקתית של צניורות המרה התוך‪-‬כבדיות‪ .‬יש מחלה ‪ overlapping‬של כמה צורות של מחלות אוטואימוניות בכבד‪.‬‬ ‫‪ :Autoimmune hepatitis‬יש דלקת כבד כרונית שלא מתרפאת לבד עם מאפיינים היסטולוגיים אוטואימוניים ללא‬ ‫מחלה אחרת‪ .‬זו מחלה כרונית וללא טיפול היא תמשיך להיות חמורה‪ .‬יש מאפיינים דלקתיים וסרולוגיים של מחלה‬ ‫אוטואימונית‪ .‬אין סיבה אחרת למחלה כמו וירוס ולכן האבחנה נעשית גם ע"י ‪ .exclusion‬המחלה מתאפיינת בשלב‬ ‫כרוני לרוב אסימפטומטי עם דלקת להרבה זמן‪ .‬המחלה יכולה להיות ללא כל תסמין ולפעמים כבר באבחנה מוצאים‬ ‫את החולה עם שחמת מוקדמת או מאוחרת‪ .‬לפעמים החולה בפרזנטציה מגיע עם מיימת או דמם מדליות כלומר‬ ‫האבחנה נעשית בשלב מאוחר‪ .‬התסנין הוא חריף ולכן יש ‪ fulminant hepatitis‬או ‪ .acute hepatitis‬יש מצבים של‬ ‫‪ fulminant hepatic failure‬עם אי ספיקה של הכבד‪ .‬אפשר להציל את החולה רק ע"י סטרואידים או השתלת כבד‪ .‬זה‬ ‫יכול להביא לתמותה‪.‬‬

‫לרוב ‪ AIH‬הוא אסימפטומטי אך אם יש סימפטמים החולה יתלונן על חולשה‪ ,‬צהבת‪ ,‬אי נוחות בטנית‪ ,‬גרד‪ .‬ל‪ 61%‬אין‬ ‫סימפטומים בכלל‪ .‬יש חולים עם ירידה במשקל‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬שלשול ולפעמים חום גבוה כביטוי של המחלה‪ .‬בחולים‬ ‫המבוגרים לרוב באבחנה יש תמונה של שחמת כבר‪.‬‬ ‫בבדיקה גופנית מוצאים הגדלה של הכבד‪ .‬אם החולה הגיע עם מצב שחמתי יש סימנים של שחמת‪ :‬טחול מוגדל‪,‬‬ ‫צהבת‪ encephalopathy ,‬וכו'‪ .‬במעבדה נמצא ביטוי של דלקת בכבד ועליה באנזימי הכבד‪ .‬יהיו גלובולינים מוגברים‬ ‫כביטוי למחלה אוטואימונית‪ .‬את הגלובולינים אפשר לבדוק בשתי שיטות‪ )/ :‬שולחים את החולה לביוכימיה לבדיקה‬ ‫ישירה‪ .‬בביוכימיה יש שני פרמטרים שעושים ביום‪-‬יום – ‪ total protein‬ו‪ .albumin-‬אם ניקח את סך החלבון של‬ ‫החולה ונפחית אותו מכמות האלבומין נקבל את כמות הגלובולינים‪ )2 .‬באופן ישיר לבדוק את הגלובולינים השונים‬ ‫מסוג ‪ IgA ,IgM‬וכו'‪ .‬אם יש ‪ evidence‬היפרגאמאגלובולינמיה זה תומך באבחנה של מחלה אוטואימונית בכלל ובפרט‬ ‫‪ .AIH‬יש בעיקר עליה ב‪.IgG-‬‬ ‫הבילירובין הוא גבוה‪ .‬יש עליה באמינוטרסאמינזות של אלאנין ואספרטט‪ ,‬זהו ביטוי לנזק בתאי הכבד‪ .‬פחות עולים‬ ‫האנזימים הכוליסטטים שעולים בפגיעה בדרכי המרה כמו ‪ alkaline phosphatase‬ו‪ .GGT-‬אם רואים שיש‬ ‫כוליסטזיס מעלים את החשד שיש ‪ overlap‬עם מחלה כוליסטטית אוטואימונית אחרת‪.‬‬ ‫סרולוגיה‪ :‬יש הרבה נוגדנים שיכולים להיות חיוביים ולהיות סמן של המחלה‪.‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ :‬יש גורמים סביבתיים של חשיפה לאנטיגן‪ ,‬פגיעות גנטית וממצאים גנטיים ב‪ HLA-‬שמציעים רגישות‬ ‫יתר להופעת תגובה דלקתית כזאת‪.‬‬ ‫‪ AIH‬מחולק לשלוש צורות‪:‬‬ ‫‪ :Type I ./‬לרוב בנשים בגיל מתחת ל‪ .01-‬הנוגדן המככב הוא ‪ ANA‬ו‪1‬או ‪ .anti-smooth muscle antibody‬ב‪01%-‬‬ ‫מהמקרים זה מתבטא באירוע חריף‪ .‬בעוד כ‪ 68%-‬יש מחלה אוטואימונית אחרת כמו ‪ ,thyroiditis‬מחלת מעי‬ ‫דלקתית (‪ )IBD‬וכו'‪ .‬יש תאחיזה עם ‪ HLA‬מסוג ‪ DR3 ,B8‬ו‪ .DR4-‬ברבע מהמקרים כבר באבחנה יש שחמת‪ .‬אם לא‬ ‫מטפלים בחולים אלה כמחציתם מפתחים שחמת‪ Type I .‬מתאפיין בתגובה יפה ומהיר הלסטרואידים‪.‬‬ ‫‪ :Type II .2‬גם כאן שכיח בנשים אך יש הבדל גיל‪ ,‬זו מחלה בעיקר של ילדים עד גיל ‪ ./0‬במבוגרים ‪ /1-/2%‬הם ‪type‬‬ ‫‪ II‬אך בילדים מעל ‪ .81%‬הנוגדן המככב הוא ‪( anti-liver kidney microsomal antibody‬שאלה בבחינה)‪ .‬תתכן‬ ‫‪ gfulminant presentation‬אך זה נדיר‪ .‬יש התבטאויות אוטואימוניות נוספות חוץ מהכבד‪ .‬יש ‪ HLA‬של ‪ DR3‬ו‪-‬‬ ‫‪( (B14‬לא צריך לזכור)‪ .‬בלי טיפול כ‪ 81%-‬מתקדמים לשחמת‪ .‬הבעיה היא שמעטים מגיבים לטיפול בסטרואידים‪,‬‬ ‫מרבית החולים עמידים לטיפול בסטרואידים‪.‬‬ ‫‪( Type III .6‬בספרות השם הוא שונה)‪ :‬זו ‪ AIH‬סרונגטיבית‪ .‬נפוץ בנשים בגיל ‪ .61-21‬יש מרקר פחות ספציפי של ‪anti-‬‬ ‫‪ SLA‬והן נעשות רק במחקר ולא לאבחנה‪ .‬יתכן כאן התדרדרות לשחמת‪ ,‬יש תגובה לסטרואידים‪.‬‬ ‫‪ AIH‬מאופיינת בתמונה היסטולוגית של תסנין צפוף ברווח הפורטאלי שגולש מהרווח לפרנכימה של הכבד‪ .‬לרוב‬ ‫התסנין הלימפוציטארי הזה עשיר בתאי פלזמה אך יתכן גם נוכחות של תאי דלקת באוניות הכבד ולא רק ברווח‬ ‫הפורטאלי‪ .‬תאי הפלזמה אינם הכרחיים לאבחנה אך הם מאוד אופיניים ל‪.AIH-‬‬ ‫אם החולה מגיע עם עליית אנזימים של פגיעה בכבד יותר מאשר פגיעה בדרכי המרה וגאמא‪-‬גלובולינים הוא חשוד ל‪-‬‬ ‫‪ .AIH‬קודם צריך לשלול מחלה אחרת כמו ‪ alpha-1-antitrypsin deficiency ,Willson’s ,PBC‬וכו'‪ .‬לאחר מכן עושים‬ ‫ביופסיית כבד ואם יש תמונה שמתאימה ל‪ interface hepatitis-‬יש אבחנה של ‪ .AIH‬לוקחים נוגדנים ועל פי זה‬ ‫מסווגים את החולה ל‪ type I-‬או ‪ ANA .type II‬ו‪ SMA-‬הוא ‪ type I‬ו‪ anti-LKM1-‬הוא ‪ .type II‬יש חולים שבהם‬

‫האבחנה פחות דפיניטיבית והם לא מתנהגים ע"פ כל הכללים‪ .‬יש שיטה לעשות ‪ scoring‬וכך להחליט מי חולה‬ ‫‪ definitive‬ומי ‪.probable‬‬ ‫מבחינה טיפולית‪ ,‬הטיפול הוא סטרואידים למשך תקופה ארוכה כמו כל מחלה אוטואימונית אחרת‪ .‬בהתחלה נותנים‬ ‫מנה גבוהה כדי לעשות ‪ Induction‬ולאחר מכן יורדים בהדרגתיות‪ .‬יש הרבה מקרים של ‪ relapse‬שיורדים במינון או‬ ‫כשמפסיקים‪ .‬כדי לא לחשוף את החולה למינונים גבוהים וממושכים של סטרואידים מתחילים כבר מההתחלה עם‬ ‫‪ azathioprine‬שמאפשר ‪ .steroid sparing‬ל‪ imurane-‬לוקח זמן עד שהוא נכנס לפעולה ובינתיים הסטרואידים‬ ‫פועלים‪ .‬כשיש אינדוקציה טובה ומגיעים לשלב ה‪ maintenance-‬האימוראן נכנס לפעולה ואפשר לעשות ‪dose‬‬ ‫‪ induction‬של סטרואידים‪ .‬יש הרבה מחלקות מתי להפסיק את הטיפול כי תמיד יש סיכוי גבוה ל‪ .relapse-‬מפסיקים‬ ‫את הטיפול לאחר שנתיים בהדרגה‪ .‬מרבית המטופלות מקבלות טיפול כרוני‪.‬‬ ‫תוצאות הטיפול‪ :‬למעל ‪ 81%‬יש תגובה מלאה‪ ,‬ל‪ 0%-‬תגובה חלקית ומעטים מאוד הם רזסטנטיים לטיפול‪ .‬בשנות ה‪-‬‬ ‫‪ 81‬השוו למשך ‪ /1‬שנים ‪ AIH‬עם טיפול בסטרואידים לעומת פלצבו‪ ,‬בפלצבו מתו יותר חולים‪ .‬החולים שכשלו בטיפול‬ ‫בסטרואידים או שהגיעו בשלבים מתקדמים עם שחמת מתקדמת או אי ספיקת כבד עוברים השתלת כבד‪ AIH .‬יודע‬ ‫לחזור אחרי השתלת כבד בכ‪ 21%-‬מהמושתלים‪.‬‬ ‫‪ :Primary biliary cirrhosis‬יש וסקוליטיס שהוא דלקת של האנדותל ויש אתרוסקלרוזיס שהוא צלקת וחסימות בתוך‬ ‫הלומן‪ .‬בצורה אנאלוגית‪ ,‬ה‪ PBC-‬הוא כמו וסקוליטס וה‪ PSC-‬הוא כמו אתרוסקלרוזיס‪ PBC .‬היא מחלה דלקתית של‬ ‫דופן צנרת המרה בעיקר בענפים הקטנים התוך‪-‬כבדיים‪ .‬הדלקת הזו גורמת ליצירה של גרנולומות ואפילו הרס של‬ ‫צינוריות המרה בתוך הכבד עד כדי ‪( ductopenia‬אין צינורות מרה)‪ .‬מופיעה בתמונה של ‪ cholestasis‬כי למלחי המרה‬ ‫אין לאן לזרום והם שוקעים בכבד כך שהכבד גדוש במלחי מרה‪ .‬לכוליסטזיס יש תמונה היסטולוגית וגם קלינית‪.‬‬ ‫הצטברות המרה גורמת לדלקת‪ ,‬פיברוזיס ‪ ,‬שחמת ואפילו אי ספיקה כבדית‪.‬‬ ‫תמונה היסטולוגית מראה את הגרנולומות ופהגיעה בדופן צינור המרה עם הסננה לימפוציט ארית‪ .‬החולה כוליסטטי‬ ‫ולכן יש קליניקה אופיינית‪ .‬ב‪ 22%-‬מהמקרים החולים מרגישים טוב אך אם נחכה יותר זמן הם ירגישו קרוב לוודאי‬ ‫משהו בהמשך‪ .‬ל‪ 32%-‬מהחולים יש חולשה‪ .‬יש גרד פעמים רבות‪ .‬הכבד מוגדל בגלל גודש של מרה בתוכו‪ .‬מלחי המר‬ ‫היוצאים למחזור הדם ואז יש גרד והיפר פיגמנטציה עורית‪ .‬הטחול גדל וזה סימן של ‪ .portal hypertensions‬ה‪-‬‬ ‫‪ Portal hypertension‬ב‪ PBC-‬מקדים את השחמת כי יש גרנולומות בתוך המרווח הפורטאלי אשר לוחצות על ה‪-‬‬ ‫‪ portal veins‬הקטנים וכך יש אפקט של לחץ חסימתי‪ ,‬עליה בתנגודת ויתר ל"ד פורטאלי עוד לפני השחמת‪ .‬חולי ה‪-‬‬ ‫‪ PBC‬יכולים לפתח ‪ portal hypertension‬ולדמם מדליות עוד לפני שמגלים שחמת‪.‬‬ ‫בחולה עם כוליסטזיס יכולה להתפתח צהבת‪ .‬כשמלחי המרה שוהים בכבד תאי הכבד מייצרים מהם הרבה כולסטרול‬ ‫ושומנים ולכן לחולה יהיה דיסליפידמיה והרבה משקעים של שומן בעור ומסביב לעיניים‪ .‬כאשר מלחי המרה לא‬ ‫מופרשים כמו שצריך למעי יש חסר ספיגה של ויטמינים מסיסי שומן‪ .‬חסר בויטמין ‪ D‬גורם לאוסטיאופורוזיס‪ .‬מחלות‬ ‫כבד מתקמדות קשורות לאוסטיאופורוזיס ובעיקר ‪( PBC‬שאלה למבחן)‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬גם כאן לרוב נשים חולות (‪ 82%‬מהמקרים)‪ ,‬גיל האבחנה הוא ‪ .61-32‬ההיארעות משתנה בין ארצות‬ ‫שונות והיא בערך ‪ 6‬ל‪ /11-‬אלף‪ ,‬ה‪ prevalence-‬היא ‪ 32‬ל‪ /11-‬אלף בנשים ו‪ /2-‬ל‪ /11-‬אלף לגברים‪.‬‬ ‫אבחנה‪ :‬האנזימים שיבלטו הם האנזימים הכולסטטיים – ‪ alkaline phosphatase‬ו‪ GTT-‬ופחות האנזימים הכבדיים‪.‬‬ ‫הבילירובין עולה ותהיה דיסליפידמיה ברוב המקרים עם כולסטרול גבוה‪ .‬סרולוגית ה‪ hallmark-‬של ‪ PBC‬הוא ‪anti-‬‬ ‫‪ mitochondrial antibody‬שמופיע ב‪ 82%-‬מהמקרים‪ .‬יכולים להופיע נוגדנים אחרים אך הם פחות רגישים‪.‬‬

‫מהלך טבעי של המחלה‪ :‬חילקו את החולים לסימפטומטיים לעומת אסימפטומטיים‪ ,‬הסימפטומטיים מתו יותר‪.‬‬ ‫התוצאות חזרו על עצמן גם במאמר ב‪ .NEJM-‬ב‪ PBC-‬אין טיפולים טובים‪ .‬משתמשים במלח מרה טבעי שנקרא ‪ulsu-‬‬ ‫‪ .)UDCA( deoxy cholic acid‬הטיפול הזה משפר את הכוליסטזיס יפה מאוד ע"י העשרת מלחי המרה עם הסוג הטוב‬ ‫של המלח‪ .‬המרה הזאת נהיית פחות גבשושית והיא יכולה לעבור דרך חסימות כך שהשגנו ניקוז טוב יותר בדרכי‬ ‫המרה‪ .‬ה‪ UDCA-‬משפרת דלקת בדרכי המרה ויש לה השפעות נוספות‪ .‬ה‪ UDCA-‬היא מלח המרה הטוב מבין מרכיבי‬ ‫המרה והעשרת מיץ מרה איתו מביאה להטבה דלקתית וביכוימית ואפילו חסימתית‪ .‬החולה משתפר פלאים מבחינת‬ ‫התלונות‪ ,‬בדיקת האנזימים וקצת התקדמות המחלה‪ .‬לא כ"כ הצלחנו להוכיח שיש הארכה בהשרדות עם מתן ה‪-‬‬ ‫‪ UDCA‬ואם דוחים את השחמת הסופנית בעזרת הטיפול‪.‬‬ ‫בטיפול ב‪( budesonide-‬סטרואיד) החולים שהשתפרו היו עם ‪ Overlap‬של ‪ AIH‬ו‪ .PBC-‬יש הרבה ‪ focus‬על הטיפול‬ ‫באוסטיאופורוזיס כדי שהחולות לא ישברו חוליות ועצמות‪.‬‬ ‫‪ :Primary sclerosing cholangitis‬מחלת דרכי מרה דלקתית כרונית עם דלקת וצלקת‪ .‬יש הצרויות בדרכי המרה‬ ‫בצורת חרוזים‪ ,‬בדרכי מרה תוך כבדיות וחוץ מכבדיות‪ .‬בגלל גודש המרה בכבד יש החשת תהליך דלקתי‪-‬צלקתי שיכול‬ ‫להתקדם לשחמת‪ .‬לא יודעים מה האתיולוגיה הברורה‪ ,‬יש רק הרבה תיאוריות‪.‬‬ ‫אפידמילוגיה‪ :‬מחלה שמופיעה בעד ‪ 8‬מקרים ל‪ /11-‬אלף‪ .‬האבחנה לרוב נעשית בגיאלי ‪ .21-61‬כאן הגברים דווקא עם‬ ‫שכיחות גבוהה יותר של המחלה‪ .‬ל‪ 81%-‬מהחולים עם ‪ PSC‬יש מחלת מעי דלקתית של ‪ ,IBD‬בד"כ ‪.UC‬אם עושים‬ ‫השתלה גם ה‪ PSC-‬וגם ה‪ IBD-‬יכולים לחזור‪.‬‬ ‫החולים ב‪ 01%-‬אסימפטומטים באבחנה ומצאו את המחלה רק בגלל בירור של תפקודי הכבד‪ .‬בממוצע ההישרדות היא‬ ‫‪ /2‬שנים‪ .‬כולם מתקדמים לסיבוכים סופניים של המחלה – שחמת ו‪ .cholangiocarcinoma-‬לכן די דחוף לעשות‬ ‫השתלת כבד במידת הצורך‪ .‬המחלה כוליסטטית ולכן מרבית החולים מתגרדים‪ ,‬צהובים‪ ,‬כאבי בטן וחולשה‪ .‬החולים‬ ‫יכולים לפתח תמונה של ‪ ascending cholangitis‬בגלל היצרויות בדרכי המרה חוץ ותוך כבדיות‪ .‬יכולה להיות‬ ‫קולונזיצציה של חיידקים‪ reflux ,‬של מרה וסימפטומים של גרד‪ ,‬צהבת‪ ,‬כאב ועייפות‪ .‬יכולה להתפתח שחמת על כל‬ ‫סיבוכיה‪.‬‬ ‫אבחנה‪ :‬מתחילים עם הביוכימיה ושוב בולטת ההפרעה הכולי סטטית כביטוי לנזק של דרכי המרה יש מעט מאוד עליה‬ ‫של ‪ AST‬ו‪ .ALT-‬אם יש עליה שלהם צריך לחשוב על ‪ overlapping‬עם ‪ .AIH‬כל אחת משלושת הצורות יכולה להיות עם‬ ‫‪ overlapping‬או לא‪ .‬יהיו אימונגלובולינים גבוהים‪ .‬יהיו ‪ PANCA‬באחוז גבוה מהחולים‪ .‬אם יש ‪ ANA‬ו‪ aSMA-‬שמופיע‬ ‫לרוב בחפיפה‪.‬‬ ‫‪ IgG4 :IgG4 disease‬לרוב הוא אוטואימוני ו‪ IgG1-3-‬הם לרוב תגובתיים‪ .‬ה‪ IgG4-‬הוא ה‪ clone-‬האוטואימוני‬ ‫שמופרש מתאי ‪ B‬יחודיים‪ .‬כשיש עליה ב‪ IgG4-‬יש מעורבות רב‪-‬מערכתית של כבד‪ ,‬מרה ולבלב (דומה ל‪ )PSC-‬אך היא‬ ‫יכולה לערב איברים נוספים בגוף כמו בלוטות רוק‪ .‬מזהים מחלה זו רק לפני כמה שנים‪ ,‬מזהים את המחלה ע"י צביעה‬ ‫ל‪ .IgG4-‬זהו ‪ subtype‬של ‪.PBC‬‬ ‫דיאגנוזה‪ :‬הדמיית דרכי מרה היא כלי חשוב להערכה של ‪ .PSC‬יש שלוש ‪ modalities‬אבחנתיים‪ MRI :‬שאינו חודרני‬ ‫ומדגים את דרכי המרה‪ ,‬רואים היצרויות והתרחבויות‪ .‬ה‪ beading-‬מאפיין את ה‪ .PSC-‬אפשר לעשות את האבחנה‬ ‫חודרנית ע"י ‪( ERCP‬אנדוסקופיה וכניסה דרך הפפילה) שיכולה להסתבך עם הפטיטיס לא פשוטה‪ .‬אם יש סטרוקטורה‬ ‫דומיננטית וצריך היצרות אפשר להרחיב אותה ע"י הכנס סטנט‪ .‬לכן‪ ,‬משאירים את ההדמיה החודרנית רק למקרים‬ ‫שצריך הרחבת היצוריות ע"י הסטנטים‪.‬‬ ‫משתמשים בב‪ US-‬אנדוסקופי כאשר המחלה היא בדרכי המרה החוץ‪-‬כבדיות כי הוא לא רגיש למחלה תוך‪-‬כבדית‪.‬‬

‫לפעמים החלה אוד קשה‪ .‬רואים חולה עם ‪ PSC‬עם קטע ארוך של היצרות‪ .‬תתכן סיבוך עם ‪ .chlangiocarcinoma‬קשה‬ ‫לעשות אבחנה של הגידול ולכן מנסים לעשות מעקב בעזרת ההדמיות ולראות אם יש גידול שמתפתח‪ .‬בהיסטולוגיה‬ ‫רואים ‪onion sclerosis‬‬ ‫טיפול‪ :‬ה‪ UDCA-‬מאכזב‪ ,‬הוא משפר מבחינה כימית‪ ,‬גרד וקליניקה של חולשה אך מבחינת ההשפעה על ההישרדות‬ ‫הוא לא הוכח כיעיל‪ ,‬גם כאן אנו מדשדשים במחקרים‪ .‬ה‪UDCA -‬אפילו הראה עליה בתמותה ולכן אם מטפלים נותנים‬ ‫רק את ה‪ .low dose-‬טיפול ב‪ ERCP-‬נעשה כאשר יש הרבה היצרויות קטנות כי אפשר להכניס כ"כ הרבה סטנטים‬ ‫(בד"כ נעשה כשיש חסימה אחת בדרך מרה גדולה)‪ .‬בחלק מהמקרים אפילו נאלצים לשים נקזים מבחוץ‪ .‬אם המחלה‬ ‫מתקדמת מגיעים להשתלת כבד‪ .‬גם כאן המחלה יכולה לחזור בעץ המרה של הכבד המושתל‪.‬‬ ‫ה‪ overall survival-‬ל‪ /1-‬שנים אחרי השתלת כבד בכל המחלות האוטואימוניות בכבד הוא ‪.01-81%‬‬ ‫מחלות כבד מטבוליות מולדות‬ ‫ד"ר גיל מורלי‬ ‫אלו מחלות נדירות שיכולות להיות מאובחנות בגיל צעיר או בגיל מבוגר‪ .‬מחלות אלה ניתנות לטיפול‪ .‬אם מפספסים‬ ‫אותן החולה עלול להגיע למצב סופני של שחמת של הכבד שמחייב השתלה ואף קרצינומה של הכבד‪ .‬הסיבוכים האלה‬ ‫ניתנים למניעה מלאה ע"י טיפולים פשוטים מאוד‪ .‬בהמוכרומטוזיס עושים הקזת דם ובמחלת ‪ Wilson‬נותנים תרופה‬ ‫שקושרת (עושה ‪ )chelation‬של הנחושת‪ .‬ביום‪-‬יום לא רואים את החלות האלו כי הן נדירות ולכן לא תמיד חושדים‬ ‫בהן‪ .‬ברגע שמאבחנים את המחלה ומטפלים בה אפשר למנוע סיבוכים‪.‬‬ ‫המוכרומטוזיס‪ :‬מחלה גנטית שגורמת להצטברות יתרה של ברזל בגוף כתוצאה מספיגה מוגברת מהדיאטה‪ .‬במקרה‬ ‫של ‪ down regulation‬של הברזל יש מנגנונים שעושים ‪ feedback‬שלילי ולכן ספיגת הברזל הולכת ונעלמת‪ .‬במצב של‬ ‫המוכרומטוזיס המנגנון הזה לא קיים‪ ,‬ככל שאוכלים יותר ברזל הוא נספג יותר וממלא את מחסני הברזל בצורה‬ ‫פתולוגית‪ .‬כתוצאה מכך יש הרבה תסמינים‪ .‬זו מחלה אוטוזומאלית רצסיבית‪ .‬הצטברות הברזל בגוף גורמת להרבה‬ ‫סיבוכים כמו סכרת‪ ,‬שחמת של הכבד וקרדיומיופתיות וארתרופתיות (הביטוי השכיח יותר של המוכרומטוזיס)‪.‬‬ ‫המחלה מופיעה לרוב בגילאי ה‪.21-‬‬ ‫המוכרומטוז=פיגמנט שחשבו שנמצא מהכבד ומקורו בדם בסוף המאה ה‪ ./8-‬פריטין הוא החלבון שמשקף את המצב‬ ‫של הברזל במחסני הברזל‪ .‬הפריטין תפס מקום מרכזי באבחון של המוכרומטוזיס וכל המצבים של הצטברות משנית‬ ‫של ברזל‪ .‬יש קשר של המחלה עם ה‪ HLA-‬מסוג ‪ A3‬ו‪ .B14-‬יש קבוצה בארה"ב שמיפתה את הגן בזרועה הקצרה של‬ ‫כרומוזום ‪ 3‬באזור סמוך ל‪ .HLA-‬גילו את הגן האחראי למחלה שנקרא ‪ – HFE‬זהו חלבון טרנסממברנאלי שדומה‬ ‫לחלבונים של ה‪ MHC-‬מ‪ .classI-‬הוא עושה רגולציה של האינטראקציה בין הרצפטור לטרנספרין לטרנספרין עצמו‪.‬‬ ‫מוטציה ב‪ HFE-‬נקראת ‪ .C282Y‬כאשר החולה נושא את המוטציה הזאת והוא הומוזיגוט אליה‪ ,‬יש סיכוי לפתח‬ ‫תסמינים קליניים של המוכרומטוזיס‪ .‬הגן הזה באוכלוסיות מסויימות מאוד שכיח ב‪ /-‬ל‪ 220-‬אך המוכרומטוזיס עדיין‬ ‫נחשבת למחלה מאוד נדירה (בארץ קשה למצוא חולים כאלה‪ ,‬כנראה שיש תת‪-‬אבחון)‪ .‬אפילו במדינות בהן השכיחות‬ ‫של הגן אמורה להיות גבוהה עדיין המחלה נחשבת לנדירה‪ .‬יש מושג של ‪ pentrance‬כלומר הגן נמצא אך הביטויים‬ ‫הקליניים לא מתרחשים ב‪ /11%-‬מהמקרים אלא לעיתים יותר רחוקות‪ .‬כדי לאבחן המוכרומטוזיס קלאסי דורשים‬ ‫החולה יהיה הומוזיגוטי למוטציה ‪.C282Y‬‬ ‫ישנן מוטציות אחרות כמו ‪ H63D‬וחושבים שהיא הרבה פחות חשובה כיוון שרואים אותה רק ב‪ /-2%-‬מחולי‬ ‫ההמוכרומטוזיס‪ .‬אפילו אם החולה הוא הומוזיגוטי למוטציה זו זה לא יספיק לגרום להצטברות ברזל בגוף‪ .‬המוטציה‬ ‫מתרחשת באזור החוץ‪-‬תאי של ה‪ ,HFE-‬לא יהיה קישור עם ה‪ beta-2-microglobulin-‬ולכן אין ‪ downregulation‬של‬

‫ספיגת הברל בתוך האנטרוציטים‪ .‬ה‪ HFE-‬מתבטא בעיקר באנטרוציטים ויש שחושבים שיש השפעה על ‪hepcidin‬‬ ‫שעושה ‪ downregulation‬של הברזל ושהמוטציה גם משפיעה על הטחול‪ .‬היום יודעים שהמנגנון העיקרי הוא חוסר‬ ‫ההשפעה על ה‪ downregulation-‬של ספיגת הברזל באנטרוציטים‪ .‬הברזל נספג באופן נורמאלי בדואדנום‪ .‬כשיש הרבה‬ ‫ברזל שנספג האנטרוציטים צריכים להפסיק את ספיגת הברזל‪.‬‬ ‫כדי לאבחן המוכרומטוזיס קלאסי צריך שהחולה יהיה הומוזיגוטי למוטציה ‪ .C282Y‬יש ‪ 2-3%‬חולים שהם‬ ‫הטרוזיגוטים ל‪ C282Y-‬והמוטציה השניה של ‪ .H63D‬יש עד ‪ 0%‬שהם הומוזיגוטים למוטציה ‪ .H63D‬המוטציה של‬ ‫‪ C282Y‬היא שכיחה במיוחד בצפון אירופה‪ .‬היום יודעים שזו מוטציה שמגיעה כנראה מהויקינגים‪ .‬בארץ עשו בדיקה‬ ‫וראו ששכיחות המוטציה היא ‪ .1-/.2%‬המוטציה הופיעה בגזע שעשה קולוניזציה במערב אירופה – ‪ celetic‬או ‪.Viking‬‬ ‫ה‪ founder effect-‬נמצא גם בדרום אפריקה ואוסטרליה בגלל פלישת ה‪ viking-‬לאזור זה‪ .‬יודעים מתי קרתה‬ ‫המוטציה לפי שכיחות המוטציה במקומות השונים‪ .‬המוטציה שכיחה מסיבות שונות‪.‬‬ ‫המוכרומטוזיס קשורה גם למחלות אחרות כמו ‪ – porphyria cutanea tarda‬זו מחלת עור וכשמופיע סינדרום זה יש‬ ‫לחפש גם המוכרומטוזיס כי יש בחולים שכיחות מוגברת של המוטציות שגורמות להמוכרומטוזיס‪.‬‬ ‫ספיגת הברזל‪ :‬הברזל מגיע מהמזון ואמור להיספג באנטרוציטים ב‪ .crypt cells-‬יש חלבון שנקרא ‪ hepcidin‬ומיוצר‬ ‫ע"י הכבד והוא עושה רוגלציה של כמות הברזל שתיספג ע"פ מצב מאגרי הברזל בגוף‪ .‬הברזל נספג בדואדנום‪.‬‬ ‫המקרופאגים נותנים ‪ signaling‬כאשר צריך להגדיל או להקטין את הספיגת הברזל‪ .‬התהליך מתווך גם ע"י חלבון‬ ‫שנקרא ‪ .ferroportin‬ה‪ hepcidin-‬משחק תפקיד חשוב ברגולציית ספיגת הברזל‪ .‬ההפסידין הוא חלבון אנטי‪-‬בקריאלי‬ ‫שמפריש כל מיני ציטוקינים ויש לו קורלציה ברורה עם הפריטין‪ .‬כאשר הפריטין עולה ומחסני הברזל מתמלאים‬ ‫ההפסידין עולה ומעכב את ספיגת הברזל ע"י האנטרוציטים‪ .‬יש מקרים של חסר גנטי בהפסידין ואז יש ‪iron‬‬ ‫‪ ,overload‬מוטציה זו אינה בפתוגנזה של ההמוכרומטוזיס‪.‬‬ ‫סימפטומים וסימנים‪:‬‬ ‫‪Malaise ‬‬ ‫‪ ‬מחלת כבד עם ‪ ,hepatomegaly‬אם החולה לא מאובחן בזמן הוא יכל לפתח שחמת‪ .‬היום כשיש התפתחות של‬ ‫מחלת כבד מסיבה לא ברורה ובעיקר בצעירים עד גיל ‪ 02‬צריך תמיד לשלוח בדיקות של ברזל ופריטין‪ .‬לא מחכים‬ ‫שהחולה יפתח שחמת אלא צריך לאבחן ולטפל לפני כן‪ .‬כשיש מצב קליני קלאסי והפרעה בתפקודי כבד עם רמות‬ ‫אנזימים גבוהים (טרנסאמינזות) – נעבור על אנמנזה ואם הוא קיבל עירויי דם לפני שנת ‪ /882‬מחשש ל‪hepatitis -‬‬ ‫‪ ,C‬הסיכוי אז להידבק ב‪ hepatitis C-‬היה ‪ 2%‬בכל מנה‪ .‬עושים גם סרולוגיה וירלאית ל‪ HBV-‬ו‪ ,HCV-‬סרולוגיה‬ ‫אוטואימונית כמו ‪ anti-SMA ,ANA‬וכו'‪ .‬עושים ‪ US‬כדי לראות אם הכבד הוא שומני‪ .‬היום הסיבה הכי שכיחה‬ ‫להפרעה בתפקודי כבד היא כבד שומני בגלל עודף משקל (‪ .)fatty liver disease‬בהמוכרומטוזיס נברר את רמת‬ ‫הברזל‪ ,‬רמת הפריטין ורמת סטורציית הברזל‪.‬‬ ‫‪ ‬סכרת‬ ‫‪ ‬מחלות אנדוקריניות כאשר הכי שכיחה בגברים היא דיספונקציה של זקפה וה‪ hypogonadism-‬אצל נשים‬ ‫‪ ‬אי ספיקת לב על רקע קרדיומיופתיה בגלל הסננה של הברזל בדופן הלב‪.‬‬ ‫‪ ‬ארתריטיס‪ :‬הסימפטום הכי שכיחה בהמוכרומטוזיס‪ ,‬בד"כ בפרקים של הידיים‬ ‫‪Chondrocalcinosis ‬‬ ‫‪ ‬פיגמנטציה של העור‪ ,‬בספרות קראו לזה ‪.bronze diabetes‬‬ ‫‪ – 4Ps‬הרפואה של העתיד‪ personalized-P .‬כלומר כל אחד יגיע עם הגנום שלו שידוע עם הסיכויים לפתח מחלות‬ ‫שונות‪ ,predictive – 2nd P .‬יש גנום של הפציינט ואפשר לנבא אילו מחלות הוא עלול לפתח‪ ,preventive = 3rd P .‬אם‬

‫יודעים על סיכוי למחלה צריך למנוע אותה‪ .‬למשל‪ ,‬אם יש סיכוי לקרצינומה של הריאה נגיד לחולה שאזור לו לעשן‬ ‫בתחליט האיסור‪ ,percipitative=4th P .‬החולה צריך לשתף פעולה ושיתמיד עם הטיפול‪1‬מניעה‪.‬‬ ‫כשיש סביבה עשירה בברזל זה טוב לחיידקים והם יכולים לגדול‪ .‬יש כמה עבודות ישנות שהראו שיש שכיחות מוגברת‬ ‫של זיהומים אצל חולי המוכרומטוזיס כמו ‪ ,V. vulnificus‬ליסטריה‪ ,Yersinia ,‬סלמונלה וכו'‪ .‬לכן‪ ,‬כשיש זיהום אקוטי‬ ‫כלשהו לא טוב לתת ברזל באפון כללי‪.‬‬ ‫דיאגנוזה‪ :‬האדם מגיע אסימפטומטי עם הפרעות בתפקודי כבד‪ .‬חוץ מהסרולוגיה הקלאסית נשלח גם בדיקות למדדי‬ ‫ברזל ו‪ transferin saturation-‬שנמדד לפי רמת הברזל בדם‪ .‬אם הסטורציה היא תקינה גמרנו את הבירור ולאדם אין‬ ‫בעיה של ספיגת ברזל מוגברת ומחסני ברזל מוגברים‪ .‬אם הסטורציה מעל ‪ 31%‬והאדם ממוצא אירופאי‪ ,‬צריך לשלוח‬ ‫את החולה לבדיקה גנטית‪ .‬בנוסף‪ ,‬צריך לעשות גם בדיקת פריטין שמשקף את מאגרי הברזל בגוף אך הוא גם ‪APR‬‬ ‫(במצב דלקתי הוא יכול להיות גבוה כמו ‪ .)chronic hepatitis‬אם יש פריטין גבוה זה לא תמיד מעיד על המוכרומטוזיס‬ ‫ואולי תיתכן מחלה אחרת כמו ‪ HCV ,HBV‬או ‪ alcoholic hepatitis‬כי ביין יש הרבה ברזל‪ .‬הדגש נעשה על הבדיקה‬ ‫הגנטית של ‪ .HFE‬אם החולה לא הומוזיגוטי למוטציה של ‪ C282Y‬האבחנה בד"כ נדחית‪.‬‬ ‫אבחנה של המוכרומטוזיס‪ :‬סטורציה גבוהה‪ ,‬פריטין גבוה שאינו ספציפי ובדיקה גנטית הומוזיגוטית חיובית‪ .‬אם‬ ‫אפשר לעשות אבחנה על סמך בדיקות לא חודרניות האם צריך לעשות ביופסיית כבד? בד"כ מצמצמים את ביצוע‬ ‫הביופסיה לחולים עם רקע גנטי מתאים הומוזיגוטי‪ ,‬פריטין מוגבר מעל ‪ ALT ,/111‬גבוה ו‪ .hepatomegaly-‬נעשה‬ ‫צביעה לברזל בכבד ונעריך את רמת הפיברוזיס בכבד‪ .‬לאבחנה נצטרך רמה של מעל ‪ 221‬ברזל בכבד‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬הטיפול היחיד פעם היה הקזת דם (‪ .)phlebotomy‬זו המחלה היחידה שבה הקזת הדם באמת עוזרת‪ .‬צריך‬ ‫לעשות פלבטומיה בממוצע פעם בשבוע כדי שהפריטין ירד לרמה נמוכה מ‪ 21-‬מיקרוגרם‪1‬ליטר‪ .‬לאחר מכן ניתן לתת‬ ‫טיפול אחזקה כל חודשיים‪-‬שלושה‪ .‬הטיפול פשוט ויעיל כמעט בכל מקרי ההמוכרומטוזיס‪ .‬יש מקרים בודדים בהם‬ ‫ההקזה לא מספיקה ואפשר לשקול ‪ .iron chelation‬בד"כ עם ההקזה יש ירידה בפריטין עם פחות סיבוכים של שחמת‬ ‫ו‪.hepatocellular carcinoma-‬‬ ‫האם צריך לעשות סקר לכל האולכויסה? בארץ זה לא רלוונטי כי השיכחות היא נמוכה וגם חדירות הגן הוא נמוך‪.‬‬ ‫לסיכום‪ :‬הגן האחראי הוא ‪ HFE‬על כרומוזום ‪ ,3‬המוטציה שדרושה לעשות את האבחנה היא ‪ .C282Y‬כדי לפתח מחלה‬ ‫החולים צרייכם ליהות הומוזיגוטיים למוטציה‪ .‬כנראה שהמחלה לא מאובחנת תמיד כי הסימפטומים לא ספציפיים‪.‬‬ ‫הסקר לברזל גבוה הוא ע"י טרנספורמציה של טרנספרין‪ .‬הפלבוטומיה יכולה להציל חיים אך לא תמיד מונעת את כל‬ ‫הסימפטומים‪.‬‬ ‫‪:Wilson’s disease‬‬ ‫מחלה מאוד נדירה בשכיות של ‪ /1211,111‬עד ‪ ./1/11,111‬באנשים אין יותר מ‪ 221-‬חולים עם ‪ .Wilson‬חשוב לאבחן את‬ ‫המחלה כי הטיפול יחסית פשוט ואפשר למנוע את הסיבוכים של שחמת‪ ,‬השתלת כבד ו‪ .fulminant hepatitis-‬זכרים‬ ‫ונקבות חולים במידה שווה‪ .‬נדיר לעשות את האבחנה מתחת לגיל ‪ 2‬כי עדיין לא יהיו סימפטומים כי אין עדיין מספיק‬ ‫הצטברות של נחושת‪ .‬בד"כ נאבחן את החלה במבוגרים מתחת לגיל ‪ .61‬רוב המקרים יהיו מאובחנים בעשור השני עד‬ ‫הרביעי לחיים‪.‬‬ ‫פתוגנזה‪ :‬מחלה ‪ AR‬כמו המוכרומטוזיס בה יש פגיעה במטבוליזם של הנחושת‪ .‬מצאו את הגן לפני ‪ /2‬שנה‪ ,‬הוא‬ ‫ממוקם בזרוע הארוכה של כרומוזום ‪ /6‬ומערב את ה‪ ATPase-‬של הובלת הנחושתת‪ .‬הגן הזה הוא קריטי ליציאה של‬ ‫הנחושת מהמע' הביליארית ולכניסה של נחושת ל‪ seroplasmin-‬שנושא את הנחושת בכלי הדם‪ .‬יש בעיה גנטית‬

‫שמפריעה להכנסה של הנחושת לתוך ה‪ ceruloplasmin-‬ובעיה של ‪ excretion‬של הנחושת הברזל מצטבר בצורה‬ ‫חולנית וגורם לסימפטומים‪.‬‬ ‫הנחושת מצטברת בכל מיני איברים כמו הכבד והמוח (שני האיברים העיקריים שבהם יש הצטברות)‪ .‬הנחושת גם‬ ‫מצטברת בעין בממברנה שנקראת ‪ Descemet membrane‬עם תמונה אופיינית של ‪.Kayser-Fleischer ring‬‬ ‫המניפסטציה הקלינית‪ :‬לרוב האבחנה נעשית בגיל צעיר‪ .‬ב‪ 21%-‬ההסתמנות תהיה נוירולוגית או פסיכיאטרית‪ .‬עם‬ ‫טיפול שקושר את הנחושת התסמונת הנוירולוגית תיפטר‪ .‬כשיש מעורובת נוירולוגית או פסיכיאטרית במתבגרים או‬ ‫מבוגרים צעירים יחד עם הפרעה בתפקודי כבד‪1‬הפטומגליה ומחלה המוליטית מצריכה לחשוב על מחלת ‪ Wilson‬אפילו‬ ‫שהיא נדירה‪ .‬מחלת הכבד בד"כ אסימפטומטית עם ‪ hepatomegaly‬ולרוב בלי ‪ .splenomegaly‬הפרזנטציה‬ ‫הראשונית יכולה להיות ‪ fulminant hepatic failure‬ולא רוצים להגיע לכך‪ .‬אם לחולה יש תופעה נוירולוגית כלשהי‬ ‫והפרעה בתפקודי כבד בודקים את העיניים כי לראות אם יש ‪ .Kayser-Fleischer rings‬אנמיה המוליטית היא‬ ‫‪.Coomb’s negative‬‬ ‫יש הצטברות נחושת שמופיעה כטבעת ע"ש ‪ ,Kayser-Fleischer‬זה די פשוט לאבחנה אפילו ע"י רופא מתחיל‪ .‬אם יש‬ ‫ממצא זה שולחים את החולה לרופא עיניים‪ .‬זה ביטוי להצטברות של נחושת בגוף וע"פ רוב זו מחלת ‪.Wilson‬‬ ‫הצטבורת ברזל יכולה להיות גם במחלות כולי סטטיות קשות עם מניפטסציה עינית אך זה נדיר יותר‪.‬‬ ‫נחשוד במחלה בילדים או במתבגרים כשיש מחלה אקוטית‪1‬כרונית לא מוסברת‪ ,‬סימפטומים נוירולוגיים מסיבה לא‬ ‫ידועה‪ ,‬המוליזה אקוטית או מחלת עצם לא מוסברת‪ .‬הבעיה של מחלת ה‪ Wilson’g-‬היא כשההופעה הראשונה היא‬ ‫‪ .fulminant hepatic failure‬יש צהבת‪ ,‬חום‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאבי בטן וגם נטיה לדמם כי באי ספיקה לא‬ ‫מיוצרים יותר פקטורי קרישה‪ .‬החולה יכול להגיע עם אנצפלופתיה ומצב בלבולי‪ .‬בד"כ יש גם אנמיה המוליטית וזה‬ ‫צריך לעורר חשד למחלה‪.‬‬ ‫כשיש ‪ fulminant hepatic failure‬עושים את הבדיקות הרגילות‪ :‬הערכה של ה‪ PT-‬יחד עם ‪hepatic‬‬ ‫‪ .encephalopathy‬צריך לבדוק את תפקודי הכבד ולשלול את הסיבות השכיחות ל‪ fulminant hepatitis-‬כמו וירוסי‬ ‫ההפטיטיס ו‪.AIH-‬‬ ‫צריך לאשפז את החולה ב‪ ICU-‬ולעשות לו הערכה יומית ב‪ vital parameters-‬כלומר מצב הקאוגולציה וכו'‪ .‬חוץ ממצב‬ ‫של ‪ fulminant hepatitis‬של ‪ Wilson’s‬בהם ע"פ רוב החולה יזדקק להשתלה‪ ,‬ה‪ management-‬באופן כללי בחולה‬ ‫הוא הורדה של הנחושת בגוף ע"י עידוד של ההפרשה וירידה ב‪ intake-‬מהדיאטה‪ .‬צרי למנוע את הספיגה של הנחושת‬ ‫ולתת ‪ chelators‬של נחושת‪ .‬צריך להימנע ממאכלים עם נחושת כמו כבד‪ ,‬פירות ים ופטריות‪ .‬יש לתת תרפיה שקושרת‬ ‫את הנחושת‪ ,‬בעיקר ‪( penicillamine‬התרופה הראשונה)‪ .‬חייבים להמשיך את הטיפול ב‪ chelators-‬כל החיים כי אם‬ ‫תהיה הצטברות נחושת זה יכול להתקדם לפגיעה כבדית או פגיעה מוחית עם תופעות אקסטרה‪-‬פירמידאליות קשות‪.‬‬ ‫אם החולה לא מסתדר עם ‪ pencillammine‬נותנים לו ‪ .TETA‬הקו השלישי הוא ‪ Zinc‬כי הוא מונע את הספיגה של‬ ‫הנחושת‪ .‬יש עבודות שהראו שהוא יעיל כמו ‪ penicillamine‬אפילו כשהוא ניתן לבד‪ .‬החולה יהיה חופשי‬ ‫מהסימפטומים ע"י ‪ zinc‬בלבד‪.‬‬ ‫אם המחלה מתקדמת הסיכוי היחידי להציל את החולה הוא ע"י השתלת כבד‪ .‬הפרוגנוזה ברגע שהחולה לוקח את‬ ‫התרופה היא מצויינת‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬חולים שלא יקבלו טיפול ימותו מסיבוכים הפטיים או נוירולוגיים‪ .‬כשמזהים את‬ ‫המחלה אצל אדם אחד צריך לבדוק את כל המפשחה בבדיקה גנטית ומעבדתית‪ ,‬בעיקר קרובים מדרגה ראשונה‪.‬‬ ‫לסיכום‪ :‬אלו מחלות נדירות אך הן ניתנות לטיפול (‪ .)treatable‬כשיש אנשים צעירים עם מחלת כבד מסיבה לא ברורה‬ ‫צריך לחשוב על מחלות אלו‪ .‬אפשר לאבחן אותם ע"י בדיקות פשוטות‪ :‬המוכרומטוזיס מאובחן ע"י בדיקת ברזל‬

‫ופריטין ואילו ‪ Wilson’s‬ע"י בדיקת ה‪ cerulloplasmin-‬בדם‪ ,‬ב‪ 81%-‬הוא יהיה נמוך בוילסון‪ .‬כשיש אדם צעיר עם‬ ‫הפרעת כבד לא מוסברת והפרעה נוירולוגי תצריך לשלוח בדיקה ל‪ .cerulloplasmin-‬אם הוא נמוך באופן משמעותי‬ ‫הוא נותן אבחנה של ‪ ,Wilson’s‬אין אבחנה מבדלת‪ .‬כדי לאשר את האבחנה נבדוק גם נחושת בשתן במשך ‪ 20‬שעות ואז‬ ‫זה גם מאשר את האבחנה‪.‬‬ ‫כבד שומני‬ ‫פרופ' רני אורן‬ ‫*יש לדעת את ה‪ guidelines-‬שבסוף המצגת‪.‬‬ ‫כשיש כבד שומני גם אם אין תסמונת מטבולית יש סיכוי גובר למחלות קרדיווסקולאירות‪ .‬זו מחלת הכבד השכיחה‬ ‫ביותר‪ 61% ,‬בעולם המערבי‪ .‬באנשים מבוגרים השכיחות היא ‪ .81%‬בארה"ב יש אפידמיה של השמנה ולכן מעל ‪/11‬‬ ‫מליון איש סובלים מכבד שומני‪ .‬הכבד השומני יכול להפוך למחלת כבד כרונית עם התפתחות הפטומה‪.‬‬ ‫האם ניתן לנבא למי יש כבד שומני? הרבה פעמים הסיבה לכבד שומני היא גנטית ולכן יש הרבה אנשים עם כבד שומני‪.‬‬ ‫לא כל החולים עם כבד שומני בעלי תסמונת מטבולית‪ .‬אם מוצאים את הכבד השומני מקודם אפשר לטפל בדרכים‬ ‫שונות ולהקטין את הסיכוי לסיבוכים כמו סינדרום מטבולי‪ ,‬מחלות לב ומחלות כבד‪.‬‬ ‫אין טיפול מסיבי וחד משמעי לכבד שומני‪ .‬אין תרופה שלוקחים אותה והכל מתסדר‪ .‬אחת הסיבות לכך היא שחברות‬ ‫התרופות לא רוצות תרופה לכבד שומני אחרת נמנע את התרופות ללחץ דם‪ ,‬סכרת ומחלות לב‪ .‬יש תרופה היום בפיתוח‬ ‫לכבד שומני שנמצאת ב‪.phase 3-‬‬ ‫כיצד התגלה הכבד השומני? בעבר אמרו ש‪ 61-01%-‬ממצבי השחמת הם אידיוטיים (הרופא אידיוט והחולה אפאטי‬ ‫‪ .)‬כשהתחיל עידן ההשתלות הגיעו חולים אידופטיים להשתלה‪ ,‬הוציאו את הכבד ומצאו כבד צהוב‪ ,‬גדול ושומני‪.‬‬ ‫הבינו שיתכן כי המקרים האידיוטיים הם כבד שומני שפוספס‪ .‬בתמונה מאקרוסקופית רואים וקואולות של שומן‪.‬‬ ‫באנשים עם ‪ obesity‬ברובם יהיו ‪ steatosis‬עם שומן בכבד‪ .‬אם יהיה להם גם דלקת או פיברוזיס זה נקרא ‪non-‬‬ ‫‪( alcoholic steatohepatitis‬יש מרכיב דלקתי ולכן ‪ .)hepatitis‬באחוז מסויים מהם היה תפתחות שחמת ובחלק מאלו‬ ‫יהיו סיבוכים של הפטומה‪ 61% .‬מהעולם המערבי מפתחים כבד שומני‪ 21% ,‬מתוכם מפתחים ‪ NASH‬ומתוכם ‪21%‬‬ ‫יפתחו שחמת‪ .‬אם כן‪ 0% ,‬יפתחו שחמת של הכבד‪.‬‬ ‫אם ניקח את ה‪ NASH cirrhosis-‬יש ‪ 3‬מליון חולים בכל נקודת זמן‪.‬‬ ‫עבודה שנעשתה ב‪ :2113-‬בדקו בארץ את האפידמיולוגיה של כבד שומני‪ .‬החולים המתאימים עברו ‪ US‬כדי לראות את‬ ‫הכבד‪ .‬בארץ בגברים יש ‪ 68%‬של ‪ NAFLD‬ובנשים ‪ .2/%‬אם כן‪ ,‬ב‪ 61%-‬מהעולם המערבי יש כבד שומני‪.‬‬ ‫"הצביעות של ה‪ – "guidelines-‬מצד אחד ה‪ gold standard-‬המחלות כבד הוא ‪ .liver biopsy‬טעות הדגימה ב‪-‬‬ ‫‪ hepatitis C‬או כבד שומני היא בסביבות ‪ .61%‬בעקבות כך אין הוראה לבצע בכל פעם שרואים כבד שומני ביופסיה אך‬ ‫מצד שני כשמתחילים לטפל צריך להתאים את הטיפול בהתאם לביופסיה‪.‬‬ ‫פותח מכשיר ‪ US‬עם תכונה מיוחדת בעזרתו ניתן לראות את הכבד השומני לפי היחס בין הבהירות של הכבד כשהוא‬ ‫שומני (‪ )white referral‬לבין הבהירות של הכליה‪ .‬כשיש יחס של ‪ /.08‬הכבד תקין‪ ,‬עד יחס של ‪ 2‬יש דרגה מסויימת של‬ ‫שומן ומעל ‪ 2.2‬הרבה מאוד שומן‪.‬‬ ‫קבוצה צרפתית מצאה את ה‪ :fibromax-‬לקחו דם מהחולים ומצאו פרמטרים בלתי‪-‬תלויים ופיתחו נוסחא שאומרת‬ ‫כמה פיברוזיס יש לחולה‪ ,‬כמה סטיאטוזיס‪ ,‬כמה דלקת וכו'‪ .‬יש ‪ scoring‬למחלת הכבד וכך יודעים את הפרמטרים‬

‫שאפשר לקבל גם מביופסיה‪ .‬בביופסיה יש פרטי רקמה כמו גרנולומות או מחלות אינפלטרטיביות כמו לימפומה ולכן‬ ‫אף בדיקה לא יכולה להידמות לה‪ .‬אם רוצים לבדוק רק כבד שומני לא חייבים ישר לרוץ לביופסיה אלא אפשר לעשות‬ ‫בדיקת דם זו‪.‬‬ ‫‪ :Fibroscan‬מכשיר כמו ‪ US‬שמתבסס על כך שהקלט שמתקבל חזרה הוא בפרופורציה לצפיפות הרקמה‪ .‬אם הצפיפות‬ ‫גדולה בגלל פיברוזיס המהירות של חזרת הקלט היא גדולה‪.‬‬ ‫הסיבות לשומן בכבד‪ :‬פעילות ספורטיבית ירודה‪ ,‬בשר אדום במשקאות ובעיקר קוקה‪-‬קולה‪ ,‬רקע גנטי‪ ,‬שומן תוך‪-‬גופי‪,‬‬ ‫חומצות שומן חופשיות שמגיעות לכבד וכו'‪ .‬במחקר נוסף בדקו את הקשר בין ה‪ nutritional intake-‬לבין הכבד‬ ‫השומני‪ .‬המסקנה היא ש‪ NAFLD patients-‬צורכים יותר משקאות קלים ובשר וצורכים פחות דגים ואומגה ‪.6‬‬ ‫הגורמים ל‪ :NAFLD-‬כשיש ירידה בתנגודת לאינסולין יש ‪ triggering‬למעבר לסמלול של דלקת וצלקת‪ .‬יש סינדרום‬ ‫מטבולי כך גם בחולים עם ‪ BMI‬תקין‪ .‬בסכרת סוג ‪ 2‬יש נטיה לכבד שומני ולמחלת ‪ NAFLD‬קשה יותר‪ .‬תנגודת‬ ‫לאיסולין קיימת גם בחולי ‪ NAFLD‬רזים ולא סכרתיים‪ .‬האינסולין משפיע דרך ה‪ .SREBP-1c-‬כשיש ליפו גנוזה מואצת‬ ‫עם תנגודת לאינוסלין והיפואינסולינמיה הבעיות בכבד מתחילות‪ .‬השומן האבודמינאלי היום נחשב לאיבר ומע' בפני‬ ‫עצמה וגם בה יכולה ליהות תנגודת לאינוסלין‪ ,‬זה קורה גם בבעלי משקל תקין‪.‬‬ ‫סיבות לכבד שומני‪ Intake :‬גבוה של שומנים וחומצות שומן שמגיעות לכבד‪ ,‬פירוק שומן בפריפריה שמגיע לכבד‪,‬‬ ‫פעילות גופנית מאוד איטית שגורמת לעמידות יתר לאינוסלין והגעה רבה של אינסולין לכבד‪ .‬כשרקמת השומן מודלקת‬ ‫היא מפרישה ציטוקינים פרודלקתיים של ‪ TNF‬אלפא ו‪ IL6-‬המדכאים ייצור של ‪ adiponectin‬שמגביר רגישות‬ ‫לאינסולין‪.‬‬ ‫כמות מסויימת של שומן לא מזיקה לשום איבר‪ ,‬עד ‪ 2%‬שומן בכבד זה בסדר‪ .‬כשהשומן עולה בכמותו או נמצא‬ ‫באיברים בהם לא מצפים למצוא שומן יש נזק של ‪.lipotoxicity‬‬ ‫לא משנה מה המסלול שמוביל ליפוגנזה בכבד‪ ,‬ה‪ common pathway-‬הוא ה‪ fatty acid coA-‬שהופך בכמות מסויימת‬ ‫לטריגליצרידים‪ .‬בעזרת קופקטורים מסויימים הוא משוחרר מהכבד ב‪ .VLDL-‬אם הפקטורים האלה חסרים או‬ ‫מעוכבים התהליך מעוכב ושומן לא יוצא מהכבד‪ .‬אם יש תהליכים שקולטים שומן לכבד והם מזורזים תהיה הצטבורת‬ ‫שומן בכבד‪.‬‬ ‫יש קשר בין השומן בכבד לבין הרגישות לאינסולין‪ .‬ככל שהשומן בכבד עולה יורדת הרגישות לאינוסלין‪.‬‬ ‫מי התחיל את התהליך? השומני המרכזי בכבד או השומן הפריפרי? לפטין ו‪ adiponectin-‬מונעים את ה‪.lipotoxicity-‬‬ ‫בכבד שומני יש רמה גבוהה פי ‪ 2‬ללפטין‪ ,‬הוא בקורלציה לסטאטוזיס והוא לא תלוי בחומרה של הסטאטוזיס בכבד‪ .‬ב‪-‬‬ ‫‪ NAFLD‬יש לא רק עמידות לאינוסלין אלא גם ללפטין‪ .‬יש גם רמה מופחתת של ‪.adiopnectin‬‬ ‫מדוע זה מסוכן? בגלל הקשר לתסמונת מטבולית‪ .‬מתוך כל החולים עם ‪ 61% NAFLD‬יפתחו תסמונת מטבולית‪ .‬מתוך‬ ‫כל החולים בתסמונת המטבולית כ‪ 01%-‬יפתחו כבד שומני‪ .‬בילדים עם משקל יתר יש קורלציה גבוהה לכמה גורמי‬ ‫סיכון לתחלואה קרדיווסקולארית‪.‬‬ ‫האם כבד שומני הוא גורם סיכון וצריך לטפל בו או שהוא מרקר לתסמונת מטבולית ובעיות לב? חושבים שהוא גורם‬ ‫סיכון וצריך לטפל בו‪ .‬ה‪ NEJM-‬התייחס לזה וחקר את אחוז התחלואה הקרדיווסקולארית בחולים עם תסמונת‬ ‫מטבולית‪ .‬התרגלו בעבר להגיד שכבד שומני הוא שום דבר אך היום יודעים שזה משמעותי מאוד‪ .‬המאמרים מראים‬ ‫שההישרדות נפגעת כאשר יש כבד שומני‪.‬‬

‫טיפול‪ :‬יש צורך לטפל בגורמי הסיכון כמו היפרטריגליצרידמיה‪ .‬עד כה לא נמצא טיפול תרופתי מוכח‪ .‬צריך לשנות‬ ‫אורחות חיים הכולל ירידה במשקל ופעילות גופנית‪ ,‬הוא ממצא שנמצא כיעיל להורדת הסיכוי ל‪ .NAFLD-‬גם הורדה‬ ‫של ‪ 2%‬מהמשקל ובטח של ‪ /1%‬תורמת בצורה משמעותית‪ .‬בדיאטות של שומן צריך להיזהר מפחממות‪ .‬באופן‬ ‫פרדוקסאלי לא צריך להיזהר בשומנים כמו שצריך להיזהר בפחממות‪1‬מתוקים‪ .‬גם בפעילות גופנית הוכח שאם עושים‬ ‫הליכות ‪ 6-0‬פעמים בשבוע ‪ 01‬דקות כל פעם בקצב של ‪ 3‬ק"מ לשעה כבר מגיעים ליעד המטרה‪ .‬הראו שלא רק פעילות‬ ‫איזומטרית או איזוטונית או שילוב עוזרת אלא כל אחד מהם בפני עצמו‪ .‬גם אם עושים רק תרגילים במכשירים ולא‬ ‫מסוגלים ללכת‪ ,‬זה כבר משפר את המצב‪.‬‬ ‫ניסו תרופות נגד דלקת‪ ,‬פיברוזיס‪ ,insulin resitstance ,‬שומן וסכרת‪ .‬כל התרופות האלו לא עזרו‪ .‬נעשה מחקר על‬ ‫תרופת ה‪ orlistat-‬שמעכב את הספיגה של השומנים במעי ובכבד‪ .‬המסקנות הוא שהתרופה משפרת רמת ה‪ALT-‬‬ ‫והסטאטוזיס ב‪ US-‬בחולי ‪ NAFLD‬אך לא מורידה במשקל‪ .‬התרופה לא נכנס לטיפול במחלה‪ .‬הגליטזונים נוסו אך הם‬ ‫גורמים לתופעת לוואי של השמנה‪.‬‬ ‫רוצים למנוע בכבד שומני תסמונת מטבולית ומחלות כבד‪ .‬נמצא שכוסית יין אדום ביום עוזרת ל‪ NAFLD-‬ומותר‬ ‫לשתות אותה‪.‬‬ ‫הטיפול העיקרי הוא בשינוי אורחות חיים‪ .‬אנשים שמנים צריכים לרזות למשקל האידאלי שלהם אך זה לא ריאלי‪,‬‬ ‫צריך לרדת ‪ 2-/1%‬מהמשקל עם ‪ behavioral therapy‬ולשנות את הרכב הדיאטה‪ .‬צריך להימנע ממשקות קלים‬ ‫ולעלות את רמת ה‪ ,fiber-‬להקטין ב‪ ,fastfood-‬להוריד שומנים רווים ולהגדיל לקיחת אומגה‪.6‬‬ ‫גידולי כבד‬ ‫ד"ר יזהר לוי‬ ‫ברוב החולים עם דלקת כבד כרונית מתפתחת שחמת ולאחר מכן סרטן של הכבד‪ .‬עם הטיפול בחולים‪ 21% ,‬מהחולים‬ ‫עם שחמת כבד יפתחו סרטן כבד‪ .‬מקור ה‪ HCC-‬הוא ממקור ראשוני של הכבד בתאים ההפטוציטים‪ .‬יש בכבד ‪bile‬‬ ‫‪ ducts‬שגורמים ל‪ .cholangiocarcinoma-‬תאי רקמת החיבור גורמים לגידולים ממקור מזנכימאלי כמו‬ ‫‪.hemangiosarcoma‬‬ ‫‪ HCC‬קורית בעיקר בחולים שחמתיים‪ ,‬זה מעל ‪ 81%‬מהמקרים‪ .‬לעיתים נדירות ‪ HCC‬מתפתח בכבד רגיל ללא שחמת‪.‬‬ ‫רוב החולים שיפתחו סרטן כבד יהיו בעלי מחלת כבד כלשהי ברקע‪ .‬מדוע יש ‪ HCC‬בכבד שחמתי? הכבד הצירוטי מכיל‬ ‫תהליך דלקתי שגורם לריבוי של תאי המטריקס בכבד ופיברוזיס‪ .‬הכבד השחמתי מצולק ויש בו תהליכים של‬ ‫פיברוזיס‪ ,‬איסכמיה ודלקת‪ .‬התאים ההפטוציטים שמפתחים את הסרטן מופגזים בסטרס של כל הציטו קונים‬ ‫והאיסכמיה‪ ,‬הם חנוקים ברקמת חיבור ואין להם סביבה נורמאלית‪ .‬עקבות סטרס זה והדלקת יש לחץ על ה‪DNA-‬‬ ‫ולבסוף ‪ escape mutation‬כך שנוצרים גידולים‪ .‬דלקת כרונית לאיבר מובילה לגידולים – זה לא ממצא נדיר בגוף‬ ‫ונראה גם בריאות למשל‪ .‬יש ‪ genetic instability‬ויצירת מוטציות היוצרות גידול‪ .‬להבדיל מהתאים ההפטוציטים‬ ‫הבוגרים ואין להם כבר ‪ telomerases‬להתרבות‪ ,‬המוטציות אוהבות את הסביבה השחמתית‪ .‬הן מגדלות כלי דם‬ ‫חדשים מתחברות לעורקים וגורמות לגידול‪ .‬הגידול חונק את הכבוד ולא טוב מבחינת הפתוגנזה‪.‬‬ ‫בכבד צירוטי יש גרגור אופייני שהוא הנודולות שנוצרות בעקבות הנזק‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬השכיחות בחולי השחמת היא גדולה מאוד‪ BRCA .2-6% ,‬חיובי הוא קבוצה שזוכה לסקר ותשומת לב‬ ‫מרבית ועוברים ‪ MRI‬פעם בשנה‪ .‬השכיחות של ‪ HCC‬אפילו גבוה יותר מאשר הסיכוי של נשים עם ‪ BRCA‬חיובי לפתח‬ ‫סרטן‪ .‬ממליצים לחולי שחמת לעשות פעם בשנה ‪ US‬ולבדוק את רמת ה‪ .alpha fetorptoein-‬בתחילת המחלה הוא לא‬ ‫גבוה אך במצב מתקדם הוא יהיה גבוה ב‪ .02-81%-‬ה‪ AFP-‬הוא חלבון עוברי שנמצא ברקמות עובריות ובשליה‪ .‬יש לו‬

‫משמעות לבדיקת הגדילה של העובר‪ .‬גם בסרטן האשכים וגידול כבד יש ‪ .AFP‬הוא סמן חשוב ב‪ HCC-‬אך הרגישות שלו‬ ‫היא נמוכה במצב מתקדם ‪( 31%‬במצב התחלתי של ‪ HCC‬הוא רק ‪ .)21%‬עדיין נעזרים ב‪ AFP-‬ואין עדיין משהו יותר‬ ‫טוב ממנו‪.‬‬ ‫בגידולים בבטן כמו סרטן המעי הגס מטפלים באמצעים התרופתיים‪ .‬בחולים עם ‪ HCC‬בנוסף לגידול הסרטני הכבד‬ ‫חולה במעל ‪ 81%‬מהמקרים‪ .‬יש שתי מחלות מתחרות ולכן הפרוגנוזה גרועה יותר‪ ,‬אלו חולים מורכבים בהרבה‬ ‫ומגובלים בכמות הטיפולים שאפשר לתת להם‪ .‬המצב האידאלי הוא פשוט להחליף את הכבד‪ .‬כמות הכימותרפיה‪,‬‬ ‫ההקרנות וגודל הניתוח שאפשר לעשות הם מועטים‪.‬‬ ‫גורמים פרוגנוסטיים בשחמת כבדית‪ Child Pugh score :‬קובע את הניקוד ע"פ אלבומין‪ ,‬בילירובין‪ ,INR ,‬מיימת‬ ‫ואנצפלופתיה‪ .‬ניקוד אחר הוא של ‪ MELD‬שנקבע ע"י בילירובין‪ INR ,‬וקראטינין‪ .‬גם הגידול בכבד קובע את הפרוגנוזה‪:‬‬ ‫מס' הגידולים בכבד‪ ,‬גודל הגידול‪ ,‬רמות ה‪ AFP-‬ואם יש פלישה לכלי דם‪.‬‬ ‫פרוגנוזה‪ :‬בעבר החולים היו סימפטומטיים עם מחלה מתקדמת ופרוגנוזה של כמה חודשים‪ .‬היום כשהחולה מאובחן‬ ‫מוקדם הם עדיין אסימפטומטיים‪ .‬הכבד השחמתי הוא כמו קרחון בים ולא מרגישים כלום‪ ,‬ביום אחד מבריאות שלמה‬ ‫נודע שיש גידול בכבד עם פרוגנוזה לא טובה ושנה לחיות‪ .‬הכבד השחמתי הוא נוקשה ויש לו רזרבה מספיקה כדי לחיות‬ ‫חיים רגילים בלי סימפטומים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אפשר להגיע היום להישרדות גבוהה יותר עם טיפול מתאים‪.‬‬ ‫חולי הכבד עם ‪ HCC‬כמו ברוב העולם מטפולים ע"י רופא הכבד מסיבות שונות‪ .‬עוקבים אחר החולים הרבה שנים‪ ,‬רוב‬ ‫הטיפול האונקולוגי הוא מוגבל‪ .‬אין קווים אונקולוגיים כמו במחלקת האונקולוגיה כי הטיפול העיקרי הוא להעביר את‬ ‫החולים להשתלה ולגלות אותם מוקדם‪ .‬אם אין גילוי מוקדם הפרוגנוזה אינה טובה‪ HCC .‬היא אחד מהגידולים‬ ‫שהאבחנה אינה נעשית ע"י ביופסיה‪ .‬כשיש כבד צירוטי יש מאפיינים מיוחדים והרבה פעמים ‪ AFP‬גבוה‪ .‬הצורה‬ ‫שרואים את הכבד ברנטגן שונה מגרורות ו‪ .benign tumor-‬בחולים עם כבד תקין ה‪ AFP-‬תקין‪ .‬ביופסיה דרושה אך‬ ‫רק במיעוט המקרים‪ ,‬בחולים עם צירוזיס לרוב לא צריך ביופסיה‪.‬‬ ‫‪ Hypervascular lesion‬בחולה צירוטי הוא לזיה חדשה לרוב ולא צריך ביופסיה‪ .‬בד"כ הלזיה היא חדשה וב‪81%-‬‬ ‫מהמקרים לא עושים ביופסיה‪ .‬ב‪ CT-‬אפשר גם למצוא את הגידול‪ .‬הפאזה העורקית היא ‪ 21‬שניות אחרי ההזרקה‬ ‫הראשונה והפאזה הורידית היא דקה‪-‬דקה וחצי מרגע ההזרקה‪.‬‬ ‫אם ה‪ AFP-‬מעל ‪ 211‬יש אבחנה ולא צריך ביפוסיה‪ .‬אם יש ‪ typical hypervascularity‬לא צריך ביופסיה‪ .‬רק אם הגוש‬ ‫לא נראה טיפוסי‪ ,‬ה‪ AFP-‬תקין ואין היפר‪-‬וסקולריזציה נעשה ביופסיה‪ .‬לביופסיה יש סיכון של דימום ופיזור הגידול‬ ‫ולכן צריך להימנע ממנה אם לא צריך אותה‪ .‬הדיוק של האבחנה הרדיולוגית הוא מעל ‪ ,82%‬שווה אם לא יותר טוב‬ ‫מביופסיה (גם בה יש טעויות)‪ .‬מעוגן היום בספרות שלא צריך ביפוסיה אם יש ממצאים טיפוסיים ברנטגן ו‪ AFP-‬גבוה‪.‬‬ ‫טיפולים‪ :‬הטיפול ההיסטורי המקובל הוא ‪ .tumor resection‬בחלק גדול מהחולים הגידול גדול ולא נתיח או שהחולה‬ ‫במחלה מתקדמת ולא נמצא במצב שהוא יכול לעבור ניתוח‪ .‬כימותרפיה במשך ה‪ 61-‬שנה האחרונות לא הראה תועלת‬ ‫בגלל שנו מוגבלים ביכולת שלנו לתת טיפולים לחולה צירוטי‪ .‬יעילות הכימותרפיה הייתה קטנה לא כי הגידול שונה‬ ‫ועקשני אלא כי אי אפשר להפציץ את החולה בכימותרפיה כמו בגידולים בקולון‪1‬ריאות‪1‬לבלב‪1‬שד‪ .‬האלבומין של‬ ‫החולים נמוך‪ ,‬הם מפתחים צהבת וזיהומים וימותו אם הכימותרפיה גבוהה מדי‪ .‬אי אפשר לעשות הרבה ניתוחים ב‪-‬‬ ‫‪ HCC‬וגם הטיפול הסיסטמי בעייתי ולכן לא היו טיפלים לסרטן הכבד‪.‬‬ ‫ב‪ 21-‬השנה האחרונות הפיתוח הטכנולוגי נתן קפיצת מדרגה‪ .‬נכנס ה‪ MRI ,CT ,US-‬ובעזרתם אפשר לתת טיפולים‬ ‫פליאטיביים מוקדמים ל‪ .HCC-‬אם אי אפשר לעשות ניתוח נותנים טיפול מקומי‪ .‬מעבירים אנרגיה באזור הגוש הגידולי‬ ‫ומחסלים אותו בעזרת אלכוהול‪ ,‬גלי רדיו‪ ,‬צנתור והזרקת חומר כימותרפי‪ ,‬הקרנות ואמצעים נוספים‪ .‬עושים צריבות‬

‫למיניהן באלכוהול‪ ,‬גלי רדיו או הקרנה‪ .‬אם המצב מורכב יותר ויש יותר מגוש אחד עוברים גם לצנתור (‪ )TACE‬שהוכח‬ ‫שמשפר הישרדות‪ ,‬זה הקו השלישי לטיפול‪ .‬עושים כימותרפיה ואמבוליזציה של העורק‪ .‬למשל‪ ,‬רואים תלהיך גידולי‬ ‫עם ‪ AFP‬ברמה של ‪ .081‬כשעושים צנתור אפשר לראות את הגידול‪ ,‬מזריקים לו חומר ניגוד ואחרי שישה שבועות‬ ‫החומר הניגודי נקלט‪ ,‬ה‪ AFP-‬ירד והגידול הפך בלתי פעיל למשך כמה שנים‪.‬‬ ‫מתחילים בטיפול ב‪ radiofrequency-‬בגידולים קטנים‪ ..‬מגיעים לאחוזי ריפוי מעל ‪ 81%‬בגידולים קטנים‪ .‬המטרה‬ ‫היא גידלוי מוקדם‪ ,‬אם מגלים את הגידול ב‪ 2-‬ס"מ אפשר לנתח אותו ולעשות לו ‪ ,RE ablation‬להזריק אלכוהול וכו'‪.‬‬ ‫כל אלה יביאו לריפוי של מעל ‪ .81%‬לרוב עושים טיפולים דרך העור או טיפולים מקומיים‪ .‬אם הגידול גדול יותר או‬ ‫רב‪-‬מקודי עושים את ה‪.TACE-‬‬ ‫הכבד הצירוטי שפיתח פעם אחת ‪ HCC‬הוא קרקע פוריה ממנה צומחים עוד ועוד גיודלים‪ .‬יש ‪ /2-21%‬סיכון ל‪new -‬‬ ‫‪ HCC‬כל שנה לאחר פיתוח ‪ HCC‬אחד‪ .‬היום נותנים טיפול אנטי‪-‬ויראלי והחזרה קצת יורדת‪ .‬אחרי ‪ 2‬שנים יש ‪81%‬‬ ‫סיכוי לחזרה ולאחר ‪ 0‬שנים ‪ 82%‬סיכוי לחזרה‪ .‬הסיכויים להגיע לריפוי במחלה זו עם כל הטיפולים הקיימים הם לא‬ ‫גבוהים‪ .‬זו מחלה קשה המצריכה הרבה מאוד התמודדות‪.‬‬ ‫אם מגיע אדם צעיר ויש סיכוי לחזרת המחלה של ‪ 01-81%‬עושים ‪ control‬של המחלה ומנסים להגיע לרמיסיה אך‬ ‫רושמים את החולה להשתלת כבד‪ .‬ההשתלה היא הטיפול היחידי שיכול להחליף את הכבד השחמתי וגם לרפא את ה‪-‬‬ ‫‪ .HCC‬אי אפשר להביא את כולם להשתלת כבד ויש קריטריונים להשתלה‪ :‬גידול קטן מתחת ל‪ 2-‬ס"מ או ‪ 6‬נודולות‬ ‫מתחת ל‪ 6-‬ס"מ (‪ .)Milan criteria‬אין איברים להשתלה‪ ,‬המחיר הוא גבוה ורק מס' קטן של גידולים הם מועמדים‬ ‫להשתלת כבד‪ .‬במדינות עם הרבה תורמים יש ‪ 01‬השתלות למליון ובארץ רק ‪ 2‬השתלות למיליון‪ .‬בעבודה שנעשתה‬ ‫מצאו שה‪ 61-‬החולים הראשונים שעברו השתלה היו עם הישרדות ל‪ 2-‬שנים של ‪ .62%‬היום משתילים ‪ 6-0‬חולי סרטן‬ ‫כבד בשנה‪.‬‬ ‫השתלת כבד קורית רק ב‪ 2-/1%-‬מהמקרים‪ 2% ,‬עוברים ניתוח בכבד‪ .‬כמעט ממחצית מהמטופלים לא מקלבים טיפול‪.‬‬ ‫נותנים ‪ sorafenic‬שהוא ‪ thyrosin kinase inhibitor‬ולכן אנטיפרוליפרטיבי ואנטיאנגיוגני‪ .‬הוא משפר הישרדות‬ ‫ומאריך אותה ב‪ 6-0-‬חודשים‪ ,‬זה הסטנדרט של כל טיפול ביולוגי‪ .‬גם תקופה זאת היא משמעותית כי חצי לא מגיב‬ ‫בכלל ויש אנשים שחיים עם הטיפול הבולוגי במשך שנים‪ .‬לכל מי שיש מחלה מתקדמת ב‪ childA-‬הוא מקבל את‬ ‫הטיפול‪ ,‬ב‪ childB-‬הטיפול לא יעזור‪.‬‬ ‫ניסו שילובים רבים של תרופות ביולוגיות‪ .‬בינתיים הטיפולים הביולוגיים לא מאוד הוכיחו את עצמם בגלל שהמחלה‬ ‫היא קשה ומשלבת שחמת וסרטן כבד‪.‬‬ ‫יש אחוז ‪ recurrence‬גבוה כי הכבד הוא שחמתי‪ .‬ריפוי של הפטומה אחת לא מרפאת את הכבד שהוא קרקע פוריה‬ ‫להתפתחות גידולים‪ .‬כשהמצליחים בהשתלת כבד פותרים את הבעיה‪ .‬בארץ משתילים ‪ 21-31‬כבדים בשנה ואלו אנשים‬ ‫שמצילים אותם‪.‬‬ ‫נגיפי כבד וחיסונים‬ ‫פרופ' דני שובל‬ ‫יש הבדלים גדולים בין הוריוסים ההפט וטרופים‪ HAV .‬ו‪ HEV-‬דומים בדרך ההעברה שלהם‪ .‬כל הנגיפים הם נגיפי‬ ‫‪ RNA‬חוץ מ‪ HBV-‬שהוא וירוס עם ‪ .DNA‬ההעברה של ‪ HAV‬ו‪ -HEV‬היא במזון מזוהם‪ ,‬מים מזוהמים ומעבר מאדם‬ ‫לאדם‪ .‬לכבד יש תגובה סטריאוטיפית לזיהום בנגיפים‪ .‬דלקת כבד אינה צהבת מכיוון שרק חלק קטן מהמצבים‬ ‫מפתחים צהבת‪ .‬הדלקת בד"כ מופיעה עם נזק הפטוצלולארי כלומר עליה ברמות האנזימים ‪ ALT‬ו‪ AST-‬ולעיתים עם‬ ‫עליה בביר ליבוין‪ .‬הסיבוכים בנגיפים אלו הם שונים‪ .‬יש החלמה מלאה ב‪ 88%-‬מהמקרים ב‪ HAV-‬ו‪ HEV-‬אך ‪ HBV‬ו‪-‬‬

‫‪ HCV‬יכולים לגרום לדלקת כבד כרוני‪ ,‬הצטלקות ושחמת‪ .‬יש סיכון להתמרה ממארת של הכבד ו‪ .HCC-‬ההבדלים בין‬ ‫הנגיפים הם חשובים כי לכל אחד יש לו רק דרך העברה שונה אלא גם גישה טיפולית שונה‪.‬‬ ‫‪ :Hepatitis A virus‬ידוע לאנושות הרבה שנים‪ ,‬היה בעבר זיהום של צבאות‪ ,‬במים ובמזון‪ .‬גודל הוירוס הוא ‪3.0‬‬ ‫קילובסיסים‪ .‬יש אזורים שונים על פני הנגיף שמשמשים לזהות אותו בבדיקת ‪ .PCR‬זיהוי הנגיף אינה בבדיקות‬ ‫מולקולאריות אלא בבדיקות סרולוגיות‪ .‬הבדיקות המולק ולירות נעשות יותר למטרות אפידמיולוגיות‪.‬‬ ‫גורמי הסיכון להדבקה ב‪ HAV-‬הם אנשים שחיים עם חולים שפיתחו ‪ ,HAV‬טיולים בארצות אנדמיות‪ ,‬גברים‬ ‫הומוסקסואליים‪ ,‬צרכני סמים לוריד‪ ,‬טיפולי יום אצל תינוקות (הם מפרישים את הנגיף בצואה לחיתולים)‪ .‬יש‬ ‫התפרצויות בעקבות מזון מזוהם ומגע עם חולים‪ .‬המחלה היא ‪ self limited‬ו‪ 88%-‬מהחולים מחלימים‪ .‬רוב חולי ה‪-‬‬ ‫‪ HAV‬עם תמונה קלינית קלאסית‪ .‬צהבת מופיעה לפעמים‪ .‬יש גם עייפות‪ ,‬איבוד תאבון‪ ,‬אנרוקסיה‪ ,‬בחילה‪ ,‬חום‪ ,‬כאב‬ ‫ראש‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬שלשול וגרון כואב‪ .‬הזיהום בנגיף הזה הוא חולף חוץ מאנשים מובגרים (מעל גיל ‪)21‬‬ ‫בהם המחלה קשה יותר‪.‬‬ ‫כשקיימת חשיפה ביום ‪ 1‬בעקבות שתיים מים מזוהמים‪1‬מזון מזוהם (כמו אכילת צדפות) מופיעה וירמיה‪ .‬הנגיף נמצא‬ ‫בדם זמן קצר ומופיעים נוגדנים מסוג ‪ anti-HAV‬מסוג ‪ .IgM‬זו הבדיקה האבחנתית ל‪ .HAV-‬תוך זמן קצר מופיעה עליה‬ ‫באנזימים ההפוצלולאריים של ‪ ALT‬שחולף תוך זמן קצר‪ .‬יש התפתחות של נוגדני ‪ IgG‬שמגנים מפני הדבקה חוזרת כל‬ ‫החיים‪ .‬נוגדני ה‪ IgG-‬מתפתחים גם כשמקבלים חיסון ל‪ ,HAV-‬הוא נשאר לכל החיים ואי אפשר להידבק פעמיים‪.‬‬ ‫הסימנים הקליניים נמצאים בין שבועיים לשישה שבועות מהחשיפה‪ .‬הם בסוף נעלמים ויש החלמה מלאה‪ .‬בעיתים‬ ‫נדירות המחלה חוזרת אחרי ‪ 8‬שבועות עד ‪ 0‬חודשים אך גם היא חולפת באופן ספונטני ואין צורך לטפל‪.‬‬ ‫העולם מתחלק לארבע אזורים של אנמיות גבוהה – גבוהה‪ ,‬בינונית‪ ,‬נמוכה ונמוכה מאוד‪ .‬בארצות אפריקה‪ ,‬דרום‬ ‫אמריקה ואסיה השכיחות היא גבוהה מאוד‪ .‬בארץ המחלה נעלמה בגלל החיסון‪ .‬בעולם יש מליונים של אנשים‬ ‫שנדבקים כל שנה‪ .‬הילדים שנדבקים ב‪ HAV-‬לא מפתחים מחלה קלינית קשה אלא בד"כ מבוגרים‪ .‬כשהילדים מפיצים‬ ‫את המחלה לא מזהים אותה‪.‬‬ ‫קיים פרדוקס אפידמיולוגי‪ :‬ככל שהמצב הסוציו אקונומי משתפר פחות ילדים נדבקים במחלה בילדותם‪ .‬באפריקה‬ ‫‪ /11%‬מהילדים נדבקים עד גיל ‪ 2‬וכך גם בבדואים בארץ‪ .‬כשהמצב הסוציו אקונומי משתפר יותר ויותר מבוגרים לא‬ ‫נחשפו למחלה ולכן הם חשופים אליה‪ .‬אם מופיעה התפרצות של ‪ HAV‬היא סימפטומטית במבוגרים ולכן יש יותר‬ ‫צהבת‪ .‬הדוגמא הקלאסית היא ב‪ Shanghai-‬בה חלו כ‪ 211-‬אלף איש במחלה בבת אחת‪ .‬יש תזוזה אפידמיולוגית – ככל‬ ‫שהמצב הסוציו אקונומי משתפר גיל ההדבקה זז לגיל ‪ 21‬ויותר ואוכלוסיה זו חשופה יותר להדבקה‪.‬‬ ‫‪ :Hepatitis B virus‬זו מחלה קשה יותר‪ .‬זהו נגיף ‪ DNA‬שגודלו ‪ 2611‬זוגות בסיסים‪ .‬הוא מוכר היטב עם ‪0‬‬ ‫‪ overlapping reading frames‬שמקודדים לחלבונים הויראליים‪ .‬ה‪ /11 HBV-‬פעמים יותר אינפאקטיבי מאשר ‪.HIV‬‬ ‫לכן יש צורך שאנשי צוות רפואי יחוסנו ל‪ .HBV-‬הוירוס מועבר בזריקות‪ ,‬נוזלי גוף וכו'‪.‬‬ ‫הנגיף אנדמי במזרח אסיה ובסין‪ .‬יש בעולם ‪ 2‬ביליון אנשים שנדבקו במחלה ו‪ 011-‬מליון נשאים‪ .‬המחלה נפוצה‬ ‫במדינות מתפתחות באסיה ובמפריקה‪ ,‬יש ‪ /‬מיליון מקרי מוות בשנה‪ .‬רבע מהנשאים מפתחים דלקת כבד‪ ,‬שחמת‬ ‫ואחרי גיל ‪ HCC 21‬בקצב של ‪ 0%‬לשנה‪ .‬זו מחלה ש‪ WHO-‬עשה מאמץ עצום לנסות ולמגר אותה ע"י חיסונים‪ .‬מחלקים‬ ‫את העולם לאנדמיות גבוהה‪ ,‬בינונית ונמוכה ע"פ מספר הנשאים‪ .‬בסין הנשאים הם ‪ /2-/2%‬ועם החיסון ירד בצורה‬ ‫משמעותית‪.‬‬ ‫‪ HBV‬היא מחלה עם סיבוכים‪ .‬נשא הוא אדם עם חלבון המעטפת של הנגיף (‪ )hepatitis B surface antigen‬מעל ‪6‬‬ ‫חודשים‪ .‬הנשיאם מתחלקים ל‪ .HB antigen positive and negative-‬רמת הרפליקציה ב‪ HB-‬חיובי גדולה יותר כי יש‬

‫להם כבר נוגדנים ל‪ HB-‬אנטיגן ומופיעות מוטציות ספונטניות‪ .‬בשתי הקבוצות האלו יש סיכון לפיתוח שחמת שיכולה‬ ‫לעבור דהקומפנסציה ומוות‪ .‬כולם נמצאים בסיכון לפתח גידול ראשוני של הכבד שנקרא ‪ ,HCC‬הסיכוי להתפתחותו‬ ‫הוא ‪ 6-2%‬לשנה אחרי גיל ‪.21‬‬ ‫כשאדם מבוגר נדבק ב‪ 21% ,HCV-‬מהמבוגרים יחלימו ספונטנית ויפתחו נוגדנים‪ .‬אם ההדבקה נעשית סמוך ללידה‬ ‫הסיכוי לפתח נשאות הוא ‪ .81%‬כשתינוק נולד לאם נשאית הוא מפתח סבילות אימונולוגית לנגיף וכך הופך להיות נשא‬ ‫מאחר והמע' החיסונית של המאכסן אינה מזהה אותו כגורם זר‪ .‬במבוגרים הנשאות יורדת בהרבה אם ההדבקה נעשית‬ ‫בגיל המבוגר‪.‬‬ ‫כמו ב‪ ,HAV-‬גם כאן יש גורמי סיכון להדבקה‪ :‬בעולם המערבי הסיבה העיקרית היא העברה ביחסי מין ואילו‬ ‫באפריקה ובאסיה יש העברה מאמהות לילודים סביב תהליך הלידה ובחודשים הראשונים של הלידה (מגע אינטימי בין‬ ‫התינוק לאם)‪ .‬צורות הדבקה נוספות – מגע הומוסקסואלי‪ ,‬שימוש בסמים‪ ,‬חשיפה לניתוחים כשלא מקפידים על‬ ‫סטריליזציה‪ ,‬עובדי רפואה שנדקרים ונדבקים תוך כדי פרוצדורות רפואיות‪ ,‬בני משפחה של נשאים ובמדינות בהן אין‬ ‫סריקה ל‪ .HBV-‬היום מוצרי הדם עוברים סריקה ל‪ HBV-‬וסיכוי ההדבקה הוא אפסי של ‪ /‬ל‪ 211-‬אלף‪ .‬במדינות עום‬ ‫השלישי זה לא המצב‪ .‬חולי אי ספיקת כליות מקבלים הרבה מוצרי דם והם נמצאים בסיכון‪.‬‬ ‫יש טכניקה לזיהוי ‪ HBV‬שאינה מולקולארית בשלב הראשון‪ .‬בשלב הראשון מופיע חלבון המעטפת (‪)HBs antigen‬‬ ‫בערך ‪ 0‬שבועות אחר החשיפה‪ .‬באדם עם מע' חיסון תקינה רמת האטניגן הולכת ונעלמת ובפיגור מסויים מופיע נוגדן‬ ‫מסוג ‪( anti-HBs‬הרמה צריכה להיות לפחות ‪ /1‬יחידות למ"ל)‪ .‬החיסון או חולי ב‪ HBV-‬והחלמה נותן הגנה מפני ‪HBV‬‬ ‫לכל העולם בגלל ה‪ Anti-HBc .anti-HBs-‬הוא נוגדן נגד חלבון המעטפת מסוג ‪ IgM‬והוא נעלם כמה שבועות לאחר‬ ‫ההדבקה‪ .‬הנוגדן ‪ anti-HBc‬מסוג ‪ IgG‬נשאר כל החיים והוא לא מחסן אלא ונתן אינפורמציה על חשיפה בעבר או בהווה‬ ‫לנגיף‪ .‬הוא לא אומר אם החשיפה ישנה או חדשה אלא שהייתה חשיפה‪ .‬אם יש חולה עם ‪( anti-HBs‬היה חולה והחלים)‬ ‫ויש לו גם ‪ anti-HBc‬הוא גם נחשף לנגיף‪ .‬אם יש רק ‪ anti-HBs‬הפציינט חוסן לבד ולא חלה והחלים‪.‬‬ ‫‪( HBeg‬סימן הרפליקציה) מופיע בהתחלה ונעלם עם הופעת הנוגדנים‪ .‬הסימפטומים של ‪ HAV‬נכונים גם ל‪ .HBV-‬ה‪-‬‬ ‫‪ HBV-DNA‬הוא הוירמיה שנמדדת ע"י בדיקה מולקולארית של ‪ PCR‬כמותי המודד את כמות הנגיף בדם‪ .‬המטרה‬ ‫העיקרית היא לסלק את הוירמיה‪ 81% .‬מהמבוגרים שנדבקים מחלימים ולכן בשלב הראשון לא מטפלים גם אם יש‬ ‫וירמיה אלא עוקבים אחרי הסמנים‪ .‬אם הוירמיה לא נעלמת או שהסימפטמים קשים מאוד מטפלים בתרופה שתדכא‬ ‫את העומס הנגיפי (‪.)HBV-DNA‬‬ ‫באדם שלא מצליח להיפטר מהנגיף ‪ -‬כדי להגדיר נשא צריך נוכחות של ה‪ HBeAg -‬למשך יותר מ‪ 3-‬חודשםי‪ .‬ה‪IgM-‬‬ ‫נעלם והחולה ממשיך להכיל את חלבון המעטפת בדם‪ .‬זהו נשא שיכול להיות עם אנטיגן ו‪ .anti-HBe-‬כמות האנטיגן‬ ‫משתנה מאוד ביחס לעוצמת המחלה‪ .‬אנשים יכולים להיות נשאים במשך כל חייהם‪.‬‬ ‫מנגנון הרפליקציה של הנגיף‪ :‬הרפליקציה דומה לרפליקציה של נגיף ‪RNA‬למרות שזה נגיף ‪ .DNA‬בתוך הגרעין של תא‬ ‫הנגיף יש ‪ .cccDNA‬זה המחסן לזכרון הגנטי של הנגיף‪ .‬הוא מתיישב בגרעין של תא הכבד ובניגוד למה שחשבו בעבר‪,‬‬ ‫חלק מהאנשים שהחלימו מהמחלה ופיתחו נוגדן נגד חלבון המעטפת ממשיכים לשמור על ה‪ cccDNA-‬בתוך הגרעין של‬ ‫תא הכבד‪ .‬אם החולים מקבלים טיפול מדכא חיסון כמו לימפומה או מע' ממאירות המע' החיסונית מדכאת וה‪-‬‬ ‫‪ cccDNA‬מתפרץ‪ ,‬עובר רפליקציה ומהווה ‪ template‬לרה‪-‬אקטיבציה של ‪.HBV‬‬ ‫העולם מחולק לגנוטיפים של ‪ ,HBV‬יש הבדל ב‪ /2%-‬של ה‪ sequence-‬של הגנוטיפים השונים בין סוג ‪A‬ל‪ .E-‬בארץ יש‬ ‫בעיקר גנוטיפ ‪ D‬ויש לזה משמעות מחינה אפידמיולוגית ולא מעשית‪.‬‬

‫ב‪ HBV-‬אצל אדם שחלה במחלה יש בד"כ ארבעה פאזות למי שהופך להיות נשא‪:‬‬ ‫‪ ./‬הנגיף מתחלק – השלב הרפלקטיבי‪ ,‬ה‪ DNA-‬הוא ברמה גבוהה‪.‬‬ ‫‪ .2‬המע' החיסונית מנסה לסלק את הנגיף ולא תמיד מצליחה‪ .‬לעיתים קרובות ה‪ HBe antien-‬נעלם‪.‬‬ ‫‪ .6‬החיידק נכנס לפאזה של רפליקציה נמוכה‪ .‬מופיעים נוגדנים של ‪.anti-HBe‬‬ ‫‪ .0‬יש ראקטיבציה של ‪ HBV‬כמו טיפל נוגד חיסון‪.‬‬ ‫כמות נגיף הפרא (‪ )wild type‬הולך ויורד לאורך הפאזות של המחלה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬מופיעות מוטציות ב‪ core-‬שהולכות‬ ‫ועולות אצל נשאים‪ .‬קשה יותר לטפל בחולה עם מוטציות מאשר בחולה בלי מוטציות‪.‬‬ ‫קיים קשר ישיר בין העומס הנגיפי (כמות הנגיף בדם) והסיכוי להתמרה ממארת של הכבד‪ .‬ככל שיש יותר עומס נגיפי‬ ‫בדם‪ ,‬הסיכוי לממאירות של הכבד עולה‪ .‬הטיפול מתרכז בדיכוי העומס הנגיפי שגם מדכא את הסימפטומים הקליניים‪,‬‬ ‫נורמליזציה של ה‪ ALT-‬ושיפור במצב ההסיטולוגי כי לחולים יש פתולוגיה של דלקת כבד‪ .‬אנו מעוניינים לסלק את‬ ‫האטניגן של המעטפת והתפתחות נוגדן מחסן‪ .‬רוצים שגם האנטיגן של ‪ HBs‬ידוכא ע"י נוגדן‪.‬‬ ‫הטיפול ב‪ HBV-‬עבר מהפכה אדירה ב‪ 21-‬השנים האחרונות ממחלה חשוכת מרפא שבה אי אפשר לעשות כלום‬ ‫לאופציות טיפוליות רבות‪ .‬הטיפול האפשרי הראשון הוא אינטרפרון מושהה שמשתחרר באיטיות‪ .‬היום מטפלים בכך‬ ‫רק בחולים עם ‪ .HBe antigen‬היום יש טיפולים יות רטובים‪ lamivudine, adefovir :‬והיום התרופות המקובלות‬ ‫מתערבות בפרליקציית ה‪ DNA polymerase-‬של הנגיף וכך מדכאות את גדילת הנגיף‪ .‬התרופות לא מסלקות את הנגיף‬ ‫אלא מדכאות את העומס הנגיפי‪ ,‬משפרות סימפטומים‪ ,‬מונעות פיברוזיס ושחמת‪ .‬לעיתים נדירות הן גורמות לכך‬ ‫שהנגיף נעלם ולהופעת נוגדנים מחסנים‪.‬‬ ‫התרופות הן יקרות מאוד‪ ,‬עולות ‪ 22‬יורו ליום‪ .‬הסיכוי שטיפל כזה יגיע למדינות עולם השלישי היא נמוכה מאוד והדרך‬ ‫היחידה לטיפול במדינות אלה הן חיסון‪ .‬במדינת ישראל כל התרופות האלו נמצאות בסל‪ .‬היו גלי עליה עם חולים‬ ‫שהביאו ‪ HBV‬לארץ (עליה מצפון אפריקה‪ ,‬טורקיה‪ ,‬ארצות ערב‪ ,‬אתיופיה ולבסוף העליה הגדולה מרוסיה)‪ .‬היום יש‬ ‫כבר חיסון יעיל ביותר‪.‬‬ ‫כשיש כבר סיבוך והמחלה קיימת רוצים להשתמש בתרופה אידאלית שתהיה בטוחה‪ ,‬אפקטיבית‪ ,‬תסלק את ה‪-‬‬ ‫‪ ,cccDNA‬תסלק את ה‪ ,HBEag-‬תילקח פעם ביום‪ ,‬לא יקרה‪ ,‬לא תגרום להתלקחויות‪ ,‬משך הטיפול יהיה קבוע‪ ,‬שלא‬ ‫תהיה תנגודת (לפעמים החולים מפתחים עמידות ומוטציות)‪ ,‬אפשר לתת אותה ב‪ HIV-‬ואין אינטרצקיות עם תרופות‬ ‫אחרות‪ .‬תרופה כזאת לא קיימת! לכל התרופות הקיימות יש חסרונות שהמטפל צריך לדעת‪,‬תופעות הלוואי לא מעטות‪.‬‬ ‫השוואה בין היעילות של התרופות בחולים עם ‪ HBe antigen‬חיובי או שלילי‪ :‬לאינטרפרון יש את האפקט הכי קטן‪,‬‬ ‫אולי קצת יותר בחולים נגטיביים לאנטיגן‪ .‬ככל שמתקדמים בדור הטיפול מקבלים ליעלות באנטיגן חיובי ל‪81%-‬‬ ‫ובחולים עם אנטיגן שלילי ‪ .81%‬מצליחים למנוע שחמת והתשלת כבד‪ .‬כשנותנים ‪ 21% libivudine‬בשנה של החולים‬ ‫מפתחים עמידות וצריך לעבור לטיפול בתרופה אחרת‪.‬‬ ‫לכל רופא שמטפל בתרופות אנטי‪-‬ויראליות יש טבלא בה מופיעות כל המוטציות הידועות לתרופות בטור וכל התרופות‬ ‫המשמשות בטיפול בשורה‪ .‬צריך לראות לאלו תרופות הוירוס עם כל מוטציה רגיש‪.‬‬ ‫בטיפול אנטי‪-‬ויראלי צריך להכיר את עקרונות הקינטיקה של הנגיף בדם‪ .‬המטרה העיקרית היא לדכא את העומס‬ ‫הנגיפי כמה שאפשר‪ ,‬להוריד אותו בלוגים‪ .‬חלק מהחולים מפתח תגובות ‪ suboptimal‬או בכלל לא מגיב ולכן חשוב‬ ‫לעקוב אחר העומס הנגיפי‪ .‬יש חולים שמגיבים בהתחלה ולאחר מכן עושים ‪ breakthrough‬ומפתחים התלקחות של‬ ‫המחלה‪ .‬יש היום תורה שלמה כיצד להתמודד עם תרופות אלו‪.‬‬

‫‪ :Hepatitis C virus‬זהו נגיף העיקרי למחלות כבד בעולם המערבי‪ 81% .‬מהחולים במרפאות כבד בעלי ‪01% ,HCV‬‬ ‫ממושתלי הכבד הם על רקע ‪ .HCV‬בעולם יש בערך ‪ /01‬מיליון נשאים של ‪ ,HCV‬בארה"ב לבד ‪ 0‬מליון ובארץ כ‪ 31-‬אלף‪.‬‬ ‫במדינת ישראל נותנים כל שנה בערך ‪ 211‬אלף מנות דם‪ .‬הוירוס ‪ HCV‬כונה בעבר ‪ non-A,non-B‬כי לאידעו לזהות אותו‬ ‫סרולוגית ומולקולארית‪ .‬רק מאוחר יותר פיתחו שיטה מולקולארית וסרולוגית לזיהוי הנגיף‪ .‬עד ‪ /808‬בין ‪0-/1%‬‬ ‫מהמנות היו מזוהמת ב‪ ,HCV-‬לא ידעו לזהות את הימצאות הנגיף‪ .‬התוצאה היא שבארץ יש הרבה נשאים של ‪.HCV‬‬ ‫בארה"ב הסיבה העיקרית היא לא רק עירויי דם אלא גם שימוש בסמים‪ ,‬בארץ שימוש בסמים הוא פחות נפוץ אך‬ ‫קיים‪.‬‬ ‫בניגוד ל‪ HAV-‬בו יש ‪ /11%‬החלמה ו‪ HBV-‬בו יש למבוגר שנדבק ‪ 81%‬החלמה‪ ,‬ב‪ 82% HCV-‬מהנדבקים הופכים להיות‬ ‫נשאים‪ .‬המע' החיסונית לא מזהה בזמן אמת את הנגיף‪ .‬מצב הנשאות כרוך בגורמי סיכון לפתח דלקת כבד כרונית‪,‬‬ ‫שחמת כבד וגידול ממאיר בכבד‪ .‬ההתסברות היא בערך ‪ /‬ל‪ .2-‬לא כל נשא מפתח שחמת ולא כל חולה שחמת מפתח‬ ‫גידול בכבד אך יש עדיין סיכוי גבוה‪.‬‬ ‫אנמיה של ‪ HCV‬מחולקת בעולם ע"פ מספר הנשאים ל‪ 3-‬קבוצות‪ .‬עיקר הנשאים נמצאים ברוסיה‪ ,‬אזורים רחבים‬ ‫באסיה ומקומות בודדים כמו מצרים עם מעל ‪ /1%‬נשאים‪ .‬במצרים יש למעשה כמעט ‪ 61%‬נשאים בגלל כי ב‪ /821-‬ה‪-‬‬ ‫‪ WHO‬רצה לשכנע את המקרים לבער בילהרציה (מחלה שגורמת למחלת כבד קשה עם שחמת)‪ .‬חילקו לכל כפר מחט‬ ‫או שניים ועם אותו מזרק ומחט נתנו זריקות עם טיפול לבילהרציה‪ .‬התוצאה היא קטסטרופאלית עם שליש‬ ‫מהאוכלוסיה המצרית שנשאים‪ .‬בארץ המצב יחסית תחת שליטה אך העליה מברית המועצות הגדילה מאוד את מס'‬ ‫הנשאים‪.‬‬ ‫רק חלק קטן מהנדבקים נרפאים ואילו הרוב הופכים להיות נשאים‪ .‬יש להיזהר מדקירות בבי"ח! אחת הטעויות‬ ‫הגודלות ביותר בעובדי רפואה היא שימוש במזרק‪ ,‬מוציאים אותו ומסתוביבם איתו במחלקה או שמנסים להניס את‬ ‫המחט בחזרה ל‪ cap-‬כדי שהרופא הבא לא ידקר‪ .‬כשמכניסים את ה‪ cap-‬ועייפים ולא מרוכזים אפשר בקלות לדקור‬ ‫את עצמך‪ .‬כשלוקחים דם ומשתמשים במזרק צריכים להיות מרוכזים‪ .‬צריך לשים את המחטים בתוך כלי זכוכית‬ ‫שאח"כ עובר סטריליזציה‪ .‬אם חייבים לכסות את המחט כי אין כלי צריך להשחיל את המחט ל‪ cap-‬באופן ניצב (זה‬ ‫מאוד לא רצוי)‪.‬‬ ‫בבדומה ל‪ HAV-‬ו‪ ,HBV-‬ב‪ HCV-‬מהחשיפה מופיעים אנטיגנים בסביבות ‪ 211-811‬יחידות (נמוך יותר מההפטיטסים‬ ‫אחרים בהם האנטיגן מגיע לרמה של אלפים)‪ .‬הסימנים הקליניים חולפים מהר מאוד‪ .‬מופיעים נוגדנים מסוג ‪IgG‬‬ ‫שאינם מחסנים‪ .‬לא מכירים נוגדנים מנטרלים ל‪ HCV-‬וזו אחת הסיבות שגם אין חיסוןל‪ .HCV-‬לעומת זאת‪ ,‬הוירמיה‬ ‫מופיעה כבר מההתחלה ואפשר להוכיח אותה ב‪ .PCR-‬היום נוהגים ישר לטפל כשיש חשיפה‪ 21% .‬מהאנשים בעקבות‬ ‫חשיפה חריפה יחלימו בלי טיפול‪ .‬יש בכל זאת מע' מנטרלת של הנגיף שלא מזהים אותה‪ ,‬אם היינו מכירים אותה היינו‬ ‫כבר מפתחים חיסון‪ .‬יש חיסונים נסיוניים אך הם עדיין לא טובים‪.‬‬ ‫אחרי שלושה חודשים של הדבקות ב‪ ,HCV-‬הנשאים (‪ )82%‬בעלי עליות וירודת ברמות אנזימי הכבד לאורך ‪ 61-01‬שנה‪.‬‬ ‫העליות האלו מטעות‪ .‬אם עושים בדיקה בירידות רמות האנזימים תקינה ולא נדע שיש בעיה‪ .‬אי אפשר לסמוך על‬ ‫בדיקת תפקודי הכבד או בדיקת הדם בנשא של ‪.HCV‬‬ ‫כמו ב‪ ,HBV-‬ב‪ HCV-‬חריף יכולה להיות מחלה כרונית‪ 81% .‬מהחולים נשארים יציבים ו‪ 21%-‬מפתחים שחמת‪ .‬המחלה‬ ‫יכולה להיות דוהרת או איטית ובסופו של דבר יכולה להיות ‪ .HCC‬הערכת חומרת המחלה‪ :‬עושים תפקודי כבד‪.‬‬ ‫התוצאה הכי מדאיגה בתפקודי כבד היא ‪ albumin‬ו‪ .INR-‬אלו שני חלבונים שמיוצרים ע"י הכבד ולכן מראים את‬ ‫התפקוד הסינטתי של הכבד‪ .‬אם התפקוד הזה נפגע זה סימן רע‪ .‬הדאגה הכי גדולה במחלת כבד היא התפתחות של‬ ‫פיברוזיס (‪ 0‬דרגות ‪ -‬היעדר פיברוזי‪,‬ס פיברוזיס רק ברווחים הפורמאליים‪ ,‬פיברוזיס עם ‪ bridging‬בין רווחים‬ ‫הפורמאליים ופיברוזיס כללי בכל הכבד)‪.‬‬

‫בשנים האחרו נות יש נטיה להימנע מביופסיות כבד אצל חולים בגלל שישנן בדיקות בלתי‪-‬פולשניות‪ .‬הביופסיה היא‬ ‫בדיקה פולשנית שעושים ע"י הרמדה מקומית לאזור הכבד ותחת ‪ US‬נכנסים עם מחט אוטומאטית לכבד‪ .‬בידיים‬ ‫טובות הסיכון של הבדיקה אפסי‪ .‬הסיכון לדימום מסכן חיים הוא בערך ‪ /‬ל‪ 6111-‬אך זה לא אפס‪ .‬קיימות היום‬ ‫בדיקות שמודדות את רמת הפיברוזיס בכבד‪ fibrotest :‬ו‪ .fibroscan-‬הם מאפשרים לדרג את רמת הפיברוזיס מ‪FO-‬‬ ‫עד ‪ .F4‬ה‪ fibroscan-‬היא כמו ‪ ,US‬שמים גלאי על הכבד ומההדיות אפשר לקבוע את חומרת ההצטקלות‪ .‬ככל‬ ‫שהחומרה גדולה יותר צריך למהר עם הטיפול האנטי‪-‬וירלאי (נכון ב‪ HBV-‬ו‪.)HCV-‬‬ ‫יש ל‪ HCV-‬תופעות חוץ‪-‬כבדיות (גם ל‪ )HBV-‬שנקראים ‪ .extra-hepatic manifestations‬הוירוסים הם הפטוטרופיים‬ ‫אך יש אתרים מחוץ לכבד שעלולים להיפגע‪ .‬למשל‪ ,‬יכולה להיות פגיעה בלימפוציטים עם ‪ ,cryoglobulinemia‬הם‬ ‫מייצרים ‪ paraprotein‬ששוקע בקור וזה גורם לפריחה בעור עם נזק כלייתי‪ .‬זה יכול להיות ב‪ HAV-‬ו‪ HCV .HBV-‬גורם‬ ‫לשורה של מחלות‪ :‬וסקוליטיס‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬פגיעה כלייתית‪ ,‬פגיעה בעצבים ו‪chronic fatigue -‬‬ ‫‪.syndrome‬‬ ‫מחזור החיים של ‪ :HCV‬זהו נגיף ‪ .RNA‬כל האתרים במסלול הם מטרה לתרופות אנטי‪-‬ויראליות‪ .‬בעבר היו מטפלים ב‪-‬‬ ‫‪ rivabirin‬ואינטרפרון‪ .‬יש היום ‪ 2‬תת‪-‬סוגים של גנוטיפים של ‪ HCV‬וכל אחד מגיב אחרת‪ .‬התרופות עוזרות ב‪01%-‬‬ ‫מהגנוטיפ ‪ /‬שנפוץ בדרך‪ .‬יש כבר ‪ 21‬תרופות נוספות בדרך והן הולכות להביא למהפכה של סיכויי ריפוי של ‪.01%‬‬ ‫טיפול‪ :‬ב‪ HCV-‬האינטרפרון ניתן ובפאזה הראשונה יש ירידה מהירה בעומס הנגיפי ולאחר מכן פאזה איטית‪ ,‬לבסוף‬ ‫הוירוס מסולק מהדם‪ .‬כשאין הצלחה בטיפול החולים לא מגיבים או מגיבים באופן חלקי כי העומס הנגיפי לא יורד‪.‬‬ ‫תגובה דומה נראית גם ב‪ HAV-‬ו‪.HBV-‬‬ ‫הנזק החמור לכבד נגרם מ‪ HBV-‬ו‪ HCV-‬אך אחוז קטן מהחולים עם ‪ HAV‬מפתח מחלת כבד סוערת ויכול למות אם הוא‬ ‫לא עובר השתלה‪ .‬אקמול היא תרופה הפטוטוקסית שיכולה לגורם נזק לכבד‪ .‬אם לוקחים ‪ 8‬כדורי אקמול למשך ‪6‬‬ ‫ימים זה יכול לגרום לנזק בכבד‪ .‬אם יש הדבקה נוספת בוירוס הפטוטרופי בנוסף לאקמול יש אפקט אדטיבי ונזק‬ ‫משמעותי לכבד‪.‬‬ ‫חיסונים‬ ‫יותר הגיוני ויעיל למנוע מחלה מאשר לטפל בסיבוכים שלה‪ .‬הטכנולוגיה של חיסונים ל‪ HAV-‬עבר מהפכה עצומה ב‪61-‬‬ ‫השנים האחרונות‪ .‬יש הבדל בין חיסון פעיל לחיסון סביל‪ .‬חיסון סביל הוא כשנותנים נוגדנים של אדם אחד לאדם אחר‬ ‫כמו בכלבת או מחלות זיהומיות אחרות‪ .‬יש לכך חסרונות כי זה חלבון זר וגם כי זמן מחצית החיים של הנוגדנים הוא‬ ‫‪ 21-61‬יום‪ .‬חיסון פעיל לעומת זאת הוא חיסון בו נותנים חלבון מחסן של הגורם האתיולוגי למחלה‪ .‬החיסון הפעיל‬ ‫מעורר תגובה חיסונית הומוראלית וצלולארית ונותן הגנה למשך שנים רבות אם החיסון טוב‪ .‬ל‬ ‫ל‪ HAV-‬ו‪ HBV-‬יש חיסון פעיל וחיסון סביל‪ .‬כמעט ולא משתמשים יותר בחיסונים סבילים להפטיטיס למעט תינוקות‬ ‫שנולדים לאמהות נשאיות‪ .‬נשאים מתחלקים לשתי קבוצות‪ :‬אסימפטומטיים עם תפקודי כבד תקיינם והם לא צריכים‬ ‫טיפול אלא רק מעקב כי הם בסיכון לפתח מחלות כבד ונשאים סימפטומטיים עם הפרעה בתפקודי כבד ווירמיה והם‬ ‫צרייכם טיפול‪ .‬בישראל יש כ‪ 81-‬אלף נשאים של ‪ HBV‬ו‪ 31-‬אלף של ‪ HCV‬אך רק מיעוט מהם יקבל טיפול‪.‬‬ ‫בד"כ מזריקים את החיסון ביד ולא בישבן (יש בו שומן שסופח את החיסון)‪ .‬נותנים את החיסון לתינוקות בירכיים‬ ‫ובמבוגרים בזרועות‪ .‬כשאדם מקבל חיסון כמו ‪ HBV‬החיסון נתפס בתאים הדנדריטים שמציגים את האנטיגן למע'‬ ‫החיסונית‪ .‬התאים הדנדריטים נודדים מה‪ deltoid-‬או מקום ההזרקה לבלוטות הלימפה האזוריות‪ .‬ב‪ HBV-‬החלבון‬ ‫המחסן הוא חלבון המעטפת (‪ )HBs antigen‬ומוסיפים לו ‪ aliuminum hydroxyd‬שהוא אדג'ובנט‪ .‬האדג'ובנט מעורר‬ ‫את התגובה ההורמונאלית‪ .‬יש ‪ alumminium hydroxid‬ברוב החיסונים עם חיידק‪1‬וירוס מומת ולא חי‪ .‬יש לכך‬

‫בטיחות מאוד גבוהה‪ .‬האדג'ובנט מגיבר את החיסונית של אותו חלבון‪ .‬החלבון נודד לבלוטות לימפה אוזירות ומכאן‬ ‫מוצג למע' החיסונית הצלולארית וההומוראלי‪ .‬תאי ה‪ B-‬מייצרים נוגדנים ספציפיים כנגד אותו אנטיגן‪.‬‬ ‫‪ HBV‬היא מחלה קשה‪ 011 ,‬מליון איש נושאים ואתה וחצי מהאנושות נדבקה ממנה‪ .‬ב‪ /888-‬הופיע הדור הראשון של‬ ‫החיסונים ל‪ HBV-‬שהופק מפלזמה של נשאים‪ .‬החיסון הכיל חלקיקים של נגיפים מנשאים של הנגיף שהכילו על פני‬ ‫השטח את כל החלבונים במעטפת של ‪ .)S, pre-S1, pre-S2( HBV‬החיידקים עברו אינאקטיבציה בפורמאלדהיד‬ ‫והוזרקו קודם לפרסונאל רפואי‪ ,‬כולל הדסה‪ .‬החיסון יוצא מן הכלל ולא היו לו כמעט תופעות לוואי‪ .‬החסרון היא‬ ‫שהוא הופק מפלזמה של נשאים ולכן היה פחד שמשתמשים במוצרי דם ליצור החיסונים והדבקה ב‪.HIV-‬‬ ‫הדור השני של החיסונים הם חיסונים רה‪-‬קומביננטים‪ .‬לקחו תאי שמרים‪ ,‬עשו להם טרנסקציה עם הגן המקודד‬ ‫לחלבון המעטפת של ‪ .HBV‬חלבון ה‪ S-‬בוטא בשמרים‪ ,‬בודדו אותו מהשמר וחיסנו בעזרתו‪ .‬החיסון הזה זול לייצור‬ ‫ויעיל ביותר רק ב‪ 80%-‬מהא ולכוסיה ולא ב‪ ./11%-‬ישנו ‪ imprint‬גנטי בו יש עמידות לחיסון‪ ,‬יש עמידות לחיסון בכל‬ ‫העולם‪ .‬בערך ‪ 6%‬מהאוכלוסיה שלא מגיבים לחיסון‪ ,‬בכל דור יש עליה ב‪ 2%-‬באנשים שלא מגיבים לחיסון‪.‬‬ ‫לכן בהדסה פותח חיסון מדור שלישי‪ .‬היתרון שלו ‪ -‬הוא מכיל את שלושת חלבוני המעטפת ויותר אימונו גני מאשר‬ ‫החיסון בשמרים‪ .‬הוא מצליח לעקוף את חוסר התגובה ב‪ 21%-‬מהאנשים העמידים‪ .‬חלבונים של שמרים לא עושים‬ ‫גליקוליזציה בעוד תאים אנימאליים מייצרים את שלושת החלבונים עם גליקוליזציה וזה מה שעושה אותם‬ ‫אימונוגניים‪ .‬החיסון נמצא בשימוש בארץ כמה שנים בעובדי רפואה‪ ,‬חולי דיאליזה ו‪ 21%-‬מהילודים בארץ‪ .‬אף פעם‬ ‫לא מחלקים את אותו חיסון לכולם‪ .‬ישראל הייתה בין ‪ /1‬המדינות הראשונות שהכניסה את החיסון ל‪ HBV-‬ב‪./882-‬‬ ‫פעם החיסון היה מאוד יקר אך היום הוא עולה ‪ 01‬סנט למה‪ .‬החיסון הישראלי עולה ‪ 2-6‬דולר לשנה ובמדינות כמו‬ ‫אפירקה זה בלתי אפשרי‪.‬‬ ‫מה מכיל החיסון? החיסון מכילה את האנטיגן‪ ,‬ה‪ ,adjuvant-‬חומרי שימור וייצוב‪ .‬לפעמים יש קונטמינציות שנובעות‬ ‫מהחומרים היכמיים אך זה חסר משמעות‪ .‬בארה"ב הוסיפו במשך שנים כספית לכל החיסונים כחומר אנטי‪-‬ספטי‪ .‬זה‬ ‫הוכיח את עצמו בארצות ללא קירור מספיק‪ .‬ה‪ cold chain-‬הוא מע' הקירור מהיצרן ועד המקבל‪ .‬באפריקה מהר‬ ‫מאוד נפסק הקירור של החיסונים והתרכיבים בחיסון רגישים לזיהום ולכן הכניסו כספית לחיסונים‪ .‬הגיע רופא שאמר‬ ‫שלכספית יש נזק מוחי לתינוקות אך זה לא נכון‪ .‬היו גם שמועות לא נכונות שכספית בחיסון גורמת לאתרוסקולורזיס‬ ‫אך זה לא נכון וגרם להידבקות רבה של ‪.HBV‬‬ ‫יש בעולם קבוצות הולכות וגדלות של מתנגדי חיסון והן הופכות לנזק עצום‪ .‬אין ספק שחיסונים גורמים לתופועת‬ ‫לוואי בגלל ה‪ .adjuvant-‬הוא משפעל של מע' החיסון והוא מעורר גנים סמויים למחלות אוטואימוניות‪ .‬ההתסברות‬ ‫שזה יקרה הוא ‪ 3‬למיליון ב‪ HBV-‬אך הסיכוי לבעיות כבד היא הרבה יותר גדולה‪ .‬מנתגדי חיסון נתפסים לכל מיני‬ ‫פרסומים כאלה וזה גורם לנזק עצום מבחינת בריאות הציבור‪ .‬במדינות מפותחות כולל מדינת ישראל יש חוקים‬ ‫שמפצים את המשפחות של תופעות לוואי מחיסונים בידיעה שיש סיכוי קטן של תופעות לוואי אך הסיכון שווה כי‬ ‫מגנים על כלל האוכלוסיה‪.‬‬ ‫הרמה המגנה של החיסון היא מעל ‪ 10mIU/ml‬של ‪ .anti-HBs‬זו הרמה ששואפים אליה‪ .‬אם אין תגובה ל‪ 3-‬מנות של‬ ‫חיסון (‪ )6*2‬אותו אדם עלול להידבק במקרה של תאונה‪ .‬זה לא מנוע ממנו לעבוד ברפואה אך צריך בזמן תאונה לבדוק‬ ‫אם הוא נדבק ואם הוא נדבק לתת לו חיסון ס ביל עם נוגדנים של משהו שהחלים מהמחלה וזה נותן הגנה מצויינת‪ .‬גם‬ ‫בין אנשי הרפואה יש נשאים של ‪ HBV‬וזה לא מונע מהם להיות רופאים‪ .‬באוכלוסיה יש המון נשאים ויש גם תרופות‬ ‫אנטי‪-‬ויראליות שמאפשרות להוריד את העומס הנגיפי להימנע שגם אם עובד הבריאות ידקר והמחט תכנס לחולה הוא‬ ‫לא ידבק‪ .‬אם יש פחות מ‪ mIU 2111-‬ל‪-‬מ"ל האדם יכול לעבוד‪.‬‬

‫חיסון ל‪ HBV-‬נותנים בשלוש מנות‪ :‬ביום ‪ ,1‬ביום ‪ 61‬וביום ‪ ./81‬כל תינוק בישראל מקבל חיסון ל‪ HBV-‬לא יאוחר מ‪08-‬‬ ‫שעות לאחר הלידה‪ .‬אם האם חולה או נשאית של ‪ HBV‬התינוק יקבל חיסון סביל כי המע' החיסוני שלו לא הספיקה‬ ‫לפתח נוגדנים של ‪ .anti-HBs‬החיסון נותן הגנה לכל החיים בד"כ ולא צריך מנות דחף‪.‬‬ ‫יש גורמים שמריעים לחיסון‪ :‬גורמים גנטיים‪ ,‬גיל מבוגר‪ ,‬מין (נשים מתחסנות יותר טוב מגברים אך יש להן גם יותר‬ ‫מחלות אוטואימוניות)‪ ,‬חולים שמדוכאי חיסון ומקבלים תרופות מדכאות חיסון‪ ,‬מחלות סיסטמיות שמדכאות את‬ ‫התגובה החיסונית‪.‬‬ ‫מפה של ה‪ /08 :WHO-‬מדינות הכריזו על הכנת החיסון לתינוקות בני יומם וזה הישג עצום‪ .‬לא מספיק שהמדינה‬ ‫מחסנת את התינוקות אלא צריך לראות כמה אחוזים באמת מקבלים את החיסון‪ .‬אלופת העולם בנושא זה היא‬ ‫טיוואן‪ ,‬היא גרמה לביעור של ‪ HBV‬וסרטן הכבד מאז הכנסת החיסון‪.‬‬ ‫עקרון בסיסי בחיסונים‪ :‬המנה המחסנת היא ‪ /1‬יחידות‪ .‬תוך ‪ 6‬מנות לפציינט יש ‪ 0111‬מנות בערך‪ .‬הרמה יורדת עם‬ ‫השנים אך לא לגמרי נעלמת ולפעמים גם נעלמת‪ .‬נשאר הזכרון החיסוני‪ .‬יש ‪ clones‬של לימפוציטים שאם מגרים‬ ‫אותם מחדש הם ייצרו את הנוגדנים בכמות גדולה ואם היתה חשיפה ל‪ HBV-‬הם יעלו‪ .‬כשנותנים מנת דחף יש תגובה‬ ‫אנמנסטית של הזכרון החיסוני בעקבות החיסון הראשון‪.‬‬ ‫בטיוואן ‪ /1%‬מהאוכלוסיה היו נשאים בשנת ‪ /880‬ובשנת ‪ /888‬הנשאות ירדה ל‪ .1.0%-‬בטיוואן הייתה תופעה נפוצה‬ ‫של ‪ HCC‬בילדים וגם היא ירדה משמעותית‪ .‬זה החיסון הראשון שמונע סרטן! הוא יעיל ומוכח‪ .‬מצב דומה קיים ב‪-‬‬ ‫‪ Gamia‬שהיא מדינה קטנה באפריקה‪ .‬היו ‪ /1%‬נשאים ואחוז הנשאות ירד ל‪.1.3-‬‬ ‫החיסון עצמו הוא בטוח ותופעות הלוואי הן זניחות‪ .‬כמו כל חיסון‪ ,‬קיימת הסתברות קטנה שחולים עם מחלות‬ ‫אוטואימוניות סבירות יפתחו את המחלה‪ ,‬לא ניתן למנוע זאת‪ .‬זהו עקרון בבריאות הציבור שאסור לוותר עליו‪ .‬אדם‬ ‫שקיבל חיסון לפני ‪ 21‬שנה יכול להיות בלי נוגדנים בדם והדרך לדעת זאת היא לתת מנת דחף ואז יודעים אם יש תגובה‬ ‫אנמנסטית‪.‬‬ ‫חיסון ל‪ :HAV-‬ה‪ HAV-‬היא מחלה שלא גורמת למחלה כרונית אך בזמן המחלה בין ‪ 0-3‬שבועות אנשים מנוטרלים‬ ‫ולפעמים אפילו חצי שנה‪ .‬הם לא מרגישים טוב‪ ,‬בחילה וכו'‪ .‬המבוגרים הסימפטומטיים מאבדים זמן רב עד שהם‬ ‫מחלימים‪ .‬לא ניתן היה לייצר חיסון רה‪-‬קומביננטי ב‪ .HAV-‬כל הנסיונות לבטא חלבונים מחסנים ב‪ HAV-‬לא עלו יפה‪.‬‬ ‫הגיע חוקר אמריקאי שהצליח לגדל נגיף מולש‪ .‬הוא העביר את הנגיף בתרביות רקמה הרבה פעמים והגיע לנגיף שאינו‬ ‫גורם להפטיטיס בחיות ניסוי אך יוצר נוגדנים‪ .‬התרכיב הניסיוני עבר אינאקטיבציה בפורמאלדהיד כדי שנזירק רק את‬ ‫האנטיגן ולא נגיף חי‪ .‬החיסון עבר את הנסיונות הקליניים והתברר שזה אחד החיסונים היעילים והבטוחים ביותר שאי‬ ‫פעם פותחו‪ .‬אין תועות לוואי וגם לא אוטואימוניות בחיסון זה‪.‬‬ ‫בשנת ‪ /881‬הייתה מגפה של ‪ HAV‬בארץ‪ .‬בניסוי שנערך בארץ האנשים הבריאים קיבלו חיסון ביום ‪ 1‬ותוך שבועיים הם‬ ‫היו מחוסנים ל‪ HAV-‬ב‪ 31%-‬ואחרי ‪ 0‬שבועות כבר ‪ .86%‬הרבה פעמים לוקחים חיסון אחד ושוכחים לקחת את מנת‬ ‫החיסון הבאה‪ .‬החיסון הזה הוכיח את עצמו מאוד‪.‬‬ ‫גם כאן נותנים חיסון ביום אפס ורמת הנוגדנים עולה מאוד‪ .‬אחרי ‪ 3‬חודשים נותנים מנה נוספת (נותנים רק ‪ 2‬מנות כי‬ ‫החיסון מאוד יעיל) ובגלל התגובה האנמנסטית יש עליה גדולה ברמת הנוגדנים‪ .‬יש זכרון חיסוני יוצא מן הכלל‪ .‬החיסון‬ ‫הזה מחזיק שנים רבות‪ ,‬כבר ‪ 21‬שנה לחולים יש רמה גבוהה של נוגדנים‪.‬‬ ‫‪ HAV‬לא נחשבת למחלה עם עדיפות גבוהה בהתמודדת בעולם מאחר והיא נגמרת מהר יחסית‪ .‬בגלל השינוי במצב‬ ‫הסוציו אקונומי יותר ויותר אוכלוסיות נחשפות ל‪ HAV-‬אך אף מדינה בעולם לא הכניסה חיסון לתינוקות ל‪.HAV-‬‬ ‫בארץ שינו את הגישה הזאת בכל העולם‪ .‬מסבתר שבארץ יש הרבה אמהות עובדות וכשהתינוקות הולכים למעונות יום‬ ‫הם נדבקים ב‪ HAV-‬ולא חולים אלא אסימפטומטיים אך מדביקים את ההורים‪ .‬בארץ יותר ויותר מבוגרים נעשו‬

‫חשופים למחלה‪ .‬אם נחסן ‪ 6%‬מהתינוקות נגן על כל האוכלוסיה‪ ,‬צריך לחסן ‪ /21‬אלף תינוקות שנולדים כל שנה‪ .‬לא‬ ‫נחסן בגיל הלידה כמו ‪ HBV‬כי רוב האמהות כבר מחוסנות ל‪ HAV-‬ויש להן נוגדני םל‪ .HAV-‬הנוגדנים האלה מדכאים‬ ‫את הייצור של נוגדני התינוק‪ .‬בדקו עד מתי התינוקות חיוביים לנוגדנים של האם וזה היה בסביבות חודש ‪ /8‬לחיים‪.‬‬ ‫החליטו לחסן בגיל ‪ /8‬חודשים עם דחף בגיל ‪.20‬‬ ‫בארץ היו ‪ 31‬מקרים ל‪ /11-‬אלף של ‪ HAV‬בשנות ה‪ .81-‬כשעשו בדיקות סרולוגיות בגיל ‪ 0-3‬הגיעו ל‪ 28-‬אלף חולים ל‪-‬‬ ‫‪ /11‬אלף‪ .‬לאחר שנתיים של חיסון התינוקות בלבד‪ ,‬רמת ה‪ HAV-‬בכל האוכלוסיה ירדה לרמת ההפטיטיס בסקנדינביה‬ ‫כלומר ‪ /./‬של מקרים ל‪ /11-‬אלף‪ .‬הקונספציה שהתינוקות מפזרים את המחלה הוכחה כנכונה‪.‬‬ ‫כשמחלקים את האוכלוסיה בירושלים לפי גיל ולפי יהודים‪1‬ערבים אצל האוכלוסיה הערבית יש הרבה יותר ‪.HAV‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬באוכלוסיה המבוגרת האוכלוסיה הערבית כולם מחוסנים ל‪ HAV -‬אך באוכלוסיה היהודית הרבה פחות‪.‬‬ ‫לאחר נתינת החיסון ההפטיטיס ירד בשתי האוכלוסיות ברמה שכמעט ואינה ניתנת למדידה‪ .‬באוכלוסיה הערבית‬ ‫הייהת צפיפות יותר גדולה מבחינה סוציו אקונומית ולמרות שהם היו יותר חשופים בגיל צעיר‪ ,‬כשהתחילו לחסן‬ ‫המחלה נעלמה בשתי האוכלוסיות‪.‬‬ ‫בשלב הבא לקחו את כל המקרים של ‪ HAV‬בירולים ועשו ריצוף‪ .‬מצאו שיש גנוטיפים (‪ 1a‬ו‪ )1b-‬בוירוס‪Geographic .‬‬ ‫‪ – information system‬תוכנה למחקר רפואי‪ .‬יש מפה של העיר ירושלים‪ ,‬הזינו בתוך המפה את כל הנתונתים‬ ‫הסוציואקנומיים של העיר (מס' משפחות‪ ,‬מס' ילדים‪ ,‬מס' בתי שימוש‪ ,‬אבחנה) והצרף של הוירוס שבודד באותו אזור‪.‬‬ ‫מקבלים מיפוי כייצד הגנוטיפ של הוירוס מפוזר בעיר‪ .‬באוכלוסיה היהודית היה נפוץ יותר גנוטיפ ‪ 1a‬ואילו באוכלוסי‬ ‫ההערבית גנוטיפ ‪ .1b‬אין מגע בין שתי האוכלוסיות כי אם היה מגע הייתה הדבקה‪ .‬יש הבדל ברחביה שהלכו לאכול‬ ‫בעיקר העתיקה‪ .‬ההתפרצויות הן באוכלויסות עם רמה סוציו אקונומית נמוכה‪.‬‬ ‫עם הכנסת החיסון‪ ,‬באוכלוסיה היהודית המחלה כמעט ונעלמה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬באוכלוסיה הערבית היא ירדה בצורה‬ ‫דרסטית אך לא נעלמה לגמרי‪ .‬הסיבה לכך היא שיפור במצב הסוציו אקונומי‪ .‬יש פחות ופחות מבוגרים שנחשפו‬ ‫למחלה ופיתחו נוגדנים‪ .‬הם נוסעים לאומן ומביאים משם את המחלה‪ .‬סה"כ יש ירידה מ‪ 21-‬מקרים ל‪ /11-‬אלף ל‪2.2-‬‬ ‫מקרים ל‪ /11-‬אלף‪.‬‬

‫‪201//1/2‬‬ ‫גסטרואנטרולוגיה שיעור ‪0‬‬ ‫שחמת הכבד וסיבוכיה‬ ‫פרופ' צבי אקרמן‬ ‫שחמת הוא תהליך דיפוזי שמתאפיין ע"י פיברוזיס נרחב בכבד עם הפיכת ארכיטקטורת הכבד לאבנורמאלי עם יצירת‬ ‫נודולות‪ .‬לשחמת יש סיבות רבות‪ :‬אלכוהול‪ ,‬וירוסים‪ ,‬מטבוליות‪ ,‬ביליאריות‪ ,‬אוטואימוניות‪ ,‬טוקסינים ותרופות‪.‬‬ ‫שחמת יכולה להיות הרבה שנים אסימפטומטית ולהתגלות בבת אחת‪ .‬מחלת כבד כרונית ממושכת הופכת לשחמת‬ ‫מפוצה ללא דליות (‪ .)compensated cirrhosis‬אחרי שנים רבות היא עוברת לשחמת שאינה מפוצה עם דליות‬ ‫מדממות‪ ,‬מיימת‪ ,‬אצפלופתיה‪ ,‬צהבת ולפעמים גם ‪.HCC‬‬ ‫סיבוכים של שחמת נובעים בעיקר משני סיבות‪ )/ :‬הפרעה לזרימת הדם דרך הכבד בגלל הנודולות עם יצירת ‪portal‬‬ ‫‪ hypertension‬ומיימת‪ )2 .‬ירידה בפונקציה של הכבד עם הופעה של ‪ hepatic encephalopathy‬והפרעה בתפקוד‬ ‫הכליות‪ .‬יש שני סיבוכים שנובעים מירידה בתפקוד הכבד ובהפרעה וסקולארית‪.‬‬ ‫דימום מדליות יכול להיות מסיבי‪ .‬לתוך הכבד נכנס דם שמגיע מהמעי דרך ה‪ portal vein-‬והוא מנקז גם את ה‪-‬‬ ‫‪ splenic vein‬וה‪ .mesenteric veins-‬במצב נורמאלי דרך ה‪ coronary vein-‬שמחבר בין המע' הפורטאלית‬ ‫לוסקולארית יש זרימה פחותה‪ .‬בכבד יש אזורים פורמאליים‪ ,‬הדם מגיע מאזורים אלה ל‪ ,central veins-‬משם ל‪-‬‬ ‫‪ hepatic veins‬ומשם ללב‪ .‬בכבד שחמתי עם פגיעה בזרימת הדם דרך אוניות הכבד‪ ,‬הלחץ עולה במע' הפורטאלית‪.‬‬ ‫‪ Portal hypertension‬יכול לנבוע מסיבות פרה‪-‬הפטיות – גידול שחוסר את הוריד הפורטאלית‪– post-hepatic ,‬‬ ‫חסימה ב‪ hepatic veins-‬ו‪ intrahepatic-‬בעיקר במחלות בתוך הכבד‪ .‬בגלל הפרעה לזרימת הדם הוא מנסה לחפש‬ ‫מעקפים – הוא יוצר מעקפים באופן פעיל או שמשתמש במעקפים שאינם פעילים‪ .‬החיבור בין המע' הוסקולארית למע'‬ ‫הפורטאלית נעשה בורידים סביב הושט‪ .‬כאשר יש זרימה מוגברת דרך הורידים האלה אפשר לראות כ‪ varices-‬בתוך‬ ‫הדופן של האיברים‪ ,‬בעיקר ב‪ cardia-‬של הקיבה או סביב הושט‪.‬‬ ‫אנטומיה של דליה‪ :‬הוריד קיים באופן רגיל אך כשאין לחץ גבוה הוא לא מתקיים‪ .‬הוא מתחבר עם וריד בסאב‪-‬‬ ‫מוקוזה‪ ,‬הוא נעשה מפותל ועולה למעלה כשלחץ הדם בו עולה‪ .‬באנדוסקופיה אפשר לראות את הטורים של הדליות‪.‬‬ ‫יש דל יות בדרגה ראשונה ושניה שלא חוסמים את הושט והלחץ הפורטאלי אינו גבוהה מדי‪ .‬כשהלחץ הפורטאלי מאוד‬ ‫גבוהה הדליות מתחילות לדמם בצורה מסיבית‪ .‬הלחץ במע' הסיסטמית הוא ‪ /21‬מ"מ כספית ובמע' הפורטאלית הוא‬ ‫‪ /2‬מ"מ כספית (עשירית)‪ .‬כשהלחץ עולה על ‪ /2‬מ"מ כספית הדליות גדלות ומתפוצצות‪ .‬כל החולים שדיממו היו עם‬ ‫לחץ במע' הפורטאלית גדול מ‪ /2-‬מ"מ כספית‪ .‬אם רוצים להפסיק את הדימום או למנוע אותו צריך להוריד את הלחץ‬ ‫הפורטאלי מתחת ל‪ /2-‬מ"מ כספית‪.‬‬ ‫חולה שחמת סימפטומטי או אסימפטומטי במשך הרבה שנים‪ ,‬ככל שהשנים עוברות הסיכוי לדליות הולך ועולה‪ .‬לוקח‬ ‫עוד כמה שנים עד שהדליות יתחילו לדמם‪ .‬יתכן כי החולה יגיע בכל אחד מהשלבים‪ :‬שחמת‪ ,‬התפתחות הדליות או‬ ‫הדימום‪ .‬לרוב מקבלים את החולים כבר בשלב הדימום והשוק‪ ,‬חלק גדול מהחולים בשלב זה מתים‪ .‬אם מצליחים‬ ‫לטפל בחולים חלק מהם שורדים אך חלק גדול מהם בהמשך ידממו שוב‪.‬‬ ‫נוהל אבחון וטיפול בחולה המדמם בסבירות גבוהה מדליות הושט‪ :‬פעילות מיידית – צריך לנטר את החולה‪ ,‬לשמור על‬ ‫לחץ דם‪ ,‬להכניס עירוי‪ ,‬להכניס צנתר לכיס השתן‪ ,‬זונדה לקיבה‪ ,‬אינטובציה בחולה מעורפל הכרה כדי למנוע‬ ‫אספירציה לריאות‪ .‬יש בדיקות הכרחיות שצריך לעשות‪ .‬ניתן נוזלים כדי למשור על לחץ הדם ונפח הדם אך לא בעודף‬ ‫כדי שלא יהיה עודף נוזלים במע' הפורטאלית אשר יגרום לעליה בל"ד ודימום‪ .‬יש תרופות שונות לכיווץ כלי דם של‬ ‫המע' הסיסטמית‪ glypressin :‬ו‪ .octreotide-‬לאחר התייצבות עושים אנדוסקופיה‪ ,‬רואים איפה נמצא הדימום‬

‫וקושרים את הדליות‪( .‬חשוב לזכור למבחן) כשמכווצים את כלי הדם הסיסטמיים מונעים את הזרימה העודפת למעי‪,‬‬ ‫ה‪ portal flow-‬יורד‪ ,‬יש פחות דם במע' הפורטאלי ולחץ הדם הפורטאלי יורד‪.‬‬ ‫הלחץ הפורטאלי נקבע ע"י שני דברים‪ :‬הזרימה – נקבעת ע"י ה‪ CO-‬וההתנגדות לזרימה בתוך הכבד‪ .‬בד"כ אי אפשר‬ ‫לשנות את ההתנגדות בכבד כי זהו תהליך פיברוטי‪ .‬בחולה כרוני למשל עם ‪ HBV‬אשר לתת טיפול אנטי‪-‬וירלאי‬ ‫וכשהוירוס נעלם הפיברוזיס יכול לעבור רגרסיה כי הפיברוזיס הוא תהליך הפיך‪ .‬בזמן החריף לא ניתן לשנות את‬ ‫התנגדות הכבד אך אפשר לשנות את הזרימה אל הכבד‪ .‬ה‪ portal hypertension-‬נקבע ע"י ה‪ resistance-‬וה‪.flow-‬‬ ‫הכבד מתמודד עם העליה בהתנגדות ע"י התפתחות קולטרלים (אם הכביש הראשי חסום עושים מעקפים) אך גם הם‬ ‫לא מספיקים להורדת הלחץ הפורטאלי‪ .‬ניתן לתת תרופות שמורידות את הזרימה לוריד הפורטאלי או לסלול בתוך‬ ‫הכבד מסלול היקפי כדי להוריד את הלחץ‪.‬‬ ‫מה עושים בזמן דימום חריף? נותנים תרופות לכיווץ כלי הדם הסיסטמיים‪ ,‬פחות דם זורם למעי‪ ,‬יש פחות זרימה במע'‬ ‫הפורטאלית ולחץ הדם יורד‪ .‬אפשר למנוע את הדימום בדליות ע"י פתרון מכני‪ .‬רואים בושט דליה שעשו עליה ‪ligation‬‬ ‫כלומר מקיפים אותה בגומיה שתגרום לנמק ופיברוזיס של הדליה‪ .‬לא משפיעים בתהליך זה על לחץ הדם הפורטאלי‬ ‫אלא רק מפסיקים מקומית את הדימום ומעלימים את הדליה באופן זמני‪.‬‬ ‫מניעה‪ :‬חלק גדול מהחולים מדממים שוב ולכן ננקוט באמצעי מניעה‪.‬‬ ‫‪ ‬אפשר לעשות ליגציה נוספת תוך שבוע עד עשרה ימים‪.‬‬ ‫‪ ‬אפשר לתת טיפול תרופתי בחסמי ביתא ‪ -‬בחולים משתדלים לתת חסמי ביתא לא ספציפיים שפועלים על‬ ‫הרצפטורים ביתא‪ /-‬וביתא‪ .2-‬רצפטור ביתא‪ /-‬משפיע על הלב וגורם לברדיקרדיה וכך מורידים את ה‪CO-‬‬ ‫והזרימה למערכת העורקים במעי‪ ,‬יש פחות ניקוז ורידי ולחץ הדם יורד‪ .‬הרצפטור ביתא‪ 2-‬גורם לכיווץ כלי הדם‬ ‫במעי ופחות זרימת דם במעי‪ .‬ע" י חסמי הביטא מורידים את הזרימה ולכן את לחץ הדם הפורטאלי‪ .‬חסמי הביתא‬ ‫מורידים ב‪ 20%-‬את הדימומים לעומת כאלה שלא מקלבים אותם‪ .‬הם משפרים את החיות של החולים ובעיקר‬ ‫עוזר בחולים הפחות קשים‪ .‬כאשר מפסיקים בטיפול הדימום חוזר‪.‬‬ ‫‪ :TIPS ‬עושים מעקף ע"י כניסה לוריד ה‪ jugular-‬העליון‪ ,‬דרך הלב ואל אחד מורידי הכבד‪ .‬דוקרים את הכבד עד‬ ‫שמצליחים לזהות את הוריד הפורטאלי ואז מעבירים בלון‪ ,‬מרחיבים את המסלול‪ ,‬שמים על הבלון רשת וכך יש‬ ‫מעקף בין הוריד הפורטאלי לוריד ההפטי‪ .‬מגדילים את הקוטר של המסלול וכך הלחץ הפורטאלי יורד‪ .‬עושים את‬ ‫ה‪ TIPS-‬כדי למנוע את הדימום החוזר‪.‬‬ ‫לחולה עם השחמת והדליות יש כמה גישות טיפוליות‪ :‬בחולים שעוקבים אחריו ופתאום מתפתחות דליות ניתן מניעה –‬ ‫הפסקת השתלת אלכוהול‪ ,‬טיפול ל‪ ,HBV-‬לטפל ב‪ primary biliary cirrhosis-‬וכו'‪ .‬אפשר גם לתת טיפול תרופתי‬ ‫בחסמי ביתא‪ .‬אפשר לעשות גם קשירה של הדליות שהתפתחו‪ .‬לפעמים עושים גם קשירת דליות וגם נותנים חסמי‬ ‫ביתא‪ .‬זהו טיפול ראשוני לחולים שעדיין לא דיממו‪ .‬בחולה פעיל שמדממם עושים החייאה‪ ,‬נותנים אנטיביוטיקה‪ ,‬דם‬ ‫ותרופות שמונעות את הזרימה למע' הפורטאלית‪ .‬כשהוא מתייצב נעשה ליגציה של הדליות‪ .‬לאחר מכן עושים מניעה‬ ‫שניונית ע"י חסמי ביתא‪ ,‬קשירה של דליות‪ .‬אם הדימום לא ממשיך רק עוקבים אחר החולה‪ .‬אם יש דימום חוזר כבר‬ ‫עושים ‪ .TIPS‬אם תפקוד הכבד תקין עוקבים אחר החולה‪ .‬אם התפקוד אינו תקין עושים השתלת כבד‪ .‬יש חולים שעד‬ ‫שעושים להם את ה‪ TIPS-‬הדימום ממשיך‪ .‬בינתיים אפשר להכניס לושט בלון שפשוט לוחץ בצור הפיזית על הדליות‬ ‫ומונע את הדימום (‪.)temponade balloon‬‬ ‫יש שלושה שלבים‪ :‬טיפול מניעתי ראשוני‪ ,‬טיפול לדימום חריף וטיפול מניעתי שניוני‪.‬‬ ‫מיימת‪ :‬אחד הסיבוכים של שחמת‪ .‬המיימת יכולה להיות ‪ uncomplicated‬או ‪ .complicated‬הסיבות למיימת יכולות‬ ‫להיות שונות וזה תלוי באזור בו עובדים‪ .‬בהדסה הסיבות השיכחות הן מחלות כבד כרוניות‪ ,‬ממאירות‪ ,‬אי ספיקת לב‪,‬‬ ‫שחפת ומחלות נוספות‪ .‬בארץ היכן שיש רפואה מתקדמת ואין מחלות כמו שחפת הסיבה המובילה להופעת מיימת‬

‫בבטן היא מחלת כבד כרונית‪ .‬הסיבות להופעת המיימת היא משולבת‪ :‬יש עליה בלחץ ההידרוסטטי במע' הפורטאלית‪,‬‬ ‫יש ירידה בלחץ האונקוטי ויש אצירה של מלח מקומית ובעקבות כך ירידה בהפרשה של מלח בכליות ואצירה שלו‬ ‫בצורת מים בתוך חלל הבטן‪ .‬יש ירידת לחץ אונקוטי בגלל היפואלבולינמיה‪ ,‬יש לחץ הדירסוטטי גדול ודליפה של מים‬ ‫לתוך חלל הפריטונאום‪ .‬הסיבה השמעמותית היא יצירה מוגברת של לימפה ("תופעת הכבד הבוכה")‪.‬‬ ‫ייצור הלימפה ע"י הכבד‪ :‬באופן רגיל יש פנסטרציות בתוך תאי האנדותל ויש חלבונים שנכנסים ויוצרים ל‪space of -‬‬ ‫‪ .Disse‬חלקם חוזרים חזרה לסינוס ואידים וחלקם נספגים ל‪ .thoracic duct-‬ב‪ space of Disse-‬יש בעצם נוזל‬ ‫לימפטי‪ .‬בשחמת של הכבד כבר אין פנסטרציות באנדותל אלא ממברנה לא חדירה‪ .‬הלחץ בסינוס ואיד עולה והנוזל‬ ‫שנכנס ל‪ space of Disse-‬עובר פילטרציה בלחץ גבוה והוא חופשי מחלבונים‪ .‬במצב תקין ריכוז החלבון ב‪space of -‬‬ ‫‪ Disse‬ובסינוס ואידים היא שווה אך במיימת הנוזל ב‪ space of Disse-‬עם כמות חלבונים מאוד קטנה‪ .‬ככל‬ ‫שהפיברוזיס יותר קשה כמות החלבונים בנוזל יותר קטנה‪ .‬כשלחץ הדם עולה כמות הנוזל הולכת וגדלה וכלי הלימפה‬ ‫לא מצליחים לספוג אותו‪ ,‬הוא מגיע לפני שטח של הכבד ופשוט נוזל ממנו‪.‬‬ ‫‪ :Renal sodium retention‬בשחמת יש יצירה מוגברת של ‪ NO‬שהוא חומר ואזודילטורי חזק‪ .‬חולה שחמתי הוא חם‬ ‫בפריפריה ויש לו ואזודילטציה עם לחץ דם סיסטמי ירוד‪ .‬בעקבות הואזודילטציה יש ירידה בזרימה לכליה ובעקבות‬ ‫כך יש הפעלה של מערכות שרוצות להעלות את ה‪ .effective blood volume-‬יש הפעלה של מערכת רנין‪-‬אנגיוטנסין‪-‬‬ ‫אלדוסטרון‪ ,‬אפינפרין‪ ADH ,‬והם גורמים לואזו‪-‬קונסטריקציה קשה בכליה‪ .‬הכליה חושבת שנמצאים בתת‪-‬נפח ולכן‬ ‫אוצרים כל טיפת מלח שמכניסים לגוף‪ .‬המלח מצטבר בגוף והוא מושך אחריו את המים‪ .‬הנוזלים האלה מצטברים בגו‬ ‫– ברגליים‪ ,‬ברקמות הרכות‪ .‬בחולה עם בעיית כבד הם מצטברים בבטן וזו סיבה נוספת למיימת‪.‬‬ ‫התהליך העיקרי למיימת הוא ספיגת המלח בחזרה בכליה וה‪ over production-‬של הלימפה‪.‬‬ ‫כיצד מגלים מיימת? מגלים מיימת רק כשהיא כמות גדולה בבדיקה פיזיקאלית‪ .‬כדי לזהות מיימת בכמות קטנה אפשר‬ ‫לעשות ‪ US‬של הבטן‪ .‬הכבד קטן ומצולק ויש צפיפות רבה של מים‪ .‬אחד הסיבוכים של מחלת כבד כרונית הוא ‪HCC‬‬ ‫ואפשר לראות מוקד של ‪ HCC‬בכבד‪ .‬אפשר לעשות גם ‪ CT‬בו רואים כבד קטן ומצולק‪ HCC ,‬ונוזל המיימת מסביב‪.‬‬ ‫דיאגנוזה בחולה עם מיימת‪ :‬בודקים את החולה‪ ,‬לוקחים בדיקות דם רגילות‪ .‬אחד הדברים החשובים באבחנה הוא‬ ‫לרואת את נוזל המיימת כי התכונות של הנוזל הזה יכוונו אותנו לכיוון של אבחנה מבדלת – מחלת כבד‪ ,‬שחפת‪,‬‬ ‫ממאירות בבטן‪ ,‬אי ספיקת לב וכו'‪ .‬לחלק גדול מחולי המיימת יש הפרעת קרישה אך יעיל מאוד לעשות ניקור של הבטן‬ ‫והוצאת נוזל‪ – Fluid analysis .‬נרצה לדעת אם הנוזל מזוהם (חיידקי‪ ,‬שחפת) ומה תכונות הנוזל‪ .‬עושים ספירת דם‪,‬‬ ‫תרבית‪ ,‬אלבומין וחלבון‪ .‬לוקחים גם את האלבומין בדם ומחשבים את ה‪.gradient-‬‬ ‫המושג טרנסודאט ואקסודאט קיים רק לגבי נוזלים פליאורליים ולא פרי טונאליים‪ .‬לוקחים את רמת האלבומין‬ ‫בסורם ומפחיתים את רמת האבלומין בסרום ומקבלים גרדיינט מסויים‪ .‬אם הגרדיינט גבוה קרוב לוודאי שהסיבה‬ ‫למיימת היא אי ספיקת לב או מחלת כבד כרונית‪ .‬אם הגרדיינט נמוך הסיבה למיימת היא אצירת נוזל מקומי כמו‬ ‫‪ HCC‬או שחפת‪ .‬גרדיינט גבוה הוא מעל ‪ .1.1 g/dL‬האלבומין בנוזל הפריטוניאלי הוא נמוך כי ככל שהפיברויזס קשה‬ ‫יותר הנוזל בתוך המיימת הוא חסר חלבונים‪ .‬ככל שמחלת הכבד יותר קשה והפיברוזיס יותר קשה הגרדיינט יהיה‬ ‫יותר גבוה בין הסרום למיימת‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בשחפת הנוזל במיימת נוצר מקומית‪ ,‬האלבומין יהיה גבוה ולכן הגרדיינט‬ ‫יהיה קטן‪.‬‬ ‫*המע' הפורטאלית מספקת ‪ 216‬מאספקת הדם לכבד והמע' הוסקולרית ‪ /16‬מאספקת הדם‪ .‬כשעושים ‪ TIPS‬מקטינים‬ ‫את אספקת הדם לכבד ולכן יש בעיה בנטרול רעלים שיכולים לחזור למע' הסיסטמית‪ TIPS .‬היא שיטה נהדרת להורדת‬ ‫ל"ד פורטאלי‪ .‬בחולים שדיממו ומפחדים שהם ידממו שוב‪ TIPS ,‬הוא טיפול הבחירה‪ .‬אפשר לטפל בעודף הרעלים בגוף‬ ‫בעזרת טיפולים שונים‪.‬‬

‫כשמגיע חולה ומחליטים שיש לו מיימת על רקע של שחמת‪ :‬אפשר לטפל בסיבה הראשונית לשחמת‪ .‬צריך להגיד‬ ‫לחולה גם לאכול פחות מלח כדי שפחות מים ישארו בגוף‪ .‬נותנים משתנים כדי להגביר את פינוי המלח בכליות‪ .‬יש‬ ‫אנשים שהדיורטיקה כבר לא עוזרת להם ועושים ‪ .large volume paracentesis‬פעם בשבוע מנקזים עד ‪ 8‬ליטרים‬ ‫מחלל הבטן‪ .‬ניתן להשתיל כבד אך לפני זה עושים ‪ TIPS‬שמוריד את הלחץ הפורטאלי וכך מוריד את התגובה של הכליה‬ ‫ומאפשר לה להיפטר מנוזלים‪ .‬גם במיימת לא נשלטת היום עושים ‪ TIPS‬כשקשה לעשות ‪.paracentesis‬‬ ‫מיימת היא סמן למחלה מתקדמת ושחמת שכבר לא מפוצה‪ .‬ברגע שמופיעה מיימת הסיכוי להישרדות של ‪ 21%‬קורה‬ ‫כבר אחרי שנתיים מהתפתחות המיימת אך לא מטפלים‪ .‬המימת היא לא רק בעיה קוסמטית‪ .‬היא לוחצת על הסרעפת‬ ‫יש לחולה קשיים בנשימה‪ .‬המיימת גם לוחצת על הקיבה והחולים האלו פשוט לא רוצים לאכול‪ ,‬יש דלדול שרירים‬ ‫ומצב תזונתי ירוד‪ .‬בסרעפת יש חורים קטנים נסתרים שגורמים לדליפה של מיימת לתוך חלל הפליאורה ובעיקר בצד‬ ‫ימין עם יצירה של ‪ .hydrothorax‬זה גורם לקוצר נשימה קשה אצל החולים‪ .‬אם מנקרים את הנוזל מורידים את הלחץ‬ ‫השלילי ואז שוב יש שאיפה חזרה של נוזל מהבטן אל הפליאורה‪ .‬יש חולים עם שחמת שתהליך השאיבה הוא כ"כ גדול‬ ‫שאין להם אפילו מיימת כי כל הנוזל עולה לחלל הפליאורה‪ .‬צריך לטפל במחלת הכבד‪ ,‬לתת דיורטיקה כדי להוציא את‬ ‫הנוזלים במיימת וכך כמות הנוזל בפליאורה תפחת‪ .‬אפשר להוסיף חומר שעושה לכלוך בחלל הפליאורה וסותם את‬ ‫החורים‪ ,‬זה לא כ"כ עובד‪ .‬ניתוח לא יעזור כי החורים מיקרוסקופיים ולא ניתן לראות אותם‪.‬‬ ‫‪ Umbilical hernia‬היא סיבוך נוסף‪ .‬הסיבוך הכי קשה ומפחיד הוא הופעה של זיהום בחלל הבטן – ‪spontaneous‬‬ ‫‪ .bacterial peritonitis‬צריך לחשוב על חולה מיימת כחולה עם צלחת פטרי בבטן‪ .‬הנוזל הולך ומזדהם‪ .‬החולים‬ ‫הקשים בד"כ מפתחים את ה‪ .peritonitis-‬אין פרפורציה אצל החולים האלה אלא יש טרנסלוקציה של חיידקים‬ ‫מהמעיים – לא ברור עם מהמע' הלימפטית אל מחזור הדם או בצורה אחרת‪ .‬יש טרנסלוקתיה של חיידקי מעיים‬ ‫שנכנסים לנוזל הפריטוניאלי‪ .‬בנוזל הפריטוניאלי אין חלבונים ולכן אין גלובולינים ומשלים שילחמו עם החיידקים‪.‬‬ ‫הנוזל מזדהם ומקבלים ‪ .SBP‬החולים מגיעים לחדר מיון עם חום וכאבי בטן‪ .‬פריטוניטיס היא מחלה פנימית ולא‬ ‫כירוגית‪ ,‬צריך לטפל בה בתרופות כי החולים לא יעמדו בניתוח‪ .‬בשביל שתיווצר ‪ SBP‬חייבת להיות מיימת ולכן לא כל‬ ‫חולה עם חום וכאבי בטן יש לו ‪ .SBP‬צריך להיות עם רמת חשד גבוהה בכל חולה שחמת עם חום ל‪.SBP-‬‬ ‫‪ SBP‬הוא תהליך חיידקי לפריט ונאום שגורם לתגובה דלקתית קשה‪ .‬יש לחולי שחמת מצב אימונסופרסיבי ולכן‬ ‫נוצרים מטבוליטים שפוגעים בלב‪ ,‬בכליה ובאיברים נוספים‪ .‬לוקחים את החלבון כדי לראות אם יש ‪.high gradient‬‬ ‫בודקים את מס' ה‪ PMN-‬בנוזל‪ ,‬ב‪ SBP-‬יש מעל ‪ 250‬תאים בנוזל‪ .‬אם אין אפשרות לראות כמה נויטרופילים יש‬ ‫מחפשים אם יש מעל ‪ 211‬תאים לבנים‪ .‬חייבים ישר להתחיל בטיפול אנטיביוטי‪ .‬אלו חיידקי מעי ולכן נוטים לתת‬ ‫אמינוגליקוזידים אך הם מאוד נפרוטוקסים ולכן לא נותנים אותם‪ .‬נותנים טיפול לחמישה ימים‪ .‬מס' התאים הלבנים‬ ‫עולה בצורה לוגריתמית ולכן אם ננקר בהתחלה אפשר למצוא כמות תאים לבנים קטנה‪ .‬נותנים אנטיביוטיקה בסף‬ ‫נמוך כי החולים אימונוסופרסיביים‪.‬‬ ‫כשמופיע ‪ SBP‬הוא סמן להתדרדרות נוספת בתפקוד הכבד‪ .‬לחולה יש טרנסלוקציה של חיידקים‪ ,‬יש פחות אופס נינים‬ ‫בנוזל המיימת והתמותה היא תוך כמה חודשים‪ .‬החולה הזה צריך לעבור ליחידת כבד שמתמחה בהכנת החולים‬ ‫להשתלה‪.‬‬ ‫מניעה‪ no ascitis, no peritonitis :‬ולכן נותנים דיורזה‪ paracentesis ,‬ו‪ .TIPS-‬אם לא מצליחים להשתלט על המיימת‬ ‫נותנים לחולה טיפול מניעתי אנטיביוטי כרוני‪.‬‬ ‫‪ :Hepatorenal syndrome‬זו אי ספיקת כליו ת פונקציונאלית שמופיעה בחולי שחמת עם מיימת ולחץ דם פורטאלי‬ ‫גבוה‪ .‬אין שינויים בכליה והפגיעה נובעת בעקבות ואזודילטציה ארטריאלית מאוד קשה מצד אחד ו‪renal artery -‬‬ ‫‪ vasoconstriction‬מצד שני עם ירידה בקצב הסינון הגלומרולארי‪.‬‬

‫קריטריונים ראשיים לתסמונת הפטו‪-‬רנאלית‪ :‬צריכה להיות מחלת כבד קשה‪ ,‬קריטינין גבוה מעל ‪( /.2‬התקין הוא ‪)/‬‬ ‫ופינוי קראטינין מתחת ל‪( 01-‬התקין הוא בסביבות ‪ .)/11‬צריך לשלול סיבות אחרות לפגיעה הכלייתית‪ :‬היעדר של‬ ‫‪ ,hemorrhagic shock‬לקיחת אמינוגליקוזידים‪ ,‬זיהום סיסטמי‪ ,‬שימוש בתרופות נפר טוקסיות כמו ‪ .NSAIDs‬צריך‬ ‫שיהיה אבודן של נוזלים או מלחים ממע' העיכול שלא ע"י הכליה‪ ,‬שלא תהיה המטוריה ופרוטאינוריה כי הם מצביעים‬ ‫על בעיה סטרוקטוראלית בכליה וב‪ HRS-‬אין בעיה סטרוקטוראלית‪ US .‬כליות תקין‪.‬‬ ‫קריטריונים מינוריים‪ :‬סודיום נמוך בשתן מתחת ל‪ /1-‬מיליאקוויולנט‪ ,‬אוסמולריות של שתן שגבוהה מאוסמולריות‬ ‫הפלזמה‪ .‬החולים מתקשים בהפרשת מים ולכן ??? והיעדר אריתרוציטים‪.‬‬ ‫יש שני סוגים של ‪ :HRS‬מחלת כבד אינה רק מחלת כבד אלא גם מחלה סיסטמית שפוגעת בכליה‪ Type II .‬הוא הסוג‬ ‫הכרוני ש לחולה עם מיימת‪ ,‬הכליה הולכת ומתדרדרת והקראטינין הולך ועולה‪ .‬אם יש פיתוח של ‪ SBP‬הטוקסינים‬ ‫גורמים לעוד נזק לכליה ויש הופעה של ‪ .HRS type I‬ב‪ type I-‬הקראטינין עולה תוך שבועות לעומת ‪ type II‬בו הוא‬ ‫עולה תוך חודשים‪ .‬ב‪ HRS-‬צריך לטפל דחוף בחולה כי אם הוא יאבד את התפקוד הכלייתי הוא ימות‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬הטיפול הטוב והיעיל ביותר הוא השתלת כבד‪ .‬ניתן לתת טיפול ואזו‪-‬קונסטיקטוריים שיכווצו את כלי הדם של‬ ‫הבטן והמעיים‪ ,‬יש פחות ואזו‪-‬דילטציה במעי‪ ,‬חלק מהדם עובר למע' הסיסטמית והכליה רואה יותר נפח דם ומשנה‬ ‫את התנהגותה‪ .‬כמו כן‪ ,‬ניתן לתת אלבומין ולהגדיל כך את ה‪ ,intravascular volume-‬הכליה רואה יותר נפח דם‬ ‫ומתנהגת בהתאם‪ .‬יש שיפור בהרבה חולים בלי שמטפלים בכבד‪ ,‬עד ‪.31%‬‬ ‫כשיש חולה עם מיימת רפרקטורית התחלואה והתמותה הן גדולות‪ .‬כשיש ‪ type II HRS‬התמותה עוד יותר גדולה‪ .‬אם‬ ‫לא מטפלים ב‪ type I-‬התמותה היא תוך שבועות‪ .‬לפעמים כבר מאוחר מדי לעשות השתלת כבד‪.‬‬ ‫‪ :Hepatic encephalopathy‬תופעה מוחית שקורית בחולים עם מחלת כבד כרונית‪ .‬הכבד חולה ולא מסוגל לעשות דה‪-‬‬ ‫טוקסיפיקציה של רעלים (עדיין לא מובנים לגמרי) ובעיקר אמוניה‪ .‬יש מעבר של דם לא נקי למע' הסיסטמית בעיקר‬ ‫בגלל ה‪ shunts-‬שחלקם נוצרים באופן טבעי וחלקם אנו יצרנו‪ .‬האמוניה וכל הטוקסינים מגיעים למוח‪ ,‬עוברים את ה‪-‬‬ ‫‪ BBB‬ונכנסים לתוך המוח‪ .‬שם הם עושים שמות – תהליכים דלקתיים‪ ,‬נכנסים למיקרוגליה ועושים שינויים‬ ‫אוסמוטיים‪ ,‬חלק מהאמוינה הופכת לגלוטמין שטוקסית לתאי המוח‪.‬יש הרבה תיאוריות אחרות‪.‬‬ ‫‪ Staging‬של ‪:hepatic encephalopathy‬‬ ‫‪ ./‬שלב ‪ 1‬הוא שלב תת‪-‬קליני אותו אפשר לראות בהדמיות מח שונות‪ ,‬רואים הצטברות של חומרים במוח‪ .‬בקליניקה‬ ‫נראה חולה מרוגז‪.,‬‬ ‫‪ .2‬יש כאלה שאומרים שיש ‪ hepatic encephalopathy‬בכל חולה עם מחלת כבד מתקדמת‪ .‬כשנדבר איתו הוא יראה‬ ‫נורמלאי לגמרי אך בסיטואציות אחרות כמו נהיגה הוא לא מגיב בצורה טובה‪ .‬אסור היום לאשר נהיגה לחולים עם‬ ‫מחלת כבד כרונית ו‪.heaptic encephalopathy-‬‬ ‫‪ .6‬אם נותנים לחולים משימה מורכבת הם לא יוכלו לבצע אותה למרות שהם נראים נורמאליים‪ .‬כתב היד עקום והם‬ ‫לא יכולים לצייר למשל מגן דוד‪ ,‬אין להם קורדי נציה ותפיסה מרחבית‪.‬‬ ‫‪ .0‬בהמשך יש דיס אוריינטציה‪ ,‬בלבול‪ ,‬דיבור לא ברור‬ ‫‪ .2‬קומה‬ ‫המעבר בין השלבים השונים יכול להיות תוך שעות‪ .‬עם טיפול מתאים החולים יכולים לעבור משלבים מתקדמים‬ ‫לשלבים מוקדמים‪ .‬המעבר הוא מהיר בשני הכיוונים – החמרה והטבה‪.‬‬ ‫ב‪ hepatic encephalopathy-‬נפגעים האינהיביציות – החולה ידבר לא יפה ויגיד מה שלא רוצים לשמוע‪ .‬יש גם‬ ‫אינהיביציה של תנועת הושטת היד קדימה‪ ,‬יש קונטקציה של השרירים הפלק סוריים והרפיה של השרירים‬

‫האקסטנסוריים‪ .‬ב‪ HE-‬יש פגיעה בכיווץ השרירים הפלק סוריים ולכן היד פשוט צונחת‪ .‬זה יכול להופיע בהרעלות‬ ‫שונות‪ ,‬אצפלופתיה אורמית‪ ,‬היפוקסיה ואי ספיקת לב קשה‪ .‬זה סימן של ‪.toxic encephalopathy‬‬ ‫יש לחולים בעיה לצייר צורות‪ ,‬כתב היד אינו ברור ויש להם קושי לעשות ‪ .number connection test‬אלו בדיקות‬ ‫שעושים במרפאה‪ .‬ה‪ EEG-‬יהיה מטבולי עם גלי דלתא‪ .‬כאשר חולה מגיע בקומה אפשר לעשות ‪ ,EEG‬לוקחים רמות‬ ‫אמוניה בדם ואם הם גבוהות זה עושה את האבחנה‪.‬‬ ‫לא ניתן לשנות הרבה את הכבד אך אפשר לטפל בגורמים שהובילו לכך‪ Protein excess :‬ולכן מגבילים את כמות‬ ‫החלבונים אצל החולה‪ ,‬ניתוחים‪( TIPS ,‬אפשר לקבוע מה הרוחב שלו‪ ,‬היום בוחרים ב‪ TIPS-‬פחות רחב ולכן יש פחות‬ ‫אנצפלופתיה)‪ ,‬דימום מה‪ – GI-‬מוריד את זרימת הדם לכבד‪ ,‬הדם הוא חלבון עם המוגלובין ולכן הוא ארוחה חלבונית‪,‬‬ ‫חום – דה‪-‬הידרציה מורידה את תפקוד הכבד‪ – sedatives/hypnotics ,‬החולים עם ‪ HE‬לא ישנים בלילה אלא ביום‪,‬‬ ‫המשפחות לא רוצות שהם יסתובבו כל הלילה ולכן הם נותנים להם תרופות לשינה‪ .‬החולים הם ב"סוטול כרוני" כי כל‬ ‫הזמן נותנים להם תרופות אלו‪ .‬דיורטיקות – עושה היפוקלמיה שעושה אלקלוזיס והוא גורם לכך שיש יותר ספיגה של‬ ‫אמוניה במעי‪ ,‬הוא מגיע יותר למוח ואז יש יותר ‪ .HE‬כשמגיע חולה עם ‪ HE‬צריך לשלשול את הדברים שעשו‬ ‫‪ precipitation‬כמו עודף חלבון‪ ,‬ניתוח‪ ,‬דימום ‪ GI‬וכו'‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬שיפור מצב הכבד‪ ,‬הורדה של כל האמצעים שעושים פרסיפיטציה‪ .‬אפשר לתת טיפול בעזרת ‪)lactulose( avilat‬‬ ‫שהיא תרופה משלשלת‪ .‬הוא מתפרק במעי ע"י חיידקים ויוצר אצידוזיס‪ .‬האצידוזיס גורם ל‪ trapping-‬של האמוניה‬ ‫ליצירת ‪ NH4+‬שאינו נספג במעי‪ .‬האמוניה גורמת לריבוי של חיידקים המשתמשים בה למטבוליזם שלהם‪ 2-6 .‬יציאות‬ ‫ליום היא מספיקה למניעת ‪ .HE‬כשזה לא עוזר נותנים טיפול אנטיביוטי שגורם להרס של חיידקים שמייצרים אמוניה‪.‬‬ ‫הטיפול הוא בעיקר עם ‪ avilat‬והטיפול האנטיביוטי הוא משני‪ .‬התרופה גורמת לשלשול‪ ,‬ירידה ב‪ trapping ,PH-‬של‬ ‫האמוניה ועידוד שימוש באמוניה ע"י חיידקים‪ .‬עם הטיפול הזה החולים יכולים לחיות באיכות חיים טובה בלי ‪HE‬‬ ‫ולתפקד באופן רגיל עד שטפלים בכבד ע"י טיפול תרופתי או שעושים השתלה‪.‬‬ ‫אירועים תרומבוטיים בכבד‬ ‫פרופ' ריפעת ספדי‬ ‫יש בשער הכבד אספקת דם עורקית וורידית‪ .‬אספקת הדם הפורטאלית היא ‪ 216‬לעומת האספקה הוסקולארית שהיא‬ ‫‪ ./16‬בחולי סרטן מטפלים אנגיוגרפית וסותמים את ה‪ ,hepatic artery-‬הכבד יכול לחיות עם קצת איסכמיה זו‪ .‬ה‪-‬‬ ‫‪ hepatic veins‬נאספים ל‪ IVC-‬ומגיע לעליה ימין‪ .‬נראה מחלות בהן יש בעיית ניקוז של ה‪ hepatic vein-‬בגלל חסימה‪,‬‬ ‫מחלות עם בעיה בכניסת הדם לכבד עקב ‪ portal vein thrombosis‬וגם חסימה בתוך רקמת הניקוז הורידי בכבד‬ ‫שנקראת ‪.veno-occlusive disease‬‬ ‫‪ :Budd-Chiari syndrome‬מצב בו אין ניקוז ורידי מהכבד החוצה‪ .‬זה יכול להיות ברמות שונות‪ .‬למשל‪ ,‬בחולה עם אי‬ ‫ספיקת לב ימנית הדם לא מצליח כולו לצאת מהכבד ויש גודש של דם בכבד‪ ,‬גם כאן יש בעיה של חוסר ניקוז‪ .‬לחילופין‪,‬‬ ‫יכולה להיות חסימה של ה‪ ICV-‬או ה‪ .hepatic veins-‬תסמונת זו מתייחסת לבעיה התרומבוטית של ורידי הכבד ו‪1‬או‬ ‫ה‪ IVC-‬ולא לאי ספיקת לב ימנית למרות שהמנגנון דומה‪ .‬למשל‪ ,‬חולים עם ‪ constrictive pericarditis‬הלב לא יכול‬ ‫להתרחב‪ ,‬הלחץ בעליה הימנית עולה מאוד וזה גורם לתמונה של גודש כבדי עד אי ספיקת כבד‪.‬‬ ‫יש תרחישים תרומבוטיים של עורק הכבד‪ ,‬זה פחות שכיח‪ .‬נדבר רק על החלק הורידי‪.‬‬

‫‪ BCS‬גורם לירידה ב‪ outflow-‬מהכבד החוצה‪ .‬כשהדם נכנס ולא יוצא מהכבד עולה הלחץ ב‪ sinsusodial spaces-‬בתוך‬ ‫הכבד ולכן יש בו גודש‪ .‬ה‪ portal vein-‬מכניס דם מול תנגודת ולכן יש ‪ portal hypertension‬שגורם להגדלת הטחול‬ ‫ומיימת לפחות בהתחלה‪ .‬החולה עם ‪ BCS‬האקוטי לרוב מגיע עם הגדלת כבד (בגלל גודש) וטחול (בגלל ‪portal‬‬ ‫‪ )hypertension‬ומיימת‪ .‬לוקח זמן לדליות להתפתח‪ ,‬הן לא מתפתחות מיידית‪.‬‬ ‫אתיולוגיה‪ :‬מה גורם לחסימה קרישתית בניקוז הכבד? מצבים שונים של קרישתיות יתר ובעיקר בעיות המטולוגיות‬ ‫כמו ‪ ,MTHFR ,lupus anticoagulant ,factor V Leiden mutation ,antithromibn deficiency ,APLS‬מחלות‬ ‫מיילופרוליפרטיביות קשורות ל‪ 21%-‬מהמקרים כמו ‪,paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ,JAK2 mutation‬‬ ‫‪ ,postpartum TTP‬הריון (האישה מגיעה תוך כדי ההירון או בלידה עם תמונה של ‪ .)BCS‬זיהומים הם יותר נדירים‬ ‫ופחות מדווחים בספרות‪ .‬למשל‪ ,‬תיתכן ציסטות בכבד של ‪ hydatid cyst‬בעקבות ‪ .Cryptococcus‬תרופות הן גורם‬ ‫חשוב ובעיקר ה‪( oral contraceptives-‬גלולות למניעת הריון)‪.‬‬ ‫תרופות הפוגעות בכבד – ‪ :drug induced liver injury‬המחלה הוסקולארית נגרמת בעקבות גלולות למניעת הריון וגם‬ ‫תרופות אחרות‪.‬‬ ‫‪ /1%‬הם על רקע ממאירות בעקבות גרורות או מחלה ראשונית‪ .‬תיתכן גם גלישה גידולית דרך הוריד‪ .‬הגידול הכי שכיח‬ ‫שעושה ‪ BCS‬הוא ‪( HCC‬סרטן כבד ראשוני)‪ Renal cel carcinoma .‬למשל יכול להגיע לוריד הכליה‪ ,‬להגיע ל‪ IVC-‬ושם‬ ‫לגרום לחסימה‪ .‬רבע מהמקרים הם עם ‪ .multiple factors‬יש קבוצות ‪ miscellaneous‬שגורמות ל‪ BCS-‬כמו מחלות‬ ‫מעי דלקתיות‪ Behcet’s ,celiac disease ,‬וכו'‪ .‬יש מקרים בהם עושים את כל הבירור ועדיין לא מוצאים את הסיבה‬ ‫(מקרים אידיופטיים)‪.‬‬ ‫סימנים קליניים‪ :‬לרוב המחלה מופיעה בגילאים צעירים של ‪ ,21-01‬אם הרקע סרטני עקומת הגיל היא שונה‪ .‬תתכן‬ ‫מחלה סימפטומטית או אסימפטומטית שנקבעת ע"פ רמת החסימה‪ .‬אם החסימה רק בוריד אחד מתוך שלושת‬ ‫הורידים יתכן כי החולה יהיה אסימפטומטי‪ .‬אם התהליך נבנה לאט והתפתחו קולטרלים לעקיפת החסימה החולה‬ ‫יכול להגיע אסמימפטומטי לחלוטין‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם החסימה מהירה ומערבת הרבה ורידים ואין קולטרליים‬ ‫חילופיים הקליניקה מופיעה‪.‬‬ ‫הקליניקה יכולה להופיע בשלוש צורות‪ :‬לרוב ההופעה היא סאב‪-‬אקוטית ואפילו כרונת אך ב‪ 21-61%-‬מהמקרים יש‬ ‫הופעה אקוטית או אפילו הופעה פולמיננטית (אקוטית חדה) שדורשת השתלת כבד‪ .‬במחלה אקוטית יש כאבים בבטן‬ ‫עליונה‪ ,‬הגדלת כבד‪ ,‬מיימת‪ .‬במחלה הסאב‪-‬אקוטית התהליכים מתרחשים לאט יותר‪.‬‬ ‫בביופסיה רואים גודש לצידו של ה‪ hepatic vein-‬המרכזי‪ .‬ה‪ portal triad-‬מכיל שלושה כלים‪ :‬עורק‪ ,‬וריד פורטאלי‬ ‫וכלי של דרכי המרה‪ .‬ה‪ central vein-‬נמצא במרכז האונית ואוסף את הדם אל הלב‪ .‬מחלקים את האזור מה‪central -‬‬ ‫‪ vein‬ועד הפריפריה ל‪ zones-‬שממוספרים מ‪ /-‬עד ‪ .6‬מה שקרוב לעורק מקבל הרבה אספקת חמצן ומה שנמצא קרוב‬ ‫ל=‪ central vein‬מקבל פחות חמצן‪ .‬בגודש יש בעיקר פגיעה ב‪ zone 3-‬שנמצא ליד ה‪.central vein-‬‬ ‫בביופסיה יש כמעט נמק של ההפטוציטים באזור הגודש כי לא מגיע מספיק חמצן‪ .‬יש נמק ב‪ zone 3-‬ויש גודש של‬ ‫אריתרוציטים שלא הצליחו להתנקז ואפילו נכנסים בין ההפטוציטים‪ .‬הגודש והנמק הוא המאפיין ההיסטופתולוגי ל‪-‬‬ ‫‪.BCS‬‬ ‫אבחנה‪ :‬יש הפרעה בתפקודי כבד שיכולה להיות מורבת אך היא בעיקר כוליסטטית (‪ GTT‬ו‪.)alkaline phosphatase-‬‬ ‫החולה עם אנזימים תקינים הוא עם מחלה שהתפתחה לאט עם פיתוח קולטרליים‪ .‬לכן אין קליניקה ואין עליה‬ ‫באנזימים תיתכן סימפטמטולוגיה ואנזימים תקינים‪ .‬דרכי המרה הכי רגישים להיפוקסיה לעומת איזורי הכבד‬ ‫האחרים‪ ,‬לכן האנזימים הללו הם אלה שעולים‪.‬‬

‫לאחר שיש הפרעה באנזימי הכבד הכי קל לעשות ‪ :US duppler‬יש כבד מוגדל כתוצאה מגודש של דם‪ .‬ניתן להדגים את‬ ‫הזרימה ב‪ hepatic veins-‬באופן נומרלאי אך בחולה עם ‪ BCS‬לא מצליחים להדגים אותם ואין בהם זרימה‪ US .‬היא‬ ‫הכלי הכי פשוט וזול והוא אבחנתי למעל ‪ 01%‬מהמקרים‪ .‬עושים אבחנה גם ב‪ dynamic CT-‬ואפשר לראות שה‪-‬‬ ‫‪ hepatic veins‬חסומים ואין בהם זרימה‪ .‬מופיעות דליות אברנטיות בתוך הכבד‪ ,‬יש מיימת והתרחבות של דרכים‬ ‫חלופיות כמו ה‪ .azygous vein-‬יש בחולה אפילו דליות תת‪-‬עוריות (כמו ‪ )caput medusa‬שמתמלאות בחומר הניגוד‪.‬‬ ‫‪ CT‬ו‪ MRI-‬דינאמיים עם חומר ניגוד יכולים לעשות אבחנה‪ .‬המגבלה היא הכליות‪ .‬יש יוד ב‪ CT-‬וחומר ב‪ MRI-‬שהם‬ ‫נפרוטוקסיים‪ .‬החומה ב‪ MRI-‬יכול לעשות מחלה קשה עם סקלרודרמה‪ .‬היוד ב‪ CT-‬פוגע בכליה והגלבוליניום באי‬ ‫ספיקת כליות גורם למחלה סיסטמית דלקתית כמו סקלרודרמה‪ .‬לא משתמשים יותר בביופסיה ככלי אבחנתי ולרוב‬ ‫עושים את האבחנה ע"פ הדמיה וקליניקה‪ .‬במקרים בודדים משתשמים בביופסיה כדי להעריך עד כמה יש מרכיב הפיך‬ ‫ואם לעשות ‪ shunt‬או להתקדם השתלה‪ .‬משתמשים בה כדי לראות עד כמה רזרבות יש ועד כמה הפגיעה הפיכה‪ .‬נדיר‬ ‫שמשתמשים ב‪ vengraphy-‬לאבחנה כי יש כלים לא חודרניים ומשתמשים בה יותר לטיפול‪.‬‬ ‫היות והכבד גדוש ולא מצליח להתנקז דרך ה‪ hepatic veins-‬הכבד מתחכם‪ .‬יש ‪ caudate lobe‬שמתנקז לא דרך ה‪-‬‬ ‫‪ hepatic veins‬ולכן האונה הזו גדלה אפילו יותר מגודל של תפוז‪ .‬הרבה פעמים חושבים שהגדלת ה‪caudate lobe-‬‬ ‫היא גידול בכבד‪ .‬ה‪ caudate lobe-‬היא ליד ה‪ ICV-‬שעוברת מאחורי הכבד‪ ,‬היא לוחצת על ה‪ ICV-‬וכך מוסיפים חטא‬ ‫על פשע‪ .‬לא רק שה‪ hepatic veins-‬חסומים אלא יש גם חסימה של ה‪ ICV-‬וכך יש החמרה בניקוז‪ .‬מקבלים תמונת‬ ‫"משפך" של ה‪.ICV-‬‬ ‫טיפול‪ :‬לקרישתיות יתר נותנים אנטי‪-‬קאוגולציה‪ ,‬לגודש נותנים משתנים ודיאטה דלת מלח‪ .‬מטפלים במחלה‬ ‫הבסיסית כמו מחלות מיילופרוליפרטיביות (כמו ‪ polycythemia vera‬או ‪ )essential thrombocytosis‬למשל ע"יי‬ ‫‪ .hydroxyurea‬היום משתמשים באנגיופלסטיה שהוא הטיפול הכי יעיל ומהיר‪ .‬ה‪ portal vein-‬מתחלק לשני סעיפים‬ ‫ראשיים ושלושת ה‪ hepatic veins-‬מתנקזים ל‪.ICV-‬‬ ‫אם יש גדם של וריד הפטי אפשר לעשות הרחבת בלון‪ ,‬לשים סטנט וכך לפתוח את החסימה‪ .‬לרוב אין את הלקסוס הזה‬ ‫כי לא מוצאים גדם של ‪ hepatic veins‬כי הם חסומים ע"י הקריש‪ .‬מגיעים ל‪ ,ICV-‬דוקרים את רקמת הכבד במחט תוך‬ ‫כדי ואקום‪ ,‬אם מקבלים דם במחט יודעים שנמצאים בכלי הדם‪ .‬איך נדע אם דקרנו ‪ hepatic vein‬או ‪.Portal vein‬‬ ‫מבדילים ע"י הזרקת חומר ניגוד והדגמה‪ .‬דוקרים עד שמגיעים לענף של ‪ portal vein‬ואז עושים ‪ shunt‬מהמע'‬ ‫הפורטאלית למע' הורידית‪ ,‬משתילים סטנט ומקבלים ‪ shunt porto-systemic‬בתוך הכבד‪.‬הטיפול הזה נקרא ‪-TIPS‬‬ ‫‪ .transjugular intrahepatic protosystemic shunt‬מעדיפים הרחבה של הבלון ע"י אנגיופלסטיה ורק אז עושים‬ ‫‪.TIPS‬‬ ‫בעבר החולים היו עוברים ‪ shunt‬מבחוץ בין ה‪ ICV-‬ל‪ ,portal vein-‬זה ניתוח גדול עם תמותה של ‪ 61-01%‬במצב של אי‬ ‫ספיקה כבדית ומיימת‪ .‬היום הקטנו את התמותה אל אחוזים בודדים בלבד עם ה‪ ,TIPS-‬אחוז התמותה קרוב לאפס עם‬ ‫סלקציה נכונה של המקרים‪ BCS .‬הפך להיות פתיר עם התערבות רדיוגרפית וכמעט כבר לא עושים ניתוח ‪.shunt‬כמעט‬ ‫ולא עושים יותר ניתוחי ‪.shunt‬‬ ‫אם לא הצלחנו בכל שיטות הטיפול האלו ויש אי ספיקה כבדית כרונית עם שחמת‪ ,‬נפנה להשתלת כבד‪.‬ה‪overall 5 -‬‬ ‫‪ years survival‬לאחר השתלת כליה הוא ‪ .82%‬היום נמצאים כבר במציאות הרבה יותר טובה ואין נתונים עדכניים‪.‬‬ ‫מונעים מהחולה להגיע להשתלה כי מצליחים לטפל בו הרבה לפי כן‪.‬‬

‫‪ :Veno-occlusive disease‬יש היצרות של הסינוס ואידים ולכן יש עליה בלחץ הפורטאלי ויש תמונה קלינית דומה ל‪-‬‬ ‫‪ .BCS‬יש בד"כ תהליך שעושה היצרות של הסינוסואידים‪ .‬הסיבה הקלאיסת היא מושתלי מח עצם עם ‪ GVHD‬שגורמת‬ ‫לחסימה דלתית‪ ,‬בצקתית וצלקתית‪ .‬גורמים‪ :‬לרוב השתלת מח עצם אך גם טוקסינים שונים גורמים ל‪ VOD-‬כמו‬ ‫כימותפיות‪ ,‬הקרנות‪ azathioprin ,‬ו‪ .6-MP-‬יש ‪ plant alkaloids‬ובעיקר ‪.senecio‬‬ ‫טיפול‪ :‬ניתן לעשות גם כאן ‪ TIPS‬אך פחות מצליחים לטפל בחולים מבחינה המודינאמית‪ .‬צריך לטפל גם במחלה‬ ‫הבסיסית של ‪ TIPS .GVHD‬מצליח רק ב‪ 21%-‬לעומת ‪ BCS‬בה יש יותר הצלחה‪ .‬השתלת כבד לחולי מח עצם היא בעיה‬ ‫כי יש מאגר מצומצם של איברים להשתלה וצריך לדעת למי לחלק אותם‪ .‬בינתיים יש קונטרה‪-‬אינדיקציה‪.‬‬ ‫‪ :Portal vein thrombosis‬יש פגיע ה‪-‬ב‪ Inflow‬של הכבד‪ .‬ב‪ 61%-‬מהמקרים יש סיבוך של שחמת בגלל העליה בתנגודת‬ ‫ואז יש ירידה ב‪ ,Portal flow-‬הפתחות טורבולנטיות שגורמת לקרישתיות יתר‪ .‬הכבד בעל יכולת לסנטז חלבונים ובין‬ ‫השאר ‪ protein C&S‬ו‪ .anthithrombin3-‬בחולה שחמתי אין סינטזה של חלבונים אלה ולכן יש קרישיות יתר‪ .‬שילוב‬ ‫של ירידה בחלבונים אלה וירידה בזרימה פורטאלית מגדילה את הסיכון לקרישיות יתר ו‪.portal vein thrombosis-‬‬ ‫כשיש ‪ HCC‬זה עוד יותר מגביר את הסיכון לקרישיות יתר ב‪ .portal vein-‬רוב האתיולוגיות ל‪portal vein -‬‬ ‫‪ thrombosis‬הן שחמת או גידול‪ .‬השכיחות של סרטן היא גבוהה יותר ל‪ .PVT-‬הפרוגנוזה מאוד גרועה כשהסיבה היא‬ ‫סרטנית‪.‬‬ ‫יש אתיולוגיות נוספות נדירות יותר ופחות שכיחות לקרישיות יתר של ה‪ .Portal vein-‬כל תהליך דלקתי בטני יכול‬ ‫לגרום לדלקת ב‪ portal vein-‬של הוריד עצמו שמסתבך עם קרישיות יתר‪ .‬דוגמאות – אפנדיציטיס‪ ,‬פנקריאטיטיס‪,‬‬ ‫מחלה פפטית‪ .diverticulitis ,‬גם התערבות כירורגית יכולה לגרום ל‪ PVT-‬בגלל שיבוש הזרימות‪ .‬בעיקר ‪splenectomy‬‬ ‫שנעשית לכל מיני אינדיקציות גורמת לעליה במס' הטסיות כי הטחול הוא זה שמפרק את תאי הדם כולל הטסיות‪ .‬יש‬ ‫קפיצה עד למיליונים של ספירת הטסיות עם קרישיות יתר‪ .‬כל ה‪ thrombophilia-‬למינהם יכולים לגרום לקרישיות‬ ‫יתר‪ .‬גלולות והירון גורמים לשינויים הורמונאליים שהם סיבה ל‪.PVT-‬‬ ‫ממצאים קליניים‪ :‬יש שני מצבים ‪ -‬אקוטי וכרוני‪ .‬המצב האקוטי מוגדר כאירוע שמאובחן חודשיים בערך לאחר‬ ‫תחילת התהליך‪ .‬החולה מגיע עם כאבי בטן‪ ,‬ורידי המעיים לא מתנקזים ולכן יש גודש במעיי‪ ,‬שלשול‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאה‪.‬‬ ‫במצב הכרוני יש דימום מכליות בגלל ‪ ,portal hypertension‬הגדלת טחול וכו'‪ .‬מטפלים ב‪ portal hypertension-‬כדי‬ ‫לעזור לסימפטומים‪.‬‬ ‫אפשר לעשות את האבחנה ב‪ CT ,US duplex-‬או ‪ MRI‬בדומה ל‪ .BCS-‬ה‪ portal vein-‬חסום ובמבצ כרוני יכולים ליהות‬ ‫חורים של הוריד – ‪ .cavernous transformation of portal veins‬יש דליות בכיס המרה‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬מטפלים בסיבוכים של ‪ portal hypertension‬כמו מיימת או דליות‪ .‬אפשר לעשות ‪ TIPS‬לפעמים למרות שיש‬ ‫‪ PVT‬מוצאים לאן להתחבר‪ .‬היכן שיש פתח קטן בכלי הדם הפורטאליים עושים את ההתחברות של ה‪ .TIPS-‬ב‪acute -‬‬ ‫‪ onset‬כן מטפלים באנטי‪-‬קאוגולציה‪ ,‬הוא הוכח כיעיל ועושה ‪ .recanalization‬לעומת זאת‪ ,‬במחלה כרונית התוצאות‬ ‫של אנטיקאוגולציה אינן חד משמעיות‪ .‬קיימת המלצה לתת אנטיקאוגולציה אך אין הוכחות חזקות לכך‪.‬‬ ‫אי ספיקת כבד חריפה‬ ‫ד"ר ריפעת ספדי‬ ‫המחלה נקראת ‪ fulminant hepatic failure ,acute liver failure‬או ‪ .fulminant hepatitis‬יש תרחיש חריף בכבד‬ ‫שגורם לאי ספיקה תוך שבוע (‪ ,)hyper-acute‬תוך חודש (‪ )acute‬או תוך שלושה חודשים (‪ Failure .)suabcute‬הוא‬ ‫חולה שמבטא אי ספיקת כבד עם עליה ברמת האנזימים ורואים שני ביטויים מסוכנים‪ :‬איבוד היכולת לסנן את‬

‫הרעלים והתפתחות ‪( hepatic encephalopathy‬אלו ‪ false neurotransmitters‬שהכבד מפנה באופן טבעי אך בכשל‬ ‫הוא לא יכול לסנן אותם‪ ,‬הם מגיעים למוח דרך ה‪ BBB-‬ומשפיעים על מצב הערנות)‪ .‬הביטוי השני של כשלון הוא קושי‬ ‫סינטתי לייצור חלבוני הקרישה ולכן יש הארכת ‪.INR‬‬ ‫יש פרוגנוזה שונה לכל קטגוריה לפי לוח הזמנים וגם התייחסות טיפולית שונה‪ ,‬בעיקר לגבי ההחלטה אם להשתיל כבד‬ ‫או לא‪.‬‬ ‫מנגנון הקרישה מכיל מסלול אינטרינזי ואקס טריזי‪ .‬פקטורי הקרישה נפגעים כשיש כשל כבדי ולכן יש הארכת ‪.INR‬‬ ‫הפקטורים שנפגעים הם ‪ .2,0,2,8,/1‬הנטיה לדמם היא לא רק בגלל חסר פקטורי קרישה אלא גם חוסר הפרשה מספקת‬ ‫של מלחי מרה ולכן אין ספיגה מספקת של ויטמין ‪ .K‬גם ‪ vitamin K deficiency‬מאריך את ה‪ .INR-‬הרבה פעמים יש‬ ‫תרומבוציט ופניה וירידה במס' הטסיות מה שגם תורם לדמם‪.‬‬ ‫מחלקים את ההשפעה הנוירולוגית לארבע דרגות‪ :‬שלב ‪ – /‬החולה קצת מבולבל ויש לו ‪ .flapping tremor‬שלב ‪– 0‬‬ ‫קומה עמוקה‪ .‬החולה האנצפלופתי על רקע של ‪ acute liver failure‬מפתח דלקת מוצית בשלב ‪ ,0‬הרנייציה מוחית של‬ ‫גזע המוח ומוות מוחי‪ .‬פרמטר האנצפלופתיה קובע את הדחיפות להשתלת כבד‪ .‬הכבד הוא איבר חכם שיודע לעשות‬ ‫רה‪ -‬גנרציה מהירה ולכן יש מקרים בהם נותנים קצת זמן והחולה מבריא ספונטנית ולא צריך להשתיל אותו‪ .‬השתלה‬ ‫אינה פתרון אלא מחליפים מחלה אחת במחלה אחרת‪ ,‬זו לא פרוצדורה נטולת סיכון‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש מצוקה באיברים‬ ‫להשתלה‪ .‬החלוקה של ה‪ grades-‬חשובה לתזמון ההתשלה במידה ויש צורך‪.‬‬ ‫סיבוכים של ‪ :fulminant hepatic failure‬בצקת מוחית‪ ,‬נטיה לדימומים מריריות האף‪1‬פה‪1‬לקיחת דם‪ ,‬ספסיס‪ ,‬סיבוך‬ ‫עם אי ספיקה כלייתית ונשימתית‪ ,‬חמצת מטבלית‪ ,‬ה‪ GNG-‬נפגעת ולכן יש היפוגליקמיה‪ ,‬יש קשר לפנקריאטיטיס ולא‬ ‫יודעים למה‪.‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ – Acetaminophen ‬הרעלת אקמול‪ Overdose .‬של אצטמינופן יכול לגרום לאי ספיקה כבדית חריפה‪ .‬הכשל נגרם‬ ‫כשיש ‪ /1‬גרם ומעלה (‪ 21‬כדורים) ב‪ 20-‬שעות‪ ..‬במבוגרים לרוב זהו ביטוי של ניסיונות אובדניים‪ ,‬לרוב בחורות עם‬ ‫אכזבות בעבר שמגיעת עם אנצפלופתיה קשה בגלל הרעלת אקמול‪ .‬במקרה של הרעלה מאוד קשה להעריך את‬ ‫החולה וכמה באמת יש לו מחלה פסיכיאטרית של דכאון ונטיה אובדנית‪ .‬בחולה האובדני עם מחלה פסיכיאטרית‬ ‫לא תמיד נשתיל כבד כי הוא לא יאריך את המתנה של השתלת הכבד‪.‬‬ ‫‪ ‬תרופות נוספות שגורמות לכשל כבדי כמו ‪ .NSAIDs‬הרבה תרפות בעלות אפקט הפט וטוקסי‪ .‬הפתרון הוא לתת‬ ‫‪.acetylcysteine‬‬ ‫‪ ‬וירוסים – פעם ‪ HAV‬כיכב כסיבה לכש כבדי חריף אך בשנת ‪ /880‬כשהחיסון האוניברסאלי נכנס לפועל כמעט‬ ‫נעלמה המחלה של ‪ HAV‬ובעיקר לא ‪ .fulminant hepatic failure‬רואים היום גם מעט מקרים של ‪ HBV‬גם הודות‬ ‫לחיסון האוניברסאלי משנת ‪ ./882‬גם ‪ HDV‬הוא נדיר‪ HEV .‬נמצא יותר במזרח הרחוק וכמעט ולא בארץ‪ ,‬נשים‬ ‫בהריון ובעיקר בטרימסטר השלישי יותר פגיעות ל‪ HEV-‬וסיבוך של ‪ FMF .FHF‬כתוצאה מ‪ CMV-‬או ‪ HSV‬הוא‬ ‫בד"כ חולה אימונוסופרסיבי כמו מושתל מח עצם‪.‬‬ ‫‪ ‬הרלעות – יש פטרות שיכולות לגרום ל‪.AHF-‬‬ ‫‪ ‬מחלות כבד אחרות כמו ‪Wilson’s disease‬‬ ‫‪Autoimmune hepatitis ‬‬ ‫‪Budd-chiari syndrome ‬‬ ‫‪ Acute fatty liver of pregnancy ‬או ‪ HELLP syndrome‬עם אי ספיקה קשה של הכבד‬

‫בעולם המערבי המפותח יותר נפוץ ‪ FHF‬בעקבות תרופות‪ .‬בצרפת למשל יש יותר פגיעות מוירוסים בגלל עליה ממדינות‬ ‫בהן יש ‪ HCV‬למשל‪ .‬האתיולוגיה שינתה את עצמה לאורך השנים‪ .‬בעבר היו משתמשים ב‪ halothene-‬כחומר הרדמה‬ ‫בניתוחים והוא גרם הרבה ל‪ .FHF-‬בשנים האחרונות יש הרעלות מחומרים אחרים כמו ‪ .herbal preparations‬בהדסה‬ ‫ה‪ FHF-‬בעקבות ‪ HAV‬ירד משמעותית אך ‪ FHF‬בעקבות תרופות ואקמול עלה‪ BCS .‬ירד כאתיולוגיה ל‪ FHF-‬כי מצליחים‬ ‫יותר לטפל בו באנגיוגרפיות‪ .‬גם ‪ AIH‬ו‪ Wilson’s-‬פחות גורמים ל‪.FHF-‬‬ ‫עד מתי לחכות לרה‪-‬גנרציה כבדית לפני שפונים להשתלה? א סור לסכן את החולה שימות אך אגם לא מסכנים אותו‬ ‫בהשלה אם הוא יבריא לבד‪ .‬ההחלטה על השתלה היא קשה וצריך כלים כדי להחליט‪ .‬הכלי שמקובל היום הוא ‪King’s‬‬ ‫‪ college criteria‬המדרג את חומרת המחלה‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬בחולה עם ‪ FHF‬נשים אותו ביחדית טפיול נמרץ‪ ,‬אם יש צורך בהשתלה נשלח אותו למרפאת השתלות‪ .‬צריך‬ ‫לחפש את האתיולוגיה ל‪ FHF-‬כי יש אתיולוגיות שאפשר לטפל בהן כמו ‪( HCV‬יש שיפור ספונטני)‪ .‬עושים הערכה של‬ ‫ביוכימיה וקרישה כדי לאמוד את החומרה של המחלה (בעזרת ה‪ .)INR-‬עושים בירור מבטולי ל‪ceruloplasmin-‬‬ ‫וסרולוגי כדי לטפל בכל אתיולוגיה אפשרית‪ .‬עושים הדמיה על מנת לראות אם יש ‪ BCS‬ואם כן אז נטפל‪.‬‬ ‫יש מקרים בהם נעשה אפילו ביופסיה של הכבד כדי למצוא את האתיולוגיה ולטפל בה‪ .‬אם עושים ביופסיה בחולה‬ ‫שנוטה לדמם לא עושים אותה מבחוץ אלא ‪ .transjugular‬באנדוסקופ מגיע לכבד ואפשר לדקור את הכבד בתוך הוריד‬ ‫ואם הכבד ידמם הדימום יגיעו לוריד‪ .‬היום כבר לא עושים ביופסיות אלו כי לרוב יש סרולוגיות ובדיקות נוספות‬ ‫שמאפשרות אבחנה ללא ביופסיה‪.‬‬ ‫צריך לתת טפיול תומך‪ :‬אנטיביוטיקה לזיהום‪ ,‬טיפול בהפרעה אלקטרוליטית‪ ,‬להימנע ממתן אלכוהול וחומרי הרדמה‬ ‫למיניהם וחומרי הרגעה למיניהם ( החולה לא יפרק אותם והם ישפיעו על מצב ההכרה ואפילו יגרמו לאיבוד הכרה)‪,‬‬ ‫דואגים שהחולה ישלשל ולא יהיה בעצירות כי עודף חלבון מהדיאטה מפורק ע"י חיידקי המעי ונוצרת אמוניה במעיים‬ ‫שנספגת מהר במחזור הדם‪ .‬האמוניה שנספגת באופן טבעי מסולקת ע"י הכבד למעגל האוריאה וכך משתינים אותה‬ ‫החוצה‪ .‬אם לא מסננים את האמוניה בכבד תהיה ‪ .hepatic encephalopathy‬העצירות נותנת הרבה זמן לחידיקים‬ ‫לפרק את החלבונים ולגרום לעודף אמוניה‪ .‬נרצה למנוע בחולה את ה‪ encephalopathy-‬ואם היא קיימת לטפל בה ע"י‬ ‫הפחתת כמות החלבון באוכל‪ ,‬לתת משלשלים כמו ‪ syrup lactulose‬ולתת אנטיביוטיקה שתוריד את העומס של הפלור‬ ‫הטבעית של חיידקי המעיים (לרוב ‪ myomycin‬שהוא אמינגליקוזיד שלא נספג אלא עובד על המעי)‪ .‬יש היום‬ ‫אנטיביוטיקה שנקראת ‪ ritaximin‬והיא אפילו יעילה יותר‪.‬‬ ‫אם יש ירידה ברמת ההכרה צריך להיות אם יש אנצפלופתיה או כבר דימום למוח‪ .‬עושים ‪ CT‬מוח‪ ,‬מייצבים את החולה‬ ‫נשימתית ע"י הנשמה אם צריך‪ .‬גם מטפלים בחולה מטבולית ע"י תזונה נכונה ו‪ TPN-‬אך צריך‪ .‬חשוב לקחת תרביות‬ ‫כבר בהתחלה ולתת אנטיביוטיקה פרופילקטית‪ .‬לא מתקנים את מנגנון הקרישה כי אז לא תהיה דרך לעקוב אחר‬ ‫החולה‪ .‬יש סכנה של נטיה לדמם ואם יש דימום מבוותרים על הפרמטר של המעקב ומטפלים‪.‬‬ ‫אם הלחץ התוך‪-‬גולגולתי עולה בגלל בצקת מוחית והתכווצויות עושים היפר‪-‬ונטילציה יזומה כדי להקטין לחץ תוך‪-‬‬ ‫מוחי‪ ,‬נותנים שיתון עם ‪ mannitol‬כדי להקטין את הבצקת המוחית‪ .‬אם החולה עשה הרנייציה תתכן מוות מוחי ואין‬ ‫כבר מה לעשות‪.‬‬ ‫מחלקים את הטיפול ע"פ האתיולוגיה‪ :‬הרעלת אקמול או אתיולוגיה אחרת‪ .‬נותנים את הטיפול באקמול ב‪N-acetyl -‬‬ ‫‪ cysteine‬כדי למזער את הנזק הטוקסי עד כמה שאפשר ולקבל הבראה עצמונית‪ .‬היום עם ההתערבות המיידית כמעט‬ ‫‪ /11%‬מהמקרים של הרעלות אקמול מבריאים ספונטנית בלי צורך להשתלה‪ .‬יוצא מן הכלל הוא מקרים שבו יש בליעה‬ ‫של הרבה כדורי אלכוהול והם מגיעים רק אחרי יום‪-‬יומים אחרי שהתרופה נספגה ועשתה את כל הנזק‪ .‬בד"כ ישר‬ ‫מוצאים את החולה המורעל ומגיעים בשלב מוקדם ואז מצליחים להציל את החולים ללא השתלה‪.‬‬

‫לעומת זאת‪ ,‬משתמשים היום ב‪ N-acetyl-cystein-‬גם באתיולוגיות אחרות‪ .‬זה אנטי‪-‬אוקסידנטי ויתכן כי החולה הזה‬ ‫גם קיבל אקמול שמוסיף לנזק‪ .‬עבודות מראות ש‪ N acetyl cysteine-‬גם ללא רקע של הרעלת אקמול משפר את‬ ‫המצב‪ .‬היום זה הפך לפרוטוקול טיפול למרות שזה הוכח יותר בהרעלת אקמול‪.‬‬ ‫כשיש ‪ viral hepatitis‬אפשר לטפל רק ב‪ .HBV-‬ל‪ HAV-‬אין טיפול ול‪ HCV-‬לא ניתן לעשות טיפול חריף כי התרופות‬ ‫באופן דחוף מזיקות יותר מאשר שהן עוזרות‪ .‬האבחנה של ‪ viral hepatitis‬חשובה בעיקר להתערבות טיפוליתב‪.HBV-‬‬ ‫‪ AIH‬ו‪ Wilson’s-‬הן מחלות שאפשר לטפל בהן ואז החולה לא יגיע למצב של השתלה‪ Budd-Chiari syndrome .‬כמעט‬ ‫ולא מגיעים להשתלה בגלל התערבות ומניעת ההתדרדרות‪ .‬בהרעלות למיניהן חוץ מהפסקת ההרעלה (טבעית או‬ ‫תרופה) אין מה לעשות‪ .‬הוכח שסטרואידים ומכשירים שונים לא עוזרים‪.‬‬ ‫מגיעים להשתלה רק אם החולה מתדרדר וכבר אין מה לעשות‪ .‬ה‪ King’s college criteria-‬נקבעים ע"פ התאיולוגיה‬ ‫של אקמול או אתיולוגיה אחרת‪ .‬בהרעלת אקמול מוחפשים את ה‪ pH-‬הארטריאלי ואם הוא קטן מ‪ 0.6-‬חייבים‬ ‫השתלה‪ .‬כמו כן‪ ,‬אם יש פגיעה במנגנון הקרישה ותקפוד הכליה שמתבטא בעליית ה‪ PTT-‬מעל ‪ /11‬שניות והקראטינין‬ ‫מעל ‪ 611‬כשהאנצפלופתיה ברמה ‪ III‬או ‪ .IV‬במקירם אלה חייבים השתלה‪.‬‬ ‫באתיולוגיות אחרות דורשים שתהיה הארכה של ‪ INR‬מעל ‪ /11‬שניות בלי קשר לרמת האנצפלופתיה‪ ,‬זה מספיק לבד‬ ‫כדי לרוץ להשתלה‪ .‬גם אם ה‪ INR-‬עדיין שמור עושים השתלה כששלוש מתוך ‪ 0‬קריטריונים נוספים מתקיימים‪ .‬אם‬ ‫לחולה היה ‪ hyperacute encephalopathy‬פחות משבוע הוא לרוב מבריא ולא מריצים אותו להשתלה‪ .‬חולה ‪acute‬‬ ‫או ‪ subacute‬עם אנצפלופתיה דחוף יותר וצריך להשתיל‪.‬‬ ‫רשימת ההשתלות ארוכה ויש מצוקה באיברים‪ .‬בעבר היו מטיסים מושלים דחופים והבטיחו לתת איברים בתמורה אך‬ ‫לא נתנו איברים בתמורה ולכן זה הפסיק‪ .‬בסין יש את ההשתלות הכי כבדות אך משרד הבריאות מונע שליחת חולים‬ ‫לסין‪ .‬היו לוקחים אנשים שנידונים למוות‪ ,‬מרדימים אותם ומשתילים את איבריהם לאנשים חולים אחרים‪ .‬בצורה‬ ‫כזאת זמן המעבר מתורם למקבל הוא הכי קצר אך יש בעיה אתית בכך‪ .‬בגלל שאין זמינות מספקת אפשר להיעזר‬ ‫במשפחה וחברים‪ ,‬לוקחים אונת כבד ומשתילים אותה‪.‬‬ ‫הצרפתים פעם התחכמו ועשו השתלה ‪ .auxiliary‬הם השאירו את הכבד החולה בגוף ועל ידו השאירו את הכבד החדש‪.‬‬ ‫נותנים כך זמן לכבד הנטיבי להתאושש ואז אפשר להפסיק את הטיפול האימונוסופרסיבי‪ .‬במעט מהמקרים הכבד‬ ‫הנטיבי התאושש ולחולה כזה יש אובססיה על הכבד הנטיבי עם הפרעה פסיכיאטרית‪.‬‬ ‫השתלות כבד‬ ‫פרופ' ריפעת ספדי‬ ‫רק שליש מההשתלות הן השתלות כבד‪ .‬רמת ההשתלות כבד עלתה לאורך השנים והיום נמצאים ב‪ plateau-‬בזכות‬ ‫שיפור בתרופות נגד דחיית השתל ופיתוח של תמיסה המאפשרת שימור של השתל כשמעבירים אותו מהתורם למקבל‪.‬‬ ‫סיבות בגללן משתילים כבד‪ :‬שחמת עם אי ספיקה כרונית היא רק חלק קטן מהחולים‪ .‬ההשתלות מככבות בעיקר ב‪-‬‬ ‫‪ HBV‬ו‪ ,HCV-‬אלכוהול (בתנאי שהחולה הפסיק לשתות לפחות חצי שנה‪ ,‬גם פה המחלה יכולה לחזור בשתל)‪ ,‬מחלות‬ ‫של דרכי מרה‪ ,‬בילדים ‪ .biliary atresia‬החלוקה מתשנה בהתאם לארצות ולהפתחויות‪ .‬כבד שומני הוא אינדיקציה‬ ‫גדולה יותר לכבד היום בגלל ה‪ lifestyle-‬המוקבל היום‪ .‬גם בגידולים לעיתים יש צורך בהשתלה‪ .‬בהדסה יש מעל ½ של‬ ‫הפטיטיס ‪ B‬בהשתלות אך זה השתנה‪ .‬היום יש יותר ‪ HCV‬ופחות ‪.HBV‬‬

‫משתילים גם ילדים עם ‪ biliary atresia‬או מחלות מטבוליות מולדות כמו ‪ .Wilson’s‬עושים השתלת כבד כמעין ‪gene‬‬ ‫‪ .therapy‬למשל‪ ,‬במחלה של ‪ Hyperoxyuria‬יש חסר אנזים בכבד‪ ,‬הרבה אוקסלאטים שוקעים ולא מפונים כמו בכליה‬ ‫(אי ספיקת כלייתית)‪ ,‬בעוריקם (אתרוסקלרוזיס קשה כבר בגיל ‪ ,)/1‬בגפיים ובכבד‪ gene therapy .‬כשלעצמו עדיין לא‬ ‫הצליח‪ .‬עושים התשלה גם במחלות עמילואידוזיס – הכבד שלהם בריא ולכן אפשר לתת את הכבד שלהם לחולה אחר‪.‬‬ ‫עושים השתלה וממהירויות עם ‪ remission‬מוחלטת לפחות ‪ 2‬שנים‪ – HCC .‬עושים השתלה רק אם יש עמידה ב‪Milan -‬‬ ‫‪( criteria‬גידול אחד עד ‪ 2‬ס"מ או מקסימום ‪ 6‬גידולים שהקוטר שלהם לא עולה על ‪ 6‬ס"מ)‪.‬‬ ‫יש הישרדות של חולי ‪ HCC‬בשיעור של ‪ 31%‬ל‪ /1-‬שנים בחולים שעברו השתלה‪ .‬עושים השתלה גם ב‪.FHF-‬‬ ‫לא משתילים כאשר יש זיהום פעיל כמו ‪ .Pneumonia‬ביום ההשתלה נותנים אינדוקציה של הרבה טיפולים‬ ‫אימונוסופרסיביים והחולה יכול למות מהזיהום‪ .‬לא משתילים חולה עם גרורות‪ ,‬חולה שלא יכול לעמוד בניתוח בגלל‬ ‫בעיה ריאתית‪1‬לבבית‪ .‬פעם לא היו משתילים חולי ‪ HIV‬אך היום כן משתילים בגלל הטיפול שמאריכים את ה‪survival-‬‬ ‫ל‪ /1-‬שנים‪ .‬יש הרבה מקרים של קו‪-‬אינפקציה עם ‪ HIV‬ו‪ .HBV/HCV-‬אם יש פרוגנוזה טובה מבחינת האיידס ל‪/1-‬‬ ‫שנים כן עושים השתלה‪ .‬יש קונטרה‪-‬אינדיקציות נוספות כמו אי ספיקה כלייתית אך חלק מהחולים יכולים לעבור‬ ‫השתלה רב‪-‬איברית של כבד וכליה‪* .‬השתלת כליה ולבלב היא כלבלב‪.‬‬ ‫להשתלת כבד מספיק לעשות התאמה של הדם ואין צורך בהתאמת ‪ HLA‬כמו באיברים אחרים‪ .‬פעם היו שותלים ע"פ‬ ‫האנצפלופתיה‪ ,‬חומרת המיימת וכו'‪ .‬החולים היו מעלים את ה‪ grade-‬של החולה ע"י ניקור רב יותר של המיימת וכך‬ ‫הופכים את החולה לקשה יותר עם יותר אינדיקציה לניתוח‪ .‬לאחר מכן נכנס לשימוש נוסחת ה‪ MELD-‬שלוקחת‬ ‫בחשבון את הקראטינין‪ INR ,‬ובילירובין‪ MELD .‬הוא מודל ל‪ .end stage liver disease-‬זו נוסחא שמוציאה מס' ע"פ‬ ‫שלושת ערכים אלו והיא מאוד מסובכת‪ .‬הנוסחא הזו עברה הרבה ‪ validation‬על סדרות של השתלות עד שהתקבל‬ ‫שהיא נוסחא מאוד פרדיקטיבית לחומרת החולה ומנבאה את ההישרדות למשך ‪ 6‬חודשים לאחר ההשתלה‪ .‬ככל שה‪-‬‬ ‫‪ MELD‬גבוה יותר הסיכון של המחלה גבוה יותר ולכן החולה יושתל‪.‬‬ ‫היום מקובל להשתמש בנוסחת ה‪ MELD-‬כמדד של תחרות‪ .‬למי שיש ‪ MELD‬יותר גבוה הוא זוכה בשתל‪ .‬סרטן מקבל‬ ‫נקודות בונוס על ה‪ .MELD-‬גם חתימה על כרטיס אדי נותנת בונוס של ניקוד ב‪ MELD-‬וגם לקרובי משפחה‪.‬‬ ‫למרות ההשתלות יש עדיין תמותה כשמחכים להשתלה הרבה זמן‪ .‬יש ‪ 21-61%‬מהחולים שמתים כשהם ברשימת‬ ‫ההשתלה‪.‬‬ ‫רוצים שהכבד יהיה "חתיך" ולא אלכוהולי‪ ,‬שומני או מבוגר מאוד כי הוא פחות טוב להשתלה‪ .‬מרבית תאונות הדרכים‬ ‫גורמות לפגיעה רב‪-‬מערכתית והכבד הזה הרוס ומרוסק ולא ניתן להשלטה‪ .‬בנזק מוחי שאר האיברים שלמים ולכן הם‬ ‫טובים להשתלה‪ .‬צריך לדעת איך לשמר את התורם אחרי מוות מוחי ולתת תרופות שונות לתחזוק האיברים עד‬ ‫ההשתלה‪ .‬עושים הערכה של התורם וצריך שהוא לא יהיה חולה עם וירוס‪ ,‬גידול וכו'‪.‬‬ ‫יש תמיסות שונות לשימור רקמת הכבד על להשתלה‪ .‬אפשר לעשות את ההשתלה עם או בלי ‪ bypass‬כי חותכים את ה‪-‬‬ ‫‪ IVC‬כשמוציאים את הכבד החולה‪.‬‬ ‫אם לחולה יש פ‪ primary sclerosing cholangitis‬עושים חיבור מיוחד של צינורות המרה‪ .‬משאירים גדם של צינורות‬ ‫המרה של המקלב ואליו מחברים את ה‪ common bile duct-‬של התורם‪ .‬אם בגדם יש בעיות המחלה יכולה להתפתח‬ ‫שוב ולכן עושים השקה למעי‪ .‬חיבור כבד גדול לאדם קטן – למשל לילדים‪ ,‬מחברים רק חלק מהכבד ואז אפשר לחלק‬ ‫את השתל ליותר מאדם אחד‪.‬‬

‫תרומה מתורם חי‪ :‬הלוגיסטיקה היא קשה‪ ,‬תוארו שני מקרים של תמותה של תורם בגלל ועוד שני סיפורים של‬ ‫תורמים שנכנסו ל‪ acute hepatic failure-‬כי לקחו להם יותר מדי מרקמת הכבד והם בעצמם נזקקו להשתלה‪ .‬צריכים‬ ‫להיות בטוחים שהתורם עושה את התרומה מטוב ליבו‪.‬‬ ‫סיבוכים אחרי השתלה‪ :‬זיהומים בלגל טפולים אימונסופרסיים‪ ,hepatic artery thrombosis ,‬סטרוקטורות בדרכי‬ ‫המרה‪ long term complications ,‬בגלל התרופות שעושות דיסלפידמיה‪ ,‬אתרוסקלרוזיס וסכרת‪ .‬צריך להסתכל‬ ‫בדופלר על העורק ההפטי למשל לפני שהטרומבוזיס קורה‪ .‬יש סיבוכים של דחיה אקוטית וכרונית גם במתן התרופות‪.‬‬ ‫היום מבינים את המהלך הביולוגי של הדחיה ותוכננו תרופות לתחנות במסלול‪ .‬הגענו למצב שצמצמנו את הנזקים‬ ‫ארוכי הטווח‪ .‬יש תרופה שהתילה כאנטי‪-‬דחייתית והיא נמצא יעילה ל‪.multiple sclerosis-‬‬ ‫אבן הפינה של הטיפול הוא תכשירים ‪ .calcineurin inhibitors‬היום משתמשים ב‪ MTOR inhibitors-‬מסוג‬ ‫‪ rapamycin‬ו‪ .FKBP12-‬לתרופות אלה יש כמובן סיבוכים שונים‪.‬‬